Синдром полости в легком: абсцесс, гангрена легких, рак легких

Синдром полости в легком:
абсцесс, гангрена легких, рак легких
В.В. Скворцов, д.м.н., доцент
А.В. Тумаренко, к.м.н.
Е.М. Скворцова
О.В. Орлов
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ
Lung cavity syndrome:
abscess, gangrene, carcinoma
V.V.Skvortsov,
A.V.Tumarenko,
E.M. Skvortsova,
O.V. Orlov
VSMU
Summary: this article represents the data on ethiology and pathogenesis
of lung cavity syndrome:
abscess, gangrene, carcinoma; discusses symptoms of these diseases;
studies classifications,
diagnostic standards at
inspection of patients with
lung cavity syndrome;
acquaints with principles
of complex treatment of
this pathology.
Резюме: данная статья
посвящена вопросам классификации,
этиологии, патогенеза,
клинической симптоматики, подходам к
диагностике и терапии
синдрома полости в
легком: абсцесса, гангрены, рака легких.
24
Синдром полости в легком
Образовавшуюся в легком полость можно
выявить при определенных условиях: необходимо, чтобы она была не менее 4 см в
диаметре, сообщалась с бронхом, располагалась близко к грудной стенке, и значительная
часть ее объема содержала воздух.
Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), специфических
бактерий (туберкулезная каверна), паразитарной инфекции (эхинококк), распада
опухолей и др. Полость может быть одна
или несколько. Часто она вначале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в
бронх (плевральную полость), и полость
наполняется воздухом.
Этиология синдрома
Заболевания воспалительной природы:
абсцедирующая пневмония, абсцесс и гангрена легкого, кавернозный туберкулез легких,
бронхоэктатическая болезнь, опухоли. Паразитарные и грибковые заболевания: эхинококк, альвеококкоз, аспергиллез. Пороки
развития: открытые бронхолегочные кисты,
кистозные бронхоэктазы, эмфизема легких с
эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.
Обычной жалобой больных является
кашель с большим количеством зловонной
мокроты желто-зеленого цвета. При осмотре
грудной клетки обнаруживается отставание
в акте дыхания пораженной половины. Голосовое дрожание и бронхофония усилены.
При перкуссии выявляется тимпанит. Аускультативно дыхание бронхиальное или
его разновидность — амфорическое, звучные средне- и крупнопузырчатые влажные
хрипы.
Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «острые инфекционные
деструкции легких».
Медицинский алфавит. Больница 3 / 2010
Классификация (Н.В. Путов, 1998)
проводится:
• по этиологии в зависимости от вида возбудителя;
• по патогенезу: бронхиальные, гематогенные, травматические;
• по клинико-морфологической форме:
гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;
• по распространенности: с поражением
сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние,
двусторонние;
• по тяжести течения: легкое, средней тяжести, тяжелое;
• по наличию осложнений: неосложненные
и осложненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой
плевры, сепсисом).
Классификация абсцессов легких
I. Гнойные абсцессы.
А. по патогенезу:
• аэрогенно-аспирационные;
• гематогенно-эмболические;
• травматические;
• септические.
Б. по течению:
• острые;
• хронические.
В. по локализации:
• центральные;
• периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента).
Г. по наличию осложнений:
• без осложнений;
• осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др.
II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям как гнойные абсцессы).
III. Распространенная гангрена.
В клинической картине инфекционных деструкции выделяется два периода: до прорыва гнойника в бронх и
после прорыва или его вскрытия.
Клиника абсцесса
Симптомы абсцесса легкого до
прорыва в бронх:
• высокая температура;
• интоксикация;
• боли в груди на стороне поражения;
• сухой кашель;
• укорочение перкуторного звука,
выслушиваются влажные хрипы;
• ускорение СОЭ и лейкоцитоз;
• на рентгенограмме — наличие
интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани.
Симптомы абсцесса легкого после
прорыва в бронх:
• кашель с выделением большого
количества мокроты с неприятным
запахом;
• кровохарканье;
• снижение температуры (критическое, не литическое) по сравнению
с первым периодом;
• появление бронхиального дыхания
с амфорическим оттенком;
• на рентгенограмме — полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Особенности течения
гангрены легких
Характерны:
• выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа;
• жалобы на сильные боли в грудной
клетке, усиливающиеся при кашле;
• в большом количестве выделяется
мокрота со зловонным запахом. В
мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани;
• перкуссия над зоной поражения
болезненна;
• по мере распада легочной ткани и
формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание;
• рентгенологическая картина изменчива. Вначале определяется большая
сливная тень. Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем
жидкости. Затем может образоваться
одна большая полость, содержащая
секвестры легочной ткани;
• компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах;
• типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически);
• она трехслойная: верхний слой
жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний — серозный; нижний
состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна;
• выделяется из мокроты анаэробная
флора.
Повышение сопротивляемости
организма достигается:
• гигиеническим режимом,
• усиленным питанием.
Больные с мокротой теряют большое количество белка и, в первую
очередь, альбумина. Общая калорийность питания должна составлять 3
500–4 000 ккал. Питание должно быть
белковым (диета №11 или 13).
Диагностика и общие принципы
лечения абсцесса и гангрены
легких
Для постановки диагноза проводят:
• лабораторные исследования крови,
микроскопию мокроты и плевральной жидкости;
• рентгенологическое исследование
органов грудной клетки в прямой
и боковой проекциях;
• бронхоскопию с аспирацией гноя
для определения микрофлоры и её
чувствительности к антибиотикам;
Обязательные: общий анализ крови (гиперлейкоцитоз или лейкопения
(при гангрене)), сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
гипопротеинемия, диспротеинемия,
посев на МБТ (ВК).
При абсцессе на рентгенограмме
на фоне пневмонического инфильтрата появляется просветление (распад,
инфекционная деструкция), с последующим появлением уровня жидкости
(дренируется), вокруг — перифокальное воспаление. Гангрена же границ не
соблюдает, а диагноз можно поставить
«носом» (запах как при озене).
Дифференциальный диагноз проводят с раком легкого, туберкулезом,
бронхоэктазами, грибковыми лёгочными инфекциями.
Улучшение условий дренирования
абсцесса достигается:
• применением отхаркивающих
средств,
• введением в бронхиальное дерево
растворов протеолитических ферментов, муколитических средств (аэрозолем, через бронхоскоп, при пункции
гнойника через грудную стенку),
• лечебной физкультурой с приданием больному положения, при
котором содержимое абсцесса будет оттекать вследствие тяжести
(постуральный дренаж).
Борьба с инфекцией проводится с
учетом чувствительности флоры, высеваемой из мокроты. При отсутствии
данных о чувствительности флоры
целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия
(пенициллины — амоксиклав, аминогликозиды — амикацин, цефалоспорины — цефтазидим и др.) в гипердозах
и в сочетании с сульфаниламидами,
метронидазолом (трихопол).
Антибиотики вводятся внутривенно,
внутримышечно или через рот, одновременно с введением в бронхиальное
дерево.
Иммунокорригирующая терапия
включает: повторные переливания
свежезамороженной плазмы, введение гамма-глобулина, антистафилококковых плазмы и анатоксина и медикаментозных средств (левамизола,
тимозина, продигиозана и др.).
Комплексное лечение абсцессов
направлено на:
• повышение сопротивляемости организма,
• улучшение условий дренирования
абсцесса,
• борьбу с инфекцией,
• нормализацию сердечной деятельности и функций внутренних органов,
• иммунокоррекцию.
Консервативному лечению не
поддаются:
• множественные абсцессы;
• тканевые секвестры;
• абсцессы нижнедолевой локализации;
• при диаметре полости более 5 см.
Хирургическое лечение проводят: при неэффективности антибиотикотерапии, при наличии лёгочного
Медицинский алфавит. Больница 3 / 2010
25
кровотечения, невозможности исключения рака лёгкого, при размере
абсцесса более 6 см, при прорыве
абсцесса в плевральную полость с
развитием эмпиемы, в случае хронического абсцесса.
Виды операций при абсцессах
легкого:
• одномоментная пневмотомия
(при наличии сращений между
висцеральным и париетальным
листками плевры над полостью
абсцесса);
• двухмоментная пневмотомия (при
отсутствии сращений);
• дренирование абсцесса после
пункции через грудную стенку
или введение дренажа с помощью
троакара;
• удаление доли или всего лёгкого
(при хронических абсцессах).
Выделяют две основные формы
течения хронических абсцессов.
При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным
улучшением. Больного выписывают
из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный
пневмосклероз, иногда с «сухой»
полостью. После выписки состояние
больного остается некоторое время
удовлетворительным, и он нередко
приступает к работе. Однако через
некоторое время вновь повышается
температура тела, усиливается кашель. Через 7–12 дней происходит
опорожнение гнойника, температура
тела нормализуется. В последующем
обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются
явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с
ней дистрофические изменения во
внутренних органах.
При втором типе острый период
болезни без выраженной ремиссии
переходит в хроническую стадию.
Заболевание протекает с гектической
температурой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда
и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три
слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истоще26
ние, дистрофия паренхиматозных
органов. Чаще такой тип течения
наблюдается при множественных
абсцессах легкого. Больные при
этом имеют характерный вид: они
бледные, кожа землистого оттенка,
слизистые оболочки цианотичны.
Вначале отмечается одутловатость
лица, затем отеки появляются на
стопах и пояснице, что связано с
белковым голоданием и нарушением
функции почек. Быстро нарастает
декомпенсация легочного сердца, от
которой больные умирают.
При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений,
что и в остром периоде.
Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического исследования, которое
позволяет выявить инфильтрацию
легочной ткани, окружающей полость абсцесса, наличие в ней содержимого.
Рак легкого
Наибольшее применение получила классификация рака легкого, предложенная А.И. Савицким в
1957 г. Центральный рак поражает
крупные бронхи (главные, долевые
и ceгментарные), периферический
— субсегментарные и более мелкие
бронхи. Соотношение первично выявленного центрального и периферического рака составляет примерно
2:1, соответственно.
Экзофитный рак с эндобронхиальным (в просвет бронха) ростом
опухоли характеризуется частичной
или полной его обтурацией. Эндофитный рак с экзобронхиальным
(перибронхиальным) ростом опухоли характеризуется преимущественным ее распространением в толщу
легочной ткани. Длительное время
сохраняется проходимость бронха.
Принято выделять 3 периода
развития рака легкого:
1. так называемый биологический
период, который охватывает время
от начала возникновения опухоли
до появления первых рентгенологических ее признаков;
2. доклинический или бессимптомный период, который характеризу-
Медицинский алфавит. Больница 3 / 2010
ется только рентгенологическими
и/или бронхоскопическими проявлениями рака;
3. клинический период, когда наряду
с рентгенологическими отмечаются также клинические симптомы
заболевания.
Рак легкого не имеет патогномоничных симптомов. По патогенетическому механизму клинические
симптомы делятся на первичные,
вторичные и общие.
К первичным, или местным, относятся проявления, обусловленные
первичной опухолью; как правило, это
кашель, примесь крови в мокроте (кровохаркание), одышка и боль в груди.
Вторичные симптомы возникают
вследствие присоединения осложнений инфекционной природы либо в
результате метастатического поражения регионарных лимфатических
узлов, отдаленных органов или прорастания соседних структур.
Общие проявления болезни, такие,
как слабость, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость,
потеря веса, гипертермия, являются
результатами интоксикации организма
продуктами жизнедеятельности опухоли или возникают вследствие присоединения воспалительных осложнений со стороны легких и плевры.
При малых размерах первичной
опухоли данные наружного осмотра,
пальпации, перкуссии, аускультации могут быть нормальными. При
физикальном исследовании необходимо обратить особое внимание
на лимфатические узлы в области
шеи, локальные усиливающиеся боли
при пальпации, на появление какихлибо новообразований на коже или
под кожей, изменения со стороны
неврологического статуса, зрения,
звучность голоса.
Особенности клинической картины рака верхушки легкого (опухоль
Пенкоста). Нередко при этом появляется боль в верхней части плеча или
плечевом поясе, которая затем распространяется по локтевой стороне (при
прорастании шейно-плечевого сплетения). Боли в межлопаточном пространстве и на передней поверхности
грудной полости появляются позднее,
при прорастании межреберных нервов
и задних отрезков II–IV ребер, что
нередко выявляется при рентгенологическом исследовании. При прорастании спинномозговых нервов CVIIThI-II появляются слабость мышц
кисти, парестезии или расстройства
чувствительности участков кисти и
предплечья, иннервируемых срединным нервом. В связи с поражением
нижних шейных симпатических ганглиев часто наблюдается полный или
неполный синдром Горнера. Вовлечение в опухолевый процесс возвратного
нерва (справа) может сопровождаться
охриплостью голоса.
Пневмониеподобная форма периферического РЛ встречается реже.
Отмечается инфильтрирующий рост
опухоли, которая развивается, как
правило, на уровне альвеол и терминальных бронхиол и в процессе
увеличения объема заполняет рядом
расположенные альвеолы. Междолевая, костальная, медиастинальная и
диафрагмальная плевра длительное
время ограничивает распространение
опухоли на соседние доли. В процессе
роста и распространения новообразования в нем могут развиваться некрозы
с распадом ткани и формированием полостей. Клиническая и рентгенологическая картины при этом напоминают
вялотекущую, не поддающуюся антибактериальной терапии пневмонию с
субфебрильной температурой и периодическими подъемами до 39–40°С.
К атипичным формам рака легкого
относятся медиастинальная, костная,
мозговая, печеночная. Этот перечень
отражает лимфо- и гематогенное метастазирование рака.
Диагностика рака включает:
1. стандартную рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях;
2. рентгеновскую компьютерную
томографию (КТ) — спиральную
или многосрезовую). Информативность КТ грудной клетки может быть повышена за счет внутривенного контрастирования;
3. магнитно-резонансную томографию
(МРТ). К основным достоинствам
МРТ следует отнести возможность
получения масштабных изображений в любой плоскости, что обеспечивает высокую информативность
МРТ при оценке распространенно-
сти рака легкого, значительно облегчает пространственное определение
топографии опухоли и позволяет
оценить вовлечение смежных органов и структур;
4. Фибробронхоскопия является важнейшим методом в диагностике
рака легкого, поскольку позволяет
выяснить морфологическую структуру опухоли, уточнить ее распространение по бронхиальному дереву, форму опухолевого роста.
Общепринятыми методами лечения больных РЛ сегодня являются:
хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации.
Хирургический метод лечения
РЛ остаётся до сих пор единственно
радикальным. Онкологически адекватными являются операции в объеме
пневмонэктомии и лобэктомии.
Лучевая терапия РЛ проводится
по радикальной (СОД не менее 60
Гр) или паллиативной программам.
Радикальная радиотерапия является
альтернативой хирургическому лечению при отказе от операции. Роль
паллиативной радиотерапии сводится
к облегчению клинических проявлений опухоли.
Химиотерапия. Внедрение в практику препаратов платины (цисплатин,
карбоплатин), этопозида, таксанов,
винкаалкалоидов, гемцитабина, иринотекана, навельбана, топотекана
улучшило возможности лекарственного лечения РЛ.
Дифференциальный диагноз
абсцесса легких с распадающимся
раком легкого
Говорят в пользу рака легкого:
• возраст больных более 50 лет;
• длительный «стаж» курения;
• длительный кашель, кровохарканье;
• анализ крови — анемия, ускорение
СОЭ;
• повышено содержание маркера
CEA;
• полость чаще всего выявляется
рентгенологически.
Для раковой полости
характерны:
• толстые стенки с бухтообразными,
достаточно четкими внутренними
контурами;
• эксцентрическое расположение
полости;
• малое количество жидкости в полости;
• четкие очертания наружных контуров, иногда с полицикличностью;
• динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию. Бронхоскопии с биопсией — гистологическое подтверждение диагноза.
Литература
1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред). М., 2000.
2. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах.
Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И.
Мартынова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.;
ГЭОТАР-Медиа, 2006.
3. Интенсивная терапия. — Пер. с англ. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 1998.
4. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А.
Респираторная поддержка. М.: Медицина, 1997.
5. Мартыненко Т.И., Шойхет Я.Н., Дуков Л.Г.
Лечение тяжелых форм пневмонии. —
М., 1997.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства в 2-х томах. 14-е изд., перераб., испр.
и доп.- М.: ООО «Издательство Новая Волна»: Издатель С.Б. Дивов, 2004.
7. Померанцев В.П., Цкипури Ю.И. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней. — Тула, 1994.
8. 8. Новые рекомендации по ведению
взрослых пациентов с внебольничной
пневмонией. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2001; 3: 54–68.
9. Справочник врача общей практики в 2-х
томах. Под ред. А.И. Воробьева, М.: Эксмо, 2007, 960 с.
10.Справочник терапевта. — Под ред. Шулутко Б.И. — СПб., 2000 г.
11.Терапевтический справочник Вашингтонского университета. — Ч. Кэри, Х. Ли, К.
Велтье (ред.) 2-е изд. — Москва, «Практика», 2000.
12.Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины
доказательств. — М., 2007.
13.Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии. РМЖ. 2000; 8 (17): 727–9.
14.Bartlett JG. et al. Practice guidelines for
management of community-acquired
pneumonia in adults. Guidelines from the
infectious diseases of America. Clin Infect
Diseases 2000; 31: 347–82.
15.Guidelines for management of adult with
community-acquired pneumonia. Official
statement of ATS. Am J Respir Crit Care Med
2001; 163: 1730–54.
16.Syrjala H, Broas M, Suramo I. et al. High
resolution computed tomography for the
diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27: 358–63.
Медицинский алфавит. Больница 3 / 2010
27