Почечная недостаточность РОССИЙСКАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ПРАКТИКА / Диетология плотоядных
реклама
РОССИЙСКАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ПРАКТИКА / Диетология плотоядных Почечная недостаточность Почки являются главными выделительными органами. Их основная функ ция состоит в постоянном удалении из организма конечных и отработанных продуктов обмена веществ, не используемых клетками. Однако функция почек этим не ограничивается. Они играют важную роль в поддержании постоянства внутренней среды благодаря участию в регуляции состава и отдельных веществ крови. При этом почки выводят не только вредные и не нужные организму вещества, но и все то, что оказывается в крови выше нормальных концентраций и уровней. Вместе с тем в почках образуются новые соединения в результате про исходящих в них синтетических процессов. Они обладают и секреторной функцией, и способностью удалять из организма чужеродные вещества. Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапное, быстрое, но потенциально обратимое нарушение функции почек, достаточное, чтобы привести к накоплению азотистых «загрязнений» в жидкостях организма. Причины, вызывающие ОПН, делятся на преренальные, постренальные и ренальные. Преренальные причины. Значительное уменьшение перфузии почечных сосудов, то есть острое расстройство почечного кровообращения. Ренальные причины – поражение паренхимы почек, причем ОПН может развиться как результат тяжелого поражения любого отдела почки. Постренальные причины – препятствие оттоку мочи на любом уровне мочевыводящих путей, двустороннее или одностороннее. Острая почечная недостаточность обычно является результатом нескольких, часто – совместных повреждений почек. К ним ведут следующие моменты: • недавно перенесенные хирургические и инвазивные вмешательства; • перенесенные травмы; • некоторые лекарственные препараты; • аллергия; • проведенные гемотрансфузии; • недавно перенесенные инфекции; Диетотерапия при ХПН: 4 основные цели 1. Предотвратить анорексию и снижение массы тела 2. Поддерживать скорость клубочковой фильтрации Диетотерапия при ХПН 3. Предотвратить развитие вторичного гиперпаратиреоидизма 4. Ограничить образование уремических токсинов Снижение числа и функции нефронов Недостаточность Уремический синдром Появление клинических признаков (полиурии/ полидипсии) Гибель Потеря функциональной ткани почек и компенсаторных резервов Прогрессивное снижение клубочковой фильтрации Повреждение клубочков, канальцев и интерстиция Гипертрофия и гиперфильтрация в выживших нефронах Компенсаторные механизмы позволяют поддерживать клинически стабильное состояние до тех пор, пока степень структурных и функциональных нарушений не превысит определенный порог, за которым следует нарушение функции почек и развитие клинических признаков уремии. Хронические почечные заболевания обычно прогрессируют до терминальной стадии после потери определенной критической массы нефронов. Рис. Иллюстрация взаимоотношений между поражением почек, гибелью нефронов, компенсаторными механизмами почки и прогрессом почечной недостаточности Классификация стадий почечных заболеваний у собак и кошек, разработанная IRIS – Международным обществом по заболеванию почек Стадии Концентрации креатинина в плазме мкмоль/л мг/д 54 I II III IV < 125 < 1,4 125180 1,42,0 181440 2,15,0 > 440 > 5,0 • сопутствующие хронические почечные заболевания; • острая обструкция мочевыведения. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – значительное и необратимое снижение функции почек в течение нескольких месяцев. Характеризуется совокупностью нарастающих признаков и симптомов, обозначающихся как уремия. Сопровождается это состояние следующими признаками: 1) гематологическими нарушениями: тяжелой анемией и кровоточивостью; 2) сердечно-сосудистыми расстройствами: повышением артериального давления, аритмией, застойной сердечной недостаточностью; 3) нервно-мышечными расстройствами: судорогами, миопатиями, эмоциональной лабильностью (повышенная вокализация у кошек); 4) желудочно-кишечными расстройствами: язвами, гастродуоденитом, тошнотой, рвотой, уремическим жидким стулом; 5) эндокринными нарушениями: вторичным гиперпаратиреозом, изменениями функций гипофиза, половых желез; 6) иммунными нарушениями; 7) метаболическими расстройствами: почечной остеодистрофией и изменением метаболизма лекарств. У собак и кошек также есть свои особенности развития хронической почечной недостаточности. У собак утрата почками нормально функционирующих нефронов повышает риск развития гиперкалиемии. У кошки же, наоборот, часто развитие ХПН сопровождается гипокалиемией. Это связано с механизмом, каким образом почки кошки адаптируются к утрате значительной части нефронов. Лечение пациентов с нарастающей почечной недостаточностью осуществляют с помощью инфузионной терапии, а на поздних стадиях – почечной заместительной терапией. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • март 2013 • Том 4 • № 2 • На правах рекламы Почечная недостаточность Жизненно важное значение для обеспечения адекватного поддержания пациента с ХПН имеют диетические ограничения. Это необходимо для уменьшения симптомов и, возможно, замедления прогрессирования болезни. Просачивание белка в клубочковый фильтрат считается важным фактором патогенеза болезней почки. Продукты Renal ROYAL CANIN решают этот вопрос следующим образом: белок в корме ограничивается. При этом используются высоко удобоваримые белки: гидролизат сои и печени домашней птицы, порошок яйца и казеина. Обогащение рациона омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами, превосходящими количественно содержание жирных кислот омега-6, позволяет модифицировать гемодинамику почек в целях их защиты от повреждений и ограничения некомпенсированной гиперфильтрации. Также применение ПНЖК, являющихся предшественниками противовоспалительных молекул, активирует противовоспалительные медиаторы, тем самым позволяя отсрочить гломерулярный склероз почек. Нарушение функций клеток эндотелия почечной ткани происходит еще и по причинам усиленного оксидативного стресса вследствие стимуляции сосудосуживающих медиаторов и сниженной биодоступности оксида азота, выделяемого этими клетками. Применение рациона, обогащенного антиоксидантами, позволяет сбалансировать действие про- и антиоксидантов, снижая тяжесть оксидативного стресса при ХПН. Ферментируемая клетчатка также является одним из средств диетотерапии при ХПН. Одновременное включение фруктоолигосахаридов (ФОС) полезно в ограничении уровня азота крови, так как ФОС улучшают фекальное устранение азота и ограничивают почечную деградацию перегрузкой азота. Это происходит из-за того, что ряд бактерий, населяющих желудочно-кишечный тракт, использу- Механизм развития вторичного почечного гиперпаратиреоидизма при ХПН Рис. Повышенная концентрация паратгормона способна восстановить уровень циркулирующего кальцитриола и кальция на ранних стадиях почечной недостаточности, пока сохраняется достаточное количество клеток проксимальных канальцев, способных к синтезу кальцитриола ют мочевину крови в качестве источника азота, необходимого им для роста. Поэтому повышение бактериальной массы в пищеварительном тракте ведет к усилению выделения азота с фекалиями, что и способствует снижению мочевины крови. Таким образом, ферментируемая клетчатка положительно воздействует на функциональное состояние пищеварительного тракта пациентов с ХПН. По мере прогрессирования почечной патологии уремический синдром нарастает, и в этот период задачей диетотерапии является улучшение качества жизни, а не устранение или нейтрализация факторов, оказывающих влияние на ХПН. Состояние таких пациентов нестабильно, поэтому при их лечении особое внимание следует уделять таким моментам, как поддержаПризнаки ХПН, которые обнаруживаются при лабораторных исследованиях • Азотемия • Аномальный удельный вес мочи • Гиперфосфатемия • Нерегенеративная анемия (нормохромная, нормоцитарная) • Гипокалиемия • Гипокалыдиемия (иногда гиперкалыдиемия) • Повышение активности амилазы • Повышение активности липазы Journal of Small Animal Practice • Российское издание • март 2013 • Том 4 • № 2 ние жидкостного баланса организма, а также медленному и постепенному введению в рацион определенных изменений, чтобы контролировать адекватность реакции животных на диетотерапию. В этот период жизни больного животного необходимо ограничивать потребление фосфатов, так как их концентрация в плазме крови повышается по мере усиления тяжести поражения почек. В целях контроля гиперфосфатемии применяется ограничение фосфора в рационе до минимально допустимых границ. Кроме перечисленных ключевых моментов, при разработке лечения и диетотерапии животного, страдающего ХПН, необходимо помнить о таком осмотическом компоненте, как натрий. В результате потери организмом альбуминов уменьшается эффективный объем крови изза потери белка почками, что стимулирует почечную канальцевую реабсорбцию натрия. При значительном понижении скорости клубочковой фильтрации почки теряют способность к экскреции поступающего в норме количества натрия, что приводит к развитию отеков. Ограничение поступления натрия с пищей имеет существенное значе- 55 Почечная недостаточность ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОКАЗАНИЯ: • Хроническая почечная недостаточность • Профилактика рецидивов уролитиаза (камни уратов, цистина), вызванных снижением уровня pH мочи • Профилактика рецидивов образования камней оксалата кальция у собак с ослабленной функцией почек ние для контроля возникновения отеков, а также контроля артериального давления крови. Таким образом, становится понятно, что рацион играет значительную роль в поддержании состояния кошек и собак, страдающих ХПН. Более того, на определенных стадиях ХПН цель диетотерапии – обеспечение выживания и снижение риска развития уремического криза. Подводя итоги, ветеринарные диеты RENAL ROYAL CANIN соответствуют потребностям собак и кошек при хронической почечной недостаточности, учитывая основные изменения, происходящие в этот момент в организме. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Беременность, лактация • Рост • Панкреатит (в т. ч. перенесенный ранее) • Гиперлипидемия 1. Соблюдать рекомендованную диету. 2. Разбить дневной рацион минимум на 3 кормления. 3. Менять воду несколько раз в день. Некоторые животные предпочитают увлажненный рацион. Прислушивайтесь к предпочтениям вашего животного! Но самое главное – необходимо заблаговременно беспокоиться о животном, предлагая ему рацион, соответствующий его возрасту и активности. В ряде случаев это помогает предотвратить или хотя бы отодвинуть по времени развитие таких серьезных проблем, как почечная недостаточность. СУХОЙ КОРМ 2 кг; 7 кг; 14 кг ВЛАЖНЫЙ КОРМ банка 0,43 кг 10. Brown S.A., Brown C.A., Crowell W.A. et al. Beneficial effects of chronic administration of dietary omega 3 polyunsaturated fatty acids in dogs with renal insuf ficiency // J Lab Clin Med 1998b; 131: 447–455. 11. Brown S.A., Brown C.A., Crowell W.A. et al. Effects of dietary polyunsaturated fatty acid supplementa tion in early renal insufficiency in dogs // J Lab Clin Med 2000; 135: 275–286. 12. Cochrane A.L., Ricardo S.D. Oxidant stress and reg ulation of chemokines in the development of renal inter stitial fibrosis // Contrib Nephrol 2003; 139: 102–119. 13. Cowan L.A., McLaughlin R., Toll P.W. et al. Effect of stanozolol on body composition, nitrogen balance, and food consumption in castrated dogs with chronic renal failure // J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 719–722. 14. Cowgill L. Medical management of the anemia of chronic renal failure. In: Osborne C., Finco D., eds. Canine and Feline Nephrology and Urology. Balti more: Williams & Wilkins; 1995: 539–554. К ключевым моментам относятся: • включение в рацион ограниченного количества белка. Используется белок с максимально высоким уровнем перевариваемости; • высокая энергоемкость – важно для животных с анорексией; • введение компонентов, укрепляющих здоровье пищеварительной системы; • низкое содержание фосфора в рационе, что поддерживает функцию почек; • контроль содержания натрия – это позволяет избежать отеков; • незаменимые жирные кислоты омега 3, сохраняющие клубочковую фильтрацию на необходимом уровне; • комплекс антиоксидантов-синергистов, которые помогают поддерживать здоровье в пожилом возрасте; • улучшенная вкусовая привлекательность, стимулирующая аппетит у животных, страдающих почечной недостаточностью. Кроме того, владельцу страдающего животного нужно помнить несколько рекомендаций для достижения лучших результатов лечения и диетотерапии: 56 Литература 15. Cowgill L.D., James K.M., Levy J.K. et al. Use of 1. Adams L.G. Phosphorus, protein and kidney disease recombinant human erythropoietin for management // Proceeding of the Petfood Forum 1995 (13–26). of anemia in dogs and cats with renal failure // J 2. Bauer J.E., Markwell P.J., Rawlings J.M. et al. Effects Am Vet Med Assoc 1998; 212: 521–528. of dietary fat and polyunsaturated fatty acids in dogs 16. Elliott D.A., Riel D.L., Rogers Q.R. Complications and with naturally developing chronic renal failure // J Am outcomes associated with use of gastrostomy tubes Vet Med Assoc 1999; 215: 1588–1591. for nutritional management of dogs with renal fail 3. Bauer J., Crocker R., Markwell P.J. Dietary n6 fatty acid supplementation improves ultrafiltration in spon taneous canine chronic renal disease // J Vet Intern Med 1997; 126: 126. 4. Bronson R.T. Variation in age at death of dogs of dif ferent sexes and breeds // Am J Vet Res 1982; 43: 2057–2059. ure: 56 cases (1994–1999) // J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 1337–1342. 17. Finco D.R., Crowell W.A., Barsanti J.A. Effects of three diets on dogs with induced chronic renal failure // Am J Vet Res 1985; 46: 646–653. 18. Finco D.R., Brown S.A., Crowell W.A. et al. Effects of dietary phosphorus and protein in dogs with chron 5. Brown S.A., Finco D.R., Crowell W.A. et al. Single ic renal failure // Am J Vet Res 1992; 53: 2264–2271. nephron adaptations to partial renal ablation in the 19. Finco D.R., Brown S.A., Crowell W.A. et al. Effects of dog // Am J Physiol 1990; 258: F495–503. 6. Brown S.A., Finco D.R., Crowell W.A. et al. Dietary pro tein intake and the glomerular adaptations to partial phosphorus/calciumrestricted and phosphorus/cal ciumreplete 32 % protein diets in dogs with chron ic renal failure // Am J Vet Res 1992; 53: 157–163. nephrectomy in dogs // J Nutr 1991; 121: S125–127. 20. Finco D.R., Brown S.A., Crowell W.A. et al. Effects of 7. Brown S.A., Crowell W.A., Barsanti J.A. et al. Benefi aging and dietary protein intake on uninephrectomized cial effects of dietary mineral restriction in dogs with geriatric dogs // Am J Vet Res 1994; 55: 1282–1290. marked reduction of functional renal mass // J Am 21. Finco D.R., Brown S.A., Brown C.A. et al. Progres Soc Nephrol 1991; 1: 1169–1179. 8. Brown S.A., Brown C.A., Crowell W.A. et al. Does mod sion of chronic renal disease in the dog // J Vet Intern Med 1999; 13: 516–528. ifying dietary lipids influence the progression of renal 22. Gerber B., Hassig M., Reusch C.E. Serum concen failure? // Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996; trations of 1,25dihydroxycholecalciferol and 25hydrox 26: 1277–1285. ycholecalciferol in clinically normal dogs and dogs with 9. Brown S.A., Finco D.R., Brown C.A. Is there a role for dietary polyunsaturated fatty acid supplemen tation in canine renal disease? // J Nutr 1998; 128: 2765S–2767S. acute and chronic renal failure // Am J Vet Res 2003; 64: 1161–6. 23. Grauer G.F., Allen T.A. Chronic renal failure in the dog // Compend Contin Educ Pract Vet 1981; 3: 1009–1017. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • март 2013 • Том 4 • № 2
