Современные подходы к лечению желудочно

Современные
подходы к лечению
язвенных
желудочно-желудочно
кишечных
кровотечений
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее
часто встречающихся заболеваний внутренних
органов (6 – 10% взрослого населения).
u Ежегодно в Украине на диспансерном
наблюдении находится более 1 млн больных
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, каждый второй лечится в
стационаре, свыше трети
теряют трудоспособность
повторно в течение 1 года.
u
Частота рецидивов язвенной болезни
Консервативная терапия:
- монотерапия (Н2(Н2-блокаторы, антациды,
цитопротекторы)
- 5050-80 % в год
- эрадикация Helicobacter pylori (блокатор
протонной помпы + кларитромицин +
амоксициллин)
- 5 % (в странах Западной Европы и в США)
- 3030-40 % в Украине
Оперативное лечение:
- СПВ, стволовая ваготомия + дренирующая
операция
- 1,5 - 10 %
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
является причиной кровотечения в 40 % всех
случаев гастродуоденальных кровотечений,
язвенная болезнь желудка – в 20 %, острые
эрозии и язвы – в 15 – 20 %, варикозно
расширенные вены пищевода при портальной
гипертензии – в 10%, синдром МеллориВейса – в 10 % и на остальные причины
приходится менее 5 %.
Одесская область
Экстренные оперативные вмешательства
и послеоперационная летальность
Острая кишечная
непроходимость
Острый аппендицит
Перф оративная язва
Ж елудочно-кишечное
кровотечение
Ущ емленная грыжа
Острый холецистит
Острый панкреатит
Экстренные
оперативные
вмеш ател ьства
П ослеоперационная летальность
1997
1998
1997 1998
291
302
8,52
6,62
5230
592
5433
656
0,22
4,22
0,10
2,89
220
251
8,64
8,76
787
991
119
717
1065
120
3,18
1,31
26
4,18
3,09
12,5
Одесская область
Экстренные оперативные вмешательства
и послеоперационная летальность
Патология
Острая
кишечная
непроходимост
ь
Острый
аппендицит
Прободная язва
ЖКК
Ущемленная
грыжа
Острый
холецистит
Острый
панкреатит
Висцеральная
политравма
По области
г.Одесса По районам
ОКБ
Украина
2001
2001 2002 2001 2002 2001 2002 2001 2002
9,83
5,61
12,7
8,14
10,84
4,26
5,83
5,77
5,8
0,04
0,10
-
0,09
0,05
0,14
0,19
-
0,1
3,07
6,69
3,04
4,59
5,96
6,02
2,79
4,0
1,23
10,71
3,13
12,96
1,27
4,71
1,01
-
2,9
7,6
3,35
3,04
4,13
3,46
2,92
1,94
2,26
3,80
2,2
1,78
1,65
2,84
1,93
0,60
0,63
0,58
0,97
3,1
21,13
16,4
17,0
9,73
6,92
8,3
Классификация тяжести язвенных
желудочно--кишечных кровотечений
желудочно
по степени кровопотери
I степень – кровотечение с незначительными
изменениями гемодинамики (гемоглобин выше 100 г/л, ЦВД 5
– 15 мм водн.ст., дефицит ОЦК до 5 %)
II степень – выраженное кровотечение. Общее
состояние средней тяжести, учащение пульса, снижение АД
до 90 мм рт.ст., гемоглобин 80 г/л, ЦВД меньше 5 мм
водн.ст., дефицит ОЦК 15 %.
III степень – общее состояние тяжелое Пульс
частый, нитевидный, АД снижено до 60 мм рт.ст.,
гемоглобин 50 г/л, ЦВД – 0, дефицит ОЦК 30 %,.
Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.
IV степень обильное кровотечение с длительной
потерей сознания. Состояние крайне тяжелое, отсутствие
пульса и АД, дефицит ОЦК более 30 %.
Эндоскопические признаки
желудочно-кишечных кровотечений
Х арактер
кровотечения
Группы
бол ьны х
Эндоскопические признаки
А ктивное продол ж аю щ ееся кровоте-
Ia
А ртериал ьное кровотечение пульсирую щ ей струей
чение
Iб
Дифф узное кровотечение из дна ил и
краев язвенного дефекта.
О тсутствие про-
IIа
Н аличие видим ого сосуда на дне язвы .
долж аю щ егося
кровотечения, уг-
IIб
Н аличие ры хл ого тром ба, закры ваю щ его язвенны й дефект.
роза его возникновения.
IIв
Н аличие красны х и черны х точек на
дне язвы .
О тсутствие крово-
III
Н аличие язвенного дефекта без каких-
течения и угрозы
его возобновления.
либо признаков язвенного кровотечения.
Чaстота рецидивов кровотечения в
группах больных согласно классификации
эндоскопических признаков
Распределение больных по классификации эндоскопических признаков
Число больных с рецидивами кровотечения
группы
кол-во больных
Iа
34
32 (94,1 %)
Iб
84
34 (39,5 %)
IIа
52
27 (51,9 %)
IIб
70
26 (37,2 %)
IIв
136
7 (5,1 %)
III
124
1 (0,8 %)
Лечение язвенных
желудочно--кишечных
желудочно
кровотечений
- местная терапия
- инфузионная терапия
- комплексная противоязвенная
терапия
- лечебно
лечебно--диагностическая
эндоскопия
За период с 1983 по 1998 год
эндоскопический гемостаз
выполнен у 1750 больных.
Источник кровотечения:
язва желудка - 295
язва двенадцатиперстной кишки - 638
острые язвы - 246
полипы желудка - 98
варикозные вены пищевода и желудка - 327
синдром Меллори-Вейса - 146
Методы
эндоскопического гемостаза
1. Диатермокоагуляция
2. Гидродиатермокоагуляция
3. Лазерная фотокоагуляция.
4. Инъекции склерозирующих
препаратов (этанол, тромбовар и др.).
5. Инъекции фибринового клея.
6. Комбинированные методы
эндоскопического гемостаза.
Эффективность эндоскопического гемостаза
у больных с продолжающимся
кровотечением из гастродуоденальных язв
кровотечение
не остановлено
Рецидив
чения
кровотечения
Срочные
операции
Окончательный ээндоскопический гем
гемостаз
Эффективность, %
34
29
5
9
14
20
58,8 %
Iб
114
103
11
10
21
93
81,6 %
Всего
148
132
16
19
35
115
77,7 %
Количество
больных
Iа
Группы больных
кровотечение
остановлено
тановлено
Результаты эндоскопического гемостаза
Показания к оперативному лечению
больных язвенной болезнью желудка и ДПК
Абсолютные показания:
Перфорация язвы
u Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз
u Профузное желудочно-кишечное кровотечение
u
Относительные показания:
Каллезные язвы с выраженным перипроцессом
u Пенентрация язвы в смежные органы и ткани без
тенденции к заживлению
u Гигантские язвы
u Повторные язвенные кровотечения
u Длительный язвенный анамнез с частыми рецидивами
u Неэффективность консервативной терапии
u
- Активное кровотечение пульсирующей струей из
дна язвы (группа Ia)
Ia) и не удается добиться
надежного эндоскопического гемостаза экстренная операция (в течение первых 2 ч).
- Кровотечение удалось остановить, либо оно
спонтанно остановилось но имеется высокая
вероятность его рецидива (группа IIа, IIб)
IIб) - больной
готовится к операции,
операции, срочная операция (в течение
первых 2 суток).
- Удалось добиться надежного гемостаза и нет
угрозы рецидива кровотечения выполняется
отсроченная операция без выписки больного из
стационара, либо плановая операция после выписки
и соответствующей подготовки.
При тяжелом состоянии больного кровоточащая язва
на передней стенке желудка или ДПК может быть
иссечена,, на задней – прошита после выполнения
иссечена
гасто-- или дуоденотомии.
гасто
При стабильной гемодинамике показано выполнение
стволовой ваготомии,
ваготомии, иссечения язвы с пилородуопилородуоденопластикой, прошивания язвы при дуоденальной
язве и резекции части желудка с кровоточащей
язвой при язвенном поражении желудка.
Если выполнение прошивания язвы и
пилородуоденоплатики технически сложно или не
выполнимо, то показано прошивание язвы со
стенозированием просвета ДПК
ДПК,, последующей
стволовой ваготомией и наложением
гастроэнтероанастомоза.
Язвенные желудочно-кишечные
кровотечения в подавляющем
большинстве случаев являются
результатом несвоевременной
диагностики, отсутствие лечения или
использования недостаточно
эффективных схем консервативной
терапии неосложненной язвенной
болезни.
Профилактика язвенных
желудочно-кишечных
кровотечений
- Полноценная диагностика язвенной
болезни до возникновения ее осложнений
- Правильное, квалифицированное лечение
неосложненной язвенной болезни