3.5.1 Диагностика атеросклеротических поражений сосудов

реклама
3.5.1 Диагностика атеросклеротических поражений
сосудов
Современный уровень диагностики атероскле-ротических
поражений сосудов - это оптимальная комбинация как
неинвазивных, так и инвазивных методов.
Из
существующих
инструментальных
методов
диагностики
атеросклеротических поражений артерий можно рекомендовать
следующие:
А. Неинвазивные
• Панартериальное дуплексное и триплексное сканирование.
• Транскраниальная допплерография.
• Эхокардиография.
Б. Инвазивные
• Чреспищеводная электрокардиостимуляция.
• Дигитальная субтракционная ангиография и коронарография.
Существенную помощь в выборе наиболее целесообразного
плана обследования и лечения могут оказать лечебнодиагностические алгоритмы (табл. 4, 5, 6), помогающие определить
в каждом конкретном случае последовательность и этапность
диагностических и оперативных мероприятий.
Наиболее
целесообразно
построение
алгоритмов,
классифицирующими признаками в которых служат:
а)
функциональная
достаточность
регионарного
кровообращения, обеспечивающая качество жизни пациента;
б) характеристики стенозирующего процесса, часто
бессимптомного, но реально угрожающего жизни больного.
Обобщая литературные и собственные данные были
разработаны алгоритмы обследования и лечения больных с
подозреним на мультифокальные атеросклеротические поражения.
Известно, что алгоритмы дают врачу систему правил и
последовательность действий, предлагая определенные лечебнодиагностические
стандарты.
Для
алгоритма
характерна
дискретность,
стрелками
изображены
последовательность
лечебных и диагностических действий (прямые и обратные связи).
На основании изложенных выше данных нами были разработаны
тактические схемы (табл. 4,5,6) диагностики и лечения больных с
сочетанными атеросклеротическими поражениями различных
артерий. Для составления алгоритма использован метод блок-схем
как наиболее подходящий и наглядный. В блоках охарактеризованы
этапы диагностики и лечения.
Наиболее угрожающим осложнением всех реконструктивных
вмешательств на сосудах оправдано считают коронарную
недостаточность.
Информативными
методами
оценки
функционального состояния миокарда являются чреспищеводная
электрокардиостимуляция и велоэргометрическая проба.
Таблица 4
Алгоритм оценки толерантности миокарда к нагрузке у
больных с атеросклеротическими поражениями
ИБС+ атеросклеротическое поражение ветвей аорты
Перемежающаяся хромота
Есть
Нет
Чреспищеводная
электрокардиостимуляция
Велоэргометрическая
проба
Результаты исследований считали положительными в отношении
выявления
коронарной
недостаточности
при
наличии
электрокардиографических признаков ишемии миокарда:
- смещение ST-сегмента на 1мм и более;
- косовосходящее снижение ST-сегмента на расстоянии 0,08 с от точки
i (точка перехода зубца S в сегмент ST) в первом постстимуляционном цикле;
- появление спровоцированного приступа стенокардии, или
нарушения ритма и проводимости.
Таблица 5
Лечебно-диагностический алгоритм при атеросклеротических
поражениях венечных артерий и ветвей дуги аорты
ИБС
III-IV
Асимметрия
пульса и АД
Транзиторные
ишемические атаки
Сосудистые
шумы
Чреспищеводная электрокардиостимуляция
Панартериальная допплерография
Транскраниальная допплерография
Гемодинамически незначимые Гемодинамически значимые
стенозы ветвей дуги аорты
стенозы ветвей дуги аорты
Коронарография
Коронарография + ангиография
ветвей дуги аорты
Стеноз ствола ЛКА Стеноз
Стенозы 3-х КА
брахиоцефального
Стеноз ПМЖА+
ствола+
стеноз другой КА
Изъязвление или
кровоизлияние в
бляшку
АКШ
АКШ + вмешательство
на ветвях дуги аорты
Стенозы артерий +
транзиторные атаки
Двусторонние
cтенозы артерий
мозга
Вмешательство на
ветвях дуги аорты
Таблица 6
Лечебно-диагностический алгоритм при атеросклеротичеких
поражениях венечных артерий и сосудов нижних конечностей
ИБС + перемежающаяся хромота < 200 м
Панартериальная допплерография
Чреспищеводная электрокардиостимуляция
УЗИ сердца и аорты
Низкая толерантность
миокарда к нагрузке
Высокая толерантность
миокарда к нагрузке
Коронарография + ангиография
”заинтересованных” бассейнов
Ангиография
Реконструктивная
операция на сосудах
Стеноз ствола ЛКА>70%
3-х сосудистое поражение
КА
Стеноз ПМЖА+гемодинамически значимый
стеноз другой КА
Множественные
периферические
стенозы КА
ФВ<30%
АКШ + реконструктивная
операция на сосудах(через 3-6 мес.)
Чреспищеводная
электрокардиостимуляция
(ЧПЭС)
позволяет определить коронарный резерв и помочь в выборе
правильной хирургической тактики проведения операций с
наиболее эффективной и дифференцированной медикаментозной
подготовкой. Для оценки коронарного и гемодинамического
резерва [40] применена ЧПЭС в сочетании с эхокардиографией.
Авторы опредилили высокочувствительные количественные
критерии риска развития фатального инфаркта миокарда после
реконструктивных сосудистых операций:
• порог ишемии равный 120 имп./мин. и ниже,
Кардиологическое и
• нагрузочная фракция выброса менее
35%,
ангиотропное
медикаментозное
лечение
2
• отсутствие прироста сердечного индекса свыше 4,1 л/мин./м
и снижение общего периферического
сопротивления при
-5
ЧПЭС ниже 640 дин.xсек.xсм ,
• отсутствие улучшения этих показателей на фоне
контролируемой антиангинальной терапии перед операцией.
Авторы отметили, что при применении ЧПЭС скрытая ИБС
выявлена
у
68,8%
больных,
а
при
клиникоэлектрокардиографическом исследовании - всего 31,1%.
Определение
коронарного
резерва
с
помощью
велоэргометрической пробы ограничено в связи с ишемией
конечности, возникающей во время пробы, а у больных
окклюзирующим поражением брахиоцефальных артерий опасно
[40] в связи с возможностью развития синдрома "обкрадывания".
Авторы делают вывод, что простота, неинвазивность ЧПЭС, а
также возможность доведения ее до диагностически значимых
критериев, независимо от стадии ишемии конечностей в сочетании
с высокой информативностью делают этот тест методом выбора в
диагностике скрытой коронарной недостаточности у больных с
окклюзионными заболеваниями аорты и магистральных артерий.
Атеросклеротические облитерирующие заболевания артерий
необходимо дифференцировать (табл. 7) с облитерирующим
эндартериитом (тромбангиитом, ангиотрофоневрозом).
Таблица 7
Дифференциальная
диагностика
между
облитерирующим
атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом
Характеристика
Эпидемиология
Возраст
Патология
Локализация
поражения
Формирование
коллатералей
Распространение
Вовлечение
вен
Облитерирующий
эндартериит
Чаще в Восточной
Европе и Азии
< 40 лет
Воспаление
Облитерирующий
атеросклероз
Распространен
повсеместно
> 40 лет
Атеросклеротические
бляшки (тромбы)
Мелкие и средние Магистральные
артерии
артерии
–
вид
Да – характерны Да
неспецифический
многочисленные
извитые “corksrew”
Обычно подвздошноДистальные отделы
бедренный сегмент
ног и рук
в Да
Нет
патологический
процесс
Прогрессирование
Сопутствующий
мигрирующий
тромбофлебит
(синдром Бюргера)
Связь с курением
Реконструктивная
хирургия
Эпизодическое
ремиссиями
Да
с Постоянное
Нет
Пациенты,
как Фактор риска
правило, курильщики
Сложна,
редко Часто успешная
бывает успешной
В общехирургических и сердечно-сосудистых отделениях
обшепринята классификация облитерирующих заболеваний
сосудов нижних конечностей по Фонтену (Fontaine) –
Покровскому.
Классификация облитерирующих заболеваний артерий нижних
конечностей по Фонтену (Fontaine) -Покровскому
Стадия (название)
Основные признаки
I - начальные
проявления
Зябкость, чувство похолодания,
бледность, повышенная потливость
нарушение чувствительности
II - перемежающаяся
хромота
В покое боли в ногах нет, но они
появляются:
II а – при прохождении более 200 м
II б – при прохождении менее 200 м
III - боли в покое
Боли в ногах часто появляются по
ночам, проходимое без боли
расстояние сокращается
до 50 м и менее
IV - появление язв
Сильные боли и появление язв
(критическая ишемия)
при отсутствии лечения гибель клеток и тканей
У пациентов II б ст. операция оправдана, но лечение обычно
консервативное, особенно у пожилых больных.
III ст. – операция показана.
IV ст. – операция обязательна.
Скачать