Документ 2189934

Российская Федерация
________________
Главное управление здравоохранения Администрации Курганской области
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
КУРГАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР
640020, г. Курган,
ул. Володарского, 24.
«……»………….…….2009 г.
Факс: 41-71-68,
Телефон: 46-29-96.
№……………………………….
Главным врачам ЦРБ, руководителям
государственных и муниципальных
учреждений здравоохранения.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
«Применение современных тромболитических препаратов при остром
коронарном синдроме».
Основным патогенетическим методом лечения инфаркта миокарда является
восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии. Чаще всего для
достижения этого используют тромболитическую терапию. Разрушение тромба и
восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров повреждения и, в
конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Тромболитическая
терапия снижает госпитальную летальность в среднем на 21% по сравнению с
пациентами, ее не получавшими. Применение тромболитической терапии позволяет
спасти дополнительно 30 жизней на каждую 1 тысячу больных, леченых в первые 6 часов
заболевания, и 20 жизней на каждую тысячу в интервале 7 – 12 часов. Тромболизис в
качестве обязательного метода лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
включен в Национальные клинические рекомендации, в региональные медикоэкономические стандарты. Однако, в России тромболитические препараты получает
только одна треть больных инфарктом миокарда, а в Курганской области в последние
годы тромболизис практически не проводится. Летальность среди больных, не
получающих тромблолитики, остается по-прежнему высокой и составляет от 15 до 30%.
Тромболитики не вводят в связи с поздним поступлением больных, переоценкой
противопоказаний, неопределенностью изменений на ЭКГ, а зачастую – в связи с
отсутствием навыков использования препаратов и переоценкой риска осложнений, в
первую очередь геморрагических.
Тромболитический препарат первого поколения – стрептокиназа – вводится
внутривенно в дозе 1 500 000 МЕ за 30-60 мин. в небольшом количестве 0,9% раствора
хлорида натрия. Коронарный кровоток удается восстановить в 55% случаев. При
использовании стрептокиназы, особенно недостаточно очищенных препаратов, может
наблюдаться снижение артериального давления, брадикардия, анафилактическая реакция,
вплоть до шока. Стрептокиназа – чужеродный для организма белок, ее введение вызывает
выработку антител. Это делает ее использование позже 5 дней и в последующие годы
неэффективным и даже опасным.
На сегодняшний день на отечественном фармацевтическом рынке широко представлен
тромболитический препарат второго поколения – тканевой активатор плазминогена –
альтеплаза. Преимущество заключается в отсутствии антигенности, что позволяет
повторно вводить препарат в любое время, как только в этом появляется необходимость, и
в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного
кровотока до 70 %. Альтеплаза вводится внутривенно (предварительно препарат
растворяют в 100 – 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия».
Доза препарата - 1 мг\кг массы тела, но не более 100 мг. Болюс составляет 15 мг,
последующая инфузия 0,75 мг\кг за 30 минут (но не более 50 мг), затем 0,5 мг\кг (но не
более 35 мг) за 60 минут; общая продолжительность инфузии 1,5 часа.
В течение 2009 года альтеплаза активно используется в Курганском областном
кардиологическом диспансере, подтверждена эффективность и безопасность применения
препарата.
На практике используются оба препарата. Альтеплаза - более дорогостоящий препарат,
для его приобретения может потребоваться финансовая поддержка бюджетов
муниципальных образований (сверх тарифа ОМС). Препарат «Стрептокиназа»
присутствует в региональном «Перечне жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств».
Кроме того, в последнее время активно внедряется в практику отечественный
тромболитический препарат третьего поколения – Пуролаза (проурокиназа). Препарат
назначают в дозе 6 млн. МЕ (2 млн. МЕ болюсно + 4 млн. МЕ в виде инфузии в течение 60
минут). Препарат вводят по следующей схеме: содержимое одного флакона (2 млн. МЕ)
разводится в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводится болюсно. Для приготовления
инфузионного раствора содержимое двух флаконов (4 млн. МЕ) разводится в 0,9%
растворе натрия хлорида (по 20 мл на каждый флакон), затем общий объем раствора
доводится до 100 мл и вводится в\в за 60 минут. Препарат готовится непосредственно
перед применением и хранению не подлежит!
Независимо от выбора препарата тромболитическую терапию при отсутствии
противопоказаний следует проводить всем больным инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на
ЭКГ отмечается подъем сегмента ST более 1 мм в 2-х последовательных грудных
отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада левой ножки
пучка Гиса. Введение тромболитика оправдано в эти же сроки при ЭКГ-признаках
истинного заднего инфаркта миокарда. Тромболитическая терапия не показана, если
подъем сегмента ST отсутствует, независимо от того, как выглядит конечная фаза QRS на
ЭКГ – депрессии, отрицательные Т или отсутствие каких-либо изменений. Значение
фактора времени трудно переоценить, тромболитическую терапию следует проводить как
можно раньше, оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузионная терапия
начата в первые 2 часа.
Сегодня абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии считаются
подозрение на расслоение аорты, активное кровотечение и предшествующий
геморрагический инсульт.
Вопросы практического применения тромболитиков подробно рассмотрены в
Национальных клинических рекомендациях «Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (Москва, ВНОК, 2008).
Внедрение тромболитической терапии в практику работы всех учреждений
здравоохранения Курганской области на этапе поступления в стационар пациентов с
острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (а в перспективе и на
догоспитальном этапе при оказании помощи специализированными кардиологическими
бригадами «скорой медицинской помощи») является неотложной потребностью,
позволит улучшить качество медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда
и снизить летальность от данного заболевания.
Главный врач диспансера,
главный внештатный специалист
Главного управления здравоохранения
Курганской области – главный
специалист кардиолог
В.В. Мелешенко