Современные аспекты лечения рожистого воспаления

f t
В помощь войсковому врачу
А.Д. Карман
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Белорусский государственный медицинский университет
В статье отражена актуальность проблемы рожи, изучены изменения иммунного статуса и микробного
пейзажа у больных с рожистым воспалением за последнее время, а также предложен усовершенствованный
лечебный комплекс, позволяющий улучшить результаты лечения.
после дни е годы вним ание и с сле д о в а те ле й и
практических врачей вновь привлечено к про­
блем е р ож истого воспаления. На протяж ении многих
л е т рожистое воспаление считалось тяж елой эпидем и­
ческой болезнью , протекавш ей с опасными о сло ж н е­
ниями и высокой летальностью [8 ,1 7 ]. Успехи антибиоти к о те р а п и и привели к изм енению сущ е ствовавш их
пр едставлен ий , рож истое воспаление стали относить
к чи слу спорадических, м алоконтагиозны х инф екций.
О днако лечение антибиотикам и не привело к сн и ж е­
нию заболеваем ости рожистым воспалением, которая
остается ста б и льн о вы сокой и со ста в ля е т в среднем
1,4-2,2 случая на 1000 человек взрослого населения.
Это заболевание заним ает четвертое место по распро­
страненности среди инфекционной патологии, уступая
гриппу, дизентерии, вирусному гепати ту [11, 12]. Сре­
ди общ его числа больны х с хирургической инфекцией
8-1 2 % со ста в ля ю т пациенты , страдаю щ ие р а зли чн ы ­
ми формами рож истого воспаления [25].
В последние годы течение рожистого воспаления со­
провождается увеличением частоты осложнений. Это свя­
зано с ростом геморрагических форм рожистого воспа­
ления (в 80-90гг. геморрагические формы составляли 810% больных рожистым воспалением, в 2005г. - 11-18%
больных), заканчивающихся в 10-16% гнойными ослож ­
нениями. В структуре пациентов с гнойно-некротическими процессами, требующих хирургического вмеш атель­
ства, больные с осложненными формами рожистого вос­
паления составляю т от 6,7% до 10,5% [13, 31]. Л е та ль­
ность среди пациентов с некротической формой рожис­
того воспаления варьирует от 5,8 до 21% [16, 26].
Как известно, развитие рецидивов рож истого вос­
паления связано с особенностям и иммунного статуса
при этом заболевании: формированием гиперчувстви­
тельн ости зам едленного типа на фоне снижения имму­
ногенеза и естественной антиинфекционной резистен­
тности [23]. Изменение лабораторны х показателей кор­
релирует с клиническими данными, а применение им­
муномодулирую щ их препаратов способствует уменьше­
нию частоты рецидивов [5, 33, 34]. Однако многие воп­
росы иммунопатогенеза рож истого воспаления не и зу­
чены, предлагаемые принципы лечения, в том числе с
использованием местных препаратов, не всегда позво­
ля ю т предупредить форм ирование рецидивов.
Таким образом, проблем а лечения рож истого вос­
паления далека о т своего решения, поэтом у научные
исследования, имеющие целью изучение эти опа тоге н ети чески х а сп е кто в д а н н о го за б о ле в а н и я , а та к ж е
повы ш ение э ф ф е кти в н о сти ко м п ле к сн о го лече ния и
проф илактики рецидивов, являю тся актуальны м и.
Ц ель р аботы : повышение эф ф ективности ком плек­
сного лечения пациентов с рожистым воспалением на
госпитальном этапе.
М атер иал и м етоды
За последние десять л е т (1997 - 2006 гг.) в отделе­
нии гнойной хирургии УЗ 10-я ГКБ г.Минска было про­
В
14
ШШ
лечено 875 больны х с рожистым воспалением, причем
количеств о пациентов еж егодно возрастало (рис. 1).
П роведено углублен н ое исследование клинических
данны х у 479 больны х рожистым воспалением , нахо­
дивш ихся на стационарном лечении за период 2002 2006 год. Распределение больны х по полу и возрасту
представлено в та б ли ц е 1.
Ч исло мужчин с рожистым воспалением составило
- 175 (36,5%), женщин - 304 (63,5%). Средний возраст
пациентов - 62 года. Больш инство госпита лизи р ов а н ­
ных бы ло среднего (39%) и пож илого возраста (32,2%).
Н а и б о л е е ча сто з а б о л е в а н и е рож ей ср еди м уж чин
встречалось в молодом - 49 (28%) и среднем возрасте72 (41,2%). Напротив, у женщин это заболевание чаще
встречалось в среднем - 115 (37,8%) и пожилом в оз­
расте - 109 (35,9%). Такую заболеваем ость рожистым
воспалением среди женщин можно объяснить большей
р а сп р остр а н ен н остью у них се р де ч н о -со суди сто й па­
то ло ги и , сахарного диабета, ожирения и заболеваний
периф ерических вен ниж них конечностей, протекаю ­
щих на фоне хронической венозной недостаточности с
трофическим и изменениями кожи. Наиболее вероятны ­
ми причинами больш ей за б оле в а ем о сти рожей м уж ­
чин тр уд о с п о с о б н о го в о зр а ста нам п р е д с та в л я е тс я
промышленный травм атизм , несоблю дение гигиеничес­
ких норм и микозы стоп.
У 325 (67,8%) пациентов с рожистым воспалением
при об следова н ии вы явлено наличие одного или не­
ск о льки х хронически протекаю щ их сопутствую щ их за ­
болеваний. У та ких больны х длительная персистенция
м икроорганизмов в очагах эндогенной инфекции при­
водила к снижению противом икробной р е зистен тн ос­
ти о р га н и зм а и извращ ению им м унного о тв е та , что
сп о со б ств о в а ла изменению и отягощ ению кли н и че с­
кого течения заболевания. Сопутствую щ ие за б о ле в а ­
ния, выявленные у больны х рожей представлены в та б ­
ли ц е 2.
Чаще других из вы явленны х сопутствую щ их за б о ле ­
ваний встречалась варикозная болезнь нижних конеч­
ностей - 17,1%, а та кж е сахарный диабет - 12,7%. С ле­
д уе т та к ж е отм е ти ть, что у 24,2% больн ы х рожисты м
воспалением наблю далось два и более сопутствую щ их
заболеваний. В основном они отм ечались у пациентов
среднего и пож илого возраста, которые страдали сер­
дечно-сосудистой патологией с выраженными в той или
иной степени нарушениями кровообращ ения, сердеч­
ного ритма, гипертонической болезнью .
Оценивая сезонность поступления больны х, мы о т­
метили волнообразны й характер за болева н ия рожей
с пиками в летний (36,7%) и осенний (31%) период, ког­
да бы ло госпитализировано до 67,7% пациентов.
В лечебно-диагностическом процессе нами исполь­
зо в а н а кли н и че ска я к л а сси ф и к а ц и я , п р едлож е н н а я
Черкасовым В.Л. и Рыскиндом P.P. (1975). Количество
больны х с эритем атозной рожей составило 249 (52%),
эри тем атозн о-б уллезн ой - 127 (26,5%). Более тяж елы е
В помощь войсковом у врачу f t
Таблица 3
Частота выявленных симптомов у больны х рожистым
воспалением
Симптомы
к о л -в о б о л ь н ы х
Рис. 1. Динамика количества больных с рожистым вос­
палением
Таблица 1
Распределение больных рожистым воспалением по
полу и возрасту.
Возраст
в годах
Юношеский
16-21
Молодой
22-45
Средний
46-59
Пожилой
60-74
Старческий
75-90
Долгожители
90 и >
Всего:
Острое начало
Головная боль
Адинамия, слабость
Озноб
Мышечные боли
Артралгии
Тошнота, рвота
Спутанность сознания
Количество больны х
Абсолю тное
%
368
76,8
276
57,6
258
53,9
182
38
125
26,1
18
3,8
10
2,1
2
0,4
Таблица 4
Д лительность догоспитального периода у больных
рожистым воспалением
Пол
Мужчины
%
Больные
Женщины
%
Больные
Итого:
%
3
1,7
5
1,6
8
1.7
49
28
48
15.8
97
20,2
72
41,2
115
37,8
187
39
45
25,7
109
35,9
154
32,2
6
3,4
27
8,9
33
6,9
-
-
479
100
175
100
304
100
Таблица 2
Основные сопутствующ ие заболевания, выявленные у
больных с рожистым воспалением
Сопутствующие заболевания
Варикозная болезнь нижних конечностей,
хроническая венозная недостаточность
Заболевания органов дыхательной системы
Сахарный диабет
Хронические заболевания
мочевыводящих путей
Микозы
Прочие (два и более заболевания)
Больные
%
82
17,1
23
61
4,8
12,7
29
6,1
14
116
2,9
24,2
формы рож истого воспаления - эритем атозно-гем оррагическая и буллезно-гем оррагическая им елись у 45
(9,4%) и 58 (12,1% ) со о тв е тств е н н о . Н аи более часто
местный очаг воспаления встр ечался на ниж них ко­
нечностях (430 пациентов-8 9 ,8%), на верхних конечно­
стях - у 24 (5%), на туловищ е - у 12 (2,5%), на голове у 13 (2,7%).
Частота различных симптомов у больны х рожистым
воспалением при поступлении в стационар пр едста в ­
лена в та б ли ц е 3.
Необходимо отм етить, что наиболее частыми прояв­
лениями общей интоксикации у больны х с различными
формами рож истого воспаления были головная боль у
276 (57,6%), общая слабость у 258 (53,9%), озноб с субфебрильной тем пературой у 182 (38%), а та кж е мышеч­
ные боли у 125 (26,1%). При тя ж е лы х форм ах рожи у
части больны х имелись признаки тяж елой и н то кси ка ­
ции с тош нотой, рвотой и спутанностью сознания.
Д ли те ль н о сть до го с п и та ль н о го периода у больны х
рожистым воспалением (количество дней от начала за -
Догоспитальны й
период (сутки)
1-3
4-6
7-9
>10
Итого
2002 - 2006 гг.
Больные
%
239
49,9%
114
23,8%
76
15,9%
50
10,4%
479
100
болевания до поступления в стационар) была р а злич­
ной (та б л.4).
С л е д у е т о тм е ти ть , что б ольш ое чи сло па ц и е н то в
(50,1%) с рожистым воспалением поступало в поздние
сроки - более 3 суток с момента заболевания. Позднее
поступление чаще бы ло обусловлен о самолечением и
лиш ь в единичны х случаях длительны м амбулаторным
обследованием и лечением пациентов. Обращ ает на
себя внимание взаим озависим ость между д ли те л ь н о ­
стью догоспитальн ого этапа и тяж естью состояния б о ль­
ных при поступлении, а та кж е с тяжелы м последующим
течением рожи в этой группе больны х. Чем длительней
срок до момента госпитализации, тем более вы ражен­
ными были гемодинамические нарушения на фоне ин­
то кси ка ц и и .
П р одолж и тельн ость стационарного лечения за в и се­
ла от формы рож истого воспаления и была следующей:
59,4 % пациентов с эритем атозной формой рожи нахо­
дились на стационарном лечении до 10 дней, с эритем а то зн о -б улле зн о й до 77,2% пациентов н уж да ли сь в
проведении курса лечения в стационаре в среднем до
20 дней, с эритем атозно-гем оррагической 87,1% б о л ь ­
ных лечи лось до 30 дней, с буллезно-гем оррагической
92,9% пациентов находились в отделении гнойной хи­
рургии до 60 дней. Таким образом, чем тяж еле е была
форма рож истого воспаления, тем большей была про­
д о лж и те ль н о сть стационарного лечения и расходы на
лечение данной категории больных.
У больны х с тяжелы м и формами рожи вы полнялись
бактериологические посевы из местных очагов воспа­
ления, результаты которых приведены на рисунке 2.
Оценивая результаты м икробиологических исследо­
ваний в целом, можно сделать вывод, что полим икробный характер флоры (42,6%) и кокковая флора в моно­
культуре (40,3%) встречались в больш инстве наблю де­
ний (82,9%). С ледов ательн о, именно с этими п а тоген ­
ными микроорганизмами связано бурное клиническое
проявление, выраженная интоксикация и более тя ж е ­
лое течение заболевания с осложнениями в виде ли м ­
!4' ■■ •
15
f a
В помощь войсковому врачу
фангита и лим ф а нгои та, флегмон и абсцессов мягких
тка н ей , а та к ж е р азвити е обш ирны х некрозов кож и.
Эти сведения согласую тся с данными други х авторов
[6, 14, 30, 35, 37]. Отмечена низкая чувствите льн ость
микробны х ассоциаций (Staphylococcus aureus с грам отрицательной микрофлорой, Escherichia coli, Proteus
m irabilis, бактерии сем ейства Enterobacter) к широко
применяемым антибиотикам при традиционны х схемах,
приводимы х в специальной литер атур е [2, 18, 28]. О д­
нако в 78% случа ев вы явлена вы сокая ч у в с тв и те л ь ­
ность возбудителя к ам иногликозидам , чт<5 определяет
э ту гр уппу а н ти б и о ти ко в , как препараты выбора при
лечении тяж елы х форм рожи.
Нами в ы п о лн я ло сь непрямое э н доли м ф а ти ческое
введение антибиотика на фоне общей антибакте ри а ль­
ной терапии. Высшая разовая доза антибиотика (80мг
гентам ицина) вводила сь в 1-й м еж пальцевой пром е­
ж уто к в течение 3-5 дней, что приводило к более бы ст­
рому купированию местных проявлений рож истого вос­
паления на нижних конечностях. Это обусловлено тем,
что антибиотик поступал непосредственно в очаг вос­
паления и действ овал на микрофлору, локализую щ ую ­
ся в дерме [1 0 ,1 5 , 20].
Д ля изучения изменений иммунного статуса у б о ль­
ных с рожей проведено исследование 34 иммунограмм.
При первичном рожистом воспалении (п=26) со о тн о ­
шение JgG:JgA составляло в среднем 7,4 3±0,14, а у б о ль­
ных с рецидивирую щ ей рожей (п=8) - 20,4+0,49. При
более высоком показателе соотношения JgG :JgA те ч е ­
ние заболевания хар актер и зовалось торпидностью , а
его нарастание в динамике сочеталось с последующим
развитием рецидивов, что отмечено и в других иссле­
дованиях [1, 4, 7, 9, 22]. По полученным данным острый
п е ри од за б о л е в а н и я х а р а к те р и зуе тс я вы раж енны м
снижением содержания JgM до 0,3±0,12 (норма 0,6 2,0) при б лизких к нормальным показателях уровня JgG
(7,2 - 16,3) и снижением JgA до 1,3±0,46 (норма 1,9 5,3). В период реконвалесценции концентрация JgM и
JgA без дополн ительн ой им мунокоррекции не д о сти га ­
ла норм ального уровня.
При рецидивном рожистом воспалении зн а ч и те л ь ­
но ум еньш ался ти тр ком плем ента (по 50% ге м олиза
норма 50 - 55 гем олитических единиц), по нашим дан ­
ным до 42±3,16, сниж ались и показатели ф агоцитоза
(норма 1,09 - 1,34) до 1,04+0,027, в результате чего
угн ета лась бактерицидная актив н ость сы воротки кро­
ви. В то время, как при первичном рожистом воспале­
нии ф а го ци та р н а я а кти в н о сть н ей тр оф и ло в повы ш а­
ла сь до 97+2,14 (норма 40 - 95 единиц). Это наблю да­
лось в остром периоде и фазе ранней реконвалесцен­
ции, с последую щ им снижением ф агоцитарной а к ти в ­
ности в ф азе поздней реконвалесценции до 36+3,81
единиц.
При первичном и повторном рожистом воспалении
в остром периоде по нашим данным до 71% (1,4 х109л)
повы ш алось число Т -кле то к (норма 58 - 63% или 1,0 1,2х109л), повы ш алось та кж е содерж ание Т-ки лле р ов
до 38% (0,78 х109л) (норма 24 - 30% или 0,4 - 0,5 х109л)
и Т-хелперов до 69% (норма 50 - 65%), число Т-супрессоров (норма 5 - 20) уменьш алось до 4±0,016. Количе­
ство В -лим ф оцитов (норма 5 - 7 или 0,1 - 0,2 х1 0 9л)
с о х р а н я л о с ь в п р е д е л а х в е р хн е й гр а н и ц ы норм ы
6±0,041 или 0,16±0,024 х109л.
Таким образом , у больны х рожистым воспалением
происходят выраженные изменения в клеточном и гу­
моральном иммунитете, что диктует необходим ость при­
менения им м уном одуляторов в комплексном лечении
р о ж и сто го в осп а ле н ия. С этой целью мы прим еняли
эстифан по следующим схемам;
1-я схема - ежедневный прием препарата по 0,2г 3
раза в день в течение 25 дней;
2-я схема - прием препарата по 0,4г 3 раза в день
в течение 20 дней.
В результате проведения изложенны х лечебны х ме­
роприятий нам уда лось у 87% больны х с э ри тем атозной и эри те м а то зн о -б улле зн о й рожей, поступивш их в
хи р ур ги ч е ск и й с та ц и о ­
Acinetobacter; 8;
нар избеж ать развития
1,7%
о с ло ж н е н и й , перехода
Proteus mirabilis; 7^Kiebsiela; 6; 1,3%
в более тяж елую форму
Enterobacter; 8; 1,7%—v
S aphylocpccus
1-5%
р о ж и с то го в оспа ле н ия
\
S 3 >rophyt/cus; 7;
и добиться быстрой рег­
Escherichia coli; 9;
\
1.57°
/
Proteus vulgaris; 6;
рессии воспалительны х
1,9%
\
1,3%
явлений.
Pseudomonas
\
\
В гр уп пе б о льн ы х с
aeruginosa; 14; 2 ,9 % ^ 4
\
\
//
______— Citrobacter; 2; 0,4% у ж е им ею щ и м и ся о с ­
Corinebacter; 14;
N. \
\
ложнениями рожи (1242,9%
X \ V
26% пациентов) в виде
Смешанная флора ; ф л е гм о н ы , о б ш и р н ы х
Streptococcus
204; 42,6%
некрозов тканей, выра­
haemolyticus; 15;ж е н н ы х явлений э н д о ­
3,1%
токсикоза в первую оче­
р едь реш али в опр о с о
сроках и объеме опера­
ти в н о го пособия. Н а­
ко п ле н н ы й о п ы т л е ч е ­
Staphylococcus
Enterococcus
ния рожи уб еж да ет нас
aureus; 95; 19,8%
septicus; 19; 4%
в том, что вы полненное
в п о лн о м о б ъ е м е и в
Streptococcus
кратчайш ие сроки с мо­
Staphylococcus
pyogenes; 39; 8%
мента п о с туп ле н и я х и ­
epidermidis; 26; 5,4%
р у р ги ч е с к о е
вм еш а­
Рис. 2. Микрофлора, высеваемая у больных с тяжелыми формами рожистого вое
те л ь с тв о :
в с к р ы ти е
паления
/
II
/
/
/
16
i
В помощь войсковом у врачу f a
гнойного очага с иссечением некротически изм енен­
ных тканей, позволяет значительно улучш ить прогноз и
результаты лечения ф легм онозно-некротических форм
заболевания. Э то т вывод согласуется с данными др у­
гих авторов [16, 21, 27, 29, 32]. В та ких случаях опера­
тивное лечен ие рассм атривается как м етодика, пре­
дупреж даю щ ая р а зв и ти е и н ф е к ц и о н н о -то кс и ч е ско го
шока и является первым основным этапом при л е ч е ­
нии эндотоксикоза у этой группы пациентов. Вы полне­
ние опер а ти вн ого пособия осущ ествляли после кр а т­
ковременной предоперационной подготов ки с целью
ста били заци и систем ы гом еостаза . В п о с ле о п е р а ц и ­
онном периоде проводили весь комплекс консерватив­
ных мероприятий и создание условий благоприятного
течения раневого процесса.
Проведено сравнение результатов лечения больны х
рожистым воспалением за последние 10 лет, (сравне­
ны р а в нове ли ки е периоды за 1 99 7 -2 0 01 гг. и 20022006гг.), до и после введения в клиническую практику
лечебны х усоверш енствований. К омплексное лечение
рожи с адекватной антибиотикотерапией, проводимой
в соответствии с чувствите льностью микрофлоры, ис­
пользование иммуномодулятора эстифана, а такж е ак­
тивная хирургическая тактика при ф ле гм он о зно-некро­
тических формах рожи п о зв о ли ло сокр а ти ть средний
койко-день при рожистом воспалении с 14,32 до 13,04,
при этом уменьш ить ле та льн о сть в 3 раза (с 0,76% до
0 ,21 %).
Литература
1. Амплеева, Н.П. Изменение иммунных реакций и возможно­
сти их коррекции при рожистом воспалении: Автореферат дис­
сертации... канд. мед наук: 14.00.16. - 1996.
1. Амплеева, Н.П. Изменение иммунных реакций и возможно­
сти их коррекции при рожистом воспалении: Автореферат дис­
сертации... канд. мед наук: 14.00.16. - 1996.
2. Безуглая, Е.П., Белов, С.Г., Гунько, В.Г. и др.. Теория и прак­
тика местного лечения гнойных ран. // Под редакцией проф.
Даценко Б.М. - Киев, 1995 - С. 186 - 197.
3. Блатун, Л.А., Яковлев, В.П. Этиотропная общая и местная
терапия раневой инфекции // Второй конгр. Ассоц. хирургов
им. Н.И. Пирогова: Материалы конгр. Санкт-Петербург, 23-25
сент. 1998 г. / Под ред. Б.В. Петровского и др.-СПб., 1998. ? С.
77-78.
4. Бубнова, Н.А., Кнорринг, Г.Ю., Супрун, К.С., Иванова, О.И.,
Акинчиц, Л.Г. Результаты оценки иммунного статуса у больных
рожистым воспалением. Российский журнал. Санкт-Петербург /
/ Амбулаторная хирургия.-2005.-№3 (19).-С. 40-42.
5. Васильев, А.Н., Комар, В.И., Богуцкий, М.И. Комплексная
терапия рецидивирующей формы рожи // Актуальные пробле­
мы химиотерапии бактериальных инфекций: Тез. докл. Всесоюз.
конф.-М., 1991.-Ч.: 1.-С.109-110.
6. Высоцкая, А.Т., Максимов, СИ., Лазебный, В.В. Микрофлора
гнойных ран // Гнойно-септическая инфекция в хирургии: Межвуз. сб. науч. тр. / Воронеж, гос. ун-т.-Воронеж, 1983.-С. 47-49.
7. Гаврилова, Л.А. Комплексная терапия рожи с применением
иммунокорректоров: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.10. 1990.
8. Гальперин, Э.А., Рыскинд, P.P. Рожа. М., Медицина 1976.
9. Глухов, С.В. Неспецифические факторы защиты и иммуните­
та в динамике терапии рожи: Автореф. дис. канд. мед. наук:
14.00.10.-1987.
10. Дедов, А.В. Лимфотропная антибиотикотерапия с фармако­
логическим блоком лимфотока в лечении рожистого воспаления
нижних конечностей: Автореферат диссертации... канд. мед наук:
14.00.27.
- 1999.
11- Еровиченков, А. А. Современные аспекты терапии рожи //
Клиническая фармакология и терапия.-М.: ФармаПресс, 2005,Т.14 N2.-C. 73-77.
12. Еровиченков, А.А., Лиенко, А.Б. Современная клиника рожи
(диагностика, лечение) // Рос.мед.журнал.-2002. - N:6. - С.652656.
13. Козырев, М.А. Лечение осложненных форм рожистого вос­
паления // Новости хирургии.-1998.-N: 2.-С. 67-68.
14. Комплексное лечение больных с гнойными процессами /
Г.А. Ивашкевич, Й.Г. Голык, Л.Р. Кримитальская и др.-Киев: Здоров'я, 1979.-125 с.
15. Корабельников, А.И. Альтернативные пути эндолимфатической и лимфотропной антибиотикотерапии // Второй конгр.
Ассоц. хирургов им. Н.И.Пирогова: Материалы конгр. Санкт-Пе­
тербург, 23-25 сент. 1998 г. / Под ред.Б.В. Петровского и др.СПб., 1998.-С. 91.
16. Королев, М.П. Комплексное лечение больных с осложнен­
ными формами рожи // Вестн. хирургии им. Грекова.-2000.-N:
4.-С. 64-70.
17. Кортев, А.И., Расковалов, М.Г., Дроздов, В.Н. Рожа. Кеме­
рово. 1977.
18. Кузин, М.И., Костюченок, Б.М. Раны и раневая инфекция.
М., Медицина 1990.
19. Липатов, К.В. Флегмонозно-некротическая рожа // Хирургия.-2003.-№: 9.-С.41-43.
20. Прямая эндолимфатическая терапия-эффективный метод
при лечении и профилактике гнойно-септических осложнений в
хирургической практике / В.К. Гусак, О.И. Миминошвилй, Л.Г.
Анищенко и др. // Актуальные вопросы современной хирургии:
Тез. докл. науч. конф. Москва, 2000 г. / Моск.гос. мед.-стоматол.
ун-т. — М., 2000.-С. 102-104.
21. Светухин, А.М. Комплексное хирургическое лечение бул­
лезно-некротической формы рожи правой верхней конечности /
/ Анналы хирургии.-1999.-N: 5.-С. 78-80.
22. Фазылов, В.Х. Нарушения гемостаза и иммунитета при
формировании рецидивов рожи, их терапевтическая коррекция:
Автореферат диссертации... д-ра мед наук: 14.00.10. - 1996.
23. Хаитов, P.M., Пинегин, Б.В. Современные иммуномодулято­
ры: основные принципы их применения // Иммунология.-2000.№ 5.-С. 4-7.
24. Цомая, В.М. Комплексное лечение осложненных форм рожи
в хирургическом стационаре: Автореферат диссертации... канд.
мед наук: 14.00.27. - 1999.
25. Черкасов, В.Л. Рожа. Л., Медицина 1986.
26. Черкасов, В.Л. Рожа: клиника, диагностика, лечение //
Рус. мед. журн..-1999.-Т: 7 N: 8.-С. 359-362.
27. Ширшов, О.Н. Комплексное хирургическое лечение некро­
тической формы кожи: Автореферат диссертации... канд. мед наук:
14.00.27. - 1999.
28. Bernard, P., Bedane, С., Mounier, М. et al. Streptococcal cause
of erysipelas and cellulitis in adults. A microbiologic study using a
direct immunofluorescence technique // Arch. Dermatol. - 1989.Vol. 125.-P. 779-782.
29. Bernard, P., Toty, L. Early detection of streptococcal group
antigens in skin. Arch Dermatol 1987; 468-470.
30. Bisno, A.L., Stevens, D.L. Streptococcal infections of skin and
soft tissues // N. Engl. J. Med. - 1996.-Vol. 334.-P. 240-245.
31. Chartier, C., Grosshans, E. Erysepelas: an update // Int.J.
Dermatol. - 1996,-Vol. 35.-P. 779-781.
32. Chelsom, J., Halstensen, A., Haga, T. et al. Necrotising fascitis
due to group A streptococci in western Norway: incidence and clinical
features // The lancet.-1994.-Vol. 344.-№ 8930.-P. 1111-1115.
33. Dupuy, A., Bennchikhi, H., Roujeau, J.-C. et al. Risk factors for
erysipelas of the leg (cellulitis): case - control study // BMJ - 1999.Vol. 318.-№ 7198.-P. 1591-1594.
34. Eriksson, B„ Jorup-Ronstrom, C., Karkkonen, K. etal. Erysepelas:
clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects // Clin.
Infect. Dis.-1996.-Vol. 23.-P. 1091-1098.
35. Jorup-Ronstrom , C. Epidem iological, bacteriological and
complicating features of erysipelas // Scand. J. Infect. Dis.-1986.Vol. 18.-P. 519-524.
36. Necrotizing infections of the soft tissues. Apropos of 40 cases.
Sanchez Porto A., Martin Gomez М., Leon Gil С et al. / Enferm. Infec.
Microbiol. Clin.-1991.-Vol. 9, № l.-P. 22-25.
37. Sjoblom, C.r Eriksson, B., Jorup-Ronstrom, C., Karkkonen, K.
et al. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas // Infection 1993.-Vol. 21.-P. 390-393.
17