ООО "МКБ им. С. ЖИВАГО" Сведения, получаемые для оценки финансового положения индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой Наименование клиента: _____________________________________________ ИНН:_____________________ 1. 2. 3. Укажите применяемый режим налогообложения общий упрощенная система налогообложения единый налог на вмененный доход патентная система Укажите сведения о помещении для осуществления предпринимательской деятельности/частной практики находится в собственности находится в собственности и арендуется арендуется отсутствует Укажите сведения об автотранспортном/ых средстве/ах для осуществления предпринимательской деятельности/частной практики находится в собственности находится в собственности и арендуется арендуется отсутствует 4. Укажите уровень связи с основными поставщиками и подрядчиками долгосрочный (более 6 мес.) краткосрочный (менее 6 мес.) разовый отсутствует 5. Укажите уровень связи с основными потребителями долгосрочный (более 6 мес.) краткосрочный (менее 6 мес.) разовый отсутствует 6. Укажите соотношение кредитной или приравненной к ней задолженности и средних ежемесячных оборотов по счету средние ежемесячные обороты превышают сумму кредитной или приравненной к ней задолженности/отсутствует кредитная или приравненная к ней задолженность средние ежемесячные обороты равны сумме кредитной или приравненной к ней задолженности средние ежемесячные обороты меньше суммы кредитной или приравненной к ней задолженности (дата) индивидуальный предприниматель (Фамилия, Имя, Отчество) М.П. (подпись)