MTB 2012 Stock Financing Campaign Анкета на финансирование ООО "МАН Файненшиал Сервисес" Телефон (495) 981 90 04 Факс (495) 981 90 05 Для юридических лиц: 1 Полное и сокращенное (при наличии) наименование компании с указанием организационно-правовой формы: Юридический адрес: Фактический адрес: ИНН/КПП: Регистрационный номер/ОГРН: Регистрирующий орган: Дата внесения информации о создании компании в ЕГРЮЛ Код ОКПО Телефон/ Факс Адрес электронной почты Ф.И.О. Директора (полностью): Дата и место рождения Директора: Серия, номер, дата и место выдачи паспорта Адрес регистрации Директора: Место жительства Директора: Гражданство Директора: Ф.И.О. Учредителя (полностью): Дата и место рождения Учредителя: Серия, номер, дата и место выдачи паспорта Заполняется, если основной учредитель физическое лицо Адрес регистрации Учредителя: Место жительства Учредителя: Доля в уставном капитале, % Название компании-учредителя: Юридический адрес: Фактический адрес: ИНН: Заполняется, если основной учредитель юридическое лицо Регистрационный номер/ОГРН: Телефон/ Факс Адрес электронной почты Доля в уставном капитале, % Ф.И.О. Бенефициарного владельца (полностью): Дата и место рождения Учредителя: Серия, номер, дата и место выдачи паспорта Заполняется информация о бенефициарном владельце* Адрес регистрации Учредителя: Место жительства Учредителя: Доля в уставном капитале, % *Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действияклиента. Для индивидуальных предпринимателей: Ф.И.О. (полностью): Дата и место рождения: Серия, номер, дата и место выдачи паспорта Адрес регистрации: Место жительства (фактическое): ИНН: Анкета на финансирование, ver. 1.0, Страница 1 Регистрационный номер\ОГРН: Регистрирующий орган и дата регистрации: Телефон/ Факс Адрес электронной почты Контактное лицо (ФИО): Контактный телефон (рабочий/мобильный) и адрес электронной почты: СТРУКТУРА ВЫРУЧКИ ПО ВИДАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (% ОТ ВЫРУЧКИ) Виды деятельности % выручки 1 2 3 ОПИСАНИЕ КЛИЕНТСКОЙ БАЗЫ Транспортируемые грузы/ оказываемые услуги 5 Основных контрагентов / заказчиков услуг % от общей выручки компании КОЛИЧЕСТВО ГРУЗОВИКОВ\СТРОИТЕЛЬНЫХ МАШИН, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ КОМПАНИЕЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ Всего грузовых автомобилей (тягачей, самосвалов, строительных машин и т.п.) в парке: в том числе: Средний возраст Лизингодатель/Арендодатель в собственности в лизинге арендованных Прицепов всего: ПЛАНИРУЕМЫЙ БЮДЖЕТ ДЛЯ ПОСТАВЛЯЕМЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ НА ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ КРЕДИТНЫЙ ПЕРИОД (в расчете на одно ТС) рубли Валюта: Пожалуйста, указывайте все денежные показатели без НДС. Факт 1 год 2 год 3 год 4 год 0 0 0 0 0 1. Ежемесячная выручка от эксплуатации автомобиля, руб. 2. Ежемесячный пробег, км 3. Расходы на топливо, руб. 4. Заработная плата водителей, руб. 5. Расходы на ТО и ремонты, руб. 6. Прочие расходы, связанные с эксплуатацией, руб. 7. Административные расходы, руб. 8.Остаток денежных средств, руб. 9. Ежемесячный лизинговый платеж, руб. Нижеследующей подписью я заверяю, что вся информация, представленная для ООО «МАН Файненшиал Сервисес», является достоверной и полной. Я не возражаю против проверки данной информации ООО«МАН Файненшиал Сервисес» или уполномоченными ООО«МАН Файненшиал Сервисес» лицами. Я понимаю и полностью согласен, что обнаружение скрытой или ложной информации является достаточным основанием для прекращения процесса рассмотрения Заявления на лизинг на любом из его этапов. Генеральный директор (компании-заявителя): __________________ М.П. Дата: Анкета на финансирование, ver. 1.0, Страница 2