Soroka V - Medline.ru

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
Новый подход к прогнозированию клинических исходов у больных с
критической ишемией нижних конечностей.
С.П. Нохрин, С В.В. Сорока, К.А. Андрейчук, Ш.О. Ахунов
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе активно обсуждается
новая концепция ответа организма на гипоксию в виде синдрома системной
воспалительной реакции (SIRS) [Авдеева М.Г., Шубич М.Г. 2003; Ерюхин И.А., Светухин
А.М., Шляпников С.А., 2002; Baue А.Е., et al., 1998; Sistino J.J., Acsell S.R., 1999]. В 1991 г.
R.C. Bone предложил определенный симптомокомплекс (гипертермия, тахикардия,
тахипное, лейкоцитоз) для объективной оценки сепсиса. В дальнейшем концепция SIRS
получила более широкое трактование. SIRS представляет собой универсальный
генерализованный ответ организма на различные повреждающие воздействия (травма,
ожог, хирургическое вмешательство, массивная кровопотеря), то есть на системную и
локальную ишемию, и обусловлен выбросом в циркуляторное русло медиаторов
воспаления [Останин А.А. и соавт., 2002]. Впервые И.И. Мечников указал на воспаление,
особенно на его сосудистый компонент, как на универсальную физиологическую
реакцию.
В последнее время системное воспаление стало предметом изучения при операциях на
сердце с использованием искусственного кровообращения [Sistino J.J., Acsell J.R., 1999],
гестозах в акушерской практике [Медвинский И.Д., 2000, Серов В.Н., 2004], у больных с
тяжелой пневмонией [Кукес В.Г., Игонин А.А., 2003]. В генезе указанных патологических
состояний
гипоксия выступает как пусковой механизм SIRS. В тоже время
облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, также сопровождающиеся
регионарной гипоксией, не были изучены во взаимосвязи с локальным и системным
воспалением. В поисковых системах Medline, Pubmed, Medline.ru по ключевым словам
“синдром системной воспалительной реакции”, “критическая ишемия нижних
конечностей” мы не встретили работ, соединяющих в себя две научные парадигмы. Все
это побудило к изучению проявлений системного воспаления у больных с критической
ишемией нижних конечностей, поскольку по нашему мнению, именно воспаление лежит в
основе патогенеза атеросклероза при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних
конечностей, приводящих в итоге к критической ишемии. Под термином критическая
ишемия нижних конечностей (КИНК) понимают наличие у больных персистирующей
боли, требующей постоянного адекватного обезболивания длительностью более 2-х
недель и/или наличие трофических язв, или гангрены стопы, или пальцев в сочетании со
снижением систолического давления в дистальной трети голени менее 50 мм.рт.ст. (у
больных без диабета) и систолического давления на пальцевых артериях ниже 30 мм.рт.ст.
(у больных с диабетом) [Baue A.E., 1997].
Проявления системной воспалительной реакции у больных КИНК связано с гипоксией
большой массы мышечной ткани. Организм на развитие гипоксии, помимо повышения
свертываемости крови, отвечает катаболическими сдвигами и повышением выработки
клеток “быстрого реагирования” (нейтрофильных лейкоцитов), как основных эффекторов
воспаления [Гребенюк А.Н. и соавт., 1998]. Разрушенные ткани вызывают
иммунологическую перестройку, приводящую к развитию SIRS. Далее системная
воспалительная реакция, с активацией свободного лейкоцитарного пула сопровождается
адгезией лейкоцитов на поверхности поврежденных эндотелиальных клеток с
образованием
лейкоцитарно-тромбоцитарных
конгломератов
и
нарушением
микроциркуляции. Адгезия приводит к неконтролируемой продукции макрофагами,
лейкоцитами, эндотелиоцитами и другими клетками цитокинов, которые поддерживают
воспалительную реакцию в тканях [Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003; Пермяков Н.К., и
55
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
соавт., 1995; Пигаревский В.Е.,1992; Шехтер А.Б., Серов В.В., 1991]. Все
вышеизложенной наталкивает на мысль, что локальное и системное воспаление (LIRS и
SIRS) могут лежать в основе усугубления тканевой гипоксии, которая наблюдается при
критической ишемии нижних конечностей.
Целью работы было изучение системной воспалительной реакции у больных с
критической ишемией нижних конечностей и совершенствование методов диагностики
последней.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 185 пациентов в возрасте от 37 до 92 лет (средний
возраст 69,2 лет), среди которых было 112 мужчин (60,5%) и 73 женщин (39,5%).
Причиной развития КИНК у 87 человек (47,0%) стал облитерирующий атеросклероз
сосудов нижних конечностей (ОАСНК), у 74 (40,0%) пациентов сахарный диабет и 24
пациентов (21,98%) облитерирующий
эндартериит. Длительность заболевания
колебалась от 1 года до 7 лет, явления критической ишемии существовали в течение 2-17
недель. Табакокурение было у 118 человек (63,8%).
Для оценки наличия и выраженности синдрома системной воспалительной реакции
регистрировали стандартные критерии системного воспаления (Bone R.C., 1991), такие
как температура тела, частота дыхания, частота сердечных сокращений, уровень
лейкоцитов в периферической
Число признаков
Число признаков,
крови (таб. 1).
Признаки SIRS
(абс.)
%
Лабораторное
исследование
Тахипноэ
образцов
венозной
крови у
21
8,5
> 20 в 1 мин
больных производили с целью
Тахикардия
112
45,5
определения
количества
> 90 в 1 мин
лейкоцитов периферической крови
Лейкоцитоз
89
36,2
>12·109/л
и наличия лейкоцитарного сдвига,
<4·109/л
концентрации
лактата,
Температура
фибриногена
сыворотки
крови,
>38ºС
24
9,7
качественного
определения
С< 36ºС
реактивного белка (СРБ), как
Таб. 1. Признаки синдрома системной воспалительной
маркеров системного воспаления.
реакции у больных с критической ишемией нижних
Статистическая обработка данных
выполнялась
с
применением
автоматизированных статистических пакетов SPSS 11.5 и Statistica 6.0. Использовались
корреляционные методы анализа, дискриминантный и дисперсионный анализ.
Статистическая значимость принята на уровне p<0,05.
Результаты исследования
Оценка наличия SIRS у исследуемой группы пациентов проводилась на основании
критериев, предложенные R.C. Bone. При этом убедительные данные за персистенцию
системного воспаления, проявляющегося наличием двух и более критериев, были
выявлены у 86 (46,5%) больных (таб. 2).
Наряду с признаками Bone R.C., хорошо известны и другие клинические проявления
системного и локального воспаления. Несмотря на то, что они не описаны как
стандартные критерии SIRS, нельзя
Число признаков
Число больных
Число больных,
не признать, что их наличие
SIRS
(абс.)
%
свидетельствует
об
активном
58
40,3
1 SIRS
системном
воспалительном
73
50,7
2 SIRS
процессе. Таким образом, зачастую
10
6,9
3 SIRS
наличие
синдрома
системной
3
2,1
4 SIRS
воспалительной реакции не может
Таб. 2. Количество признаков SIRS
56
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
быть диагностировано исключительно на основании критериев Bone R.C. Данный факт
побудил нас к изучению второстепенных проявлений системного воспаления у больных с
КИНК, которые мы определили как "малые" признаки SIRS. Последние могут быть
выявлены как клинически, так и путем лабораторного исследования.
Среди клинических критериев нами были выделены следующие признаки: боли покоя,
наличие гиперемии кожи голени и стопы, отека голени и стопы, присутствие трофических
изменений (язвы), субфебрильная (то есть не превышающая 38ºС) температура тела.
Очевидна взаимосвязь перечисленных критериев с классическими проявлениями
воспаления: tumor (отек), rubor
Число больных
(гиперемия кожных покровов), calor
Признак
r
N=185
(локальная
гипертермия
и
185 (100%)
0,51
Боли покоя
сопутствующий ей субфебрилитет),
Гиперемия
164 (90,5%)
0,57
dolor (боли покоя). Анализ частоты
кожи голени и стопы
встречаемости
данных признаков у
152 (83,0%)
0,64
Отек голени и стопы
наших больных выявил,
что
Трофические изменения
137 (75,4%)
0,72*
стопы и голени
распространенность их во всех
Субфебрилитет
случаях превышала 50% и была
93 (50,9%)
0,84
(37-38 ºС)
статистически значимо (p<0,05)
* p<0.01, в остальных случаях p<0.05
взаимосвязана
с
наличием
системного
воспалительного
Таб. 3. "Малые" признаки SIRS (клинические)
процесса (таб. 3).
При изучении данных лабораторных исследований к показателям “малых” признаков
системной воспалительной реакции мы отнесли умереный лейкоцитоз (9-12·109/л),
лейкоцитарный сдвиг к молодым формам (число молодых и юных форм более 6%),
гиперлактатемию (более 1,75 ммоль/л), повышение уровня фибриногена сыворотки крови
(более 4 г/л), наличие СРБ (таб. 4). Выбор данных критериев основывался на
существовании корреляционной зависимости между наличием последних и клинически
доказанного SIRS.
Выше изложенные факты
позволили нам сформировать
Число больных
Признак
r
оригинальный
алгоритм
N=185
диагностики
синдрома
Повышение уровня
111 (60,0%)
0,56
фибриногена
системной
воспалительной
144 (77,6%)
0,44
Гиперлактатемия
реакции у пациентов с КИНК
на основании обобщенного
146 (78,8%)
0,52*
СРБ
изучения
как "больших", то
9
63 (34,1%)
0,84
Лейкоцитоз (до 12·10 /л)
есть классических признаков,
91 (49,4%)
0,79
Лейкоцитарный сдвиг
приведенных Bone R.S., так и
* p<0.01, в остальных случаях p<0.05
"малых" критериев. В первую
очередь,
актуальным являлся
Таб. 4.“Малые” признаки SIRS (лабораторные)
вопрос о значимости каждого
из признаков и степень его вклада в формирование заключения о наличии SIRS. Для
стандартизации диагностики данного синдрома мы использовали балльную систему
оценки критериев, позволяющую описывать тот или иной признак числовым значением.
Как уже было указано ранее, при использовании критериев Bone R.S., для
диагностирования системной воспалительной реакции необходимо наличие двух и более
"больших" признаков. В связи с этим для каждого из них мы определили балльную
величину равную 1. Таким образом, SIRS может быть установлен у пациента, сумма
баллов у которого равна 2 и более.
Проведя дискриминантный анализ "малых" признаков, нами было установлено, что
значимость их различна. Ряд критериев обладают значимостью, вклад которой может
быть оценен в 0,5 баллов, вклад другой группы менее значим и составляет порядка 0,2
57
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
баллов.
Таким образом, была сформирована унифицированная диагностическая таблица (таб. 5),
на основании которой производится оценка критериев. Результирующая величина, равная
или превышающая 2 балла, позволяет трактовать состояние пациента как синдром
системной воспалительной реакции.
•
•
•
•
"Большие" признаки
1 балл
Температура тела
(> 38ºС или <36ºC)
Тахикардия
Тахипноэ
Количество лейкоцитов
(>12·109/л или <4·109/л)
•
•
•
•
•
•
"Малые" признаки
0,5 балла
0,2 балла
Лихорадка (37,0-38,0ºС) • Боли покоя
в голени и стопе
Лейкоцитоз (9-12·109/л)
• Отек голени и стопы
Лейкоцитарный сдвиг
(>6% молодых форм)
• Гиперемия
кожных покровов
Наличие трофических
голени и стопы
изменений
• Гиперлактатемия
Наличие СРБ
Повышение уровня
фибриногена
Таб. 5. Унифицированная диагностическая таблица диагностики SIRS
у пациентов с КИНК
Использование для диагностики SIRS наряду с классическими критериями "малых"
признаков позволило выявить системное воспаление у 153 (82,7%) пациентов с КИНК.
Данные результаты заставили принципиально пересмотреть подход к данной группе
пациентов в связи с тем, что системное воспаление присутствует у абсолютного
большинства больных данной группы. Таким образом, коррекция SIRS должна стать
неотъемлемой частью в комплексе лечебных мероприятий у больных с критической
ишемией нижних конечностей.
В качестве иллюстрации приводим две диаграммы профилей пациентов по "малым"
признакам (рис. 1). Следует отметить, что в первом случае (рис. 1А) у больного имелось 3
"больших" признака SIRS, что позволяло сразу же трактовать его состояние как
системную воспалительную реакцию. У второго пациента (рис. 1Б) критерии системного
воспаления, обозначенные Bone R.S., отсутствовали, вместе с тем, сумма балльных оценок
"малых" признаков позволяла также диагностировать SIRS. Обращает на себя внимание
тот факт, в обоих случаях профиль пациента по "малым" признакам был практически
идентичен, хотя стандартные критерии не позволяли диагностировать системное
воспаление у второго больного.
Таким образом, предложенные
1
1
0,6
“малые”
признаки
0,6
10
2
10
2
(клинические
и
лабораторные)
0,4
0,4
SIRS, позволили более полно
0,2
9
3
0,2
9
3
оценить системное воспаление
0
0
у больных КИНК.
8
4
7
5
8
4
7
А.
Б.
6
6
Рис. 1. Профили пациентов по "малым" признакам
5
Выводы
Системная воспалительная реакция (SIRS) является ключевым звеном в развитии
финальной стадии атеросклеротического поражения артерий – критической ишемии
нижних конечностей.
При использовании дополнительных клинических и лабораторных признаков синдром
системной воспалительной реакции выявляется у значительного числа пациентов с КИНК
58
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, АПРЕЛЬ 2006
(82,4%) в отличие от классической оценки с использованием критериев Bone R.S.
Для более детальной оценки синдрома системной воспалительной реакции у пациентов с
КИНК целесообразно, наряду с классическими критериями, применять так называемые
"малые" признаки, позволяющие выявить SIRS в стадии субклинических проявлений и,
следовательно, рационализировать терапевтические подходы к лечению данной категории
больных.
Список литературы
1. Авдеева М.Г., Шубич М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома
системного воспалительного ответа (обзор литературы) // Клиническая лабораторная
диагностика.- 2003.- №6.- С.3-10.
2. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Киселев В.А., Нохрин С.П., Кузнецов С.И., Джурко Б.И.,
Крецер И.В., Буркова Н.В., Эйсмонт Ю.А., Кузнецова Л.А., Канаев П.А., Сорока В.В.
Лечение критической ишемии нижних конечностей методом целевой малообъемной
гемоперфузии.- СПб., 2003.- 7 с.
3. Багненко С.Ф., Стойко Ю.М., Нохрин С.П. Опыт применения перфторана при
лечении окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической
ишемии. // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. – Пущино, 2001. –
С. 128-129.
4. Гребенюк А.Н., Антушевич А.Е., Беженарь В.Ф. и др. Нейтрофилы и экстремальные
воздействия. – СПб., 1998. – 216 с.
5. Ерюхин И.А., Светухин А.М., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике.
//Инфекции и антимикробная терапия. – 2002. – Т.4, №1. – С. 7 – 11.
6. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. – СПб.: Фолиант, 2003. – 432 с.
7. Кукес В.Г., Игонин А.А. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у
больных тяжелой пневмонией. //Пульмонология. – 2003. – Т.13, №4. – С.28 – 32.
8. Медвинский И.Д. Синдром системного воспалительного ответа при гестозе. //Вестник
интенсивной терапии. - 2000. - №1. – С. 18 – 22.
9. Останин А.А., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.И., Овечкин А.В., Агеев Н.Л.,
Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Черных Е.Р. Хирургический сепсис. Сообщение 2.
Эффективность иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином 2 // Вестник хирургии
им. И.И. Грекова.- 2002.- Т.161, №2.- С.79-84.
10. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д.. Физиология и патофизиология эндотелия. /
Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фарм. коррекция. СПб., 2003 г., с.32-37.
11. Пигаревский В.Е. Гипотеза о резорбтивной клеточной резистентности как особой
форме антимикробной защиты организма // Архив патологии.- 1992.- Т.54, №8.- С.40-45.
12. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. //
Русский медицинский журнал. Т.12, № 13. 2004г.
13. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация
(анализ межклеточных взаимодействий) // Архив патологии.- 1991. - Т.53, №7.- С. 7-14.
14. Baue A.E. Multiple organ failure, multiple organ dysfunction syndrome, and systemic
inflammatory response syndrome // Arch. Surg.- 1997.- Vol.132.- P.703-707.
15. European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European consensus document
on chronic critical leg ischemia // Circ. 84 (IV), 1991. P. 1-26.
16. Sistino J.J., Acsell J.R. Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Following
Emergency Cardiopulmonary Bypass: A case Report add Literature Review // The Journal of
Extra-corporeal Technology. - 1999.- Vol.31.- №1.- P.37-43.
59