Случай метастатического поражения сердца, имитирующего

В.А. Снежицкий1, Л.Г. Новицкая2, Е.В. Мирончик1, В.М. Пырочкин1, Т.С. Долгошей2,
В.Л. Денисович2, А.Ю. Рубинский2, Е.А. Снежицкая2,
1Гродненский государственный медицинский университет,
2Гродненский областной кардиологический диспансер
Случай метастатического
поражения сердца,
имитирующего инфаркт
миокарда
Приводится случай
прижизненной
диагностики
метастатического
поражения
сердца клетками
карциносаркомы
(первичная опухоль
тела матки) с
электрокардиографическими признаками
инфаркта
миокарда левого
желудочка на фоне
бифасцикулярной
блокады.
Ключевые слова:
карциносаркома
тела матки,
метастазы в миокард,
инфаркт миокарда,
дифференциальный
диагноз.
Диагностика опухолей сердца часто является трудной задачей.
Первичные опухоли сердца встречаются редко (0,001- 0,28% всех
вскрытий) [1]. Во взрослой популяции чаще всего диагностируется миксома, у детей – рабдомиома [2]. Большинство первичных опухолей сердца являются доброкачественными [3].
Метастатические опухоли сердца встречаются приблизительно в 40
раз чаще, чем первичные новообразования [1, 3]. Метастазы в сердце
имеются у 5% пациентов, погибающих от злокачественных опухолей,
и чаще всего проявляются поражением перикарда и выпотом в перикард. Миокард, эндокард и венечные артерии поражаются существенно реже. Сердце чаще всего поражается при бронхогенном раке и раке
молочной железы, а также при лимфоме и лейкозе. Наибольшая частота
метастазов в сердце отмечается при диссеминированной злокачественной меланоме (50-65%). Реже встречаются метастазы в сердце при таких
опухолях, как рак толстой кишки, почечно-клеточный рак, рак желудка,
гортани, поджелудочной железы, слизистой аденокарцинома слепой
кишки и яичников.
Методы инструментальной диагностики (эхокардиография, компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.) нередко позволяют прижизненно установить диагноз опухолевого поражения сердца [3-5]. Однако установление точной характеристики опухоли
(первичная или метатастатическая, клеточный состав) является трудной
задачей и возможно часто во время выполнения оперативного вмешательства или при проведении аутопсии в случае смерти больного.
Клинические проявления зависят от вида поражения сердца и могут
выражаться разнообразными синдромами и симптомами (тромбоэмбо104
Случай из практики
лия, облитерация и обструкция полостей сердца, обструкция клапанов,
аритмии и блокады, стенокардия и инфаркт, выпот в полость перикарда
вплоть до тампонады, поражение клапанов сердца, застойная сердечная недостаточность) [3]. Для кардиологов и терапевтов важно помнить, что при опухолевой инвазии в миокард на электрокардиограмме
могут появляться типичные признаки инфаркта миокарда.
В данном сообщении мы приводим случай прижизненной диагностики метастатического поражения сердца, имитирующего инфаркт
миокарда.
Наблюдение
Больная Ч., 63 года, поступила в отделение реабилитации Гродненского областного кардиологического диспансера 19 ноября 2008 г.
(история болезни № 3687) с жалобами на дискомфорт в прекордиальной области.
Из анамнеза известно, что у больной в течение последнего года отмечалось повышение артериального давления. Ухудшение состояния
наступило остро, 3.11.08 г., когда появились сильные боли в нижней
трети грудины, иррадиирующие в спину. В связи с данными жалобами
больная обратилась к терапевту районной поликлиники, была снята
ЭКГ, и ввиду регистрации характерных для инфаркта миокарда изменений больная направлена в кардиологическое отделение районной
больницы. Больная была госпитализирована с диагнозом инфаркт миокарда, при выполнении эхокардиографии у больной было выявлено
образование в правом желудочке, напоминающее опухоль. Для уточнения диагноза 19 ноября 2008 г. больная была переведена в Гродненский
областной кардиологический диспансер.
Известно также, что больная в 2007 г. проходила комплексное лечение по поводу рака тела матки.
Объективные данные: общее состояние средней тяжести, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Цианоз
губ. В легких прослушивается усиленное везикулярное дыхание,
хрипов нет. Частота дыхания – 22 в минуту. Размеры относительной сердечной тупости смещены влево (+1 см). Тоны ритмичные,
звучность 1-го тона ослаблена, 2-й тон не изменен, шум трения перикарда. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.
Данные лабораторного и инструментального обследования
Общий анализ мочи: светло-желтая, мутная, кислая, удельный вес
-1015, белок – 0,047 г\л, сахар – отрицательный, лейкоциты – густым
слоем, цилиндры – нет, эпителий плоский – 6-8 в поле зрения.
Общий анализ крови: эритроциты: 4,29*10^12 л, гемоглобин – 99 г\л,
лейкоциты –8,7*10^9 л, формула: с – 73%, л – 17%, п – 4%, м – 6%. СОЭ –
53 мм\час.
Биохимический анализ крови (от 20.11.08): глюкоза – 4,99 ммоль\л,
мочевина – 8,3 ммоль/л, билирубин – 12,9 ммоль\л, холестерин – 3,2
ммоль\л, АСТ-0,41 ммоль\ч л, АЛТ – 0,72 ммоль\ч л, К+ – 4,6 ммоль\л, Nа143 ммоль\л, СРБ – 6 мг/л, серомукоид – 0,945, железо – 5,8 мкмоль\л,
уровень предсердного натрийуретического пептида (BNP) – 998 пг\л,
Д-димеры (DDIM) – 3220 нг\л, тропонин I – 0,21 нг\л.
«Кардиология в Беларуси» № 4 (05), 2009
105
Случай метастатического поражения сердца, имитирующего инфаркт миокарда
Рисунок 1
ЭКГ больной Ч.: признаки передне-перегородочного и передне-верхушечного Q-инфаркта
миокарда. Признаки рубцовых изменений в области задне-нижней стенки левого желудочка.
Блокада правой ножки пучка Гиса и передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса
106
Случай из практики
Коагулограмма: АЧТВ -29,4”, ПТИ – 1,2, фибриноген – 9,34 г\л, этаноловый тест – положительный.
Диагноз при поступлении: ИБС: крупноочаговый передний распространенный инфаркт миокарда левого желудочка, передней стенки
правого желудочка, подострая стадия. Блокада правой ножки пучка
Гиса и передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Артериальная
гипертензия 2 ст., риск 4. Н2А. Экссудативный перикардит. Тромб правого желудочка? Рак тела матки. Состояние после комплексного лечения.
2-я клиническая группа.
Электрокардиограмма (ЭКГ) от 4.11.08: ритм синусовый регулярный,
ЧСС 91 уд/мин., отклонение электрической оси сердца влево. P=0,11 c,
P-Q=0,17 с, QRS=0,14 с, Q-T=0,42 с, Q-Tc=0,30 с. Блокада правой ножки
пучка Гиса и передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки распространенного Q-инфаркта миокарда передней стенки левого
желудочка в подострой стадии. Рубцовые изменения в задне-нижней
стенке левого желудочка (рис. 1).
ЭКТГ-60: по данным ЭКГ-картирования признаки очаговых изменений в миокарде передней стенки левого и правого желудочков.
Холтеровское мониторирование электрокардиораммы (ХМ ЭКГ)
(20.11.08): длительность наблюдения – 22 часа 27 минут, частота сердечных сокращений (ЧСС) средняя днем – 67 уд/мин., мин. – 64, макс. – 73;
ЧСС средняя ночью – 65 уд/мин., мин. – 61, макс. – 71. На фоне синусового ритма с ЧСС от 61 до 73 (средняя 66) зарегистрированы – одиночных
наджелудочковых экстрасистол – 249, одиночных желудочковых экстрасистол -31. Циркадный индекс – 1,03. Ишемические изменения ЭКГ
не зарегистрированы.
УЗИ внутренних органов: печень однородной структуры, эхогенность обычная, размеры не увеличены, четыре кисты – 51, 23, и 6 мм в
диаметре. Желчные протоки проходимы. Сосудистые системы не расширены. Портальная вена – 12 мм. Желчный пузырь Г-образной формы,
нормальных размеров, толщина стенки – 2,5 мм. В просвете пузыря –
2 конкремента 4,5 мм в диаметре. Почки – без патологических изменений. В правой плевральной полости – жидкость.
Ультразвуковое исследование сердца (от 20.11.08): Аорта – 32 мм,
левое предсердие – 48*32 мм, правое предсердие 48*43 мм. Толщина
межжелудочковой перегородки – 16 мм, толщина задней стенки левого
желудочка – 12 мм, конечно-систолический размер левого желудочка
– 27 мм, конечно-диастолический размер левого желудочка – 40 мм.
Фракция выброса – 59%. Правый желудочек – 31 (84*49) мм, в полости
правого желудочка выявляется дополнительное эхо-позитивное образование, выполняющую полость на 3\4 его объема (рис. 2, 3). Клапаны
не изменены. При допплерографии выявлена триуспидальная регургитация (2,3 м\с), и регургитация на клапане легочной артерии – 1,5 м\с.
Систолическое давление в легочной артерии – 31 мм рт.ст. Перикард
уплотнен, в полости перикарда слой жидкости: по переднему контуру
сердца – 3,5 мм, по заднему – 5,5 (общий объем – около 120 мл). Заключение: Эхо-признаки опухоли правого желудочка больших размеров,
значительное увеличение полости правого желудочка, небольшое увеличение полости правого предсердия. Гидроперикард. Гипертрофия
левого желудочка. Атеросклероз аорты.
«Кардиология в Беларуси» № 4 (05), 2009
107
Случай метастатического поражения сердца, имитирующего инфаркт миокарда
Рисунок 2
Данные ЭхоКГ, апикальная позиция (4 камеры). В полости правого желудочка визуализируется
объемное образование. (Условные обозначения: RA – правое предсердие, RV – правый желудочек,
LA – левое предсердие, LV – левый желудочек, MTS – объемное образование в полости правого
желудочка)
После получения данных предварительного обследования был собран консилиум с участием онколога, на котором было принято решение выполнить больной МСКТ грудной клетки в связи с подозрением на
метастазы раковой опухоли в сердце и легкие.
Мультиспиральная компьютерная томография (26.11.08): в периферических отделах обоих легких определяются множественные очаговые
четко очерченные тени до 12 мм. Утолщена междолевая плевра по ходу
косой междолевой щели справа. В S6 правого легкого, не отграничено от
междолевой щели определяется жидкостное образование 32*38*35 мм
с уплотненными стенками, не отграниченное от расширенного правого
корня. Трахея и крупные бронхи без особенностей. Увеличены до 12 мм
нижние паратрахеальные лимфоузлы справа. В правой плевральной
полости определяется свободная жидкость до 24 мм толщиной, в левой
– 7 мм толщиной. В полости перикарда – жидкость до 15 мм толщиной.
В полости правого желудочка, на фоне сниженной плотности крови
создается впечатление наличия неоднородного уплотнения без четких
контуров около 50 мм сечением, расположенного на передней стенке
правого желудочка.
108
Случай из практики
На видимом участке печени определяется три кисты 10, 18, 48 мм.
Костно-деструктивных изменений на уровне исследования не выявлено.
Заключение: объемное образование S6 правого легкого (осумкованный междолевой плеврит? Полостное образование?). Множественные очаговые изменения в обоих легких, вероятно, метастатического
характера. Двухсторонний экссудативный плеврит, гидроперикард.
Косвенные признаки анемии. Объемное образование правого желудочка.
Анализ плевральной жидкости: проба Ривальта – отриц., белок –
9,4 г\л, АК не обнаружены.
На основании полученных данных был поставлен диагноз: 1. Карциносаркома тела матки T1b, M0, N0, 1b стадии. Состояние после пангистерэктомии (2007 год). Прогрессирование процесса. Состояние после
лучевой терапии и двух курсов полихимиотерапии. Множественные
метастазы в легкие, сердце (правый желудочек). Двухсторонний экссудативный плеврит, перикардит. IV клиническая группа.
2. ИБС: крупноочаговый передний распространенный инфаркт
миокарда левого желудочка, передней стенки правого желудочка, подострая стадия. Блокада правой ножки пучка Гиса и передне-верхней
Рисунок 3
Данные ЭхоКГ, парастернальная позиция, короткая ось. В полости правого желудочка
визуализируется объемное образование. (Условные обозначения: RV – правый желудочек,
PE – выпот в полости перикарда, LV – левый желудочек, IVS – межжелудочковая перегородка,
MTS – объемное образование в полости правого желудочка)
«Кардиология в Беларуси» № 4 (05), 2009
109
Случай метастатического поражения сердца, имитирующего инфаркт миокарда
ветви левой ножки пучка Гиса. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4.
Н2А. атеросклероз аорты и коронарных артерий. Н2А с приступами сердечной астмы.
За время нахождения в стационаре состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастала одышка (частота дыхания – 44-46 в минуту),
периодически возникали выраженные болевые приступы. Ввиду тяжести состояния 3.12.08 г. больная была переведена в отделение реанимации. Три раза состояние больной и тактика лечения обсуждалась консилиумом с участием кардиологов, реаниматологов, онкологов.
Проводилось лечение: диласидом, полокард, талитон, гипотиазид,
диротон, но-шпа, кеторол, трамал, калия-магния аспарагинат, преднизолон, инфузионная терапия, кислород.
Несмотря на проводимое лечение, на фоне выраженной интоксикации, гипоксемии, дыхательной недостаточности 3 декабря 2008 г. больная Ч. умерла.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание (С54.8): карциносаркома тела матки (гистологическое исследование №22365 от 05.07.2007 г.) с множественными
метастазами в легкие и сердце. Старый послеоперационный рубец передней брюшной стенки, культя влагалища после экстирпации матки с
придатками в 2007 г.
Фоновое заболевание: хронический фибринозный перикардит. Облитерация полости сердечной сорочки.
Общее венозное полнокровие. Отек легких. Двухсторонний гидроторакс. Мускатная печень. Цианотическая индурация почек. Белковая
паренхиматозная дистрофия сердца, печени и почек.
Сопутствующие заболевания. Атеросклекроз: слабо выраженный
венечных артерий сердца, аорты, почечных, подвздошных, брыжеечных артерий.
Непосредственной причиной смерти больной Ч., 63 лет, страдавшей
карциносаркомой тела матки, явилась раковая интоксикация и прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, обусловленная
массивными разрастаниями метастазов опухоли в сердце и легких.
Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов
выявляет их совпадение, однако имела место гипердиагностика инфаркта миокарда.
Особенность данного случая наблюдения состоит в том, что имелись трудности в проведении дифференциального диагноза. У больной
было острое, типичное начало, характерное для инфаркта миокарда,
ЭКГ-картина с признаками распространенного Q-инфаркта миокарда,
бифасцикулярной блокады сердца. После выполнения эхокардиографии в районной больнице у больной была заподозрена опухоль сердца
(миксома), не исключался тромб в полости правого желудочка. После
выполнения эхокардиографии больной в ОКД, с учетом данных МСКТ,
анамнеза, результатов морфологического исследования опухоли в
2007 г. появились убедительные данные о метастатическом опухолевом
поражении сердца. При метастатическом поражении сердца также может развиваться инфаркт миокарда [3]. Генез инфаркта миокарда в этом
случае может быть связан как с поражением венечных артерий вследствие прорастания опухолью, либо вследствие их сдавления извне и
110
Случай из практики
нарушения кровотока, или их тромбоза вследствие гиперкоагуляции.
ЭКГ-проявления, характерные для инфаркта миокарда, могут быть при
опухолях сердца и при его отсутствии. Именно к такой ситуации относится и данный случай, когда, несмотря на типичные ЭКГ-признаки, по
результатам вскрытия данных за инфаркт миокарда выявлено не было.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. McAllister H.A., Hall R.J., Cooley D.A. Tumors of the heart and pericardium. \\ Cur. Probl. Cardiol.
– 1999. – Vol. 24. – P. 57-116.
2. Becker A.E. Primary heart tumors in the pediatric age group: A review of salient pathologic
features relevant for clinicians \\ Ped. Cardiol. – 2000. – Vol. 21. – P. 317-323.
3. Чен Э.В., Редберг Р.Ф. Опухоли сердца / В книге: Диагностика и лечение в кардиологии [Ред.
М.Х. Кроуфода]. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 617-636.
4. Araoz P.A., Eklund H.E., Welch T.J. CT and MR imaging of primary cardiac malignancies \\
Radiographics. – 1999. – Vol. 19. – P. 1421-1434.
5. Siripornpitak S., Higgins C.B. MRI of primary malignant cardiovascular tumors // J. comput. Assist.
Tomogr. – 1997. – Vol. 21. – P.462-466.
«Кардиология в Беларуси» № 4 (05), 2009
111