Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет»
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра онкологии и лучевой терапии РАК ЖЕЛУДКА Методические указания для студентов Иркутск ИГМУ 2013 УДК ББК Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальности «060101 — лечебное дело», «060103 - педиатрия», «060104 — медико-профилактическое дело» по дисциплине «онкология» (протокол № от ) Составители: А.В. Белоногов — доктор мед.наук, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии ГБОУ ИГМУ Минздрава России. В.Г. Лалетин — доктор мед.наук, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии ГБОУ ИГМУ Минздрава России. Рецензенты: П 84 Рак желудка: учебно-метод. пособие / сост. : А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск : ИГМУ, 2013. – 00 с. Представленная информация знакомит с актуальной проблемой современной клинической онкологии. Представлены сведения по заболеваемости и смертности от рака желудка. Даны методы диагностики и лечения. В учебно-методическом пособии предлагаются вопросы к зачету, а также ситуационные задачи, которые позволяют провести контроль знаний студентов. УДК ББК © Белоногов А.В., Лалетин В.Г., 2013 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013 Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение рака желудка (РЖ). Задачи: 1. Определение понятия. Классификация по системе TNM. 2. Этиология, патогенез, клиника рака желудка. 3. Диагностика, дифференциальный диагноз. 4. Принципы лечения рака желудка. Необходимый исходный уровень знаний студентов: 1. Анатомия желудочно – кишечного тракта. 2. Этиология, патогенез, клиника рака желудка. 3. Методы диагностики. 4. Основные виды операций. Практические навыки: 1. Уметь собирать анамнез. 2. Уметь проводить физикальное исследование органов брюшной полости. 3.Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных. Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры, кабинет гастроскопии, гастрооперационная. Цель темы: - сформировать профессиональные знания и умения по анализу факторов, влияющих на результаты лечения рака желудка. - сформировать профессиональные знания по проблеме ранней диагностики заболевания. Воспитательная цель В ходе занятия отрабатываются навыки теоретического и практического подхода в диагностике и лечении рака желудка. Особое внимание студентов обращается на то, что знания, полученные в ходе занятия позволяют обеспечить качество ранней диагностики на основе знания симптомов заболевания и, следовательно, улучшение результатов лечения больных со злокачественными новообразованиями желудка. Мотивация изучение темы (актуальность проблемы). Мотивация изучения темы носит не только практический, но и научный подход. Результаты III стадии рака желудка не приносят желаемых результатов лечения. Окончательный результат лечения и улучшения результатов пятилетней выживаемости складываются из больных получивших лечение на I – II стадиях заболевания. Методическое и материальное оснащение: 1. Тесты. 2. Ситуационные задачи. 3. Проблемные вопросы. 4. Методические разработки. 5. Рентгенограммы. 6. Таблицы. 7. Слайды. Профессиональные компетенции студента Студент должен знать: основные понятия и определения РЖ; основные законы онкогенеза; правила использования терминологии; основные пути метастазирования РЖ; клиническое течение РЖ; стадии (ТNM) и клинические группы РЖ; способ сбора анамнеза; способ обследования; принципы лечения. Перечень вопросов для самоподготовки к занятию 1. Структура заболеваемости РЖ. 2. Эпидемиология РЖ. 3. Классификация РЖ по стадиям, клиническим группам (ТNM). 4. Какой минимум обследования необходимо выполнить при РЖ? 5. Какой основной инструментальный метод диагностики РЖ? 6. Дополнительные методы диагностики РЖ. 7. Заболеваемость и смертность от РЖ в РФ. 8. Структуру онкологической службы в РФ в лечении РЖ. 9. Как делятся больные РЖ на клинические группы? 10.Правила и сроки диспансеризации больных РЖ. 11.Общие принципы реабилитации больных РЖ. 12.Основы профилактики РЖ. 13.Клинические проявления предопухолевых заболеваний желудка. 14.Диагностика предопухолевых заболеваний желудка (рентгенологическая, эндоскопическая, морфологическая). 15.Лечение предопухолевых заболеваний желудка. 16. Патологоанатомическая характеристика рака желудка, формы роста, и метастазирования. 17.Принципы диагностики рака желудка. 18.Принципы хирургического, лекарственного лечения больных РЖ. 19.Факторы, определяющие прогноз у больных РЖ. 20.Основные факторы риска и предопухолевые заболевания РЖ. 21.Клиника и симптомы РЖ. 22.Задачи работы и организационная структура хосписа, отделения паллиативной помощи, консультативного противоболевого кабинета лечения РЖ. Практические навыки для студентов при изучении рака желудка: *Провести беседу для населения на онкологическую тему – РЖ. *Назначить необходимый объем обследования при подозрении на РЖ. *Интерпретировать рентгенограммы больных РЖ. *Сформировать диагноз РЖ с оценкой стадии, клинической группы *Выбрать метод лечения РЖ с учетом локализации опухоли, стадии и гистологического строения. *Составить план *Сформировать *Интерпретировать диспансерных группу мероприятий высокого клиническую риска картину РЖ больного РЖ. возникновения РЖ. в зависимости от патогенетического варианта. *Назначить необходимый объем обследования при РЖ. *Сформулировать диагноз РЖ. *Выбрать метод лечения с учетом возраста больного и патогенетического варианта РЖ. *Составить план диспансерных мероприятий у больного РЖ. *Назначить необходимый объем обследования при подозрении на РЖ. *Сформулировать диагноз с учетом стадии, клинической группы. *Выбрать метод лечения РЖ с учетом прогностических факторов. *Составить план диспансерного наблюдения больного РЖ III клинической группы. *Интерпретировать клиническую картину рака желудка (РЖ) в зависимости от локализации и степени распространения опухоли. *Составить план диспансерных мероприятий больного РЖ III клинической группы. *Уметь анализировать и интерпретировать рентгенограммы больных опухолями желудка. *Уметь анализировать проведении им гемограммы лучевого и онкологических больных химиотерапевтического при лечения. *Назначить симптоматическое лечение больным с инкурабельными формами злокачественных новообразований. *Заполнить сигнальной медицинской документации на первичных больных (ф.№0-90/у; №27-1/у; №27-2/у). *Оценить стадию и TNM конкретных больных. *Оценить клинические группы и прогноз заболеваний. *На основании анамнеза и клинической картины болезни выработать алгоритм лечения. Таблица 1 План практического занятия «Рак желудка» № 1. 2. 3. Этапы занятия Время Организационный момент. Вступительное 5 минут слово преподавателя. Преподаватель проверяет присутствующих. Знакомство с темой, целью и планом занятий. Определяется актуальность темы для начальной мотивации и мобилизации внимания. 10 минут Контроль исходного уровня знаний (тестовый) 30 минут Теоретический разбор нового материала. Разбор темы ведется согласно методики проблемного изложения материала (исходя из цели изучения темы, преподаватель формулирует проблему и демонстрирует способы ее решения, делая студентов соучастниками решения поставленной проблемы) вопросам терминологии и непосредственно о проблеме диагностике РЖ, стадийности и лечения. 4. Перерыв 5. Продолжение: Теоретический разбор историй болезни, материалов гастроскопии, рентгенограмм. 6. Перерыв 7. Самостоятельная работа. Освоение студентами практических навыков осмотра онкологического больного, работа с историей болезни (Практические задания по теме) 8. Перерыв Продолжение: Самостоятельная работа по сбору анамнеза у больных РЖ. 9. Подведение итогов занятия преподавателем: коррекция ошибок, индивидуальная оценка знаний студентов, задание на дом. 10. ИТОГО 5 минут 45 минут 10 минут 45 минут 5 минут 25 минут 20 минут 3 час 35 минут ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. К ПРЕДРАКОВЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ ЖЕЛУДКА ОТНОСТИСЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ 1) кишечная метаплазия 2) десквамация эпителия 3) увеличение количества обкладочных клеток 4) некроз слизистой оболочки 2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩАЯСЯ РАЗНОВИДНОСТЬ ОСТРОГО ГАСТРИТА 1) катаральный 2) гипертрофический 3) флегмонозный 4) некротический 3. РАЗНОВИДНОСТЬЮ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРИЕМУЩЕСТВЕННО ЭНДОФИТНЫМ ИНФИЛЬТРИРУЮЩИМ РОСТОМ ЯВЛЯЕТСЯ 1) инфильтративно-язвенный 2) полипозный 3) фунгозный 4. ФОРМА РАКА ЖЕЛУДКА С ПРИЕМУЩЕСТВЕННО ЭКЗОФИТНЫМ РОСТОМ 1) инфильтративно-язвенный 2) диффузный 3) полипозный 4) фунгозный 5. Назовите 2 гистологических варианта рака желудка 1) аденокарцинома 2) плоскоклеточный 3) фунгозный 4) диффузный 6. ОТДЕЛ ЖЕЛУДКА, В КОТОРОМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ РАК 1) кардиальный 2) пилорический 3) фундальный 7. ПЕНЕТРАЦИЯ ЯЗВЫ - ЭТО 1) прорыв язвенного дефекта в брюшную полость 2) проникновение язвы за пределы стенки желудка в соседний орган 3) прикрытая перфорация. 8. ВИД ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ПО ТОПОГРАФИИ 1) антральный 2) фундальный 3) пилороантральный 4) пилородуоденальный 5) пангастрит 9. ПИГМЕНТ, КОТОРЫЙ НАХОДИТСЯ В ДНЕ ЭРОЗИИ ЖЕЛУДКА 1) формалиновый пигмент 2)солянокислый гематин 3) гемомеланин 10. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО РАК ЖЕЛУДКА МЕТАСТАЗИРУЕТ В 1) легкие 2) поджелудочная железа 3) надпочечники 4) печень 5) кости таза Суть проблемы: РАК ЖЕЛУДКА Каждый год в России диагностируется более 50 тыс. новых случаев рака желудка (РЖ), и около 45 тыс. больных умирают от этого заболевания. Удельный вес этой локализации в структуре неоплазий достаточно велик, и во всех странах мира он является одной из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных форм злокачественных новообразований. Скрытый (доклинический) период этих заболеваний составляет от 10 месяцев до 5 лет. У 75% первично выявленных больных заболевание регистрируется в III и IV стадиях. В Иркутской области 2009 году выявлено и поставлено на учет 693 больных со злокачественной опухолью желудка, из них 149(21,5%) имеют III стадию заболевания, 368 пациентов (53,1%) имеют запущенную форму рака. При анализе протоколов запущенности больных с диагнозом РЖ за 2008- 2009 г.г. установлено, что главной среди причин позднего выявления остается: низкая осведомленность населения о заболевании и как, следствие, позднее обращение за медицинской помощью – 47,2%. Отсутствие онкологической настороженности врачей общей сети, незнание ими клинических проявлений даже распространенных форм РЖ, в результате неполное и длительное обследование отмечено у 23,7%. Несовершенство диспансеризации явилось причиной запущенности в 15,8%; отказ от обследования – 6,3%; ошибка клиническая – 5,5%, скрытое течение болезни – 1,5%. В 2009 году в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения Иркутской области рак желудка на 2-ом месте после рака легкого. У женщин на 5-ом месте после рака молочной железы, кожи с меланомой, ободочной кишки и шейки матки. Остальные локализации встречаются реже. Как у городских, так и у сельских жителей области с возрастом показатели заболеваемости рака желудка растут, особенно резко после 40 лет. К предраковым состояниям относятся – хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный типа А, сопровождающийся пернициозной анемией, аденоматозные полипы желудка, хронические язвы желудка, оперированный желудок, болезнь Менетрие. К предраковым изменениям относят дисплазию (облигатный предрак). В группу риска развития РЖ следует отнести пациентов, страдающих хеликобактериозом. Лица с высокой степенью риска подлежат лечению и динамическому наблюдению с обязательным проведением гастроскопии не менее чем два раза в год. Патоморфология Излюбленной локализацией РЖ является антральный отдел (45 % всех наблюдений), кардиальный отдел поражается в 15 %. Макроскопическая классификация по Боррману. 1-й тип – грибовидный или полиповидный, 2-й тип – язвенный с четко очерченными краями, 3-й тип – язвенно-инфильтративный, 4-й тип – диффузно-инфильтративный (linitis plastica), 5-й тип – неклассифицируемые опухоли. Грибовидный и полиповидный рак характеризуется экзофитным отграниченным ростом (рис.1). Язвенный с четко очерченными краями рассматривается как деструктивная форма полиповидного рака. Язвенно-инфильтративный рак (рис.2) не имеет четких границ и встречается наиболее часто (60 %). Рентгенологически и эндоскопически может походить на обычную хроническую язву. Диффузный рак характеризуется утолщением всех стенок желудка. Для двух последних форм характерно более злокачественное течение, они чаще дают метастазы и менее благоприятны в прогностическом отношении. Рис.1 Гастроскопия - экзофитный рак желудка Рис.2. Язвенно-инфильтративный и диффузный рак желудка Ранним раком считают первичную опухоль категории T1, инвазия в пределах слизистой (рис.3). Тип I – выбухающий, или приподнятый (protruded); соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм, составляет около 13 %. Тип II – поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на три подтипа: Подтип IIa – слегка выбухающий, бляшковидный (elevated), возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм, составляет около 16 %; Подтип IIb – плоский (flat), составляет около 2 %; Подтип IIc – слегка западающий, эрозивный рак (depressed); характеризуется поверхностными изъязвлениями слизистой оболочки желудка, углубленный не более чем на 0,5 мм ниже уровня слизистой оболочки, составляет около 59 %. Рис 3. Типы рака желудка Тип III – подрытый, язвенный, с деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм, встречается примерно в 10 % случаев. По гистологическому строению РЖ отличается большим разнообразием. Это аденокарциномы различной степени злокачественности, недифференцированный рак, плоскоклеточный и неклассифицируемые раки. Метастазирование и стадии Японским обществом по изучению рака желудка в 1981 году была разработана классификация регионарных лимфоузлов, поэтапно поражающихся от N1 до N4 по группам. N1 – лимфатические узлы первого порядка: правые паракардиальные, левые паракардиальные, лимфатические узлы малой кривизны, лимфатические узлы большой кривизны, надпривратниковые, подпривратниковые (1–6). N2 – лимфатические узлы второго порядка: вдоль левой желудочной артерии (7), вдоль общей печеночной артерии (8), вокруг чревного ствола (9), ворот селезенки (10), вдоль селезеночной артерии (11). N3 – лимфатические узлы третьего порядка: в печеночнодвенадцатиперстной связке (12), ретропанкреатические (13), в корне брыжейки ободочной кишки (14), N4 – лимфатические узлы четвертого порядка: по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16). Гематогенные метастазы могут поражать печень, реже – легкие, надпочечники, кости, подкожную клетчатку. Имплантационные метастазы реализуются после прорастания серозной оболочки желудка в виде карциноматоза брюшины, сопровождающегося асцитом. По току лимфы через грудной лимфатический проток могут поражаться лимфоузлы в левой надключичной области (метастаз Вирхова), он легко доступен пальпации, также как и метастаз в пупок – метастаз сестры Жозеф. У женщин в запущенных случаях могут определяться метастазы рака в яичники – опухоль Крукенберга. Вот почему при выявлении опухолей яичника во всех случаях рекомендуется рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудка. В далеко зашедших стадиях могут быть выявлены метастазы РЖ в параректальную клетчатку дна таза – метастаз Шницлера. Иногда они могут вызывать кишечную непроходимость, и тогда потребуется наложение противоестественного заднего прохода. Метастаз Шницлера может быть выявлен при пальцевом исследовании прямой кишки. Группировка по стадиям в системе TNM (табл.2) Т – первичная опухоль Тis – carcinoma in situ Т1 – опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизистым слоем. Т2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки. Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние органы. Т4 – Опухоль распространяется на соседние органы. N – регионарные лимфатические узлы (ЛУ), отмечают после гистологического исследования. N0 – нет признаков метастатического поражения. N1 – имеются метастазы в 1–6 регионарных ЛУ. N2 – имеются метастазы в 7–15 регионарных ЛУ. N1 – имеются метастазы более чем в 15 регионарных ЛУ. Nx – недостаточно данных для оценки ЛУ. М – отдаленные метастазы. М0 – нет признаков отдаленных метастазов. М1 – имеются клинические, рентгенологические или операционные данные о наличии отдаленных метастазов, включая лимфоузлы, кроме регионарных. Таблица 2 Группировка по стадиям СТАДИЯ Стадия 0 Стадия 1А Стадия 1В Стадия 2 T Т is N N0 M M0 T1 N0 M0 T1 T2 N1 N0 M0 T1 T2 T3 N2 N1 N0 M0 Стадия 3А Стадия 3В Стадия 4 T2 T3 T4 N2 N1 N0 M0 T3 N2 M0 Любая Т Любая N M1 Клиника. Синдром малых признаков. Осложнения Практика прошлых лет показала, что больные РЖ нередко длительное время лечатся с диагнозами гастрита, язвенной болезни желудка, стенокардии и других заболеваний. Чтобы помочь врачу своевременно заподозрить наличие злокачественной опухоли желудка А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления в синдром «малых признаков», который включает следующую симптоматику: немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость; анорексия – немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной; явления «желудочного дискомфорта» – ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в выборе ее; беспричинное похудание; психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес. При раке кардиального отдела желудка к перечисленным симптомам присоединяется дисфагия, боль за грудиной, напоминающая стенокардию. Строго говоря, вышеперечисленные симптомы не являются специфичными и могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях желудка, не являющихся онкологическими. Но значение синдрома «малых признаков» в том, что его знание помогает врачу заподозрить опухоль и своевременно направить пациента на рентгенологические и эндоскопические исследования. Рост раковой опухоли сопровождается присоединением к общим симптомам заболевания явлений «желудочного дискомфорта» с болевым синдромом. Боли не стихают после приема пищи и плохо поддаются медикаментозной коррекции. При прорастании забрюшинной клетчатки боли иррадиируют в спину. Наиболее трудно для клинической диагностики протекают рак тела желудка и дна желудка. Первыми проявлениями являются общие нарушения: слабость, потеря веса, депрессия. Даже в операбельной стадии РЖ может вызвать осложнения, обусловленные стенозированием и изъязвлением опухоли. Стеноз привратника ведет к нарушению эвакуаторной функции желудка и расстройству водно – солевого обмена. Поражению кардиального отдела желудка часто сопутствует дисфагия. Желудочные кровотечения при РЖ отмечаются часто, однако массивное профузное кровотечение наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорастающим в крупные сосуды. Тяжелым осложнением является перфорация опухоли желудка. Диагностика В стандарт обследования входят врачебный осмотр, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография желудка (рис.4), эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией), лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По показаниям могут быть выполнены другие диагностические процедуры (пункционные биопсии печени, лимфоузлов, эндосонография и др.). К обязательным относятся лабораторные исследования: исследование крови на резус- фактор, австралийский антиген, определение группы крови, Реакция Вассермана, определение антител к ВИЧ, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. По показаниям могут выполняться цитологические и гистологические исследования, полученных при выполнении пунктатов и биопсий, определение опухолевых маркеров и др. Диагностический этап должен завершиться установлением диагноза, стадии, клинической группы, а также морфологической характеристикой новообразования и оценкой сопутствующей патологии. Лечение Основным методом лечения РЖ является оперативное, объем которого зависит от стадии. Лучевая и химиотерапия носят вспомогательный характер и недостаточно эффективны. Если поражение ограничено только слизистой оболочкой и нет метастазов в регионарные лимфоузлы, применяются эндоскопические операции: Электродеструкция, лазерная деструкция, электрорезекция (полипэктомия), эндоскопическая фотодинамическая терапия. Рис.4. Рентгенография желудка В этих случаях и при остальных вариантах рака желудка 1 стадии используются полостные операции или лапароскопические. В зависимости от зоны поражения и стадии применяют три основных типов операции: дистальную субтотальную резекцию желудка, проксимальную субтотальную резекцию желудка, гастрэктомию. Дистальная субтотальная резекция с удалением малого и большого сальников показана при экзофитном раке нижней трети желудка, проксимальную субтотальную резекцию выполняют при раке кардиального отдела. В остальных случаях, а также при инфильтративном типе роста выполняют гастрэктомию. При распространении опухоли на соседние органы (левую долю печени, селезенку, поперечно-ободочную кишку) применяют комбинированные операции. Типы радикальных операций различают также в зависимости от объема лимфодиссекции. Стандартная гастрэктомия D1 предполагает полное удаление желудка с малым и большим сальником и удалением лимфоузлов первого порядка (N1). Если к этому объему добавляется удаление лимфоузлов второго порядка к названию операции добавляется символ D2. Если к тому же удаляют лимфоузлы третьего порядка – символ меняется на D3. В некоторых случаях оправданы паллиативные резекции желудка, которые не влияют на прогноз, но способствуют более удовлетворительному качеству жизни. При осложненном нерезектабельном раке желудка показаны симптоматические вмешательства (гастроэнтеростомия, гастростомия и др.). Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия в ряде случаев может повышать резектабельность, однако существенно не улучшает отдаленные результаты. Вопрос о назначении адъювантной химиотерапии (дополнительной после операции) решается индивидуально с учетом неблагоприятных прогностических факторов (3 стадия заболевания, молодой возраст, низкая степень дифференцировки опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и др). Используют 5-фторурацил, фторафур, адриабластин. Комплексное и комбинированное лечение желательно проводить в условиях специализированного онкологического учреждения. Прогноз При начальных формах РЖ 5-летняя выживаемость составляет свыше 90 %. Однако большинство пациентов поступает для лечения в III стадии, при которой после радикального лечения лишь 35 % живут 5 и более лет. Выживаемость значительно выше при экзофитной форме роста опухоли (40– 45 %), она снижается в группе с инфильтративным раком – (3–5 %). В 2–3 раза ухудшается прогноз при прорастании серозной оболочки и поражении регионарных лимфоузлов. Следовательно, основными предпосылками для улучшения результатов является раннее выявление РЖ и своевременное лечение. Вопросы к зачету: 1. РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА - ЭТО 1) Рак растущий до собственной мышечной пластинки слизистого слоя; 2) Рак растущий в подслизистый слой; 3) Рак растущий а мышечный слой. 2. ДЛИНА АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА 1) Три см 2) Два см 3) Пять см 3. СРЕДНЯЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДЛИНА ПИЩЕВОДА 1) 40 см 2) 42 см 3) 45 см 4. ПОЛИП IV ТИПА 1) Плоский полип 2) Возвышающийся полип 3) Полип на ножке 5. РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА IIb ТИПА 1) Возвышающийся 2) Плоский 3) Язвенный 6. ГЕТЕРОТОПИЯ - ЭТО 1) Гиперпластический полип 2) Атипичная локализация тканей 3) Кардиоспазм 7.ГАСТРОСТОМИЯ ПОКАЗАНА ПРИ 1) нарушениях глотания после операции или облучения рта и глотки 2) неоперабельных раках пищевода и кардии после безуспешной попытки реканализации опухоли 3) для питания больных, находящихся без сознания 4) кровоточащей язве желудка 5) рецидиве варикозного расширения пищевода 8. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ РАКЕ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ 1) гастрэктомия 2) субтотальная резекция желудка 3) антрумэктомия 4) резекция пораженного участка желудка 5) эзофагогастростомия 9. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ ЖЕЛУДКА САМЫМ РЕДКИМ ЯВЛЯЕТСЯ 1) полипоз 2) хроническая язва 3) болезнь Менетрие 4) хронический гастрит с кишечной метаплазией 5) резецированный желудок 10. НАИМЕНЬШЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКОЙ СОПРОВОЖДАЕТСЯ 1) рак кардии с переходом на пищевод 2) рак субкардии 3) рак тела желудка 4) рак пилорического канала 5) рак антрального отдела Ситуационные задачи Задача 1. Больной 61 лет обратился с жалобами на похудание, слабость, дискомфорт в эпигастрии. При обследовании обнаружено: рентгенологически обширный дефект наполнения в области малой кривизны тела желудка с оттеснением его влево от позвоночника. В анализе крови: Hb 80 г/л, СОЭ 43 мм/час. Ваш предварительный диагноз. Дополнительные исследования, тактика. Задача 2. Больная 73 года обратилась с жалобами на отрыжку "тухлым", распирание в эпигастрии после еды, иногда рвоту съеденной пищей, в последнее время вызывает рвоту сама, после чего проходят распирающие боли в эпигастрии. При осмотре: кахексия, бледность кожи, в левой надключичной области пальпируется единичный плотный подкожный лимфоузел 1,5x1,0 см, в эпигастрии над пупком плотный подвижный инфильтрат без четких границ. Ваш диагноз. Прогноз и лечение. Задача 3. Больной 67 лет, много лет страдает язвенной болезнью желудка. За последние полгода похудел на 10 кг, стал отмечать боли в области печени, увеличение живота. При осмотре: кахектичен, бледен, склеры желтушны, печень +4,0 см под реберной дугой, определяется ненапряженный асцит. Нb 70 г/л, в прямой кишке - мелена. Ваш предварительный диагноз. Стадия заболевания. Методы его уточнения. Задача 4. Больной 62 лет отметил нарушение прохождения пищи в конце глотания, при этом - боли за грудиной. Обратился в поликлинику, где было сделано рентгенологическое исследование и обнаружен циркулярный дефект наполнения в кардиальном отделе желудка протяженностью 2,0 см. При биопсии обнаружена аденокарцинома желудка, при УЗИ, рентгенографии грудной клетки, лапароскопии патологии не найдено. Ваш диагноз и лечение. Задача 5. Больному 45 лет выполнена эндоскопическая полипэктомия из желудка по поводу солитарного полипа задней стенки антрального отдела. При гистологическом исследовании в верхушке полипа обнаружены клетки аденокарциномы, в остальных отделах обычная слизистая. Ваш диагноз и тактика. Проблемные вопросы: 1. Какие основные патогенетические факторы в развитии РЖ? 2. Каковы особенности клинической картины РЖ с локализацией патологического процесса в кардиальном отделе желудка? 3. Как клинически проявляется рак выходного отдела и тела желудка? 4. Каковы особенности метастазирования РЖ? 5. Каково диагностическое значение ФГДС и рентгенографии желудка? 6. Какие диагностические мероприятия проводят при подозрении на РЖ? 7. Каковы основные принципы лечения РЖ? 8. Каковы показания для хирургического лечения РЖ? 9. Какие расширенные операции применяются при лечении РЖ? 10. Какие бывают осложнения рака желудка? Принципы лечения. Самостоятельная внеаудиторная работа студентов 1. Формы работы: * работа с литературой; * дежурство в вечернее время. 2. Формы контроля: * написание реферата; * письменный отчет о дежурстве. 3. Занятия в научном студенческом кружке по «Онкологии и лучевой терапии» Самостоятельная работа студентов: Студенты в ходе учебной темы курируют больных с диагнозом «рак желудка» - собирают анамнез, обращая внимания на вредные привычки и профессиональные факторы. Проводят физикальное обследование больных осмотр, пальпацию, аускультацию, перкуссию органов брюшной полости. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни. Темы реферативных сообщений: 1.Этиопатогенез и предраковые заболевания желудка. 2.Варианты клинического течения РЖ. 3.Дифференциальный диагноз заболеваний желудка. 4.Основные принципы лечения РЖ. 5.Стандартные, расширенные и комбинированные операции при РЖ. 6.Варианты паллиативного и симптоматического лечения, виды операций при РЖ. 8.Осложнения РЖ. Основная литература 1. Онкология: учебник для студ. мед. вузов/ ред. В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -560 с. : ил. УЧЛ - Учебник, УЧЛ - Рекомендовано отраслевым мин-вом. 2. Вельшер, Л. З. Клиническая онкология: избранные лекции: учебное пособие для студ. мед. вузов, обучающ. по спец. "Лечебное дело"/ Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков, С. Б. Петерсон. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 496 с.: ил. УЧЛ - Учебное пособие, УЧЛ - Рекомендовано отраслевым мин-вом. 3. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М: Медицина 1976; 356. 4. Черноусов А.Ф., Андриянов В.А., Киладзе М.А,, Заикина Т.Н. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка. Хирургия 1991; 1: 64 – 69. 5. Русанов А.А. Рак желудка. М: Медицина 1977. Дополнительная литература 1. Ганцев, Ш. Х. Онкология: учебник для студ. мед. вузов/ Ш. Х. Ганцев. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Мед. информ. агентство, 2006. - 484 с. 2. Ганцев, Ш. Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии: учебное пособие для студ. мед. вузов/ Ш. Х. Ганцев. - М. : Мед. информ. агентство, 2007. - 416 с. 3. Онкология: клинические рекомендации/ ред. В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. -720 с. УЧЛ - Рекомендовано отраслевым мин-вом. 4. Рак желудка: учебно-методическое пособие/ Новосиб. гос. мед. ун-т. - Новосибирск, 2008. -33 с. УЧЛ - Рекомендовано методсоветом ВУЗа, УЧЛ - Учебно-методический комплекс 5. Труфанов, Г. Е. Лучевая терапия: учебник для вузов/ Г. Е. Труфанов, М. А. Асатурян, Г. М. Жаринов. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 6. Виниченко А.В., Аркадьева Т.В., Уваров И.Б. – «Пути улучшения качества жизни больных после радикальных операций по поводу рака желудка» В кн.: Материалы Y Всеросс.съезда онкологов- Казань, 2000, том 2, стр.107-109. 7. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А. и др. // Актуал. Вопросы эндоскоп. диагн. и лечения раннего рака пищеварит. тракта.: Сб. тез. VI Рос.- японского симп. по эндоскопии пищеварит. тракта. – М., 2004. – С. 32 – 33. 8. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдирхакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. Практическая онкология 2001; № 3 с. 18 – 23. 9. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. М: Медпрактика-М 2000. 10. Сажин В.П., Жаболенко В.П. Лапароскопические резекции при раке и язве желудка. Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения. Рязань 1997;с. 33 – 38. 11. Симонов Н.Н., Мяукина Л.М., Филин А.М., Рыбалкин Ю.И. Проблемы диагностики и рационального лечения раннего рака желудка (Tis N0M0 и T1N0M0). Практическая онкология 2001; № 7 с. 25 – 29. СОДЕРЖАНИЕ Мотивация изучения темы ……………………………………………. 3 Цели занятия …………………………………………………………… 3 Перечень вопросов к самоподготовке ………………………………... 4 Практические навыки для студентов при изучении темы …………... 5 План практического занятия …………………………………………... 6 Тестовый контроль исходного уровня знаний ……………………….. 7 Суть проблемы …………………………………………………………. 9 Вопросы к зачету ………………………………………………………. 16 Литература ……………………………………………………………… 20