Проверка Криминального Прошлого, у Подавших Заявление Добровольно Помогать в Школе (CRIMINAL HISTORY VERIFICATION OF VOLUNTEER APPLICANTS) Oregon City School District Oregon City, Oregon Пожалуйста, отчётливо заполните анкету. Дата рождения: Имя: Фамилия, Имя Пол: месяц/число/год/ Перечислите все вами носимые фамилии (включая, до замужества): _____________________________________________ Номер Водительских Прав или Удостоверения Личности:_______________ Дата Выдачи:__ ____Срок Истекает:_ __ _ Адрес Проживания: Полный Адресс Город: Zip: Штат: Если вы проживали по данному вами адрессу меньше чем 7 лет, то пожалуйста укажите где вы проживали за последние 7 лет. Адрес Проживания: Полный Адрес Город: Zip: Штат: Адрес Проживания: Полный Адрес Город: Если вы ответили Zip: Штат: на один из последующих вопросов “Да” то пожалуйста, объясните на обратной стороне этой A. Были Ли Вы КОГДА-ЛИБО признаны виновным в преступлении сексуального типа? [ формы. ] Да [ ] Нет Если да, вас признали виновным в Орегоне или в другом штате? (пожалуйста, уточните) Штат:______________ [ ] Да [ ] Нет B. Были Ли Вы КОГДА-ЛИБО признаны виновным в преступлении включающем насилие или угрозу насилия?[ ] Да [ ] Нет Если да, преступлении включало птименение силы и/или несовершеннолетних? Если да, вас признали виновным в Орегоне или в другом штате? (пожалуйста, уточните) Штат: ______________ C. Были Ли Вы КОГДА-ЛИБО были признаны виновным в преступлении включающем наркотики или алкаголь? Включая распростронение наркотиков и алкаголя несовершеннолетним и/или вождение под влиянием алкоголя [ или наркотиков ] Да [ ] Нет Если да, вас признали виновным в Орегоне или в другом штате? (пожалуйста уточните) Штат: _______________ D. Были Ли Вы КОГДА-ЛИБО признаны виновным в каком либо прступлении, не включая небольших нарушений, связанных с вождением? (включая дорожные преступления) [ ] Да [ ] Нет [ ] Нет E. За последние 3 года, были ли вы арестованны за преступление, и еще не были оправдованны или дело не [ возбужденно? ] Да Я даю разрешение Oregon City School District проверить гражданские и криминальные рекорды чтобы удостоверить мои ответы на вопросы данные, этой форме. Несмотря на ваше несогласие, Oregon City School District обязан проверить рекорд претендента на позицую добровольца работающего с/вокруг детей на криминальное прошлое. Вы имеете право на проверку своей криминальной истории для уточнения или дополнения информации. Я подтверждаю что прочитал и получил копию этого уведомления. Подпись претендента: 2 Дата: For Administrative Office Use Date of OJIN Review: Listed codes: Rev. 03/2007 Approved: Signature: [ ] Yes [ ] No