08. Investor Questionnaire

Global Premier America, LLC.
Immigrant Investor Questionnaire
Пожалуйста, заполните все поля ниже. Поставьте н.д. (нет данных) в случае, если
информация к Вам не относится. Заполненную анкету отправьте по адресу Christine.Hanna@GEB5.com или по факсу: +1 (949) 271-4565.
A. ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ф.И.О. (ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ):
(ФАМИЛИЯ)
(ИМЯ)
(ОТЧЕСТВО)
Почтовый адрес:
(УЛИЦА)
(ГОРОД)
(ОБЛАСТЬ)
(СТРАНА)
(ОБЛАСТЬ)
(СТРАНА)
Место рождения:
(ГОРОД)
Дата рождения: (Месяц/День/Год):
Страна гражданства (если больше чем одно гражданство, указать здесь):
Семейный статус:
Имя супруга/ги:
Дата заключения брака (Месяц/День/Год):
Мeсто заключения брака:
Дата рождения супруга/ги (Месяц/День/Год):
Место рождения супруга/ги:
(ГОРОД)
(ОБЛАСТЬ)
(СТРАНА)
Гражданство супруга/ги (если больше чем одно гражданство, указать здесь):
www.GEB5.com
Инициалы: ________
Global Premier America Regional Center
2
ИНФОРМАЦИЯ О ДЕТЯХ:
ФИО
ВОЗРАСТ
ДАТА РОЖДЕНИЯ
(Месяц, День, Год)
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
(Город, Область,
Страна)
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ
B. ОБРАЗОВАНИЕ И СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ
Пожалуйста, приложите полное резюме с информацией о Вашем образовании и опыте
работы к данной анкете (Если информация, указанная ниже, не указана в резюме, пожалуйста
приложите отдельный лист бумаги с поправками и дополнениями):
1. Названия и адреса (город, область и страна) учебных заведений (даты поступления и
окончания), специализация и полученная степень.
1. ФИО и адреса (город, область и страна) каждого работодателя, даты (месяц/год начала и
окончания трудоустройства), занимаемые должности.
C. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ ВИЗАХ
1. Есть ли у Вас или у Вашего супруга/ги ближайшие родственники, проживающие на территории
США?
Нет
ДА-в этом случае обозначьте:
a. Степень родства:
b. Дата и место рождения:
c. Сроки проживания в США:
www.GEB5.com
Инициалы: ________
Global Premier America Regional Center
3
2. Бывали ли Вы ранее в США?
Нет Да- Если да, то:
a. Сроки пребывания и количество поездок?
b. Дата первой поездки:
c. Дата самой последней поездки:
d. Тип визы, выданный Вам во время последней поездки (туристическая, студенческая,
рабочая и т.д.):
e. Срок истечения визы (в случае нахождения на территории США на данный момент):
f. Укажите предыдущие типы виз:
3. Находились ли Вы или члены Вашей семьи на территории США сверх указанного срока?
Нет
Да-если да, то насколько дольше?
4. Работали ли Вы или члены Вашей семьи без официального разрешения на работу или вне рамок
действия визы?
Нет Да-если да, на протяжении которого времени?
5. При подаче заявления на получение визы США, приходилось ли Вам или членам Вашей семьи
сталкиваться со следующими ситуациям: 1) отказ в выдаче визе, 2) не получение визы в срок, 3)
не предоставление дополнительной информации по запросу консультва США?
Нет
Да-Если да, когда и где?
6. Было ли Вам или членам Вашей семьи когда-либо отказано во въезде в США? Являлись ли Вы
обвиняемым по делу о депортации или находитесь ли Вы сейчас в процессе депортации?
Нет
Да-Если да, когда и где?
7. Приходилось ли когда-либо Вашему работодателю подавать заявление на получение Вами или
членами Вашей семьи статуса законного постоянного гражданина США?
Нет Да-Если да, когда и где; ФИО работодателя и результат ходатайства
8. Приходилось ли когда-нибудь Вашим родственникам подавать заявление на получение Вами или
членами Вашей семьи статуса законного постоянного гражданина США
Нет Да-Если да, когда и где; ФИО подающего петицию и результат ходатайства
www.GEB5.com
Инициалы: ________
Global Premier America Regional Center
4
9. Приходилось ли когда-нибудь Вам или Вашим родственникам подавать петицию на получение
Вами статуса законного постоянного жителя США или же на смену уже существующего
статуса?
Нет Да-Если да, когда и где; результат ходатайства
D. АВТОБИОГРАФИЯ
Если Вы ответили “ДА” на любой из нижеследующих вопросов, пожалуйста приложите
отдельний лист бумаги с поправками и дополнениями.
Вы или члены Вашей семьи когда-либо:
1. Привлекались к судебной ответственности по административным или гражданским
разбирательствам? НЕТ
ДА
2. Получали визу типа J1/J2, но не выполнили требование обязательного двухлетнего пребывания
(физического присутствия) в стране постоянного проживания?
НЕТ
ДА
3. Страдали какими-либо опасными для здоровья других людей заболеваниями, такими как
туберкулез, СПИД, ВИЧ; какими-либо психическими или физическими расстройствами,
которые ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие
других людей?
НЕТ
ДА
4. Упоребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись
когда-либо наркозависимым и злоупотребляете ли Вы спиртными напитками?
НЕТ
ДА
5. Выехали из США, чтобы избежать военной службы в войсках США?
6. Получали государственное денежное пособие США?
НЕТ
НЕТ
ДА
ДА
7. Практиковали когда-либо полигамность? (или собираетесь практиковать) в США? Занимались
проституцией или увлекаетесь игрой в азартные игры?
НЕТ
ДА
8. Были арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были помилованы,
амнистированы и т.д.)? НЕТ
ДА
9. Нарушали закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотом
веществ, не подлежащих свободному обращению? (наркотики, контрабанда) НЕТ
ДА
10. Пытались получить для себя или помочь другим лицам получить американсую визу, или
въехать на территорию США или добиться каких-либо других льгот путем обмана или
предоставления заведомо ложных сведений либо другими незаконными способами.?
НЕТ ДА
www.GEB5.com
Инициалы: ________
Global Premier America Regional Center
5
11. Принимали участие в осуществлении, поощрении, финансировании и организации
нелегального въезда кого-либо на территорию США?
НЕТ
ДА
12. Принадлежали к коммунистической или тоталитарной партиям?
НЕТ
ДА
13. Принимали участие в шпионской, подрывной деятельности ? Были вовлечены или
намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США? Поощряли,
финансировали и поддерживали политику геноцида; принимали участие в организации убийств
или других подобных актов насилия? Осуществляли когда-либо действия особой жестокости
по религиозным убеждениям? Учавствовали в военных действиях правительства фашисткой
Германии в период с Марта, 1993, по 8 Мая, 1945
НЕТ
ДА
14. Проходили службу в армии? Состояли в каком-либо органе власти? (исполнительном,
судебном и законодательном)
НЕТ ДА- если да, пожалуста опишите детально ваши обязанности:
15. Являетесь ли вы близким партнером кого-либо, служащего в военных войсках.
НЕТ ДА- если да, детально опишите ваше партнерство
www.GEB5.com
Инициалы: ________
Global Premier America Regional Center
6
E. Источник происхождения денежных средств для инвестирования
Требования, выдвинутые службой иммиграции и натурализации США. Служба иммиграции и
натурализации США требует от инвестора предоставить доказательство легальности источника
инвестирования, т.е. каким путем были заработаны денежные средства, используемые для
инвестирования.
Дарственная или деньги взятые взаймы. Если сумма днежных средств, предоставляемых для
инвестирования, получена Вами в наследство или была позаимствованна у третьего лица,
пожалуйста лично заполните данный параграф E, а также сделайте копию и передайте Вашему
заемщику. Он/Она должен будет заполнить форму Е и указать источник дохода средств, которые
он Вам занимает, а также предоставить личное резюме, указанное ранее в параграфе B.
Источник происхождения денежных средств. Укажите происхождение денежных средств,
используемых Вами для инвестирования. Также укажите, если данное капиталовложение было
подаренно Вами третьему лицу или предоставленно взаймы. Пожалуйста, отметьте все пункты,
относящиеся к Вам и укажите необходимую информацию.
(обведите нужное):
Человек, инвестирующий собственные средства
или
Человек, средства которого используется как дар или заем
Дарственная или Заем- в этом случае:
Суммы дарственной/займа:
Дата предоставления дарственной/займа:
ФИО человека, человека, предоставившего вам дар/заем:
Отношение к Вам:
В случае займа, гарантирует ли Поручитель факт займа?
ФИО Поручителя:
Нет Да - в этом случае:
Отношение к Вам:
Продажа частной собственности - в этом случае (или если источник инвестирования взят
взаем под закладную приобретенной Вами собственности):
Описание собственности:
Месторасположения собственности:
www.GEB5.com
Инициалы: ________
Global Premier America Regional Center
7
В случае продажи собственности, дата продажи:
Стоимость:
Источник собствености?
Дарственная
или
Наследство - в этом случае:
Дата вступления в наследство:
ФИО человека, дарующего Вас средства:
Отношение к Вам:
Покупка собственности- если да, источник источник дохода, используемый в покупке:
Сбережения - в этом случае укажите когда и при каких обстоятельсвах Вам удалось
скопить денежные средства:
Другое:- пожалуйста укажите детальную информацию:
www.GEB5.com
Инициалы ________
Global Premier America Regional Center
8
F. ФИНАНСОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ АККРЕДИТОВАННОГО ИНВЕСТОРА
Для участия в иммиграционной программе для иностранных инвесторов EB-5, а также
возможности вложения денежных средств в фонд регионального центра Глобал Премьер
Америка, ТОО, будущий Инвестор обязуется утвердить и заполнить следующие пункты.
Пожалуйста ясно обозначьте Ваш ответ на вопросы в пунктах №1, №2.
1.
Финансовое заявление Аккредитованного Инвестора. Будущий Инвестор
заявляет о себе как “Аккредитованный Инвестор” выбрав подходящий из пунктов,
указанных ниже:
2.
a)
Индивидуальный чистый доход Инвестора или совместный доход с
супругом/гой составляет не менее $1,000,000 США, что обозначено
определением “аккредитованный инвестор” в соответствии с Разделом
501 Закона США “О ценных бумагах и биржах”; или индивидуальный
доход Инвестора за каждый последний отчетный год превышает
$200,000 США, и совместный доход Инвестора с супругом/гой
превышает $300,000 США, а также имеются веские доказательства
того, что в текущем финансовом годе уровень дохода не снизится.
b)
Инвестор не подпадает под пункты, указанные выше.
Финансовое Заявление Квалифицированного Инвестора. Инвестор заявляет о
себе как “Квалифицированный Инвестор” в соответствии с Разделом 2(a)(51) Закона об
инвестиционных компаниях США.
a)
Индивидуальный доход Инвестора (а также любого лица,
получающего процент от совместного имущества лично или
совместно с супругом/гой) или совместных доход с супругом/гой
составляет не менее $5,000,000 США ( включая любое лицо,
получающее процент от прибыли совместно с супругом/гой
community property or similar shared interest)
b)
www.GEB5.com
Инвестор не подпадает под пункты, указанные выше.
Инициалы:
________
Global Premier America Regional Center
9
G. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Контактная информация:
В США
Заграницей
Физический адрес:
Физический адрес:
Тел:
Тел:
Факс:
Факс:
И-мейл:
И-мейл
Моб. тел:
Моб. тел:
Другоe:
Другое:
Укажите ниже все недостающую контактную информацию.
Подпись
www.GEB5.com
Дата