Лечебно-профилактические вопросы f t Л .А .Б ова М ЕТАБОЛИ ЧЕСКИ Й С И Н Д РО М И А РТЕ РИ А Л ЬН А Я Г И П Е РТ Е Н ЗИ Я Н УЖ Н Ы ЛИ О СО БЕН Н Ы Е ТЕРАП ЕВТИ ЧЕСКИ Е П О ДХ О Д Ы ? Кафедра военно-полевой терапии ВМ едФ в БГМ У Актуальност ь выработки особых т ерапевтических подходов к лечению метаболического синдрома, ассоции­ рованного с арт ериальной гиперт ензией, обусловлена высокой частотой этой патологии и уровнем смертнос­ ти. Лечение метаболического синдрома включает модификацию каждого компонента и основано на использова­ нии медикам ент озны х и нем едикам ент озны х методов лечения. П риведены принципы коррекции наруш енной толерантности к глюкозе, арт ериальной гипертензии, гиполипидемической терапии, основанные на принципах доказательной медицины. овышение риска сердечно-сосудисты х о сло ж ­ нений у больны х с м етаболическим си ндро­ мом, а та к ж е вы сокая р а с п р о с тр а н ё н н о с ть п а ц и ­ ентов с ар те р и а льн о й ги п е р те н зи е й при м е та б о ­ лическом синдром е, п р и в л е к а е т вним ание ка р д и ­ ологов и те р а п е в то в . Это о б ус л о в л е н о тем , что вы ­ деле ни е м е та б о ли ч е с к о го си ндр ом а им еет б о л ь ­ шое к ли н и ч е с к о е з н а ч е н и е , та к ка к он п р е дш е ­ с твуе т в о зн и кнов ен и ю та к и х б о ле зн е й , как с а ха р ­ ный д и а б е т (С Д ) ти п а 2 и а те р о с к л е р о з , я в л я ю ­ щихся в настоящ ее время основны м и причинами повыш енной см е ртно сти . При этом о стаю тся до на­ стоящ его времени нереш ённы ми вопросы точной оценки риска с е р д е ч н о -с о с у д и с ты х за б о ле в а н и й у бо льны х с м е таб оли че ски м синдром ом . При с о ч е та н и и м е та б о л и ч е с к о го си н др о м а и ИБС см е ртно сть в о зр а с та е т в 23 раза, при со ч е ­ тании с А Г — в 2 ,5 -3 раза, с СД ти п а 2 — в 4 раза больш е, чем в п о п уля ц и и . Р а сп р о стр а н ё н н о сть м е та б о ли ч е с ко го с и н д р о ­ ма среди населения в Европе — 2 5-3 5% , в СШ А — 22%. Ч а стота встр еча ем о сти ув е ли ч и в а е тс я с в о з ­ растом: 20-2 9 л е т — 6,7% ; после 60 л е т — 43,5%. При этом у м ужчин и у ж енщ ин н а блю да ется при­ мерно о ди нако во — 2 3-2 4% . При наруш енной т о ­ ле р ан тн о сти к глю ко зе (Н ТГ) м е та б оли че ски й си н ­ дром встр еча ется у 50%, а при СД — у 80% ли ц . В 1988 г. G .R eaven в ы ска за л п р е дп о ло ж е н и е , что основной причиной м е та б о ли ч е с ко го с и н д р о ­ ма, определяю щ ей р а зв и ти е п о ли м е та б о ли ч е ски х наруш ений, А Г и с е р д е ч н о -с о с у д и с ты х о с л о ж н е ­ ний, я в ля е тся и н с ул и н о р е з и с те н тн о с ть . На сегодняш ний де н ь н а и б оле е о тв е ч а ю т к ли ­ нической п р а кти ке критерии МС эк сп е р то в Н аци ­ онально го и н сти тута здо р о в ья СШ А (ATP III, 2004): Аб до м и нальн ы е о ж ирения + лю бы е 2 ф акто ра из сле дую щ и х 4 -х: — повы ш енны й ур о в е н ь тр и гл и ц е р и д о в > 1,69 м м о ль/л или п р о в е де н и е с п е ц и ф и ч е с к о го л е ч е ­ ния, н а п р а в ле н н о го на это ли п и д н о е наруш ение; — с н и ж е н н ы й х о л е с т е р и н Л П В П — м е ньш е 1,04 м м о л ь / л д л я м уж ч и н и 1 ,2 9 м м о л ь / л д ля женщин или проведени е с п е ц и ф и ч е ск о го лечения, на правлен ного на это ли п и д н о е наруш ение; — повы ш енное АД : с и сто ли ч е с к о е > 130 и д и а ­ сто ли ческо е > 85 мм рт. ст. или про ве де ни е л е ч е ­ ния в связи с ранее д и а гн о с ти р о в а н н о й ги п е р то ­ нией; — повы ш енны й ур ов ен ь глю ко зы в пла зм е на­ то щ ак б о ле е 5,6 м м о л ь / л или ранее д и а г н о с ти ­ П рованны й СД ти п а 2. К ри тери ям и а б д о м и н а л ь н о го о ж и р е н и я я в л я ­ ются соо тно ш е ни е и нде ксо в объём а та л и и и о б ъ ё ­ ма бё де р > 94 см у м уж чин и > 80 см у ж енщ ин (е в р о п е о и д о в ). П а то ге н е з Ведущ ими причинам и р азви ти я МС р а ссм а тр и ­ в а ю тся и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т ь (И Р ), а б д о м и ­ на льное о ж и р е н и е и АГ. При этом каж дая из эти х причин м о ж е т б ы ть запускаю щ и м ф а кто р о м . Н е­ р е ш ён ны м и о с та ю тс я в о п р о с ы в к л а д а н а с л е д ­ с тв е н н ы х и м е та б о л и ч е с к и х ко м п о н е н то в в р а з ­ витие МС. Гиперинсулинем ия б л о к и р у е т и н сули нов ы е ре ­ ц е п то р ы , в с ле д с тв и е чего по ступа ю щ и е с пищей глю к о за и ж иры де п о н и р ую тся ж и р о в о й тка н ью , что у с и ли в а е т ИР. С др уго й сто рон ы , ги п е р и н с ули ­ немия п о д а в ля е т распа д ж и р о в , что с п о со б с тв уе т п е р е распре де ле ни ю о ж и ре ни я. О б р а зуе тся п о р о ч ­ ный круг. П р е дп о ла га е тся та к ж е , что а б д о м и н а ль ­ ное ож и р е н и е с о п р о в о ж д а е тс я повы ш енны м в ы ­ де ле н и е м б и о ло ги ч е с к и а к ти в н ы х в е щ е ств . А д и по циты ж и р о в о й тк а н и в ы д е ля ю т б о льш о е к о л и ­ ч е ств о св о б о д н ы х ж и р н ы х ки слот, ц и то ки н ы , р е ­ з и сти н , а ди п о н е кти н , ле п ти н и др., котор ы е в свою о чере дь пр и в о дя т к р азви ти ю ИР. ИР и к о м п е н с а то р н а я ги п е р и н с ул и н е м и я п о ­ с р е д с тв о м н е с к о л ь к и х м е ха н и зм о в (п о в ы ш е н и е р е а б со р б ц и и на тр и я, а к ти в а ц и я САС и ус и ле н и е м итотической а кти в н о с ти ) п р и в одя т к разви ти ю АГ. В опрос о том , что ж е первичн о, А Г или МС, — это о ди н из н е р е ш ё н н ы х в о п р о с о в . С ущ е с тв ую т и ссле д о в а н и я, по ка за вш и е, что д л и те л ь н о е те ч е ­ ние А Г пр и в о ди т к р азви ти ю МС [6]. ИР а ссо ц и и р уе тся с а те р о ген н ой д и с ли п и д е м и ей и п р о в о с п а ли те льн ы м состо ян и е м . Н еко то ры е данны е с в и д е те л ь с тв у ю т о том , что ИР и с о п у тс тв у ­ ющ ая ГИ я в л я ю тс я н е з а в и с и м ы м и ф а к то р а м и риска с е р д е ч н о -с о с у д и сты х з а б о ле в а н и й [7]. На каж ды е ли ш ни е 4,5 кг с и сто ли ч е с к о е АД по­ вы ш ается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у ж енщ ин. Таким о б р а зом , сум м ируя ска за н н о е : — При ИР р а зв и в а е тся д и сф ун кц и я эн до те ли я с о судо в . При этом повы ш ается се креци я в а з о к о н ­ с тр и кто р о в (э н д о те ли н а , тр о м б о кса н а ) и с н и ж а е т­ ся се креци я в а з о д и ла та то р о в (окси да а зо та (N 0) и п р о с та ц и к ли н а ), что с п о с о б с тв уе т р азви ти ю АГ. — В о зде й ств уя на ги п о та ла м и че с ки е ядра, ГИ п р и в о д и т к повы ш ению а кти в а ц и и си м па ти че ско й ' 41 f t Лечебно-профилактические вопросы нервной систем ы и сниж ению акти в н ости парасим ­ пати ческой нервной систем ы , что п р и в о ди т к у в е ­ ли че ни ю се р де чн о го вы броса, ЧСС, сниж ению ва­ р и а б е льн о сти с е р де чн о го ритм а. Это с п о с о б с тв у ­ е т повы ш ению общ его пе р и ф е р и ч е ско го с о с уд и с ­ то го со п р о ти в ле н и я (О П СС). — ГИ, в о зд е й с тв уя на ги п о та ла м и ч е с ки е ядра, в ы з ы в а е т наруш ение ф ун к ц и и ги п о та л а м о -ги п о ф и з а р н о -н а д п о ч е ч н и к о в о й с и с те м ы , п р и в о д я к повы ш енной а кти в а ц и и РААС. — ГИ вы зы в а е т з а д е р ж к у натрия почкам и и гип е р в о ле м и ю . — И н сули н, как м итогенны й ф а кто р , в ы зы в ае т уси ле н и е пр о ли ф е р а ц и и гладко м ы ш е чны х к л е то к со с удо в , суж ая их просвет, что еще бо ле е п о в ы ­ ш ает ОПСС. — Ади п о ц и ты в и сц ер а льн о й ж и ров ой тка н и при о ж ирении в и зб ы тке с и н те зи р ую т ряд го р м о н а ль ­ но а кти в н ы х вещ еств: ле п ти н , сво б о дн ы е ж ирны е ки с л о ты , ф а к то р н е кр о за о п у х о л и -б (Ф Н О -б ), и н ­ с ул и н о п о д о б н ы й ф а к то р роста (И Ф Р ), и н ги б и то р а к ти в а то р а пла зм и н о ген а (И А П -1 ), а н ги о те н зи н о ген, и н те р ле й ки н ы , п р о с та гла н ди н ы , эстр оге н ы . — Л е п ти н -го р м о н , продуцируем ы й то л ь к о ади поцитам и в и сц е р а льн о й ж и р ов ой тка н и . В норме он р е гули р уе т чув ств о насы щ ения. О днако при МС, несм отря на повы ш енное его со д е р ж а н и е в к р о ­ ви, утр а ч и в а е тся ч у в с тв и те л ь н о с ть к нему ги п о та ла м и че ски х це нтр о в и р а зв и в а е тся о тн о си те льн а я л е п ти н о р е зи с те н тн о с ть . Л е п ти н о к а зы в а е т п о д о б ­ ное и н сули н у влияние на СНС и ги п о та л а м о -ги п о ф и з а р н о -н а д п о ч е ч н и к о в ую си стем у. — При ИР сн и ж ае тся а к ти в н о с ть ф и б р и н о ли ти ческой систем ы за сче т повы ш енного содер ж ан и я в крови И А П -1 , которы й уси ле н н о в ы р а б а ты в а е т­ ся в э н до те ли и , а д и п о ц и та х, печени, к ле тк а х мы­ шечной тка н и и вы св о б о ж д а е тся из тр о м б о ц и то в . Это с о з д а е т п р е д р а с п о ло ж е н н о сть к тр о м б о за м и с п о с о б с тв уе т ре м о де ли р о в а н и ю со с удо в и о б р а ­ зова ни ю а те р о с к л е р о ти ч е с к и х бляш е к. Ги п е р гли ­ кем ия, ГИ , АГ, наруш ения ф и б р и н о л и з а с о з д а ю т ус ло в и я для раннего р а зв и ти я а те р о с к ле р о з а . Класс препаратов Тиазидные диуретики Петлевые диуретики Индапамид Спиронолактон Неселективные вдреноблокаторы Селективные шдреноблокаторы Антагонисты кальция ИАПФ а,-адреноблокаторы Блокаторы АТ,-рецепторов Агонисты ^-имидазолиновых рецепторов ХС хс хс ЛПНП ■ С целью о б ле гчен и я работы врачей в а м б ул а ­ то р н ы х ус ло в и я х для д и а гн о с ти к и МС бы ли в ы де ­ лены следую щ ие варианты к ли н и ч е ск о го те че ни я (соче та н и я м е та б о ли ч е с ки х наруш ений): — а б до м и н а льн о е ож и ре ни е (АО), Н ТГ и ги пе р ли п и д е м и я ; — АО и ги пе рли пи де м и я без явны х п р и зн а ко в наруш ения у гл е в о д н о го обм ена; — АО и Н ТГ без п р и зн а ко в ги п е р ли п и де м и и ; — АО и ги пе р гли ке м и я натощ ак без пр и зн а ко в наруш ения ли п и д н о го обм ена; — АО без явны х пр и зн а ко в наруш ений как у г ­ л е в о д н о го , та к и ли п и д н о го обм ена. А Г м о ж е т не в ы я в ля ться на ранних ста д и я х МС. Т.е. о тс утс тв и е А Г не и с клю ча е т наличия у п а ц и е н ­ та с АО МС. К группе ли ц с повы ш енны м риском вы явления МС о тн о ся тся : — пациенты с лю бы м и про явле ни ям и ИБС или д р у ги х а те р о с к л е р о ти ч е с к и х з а б о л е в а н и й ; — з до р о в ы е лю ди , у ко то р ы х при лю бом п р о ­ ф и л а к ти ч е с к о м о б с л е д о в а н и и в ы я в ле н а 1 из 3 ко м б и н а ц и й ранних пр о я в ле н и й м е та б о л и ч е с к о ­ го синдром а или его л а те н тн а я форм а; — б л и з к и е р о д с тв е н н и к и б о ль н ы х с ранним и (у м уж чин — до 55 ле т, у ж ен щ и н — до 65 л е т) проявлениям и а те р о с к ле р о ти ч е с к и х з а б о л е в а ­ ний; — в о зр а с т старш е 40 л е т для мужчин и старш е 50 л е т для ж енщ ин; — м ало по дви ж ны й о браз ж и зн и ; — курение; — п а то ло ги ч е с ки е пищ евы е при вы чки ; — низкий вес при рож дении и /или м едленны й набор веса в 1-й год ж и зн и ; — н а сле д с тв е н н о с ть (нали чи е АГ, о ж и р е н и я , СД ти па 2 у р о дс тв е н н и ко в ). О б сле до в а н и е б о льн ы х из группы риска на с та ­ дии д о к ли н и ч е с к и х пр о явле н и й д о лж н о вклю ча ть: —- В ы я в ле н и е н а с л е д с тв е н н о й п р е д р а с п о л о ­ ж ен н о сти к ож ирению , СД, ИБС, АГ. — С о ц и а льн ы й а н а м н е з: о со б е н н о с ти об р а за ж и зн и , пищ евы е привы чки. Чувствительность к инсулину Толерантность к глюкозе Гликемия ft ft U U 0 ft ft ТГ ft ft ft ft лпвп о о о о о о о о о о о о о о о о «ft U о И 0 ft о о о о oU «и o ft o il о oU о o ft о о о « ft ft o ft ft o ft ft о oU oO oU о ft oU ft U у ft ft о о о о U у ft ft Рис. 1. Влияние антигипертензивных препаратов на липидный и углеводный обмены 42 ft Лечебно-профилактические вопросы f t Рис. 2 Примечание: По оси абсцисс отложены месяцы лечения, по оси ординат — процент больных — А н тр о п о м е тр и ч е с к и е и зм ер е ни я : рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, О Т/О Б . — М о н и то р и н г а р те р и а л ь н о го д а в ле н и я , Э К Ги сследова ни е. — О п р е д е л е н и е б и о х и м и ч е с к и х п о к а з а те л е й уровня тр и гли ц е р и д о в , хо ле сте р и н а , ХС Л П В П , ХС ЛПНП, ап о -В пла зм ы . — О п р е де ле н и е глю ко зы крови натощ ак. — О пр е де лен и е инсули на крови натощ ак. — По п о ка за н и я м п р о в е д е н и е г л ю к о з о -т о л е рантного те с та . Лечение Ком плексная терапия МС в клю ч а е т м о ди ф и ка ­ цию ка ж до го ко м по н е н та МС. К те р а п и и первой линии о тн о си тся м о ди ф и ка ци я об р а за ж и зн и , на­ правленная на сн и ж е н и е массы те л а и у в е л и ч е ­ ние ф изи че ской а к ти в н о с ти . Э ф ф е кт о т ум еньш ения массы те ла на уров ен ь АД был пр о де м о н стр и р о ва н в ряде крупн ы х м но­ гоцентровы х и сследова н и й (TO H P -I, TAIM , TO M H S ). Уменьш ение массы те ла на 10% п р и в о д и т к с н и ­ жению общей см е ртно сти на 10%. Программа по ум еньш ению массы те л а в к л ю ­ чает: 1. Н е м е д и ка м е н то зн ы е м е р о пр и я ти я : — ди е та; — обучен ие бо льн ы х; — ведение дн е в н и ка питания; — изм енение пищ евы х привы чек; — повы ш ение ф и зи ч е ск о й а кти в н о сти 2. М е ди ка м е н то зн ы е м етоды ле че н и я О р и е н ти р о м д л я н а з н а ч е н и я л е к а р с тв е н н ы х п р е п а р а то в , с п о с о б с тв у ю щ и х с н и ж е н и ю м ассы тела, являе тся и ндекс массы те ла (ИМ Т): — ИМТ > 30 кг/ м 2; — ИМ Т > 27 к г/ м 2 в с о ч е та н и и с АО , н а с л е д ­ ственной п р е д р а с п о ло ж е н н о сть ю к СД ти п а 2 и/ или наличием ф а кто р о в риска (ди сли п и де м и я , А Г и СД типа 2). Л ечение Н ТГ Б о льш ин ство п а ц и е н то в с вы сокой гли кем ией натощак и Н ТГ вн ачале обращ аю тся к те р а п е в ту с Различными ж а ло б а м и . При Н ТГ н е м е ди ка м е н то з­ ное лечени е ги п е р гли ке м и и о ка зы в а е тся н е д о с та ­ точно эф ф екти вн ы м в пла не пре до тв ращ е ни я СД и сниж ен ия риска с е р д е ч н о -с о с у д и с то й см е р ти . Необходимо д о б а в и ть к ле ч е н и ю м е д и к а м е н то з ­ ные препараты . Одним из та к и х п ре па р ато в я в л я ­ ется а ка р б о за (гл ю к о б а й ), ко тор ая б л о к и р у е т а - глю к о зи д а з у. П о ступаю щ и е с пищ ей п о л и с а ха р и ­ ды п о д в ли я н и е м п а н к р е а ти ч е с к о й а -а м и л а з ы расщ епляю тся до о ли го с а ха р и д о в и ди са ха р и до в , а -гл ю к о з и д а з а я в ля е тся ф ерм ентом то н к о й киш ­ ки, которы й р а сщ е п ляе т о ли го са ха р и ды и д и с а ха ­ риды до м о ле к улы гл ю к о з ы . А к а р б о з а я в л я е тс я псе в до са ха р и дом , которы й по глощ ается а -г л ю к о з и д а зн ы м к о м п ле к с о м и б л о к и р у е т е го р а б о ту. Это п р и в о ди т к том у, что на эп и те ли и то н ко й киш ­ ки пр а кти че ски не о б р а зуе тс я глю ко зы . В р е з у л ь ­ та т е з н а ч и т е л ь н о с н и ж а е тс я её п о с ту п л е н и е в кро вь по сле еды . К н а стоя щ е м у врем ени п р о в е де н о н е с к о л ь к о м н о го ц е н тр о в ы х кли н и ч е с ки х и ссле д о в а н и й , в к о ­ то р ы х п р и м е н я ли сь р а зли ч н ы е спо со бы ле че н и я НТГ. В и ссле д о в а н и и DPP п о ка за н о , что н е м е ди ­ кам е н тозн о е ле че н и е п о з в о л и л о с н и зи ть ча с то ту е ж е го д н о го превращ ения Н ТГ в С Д ти п а 2 на 5,4%. В этом ж е и сследов а н и и ус та н о в ле н о , что м етф ор мин (гр уп па б и гуа н и д о в ) с н и з и л э то т п о к а з а те л ь на 7,8% . А к а р б о за в и с сл е д о в а н и и S T O P -N ID D M п о з в о л и л а с н и з и т ь э т у тр а н с ф о р м а ц и ю на 9% . О днако на иб ольш е е сн и ж ен и е риска ра зв и ти я СД ти п а 2 при Н ТГ б ы ло о тм е ч е н о в и с с л е д о в а н и и TR IPO D , в котором с е н с и та й зе р тр о гл и та з о н е ж е ­ годно сн и ж а л риск р а зви ти я Н ТГ на 12,3%. Учи ты ва я, что на ф оне ле че ни я ака р б о зо й мо­ гут бы ть побочны е э ф ф е к ты (ди ском ф о р т, б о ль в ж и в о те , м етеор изм , понос), необходи м о ти тр о в а ­ ние до зы : на 1-й н е де ле ле ч е н и я а ка р б о зо й н а ­ з н а ч а е тс я по 50 мг во врем я уж и н а (с первы м глотком пищ и), со 2-й недели — по 50 мг во вр е ­ мя обеда и уж и н а . С 3-й недели — по 50 мг 3 раза в де нь во время осн ов ны х приём ов пищ и, с п е р ­ вой ло ж ко й или разж ёв ы в а я во время еды . С р е д ­ няя те р а п е в ти ч е с к а я д о з а а к а р б о зы с о с та в л я е т 150 м г/сут., м аксим альная — 300 м г/сут. в 3 пр и ­ ёма. П р о ти в о п о ка за н и я м и к назначению а ка р б о •эы я вля ю тся : за б о ле в а н и я киш ечника, с о п р о в о ж ­ даю щ иеся наруш ением всасы ван и я; д и в е р ти к улы , язв ы , трещ ин ы и с те н о зы ки ш е ч н и ка ; л а к та ц и я ; повы ш енная ч у в с тв и те л ь н о с ть к а ка р б о зе ; п о в ы ­ шенный ур ов ен ь а кти в н о сти печёночны х ф е р м е н ­ тов. В связи с этим , если при на значен ии а кар бозы п о с тп р а н д и а л ь н а я гл и к е м и я н о р м а л и з о в а л а с ь , но ур о в е н ь гли ке м и и утро м н а то щ а к пр е в ы ш а е т норму, в д о п о лн е н и е к а к а р б о зе п а ц и е н ту на ночь н а зн а ча ю т 500 мг м етф ор м ин а. М еханизм ы д е й ­ стви я м етф ор м ин а с ле дую щ и е : у в е л и ч и в а е т ч у в ­ с тв и те л ь н о с ть тка н и к и нсули н у; то р м о зи т вса сы ­ в а н и е г л ю к о з ы в то н к о м к и ш е ч н и к е ; с н и ж а е т о ки сле н и е ж и р н ы х к и с л о т в а д и п о ц и та х; п о д а в л я ­ е т п р о дукц и ю глю ко зы печенью . В и сследов а н и и UKPDS по ка за н о , что м етф ор мин при ож и рени и на 39% сн и ж а е т риск и нф аркта м иокарда, на 36% — риск см ерти (от всех причин), на 42% — риск см ерти о т СД. Г и п о л и п и д е м и ч е с к а я те р а п и я Н а зн а ч а е тс я при н е э ф ф е к ти в н о с ти д и е ти ч е с ­ ких м е р о п р и я ти й и ур о в н е ХС Л П Н П б о ле е 3,25 м м о л ь / л . Ц е лью те р а п и и я в л я е тс я д о с ти ж е н и е 43 f t Лечебно-профилактические вопросы ур о в н я ХС Л П Н П 2,6 м м о л ь / л и ХС Л П В П б о ле е 1,15 м м о ль/л. П о с к о л ь к у ур о в е н ь тр и гл и ц е р и д о в (ТГ) я вля е тся независим ы м ф акто ром риска ИБС, р е к о м е н д у е тс я н а з н а ч а ть г и п о л и п и д е м и ч е с к у ю те р а п и ю бо льны м с МС при ур о в н е Т Г выше 2,3 м м о ль/л. У л и ц с наличием п о д тв е р ж д ё н н о го а те ­ р о с к л е р о з а ги п о л и п и д е м и ч е с к ую те р а п и ю р е к о ­ м е н д уе тс я н а ч и н а ть при у р о в н е Т Г вы ш е 1 ,7 5 м м о ль / л. При соче та ни и ги п е р хо л е с те р и н е м и и и ги п е р тр и гл и ц е р и д е м и и , ч то н а б лю д а е тс я у 80% б о л ь н ы х с М С, н а зн а ч а ю т с та ти н ы , сн и ж а я у р о ­ вень ХС на 2 0 -4 0 % , с н и ж а ю т ур о в е н ь Т Г на 1820% и повы ш аю т уров ен ь ХС Л П В П на 10-15% (и с­ сле дов ан и я 4S, LIPID , CARE). Л е ч е н и е а р те р и а л ь н о й г и п е р те н з и и Гипотензивная те р ап ия с до сти ж е н и е м ц е л е в о ­ го уровня АД менее 140/90 мм рт. ст., а при н а ли ­ чии СД ти па 2 менее 130/80 мм рт. ст. я вля е тся п а то ге н е ти ч е ско й при МС. Б ольш ое чи сло и с с л е ­ дован ий с и с п о льзо в а н и е м ш ирокого спе ктр а анти ги п е р те н з и в н ы х с р е д с тв п р о д е м о н с тр и р о в а ло , что э ф ф е к ти в н ы й к о н тр о л ь АД з н а ч и те л ь н о с н и ­ ж а е т с е р д е ч н о -с о с у д и с т у ю з а б о л е в а е м о с т ь и с м е р тн о сть [5]. Б олее то го , стр о ги й к о н тр о ль АД у п а ц и е н то в с д и а б е то м д а ё т б о л ь ш е е с н и ж е н и е м а кр ососуди сты х о сло ж н е н и й , чем к о н тр о ль гл ю ­ козы крови. Вы бор а н ти ги п е р те н зи в н ы х п р е п а р а ­ то в у б о л ь н ы х с МС д о л ж е н с тр о и ть с я с учё то м п а то ге н е ти ч е ск и х м еханизм ов и о со б е н н о сти к л и ­ ни ческого те че н и я , а та к ж е их влияния на л и п и д ­ ный с п е к тр , ИР, угл е в о д н ы й и пур и н о вы й обм ен [ 2 ]. «И де а льн ы м » с р е дство м бы л бы препарат, с о ­ четаю щ ий вы сокую а н ти ги п е р те н з и в н ую э ф ф е к ­ ти в н о с ть , хорош ую п е р е н о си м о сть и п о л о ж и те л ь ­ ное вли яни е на м е таб оли зм ли п и д о в и у гл е в о д о в . Н а и б о ле е ч а с то у п о тр е б л я е м ы е для ле ч е н и я А Г д и ур е ти к и и Р -б л о к а то р ы в б о ль ш и х д о з а х м о гут ус и л и в а ть ИР и ате ро ген ную ди сли п и де м и ю . В ис­ сле до в а н и я х AB CD , UKPDS, C APP S, FASET бы ло п о ­ ка за н о , что и н ги би то р ы а н ги о те н зи н п р е в р а щ а ю щего ф ер м ен та (И АП Ф ) о б ла д а ю т вы раж енны м ги ­ п о те н зи в н ы м , н е ф р о-и ка р д и о п р о те к ти в н ы м э ф ­ ф ектам и при СД ти па 2 [3]. Б л а г о п р и я тн о е в л и я н и е И А П Ф у б о л ь н ы х А Г при МС о б о сн о в а н о следую щ им и п о лож е н и я м и : — сн и ж е н и е ИР и улуч ш е н и е гл и к е м и ч е с к о го к о н тр о л я : — о тс у тс тв и е о тр и ц а те л ь н о го вли я н и я на л и ­ пидный и пуриновы й обмены (FASET, AB CD , САРРР, HOPE, UKPDS); — в а зо п р о те к ти в н о е д е й с тв и е -р е гр е с с с о с у д и ­ с то го р е м о д е л и р о в а н и я , а н ти а те р о с к л е р о ти ч е с кое де й с тв и е (S E C U R E -H O P E -su b s tu d y), — н е ф р о п р о те к ти в н о е д е й с тв и е при д и а б е ти ­ ч е с к о й и н е д и а б е ти ч е с к о й н е ф р о п а ти и (FA C E T , M IC R O -H O P E, REIN, EU CLID , A IP R I, B R ILLIA N T), — ко р р е кци я э н д о те л и а л ь н о й д и с ф ун к ц и и , — б ла го п р и я тн о е в о зд е й с тв и е на тр о м б о ц и та р ный гем остаз и ф и б р и н о ли з, N0, п р о с та ц и кли н , э н ­ д о те ли и , эн до те ли й за в и си м ы й ф а кто р ги п е р п о л я ­ р и за ц и и , п р о к о а гул я н тн ы й п о те н ц и а л , тк а н е в о й 44 а кти в а то р п ла зм и н о ге н а , агр е га ц и ю тр о м б о ц и то в (TR EN D ). Н ео б ходи м о сть назначения ИАПФ при А Г и СД п о д тв е р ж д а е тс я и осн овны м и при н ци па м и а н ти ги п е р те н з и в н о й те р а п и и , и зло ж е н н ы м и в р е к о ­ м ендациях Е вро пе й ско го О бщ ества по А Г и Е в р о ­ пе й ского общ ества ка р д и о ло го в (2003 г.): — Н е м е д и к а м е н то зн ы е м е р о п р и я ти я (с н и ж е ­ ние массы те ла , огра ни че ни е уп о тр е б ле н и я соли ) незави си м о о т и сходн о го уровня АД до лж н ы п р о ­ води ться всем пациентам . — Д ля д о с ти ж е н и я ц е л е в ы х ур о в н е й АД (м е ­ нее 130/80 мм рт. ст.) в б о льш и н с тв е случа е в не­ обходим а ком би ни ро ван ная а н ти ги п е р те н зи в н а я те р а п и я . — Р еком ендуется при м енять на иб оле е э ф ф е к ­ ти в н ы е и хорош о переносим ы е а н ти ги п е р те н зи в ные препараты , и с п о льзуя обы чно их соче та н и я. — Учиты вая их р е н о п р о те кти в н о е д е й с тв и я , в ко м би наци и для ле че н и я п а ц и е н то в с СД ти п а 1 до лж н ы п р и с утс тв о в а ть ИАПФ , у б о льн ы х с СД типа 2 — АРА. — У па ци е н то в с СД ти па 2 и вы соким н о р м а ль­ ным АД (1 3 0 -1 3 9 /8 5 -8 9 мм рт. ст.) .возм ож но д о ­ с ти ж е н и е ц е ле в ы х ур ов н е й АД при м о но те рапи и (в та к и х случа я х ле че н и е нуж но н а чин ать с ИАПФ или АРА). — Н аличие м и кр о альбум и нури и у п а ц и е н то в с СД я в ляе тся показани ем к н а ча лу а н ти ги п е р те н з и в н о й те р а п и и н е з а в и с и м о о т ур о в н я А Д , при этом преи м ущ еством д о лж н ы п о л ь з о в а ть с я п р е ­ параты , влияю щ ие на РААС. Один из н а и б о ле е о б с уж д а е м ы х на с е го дн я ш ­ ний день во про сов — являю тся ли ди а б е то ге н н ы ­ ми и а н ти ди а б е то ген н ы м и эф ф е кты а н ти ги п е р те н ­ зив ны х пре па рато в. О собое вним ание с то чки зрения «д и а б е то ге н ­ ного де й ств и я » п р и в ле ка ю т Р -б ло ка то р ы и ти а з и д ные д и ур е ти к и , с то чки зрения «п р о ти в о д и а б е то ген н о го » — ИАПФ , а н та го н и сты ре ц е п то р о в а н ги ­ о тен зи н а А м (АРА) и ан та го н и сты ка льц и я . В когортн ом и сследов а н и и AR IC (п= 1 3 8 7 7 ) при а н а л и з е п о д гр у п п ы б о л ь н ы х с А Г (п = 3 8 0 4 ) по сравн е ни ю с нелеченны м и б о льн ы м и те р а п и я ра др е н о б ло ка то р а м и п р и в о ди ла к уве ли че н и ю но­ вы х с луч а е в СД (О Р 1,28 ; 95% , ДИ 1,04 - 1,57; р<0,05), в то время как те рап ия ти а зи дн ы м и ди у­ ретикам и ОР 0,91, 95%, ДИ 0 ,7 3 -1 ,1 3 ) и а н та го ­ нистам и кальц и я (ОР 1,17; 95%, ДИ 0 ,8 3 -1 ,6 6 ) не с о п р о в о ж д а л а с ь д о с то в е р н ы м ув е ли ч е н и е м его частоты . В и с с л е д о в а н и и С А Р Р Р в гр у п п е те р а п и и на к а п то п р и ле , ча сто та новы х с луча е в д и а б е та о ка­ за ла с ь ниж е на 21%, чем в группе ле че ни я ди ур е ­ ти ком / Р -б ло ка то р о м . При этом с л е д у е т отм ети ть, что ди ур е ти ки бы ли препаратам и второй линии в ветви ИАПФ . В и сследов а н и и IN S IG H T те р а п и я , основанная на ни ф еди пи не , с о п р о в о ж д а ла с ь меньш ей часто ­ той новы х случа е в д и а б е та , по сравн ению с те р а ­ пией, о сн ов анно й на а м и ло р и де / ги др о хло р ти а зиде. am В и сследова н и и ALLH A T СД р а зв и в а лся реж е в группе лечения ам лоди пи ном и л и зи н о п р и ло м по сравнению с те рап ие й хло р та ли д о н о м [4]. В недавно опуб ли ков а н н о м и сследова ни и A S C O T-B P LA (п= 19 25 7, 41 месяц) бы ла пр о де м о н ­ стр и р о в а н а на 30 % м еньш ая ч а с то та р а з в и ти я новы х с л у ч а е в С Д при и с п о л ь з о в а н и и те р а п и и , основанной на ам ло ди пи не в ком бинации с периндоприлом по сравнению с ком би наци ей а те н о ло л и б е н д о ф л у м е ти а зи д . В этой св я зи и н те р е с д ля ле ч е н и я А Г у б о л ь ­ ных с МС п р е д с та в л я е т новы й ко м бинированны й п р е п а р а т, п о я в и в ш и й с я на ф а р м а ц е в ти ч е с к о м рынке РБ — «Э кв а то р » (п р о и зв о д с тв а АО «Гедеон Р ихтер»), ко тор ы й в к л ю ч а е т в своем с о с та в е 10 мг ли зи н о п р и ла и 5 мг ам ло ди пи н а . Таким о б р а з о м , им ею щ иеся на с е го д н я ш н и й де н ь да н н ы е р а н д о м и з и р о в а н н ы х к о н тр о л ь н ы х и сследований п о д тв е р ж д а ю т све де ни я о р а з л и ч ­ ной эф ф е к ти в н о с ти а н ти ги п е р те н зи в н ы х п р е п а р а ­ тов в отнош ении р азви ти я СД. Н аибольш ая ч а с то ­ та новы х случа е в СД отм е чае тся при прим енении Р -а д р е н о б л о к а то р о в (а те н о л о л а ). Соврем енны е м е ж дунаро дн ы е р ук о в о д ств а по АГ не вы де ляю т МС (в том чи сле с наличием или без наруш ения ф ун кц и и почек) в кач е ств е с п е ц и ­ ального по казани я для пр е дп очтен и я или о тка за о тто го или иного класса а н ти ги п е р те н зи в н ы х п р е ­ паратов [1]. В качестве о тн о с и те л ь н о го п р о ти в о п о к а за н и я Лечебно-профилактические вопросы f t для н а зн а ч е н и я Р -а д р е н о б л о к а то р о в в ы д е л я ю т наруш енную то л е р а н тн о с ть к глю к о зе . Важны м я в ля е тс я и п р и в е р ж е н н о с ть б о ль н ы х к тем или иным ги п о те н з и в н ы м п р е п а р а та м . И зд е сь (рис. 2) мы видим , что на иб оле е п р и в е р ж е ­ ны б о льн ы е к прием у ИАПФ и ко м б и н и р о в а н н ы х п р е п а р а то в . Таким о б р а зо м , гр а м о тн о п о до б р а н н а я ги п о ­ те н з и в н а я те р а п и я пом им о о с н о в н о го д е й с тв и я не р е дко улуч ш а е т п о к а з а те л и л и п и д н о го и у г л е ­ в о д н о го о б м е н а и п о в ы ш а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь тка н е й к и нсулину. Э ф ф е к ти в н о с ть ле че ни я з а в и ­ си т о т зн а н и я врачом м е ха н и зм о в д е й с тв и я л е ­ карстве нны х пр е па р а то в и п а то ге н е за МС. Л и те р а ту р а 1. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии. // Сердце. — 2005. — Т.4, №5. — С. 239-246. 2. Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром. // Consilium Medicum. — 2004. — №5, — С.28-31. 3. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. // Consilium Medicum. — 2002. — №11. — С.45-49. 4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома. // Сердце. — 2005. — Т.4, №5. — С.232-236. 5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. // Lancet. — 2000. — 356. — 1955-64. 6. Ferrantini E., Buzzigoli G., Bonadonna R., Giorico M.A. Insulin resist­ ance in essentional hypertension. // N. Engl. J. Med. — 1987. — 317. — 370-7. 7. Wilson P.W.F., Larson M.G., Castelli W.P. Triglycerides, HDL-cholesterol and coronary artery disease: a Framingham update on their interrelaions. // Can. J. Cardiol. — 1994. — 10. — 5B-9B. В.Г. Богдан, Ю .М . Г айн П РО БЛ ЕМ А О С Т РО Й К Р О В О П О Т Е РИ В Х И Р У Р Г И И . С ообщ ение 1. О СН О ВН Ы Е АСПЕКТЫ П АТО ГЕН ЕЗА Кафедра военно-полевой хирургии ВМ едФ в БГМ У В обзоре приведены современные сведения, касающиеся острой кровопотери в хирургии. Описаны патологические механизмы, возникающие в организме человека в ответ на кровотечение и кровопотерю. Рассмотрены основные этапы и закономерности развития и прогрессирования при этом полиорганной недостаточности. страя кровопотеря представляет собой ти п о ­ вой патологический процесс, хар актер и зую ­ щийся п о с л е д о в а те л ь н ы м р а зв и ти е м ко м п ле к с а универсальны х ко м пенсаторно-приспособительн ы х (адаптационных) реакций в о тв е т на эксф узию кро­ ви, срыв которых инициирует прогрессирование тя ­ ж е лы х п а т о л о г и ч е с к и х с д в и г о в в о р га н и з м е [1,2,3,4]. Повышенный интерес к настоящей пр обле­ ме обусловлен частотой встречаем ости в практике хирурга кровотечений и кровопотери, высоким ур ов­ нем ле та ль н о с ти , а та к ж е неоднозначны м и в з гл я ­ дами учёных на механизмы развития п а толо ги че с­ ких изменений и лечебную та к ти к у у бо льн ы х при кровопотере [3,4,5,6]. Изменения, происходящ ие при кровопотере, о д­ нотипны в своем проявлении. Они во многом опре­ деляются уровнем уменьш ения объема ц и р кули р у­ ющей крови (ОЦК). По мнению ряда авторов, де ф и ­ цит ОЦК 30 и более процентов неизбеж но приводит к Развитию гем оррагического (гиповолем ического) О шока, при котором кровопотеря играет роль п уско ­ вого фактора [7,8,9]. В о тв е т на потерю крови в орга­ низм е б о ль н о го р а зв и в а е тс я ко м п ле кс о тв е тн ы х ко м п е н са то р н о -за щ и тн ы х реакций, на правлен ны х на ли кви да ци ю несоответствие емкости со суди сто ­ го русла сниж енном у ОЦК [1,3]. Я вляясь мощным ф актором стресса, внезапная гиповолем ия вы зы вает нейро-эндокринны е сдвиги, которые известны как неспециф ический а да п та ц и ­ онный синдром, описанны й Г. Селье в 1960 г. Про­ и сходи т актив ация си м п а ти ко -а др е н а ло в о й с и сте ­ мы в виде повы ш ен ного вы броса кате хо ла м и н о в (адреналина, норадреналина) мозговым слоем над­ почечников. Катехолам ины взаи м одействую т с р-и Р-адренорецепторам и. С тим уляция а -а др е н ор еце пто ров периф ерических сосудов о б усла в ли в а е т ваз о к о н с тр и к ц и ю , а их б л о к а д а - в а з о д и л а та ц и ю . Б ета1-адренорецепторы ло кали зую тся в миокарде, Р2-адренорецепторы - в стенке кровеносны х сосу­ до в. С ти м уляц и я Р1-а д р е н о р е ц е п то р о в о к а зы в а е т