анкета-заявление на получение потребительского кредита

binbank@binbank.ru ● www.binbank.ru
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО КРЕДИТА
Являюсь клиентом БИНБАНКа
1. ЗАПРАШИВАЕМЫЕ УСЛОВИЯ
Сумма кредита
Срок кредита
(рублей)
(месяцев)
2. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия Имя Отчество
Фамилия
Фамилия при рождении (если меняли)
Паспорт гражданина
Серия
00 00
Номер
РФ
Выдан
Цель кредита:
000000
 Да  Нет
 Ремонт  Покупка автомобиля/недвижимости  Развитие бизнеса
 Покупка бытовой техники/мебели  Погашение кредита  Прочее
Имя
Дата рождения
Дата выдачи
00.00.0000
Отчество
ДД.ММ.19ГГ
Код подразделения
000-000
3. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Телефон мобильный
(000) 000 0000
Телефон по месту жительства
(000) 000 0000
Телефон по адресу регистрации
(000) 000 0000
E-mail
Адрес по
Регион (республика, область, край)
месту
Район
Город/Населенный пункт
регистрации
Улица
Дом
Корпус/Строение
Квартира
Адрес по
 совпадает /  не совпадает с адресом регистрации по месту жительства
месту
Регион (республика, область, край)
фактического
Район
Город/Населенный пункт
проживания
Улица
Дом
Корпус/Строение
Квартира
Срок проживания по данному адресу
___ лет ___ мес
Основание для
 Собственность  Аренда  С третьими лицами
проживания
 Социальный найм  Служебная  С родителями
4. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Пол
 Муж  Жен
Количество детей
Из них несовершеннолетних
Количество иждивенцевi (за искл. детей)
Семейное положение
 Холост/Не замужем  Женат/Замужем  В разводе  Вдова/Вдовец  Гражданский брак
Образование  Среднее  Среднее специальное  Высшее  Незаконченное высшее  2 и более высших/Ученая степень/МВА
5. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ
Полное наименование организации
Наименование должности
Тип занятости
 Постоянно работаю  Работаю по срочному договору  Не работаю
Род занятий
 Наемный сотрудник  ИП/Собственный бизнес
Доля собственности в
 Адвокат/Юрист/Нотариус
организации (в %)
Общий трудовой стаж
___ лет ____мес
Стаж на последнем месте работы
___ лет ____мес
Статус
 Руководитель/Зам. Руководителя организации  Руководитель
Количество сотрудников
 до 20  21-50
должности
в организации
подразделения  Персонал среднего звена  Специалист
 51-250  свыше 250
Юридический
Регион (республика, область, край)
адрес
Район
Город/Населенный пункт
работодателя
Улица
Дом
Корпус/Строение
Офис
Рабочий телефон (000) 000 0000 доб. 0000
Web-сайт организации
Розничная торговля
Юридические услуги
Правоохранительные органы/Силовые
Отраслевая
Оптовая торговля
Коммунальное хозяйство/
структуры/таможенная и налоговая службы
принадлежность
Гостиничный бизнес/туризм
Бытовые услуги/Дорожные службы
Госслужба/Муниципальное управление
организации
Здравоохранение
Салон красоты и здоровья/
Фитнес центры/Физическая
культура
Игорный бизнес и шоу-бизнес
Складские услуги
Транспорт/логистика
Риэлтерская деятельность
6. ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Основная зарплата
Пенсии и прочие соц. выгоды
Премии, комиссионные гонорары, вознаграждения
Сдача в аренду недвижимости
Прочие доходы
Автомобиль
 Есть  Нет
В
залоге
Лесное/Сельское хоз-во
Добывающая пром-сть
ТЭК
Химия/Парфюмерия/Фармацевтика
Машиностроение/Металл
Легкая и пищевая пром-сть
Строительство/Ремонт/Производство
стройматериалов
 Да 
Нет
Культура
Наука/образование
Банковское дело/Финансы/Страхование
Аудиторские услуги/Консалтинг/HR
Рестораны/общественное питание
Телекоммуникации/Связь/
Информ. технологии
Охранное/детективное предприятие
Расходы на погашение кредитов
Аренда жилья
Алименты и помощь членам семьи
Расходы на обучение
Прочие расходы
Гос.номер
Наличие депозитов
(вкладов)
7. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДКЛЮЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ УСЛУГ
 Прошу подключить меня к Программе страхования «Защита кредита»
 Есть  Нет
binbank@binbank.ru ● www.binbank.ru
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО КРЕДИТА
Декларация
1. Заполнив и подписав настоящую Анкету-заявление, я понимаю и соглашаюсь
с тем, что:
1.1. Все сведения, содержащиеся в настоящей Анкете-заявлении, а также все
затребованные
ОАО
«БИНБАНК»
документы
предоставлены
мной
исключительно для получения кредита, однако Банк оставляет за собой право
использовать их как доказательство при судебном разбирательстве.
1.2. Банк оставляет за собой право проверки или перепроверки любой
предоставленной мной информации, а предоставленные мной документы и
копии, а также оригинал Анкеты-заявления будет храниться в Банке, даже если
кредит не будет предоставлен.
1.3. информация, изложенная мной в настоящей Анкете-заявлении и
предоставленная Банку, является полной, точной и достоверной во всех
отношениях на ниже указанную дату. Предоставление о себе ложной и
вводящей в заблуждение информации может повлечь за собой отказ в
предоставлении кредита, требование Банка о досрочном возврате кредита
(если он уже предоставлен), а также гражданскую и уголовную (ст.159, 176 УК
РФ) ответственность.
1.4. Я обязуюсь в течение 3 (трех) рабочих дней уведомлять Банк о любых
изменениях в информации, предоставленной мной в Банк.
1.5. Я выражаю свое согласие на предоставление Банком в целях
формирования моей кредитной истории всех необходимых сведений обо мне, о
моих обязательствах по Кредитному договору и иной информации,
предусмотренной Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных
историях», в одно или несколько бюро кредитных историй в порядке,
предусмотренном указанным Федеральным законом. Право выбора бюро
кредитных историй предоставляется мною Банку по его усмотрению и
дополнительного согласования со мной не требует. Выражаю свое согласие на
получение Банком кредитного отчета в одном или несколько бюро кредитных
историй для проверки сведений, указанных в настоящей Анкете-заявлении, и
получения информации обо мне.
Код субъекта кредитной истории
укажите свой код, сформированный посредством комбинации букв русского
либо латинского алфавита и цифр; минимальная длина кода должна быть не
менее 4 знаков, максимальная – не более 15 знаков.
1.6. Я выражаю свое согласие на осуществление Банком обработки (сбора,
записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,
изменения),
извлечения,
использования,
передачи
(распространения,
предоставления,
доступа),
обезличивания,
блокирования,
удаления,
уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных,
указанных в настоящей Анкете-заявлении, в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Указанные мной персональные данные предоставляются в целях получения
кредита, исполнения Кредитного договора, оформления других продуктов и
услуг Банка, а также в целях информирования о других продуктах и услугах
Банка. Я не возражаю против передачи моих персональных данных в
________________________________, а также другим организациям, с
которыми у Банка заключены договоры с целью оказания мне услуг,
оговоренных в настоящей Анкете-заявлении. Настоящее согласие может быть
отозвано мной при предоставлении в Банк заявления в простой письменной
форме в соответствии с требованиями законодательства Российской
Федерации.
1.7. Я выражаю свое согласие на предоставление Банком моих персональных
данных по Кредитному договору третьим лицам для целей продвижения на
рынке продуктов и услуг Банка от имени Банка (в том числе путем
осуществления прямых контактов со мной с помощью средств связи, включая
почтовые отправления, телефонную связь, электронные средства связи, в том
числе SMS-сообщения, факсимильную связь и другие средства связи).
1.8. Банк имеет право без объяснения причин отказать мне в предоставлении
Кредита.
1.9. Я выражаю свое согласие на мое фотографирование, а так же дальнейшее
использование моей фотографии Банком в мероприятиях направленных на
исполнение мной условий Кредитного договора.
1.10. Я предоставляю Банку право на получение от соответствующих
государственных и муниципальных органов, а также от предприятий и
организаций заключений о достоверности сведений, указанных мной в
Кредитном договоре, и содержащихся в предъявленных мной документах.
1.11. Я выражаю свое согласие организации-работодателю, указанной в п.9
настоящей Анкеты-заявления, на предоставление Банку моих персональных
данных в целях получения мною кредита в ОАО «БИНБАНК». Настоящее
согласие предоставляется на передачу и подтверждение персональных данных,
указанных в настоящей Анкете-заявлении. Настоящее согласие дано на срок 31
день и может быть отозвано при предоставлении организации-работодателю,
указанной в п.9 настоящей Анкеты-заявления, заявления в простой письменной
форме в соответствии с требованиями законодательства Российской
Федерации.
2. В целях предоставления и дальнейшего обслуживания Кредита прошу
открыть на мое имя Текущий счет.
Своей подписью под Анкетой-заявлением я подтверждаю, что мне
предоставлена исчерпывающая информация о предоставляемых услугах,
расходах по получаемому кредиту и полностью разъяснены вопросы,
имевшиеся у меня по условиям заключения и исполнения Кредитного договора.
i
Иждивенец – лицо, находящееся на полном содержании
Заемщика, или получающее от него помощь, которая является
для иждивенца постоянным и основным (или единственным)
источником средств к существованию, а также иные лица,
признанные иждивенцами в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
Ф.И.О. Клиента полностью:
Дата подачи Анкеты-заявления:
Подпись клиента:
ДД.ММ.ГГГГ
Время подачи Анкеты-заявления:
ЧЧ.ММ
Отметки Банка
Отделение Банка
Ф.И.О. Сотрудника
полностью:
Подпись:
Дата принятия
заявления: