Интерстициальное поражение легких у больной ревматоидным

С О В P E М Е Н Н А Я
Р Е В М А Т О Л О Г И Я
К Л И Н И Ч Е С К И Е
№ 1 ’ 1 4
Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
Интерстициальное поражение легких
у больной ревматоидным артритом
Т.А. Раскина1, Ю.В. Аверкиева1, О.С. Малышенко1, М.А. Волыкова2, О.М. Маслова3
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, Кемерово, Россия; 2ГБУЗ КО «Областной
клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово, Россия; 3ГБУЗ КО «Областная клиническая больница», Кемерово, Россия
1
650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22А; 2650000, Кемерово, ул. 50 лет Октября, 10; 3650000, Кемерово, пр. Октябрьский, 22.
1
Ревматоидный артрит (РА) характеризуется прогрессирующим течением с формированием деформаций суставов, развитием тяжелых функциональных нарушений. В то же время при этом заболевании часто встречаются и системные воспалительные поражения внутренних органов, которые могут стать причиной существенного ухудшения качества жизни, трудоспособности и в значительной мере определять прогноз. Особое внимание привлекают идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП), отличающиеся неблагоприятным прогнозом вследствие неуклонно прогрессирующей фиброзной перестройки легкого. В статье приводится клинический случай РА, при котором наблюдалась картина интерстициального поражения легких.
Ключевые слова: ревматоидный артрит; интерстициальное поражение легких; обычная интерстициальная пневмония.
Контакты: Юлия Валерьевна Аверкиева; doctorjulia@rambler.ru
Для ссылки: Раскина ТА, Аверкиева ЮВ, Малышенко ОС и др. Интерстициальное поражение легких у больной ревматоидным артритом. Современная ревматология. 2014;(1):27–30.
Interstitial lung disease in a female patient with rheumatoid arthritis
T.A. Raskina1, Yu.V. Averkieva1, O.S. Malyshenko1, M.A. Volykova2, O.M. Maslova3
1
Kemerovo State Medical Academy, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kemerovo, Russia; 2Regional Clinical Hospital for
War Veterans, Kemerovo, Russia; 3Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia
1
Voroshilova ul.. 22A, Kemerovo, 650029 Russia; 250 let Oktyabrya ul., Kemerovo, 650000 Russia; 3pr. Oktyabr’skiy, 22, Kemerovo, 650000 Russia
Rheumatoid arthritis (RA) is a progressive disease, resulting in joint deformation and development of severe functional disorders. Meanwhile,
RA patients frequently have systemic inflammatory disorders of internal organs, which may significantly worsen quality of life, labor capacity,
and be a factor determining the prognosis. Idiopathic interstitial pneumonia is of particular interest. This disease is characterized by unfavorable prognosis due to progressive fibrous rearrangement of the lung. We report a clinical case of RA with signs of interstitial lung disease.
Keywords: rheumatoid arthritis; interstitial lung disease; usual interstitial pneumonia.
Contacts: Yuliya Averkieva; doctorjulia@rambler.ru
Reference: Raskina TA, Averkieva YuV, Malyshenko OS, et al. Interstitial lung disease in a female patient with rheumatoid arthritis. Modern
Rheumatology Journal. 2014;(1):27–30.
DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2014-1-27-30
большинство пациентов в поздней стадии нуждаются в постоянной респираторной поддержке. Согласно данным исследований, проводившихся в Европе, Англии и США, с 1995 по
2003 г. заболеваемость ИИП значительно выросла и составляет в среднем 7–50 случаев на 100 тыс. населения.
ИИП относятся к группе интерстициальных заболеваний легких, во многом похожих, но имеющих и существенные различия (в первую очередь морфологические), что позволяет считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей [4, 5].
Согласно клинико-гистологической классификации
ИИП, разработанной Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом в 2000 г. [1,
2, 5], интерстициальное поражение легких (ИПЛ) является
основным легочным проявлением у больных РА [6–8]. Гистологические и рентгенологические проявления ИПЛ при
РА в большинстве случаев имитируют два варианта ИИП:
обычную интерстициальную пневмонию (ОИП) и неспецифическую интерстициальную пневмонию (НИП). Идиопатическая ОИП характеризуется резистентностью к терапии
и крайне плохим прогнозом, в то время как идиопатическая
НИП протекает более благоприятно и хорошо поддается лечению противовоспалительными препаратами. Таким обра-
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее
распространенных ревматических заболеваний; частота
данной патологии во взрослой популяции составляет 1–2%
[1–3]. Для РА характерно прогрессирующее течение с формированием деформаций суставов, развитием тяжелых
функциональных нарушений. Однако при этом заболевании часто встречаются и системные воспалительные поражения внутренних органов, которые могут стать причиной
существенного ухудшения качества жизни, снижения трудоспособности и в значительной мере определять прогноз
[1, 2, 4]. Среди внесуставных проявлений РА важное место
занимают поражения легких и нижних дыхательных путей.
С появлением новых методов исследования, в первую
очередь компьютерной томографии (КТ), было установлено, что истинная частота поражений легких при РА достигает 50% и они являются непосредственной причиной смерти
у 10–20% больных [1, 2, 5].
Особое внимание привлекают идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП), отличающиеся неблагоприятным прогнозом вследствие неуклонно прогрессирующей фиброзной перестройки легкого. Несмотря на значительные успехи отечественной и зарубежной медицины, в настоящее
время не наблюдается снижения частоты ИИП, при которых
27
С О В P E М Е Н Н А Я
Р Е В М А Т О Л О Г И Я
К Л И Н И Ч Е С К И Е
№ 1 ’ 1 4
Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
лений РА (ревматоидные узелки), лихорадка, снижение массы тела, лимфаденопатия). Доза МТ была увеличена до
12,5 мг/нед (май 2009 г.), на фоне чего
нормализовалась температура тела,
уменьшилась утренняя скованность до
1 ч, однако проявления суставного синдрома сохранялись в прежнем объеме.
Повышение дозы МТ >12,5 мг/нед было
невозможным из-за развития побочных эффектов (резко выраженная
тошнота).
Рис. 1. Рентгенограммы органов грудной клетки больной Х., 72 лет: а – боковая,
В январе 2011 г. на обзорной рентгеб – прямая проекция. Диффузная деформация легочного рисунка по типу мелкоячеистого пневмосклероза – «сотовое легкое»
нограмме органов грудной клетки впервые выявлены признаки ИПЛ. На мультидетекторной спиральной КТ (МСКТ)
легких определялись выраженное усиление
и деформация легочного рисунка по ячеистому, тяжистому и петлистому типу с
наибольшими изменениями в базальных
сегментах обоих легких без признаков
отека соединительной ткани. Полученные данные позволили исключить наличие
интерстициальной пневмонии.
В феврале 2011 г. с учетом сохранявшейся высокой активности заболевания
(Нв 105 г/л, СОЭ по Панченкову 50 мм/ч,
СРБ 30 мг/л) к лечению добавлены генноинженерные биологические препараты:
тоцилизумаб (ТЦЗ) 200 мг подкожно каждые 2 нед. Уже после первых 2 инъекций
отмечался выраженный эффект, а после
4-й инъекции достигнута стойкая клинико-лабораторная ремиссия.
В последующие 2 года получала
комбинированную терапию: ТЦЗ
200 мг 1 раз в 2 нед, МТ 12,5 мг/нед.
30.05.2013 г. во время планового визита
к ревматологу активных жалоб не
предъявляла. 06.06., после переохлажРис. 2. МСКТ органов грудной клетки той же больной. В легких с обеих сторон опдения, появились кашель со скудной
ределяются выраженные диффузные ретикулярные изменения, видны просветы раструдноотделяемой слизистой мокроширенных бронхов и бронхиол, чередующиеся с фокусами уплотнения легочной ткани
той, одышка смешанного характера
по типу «матового стекла». На этом фоне визуализируются множественные субпри умеренной физической нагрузке. За
плеврально расположенные тонкостенные воздушные полости – «сотовое легкое»
медицинской помощью не обращалась.
зом, различия между ОИП и НИП определяют тактику веСамостоятельно принимала ацетилцистеин (АЦЦ)
дения больных с ИПЛ [9–11].
600 мг/сут, амоксициллин 500 мг 3 раза в день, однако эффеПриводим наше клиническое наблюдение.
кта не наблюдалось.
Больная Х., 72 лет, была госпитализирована в Областной
На 9-й день заболевания в связи с усилением одышки больцентр диагностики и лечения ревматических заболеваний
ная была экстренно госпитализирована в ревматологический
15.06.2013 г.
центр, где проведены рентгенографии (рис. 1) и МСКТ (рис. 2)
Страдает РА с 2004 г. Диагноз установлен в соответсторганов грудной клетки. Выявлена отрицательная динамика
вии с критериями Американской коллегии ревматологов 1987 г.
по сравнению с состоянием в 2011 г. в виде выраженного усилеВ дебюте заболевания – симметричный полиартрит с вовлечения ИПЛ и увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
нием коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кисДанные изменения расценены как идиопатический легочный
тей и стоп. С марта 2005 г. получает базисную противовоспафиброз, «сотовое легкое».
лительную терапию – метотрексат (МТ) 10 мг/нед. До 2008 г.
На электрокардиограмме: нарушение проводимости,
состояние больной оставалось стабильным, проявления сусочаговые изменения в задней стенке и передневерхушечной
тавного синдрома были минимальными. Ухудшение с декабря
области. Данные признаки объяснены нарастающей гипок2008 г.: утренняя скованность около 3 ч, полиартрит с вовлесией. Исключены инфаркт миокарда и тромбоэмболия лечением новых групп суставов, присоединение системных проявгочной артерии.
а
б
28
С О В P E М Е Н Н А Я
Р Е В М А Т О Л О Г И Я
К Л И Н И Ч Е С К И Е
№ 1 ’ 1 4
Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
Больная осмотрена фтизиатром:
а
б
в
данных, указывающих на активный туберкулез легких, не выявлено.
Лабораторные параметры сохранялись в пределах нормы.
Несмотря на лечение – глюкокортикоиды (ГК) парентерально, кислородотерапия, антибактериальная терапия, ингаляционные ГК, β-адреномимег
д
е
тики – отмечалось нарастание дыхательной недостаточности (ДН) в виде
одышки при минимальной физической
нагрузке. На 12-й день пребывания в
стационаре в связи с тяжестью состояния больная переведена в реанимационное отделение.
Рис. 3. Гистологическая картина: фиброз межальвеолярных перегородок (а), облиПри поступлении: состояние тятерация
альвеол и перерастяжение части альвеолярных мешков, бронхи деформирожелое, обусловлено ДН (появление
ваны за счет фиброза, мышечные волокна в их стенках атрофированы, эпителий
одышки при минимальной физической
респираторный (б, в). Малая часть бронхов заполнена клеточным детритом и слинагрузке – поворотах в постели). Кожзью (г, д). В интерстиции, в фиброзной ткани – умеренная неравномерная лимфоные покровы чистые, акроцианоз. Ульидная инфильтрация. Капилляры и вены резко полнокровны (е)
нарная девиация пястно-фаланговых суставов, поражение пальцев кистей по
типу «шеи лебедя»; подвывихи головок плюснефаланговых сусОбсуждение. Больные РА с ОИП относятся к группе потавов. Ограничение движений в левом тазобедренном суставе.
вышенного риска прогрессирования заболевания [1, 12].
Число болезненных суставов – 3, число припухших суставов – 0.
У представленной нами пациентки имеющиеся изменения
В легких дыхание везикулярное, ослабленное в подлопаточных
укладывались в картину ОИП: резкое ухудшение состояния
областях; влажные среднепузырчатые и мелкопузырчатые
(в течение 2 нед после переохлаждения), тяжесть течения
хрипы по боковым поверхностям с обеих сторон. Тоны сердца
заболевания, отсутствие эффекта противовоспалительных
ритмичные, приглушены. Гемодинамика стабильная. Другой
препаратов и неблагоприятный исход. Клиника ОИП провисцеральной патологии не выявлено.
грессивно нарастала, несмотря на стойкую клинико-лабоУчитывая тяжесть течения заболевания, резистентраторную ремиссию РА.
ность к проводимой терапии, в частности отсутствие эффеРазвитие ИПЛ часто сопровождается резким ухудшекта противовоспалительных препаратов, изменения в легких
нием состояния, главным образом у больных с картиной
были расценены как вариант ОИП. Назначена терапия: предОИП. Так, при исследовании 93 больных с воспалительнизолон в дозе 0,5 мг/кг, ацетилцистеин (АЦЦ) 600 мг/сут,
ными ревматическими заболеваниями, сопровождавшиазатиоприн 50 мг/сут, кислородотерапия, пульмикорт
мися ИПЛ, J.H. Park и соавт. [12] в 4 случаях зарегистри4 мг/сут. Отменены МТ и ТЦЗ.
ровали выраженную отрицательную динамику в течение
Во время нахождения в стационаре: СОЭ по Панченкову
1 года; 3 из 4 больных страдали РА с подтвержденной
10–18 мм/ч, Нв 131–153 г/л, повышение СРБ до 32,3 мг/л.
данными биопсии легких ОИП. Проспективное 24-меВ анализе мокроты выделены дрожжеподобные грибы, к лечесячное исследование, проведенное J.K. Dawson и соавт.
нию добавлен флуконазол 150 мг/сут.
[13], показало, что у 2/3 больных с преимущественными
На фоне терапии сохранялись выраженная одышка при
изменениями по типу «матового стекла» на МСКТ отмеминимальной физической нагрузке (прием пищи, разговор, почалась самопроизвольная положительная динамика завороты в постели), постоянная потребность в кислороде (саболевания, в то время как у больных с сетчатыми изменетурация 78–90%).
ниями легочной ткани наблюдались плохие показатели
11.07 отмечены нарастание ДН (выраженная одышка в
выживаемости.
покое), развитие брадикардии, с последующим нарушением
Выбор медикаментозной терапии у больных затруднясердечного ритма (фибрилляция желудочков) и остановкой
ется разнообразием клинико-патоморфологических варисердечной деятельности. Проводимые реанимационные мероантов РА с ИПЛ и отсутствием контролируемых рандомизиприятия по стандартной схеме – без эффекта. Констатиророванных исследований в данной области [5, 13]. Очевидно
вана биологическая смерть.
одно: при лечении РА – ИПЛ не следует ориентироваться
Посмертный диагноз: ОИП, фиброзирующий альвеолит,
на медикаментозную терапию, обеспечивающую эффек«сотовое легкое». Осложнения: ДН III степени, отек легких,
тивный контроль суставного синдрома. Прогрессирующее
отек головного мозга. Фоновое заболевание: РА, серопозитивИПЛ у больных РА может развиться и при отсутствии явленый, поздняя стадия, активность I, эрозивный (IV рентгеноний синовита [5, 13]. В последнее время предпринимаются
логическая стадия) с системными проявлениями (ревматоидпопытки использовать в лечении больных РА с ИПЛ биолоные узелки), ФН II стадии.
гические агенты, однако вопрос об их эффективности и безГистологическое исследование легких представлено на рис.3.
опасности остается открытым. Имеются сообщения о больПатологоанатомический диагноз: ОИП, двусторонняя
шей частоте бронхолегочных инфекций и случаях фульмитотальная, «сотовое легкое».
нантного прогрессирования ИПЛ у пациентов, получаю-
29
С О В P E М Е Н Н А Я
Р Е В М А Т О Л О Г И Я
К Л И Н И Ч Е С К И Е
щих терапию биологическими агентами [14, 15]. Большую
роль в ведении больных играет оптимальная поддерживающая терапия, в том числе кислородотерапия на дому. Боль-
№ 1 ’ 1 4
Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
ные с ОИП должны быть отнесены к группе неблагоприятного прогноза и рассматриваться как потенциальные кандидаты на трансплантацию легких [14, 15].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бестаев ДВ, Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ.
Интерстициальное поражение легких при
ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2012;50(6):63–9.
[Bestaev DV, Karateyev DE, Nasonov EL.
Intersitial lung involvement in rheumatoid
arthritis. Rheumatology Science and Practice.
2012;50(6):63–9.]. DOI:
http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-20121296.
2. Сулимов ВА, Маколкин ВИ, Фоминых ЕВ и др. Бронхолегочные поражения
при ревматоидном артрите. Лечащий врач.
2010;11:57–61. [Sulimov VA, Makolkin VI,
Fominykh EV i dr. Bronkholegochnye
porazheniya pri revmatoidnom artrite.
Lechashchii vrach. 2010;11:57–61.]
3. Fathi M, Vikgren J, Boijsen M, et al.
Interstitial lung disease in polymyositis and
dermatomyositis: longitudinal evaluation by
pulmonary function and radiology. Arthritis
Rheum. 2008;59(5):677–85. DOI:
10.1002/art.23571.
4. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология.
Национальное руководство. Москва:
ГЭОТАР-Медиа; 2008. [Nasonov EL,
redaktor. Revmatologiya. Natsional'noe
rukovodstvo. Moskva: GEOTAR-Media;
2008.]
5. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, et al.
Interstitial lung disease guideline: the British
Thoracic Society in collaboration with the
Thoracic Society of Australia and New
Zealand and the Irish Thoracic Society.
Thorax. 2008;63 Suppl 5:v1–v58. DOI:
10.1136/thx.2008.101691.
6. Richeldi L, Davies HR, Ferrara G,
Franco F. Corticosteroids for idiopathic pulmonary fibrosis. Cohrane Database Syst Rev.
2003;(3):CD002880.
7. Hagiwara K, Sato T, Takagi-Kobayashi S,
et al. Acute exacerbation of preexisting interstitial lung disease after administration of
etanercept for rheumatoid arthritis. J
Rheumatol. 2007;34(5):1151–4. Epub 2007
Apr 15.
8. Demedts M, Behr J, Buhl R, et al. Highdose acetylcysteine in idiopathic
pulmonary fibrosis. N Engl J Med.
2005;353(21):2229–42. DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa042976.
9. Gehr J, Maier K, Degenkolb B, et al.
Antioxidative and clinical effects of high-dose
N-acetylcysteine in fibrosing alveolitis. Am J
Respir Crit Care Med.
1997;156(6):1897–901. DOI:
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.156.6.9706065.
10. Насонов ЕЛ. Ревматоидный артрит
как общемедицинская проблема. Терапевтический архив. 2004;76(5):5–7.
[Nasonov EL. Rheumatoid arthritis as a general medical problem. Terapevticheskii arkhiv.
2004;76(5):5–7.]
30
11. Насонов ЕЛ, Насонова ВА. Ревматология: Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. [Nasonov EL,
Nasonova VA. Revmatologiya: Natsional'noe
rukovodstvo. Moskva: GEOTAR-Media,
2008.]
12. Park JH, Kim DS, Park IN, et al.
Prognosis of fibrotic interstitial pneumonia:
idiopathic versus collagen vascular diseaserelated subtypes. Am J Respir Crit Care Med.
2007;175(7):705–11. DOI:
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200607912OC.
13. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J,
et al. Predictors of progression of HRCT
diagnosed fibrosing alveolitis in patients with
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.
2002;61(6):517–21. DOI:
http://dx.doi.org/10.1136/ard.61.6.517.
14. Kinder BW, Collard HR, Koth L, et al.
Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia:
lung manifestation of undifferentiated connective tissue disease? Am J Respir Crit Care
Med. 2007;176(7):691–7. DOI:
http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200702220OC. Epub 2007 Jun 7.
15. Steen VD, Conte C, Owens GR,
Medsger TA Jr. Severe restrictive lung disease
in systemic sclerosis. Arthritis Rheum.
1994;37(9):1283–9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1002/art.1780370903.