Острая церебральная недостаточность

Острая церебральная недостаточность
Критерии:
Градации тяжести состояния
Средней тяжести
Тяжелое
Уровень сознания
умеренное оглушение
И1
• моно или гемипарез;
• парез отдельных
нервов;
• афазия
глубокое оглушение или сопор
И, ИЛИ
• симптомы раздражения (судорожные
припадки, гиперкинезы);
• симптомы выпадения (парезы менее 3
баллов; афазия);
• бульбарные симптомы (угнетение кашлевого
рефлекса, нарушение глотания)
• парез взора вверх или в стороны;
• анизокория
Очаговые и
менингеальные
симптомы
Офтальмологические
симптомы
• слепота или
снижение зрения на 1
глаз;
• спонтанный нистагм
Соматические
симптомы
дислокации
стволовых структур
Нозологические
формы
• тошнота;
субарахноидальное кровоизлияние(II-III степень по Hunt-Hess)2
ликворологически
подтвержденный
менингит
1
• рвота
• повышение АД в сочетании с брадикардией
(синдром Кушинга);
Крайне тяжелое
умеренная или глубокая кома
И, ИЛИ
• двусторонняя гемиплегия;
• декортикационная или
децеребрационная ригидность
• офтальмоплегия;
• стойкая анизокория;
• сужение зрачков с сохранением их
реакции на свет с последующим
расширением и исчезновением
фотореакции;
• нарушениям ритма дыхания
(дыхание Чейн-Стокса) или апное;
• критическое угнетение
гемодинамики
Энцефаломиелополирадикулоневрит
типа Гийена-Барре и другие
заболевания с полинейропатическим
механизмом нарушения дыхания,
требующие длительной ИВЛ
Достаточно 1 дополнительного к угнетению сознания симптома
При выявлении данного заболевания больной всегда оценивается как тяжелый из-за сложности курации и объемного нейрофизиологического и
нейровизуализационного мониторинга. Необходима экстренная консультация с реаниматологом нейрохирургического центра ГКБ№40 (тел. 288614, 281400).
2
Причины
1. Первичное поражение центральной нервной системы, которое привело к обширному
поражению вещества мозга, вызывающее отек, дислокацию, значительное повышение
внутричерепного давления:
• травма
• локальное нарушение кровообращения (инсульт)
• кровоизлияние
• инфекция (энцефалит, менингит)
• опухоль
2. Вторичное поражение нервной системы на фоне моно или полисистемного поражения,
приводящего к энцефалопатии по типу:
• гипоксии-ишемии (снижение церебрального перфузионного давления)
• токсико-метаболической (экзо- или эндотоксикоз, водно-электролитные нарушения,
эндокринные нарушения)
• мультифакторной (результат сочетания нескольких патогенетических механизмов,
например, септический шок)
Диагностика
1. История заболевания.
2. Физикальное обследование.
3. Лабораторное обследование общий анализ крови с тромбоцитами, биохимия крови:
общий белок, сахар крови, билирубин, осмолярность крови, общ.анализ ликвора,
цитология ликвора, кислотно – основное исследование крови, протромбиновый индекс,
длительность кровотечения, время свертывания, коагулограмма, гематокрит).
4. Инструментальное обследование (транскраниальная допплерография, вызванные
потенциалы и нейромиография, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия,
компьютерная томография, магнито-резонансная томография).
Мониторинг
1. Электрокардиоскопия.
2. Диурез.
3. Постоянный контроль артериального давления
4. Контроль центрального венозного давления
5. Контроль частоты сердечных сокращений
6. Контроль частоты дыханий
7. Измерение давления ликвора
8. Пульсоксиметрия.
9. Капнография.
10. Транскраниальная допплерография.
11. Электроэнцефалография.
12. Вызванные потенциалы
13. Нейромиография.
Задачи интенсивной терапии:
1. Создание церебрального метаболического покоя до момента устранения основного
патогенного фактора или наступления устойчивой компенсации (при первичном
повреждении).
2. Обеспечение постоянного уровня церебрального перфузионного давления в пределах
сохранения ауторегуляции (60-140 мм рт ст) при достаточном уровне сатурации (не
ниже 91%).
Цель интенсивной терапии:
•
•
сохранить функциональное состояние центральной нервной системы,
обеспечивающее автономное полноценное существование пациента как
социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта;
протезирование витальных функций (дыхания, кровообращения), необходимое для
восстановления вегетативной автономности
S-6.1 Базовый стандарт ведения больных с церебральной
недостаточностью средней степени тяжести
Данный стандарт предусматривает оказание помощи больным в состоянии,
соответствующем средней степени тяжести по таблице критериев. Нозологически чаще
всего это могут острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма,
менингит и т.д. Объем помощи в основном определяется разделами формуляра «Базовая
профилактика нейротрофических нарушений», «Ишемический инсульт»,
«Геморрагический инсульт», «Субарахноидальное кровоизлияние» при условии
адекватного мониторинга и диагностики в пределах возможности неспециализированного
РАО или ОРИТ (ишемический, геморрагический инсульт). В данном варианте синдрома
раздел «Лечение внутричерепной гипертензии» реализуется частично и кратковременно
(до 3 суток) в большей степени как мера профилактики возможно прогрессирующего
отека головного мозга. ИВЛ не используется или применяется кратковременно ( до 1
суток), также с профилактической целью или утрачивает показания в связи с регрессом
угнетения сознания (например, при остром экзогенном отравлении).
S-6.2 Стандарт ведения больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью
церебральной недостаточности
Стандарт предназначен для больных тяжелой и крайне тяжелой степени, требующей
полного использования раздела «Лечение внутричерепной гипертензии», в том числе
длительную ИВЛ и нейрохирургическую коррекцию. В случае наступления быстрого
эффекта (в течение 1 суток) случае переэкспертируется как синдром S 6.1 или
«послеоперационный синдром».
Нейрохирургическая коррекция предусматривает использование
нейрохирургических методов снижения внутричерепного давления как элемент общего
протокола интенсивной терапии церебральной недостаточности. От планового
оперативного лечения данный вариант отличается тем, что в периоперационном периоде
больной нуждается в полном объеме нейрореанимационного пособия (как это описано в
лекарственном формуляре синдрома)
Отдельно рассматриваются состояния, связанные с необходимостью длительной
ИВЛ и мониторным введением симпатомиметиков. Эти ситуации имеют место у больных
с периферической дыхательной недостаточностью (миастенический статус,
энцефаломиелит, паралич Ландри и т.д.) и гемодинамической недостаточностью у
больных, получающих 3-Н терапию при церебральном ангиоспазме.
•
•
•
•
•
•
Показания для госпитализации в РАО
Черепно - мозговая травма с угнетением сознания
Состояния требующие респираторного протезирования или поддержки
(миастенический статус, острая полинейропатия и т.д.).
Состояние после сердечно – легочной реанимации и клинической смерти
Энцефалопатия критических состояний – качественное и(или) количественное
нарушение сознания и (или) очаговый неврологический дефицит на фоне экзо или
эндотоксического состояния (эклампсия, сепсис, кетоацидоз и т.д.)
Угнетение сознания неясной этиологии
Субарахноидальное кровоизлияние
•
•
•
•
Ишемический инсульт или кровоизлияние в головной мозг
Прогрессирующий инсульт
Тяжелая инфекция нервной системы (менингит, энцефалит)
Эпилептический статус, серия судорожных припадков
ИВЛ при церебральной недостаточности
Реанимационнное пособие (протезирование функции дыхания)
• Глубокая кома, сопровождающаяся апноэ
• Апноэ при повреждении ствола головного мозга, шейного отдела спинного мозга
или периферических нервов
Элемент интенсивной терапии
• Гипервентиляция при отеке головного мозга
• Обеспечение метаболического покоя, требующего глубокой седации
• Вспомогательная вентиляция при недостаточности произвольного контроля
дыхания (двустороннее поражение пирамидных путей, стволовой дефицит) как
профилактика гиповентиляции
Диагностика
Уровень ЛПУ
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических
данных 1 раз и далее по показаниям
Рентгенография легких 1 раз и далее по показаниям
Компьютерная томография головы (с контрастом или без) 1 – 2 раза за
госпитализацию
Эхокардиография 1 раз и далее по показаниям
Бронхоскопия 1 раз и далее по показаниям
Электроэнцефалография 1 – 2 раза за госпитализацию
Магнито-резонансная томография 1 – 2 раза за госпитализацию
Транскраниальная допплерография 1 – 2 раза в сутки
УЗТ брахиоцефальныхсосудов 1 раз при поступлении
Общий анализ крови с тромбоцитами 1 раз в сутки
Общий анализ мочи 1 раз и далее по показаниям
Определение содержания азота в суточном количестве моче каждые 3
дня
Оценка гематокрита 1 раз в сутки и далее по показаниям
Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости 1 раз и далее
по показаниям
Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости
Исследование уровня общего белка 1 раз в сутки
Исследование уровня мочевины 1 раз в сутки и далее по показаниям
Исследование уровня глюкозы 2 раза в сутки и далее по показаниям
Исследование уровня общего билирубина 1 раз в сутки и далее по
показаниям
Исследование уровня фракций билирубина 1 раз в сутки и далее по
показаниям
Исследование уровня белковых фракций 1 раз и далее по показаниям
Исследование уровня креатинина 1 раз в сутки и далее по показаниям
Кислотно-основное состояние крови 2 раза в сутки
Определение протромбинового времени, исследование времени
кровотечения 1 раз в сутки и далее по показаниям
Определение времени свертывания крови 1 раз в сутки и далее по
показаниям
Коагулограмма 1 раз и далее по показаниям
Осмолярность крови 1 раз далее по показаниям
Исследование клеток спинномозговой жидкости 1 раз и далее по
показаниям
Бактериологическое
и/или
вирусологическое
исследование
спинномозговой жидкости 1 раз и далее по показаниям
Мониторинг
Уровень ЛПУ
Неинвазивное мониторирование:
Артериальное давление
Частота сердечных сокращений
Частота дыханий
Пульсоксиметрия
Температура тела не менее 2 раз в сутки
III
+
IV
+
V
+
+
±
+
+
+
+
±
+
+
-
±
±
±
+
+
+
+
+
+
±
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
±
±
+
+
±
+
-
±
±
III
IV
V
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Электрокардиоскопия
Инвазивное измерение давления ликвора и
центрального венозного давления
Электроэнцефалография
Капнография
Транскраниальная допплерография
Вызванные потенциалы и нейромиография
Манипуляции по показаниям
Уровень ЛПУ
Катетеризация периферической вены
Катетеризация центральной вены
Интубация трахеи
Трахеостомия
Установка желудочного зонда
Минигастростомия
Бронхоскопия
Катетеризация мочевого пузыря
Блокады периферических нервов
Ингаляции
Респираторная поддержка: носовой катетер,
лицевая маска, вспомогательная ИВЛ, ИВЛ
Очистительная клизма
±
±
±
-
+
±
±
±
±
-
+
+
+
±
±
±
±
III
+
+
+
+
+
+
+
+
+
IV
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
V
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Расходный материал на 1 больного
Уровень ЛПУ
1. Система для в/в инфузий 2 шт. /сут
2. Катетер в/в периферический 1 шт.
3. Центральный 1 шт.
4. Центральный двухпросветный
5. Катетер эндобронхиальный 8 шт. /сут
6. Катетер аспирационный длительного использования 1 шт. /сут
7. Электроды ЭКГ 3 шт. /сут
8. Маска лицевая с устройством для увлажнения кислорода 1 шт
9. Порт для введения растворов 1 шт. /сут
10. Катетер уретральный с мочеприемником 1 шт. /сут
11. Зонд назогастральный 1 шт. /сут
12. Носовой катетер для кислородотерапии 1 шт. /сут
13. Эндотрахеальная трубка 1 шт.
14. Трахеостомическая канюля 2 шт.
15. Бактериальный фильтр 4шт./сут
16. Магистраль капнографа 1 шт. /сут
17. Люмбальная игла 0,5 шт/сут
18. Магистраль для ликворной манометрии 0,5 шт/сут
19. Датчик внутричерепного давления 1 шт.
20. Катетер Сван-Ганса 1 шт.
21. Ликворный дренаж
22. Ангиографический набор
23. Шунтирующая система 1 шт
24. Шприцы одноразовые:
20 мл 5 шт. /с
III
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
IV
+
+
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
V
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
25.
10 мл 5 шт. /с
26.
5 мл 10 шт./с
27.
2 мл 4 шт. /с
28. Фиксаторы для в/в катетеров 2 шт. /сут
29. Бинты эластичные 2 шт.
30. Чулки пртивотромботические 1 пара
31. Подгузники 0,5 уп. /сут
32. Масло для обработки кожи 11 фл. /сут
33. Дыхательный контур 1 шт\сут
34. Небулайзер 1 шт
35. Устройство для инвазивного измерения АД 1 шт
36. Кран 3х-ходовой 3 шт
37. Вата 50 гр\сут
38. Дез. Раствор «Сайдекс» 100 мл\сут
39. Иодопирон 100 мл\сут
40. Лейкопластырь 1 уп\сут
41. Бумага для ЭКГ 2 м
42. Марля 0,5 м\сут
43. Шовный материал (ШЕЛК) 1 уп
44. Перчатки латексные 5 пар\сут
45. Рентгеновская пленка
46. Лизоформин 100 мл\сут
47. Комплект белья одноразовый 2 шт\сут
48. Магневист
49. Ультравист
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-/+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Синдром острой церебральной недостаточности
Средняя фактическая длительность синдрома: 6,4суток
ИВЛ - 60 %
Наименование
основного
синдрома
Синдром внутричерепной гипертензии
1
Варианты основных причин
развития синдрома
2
Угнетение сознание
Частотная
характери
стика
причин
3
Частотная
характеристика
использования ЛС
Лекарственное обеспечение
Название ЛС
МНН, торговое
форма выпуска
4
5
Средняя
суточная
доза
6
Примечание
7
8
1
100%
Специфическая коррекция внутричерепного давления
80%
Дегидратация
фуросемид МНН
амп. 1 % - 2 мл.
3
90%
маннитол МНН
фл. 15 % - 400 мл.
2
90%
90%
Искусственная вентиляция легких (см. стандарт ИВЛ)
Кортикостероидная терапия
гидрокортизон
амп. 0,1
2
25%
преднизолон МНН
амп. 1 мл. \30 мг.
6
25%
дексаметазон МНН
амп. 0,4 % - 1 мл.
8
50%
Контроль гемодинамики для поддержки церебрального перфузионного давления 80-90 мм рт ст
Управляемая гипертензия
фл., пор. 0,53
2
10%
Добутамин МНН
амп. р-р 4% 5 мл
1
30%
Допамин
Гипотензивная терапия
Пропранолол МНН
Амп. 0.1% -1.0;
60%
Амп. 0.1% - 5.0
(анаприлин)
Амп. 25% -10.0;
магния сульфат,
5
90%
амп. р-р 0,25% 10 мл
1
60%
дроперидол. МНН
нитроглицерин МНН,
Амп. 0.5% д/ инф
1
30%
60%
100%
40%
30%
Бета – адреноблокаторы кардиоселективные
атенолол МНН
табл. 0,05
Нифедипин
табл.0,01
ЛС, влияющие на ангиотензиновую систему
эналаприл МНН
табл. 5 мг.
клонидин МНН
амп. 0,01 % - 1 мл.
100%
100%
3
3
40%
20%
3
3
50%
5%
Неспецифическая коррекция внутричерепного давления
Седация
нейрометаболические ЛС седативного и центрального миорелаксирующего действия
натрия оксибутират МНН
амп/ 10 мл.
Транквилизаторы – производные бензодиазепина
Мидазолам
амп. 3 мл.
диазепам МНН
амп. 2 мл.
Пропофол МНН диприван
фл. эмульс.1% 50 мл
Тиопентал МНН
Фл.пор. д/инъек. 0,5
Фл. пор. д/инъек. 0,1
тиопентал-натрий
3
90%
2
2
5
20%
40%
50%
2
50%
Базовая профилактика нейротрофических нарушений
60%
Анальгезия
Наркотические анальгетики
морфин МНН
амп. 1 мл
Анальгетики ненаркотические
3
50%
3
5
0%
3
100%
2
3
70%
2
2
50%
50%
табл. 0,01
2
50%
св.10 мг
табл.0,002
1
1
15%
15%
дифенгидрамин МНН
амп.1 % 1 мл.
Профилактика и лечение судорожного синдрома
2
50%
вальпроевая кислота МНН
3
30%
кеторолака трометамин МНН
Анальгетики,
антипиретики,
парааминофенола
100%
амп. р-р 1,0
производные
пирозолона
и
метамизол МНН
амп. 50 % - 2 мл
Нестероидные противовоспалительные ЛС
амп. 2,5 % - 3 мл
диклофенак – натрий МНН
табл. 0,025
Профилактика нейротрофических нарушений
Блокаторы Н2 – гистаминовых рецепторов
ранитидин МНН
амп. 2,5 % - 2 мл
фамотидин МНН
фл. пор. 0,02
Противорвотные ЛС,
метопрокламид МНН
Слабительные ЛС,
бисакодил МНН
лоперамид МНН
Блокаторы Н1 – гистаминовых рецепторов
80%
90%
капс. 0,15
магния сульфат МНН
амп. 25 % - 10 мл
5
100%
фенобарбитал МНН
табл.0,1
1
80%
Профилактика инфекции(стандарт инфекционно-воспалительного синдрома)
Фл. 0,5%-100 мл
4
100%
Цефазолин МНН
Фл. 1 г
2
20%
Цефтриаксон МНН
60%
90%
100%
Нутритивная поддержка
Нутризон
430 г
2
Профилактика вторичной гипоксии-ишемии
Тиамин
амп. 6 % - 1 мл.
2
витамин Е
амп. 30 % - 1 мл.
3
Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей
надропарин МНН
шприц 5700 ЕД 0,6 мл
2
гепарин МНН
фл. 5000ЕД/мл 5 мл
эластичные чулки
55 Дн, пара
90%
90%
90%
20%
10000
80%
1
100%
Церебральный ангиоспазм при
субарахноидальном кровоизлиянии
ЧМТ 30%
Субарахноидальное
кровоизлияние 10%
Препараты с антиспастическим эффектом
нимодипин МНН (по строгим табл30 мг.
фл.0,02%50 мл д/инф.
показаниям)2
Местноанестезирующие ЛС
24
5
100%
100%
Лидокаин МНН
15
10%
5
10%
2
20%
2
1
5
100%
5%
100%
6
4
1
20
10%
70%
50%
100%
Амп. 2%- 2 мл
Спазмолитики производные изохолинолона
папаверин г/х МНН
амп. р-р2 % - 2 мл
Гиперволемическая гемодилюция
Коллоидные растворы
Декстран-60 МНН
Фл. 200 мл
Плазмозамещающие кристаллоидные растворы
Рингер – Локка раствор
Декстроза 5% МНН
Натрия хлорида 0,9% раствор
20%, в т. ч
Фл. 500 мл
Фл. 500 мл
Коллоидные растворы на основе белков, крахмала, декстрана,
желатина
альбумин МНН
фл. 100 мл.
Полигидроксиетилкрахмал МНН фл.% - 250 мл
декстран – 40 МНН
фл. 400 мл.
натрия хлорид МНН
амп. р-р 0,9% - 5 мл.
Управляемая гипертензия (см. в ВЧД)
Геморрагический
инсульт
20%
Ишемический инсульт
40%
Гемостатическая терапия
Гемостатические ЛС
табл. 0,25
8,0
этамзилат МНН
амп. 12,5 % - 2 мл.
Викасол
1%-1,0
3,0
Препараты крови
плазма свежезамороженная
200
амп. 10 % - 1 мл.
10,0
аскорбиновая кислота МНН
амп. 10 % - мл.
Ингибиторы фибринолиза
Аминокапроновая кислота
фл. р-р 5% мл д/ин
600,0
Реологическая терапия
Антикоагулянты прямого действия
гепарин МНН
фл 5000 ЕД \1 мл 5мл 20000
надропарин МНН
шприц 5700 ЕД 0,6 мл
3
ЛС, обладающие дезагрегантным
реологические свойства крови
действием
ацетилсалициловая кислота МНН
пентоксифиллин МНН
и
100%
60%
50%
90%
60%
10%
90%
улучшающие
табл. 0,5
амп. 2 % - 5 мл.
табл. ретард 0,4
таб. 250 мг
тиклопедин МНН
варфарин
декстран – 40 МНН
фл. 400 мл.
Фибринолитическая терапия
2
6
2
2
70%
80%
20%
5%
1
80%
Фибринолитические ферментные ЛС
стрептокиназа МНН
фл. 100000 ИЕ
фл. 1500000 ИЕ
фл. 250000 ИЕ
фл. 750000 ИЕ
3000000 ИЕ
5%
коагулог.
1
Частотная характеристика использования специфической терапии внутричерепной гипертензии при
разных вариантах патогенеза
%
Уровень
% встречаемости
использования
сознания по
в популяции
протокола
Glasgow
реанимационных
больных
Черепно-мозговая травма
10
>8
30
Черепно-мозговая травма
30
<8
100
Инсульт
3
>8
20
Инсульт
20
<8
80
Токсико - метаболическая
5
>8
5
Токсико - метаболическая
20
<8
50
Гипоксия-ишемия
1
>8
5
Гипоксия-ишемия
5
<8
60
Инфекционно-воспалительная
1
>8
10
Инфекционно-воспалительная
5
<8
60
При мультифакторной энцефалопатии использование протокола зависит от сочетания патогенетических факторов (травма + гипоксия и т.д.).
% принимается по значению для самой тяжелой энцефалопатии (травма или нарушение мозгового кровообращения)
Вариант патогенеза церебральной
недостаточности
2
Использование препарата нимодипин возможно только при условии инструментальной диагностики и мониторирования церебрального
ангиоспазма (ангиография, транскраниальная допплерография – ТКДГ). Подробно протокол терапии нимодипином изложен в разделе
«Правила назначения отдельных лекарственных средств, компонентов и препаратов крови на интенсивном этапе лечения больных»