мониторинг и расследование поствакцинальных осложнений

МОНИТОРИНГ И РАССЛЕДОВАНИЕ
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
А.А. Арова, Л. В. Крамарь, В.А. Петров
Кафедра детских инфекционных болезней
Мониторинг поствакцинальных осложнений
(ПВО) представляет собой систему постоянного
слежения за безопасностью медицинских им­
мунобиологических препаратов (МИБП) в усло­
виях их практического применения. Целью
мониторинга является получение материалов,
свидетельствовавших о безопасности МИБП,
и совершенствование системы мероприятий по
предупреждению осложнений после их приме­
нения. По заключению ВОЗ, "выявление пост­
вакцинальных осложнений с последующим их
расследованием и принятыми мерами повышает
восприятие иммунизации обществом и улучшает
медицинское обслуживание. Это, в первую оче­
редь, увеличивает охват населения иммуниза­
цией, что приводит к снижению заболеваемости.
Даже если причина не может быть установлена
или заболевание было вызвано вакциной, сам
факт расследования случая медицинскими ра­
ботниками повышает доверие общества к при­
вивкам".
С учетом этих факторов ВОЗ рекомендует
проводить первичный учет всех необычных не­
благоприятных событий в поствакцинальном пе­
риоде с последующей расшифровкой их возмож­
ной связи с иммунизацией.
Неблагоприятные события
в поствакцинальном периоде, подлежащие
регистрации для мониторинга
Местные реакции:
- абсцесс в месте введения: бактериальный,
стерильный;
- лимфаденит, включая гнойный;
- тяжелая местная реакция: припухлость за
пределами сустава, боль и покраснение кожи бо­
лее 3 дней.
Побочные реакции со стороны ЦНС:
-острый вялый паралич: все острые вялые па­
раличи, в т.ч. ВАП, синдром Гийена-Баре (кроме
изолированного пареза лицевого нерва);
- энцефалопатия: судороги, сопровождаю­
щиеся выраженными нарушениями сознания в
течение 6 часов и более и/или выраженными
изменениями поведения в течение 1 суток и бо­
лее;
- энцефалит, возникший в течение 1-4 недель
после вакцинации: те же признаки, что и при энцефалопатии + плеоцитоз СМЖ и/или выделение
вируса;
- менингит;
- судороги без очаговых знаков (фебрильные
или афебрильные).
Лекарственный вестник, 1/2004
Другие побочные реакции:
- аллергические реакции: анафилактический
шок, анафилактическая реакция (ларингоспазм,
ангионевротический отек, крапивница), высыпа­
ния на коже;
- артралгии: персистирующие, транзиторные;
- генерализованная БЦЖ-инфекция;
- лихорадка: легкая (до 38,5°), тяжелая (до
40,0°) и гиперпирексия (выше 40,0°);
- коллапс: внезапная бледность, атония
мышц, потеря сознания - 1 -й день;
-остеит/ остеомиелит: после БЦЖ через 6-16
мес;
- длительный плач/крик: более 3 часов;
- сепсис: с выделением возбудителя из кро­
ви;
- синдром токсического шока: развивается
через несколько часов с летальным исходом че­
рез 24-48 часов;
- другие серьезные и необычные наруше­
ния в течение 4 недель после вакцинации,
в т.ч. все случаи смерти при отсутствии дру­
гих причин.
Учету должны также подлежать все леталь­
ные случаи, все заболевания, потребовавшие
госпитализации, а также все прочие тяжелые или
необычные состояния, в отношении которых у
врачей или у населения есть подозрения о воз­
можной их связи с вакцинацией.
Организация мониторинга
Мониторинг поствакцинальных осложнений
включает несколько последовательных шагов:
• надзор за безопасностью отечественных и
импортируемых МИБП путем выявления
неблагоприятных событий после их приме­
нения;
• эпидрасследование;
• анализ полученных данных;
• корректировку и другие действия;
• окончательную оценку;
• определение факторов, способствовавших
развитию поствакцинальных осложнений
(социальных, экологических, индивидуаль­
ных особенностей привитого).
Мониторинг поствакцинальных осложнений
проводится на всех уровнях медицинского об­
служивания населения - от районного до респуб­
ликанского (областного). Он распространяется
на федеральные, муниципальные и частные орга­
низации здравоохранения, а также граждан, за­
нимающихся частной медицинской практикой
при наличии лицензий на соответствующие
виды деятельности в области иммунопрофилак­
тики.
Оценка качества мониторинга проводится по
следующим критериям:
1. Своевременность, полнота и точность реги­
страции.
2. Оперативность эпидрасследования после
регистрации события.
3. Эффективность принятых мер.
4. Отсутствие негативного влияния неблаго­
приятного события на уровень охвата населения
прививками.
Регистрация, учет и оповещение
о поствакцинальных осложнениях
В соответствии с Федеральным законом РФ
"Об иммунопрофилактике инфекционных болез­
ней" от 17.09.1998 г. к поствакцинальным ослож­
нениям относятся тяжелые и/или стойкие нару­
шения состояния здоровья вследствие профилак­
тических прививок, а именно (табл. 1):
- анафилактический шок и другие аллергиче­
ские реакции немедленного типа; синдром сыво­
роточной болезни;
- энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)нсврит, полирадикулоневрит, энцефало­
патия, серозный менингит, афебрильные судоро­
ги, отсутствовавшие до прививки и повторяю­
щиеся в течение 12 месяцев после прививки;
- острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания
соединительной ткани, хронический артрит;
- различные формы генерализованной БЦЖинфекции.
Согласно ст. 17, п. 1 Закона сведения о ПВО
подлежат государственному статистическому
учету. В России при установлении диагноза
ПВО, подозрении на ПВО, а также необычной
реакции в поствакцинальном периоде врач
(фельдшер) обязан:
- оказать больному медицинскую помощь,
при необходимости обеспечить своевременную
госпитализацию в стационар;
- зарегистрировать данный случай в специ­
альной учетной форме или в журнале учета
инфекционных заболеваний (ф. 060/у) на специ­
ально выделенных листах журнала. В журнал в
последующем вносятся уточнения и дополне­
ния.
Все данные о больном подробно заносятся в
медицинскую документацию: историю развития
новорожденного - ф. 097/у, историю развития
ребенка - ф. 112/у, медицинскую карту ребенка ф. 026/у, медицинскую карту амбулаторного
больного - ф. 025-87, медицинскую карту стаци­
онарного больного - ф. 003-1/у, а также в карту
вызова скорой медицинской помощи - ф. 110/у,
карту обратившегося за антирабической по­
мощью - ф. 045/у и в сертификат профилактиче­
ских прививок — ф. 156/у-93.
14
Об осложненных сильных местных (отек, ги­
перемия выше 8 см в диаметре) и сильных общих
(температура >40°) реакциях, которые указаны в
соответствующих инструкциях по применению
вакцин, а также легких проявлениях кожной и
респираторной аллергии (обструктивный синд­
ром, незначительные кожные проявления и др.)
вышестоящие органы здравоохранения не ин­
формируются, эти реакции регистрируются в ис­
тории развития ребенка, сертификате профилак­
тических прививок и в журнале записей о при­
вивках, ведущемся в поликлинике.
При установлении диагноза ПВО или подо­
зрении на него врач (фельдшер) обязан немед­
ленно информировать главного врача ЛПУ. По­
следний в течение 6 часов после установления
предварительного или окончательного диагноза
направляет информацию в городской (район­
ный) центр Госсанэпиднадзора. За полноту, до­
стоверность и своевременность учета заболева­
ний, подозрительных на ПВО, и за оперативное
сообщение о них ответственность несет руково­
дитель ЛПУ.
Территориальный центр Госсанэпиднадзора,
получивший экстренное извещение о ПВО (по­
дозрении на ПВО), регистрирует информацию и
передаст ее в центр Госсанэпиднадзора в субъек­
те РФ в день ее поступления.
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от
29.07.98 г. № 230 "О повышении готовности ор­
ганов и учреждений Госсанэпидслужбы России к
работе в чрезвычайных ситуациях" при выявле­
нии необычной реакции (осложнение, шок,
смерть) после применения МИБП (вакцины,
анатоксина, сыворотки, иммуноглобулина, ин­
терферона и др. цитокинов) центр Госсанэпид­
надзора в субъекте РФ направляет в Департа­
мент Госсанэпиднадзора России предварительное
внеочередное донесение. Окончательное доне­
сение представляется в Департамент не позднее
чем через 15 дней после завершения расследова­
ния. Акт расследования (табл. 2) каждого подоб­
ного случая необычных реакций [перечисленных
в пп. 1, 4, 7, 9, 10 табл. 1] с копией истории болез­
ни направляется в ГИСК им. Л.А. Тарасевича
(121002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41,
тел./факс (095)241-39-22). При необходимости
ГИСК им. Л. А. Тарасевича может дополнительно
запрашивать необходимую медицинскую доку­
ментацию, а в случае летального исхода - про­
токол вскрытия, гистологические препараты,
блоки и формалиновый архив. В адрес ГИСК им.
Л.А.Тарасевича также направляется информа­
ция о случаях, когда реактогенность конкретной
серии препарата превышает лимиты, определен­
ные инструкцией по применению.
При запросе ГИСК им. Л.А.Тарасевича о на­
правлении на повторный контроль серии препа­
рата, вызвавшего ПВО, высылают следующее
количество ампул: АКДС и другие инактивированные вакцины и анатоксины - 50; коревая и па-
ротитная вакцины- 120; полиомиелитная вакци­
на - 4 флакона; вакцина БЦЖ - 60; туберкулин 10-20 (2 коробки); иммуноглобулин человека 30; гетерологичные сыворотки - 30 мл.
Расследование поствакцинальных
осложнений. Клинический анализ
Каждый случай ПВО (подозрения на ПВО),
потребовавший госпитализации (или завершив­
шийся летальным исходом), должен быть рас­
следован комиссионно специалистами (педиат­
ром, терапевтом, иммунологом, эпидемиоло­
гом), назначаемыми руководителем центра
Госсанэпиднадзора в субъекте РФ. При этом сле­
дует руководствоваться схемой-вопросником
(табл. 2), формой (табл. 3) и сроками развития
ПВО (табл. 1). Следует иметь в виду, что патогномоничных симптомов, позволяющих одно­
значно считать каждый конкретный случай пост­
вакцинальным осложнением или необычной
реакцией, не существует. Поэтому каждый слу­
чай заболевания, развившегося в поствакциналь­
ном периоде, трактуемый как ПВО, требует диф­
ференциальной диагностики.
Ниже приведены некоторые клинические
критерии, которые могут быть использованы при
дифференциальной диагностике поствакциналь­
ных осложнений:
- общие реакции с повышенной температу­
рой, фсбрильными судорогами на введение
АКДС, АДС, АДС-М или АС появляются не
позже 48 часов после прививки;
- реакции на живые вакцины (кроме аллер­
гических реакций немедленного типа в первые
несколько часов после прививки) не могут
появиться раньше чем через 4 и более чем через
12-14 дней после введения ОПВ и паротитной
вакцины;
- менингеальные явления не характерны для
осложнений после введения АКДС-вакцины,
анатоксинов и живых вакцин (за исключением
паротитной вакцины);
- энцефалопатия не характерна для реакций
на введение паротитной и полиомиелитной вак­
цины и анатоксинов; она чрезвычайно редко воз­
никает после АКДС-вакцинации; возможность
развития поствакцинального энцефалита после
прививки АКДС в настоящее время оспаривается;
- диагноз поствакцинального энцефалита тре­
бует, прежде всего, исключения других заболе­
ваний, которые могут протекать с общемозговой
симптоматикой;
- неврит лицевого нерва (паралич Белла) не
является осложнением ОПВ и других вакцин;
- аллергические реакции немедленного типа
развиваются не позже чем через 24 часа после
любого вида иммунизации, а анафилактический
шок не позже чем через 4 часа;
- кишечные, почечные симптомы, сердечная
и дыхательная недостаточность не характерны
Лскарствснный вестник, 1/2004
для осложнений вакцинации и являются призна­
ками сопутствующих заболеваний;
- катаральный синдром может быть специфи­
ческой реакцией на коревую вакцинацию, если
возникает не ранее 5 дней и не позже 14 дней по­
сле прививки: он не характерен для других вак­
цин;
- артралгии и артриты характерны только для
краснушной вакцинации;
- заболевание вакцинассоциированным по­
лиомиелитом развивается в срок с 4-го по
30-й день после иммунизации у привитых и до
60 дней у контактных . 80% всех случаев заболе­
вания связано с первой прививкой. При этом
риск развития заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз превышает таковой у здо­
ровых. ВАП обязательно сопровождается оста­
точными явлениями (вялые периферические па­
резы и/или параличи и мышечные атрофии);
- лимфадениты, вызванные вакцинным штам­
мом БЦЖ, развиваются, как правило, на стороне
прививки. В процесс обычно вовлекаются под­
мышечные, значительно реже под- и надключич­
ные лимфоузлы. Отличительным признаком
осложнения является отсутствие болезненности
лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лим­
фоузлом обычно не изменен;
- критерием, позволяющим предположить
БЦЖ-этиологию остеита, являются возраст ре­
бенка от 6 мес. до 1 года, первичная локализация
очага поражения на границе эпифиза и диафиза,
локальное повышение кожной температуры без
ишемии - "белая опухоль", наличие припухлости
ближайшего сустава, ригидность и атрофия
мышц конечности (при соответствующей лока­
лизации поражения).
Существенную помощь в постановке диагноза
имеют анамнестические сведения: о состоянии
здоровья перед прививкой, о времени появле­
ния и характере первых симптомов и их динами­
ке, о реакциях на предшествовавшие прививки,
которые могут быть получены от родителей.
При расследовании любого случая тяжелого
события в поствакцинальном периоде следует
запросить места рассылки рекламируемой серии
вакцины о возможных необычных реакциях по­
сле ее применения и о числе привитых (исполь­
зованных доз).
Помимо этого, следует проанализировать об­
ращаемость за медицинской помощью 80-100
привитых данной серией вакцины в первые трое
суток после введения инактивированных вакцин
и на 5-21-е сутки после введения живых вирус­
ных вакцин.
Дополнительные исследования
При развитии тяжелых форм неврологиче­
ских заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключе15
ния интеркуррентных заболеваний необходимо
обеспечить проведение серологических исследо­
ваний парных сывороток. Первая сыворотка дол­
жна быть взята в возможно более ранние сроки
от начала заболевания, а вторая — на 14-21-е сут­
ки. В сыворотках надлежит определить титры
антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса,
Коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрова­
ние первой и второй сывороток следует осущест­
влять одновременно. Перечень проводимых се­
рологических исследований по показаниям мо­
жет быть расширен. Так, например, в районах,
эндемичных по клещевому энцефалиту, при раз­
витии неврологических заболеваний после вак­
цинации, проведенной в весенне-летний период,
оправдано определение антител к вирусу клеще­
вого энцефалита.
Если производят люмбальную пункцию, не­
обходимо провести вирусологическое исследо­
вание спинномозговой жидкости с целью инди­
кации как вакцинных вирусов (при прививках
живыми вакцинами), так и диких. При серозном
менингите, развившемся после паротитной вак­
цинации, и при подозрении на ВАП особое вни­
мание следует уделять индикации энтеровирусов. Индикацию вирусов следует проводить и в
случае летальных исходов после вакцинации,
в т.ч. при внезапной смерти. В последнем случае
следует уделить особое внимание индикации ви­
русов Коксаки.
Таблица 1
Заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации
и последующему расследованию
Сроки развития
после вакцинации
Диагноз
Инактивированные
препараты
Живые вакцины
1
Анафилактический шок, реакция, коллапс
До 12 часов
2
Тяжелые аллергические:
генерализованные сыпи, синдром Лайела,
отек Квинке
До 3 дней
3
Синдром сывороточной болезни
До 15 дней
4
Энцефалит, энцефалопатия, полирадикулоневрит,
мононеврит
До 10 дней
От 5 до 15 дней
(до 15 дней по окончании антирабических
прививок)
5
Серозный менингит
6
Энцефалитическая реакция
• Фебрильные судороги
• Афебрильные судороги
Первые 48 ч.
До 15 дней
От 4 до 15 дней
От 4 до 15 дней
7
Миокардит, нефрит, тромбоцитопеническая пур­
пура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия,
коллагеноз
8
Артрит
9
Внезапная смерть, другие случаи летальных исхо­
дов, имеющих временную связь с прививками
До 30 дней
10
Вакциноассоциированный полиомиелит:
• у привитых
• у контактных с привитым
До 30 дней
До 60 дней
11
После прививки БЦЖ: лимфаденит регионарный,
абсцесс, остеомиелит, келоидный рубец
12
16
От 5 до 30 дней
Абсцесс в месте введения
До 30 дней
7-15 дней (краснушная вакцина)
В течение 1,5 лет
До 7 дней
Таблица 2
Схема-вопросник
для составления акта расследования осложнения после вакцинации
Направившее учреждение (адрес)
Фамилия, имя, отчество
Год рождения, месяц, число
Место работы (детское учреждение)
Домашний адрес
Сведения о препарате
Наименование препарата. Серия. Дата выпуска. Срок годности. Предприятие-изготовитель
Препарат получен в количестве... Дата получения
Условия и температурный режим хранения в области, городе, районе, месте применения
Нарушение процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условий хранения, из вскрытой ам­
пулы и т.п.)
Число лиц, привитых данной серией в районе, области, или число использованных доз препарата
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию
Сведения о состоянии здоровья привитого
Дата вакцинации
Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой); температура перед вакцинацией
Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепномозговая травма, предшест­
вовавшая терапия кортикостероидами и пр.)
Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием даты и продолжительности бо­
лезни); указать дату и длительность последнего заболевания
Заболевания аллергического характера (в том числе реакции на лекарственные препараты и пищевые
продукты)
Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и сестер, при высокой температуре
или без неё, как давно
Проведенные прививки с указанием дат введения препарата: БЦЖ, АКДС, АДС, полиовакцина, коре­
вая, паротитная, прочие
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, ха­
рактер реакции)
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, детском учреждении, переох­
лаждение и др.)
Клиническое течение
Дата заболевания, жалобы
Дата обращения
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз
Дата и место госпитализации
Течение заболевания (кратко)
Заключительный диагноз: основной, осложнения, сопутствующие заболевания
Дата выписки
Исход. Остаточные явления. В случае смерти: дата, патологоанатомический диагноз
Заключение комиссии о причинах осложнения
Должности и подписи членов комиссии
Дата обследования
Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу (подчеркнуть)
Дата
Лекарственный вестник, 1/2004
17
Материал в вирусологическую лаборато­
рию следует доставлять или в замороженном
состоянии, или при температуре тающего льда.
В клетках осадка ликвора, полученного цент­
рифугированием, возможна индикация вирус­
ных антигенов в реакции иммунофлюоресценции. При постановке клинического диагноза
БЦЖ-ита его верификация бактериологически­
ми методами предусматривает выделение куль­
туры возбудителя с последующим доказатель­
ством его принадлежности к Mycobakterium
bovis BCG. При невозможности проведения
идентификации штаммов на местах их следует
направлять в установленном порядке в
Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии или в Центральный НИИ туберкулеза
РАМН (г. Москва).
Отдельную группу составляют осложнения,
развившиеся вследствие так называемых про­
граммных ошибок. К последним относятся: на­
рушение дозы и способа введения препарата,
ошибочное введение другого препарата, несо­
блюдение общих правил проведения прививок.
Как правило, подобного рода нарушения допус­
кают медицинские работники, в первую очередь
медицинские сестры, не прошедшие подготовку
по вакцинопрофилактике. Отличительной чер­
той подобного рода осложнений является их раз­
витие у лиц, привитых в одном учреждении или
одним и тем же медицинским работником.
При расследовании следует руководствовать­
ся схемой-вопросником (табл. 2).
Вне зависимости от формы, все случаи небла­
гоприятных событий в ноствакцинальном пери­
оде должны проходить полноценное лечение.
Очень важна разъяснительная работа среди насе­
ления и медицинских работников, также иногда
склонных преувеличивать опасности, связанные
с вакцинацией. Важно, чтобы при проведении
этой работы излагалась только правда без сокры­
тия каких-либо фактов; опыт показывает, что
знакомство с фактами об истинной частоте и тя­
жести прививочных осложнений (находящихся
на очень низком уровне), а не со слухами способ­
ствует повышению доверия к иммунопрофилак­
тике.
Окончательное заключение
по материалам исследования
Работу по регистрации ПВО и первичной экс­
пертизе материалов, запросу недостающих дан­
ных, представлению сводных материалов по
осложнениям в Минздрав России проводит в со­
ответствии с возложенными на него функциями
национальный орган контроля МЕИБП-ГИСК
им. Л.А. Тарасевича.
Таблица 3
Содержание внеочередного донесения о ноствакцинальном осложнении
Диагноз: поствакцинальное осложнение
Основные проявления: тяжелые аллергические, со стороны нервной системы, прочие (указать основные
симптомы)
Какой препарат введен_
Изготовитель
Контрольный номер
Дата обращения в ЛПУ "_
Дата установления диагноза_
200
г.
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (возраст)
Адрес места жительства
Где работает
ЛПУ (место нахождения)"_
200
Пол
Школа
Дата госпитализации "_
200
Диагноз при госпитализации
Дополнительные сведения:
Информацию передал (должность, фамилия, телефон)
Дата извещения "
18
"
200
г.
г. Диагноз
_Серия_
Таблица 4
АКТ
расследования осложнений после вакцинации
Направившее учреждение (адрес)
Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Место работы (детское учреждение)
Домашний адрес
Сведения о препарате
Наименование препарата
Контр. №
Срок годности
Предприятие-изготовитель
Серия
Препарат получен в количестве
Дата получения
Условия и температурный режим хранения в обл.(гор., край) Центре санэпиднадзора
Нарушения процедуры вакцинации (метод введения, дозировка, условия хранения вскрытой ампулы
и т.п.)
Число лиц, привитых данной серией в районе (обл.), или число использованных доз
препарата
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию
Сведения о состоянии здоровья привитого
Дата вакцинации
Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером,
медсестрой)
Температура перед вакцинацией
Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепная травма,
предшествовавшая
терапия кортикостероидами и пр.)
Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием даты и продолжительности болез­
ни); указать дату и длительность последнего заболевания
Заболевания аллергического характера (в том числе реакции на лекарственные препараты и пищевые
продукты)
Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и сестер,
при высокой температуре
или без нее, как давно
Проведение прививки с указанием дат введения препарата: БЦЖ
полиовакцина
коревая
паротитная
АКДС
АДС
прочие
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, харак­
тер реакций)
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным, в семье, учреждении, переохлаждение
и др.)
Лекарственный вестник, 1/2004
19
Клиническое течение
Дата заболевания "
"
Дата обращения "
"
200
г.
200
г.
Жалобы
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз
Дата и место госпитализации"
"
200
г.
Течение заболевания (кратко)
Заключительный диагноз: основной
Осложнения
Сопутствующие заболевания
Дата выписки "
"
200
т. Исход
Остаточные явления
В случае смерти: "
"
200
г.
200
г.
Патологоанатомический диагноз
Заключение комиссии о причинах осложнения
Должности и подписи членов комиссии
Дата обследования "
"
Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу
200
г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья: Практическое руководство для врачей / Под ред. М.П. Костинова.Изд. 3-е, испр. и доп. -- М.: Медицина для всех, 2002. - 160 с.
2. Иммунопрофилактика-2003: Справочник/Под ред. В.К. Тагоченко, И.А. Озерецковского. - М.: Изд-во "Остоженка-инвест",
2 0 0 3 . - 168 с.
3. Учайкин В.Ф., Шамшсва О.В. Вакцинопрофилактика: настоящее и будущее. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 400 с.