Клиническая физиология кровообращения Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
реклама
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Кафедра анестезиологии и реаниматологии Первая кафедра хирургии (усовершенствования врачей) Клиническая физиология кровообращения Наумов А.Б. Большой и малый круг кровообращения Коронарные артерии Клапаны сердца Поперечный срез Митральный клапан Проводящая система сердца Электрокардиограмма Электрокардиограмма Сердечный цикл Систола желудочков 0.33 с Фаза напряжения с 0.08 Фаза изгнания с 0.25 Изоволюметрического расслабления Диастола желудочков 0.47 с 0.12 с Сердечный цикл Эластичность аорты Сосуды «Резистивные» сосуды • Малый объем • 85% ОПСС • 15% ОЦК «Емкостные» сосуды Большой объем • 15% ОПСС • 85% ОЦК К.М. Лебединский СПБ МАПО Сосуды микроциркуляции Сердечный выброс В основе гемодинамического статуса организма лежит генерация сердцем потока крови – минутного объема кровообращения (МОК) В клинической практике его называют – сердечным выбросом (СВ) МОК=СВ= УО (мл) × ЧСС (уд в мин) л/мин СВ = 4,0 – 6,5 СИ = СВ/Площадь поверхности тела СИ = 2,5- 4,0 л/ мин/м2 Доставка кислорода (delivery) DO2= CB × Гемоглобин × Концентрация O2 в крови DO2 = CB × Hb × SaO2 Ударный объем Ударный объем и фракция выброса УО (мл) = КДО-КСО ФВ (%) = (УО/КДО)×100 = (КДО-КСО/КДО)×100 Фракция выброса КСО = 80 мл КДО = 120 мл КСО = 130 мл КДО = 200 мл ФВ=66 % ФВ = 35 % УО=40 мл УО = 70 мл Артериальная кривая В пульсовой волне различают: 1 – систолический подъем - анакрота 2 – систолический пик давления 3 – систолический спуск - катакрота 4 – дикротическая вырезка (инцизура) 5 – диастолическое распределение 6 – диастолическое давление Разницу между систолическим и диастолическим давлением называют (ПД) Главная движущая сила кровотока Рассчитывается путем интегрирования кривой пульсового давления во времени пульсовым давлением - среднее давление (САД) Среднее артериальное давление САД это давление - усредненное по времени сердечного цикла Для центральных артерий (аорта, бедренная или подвздошная артерия): САД=ДД + ПД/2 для периферических артерий (лучевая): САД=ДД + ПД/3 Большой и малый круг кровообращения Центральное венозное давление Swan-Ganz (стандарт оказания медицинской помощи с 1970-х) Давление заклинивания легочной артерии ПП - правое предсердие ПЖ - правый желудочек ЛА - легочная артерия Ра - давление в легочной артерии РА - альвеолярное давление Рv - давление в легочных венах ЛВ - легочные вены ЛП - левое предсердие ЛЖ - левый желудочек Большой и малый круг кровообращения ДЛА и ДЛП ДЛП ДЗЛА и ДЛП ДЛА и ДЛП Конечно-диастолическое давление левого желудочка Конечно-диастолическое давление левого желудочка Давление-объем С. В. Григорьев КГМУ 2009 Гемодинамическая классификация ОСН по Форрестеру Сердечный выброс В основе гемодинамического статуса организма лежит генерация сердцем потока крови – минутного объема кровообращения (МОК) В клинической практике его называют – сердечным выбросом (СВ) МОК=СВ= УО (мл) × ЧСС (уд в мин) л/мин СВ = 4,0 – 6,5 СИ = СВ/Площадь поверхности тела СИ = 2,5- 4,0 л/ мин/м2 Доставка кислорода (delivery) DO2= CB × Гемоглобин × Концентрация O2 в крови DO2 = CB × Hb × SaO2 Транскапиллярный обмен Сосудистое сопротивление По закону Пуазеля R Сосудистое сопротивление R - Резистентность – Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) U - Напряжение – Градиент давления (САД-ЦВД) I - Сила тока – Сердечный выброс (СВ) ОПСС = (САД-ЦВД)/СВ ЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/СВ Ед. Вуда Сосудистое сопротивление ОПСС= (САД-ЦВД) 80 / СВ ЛСС=(СДЛА-ДЗЛА) 80 / СВ Сердечный выброс В основе гемодинамического статуса организма лежит генерация сердцем потока крови – минутного объема кровообращения (МОК) В клинической практике его называют – сердечным выбросом (СВ) МОК=СВ= УО (мл) × ЧСС (уд в мин) л/мин СВ = 4,0 – 6,5 СИ = СВ/Площадь поверхности тела СИ = 2,5- 4,0 л/ мин/м2 Доставка кислорода (delivery) DO2= CB × Гемоглобин × Концентрация O2 в крови DO2 = CB × Hb × SaO2 Сатурация венозной крови PvO2 – 33 – 40 мм рт.ст. SvO2 – 65 – 75% Снижение СВ увеличивает количество отдаваемого O2 и снижению SvO2. Это называется – венозная десатурация Артериовенозная разница по кислороду (SaO2- SvO2) Потребление кислорода (consumption) VO2 = СВ × Hb × (SaO2- SvO2) Насыщение венозной крови кислородом – косвенный показатель эффективности работы системы кровообращения Коэффициент экстракции O2ER= (VO2/DO2)×100 = (250/1000)×100= 25% O2ER= (CO×Hb×(SaO2-SvO2)/CO×Hb×SaO2)×100 O2ER более 40% - переход на анаэробный путь окисления SvO2=DO2-VO2 Потребление кислорода Доставка кислорода Потребление кислорода Потребление кислорода Принцип Фика Измерение СВ Измерение СВ в живом организме Концепция сохранения массы • Вдыхаемый О2 полностью переносится в кровь • Диффузия постоянна во время транспорта эритроцита через легкие СВ можно определить, зная: - Концентрацию О2 в легочной артерии CpaO2 - Концентрацию О2 в легочных венах CpvO2 - Потребление кислорода СВ = VO2 / (SaO2 – SvO2) С. В. Григорьев КГМУ 2009 Транспорт СО2 ЕТСО2 РаСО2 = 40 мм рт.ст. РvСО2 = 48 мм рт.ст. РvСО2 - РаСО2 = 8 – 10 мм рт.с Гипоперфузия 1. Увеличенние а-v разницы по рСО2 2. Венозная десатурация 3. Гипрелактатемия 4. Анионная разница 5. Метаболический ацидоз 6. Гипергликемия Основные гемодинамические показатели С. В. Григорьев КГМУ 2009 Коронарное кровообращение Положение трансдьюссера С. В. Григорьев КГМУ 2009 Регуляция кровообращения АД активирует сосудистый центр в продолговатом мозге Нагрузка Активность респираторного насоса Активность мышечного насоса Веноконстрикция Венозный возврат Норадреналина в крови Сократимость миокарда КДО КСО Ударный объем ЧСС Инициирующий стимул Физиологический ответ Результат Парасимпатическая активность Симпатическая активность Сердечный выброс (СВ=УОxЧСС) Регуляция кровообращения Стимуляция кардиодепрессивного центра. Он уменьшает активность сосудодвигательного центра Уменьшается симатическая стимуляция сердца, вызывая уменьшение ЧСС, силы сокращения и СВ Стимуляция барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты Стимуляция: Повышение кровяного давления Уменьшение стимуляции сосудов приводит к вазодилятации и уменьшению ОПС Гомеостаз: Артериальное давление в норме Снижается СВ и ОПС кровяное давление возвращается к исходному уровню Почечный механизм регуляции давления Артериальное давление Непрямой почечный механизм (гормональный) Прямой почечный механизм Барорецепторы Симпатическая стимуляция побуждает к высвобождению ренина Почка Высвобождение ренина Каскад реакций с АПФ Ангиотензин II Снижение фильтрации Высвобожде Секреция ние AДГ альдостерона в заднем корой гипофизе надпочечников Задержка жидкости почками объем внутрисосудистой жидкости Реабсорбц ия натрия почками Вазоконстрикция ( диаметра сосудов) Инициирующий стимул Физиологический ответ Результат Артериальное давление Резюме 1. Главная движущая сила кровотока – САД 2. СВ = УО × ЧСС 3. Доставка кислорода - СВ×Hb×Sat 4. PvO2 (SvO2) - маркер работы системы кровообращения
