Диабетическая ретинопатия I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название

Диабетическая ретинопатия
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Диабетическая ретинопатия
2. Код протокола:
3. Код МКБ-10: Н36.0 Диабетическая ретинопатия (Е 10.3
инсулинзависимый сахарный диабет, Е11.3 инсулиннезависимый сахарный
диабет)
4. Сокращения, используемые в протоколе:
ГГ
ДР
ДЗН
ДМ
ДМО
ЗВП
ИВВИА
ЛКС
НПДР
НЭ
ОСТ
ППДР
ПДР
ПЭС
СД
ТГ
ФАГ
ХС
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП
ЭФИ
ЭРГ
Гликозилированный гемоглобин
Диабетическая ретинопатия
Диск зрительного нерва
Диабетическая макулопатия
Диабетический макулярный отек
Зрительные вызванные потенциалы
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
Лазеркоагуляция сетчатки
Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии
Нейроэпителий
Оптическая когерентная томография
Препролиферативная стадия диабетической ретинопатии
Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии
Пигментный эпителий сетчатки
Сахарный диабет
Триглицериды
Флюоресцентная ангиография
Холестерин
Холестерин липопротеидов низкой плотности
Холестерин липопротеидов высокой плотности
Электрофизиологические исследования
Электроретинография
5. Дата разработки протокола – 2014 г.
6. Категория пациентов – больные диабетической ретинопатией
7.
Пользователи протокола – врачи-офтальмологи (детские и взрослые),
врачи-офтальмологи стационара, офтальмохирурги - специалисты по
патологии глазного дна, врачи кабинетов сосудистой патологии органа
зрения и лазерных центров.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение
Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и
изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной слепоте
[1].
9. Клиническая классификация
Классификация, предложенная E. Kohner и M. Porta (1991) и утвержденная
ВОЗ [2].
По стадиям:
 непролиферативная (НПДР),
 препролиферативная (ППДР)
 пролиферативная (ПДР).
Макулопатия может быть при любой стадии ДР.
По форме макулопатии:
 экссудативная
 отечная
 ишемическая
По клинической значимости ДМО:
 клинически значимый (при наличии одного или нескольких из
следующих критериев:
o утолщение сетчатки в зоне фовеолы;
o утолщение сетчатки в области макулы на площади 500 m от
фовеолы;
o наличие твердых экссудатов на площади 500 m от центра
макулы с сопровождающимся утолщением прилежащей
сетчатки;
o зона утолщения сетчатки размером в диаметр диска (1500 m)
или больше, любая часть которой находится в пределах одного
диаметра диска от центра макулы.
По виду ДМО:
 Фокальный
 Диффузный
 Кистозный
 Кистозный с наличием витреоретинальных тракций.
По степени глиоза:
участки глиоза в заднем полюсе глаза или в средней части
сосудистых аркад, не захватывающие ДЗН;
II. глиоз только в области ДЗН;
III. глиоз в области ДЗН и сосудистых аркад;
IV. циркулярные полосы глиоза, захватывающие ДЗН, сосудистые
аркады и темпоральные межаркадные зоны сетчатки.
I.
По степени витреоретинальных тракций:
1 – часть внутренней поверхности сетчатки, подвергшаяся глиальной
пролиферации или неоваскуляризации, продвигается к центральным
отделам стекловидного тела;
2 – витреоретинальные сращения распространяются вдоль одной из
сосудистых аркад (чаще темпоральной) и ограничиваются одной
сегментарной зоной;
3 – витреоретинальные сращения занимают более одной сегментарной
зоны сетчатки (чаще в зонах верхней и нижней сосудистых аркад);
4 – значительное сморщивание стекловидного тела ведет к
оттягиванию сенсорной части сетчатки от пигментного эпителия;
5 – вся центральная часть сетчатки умеренно отслоена;
6 – умеренно отслоенная сетчатка в центре и конусообразная задняя
отслойка стекловидного тела;
7 – выраженная отслойка сетчатки с тракцией и высокой задней
отслойкой стекловидного тела;
8 – сетчатка выдвинута вперед к ретролентальному пространству
(высокая задняя отслойка стекловидного тела).
10.
Показания к госпитализации – ППДР или ПДР с ишемической
макулопатией, макулопатией экссудативной с клинически значимым
макулярным отеком, клинически значимый макулярный отек, ППДР с
высоким риском перехода в ПДР,
ПДР прогрессирующее течение
(увеличение
неоваскуляризации,
зон
ишемии,
ретинальных
и
преретинальных геморрагий, рецидивирующий гемофтальм, глиоз).
Тип госпитализации – плановая.
Госпитализация только при условии компенсации основного процесса
(уровень гликозилированного гемоглобина не выше 7%).
11. Перечень
основных
мероприятий:
и
дополнительных
диагностических
Частота офтальмологических осмотров больных сахарным диабетом
Стадия заболевания
При установлении диагноза СД
ДР нет
ДР нет, но высокий уровень ГГ
(более 10%)
Дети, больные СД, до достижения
пубертатного периода
Дети, больные СД, в пубертатный
период при компенсации СД и
отсутствии признаков ДР
Дети, больные СД, в пубертатный
период при некомпенсированном
течении СД или наличии признаков
ДР
НПДР без макулопатии
НПДР с макулопатией
ППДР без макулопатии
ППДР с
макулопатией или
признаками перехода в ПДР
ПДР без макулопатии
ПДР с макулопатией
Женщины
с
СД,
в
период
планирования беременности
После подтверждения беременности
Перечень
ПМСП:
1.
2.
3.
4.
Частота осмотров
На момент установления диагноза
СД
1 раз в год
Не реже 2 раз в год
1 раз в 2 года
1 раз в год
Не менее 2 раз в год
1 раз в год,
Не реже 4 раз в год
2 раза в год,
Не реже 1 раза в 3 месяца
Не реже 1 раза в 2 месяца
1 раз в месяц
1 раз
Каждые 3 месяца
обязательных диагностических мероприятий
на этапе
визометрия (без коррекции и с коррекцией)
тонометрия
биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела
офтальмоскопия (прямая, с широким зрачком)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий на этапе
ПМСП:
1. Циклоскопия
2. Осмотр угла передней камеры (гониоскопия)
3. Определение полей зрения (периметрия)
4. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и
хрусталике.
5. Консультация эндокринолога, терапевта
Перечень обязательных диагностических мероприятий на этапе СМП:
визометрия (без коррекции и с коррекцией)
тонометрия
биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела
офтальмоскопия (прямая, с широким зрачком)
Циклоскопия
Осмотр угла передней камеры (гониоскопия)
Определение полей зрения (периметрия)
УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и
хрусталике.
9. Консультация эндокринолога, терапевта
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий на этапе
СМП:
1. Флюоресцентная ангиография (ФАГ)
2. Фотографирование глазного дна
3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и
хрусталике.
4. Электрофизиологические исследования зрительного сетчатки и нерва
(ЭРГ и ЗВП).
5. Оптическая когерентная томография (ОСТ)
Перечень обязательных диагностических мероприятий до плановой
госпитализации на хирургическое лечение:
1. Консультация офтальмолога
2. Визометрия
3. Биомикроскопия
4. Офтальмоскопия
5. Циклоскопия
6. Тонометрия
7. Гониоскопия
8. Периметрия
9. Эхобиометрия
10. Оптическая когерентная томография
11. Электрофизиологические исследования зрительного сетчатки и нерва
(ЭРГ и ЗВП).
12. Промывание слезных путей
13. Эндокринолог, лор, стоматолог, терапевт
14. Консультация узких специалистов (фтизиатр, кардиолог, эпид.
окружение и т.п.) при наличии сопутствующей патологии.
15. Клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, общий
анализ мочи, анализ крови на сахар, кровь на гликозилированный
гемоглобин, исследование кала на яйца гельминтов, флюорография, ЭКГ,
коагулограмма, анализ крови на свертываемость, микрореакция, кровь на
ВИЧ, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, электролиты, билирубин,
креатинин, мочевина), ИФА крови на маркеры гепатита, баканализ из
конъюнктивальной полости.
Перечень обязательных диагностических мероприятий
госпитализации на медикаментозное и лазерное лечение:
до плановой
1. Консультация офтальмолога
2. Визометрия
3. Биомикроскопия
4. Офтальмоскопия
5. Циклоскопия
5. Тонометрия
6. Гониоскопия
7. Периметрия
8. Эхобиометрия
9. Оптическая когерентная томография
10 Электрофизиологические исследования зрительного сетчатки
(ЭРГ и ЗВП).
11 Консультация эндокринолога, терапевта
Перечень обязательных диагностических мероприятий
интравитреального
введения
ингибиторов
ангиогенеза
кортикостероидов
и нерва
для
или
1. Консультация офтальмолога
2. Визометрия
3. Биомикроскопия
4. Офтальмоскопия
5. Циклоскопия
5. Тонометрия
6. Гониоскопия
7. Периметрия
8. Эхобиометрия
9. Оптическая когерентная томография
10 Электрофизиологические исследования зрительного сетчатки и нерва
(ЭРГ и ЗВП).
11. Промывание слезных путей
12. Эндокринолог, лор, стоматолог, терапевт
13. Консультация узких специалистов (фтизиатр, кардиолог, эпид. окружение
и т.п.) при наличии сопутствующей патологии.
14. Клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ
мочи, анализ крови на сахар, кровь на гликозилированный гемоглобин,
исследование кала на яйца гельминтов, флюорография, ЭКГ, коагулограмма,
анализ крови на свертываемость, микрореакция, кровь на ВИЧ,
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, электролиты, билирубин,
креатинин, мочевина), ИФА крови на маркеры гепатита, баканализ из
конъюнктивальной полости.
12. Диагностические критерии:
12.1 жалобы и анамнез
В анамнезе сахарный диабет, диабетическая нефропатия.
Жалобы зависят от стадии заболевания и степени выраженности
диабетической макулопатии. Поражение сетчатки протекает безболезненно,
на ранних стадиях диабетической ретинопатии и макулярного отека пациент
может не замечать снижения зрения.
Наиболее часто встречающиеся симптомы: размытое зрение (часто
меняется в зависимости от уровня сахара в крови), мушки и молнии.
Развитие макулярного отека может вызывать ощущение пелены перед
глазом, затруднение выполнения работы на близком расстоянии или чтении.
Внутриглазные кровоизлияния сопровождаются появлением перед
глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое
время бесследно исчезают.
Массивные кровоизлияния в стекловидное тело приводят к резкой и
значительной потере зрения.
12.2 физикальное обследование
Уровень артериального давления (высокое АД – фактор риска развития
ретинальных геморрагий и гемофтальма)
12.3 лабораторные исследования:
- состояние углеводного обмена : при уровне глюкозы в крови выше 7,5
ммоль/л и
ГГ более 7% - повышается риск возникновения и
прогрессирования ДР,
- состояние липидного обмена: увеличение показателей ХС (в норме 3,3-5,2
ммоль/л), ХС ЛПНП (в норме 0-3,9 ммоль/л ), ХС ЛПВП (в норме 0,7-2,0
ммоль/л), ТГ ( в норме 0,45-1,86 ммоль/л) повышает риск развития и
прогрессирования ДР.
Определение ГГ, ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ 1 раз в 3 месяца.
12.4 Инструментальные исследования:
- Визометрия: снижение остроты зрения
- Биомикроскопия: дистрофия (при НПДР
неоваскуляризация (ПДР) радужной оболочки,
стекловидное тело (различной степени).
- Офтальмоскопия:
и ППДР) или
кровоизлияния в
Данные офтальмоскопии при различных стадиях ДР
Стадия ДР
Данные офтальмоскопии
Непролиферативная стадия
Расширение аваскулярной зоны,
миикроаневризмы,
точечные
и
пятнистые
ретинальные
кровоизлияния; твердые экссудаты,
макулярный отек или ишемическая
макулопатия.
Препролиферативная стадия
Ватообразные
(мягкие)
экссудативные очаги, неравномерный
калибр сосудов, интраретинальные
микроаневризмы. Любая форма ДМ.
Пролиферативная стадия
Неоваскуляризация
диска
зрительного нерва и/или других
отделов
сетчатки,
ретинальные,
преретинальные и интравитреальные
кровоизлияния/
гемофтальм,
образование фиброзной ткани в
области кровоизлияний и по ходу
неоваскуляризации. Любая форма
ДМ.
Неоваскуляризация угла передней
камеры
глаза,
ведущая
к
возникновению вторичной рубеозной
глаукомы.
Образование
витреоретинальных
шварт с тракционным синдромом,
приводящее к отслойке сетчатки.
-Тонометрия: определение уровня ВГД;
- Периметрия: изменения в центральном поле зрения; сужение границ поля
зрения;
- Гониоскопия: неоваскуляризация угла передней камеры глаза (при ПДР);
- Морфометрический анализ сетчатки: толщина сетчатки в центральной зоне,
тип ретинальной архитектоники при ДМО.
12.5 показания для консультации специалистов:
Обязательно консультация эндокринолога и терапевта с указанием
степени компенсации основного заболевания и возможности проведения
хирургического или лазерного лечения.
При наличии и другой сопутствующей общей патологии необходимо
заключение соответствующего специалиста об отсутствии противопоказаний
к хирургическому или лазерному лечению. В обязательном порядке
заключение оториноларинголога и стоматолога на предмет отсутствия
хронических очагов инфекции.
12.6 Дифференциальный диагноз проводится между возрастной макулярной
дегенерацией, гипертонической ретинопатией
№
1
2
Нозология
Возрастная
дегенерация
Клинические характеристики
макулярная Дистрофические
изменения
в
хориокаппилярном слое, ПЭС и
мембране
Бруха
(экссудативногеморрагическая
отслойка
ПЭС
и/или
НЭ,
субретинальная
неоваскулярная
мембрана,
ретинальные друзы (твердые и
мягкие), дефекты и атрофии ПЭС).
Гипертоническая ретинопаия
Изменение
калибра
сосудов
сетчатки, их частичная или тотальная
облитерация, симптомом Салюса —
Гунна (смещением вены в глубокие
ретинальные
слои
вследствие
давления на нее напряженной и
уплотненной артерии в зоне их
перекреста),
симптом
Гвиста.
Кровоизлияния в виде петехий и
штрихов. Твердые экссудаты в
макулярной области, формирующие
фигуру «звезды».
13. Цели лечения предотвращение прогрессирования диабетического
процесса.
14. Тактика лечения
14.1. немедикаментозное лечение:
Режим общий, стол №9.
14.2. Медикаментозное лечение
Местная терапия (парабульбарные инъекции)
Антикоагулянты
кортикостероиды
антиоксиданты
Общая терапия (является патогенетически обоснованной, применяется
при всех стадиях ДР и направлена на компенсацию метаболических
нарушений):
антиоксиданты,
дезагреганты,
ретинопротекторы,
антикоагулянты,
дегидратация,
витамины (Е, группы В),
биогенные пептиды
протеолитические ферменты
липотропные препараты.
14.3 Лазерная коагуляция сетчатки - направлена на ликвидацию
участков гемостаза, ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов,
образование хориоретинальных сращений, снижающих риск тракционной
отслойки сетчатки.
При фокальном и начальном диффузном отеке наиболее эффективна
селективная лазеркоагуляция (использование лазеров на парах металлов).
Методы лазеркоагуляции:
- при фокальном отеке - фокальная лазеркоагуляция,
- при диффузном отеке - лазеркоагуляция по типу «решетки»,
- при ПДР (даже при единичном новообразованном сосуде на ДЗН или
в любой зоне сетчатки), а также при ППДР, характеризующейся наличием
обширных участков ишемии с тенденцией к прогрессированию
–
панретинальная лазеркоагуляция.
ЛКС может проводиться на уровне СМП и ВСМП.
14.4 Витреоретинальная хирургия.
Направлена на восстановление прозрачности оптических сред глаза,
удаление стекловидного тела являющегося «депо» токсических веществ с
устранением тракции и удалением задней гиалоидной мембраны, как
основы для пролиферации. Витрэктомия сочетается с одномоментной
эндолазеркоагуляцией сетчатки. Объем витреоретинальной хирургии
определяется тяжестью диабетической ретинопатии.
Показания:
- ПДР с тракционной отслойкой сетчатки
- ПДР с тракционно -регматогенной отслойкой сетчатки
- ПДР с тракционной деформации макулы
- ПДР с отечной макулопатией и наличием тракционного компонента
- ПДР с отечной макулопатией и наличием тракционного компонента
- ПДР, осложненная частичным гемофтальмом, не рассасывающимся
течение 1 месяца
- Рецидивирующий гемофтальм при ПДР
- ПДР с наличием интенсивного субгиалоидного кровоизлияния
макулярной зоне
- ПДР, осложненная частичным гемофтальм в сочетании
прогрессирующей неоваскуляризацией переднего отрезка
- ПДР, осложненная частичным гемофтальм в сочетании
прогрессирующей неоваскуляризацией переднего отрезка.
Проводится только на уровне ВСМП.
в
в
с
с
14.5 Другие виды хирургического лечения
- Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза.
Показания: Макулярный отек (по данным ОСТ) со снижением зрения).
ППДР с ДМО, ПДР с ДМО при отсутствии витреоретинальных тракций.
Проводится только на уровне ВСМП (как в монотерапии, так и в
сочетании с ЛКС или витреоретинальной хирургией).
- Интравитреальное введение кортикостероидов.
Показания: ДМО.
Проводится на уровне ВСМП (как в монотерапии, так и в качестве
предварительного этапа перед ЛК или при отсутствии эффекта от
предыдущего лазерного лечения).
- Дозированная криоретинопексия в сочетании
с введением
антиметаболитов (5-фторурацил или метотрексат) в субтеноновое
пространство.
Показания: ППДР с высоким риском развития ПДР и начальная ПДР,
при ДМО не более 300 микрон (по данным ОСТ).
Проводится на уровне СМП и ВСМП (как в монотерапии, так и в
сочетании с ЛКС или витреоретинальной хирургией).
- Дозированная
криоретинопексия в сочетании с введением
кортикостероидов (дипроспан) в субтеноново пространство.
Показания: рефрактерный макулярный отек не более 300 микрон (по
данным ОСТ).
Проводится на уровне СМП и ВСМП.
- Аутолимфодренирование с введением в субтеноново пространство
антиметаболитов. Показания: ППДР и ПДР ДМО выше 300 микрон (по
данным ОСТ), ишемическая макулопатия.
Проводится на уровне СМП и ВСМП.
14.6. Дальнейшее ведение:
- В течение 1 месяца после операции - инстилляция противовоспалительных
и антибактериальных препаратов.
- Контроль внутриглазного давления 1 раз в неделю после проведения
витреоретинальной операции, интравитреального введения ингибиторов
ангиогенеза или кортикостероидов.
- Местные гипотензивные препараты при повышении ВГД.
- Контроль ОСТ (по мере необходимости, при ДМО – 1 раз в месяц)
- После ЛК не реже 4 раз в год, при необходимости – дополнительная
лазерклоагуляция,
- После витреоретинальной операции – осмотр не реже 1 раза в неделю, с
последующим возможным выведением силикона через 1-3 месяца после
витрэктомии.
- Курсы консервативной терапии, направленной
на коррекцию
метаболических нарушений - 2 раза в год.
15.Индикаторы эффективности лечения: уменьшение макулярного отека,
прозрачность оптических сред глаза, стабилизация диабетического процесса
на глазном дне.
III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных
данных
Степанова И.С. - г.н.с. отдела постдипломного образования Каз НИИ
глазных болезней, д.м.н.
Мукажанова А.С. - КазНИИ глазных болезней, врач-ординатор
17. Указание на отсутствие конфликта интересов - отсутствуют
18. Рецензенты: д.м.н. Долматова И.А.
19. Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при
появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем
доказательности
20. Список использованной литературы:
1 Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые
заболевания глаз. -М.: Медицина, 1990.-272с.
2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Fundus
photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy.ETDRS report №
12 // Ophthalmology. — 1991. — Vol. 98. —P. 823–833.
3 Сахарный диабет: острые и хронические осложнения /под ред. И. И.
Дедова, М. В. Шестаковой/, М.: ООО «Издательство «Медицинское
информационное агентство», 2011.
4 World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the
Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation.
World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1).
5 Jonas J. B., Spandau U. H., Degenring R. F. et al. Repetead intravitreal
high–dosage injections of triamcinolone acetonide fordiffuse diabetic macular
edema // Ophthalmology. — 2006. — Vol. 113. — P. 800–804.
6 Kim, B.Y., Smith, S.D., and Kaiser, P.K. Optical coherence tomographic
patterns of diabetic macular edema// Am. J. Ophthalmol. - 2006. – Vol.142. –
P.405–412.
7 Kim, N.R., Kim, Y.J., Chin, H.S., and Moon, Y.S. Optical coherence
tomographic patterns in diabetic macular oedema: prediction of visual outcome
after focal laser photoco-agulation//Br. J. Ophthalmol. -2009. – Vol. 93. –P.901–
905.
8 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным
сахарным диабетом.- 6-й выпуск: Под редакцией И.И. Дедова, В.М.
Шестаковой.-М., 2013.- 120с.
9 Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний
щитовидной железы, метаболического синдрома.- Астана, 2005.- 40 с.
10 Lyons T.J., Jenkins A.J., Zheng D. Diabetic retinopathy and serum
lipoprotein subclasses in the DCCT/EDIC cohort. // In. Ophthalmology and
Science.- 2004.-№ 45.-P.910-918.
11 WHO. Prevention of blindness from diabetes mellitus // Report of a WHO
consultation in Geneva 9–11 November 2005. — Switzerland. — WHO press. —
2005. — 39 p.
12 Arevalo J. F. Retinal Angiography and Optical CoherenceTomography // J.
F. Arevalo. New York: Springer Science + Business Media, LLC, 2009. - 471 p.
13 Audren F., Erginay A., Haouchine B. et al. Intravitreal triamcinolone
acetonide for diffuse diabetic macular oedema: 6-month results of a prospective
controlled trial // Acta Ophthalmol Scand. — 2006. — Vol. 84, N 5. — P. 624630.
14 Bae J. S., Park S. J., Ham I. R., Lee T. G. Dose dependent effects of
intravitreal triamcinolone acetonide on diffuse diabetic macu-lar edema // Korean J
Ophthalmol. — 2009. — Vol. 23, N 2. — P. 80–85.
15 Robert N., Weinreb M.D. Adjustring the dose of 5-fluorouracil after
filtration surgery to minimize side effects // Ophthalmology. – 1997. - №94. –
Р.567-570.
16 Aydin E., Demir H.D., Yardim H., Erkorkmaz U. Efficacy of intravitreal
triamcinolone after or concomitant with laser photocoagulation in nonproliferative
diabetic retinopathy with macular edema // Eur. J. Ophthalmol.– 2009.– Vol. 19.–
P.630–637.
17 Boscia F. Current approaches to the management of diabetic retinopathy
and diabetic macular edema // Department of Ophthalmology and Otolaryngology,
University of Bari, Bari, Italy.- Drugs.- 2010.- Vol.70, №16.- Р.2171-200.
18 Giindüz, K. Management of proliferative diabetic retinopathy Text. / K.
Gündüz, S.J. Bakri // Compr Ophthalmol Update. 2007.-Vol.8, № 5. - P. 245-256.
19 Bloomgarden, Z.T. Diabetic retinopathy Text. / Z.T. Bloomgarden //
Diabetes Care. 2008. - Vol. 31, № 5. - P. 1080-1083.
20 Patel, A.K. Combined panretinal photocoagulation and cataract surgery in
a patient with diabetes mellitus Text. / A.K. Patel, M. Cacciatori // Ophthalmic
Surg Lasers Imaging. 2007. - Vol. 38, № 6. - P. 500-502.
21 Diabetic retinopathy, edited by Elia J. Duh. //, Humana Press, a part of
Springer Science + Business Media, LLC, 2008. 500 р.
22 Diabetic retinopathy // volume editor, Gabriele E. Lang – (Developments
in ophthalmology, ISSN 0250–3751. Vol. 39) // Copyright.- 2007.- by S. Karger
AG, P.O. Box, CH–4009 Basel (Switzerland).- 169 р.