ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА К. Храпов

ДЫХАТЕЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Доцент кафедры анестезиологии и
реаниматологии ВМА К. Храпов
Система дыхания
«внешнее дыхание»
 транспорт газов кровью
 тканевое дыхание

Определение (Кассиль В.Л. 1992)
Дыхательная недостаточность —
состояние организма, при котором либо не
обеспечивается поддержание
нормального напряжения О2 и СО2 в
артериальной крови, либо оно достигается
за счет повышенной работы внешнего
дыхания, приводящей к снижению
функциональных возможностей
организма, либо поддерживается
искусственным путем.
Эпидемиология



В 10-15 % случаев служит причиной
поступления в ОРИТ;
В 50-70% случаев является осложнением
при нахождении в ОРИТ более 7 дней;
Смертность варьирует в пределах 6 40%.
Дыхательная недостаточность

Определение




Клиническое состояние
при котором PaO2 < 60
мм рт.ст. при дыхании
атмосферным воздухом
или PaCO2 > 50 мм
рт.ст.
Недостаточная
оксигенация и
элиминация CO2
Острая и хроническая
Типы 1 или 2
Классификация

Тип 1
Гипоксемическая ДН



PaO2 < 60 мм рт.ст. с
нормальным или ↓ PaCO2
Острая патология легких
Отек легких (кардиогеный,
некардиогенный (ОРДС),
пневмония, легочное
кровоизлияние, коллапс

Тип 2
Гиперкапническая ДН



PaCO2 > 50 мм рт.ст.
Сопровождается
гипоксемией
Передозировка лекарств,
нейромышечные
заболевания,
деформации грудной
клетки, ХОБЛ или
бронхиальная астма
Гипоксемическая дыхательная
недостаточность
определяется, когда преимущественно
нарушается оксигенация (РaO2< 60 мм рт.
ст. либо SaO2<90%), при этом как правило,
РаСО2 не превышает 40 мм рт. ст.
Гиперкапническая дыхательная
недостаточность (РaCO2>55 мм рт. ст.)



уменьшение минутного объема
дыхания и, как результат снижение
альвеолярной вентиляции;
увеличении мертвого пространства;
в обоих случаях гиперкапнии может
способствовать повышенное
образование CO2.
Острая и хроническая ДН




Острая ДН
Развивается в течение
нескольких минут или
часов
↓ pH быстро <7.2
Например: Пневмония






Хроническая ДН
Развивается в течение
нескольких дней
↑ HCO3
↓ pH невыраженно
Полицетимия,
Corpulmonale
Например: ХОБЛ
Патофизиологические причины
острой дыхательной
недостаточности
Гиповентиляция
 Нарушение вентиляционноперфузионных отношений
 Шунт
 Диффузионный расстройства

Патофизиологические причины
острой дыхательной недостаточности
Гиповентиляция


Возникает при снижении вентиляции менее 4-6
л/мин
Причины






Депрессия ЦНС вследствие приема лекарств
Нейромышечные заболевания дыхательной мускулатуры
Обструктивные заболевания легких
Деформация, ригидность или флотация грудной клетки
↑PaCO2 и ↓PaO2
Альвеоло-артериальный градиент PO2 нормальный
Уравнение альвеолярного газа
РАО2 = РIО2- РАСО2(FiO2+ 1-FiO2/R),
где:



РiО2 – давление кислорода во вдыхаемом
газе,
FiO2 - фракционная концентрация О2 во
вдыхаемом газе,
R - дыхательное газообменное соотношение.
Патофизиологические причины острой
дыхательной недостаточности
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений


Наиболее частая причина гипоксемии
Низкое отношение V/Q, может возникать вследствие



Уменьшения вентиляции на вследствие заболеваний
дыхательных путей или интерстициальных заболеваний
легких
Гиперперфузия в присутствие нормальной вентиляции
(тромбоэмболия)
Назначение 100% O2 устраняет гипоксию
Как соотношение между вентиляцией и
кровотоком влияет на газообмен
(J. В. West: Ventilation/ Blood Flow and Gas Exchange, ed. 3. Oxford, Blackwell, 1977)
Регионарные различия в газообмене в
нормальных легких
Патофизиологические причины острой
дыхательной недостаточности
Шунт



Деоксигенированная кровь обходит
деоксигенированные альвеолы и смешивается
с оксигенированной кровью → гипоксемия
Гипоксия сохраняется несмотря на ингаляцию
100% O2
Гиперкапния возникает, когда шунт > 60%
Гипоксемия, вызванная шунтом
Патофизиологические причины острой
дыхательной недостаточности
Причины развития шунта

Внутрисердечные


Шунт с права на лево
 Тетрада Fallot
 Синдром Eisenmenger
Легочные






A/В мальформация
Пневмония
Отек легких
Ателектазы/коллапс
Легочное кровоизлияние
Контузия легких
Патофизиологические причины острой
дыхательной недостаточности
Нарушения диффузии


Наименее частые
Возникают вследствие



Патологии альвеолокапиллярной мембраны
↓ количества альвеол
Причины


ОРДС
Фиброз легких, альвеолит
Классификация Б.Е.Вотчала (1973)
(этиологические причины)




A. Центрогенная дыхательная
недостаточность.
B. Нервно-мышечная дыхательная
недостаточность.
C. Париетальная или торакодиафрагмальная
дыхательная недостаточность.
D. Бронхолегочная дыхательная
недостаточность.
 1) обструктивная;
 2) рестриктивная (ограничительная);
 3) диффузионная.
ОДН внелегочной природы




- нарушение центральной регуляции дыхания
(поражение головного и спинного мозга
травматической, метаболической,
циркуляторной, токсической,
нейроинфекционной этиологии и т.п.);
- нарушение нервно-мышечной передачи
(полиомиелит, полирадикулоневрит,
миостения, интоксикация, применение
курареподобных препаратов и пр.);
- поражение грудной клетки (пневмоторакс,
реберный клапан, плевральный выпот,
кифосколиоз, ревматоидный спондилит и т.д.);
- патология кровообращения, приводящая к
нарушению перфузии в легких (кровопотеря,
сердечная недостаточность и пр.).
ОДН вследствие преимущественного
поражения легочных механизмов вызывают:



- обструкция центральных или периферических
дыхательных путей (инородные тела,
воспалительные заболевания,
постинтубационный отек гортани,
анафилаксия, нарушение дренирования
мокроты и пр.);
- рестрикция альвеолярной ткани
(интерстициальный отек, пневмофиброз и
т.п.);
- диффузные расстройства при утолщении
альвеоло-капиллярной мембраны (отек,
коллагенозы, фиброз и др.) или вследствие
сокращения легочной функционирующей ткани
(резекция легких, ателектаз, пневмония и пр.).
Мониторинг дыхания и
диагностика ДН





клиническая картина (частота дыхания,
цвет кожных покровов);
периодическое исследование газов крови;
пульсоксиметрия,
капнография,
волюмоспирометрия, показатели
механики дыхания
Клинические признаки дыхательной
недостаточности








Гипоксемия
Одышка, Цианоз
Нарушения сознанияe,
судороги
Тахикардия аритмия
Taхипноэ
Использование
дополнительной
мускулатуры
Полицетимия
Corpulmonale







Гиперкапния
↑МК и ВЧД
Головная боль
Тремор
Отек диска зрительного
нерва
Влажные конечности,
скорый пульс
Ацидоз
Кривая диссоциации оксигемоглобина
Анализ газового состава артериальной крови
(норм. значения на уровне моря)




pH
PaO2
PaCO2
mmHg
HCO3
ммоль/л
7.35-7.45
>70 mmHg
35-45




22-28

↓pH
Ацидоз
↑pH
Aлколоз
↓ PaO2
Гипоксемия
↑PaCO2 Гиперкапния
↓pH+ ↑PaCO2 Р. ацидоз


↑HCO3
↑pH+↓PaCO2 R.алколоз

↓HCO3
Пульоксиметрия
Капнография
Спирометрия и спирография
Механика дыхания
Стадии острой дыхательной недостаточности
Показатели
вентиляции и
газообмена
Норма
I стадия
(компенсация)
II стадия
(нарастающее
напряжение
компенсации)
III стадия
(максимальное
напряжение
компенсации)
IV стадия
(декомпенсации)
Частота дыхания
(мин.)
12-16
14-18
20-25
35-40
>40, <8,
аритмия
Минутный объем дыхания см3/(кг*мин)
Мужчины
85-130
125-180
180-250
200-285
100-150
Женщины
70-115
110-150
150-230
180-250
85-140
Дыхательный объем см3/кг
Мужчины
7-8
9-10
9-10
6-7
2,5-4
Женщины
6-7
8-9
8-9
5-6
2-3,5
ЖЕЛ, см3/кг
60-70
25-35
12-15
10-12
7-8
ЖЕЛ/ДЖЕЛ, %
90-100
40-50
20-22
16-17
11-12
PaO2, мм.рт.ст.
90-100
80-90
70-80
60-70
<60
PvO2, мм.рт.ст.
37-42
30-35
25-30
35-40
>45 или <25
PaСO2, мм.рт.ст.
36-44
35-38
30-35
15-30
35-45 и выше
Артериально-альвеолярный градиент по кислороду D (A-a)O2 мм.рт.ст.
При дыхании
воздухом
5-20
20-25
25-35
35-45
>45
При дыхании
кислородом
80-100
100-160
160-300
350-400
>400
VD/VT
0,3-0,35
0,35-0,45
0,45-0,55
0,55-0,6
>0,6
Qs/QT, %
>7
7-8
10-13
15-30
>30
Терапия ОДН


Перевод в ИТ
Обеспечение проходимости
дыхательных путей
 Эндотрахеальная
интубация:
 Показания
 Тяжелая гипоксемия
 Нарушение сознание
 Важное
 Доставка смеси легкие с
точной фракцией O2
 Удаление секрета
 Гарантия адекватной
вентиляции
Терапия ОДН

Коррекция гипоксемии
 Назначение O2 через
назальные канюли,
лицевую маску,
интубация и ИВЛ
 Цель: адекватная
доставка O2 тканям
 PaO2 > 60 mmHg
 Arterial O2 saturation
>90%
Терапия ОДН

•
•
•
Коррекция гиперкапнии
Лечение основного
заболевания (ХОБЛ)
Ингаляция O2 потоком
1-3 л/мин, титровать в
соответствие
насыщением
гемоглобина O2
SpO2 >90% , но <93
вследствие опасности
прогрессирования
гиперкапнии
Терапия ОДН


ИВЛ
Показания
 Персистирующая
гипоксемия несмотря
на ингаляцию O2
 Нарушение сознания
 Гиперкапния с
тяжелым ацидозом
(pH< 7.2)
Цели респираторной поддержки





Альвеолярная вентиляция (т.е. элиминация СО2 и
поддержание желаемого уровня РаСО2)
Оксигенация артериальной крови (т.е. доставка О2 и
поддержание желаемого уровня РаО2)
Отсутствие нежелательных эффектов положительного
давления (т.е. минимизация риса баротравмы или
сердечно-сосудистых расстройств)
Обеспечение комфорта пациента (т.е. минимизация
диссинхронизации)
Отдых дыхательных мышц и восстановление их функции
(т.е. обеспечение подходящих нагрузок во время
восстановления)
Терапия ОДН



Неинвазивная вентиляция
легких (НВЛ)
Умеренная степень ОДН
Пациент должен иметь




Интактные дыхательные
пути,
Сознание,
кооперативность
Назальная или лицевая маски
Эффекты НВЛ



Улучшение оксигенации
Уменьшение работы
дыхания
Увеличение сердечного
выброса
Терапия ОДН
Лечение основного
заболевания
 После коррекции гипоксемии и
гипотензии
 Антибиотики
 Пневмония
 Инфекция
 Бронходилятаторы
(адреномиметики), ингибиторы
фосфодиэстеразы,
антихоленергические,
препараты, глюкокортикоиды
(ХОБЛ, БА)

Терапия ОДН
Лечение основного
заболевания
 Диуретики (отек легких)
 Коррекция водноэлектролитных
нарушений
 Парентеральное и
энтеральное питание

Физиотерапия
Спасибо за внимание!