МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ
МЛ №1 (77) 2011 р.
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ: ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА
В.Ю. Приходько, д. мед. н., профессор; И.Р. Микропуло, Н.А. Масленникова
/Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев/
В
последние годы метаболическая терапия стала важнейшей составляющей
лечения практически любого заболевания внутренних органов. Препараты, влияющие на обменные процессы в сердце, мозге, печени, мышцах назначаются повсеместно
врачами общей практики и узкими специалистами, вызывая у пациентов искреннее удивление: как один и тот же препарат может быть
эффективным при инсульте, гепатите и ишемической болезни сердца? Ввиду своей относительной безопасности (даже при невозможности объективизации эффективности)
метаболические препараты назначаются порой даже в тех случаях, когда ничего назначать не надо, – по принципу «Не повредит, а
помочь может». Тем не менее, бесконтрольное
назначение этих средств приводит к полипрагмазии, может обусловить аллергические реакции, из-за которых больной будет вынужден отказаться от другого лечения. Поэтому
важно разобраться во всем многообразии
метаболических препаратов, связав их ожидаемый клинический эффект с механизмами
действия, найдя объективное подтверждение
их клинической эффективности.
Нет, пожалуй, ни одного препарата, который не влиял бы прямо или косвенно на метаболизм клетки. К метаболическим препаратам
можно отнести ноотропы, гепатопротекторы,
витаминные комплексы. Однако все они имеют достаточно четкие показания, и никому
не придет в голову назначать пирацетам для
лечения стабильной стенокардии. И, конечно
же, метаболическим эффектом обладают гипотензивные средства – за счет уменьшения
нагрузки на сердце они снижают его потребность в кислороде, а за счет увеличения периферического объемного кровотока – улучшают доставку кислорода и глюкозы к тканям,
что непременно отражается на метаболизме
последних. Широта спектра и разноплановость метаболических влияний не позволяют
создать более или менее последовательную
к лассификацию метаболических средств.
Поэтому большинство их рассматривается в
соответствии с преимущественным влиянием
80
на тот или иной орган – гепатопротекторы,
кардиопротекторы, ноотропы; или по преимущественному механизму действия – антиоксиданты, антигипоксанты, анаболики. Хотя
и такое деление довольно условно.
Учитывая специфику украинского рынка
лекарственных средств, хотелось бы уделить
внимание «кардиопротекторам» – препаратам, которые улучшают обменные процессы
в ишемизированном миокарде, повышают
устойчивость к гипоксии, поддерживают функцию сердца при сердечной недостаточности. Тем более что многие из этих препаратов
(Милдронат, Мексидол, Тиотриазолин) позиционируются и при другой патологии внутренних органов (гепатиты, синдром хронической
усталости, острая недостаточность мозгового
кровообращения – ОНМК, хроническая ишемия мозга и др.). Кардиопротекторы являются
одними из самых назначаемых средств при
ишемической болезни сердца (ИБС), хронической ишемии мозга, миокардитах, нейроциркуляторной дистонии, опережая порой
патогенетически обоснованное лечение. Разобраться в хитросплетениях метаболической
терапии стало целью данного исследования.
Одним из основных патогенетических
механизмов сердечно-сосудистых заболеваний является ишемия и гипоксия органовмишеней – сердца, мозга, почек, сетчатки
глаза. Не следует также забывать, что при
хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся ухудшением системного
объемного кровотока, от гипоксии страдают
все органы и системы, не относящиеся к органам-мишеням (пищеварительная, мышечная),
что существенно ухудшает качество жизни
больного. Состояние можно улучшить, увеличив количество кислорода во вдыхаемом
воздухе (кислородные подушки), увеличив
объемный кровоток в органе (больше крови
за единицу времени – больше доставка кислорода). Однако с кислородной подушкой
больной должен периодически расставаться.
Увеличение объемного кровотока ограничено
морфологическими изменениями в сосудах
(выраженный коронарный атеросклероз),
которые не могут расшириться в ответ на
прием лекарств. В таком случае необходимо
приспосабливаться к недостатку кислорода,
поддерживая жизнеспособность в условиях
гипоксии. Уменьшения потребности органа
в кислороде можно достичь путем снижения
его функциональной активности (блокаторы
β-адренорецепторов уменьшают потребность
сердца в кислороде за счет снижения частоты
и силы сердечных сокращений, антигипоксант
оксибутират натрия в острой фазе инсульта
снижает активность нейронов). Этот путь тоже
имеет определенные ограничения – нельзя снижать активность настолько, чтобы это
привело к функциональной недостаточности
органа. Поэтому постоянно идет поиск веществ, способных повысить эффективность
использования поступающего кислорода в
ишемизированных тканях, увеличить КПД его
использования (т.е. приучить орган довольствоваться малым, сохраняя при этом высокую
функциональную активность).
В условиях, когда сосудорасширяющие
средства уже реализовали свой потенциал
(неконтролируемая вазодилатация чревата нарушениями ауторегуляции кровотока
в жизненно важных органах), а дальнейшее
снижение функциональной активности органов может привести к их функциональной недостаточности (брадикардия при сердечной
недостаточности сопровождается снижением
сердечного выброса), существенную помощь
в поддержании жизнеспособности ишемизированного органа могут оказать именно
метаболические средства, повышающие эффективность использования кислорода, переключающие метаболизм на более экономные
пути, защищающие ткани от последствий оксидативного стресса при реперфузии.
Одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в украинской
популяции является ИБС, которая в этом отношении практически не уступает артериальной гипертензии – АГ (В.Н. Коваленко,
2005). Хронические формы ИБС существенно
ухудшают качество жизни больных, не только
ограничивая их физическую и социальную
активность, но и создавая постоянную угрозу
фатальных осложнений, требующих длительного, активного и как следствие – дорогостоящего лечения. Именно ИБС на сегодняшний
день в Украине является наиболее частым
показанием к назначению препаратов метаболического действия. Положительными
чертами метаболических средств являются
почти полное отсутствие нежелательных гемодинамических эффектов, хорошая переносимость больными всех возрастных групп,
направленность действия на глубинные метаболические механизмы развития ишемии
и миокардиоцитопротекторное действие
(C. Lu, 1998; H. Szwed, 1999; В.К. Серкова и соавт., 2003; В.А. Визир и соавт., 2006). В литературе представлены данные многочисленных
клинических исследований метаболических
препаратов, но критическое большинство их
проведено в странах СНГ. С одной стороны,
закономерно возникает возражение о финансовой невозможности для постсоветских
производителей заказать крупное многоцентровое исследование, чтобы подтвердить эффективность выпускаемых ими препаратов.
С другой стороны, невольное уважение вызывает препарат, включенный в международные рекомендации по лечению стенокардии,
поскольку такое включение базируется на
положительных результатах ряда исследований. Учитывая страховую составляющую
западной медицины, врач должен назначать препараты, включенные в протоколы
лечения. При проявлении самостоятельного
мышления вне протокола, пусть даже с положительным результатом, страховая компания
может отказаться компенсировать расходы.
Начнем с Рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению стабильной стенокардии (2006). В них вошли
два препарата метаболического действия,
которые показали влияние на выраженность
симптомов (но не на прогноз).
Рекомендации по медикаментозной терапии, снижающей
выраженность симптомов
и/или уменьшающей ишемию
(Рекомендации Европейского
общества кардиологов, 2006)
Класс ІІв
Метаболические средства используются
по возможности в качестве дополнительной
терапии или в случае непереносимости общепринятой терапии – вместо нее (триметазидин, ранолазин).
Из двух упомянутых в рекомендациях ЕОК
препаратов украинские врачи хорошо знают
и широко используют триметазидин. Препарат можно рассматривать с позиций доказательной медицины, поскольку он прошел
двойные слепые плацебо-контролируемые и
сравнительные исследования с пропранололом и нифедипином (J. Detry, 1994; J. Ferguson,
2000), а также исследование TRIMPOL II в комбинации с метопрололом (H. Szwed, 2001). Механизм действия триметазидина реализуется
путем подавления метаболизма в миокарде
свободных жирных кислот, требующего для
образования такого же количества аденозинтрифосфата (АТФ) на 17% больше кислорода,
чем окисление глюкозы (Е.Н. Амосова, 2000;
P. Kantor, 2000). Это осуществляется за счет селективной ингибиции 3-кетоацил-КоА-тиолазы – фермента, отвечающего за β-окисление
жирных кислот. Действие триметазидина
проявляется при хронических формах ИБС
(А.Л. Сыркин, 2002; J. Fabiani, 1992), тогда как
при остром инфаркте миокарда заметного
эффекта он не оказал (исследование EMIP-FR,
2000). В отличие от некоторых антиангинальных препаратов триметазидин не является
скоропомощным, т.е. эффект от его применения наблюдается не сразу, а спустя некоторое время, необходимое для перестройки
и стабилизации метаболизма. Под влиянием
триметазидина увеличивается окисление пирувата и гликолитическая продукция АТФ,
тормозится накопление лактата и развитие
ацидоза, подавляется свободнорадикальное
окисление. Следует напомнить, что немедленного эффекта от метаболической терапии не
следует ждать. Большинство исследователей
указывают на то, что клинически значимые
изменения на фоне приема метаболических
препаратов отмечаются через 2–3 месяца.
Во многочисленных сравнительных и плацебо-контролируемых исследованиях триметазидин продемонстрировал при хронической
ИБС антиангинальную активность достоверно
большую, чем плацебо (P. Sellier, 2001), и сравнимую с таковой у антагонистов кальциевых
каналов и блокаторов β-адренорецепторов
(S. Dalla-Volta, 1990; J. Detry, 1994). Антиангинальные эффекты реализовались в увеличении времени достижения 1 мм депрессии
сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ)
при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (на 41 сек по сравнению
с плацебо), снижении частоты приступов
стенокардии в неделю (на 50%). Описанные
эффекты наблюдались уже через 2 месяца от
начала приема препарата. При комбинированном лечении добавление триметазидина
к антиангинальным средствам гемодинамического действия обеспечивало дополнительные положительные сдвиги (S. Levy, 1995;
A. Michaelides, 1997). Учитывая метаболические расстройства, происходящие в миокарде
при старении и при сахарном диабете, триметазидин можно считать препаратом выбора именно у этих групп больных (H. Szwed,
2000). В настоящее время широко применяются формы триметазидина с медленным
высвобождением, что позволяет уменьшить
кратность приема до 2 раз в сутки, увеличить
дозу препарата (35 мг в таблетке с медленным высвобождением против 20 мг в обычной форме), обеспечить равномерную концентрацию препарата в крови. В 2007 году
были опубликованы данные Ю.С. Рудыка об
эффективности использования триметазидина у больных с коронарогенной сердечной
недостаточностью в качестве дополнения к
стандартной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ,
блокаторы β-адренорецепторов, диуретики).
Применение препарата в течение 6 месяцев
повышает толерантность к физической нагрузке (на 38,9%), улучшает насосную функцию левого желудочка – ЛЖ (на 17,6%) при
отсутствии изменений в контрольной группе.
По данным 24-часового мониторирования
ЭКГ благоприятные эффекты Тридуктана МВ
сопровождаются достоверным уменьшением
числа эпизодов ишемии миокарда и их продолжительности уже через 1 месяц в отличие
от контрольной группы, которая получала
только стандартную терапию. Наиболее значимые эффекты отмечены авторами через
6 месяцев. Триметазидин применяется не
только в кардиологии, но и в офтальмологии
(при хориоретинальных расстройствах, вызванных ишемией), в оториноларингологии
для лечения кохлеарно-вестибулярных нарушений ишемического происхождения (головокружение, шум в ушах, снижение слуха).
Дериват пиперазина – ранолазин также
является парциальным ингибитором окисления жирных кислот, хотя его биохимическая
мишень пока не установлена. Препарат снижает частоту приступов стенокардии и повышает толерантность к физической нагрузке.
Он оказывает антиишемический эффект путем ограничения использования в качестве
энергетического субстрата свободных жирных
кислот и повышения использования глюкозы. Это приводит к образованию большего
www.health-medix.com
81
СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ
количества АТФ на каждый моль потребленного кислорода (B. Chaitman et al., 2004). Однако антиангинальный эффект ранолазина
при монотерапии недостаточный, поэтому
он используется в комбинированной терапии больных ИБС совместно с блокаторами
β-адренорецепторов и блокаторами кальциевых каналов (CARISA, 2004).
Мельдоний (Милдронат, Вазонат) является еще одним представителем ингибиторов окисления жирных кислот. Механизм
его действия несколько отличается от двух
предыдущих препаратов. Мельдоний обратимо ограничивает скорость биосинтеза
карнитина из его предшественника – гаммабутиробетаина. Вследствие этого нарушается карнитин-опосредованный транспорт
длинноцепочечных жирных кислот через
мембраны митохондрий без воздействия
на метаболизм короткоцепочечных жирных
кислот. В отличие от триметазидина мельдоний не подавляет фермент, участвующий
в окислении жирных кислот, а ограничивает
их транспорт в митохондрии, что в конечном
итоге проявляется тем же метаболическим
эффектом. Частичная блокада окисления
жирных кислот включает альтернативную
систему производства энергии – окисление
глюкозы, которая значительно эффективнее
использует кислород для синтеза АТФ (на те
же 17% меньше). В основном, при некоторых
отличиях в механизме действия принцип работы мельдония тот же, что и триметазидина
и ранолазина. Препарат широко используется
на постсоветском пространстве и по данным
клинических исследований при стабильной
стенокардии уменьшает частоту приступов
стенокардии, повышает толерантность больных к физической нагрузке и снижает среднее суточное потребление нитроглицерина
(Р.С. Карпов и соавт., 2000; С.В. Коновалов и
соавт., 2005). В настоящее время представлены результаты исследования MILSS II, показавшего схожесть клинических эффектов
мельдония и триметазидина при длительной
терапии. В исследование были включены 317
пациентов с ИБС, рандомизированные в группы мельдония и плацебо. Через 12 месяцев
лечения в группе мельдония продолжительность выполнения физической нагрузки увеличилась на 10% (против 2,4% в группе плацебо), а разница в показателях максимальной
достигнутой нагрузки составила 8,3% в пользу
мельдония. В исследовании использовался
препарат в таблетированной форме. Мельдоний выпускается также в форме для парен-
82
терального введения, хотя у триметазидина
такая форма отсутствует. Ответа на вопрос о
преимуществах применения инъекционной
формы мельдония в доступной литературе
авторы не нашли. Зато довольно много публикаций посвящено эффективности мельдония
при дисциркуляторной энцефалопатии. По
литературным данным препарат улучшает
когнитивный статус пациентов с хронической
ишемией мозга, устраняет астеноневротическую и цефалгическую симптоматику (И.В. Дамулин и соавт., 2006; З. Суслина и соавт., 2007).
Авторы полагают, что в условиях преимущественного использования глюкозы нервной
тканью механизм действия мельдония в данном случае реализуется не через ингибицию
окисления жирных кислот в клетках мозга, а
путем улучшения метаболизма в скелетных
мышцах и внутренних органах, устранения явлений гипоксии и стабилизации вегетативной
нервной системы. Исследования проводились
преимущественно с оригинальным препаратом мельдония – Милдронатом. Авторы рассматривают препараты мельдония не столько
как кардиопротекторы (в этом отношении их
доказательная база отстает от триметазидина как по количеству исследований, так и по
числу включенных в них больных), сколько
как оптимизаторы метаболизма организма в
целом. Мельдоний обладает легким сосудорасширяющим эффектом (что при передозировке проявляется снижением АД), вероятно, за счет накопления предшественника
карнитина гамма-бутиробетаина (В. Дзерве,
2010). Это действие может также способствовать улучшению мозгового кровообращения в
условиях гипертензивного ремоделирования
церебральных сосудов.
В отношении двух ингибиторов окисления
жирных кислот – триметазидина и мельдония –
по публикациям в медицинской литературе
постоянно ощущается соперничество. Триметазидин прошел ряд крупных клинических исследований, внесен в международные рекомендации по лечению стенокардии, тогда как
свойства мельдония описываются в основном
на основании местных клинических исследований на постсоветском пространстве. Попытки некоторых исследователей-клиницистов
(не биохимиков) отнести к преимуществам
того или иного препарата особенности вызываемых им биохимических реакций (влияние
на транспорт коротко- или длинноцепочечных
жирных кислот, накопление гамма-бутиробетаина и т.д.), по мнению авторов данного
исследования, спекулятивны и не имеют боль-
МЛ №1 (77) 2011 р.
шого значения для врача-практика. По большому счету, врачу важен конечный клинически ощутимый эффект препарата, который показан в клиническом исследовании и отмечен на практике. Для ингибиторов окисления
жирных кислот – это уменьшение симптомов
стенокардии, повышение толерантности к
физической нагрузке, возможно, повышение
сократительной способности миокарда при
коронарогенной сердечной недостаточности.
Однако следует помнить, что ожидаемые эффекты развиваются при длительном применении препаратов (3 и более месяца). В клинической практике у больных с ИБС, сердечной
недостаточностью, аритмиями, удлинением
интервала QT авторы отдают предпочтение
внесенному в европейские рекомендации
триметазидину, тогда как у больных с распространенным атеросклерозом, хронической
ишемией мозга, явлениями нейроциркуляторной дистонии на фоне обменных расстройств – мельдонию.
Карнитин (витамин В Т) является эндогенным соединением и образуется из лизина
и метионина в печени и почках. Он играет
важную роль в переносе длинноцепочечных
жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий, в то время как активация
и проникновение низших жирных кислот
происходит без карнитина. Кроме того, карнитин играет ключевую роль в образовании
и регуляции уровня ацетил-КоА. При ознакомлении с механизмом действия карнитина
может возникнуть вопрос: если селективные
ингибиторы окисления жирных кислот проявляют свой антигипоксический эффект за счет
ограничения поступления свободных жирных
кислот (СЖК) в клетку, то за счет чего проявляется антигипоксический эффект карнитина,
напротив, увеличивающего их поступление в
клетку? Четкого ответа в доступной литературе авторы не нашли. По-видимому, невозможно объяснить клинический эффект препарата только его ролью в химических реакциях.
Учитывая, что карнитин часто применяется
в качестве пищевой добавки у спортсменов
с целью увеличения физической работоспособности, вероятно, препарат действует за
счет увеличения доставки энергетического
субстрата в миоцит, что может потребовать
даже повышения потребления кислорода.
Препарат также не включен в международные
протоколы. У авторов есть положительный
опыт применения карнитина и содержащих
его комплексных препаратов у больных с дилатационной кардиомиопатией.
Коэнзим Q10 (убихинон) относится к
группе антиоксидантов. Он эффективно защищает липиды биологических мембран и
липопротеидные частицы крови от перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки
организма от окислительной модификации
в результате накопления активных форм кислорода. В организме из аминокислоты синтезируется тирозин при участии витаминов
группы В и С, фолиевой и пантотеновой кислот, ряда микроэлементов. С возрастом биосинтез коэнзима Q10 прогрессивно снижается,
а его расход при физических, эмоциональных
нагрузках, в патогенезе различных заболеваний и при окислительном стрессе возрастает.
Защитная роль коэнзима Q10 обусловлена
его участием в процессах энергетического
метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными свойствами. Коэнзим Q10 регенерирует
под влиянием ферментных систем организма,
что отличает его от других антиоксидантов,
которые, выполняя свою функцию, необратимо окисляются сами, требуя дополнительного введения. Под влиянием коэнзима Q10 у
больных с дилатационной кардиомиопатией и
пролапсом митрального клапана улучшалась
диастолическая функция миокарда. Препарат рекомендуют включать в комплексное
лечение ИБС, АГ, атеросклероза и синдрома
хронической усталости.
Эффект тиотриазолина обусловлен противоишемическими, антиоксидантными,
мембраностабилизирующими и иммуномодулирующими свойствами. Тиотриазолин усиливает компенсаторную активацию
анаэробного гликолиза, снижает угнетение
процессов окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. Препарат активирует антиоксидантную систему и
тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшает
чувствительность миокарда к катехоламинам,
предупреждает прогрессивное угнетение сократительной функции сердца, стабилизирует
и уменьшает соответственно зоны некроза
и ишемии миокарда. Антиоксидантный эффект реализуется за счет повышения уровня
каталазы; снижения уровня малонового альдегида и диеновых конъюгатов; снижения
количества свободных радикалов. Препарат
назначается при хронических гепатитах различной этиологии, циррозе печени. У больных
ИБС в качестве дополнительного средства
тиотриазолин назначают при остром инфаркте
миокарда, стенокардии напряжения и покоя,
постинфарктном кардиосклерозе, аритмиях.
В проведенных на базе Института геронтологии
НАМН Украины исследованиях (В.Ю. Лишневская и соавт., 2006) показан дополнительный
антиишемический эффект тиотриазолина у
больных с хронической ИБС на фоне стандартной терапии. Недавно сообщалось о результатах мультицентрового исследования
по применению тиотриазолина у больных с
ИБС. По результатам исследования препарат уменьшал частоту и продолжительность
приступов стенокардии, количество принимаемых таблеток нитроглицерина и повышал
толерантность к физической нагрузке в течение 30 дней лечения (В.З. Нетяженко, 2010).
Авторы широко применяют тиотриазолин в
гериатрической клинике, учитывая его антиоксидантные и гепатопротекторные свойства.
Актовегин – высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят, содержащий
аминокислоты, олигопептиды, нук леозиды, промежуточные продукты углеводного
и жирового обмена (олигосахариды, гликолипиды), электролиты (Mg, Na, Ca, P, K),
микроэлементы (Si, Cu). Основой фармакологического действия Актовегина является
улучшение транспорта, утилизации глюкозы
и поглощения кислорода: повышается обмен,
активируются ферменты окислительного фосфорилирования, повышается приток ионов К+
в клетку, ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза (лактата, b-гидроксибутирата). Олигосахариды актовегина активируют
транспорт глюкозы внутрь клетки, минуя рецепторы инсулина. Антигипоксическое действие актовегина суммируется через улучшение
утилизации глюкозы, усвоение кислорода и
снижение потребления миокардом кислорода
в результате уменьшения периферического
сопротивления. Антиоксидантное действие
актовегина обусловлено его высокой супероксиддисмутазной активностью, наличием в
составе препарата магния и микроэлементов,
входящих в простетическую группу супероксиддисмутазы (СОД). Преимущественно актовегин применяется в неврологии, однако
есть исследования, показавшие его позитивное действие на сократительную способность
миокарда у больных с дилатацией левого желудочка (H. Heidrich, 1991).
Инозин (Рибоксин) является производным
(нуклеозидом) пурина. Его можно рассматривать в качестве предшественника АТФ. Имеются данные о способности препарата повышать
активность ряда ферментов цикла Кребса,
стимулировать синтез нуклеотидов, оказы-
вать положительное влияние на обменные
процессы в миокарде и улучшать коронарное
кровообращение. По типу действия относится
к анаболическим веществам. Будучи нуклеозидом, инозин может проникать в клетки и
повышать энергетический баланс миокарда.
В литературе авторы не нашли указаний на
антигипоксическое действие рибоксина. Более того, анаболики (стимуляторы обмена)
и антигипоксанты (эргономизаторы обмена)
имеют разные точки приложения. Рибоксин
применяют в составе комплексной терапии
ИБС, перенесенного инфаркта миокарда,
миокардиодистрофии, при нарушениях ритма, связанных с применением сердечных гликозидов, а также назначают при заболеваниях
печени (гепатиты, цирроз).
Фосфокреатин (Неотон) – по химической
структуре аналогичен макроэргическому эндогенному фосфокреатину. Тормозит процесс
деструкции мембраны ишемизированных
кардиомиоцитов и миофибрилл, уменьшает
размер зоны некроза и ишемии, обеспечивает внутриклеточный транспорт энергии,
улучшает микроциркуляцию. При ишемии
и постишемической реперфузии вызывает
антиаритмический эффект. Препарат показан
при остром инфаркте миокарда, хронической
сердечной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения, в спортивной медицине – для профилактики развития
синдрома физического перенапряжения и
улучшения адаптации к экстремальным физическим нагрузкам. Несмотря на известный
многим врачам позитивный эффект неотона,
препарат отсутствует в международных рекомендациях по лечению острого коронарного
синдрома (ОКС), стабильной стенокардии и
острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК).
Кардонат является комбинированным
препаратом, в состав которого входят витамины, аминокислоты и их производные:
L-карнитина хлорид – 100 мг, лизина гидрохлорид – 50 мг, коэнзим В12 (кобамамид) – 1 мг,
коэнзим В1 (кокарбоксилаза) – 50 мг, коэнзим
В6 (пиридоксаль-5-фосфат) – 50 мг. Действие
препарата обусловлено синергическими эффектами входящих в него компонентов. L-карнитин относится к средствам с анаболическим
действием, регулирует метаболизм пирувата,
является специфическим переносчиком длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии,
где происходит их β-окисление до ацетил-КоА
(субстрат для образования АТФ в цикле Кребса). Таким образом, кардонат скорее можно
www.health-medix.com
83
СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ
отнести к анаболическим средствам, чем к
антигипоксантам.
Аденозин 5’-трифосфато-гистидинато -магниевая (II) трикалиевая соль (АТФЛонг) является препаратом разнолигандных
координационных соединений с макроэргическими фосфатами, молекула которого
состоит из аденозин-5-трифосфата (АТФ),
аминокислоты гистидина и солей магния и
калия. АТФ-ЛОНГ стимулирует энергетический
обмен, активность ионтранспортных систем
мембран клеток, нормализует концентрацию
ионов калия и магния, показатели липидного
состава мембран, активность мембранозависимых ферментов, улучшает антиоксидантную
систему защиты миокарда, снижает концентрацию мочевой кислоты в крови. Препарат
обладает противоишемическим, мембраностабилизирующим, антиаритмическим действием благодаря нормализации метаболических процессов в миокарде при ишемии
и гипоксии. В условиях ишемии препарат
снижает потребление миокардом кислорода, улучшает коронарное крово обращение,
активизирует функциональное состояние
сердца, что приводит к уменьшению частоты
приступов стенокардии и одышки во время
физической нагрузки. Препарат рекомендуют
также при нарушениях ритма, в том числе
пароксизмальных.
Кверцетин – препарат из группы биофлавоноидов, блокатор 5-липоксигеназы.
Препарат обладает капилляростабилизирующим, кардио- и радиопротекторным,
регенеративным действием за счет антиоксидантных, противовоспалительных, спазмолитических и антисклеротических свойств.
Препарат применяют в комплексном лечении
климактерического, вертебрально-болевого
синдрома; нейрорефлекторных проявлений
остеохондроза позвоночника; хронического
гломерулонефрита; при нейроциркуляторной
дистонии, ИБС, стенокардии напряжения II–III
функционального класса (ФК). Капилляростабилизирующее действие кверцетина позволяет использовать препарат при гематурических
формах гломерулонефрита.
Этилметилгидроксипиридина сукцинат
(Мексикор) – синтетический антиоксидант из
группы 3-окспиридинов. Для этого препарата
характерно сочетание нескольких фармакологических свойств – антигипоксического
и антиоксидантного. В качестве антигипоксанта Мексикор активирует сукцинатдегидрогеназный путь окисления глюкозы, что
уменьшает кислородоемкий процесс окис-
84
ления жирных кислот (продукция того же
количества АТФ при меньшем потреблении
О2). При улучшении оксигенации миокарда
Мексикор не препятствует окислению жирных кислот на фоне полного использования
в энергетической цепи глюкозы. В качестве
антиоксиданта Мексикор снижает концентрацию липопероксидов в крови. Последние
ускоряют деградацию NO и усугубляют эндотелиальную дисфункцию, что способствует
ухудшению коронарного кровотока. Таким
образом, опосредованно Мексикор способствует улучшению коронарного кровотока.
Препарат рекомендуется для комплексной
терапии ИБС (как для лечения ОКС и инфаркта
миокарда, так и хронической ИБС, сердечной
недостаточности, нарушений ритма), последствий гипертонических кризов, ишемической
болезни мозга (инсульт, дисциркуляторная
энцефалопатия). Клиническая эффективность
подтверждена исследованиями на постсоветском пространстве (Е.Н. Богословская, 2005;
В.В. Савельева и соавт., 2005; А.П. Голиков,
2006). Мексикор повышает устойчивость организма к неблагоприятному действию факторов внешней среды: стресс, травма головного мозга, физические нагрузки, гипоксия,
интоксикации, злоупотребление алкоголем.
Отдельное место в структуре метаболических препаратов принадлежит средствам, содержащим электролиты (Аспаркам, Панангин,
Магнерот). По механизму действия они хорошо сочетаются с другими метаболическими
препаратами, дополняя их. Калий и магний
участвуют в большинстве биохимических
и биоэлектрических реакций, обеспечивая
нормальную жизнедеятельность не только
миоцитов, но и нервной системы.
Магний является естественным антагонистом кальция, регулирует процессы окисления
и фосфорилирования, уменьшает накопление лактата в клетке, способствует фиксации
калия в клетке, контролирует спонтанную
электрическую активность нервной ткани и
проводящей системы сердца (А.М. Шилов и
соавт., 2009). Препараты магния нейтрализуют
многие симптомы, связанные с недостатком
этого элемента: нормализуют артериальное и
внутричерепное давление, предотвращают судорожное сокращение мышц, снимают спазм
сосудов, синдром хронической усталости,
способствуют поддержанию кислотно-щелочного баланса, снижают уровень холестерина
крови, обладают сосудорасширяющим и спазмолитическим действием (В.В. Городецкий,
О.Б. Талибов, 2004).
МЛ №1 (77) 2011 р.
Функционально значимое состояние магниевого дефицита может развиваться при
ряде патологических состояний: нарушении
абсорбции и усвоения магния из желудочно-кишечного тракта или повышенном его
выведении, АГ, застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, гипергликемии
любого происхождения, сахарном диабете
и диабетической нефропатии, эндокринных
нарушениях (гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, гиперальдостеронизм), заболеваниях почек (нефротический синдром, почечный ацидоз). Некоторые фармакологические
препараты вызывают снижение содержания
магния в крови, в частности, применение диуретиков, передозировка сердечных гликозидов, химиотерапия опухолей (лечение циклоспорином, цисплатином), антибактериальная
терапия (использование аминогликозидов,
противотуберкулезных препаратов, иммуносупрессивных средств). Кроме того, дефицит
магния связан со снижением чувствительности инсулиновых рецепторов к инсулину, т.е.
приводит к развитию инсулинорезистентности. В случае необходимости длительного восполнения дефицита магния (при хронических
заболеваниях, стрессах) возможности назначения внутрь неорганических солей магния в
терапевтических дозах ограничены, поскольку
такие дозы могут вызывать диарею. Выяснено,
что некоторые органические кислоты, витамины повышают абсорбцию ионов магния в
кишечнике и сокращают их потери с мочой,
поэтому используя меньшие дозы магния,
можно получить хороший терапевтический
эффект (В.В. Корпачев, Н.М. Гурина, 2007).
Одним из таких факторов является оротовая
кислота (4-карбоксиурацил), которая не только принимает участие в обмене магния, но и
обладает самостоятельным метаболическим
действием. Главной биологической функцией
оротовой кислоты является ее участие в синтезе пиримидиновых оснований в качестве
непосредственного предшественника. Таким
образом, она является ключевым продуктом
пути биосинтеза нуклеиновых кислот (ДНК и
РНК) и зависимого от них синтеза протеинов.
Оротовая кислота способна стимулировать
синтез АТФ. Так как 90% внутриклеточного
магния связаны первично с молекулой АТФ, то
это относительное повышение внутриклеточного депо АТФ посредством оротовой кислоты
представляет собой основную предпосылку
фиксации внутриклеточного магния. Оротовая
кислота активизирует окисление в пентозном цикле, усиливая процесс образования
рибозы. Путем конкуренции за связывание
5-фосфорибозилпирофосфата (ключевого
промежуточного продукта синтеза гипоксантина – предшественника пуринов) оротовая
кислота способствует снижению образования
мочевой кислоты, т.е. обладает гипоурикемическим действием, что может препятствовать
развитию подагрического воспаления суставов (О.В. Синяченко, 2003).
Клинической группой, особенно нуждающейся в коррекции метаболизма, являются
больные с инсулинорезистентностью и сахарным диабетом.
В условиях инсулинорезистентности авторы считают целесообразным сочетание таких метаболических препаратов: ингибиторы
окисления жирных кислот (триметазидин),
способствующие лучшему усвоению глюкозы;
препараты магния (Магнерот), повышающие
чувствительность тканей к инсулину и, соответственно, улучшающие усвоение глюкозы;
актовегин, оказывающий на клетку инсулиноподобное действие. Хотя практический врач,
знающий механизмы действия различных
корректоров метаболизма, может самостоятельно подбирать их комбинации.
Особое место в терапии сердечно-сосудистых заболеваний занимают комплексные
натуральные и гомеопатические препараты
(Аурокард, Пумпан). В определенной мере им
присущ метаболический эффект, хотя четкое
описание «химизма» действия этих препаратов найти вряд ли удастся. Они оказывают
также вегетостабилизирующее действие, что
отражается на деятельности сердечно-сосудистой системы.
Авторы сознательно не приводят рекомендованные схемы лечения указанными препаратами. С ними можно ознакомиться в Компендиуме или других справочниках лекарственных
средств. Первой задачей врача является сделать правильный выбор метаболического препарата в зависимости от того, какой эффект он
планирует получить (снизить потребление ми-
окардом кислорода, улучшить переносимость
гипоксии на фоне коронарного атеросклероза
или же стимулировать обменные процессы,
усилить функцию миокарда за счет увеличения поставки энергетического субстрата и потребления кислорода при некоронарогенной
сердечной недостаточности). Клинических
вариантов безгранично много. Количество
метаболических препаратов также неуклонно растет, что заставляет врача быть менее
доверчивым к рекламе; декларируемым, но
неподтвержденным клиническим эффектам;
ориентироваться на утвержденные протоколы
и схемы лечения. Ни в коем случае метаболические препараты не должны заменять стандартную терапию ИБС (ацетилсалициловая кислота, статины, блокаторы β-адренорецепторов,
ИАПФ). Не целесообразно сочетать у одного
пациента несколько метаболических препаратов со схожими механизмами действия
(триметазидин и мельдоний – парциальные
ингибиторы окисления жирных кислот, тиотриазолин и мексикор – антиоксиданты). При
необходимости их можно назначать последовательно. Следует также помнить, что метаболическая терапия не является скоропомощной. Препараты оптимизируют обменные
процессы, на что требуется определенное время. Еще большее время требуется на то, чтобы
изменившийся уровень обмена реализовался
в клинических эффектах (антиишемическом,
антиаритмическом, ино тропном). Поэтому
метаболическая терапия должна назначаться
длительно (2–3 месяца, а зачастую и дольше –
6–12 месяцев). Врач может назначать препараты
метаболического действия последовательно
с учетом их преимущественного влияния на
обменные процессы с целью усилить получаемые эффекты и обеспечить более стойкую
цитопротекцию.
Литература
1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленных ишемией: новый
подход к лечению ИБС и сердечной недостаточ-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
ности // Серия «В помощь практическому врачу»,
вып. 2. – К., 2000.
Lu C., Dabrowski P., Fragasso G.,Chierchia S.L.
Effects of trimetazidine on ishemic left ventricular
dysfunktion in patients with coronary artery disease
// Am. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 82. – P. 898–901.
Szwed H., Sadovski Z., Pachocki R. et. al. The
anti-ischemic effects and tolerance of trimetazidine
in coronary diabetic patients: a sub-study from
Trimpol-1 // Cardiovasc. Drug Therapy. – 1999. –
Vol. 13. – P. 217–222.
Актовегин в хирургии, внутренней медицине,
лучевой терапии, дерматологии, спортивной
медицине, общей медицинской практике //
Науч.-мед. документация. – 1991. – 62 с.
Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Михин В.П. и др.
Антиоксиданты – цитопротекторы в кардиологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. – №6, ч. 2. – С. 22–28.
Голиков А.П., Давыдов Б.В., Руднев Д.В. и др.
Влияние мексикора на окислительный стресс
при остром инфаркте миокарда // Кардиология. –
2005. – №7. – С. 21–26.
Богословская Е.Н., Сумин С.А., Михин В.П. и
др. Антиаритмическая активность мексикора у
больных острым инфарктом миокарда // Вестник
интенсивной терапии. – 2005. – №6. – С. 6–7.
Компендиум-2006. – К.: Морион, 2006. –
Части 1 и 2.
Остроумова О.Д., Степура О.Б., Мельник
О.О. Пролапс митрального клапана – норма ли
патология? // Русс. мед. журн. – 2009.
Шилов А.М., Авшалумов А.Ш., Марковский В.Б. и др.
Взаимосвязь дефицита магния и метаболического
синдрома // Русс. мед. журн. – 2009. – Т. 17, №8.
Нетяженко В.З., Мальчевская Т.Й. Возможности
метаболической терапии в лечении ишемической болезни сердца: опыт двойного слепого
рандомизированного мультицентрового исследования // Здоров’я України. – 2010. – №22. –
С. 3–5.
Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния
в медицинской практике. Малая энциклопедия
магния. – М.: Медпрактика, 2004. – 46 с.
Корпачев В.В., Гурина Н.М. Метаболические
эффекты и клиническое применение магния оротата // Междунар. эндокринол. журн. – 2007. –
№2 (8). – С. 27–32.
Синяченко О.В. Сучасні погляди на патогенетичне лікування подагри // Укр. ревматол.
журнал. – 2003. – T. 1, №11. – C. 35–41.
Дамулин И.В., Коберская Н.Н., Антоненко Л.М.
Влияние милдроната на когнитивные нарушения
при дисциркуляторной энцефалопатии: клиникоэлектрофизиологическое исследование //
Кардиол. журн. – 2006. – №1. – С. 1–6.
Суслина З., Максимова М., Федорова Т. Хронические цереброваскулярные заболевания:
клиническая и антиоксидантная эффективность
милдроната // Врач. – 2007. – №4. – С. 1–5.
www.health-medix.com
85