ПОРОКИ СЕРДЦА»x

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
(контрольные вопросы и ответы)
Недостаточность двустворчатого клапана,
стадия компенсации
1. Латинское название порока. Insufficientia valvulae bicuspidalis.
2. Морфологические изменения клапанного аппарата.
Створки клапана и хорды сморщены (укорочены), утолщены из-за
развития в них соединительной ткани. В фазу систолы левого желудочка
створки полностью не закрывают атриовентрикулярное отверстие.
3. Сущность нарушения внутрисердечной гемодинамики.
В фазу систолы левого желудочка (ЛЖ) возникает ретроградный ток
крови в левое предсердие (ЛП), в последнем увеличивается диастолический
объём крови (регургитированный объём плюс объём, поступивший из малого
круга кровообращения). ЛП испытывает нагрузку объёмом.
Диастолическое наполнение ЛЖ также увеличивается (на величину
объёма крови, регургитировавшего в ЛП). В фазу систолы ЛЖ опорожняется
в аорту (эффективный сердечный выброс) и в ЛП (объём регургитации), т.е.
увеличивается общий ударный объём. ЛЖ так же, как и ЛП испытывает
нагрузку объёмом.
4. Гемодинамика в малом круге кровообращения.
Значительная дилатация ЛП (атриомегалия) обеспечивает относительно
медленное увеличение давления в его полости, следовательно, пассивная
венозная
гипертензия
и
активная
(рефлекс
Китаева)
артериальная
гипертензия в малом круге кровообращения развивается медленно и поздно.
Значительная дилатация ЛП долгое время защищает малый круг от
перегрузок.
5. Гемодинамика в большом круге кровообращения.
В стадию компенсации не отличается от нормы
6. Механизмы компенсации порока.

Дилатация и эксцентрическая гипертрофия ЛП и ЛЖ.

Активация
нейрогормональных
систем,
ответственных
за
поддержание нормального уровня АД и сосудистого тонуса
(симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы).
7. Жалобы (главные) в стадию компенсации. Жалоб нет.
8. Симптомы, выявляемые общим осмотром. Нет.
9. Симптомы, выявляемые частным осмотром.
Смещенный влево и вниз верхушечный толчок, его площадь и высота
увеличены.
10. Симптомы, выявляемые пальпацией области сердца.
Смещенный влево и вниз, увеличенной площади, силы и высоты
верхушечный толчок.
11. Качества пульса. Не изменены.
12. Как смещаются границы относительной тупости сердца?
Левая граница относительной тупости смещена влево и вниз; верхняя
граница относительной тупости смещена вверх; увеличены MS и Т.
13. Абрис сердца. Митральный.
14. Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца не смещены
15. Как изменяются тоны сердца?
I тон на верхушке ослаблен; II тон в 3 точке аускультации (лёгочный
компонент) может быть усилен при условии повышения давления в лёгочной
артерии, следовательно, возможен акцент II тона на лёгочной артерии.
16. Внутрисердечные шумы.
На верхушке сердца систолический шум, связанный с I тоном,
дополнительные точки аускультации систолического шума: т. Наунина,
мезокардиальная; систолический шум проводится в подмышечную ямку.
17. АД. АД не изменено.
18. Тип нарушения кровообращения при декомпенсации
порока.
Левожелудочковый.
Стеноз устья аорты,
стадия компенсации
1. Латинское название порока: stenosis ostii aortae.
2. Морфологические изменения
клапанного
аппарата: полулунные
заслонки (условно – створки) клапана аорты сращены, склерозированы,
утолщены.
3. Сущность нарушения внутрисердечной гемодинамики:
в фазу
систолы ЛЖ затрудняется изгнание физиологического объёма крови из ЛЖ в
аорту из-за возросшего сопротивления току крови через суженное устье
аорты. В левом желудочке в фазу систолы более высокое давление (нагрузка
давлением). В фазу диастолы из левого предсердия в ЛЖ
поступает
физиологический объём крови, к концу систолы в ЛЖ может оставаться
некоторое количество крови, увеличивающее диастолический объём ЛЖ.
4. Гемодинамика в малом круге кровообращения: не изменена.
5. Гемодинамика
гемодинамически
в
большом
значимом
стенозе
круге
кровообращения:
уменьшается
при
кровенаполнение
артериальной системы.
6. Механизмы компенсации порока:
1) концентрическая гипертрофия ЛЖ с последующей дилатацией;
2) удлинение систолы ЛЖ;
3) замедление сердечного ритма – брадикардия;
4) повышение тонуса артериол;
5) усиление сокращений ЛП.
7. Жалобы (главные): при физическом напряжении головокружения или
потеря сознания, приступы стенокардии.
8. Симптомы, выявляемые общим осмотром: бледность.
9. Симптомы, выявляемые частным осмотром: при умеренном стенозе
изменений может не быть; при выраженном стенозе верхушечный толчок,
смещенный влево (кнаружи), реже вниз (в 6 межреберье), высокий,
уширенный, приподнимающий; пульсации во 2 межреберье у правого края
грудины и в ярёмной ямке.
10. Симптомы, выявляемые пальпацией области сердца: верхушечный
толчок, смещенный влево
и
вниз, высокий,
уширенный, усиленный,
приподнимающий, резистентный; пульсации во втором межреберье
у
правого края грудины и в ярёмной ямке; систолическое дрожание во втором
межреберье у правого края грудины, в точке Боткина, в яремной ямке, на
сонных артериях (лучше на правой сонной артерии).
11.
Качества пульса: пульс
малый, медленный, редкий (pulsus parvus,
tardus, rarus), напряжение нормальное или несколько повышено.
12. Как смещаются границы относительной тупости сердца?
При выраженном стенозе левая граница относительной тупости умеренно
смещается влево и вниз.
13. Абрис сердца – аортальный.
14. Как изменяется границы абсолютной тупости сердца?
Границы абсолютной тупости сердца не изменяются.
15.
Как изменяются тоны сердца? I тон на верхушке ослаблен, II тон
на аорте ослаблен или отсутствует.
16. Внутрисердечные шумы (основные, дополнительные точки
аускультации, область проведения): выслушивается грубый систолический
шум, главные точки аускультации – 2 точка (второе межреберье у правого
края грудины) и 5 (точка Боткина –
третье межреберье у левого края
грудины); дополнительные точки – точка Эрба (третье межреберье по левой
парастернальной линии) и ярёмная ямка; шум может выслушиватъся над
всем сердцем, в том числе на верхушке сердца, проводиться на сонные,
подключичные артерии (лучше на правую сонную и правую подключичную
артерии), выслушиваться над грудной аортой (межлопаточное пространство –
слева вдоль позвоночника).
17. Показатели АД: систолическое давление – тенденция к снижению,
диастолическое нормальное или несколько повышено, уменьшено пульсовое
давление.
18. Тип нарушения кровообращения
при декомпенсации порока–
левожелудочковый.
Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия,
стадия компенсации
1. Латинское название порока. Stenosis ostii venosi sinistri.
2. Морфологические изменения клапанного аппарата.
Края утолщенных, уплотненных створок митрального клапана сращены,
створки образуют мембрану со щелевидным отверстием или воронку.
Сухожильные нити могут быть утолщены, укорочены. Сужено фиброзное кольцо.
3. Сущность нарушения внутрисердечной гемодинамики.
В фазу диастолы желудочков повышено сопротивление току крови через
атриовентрикулярное отверстие из левого предсердия (ЛП) в левый желудочек
(ЛЖ), следовательно, возрастает давление в ЛП (ЛП испытывает нагрузку
объёмом). Диастолическое наполнение ЛЖ меньше нормы
4. Гемодинамика в малом круге кровообращения.
Возросшее давление в ЛП распространяется на легочные вены
(гипертензия в венозной части малого круга кровообращения), вследствие
рефлекса Китаева повышается давление крови в артериальной части малого круга
кровообращения. Следовательно, правый желудочек (ПЖ) в фазу систолы
преодолевает
возросшее
сопротивление
току
крови
в
малом
кровообращения (повышение систолического давления в правом желудочке).
круге
5. Гемодинамика в большом круге кровообращения.
Уменьшение (в сравнении с физиологическим) объема крови, поступившего
в большой крут кровообращения из-за уменьшенного диастолического наполнения
ЛЖ.
6. Механизмы компенсации порока.
6.1. Концентрическая гипертрофия левого предсердия с последующей
умеренной дилатацией.
6.2.Повышение тонуса сосудов в системе легочной артерии (рефлекс
Китаева) ограничивает объем крови, поступающей в левую половину сердца.
6.3. Гипертрофия правого желудочка (ПЖ играет главную роль в
компенсации порока).
6.4. Тахикардия, направленная на поддержание минутного объема крови в
большом круге кровообращения на уровне близком к физиологическому.
6.5. Повышение тонуса артерий мышечного типа большого круга
кровообращения удерживает центральное артериальное давление на уровне
близком к физиологическому.
7. Жалобы (главные):
 одышка,
 сердечная астма,
 кашель,
 кровохарканье,
 сердцебиение,
 боли в области сердца.
8. Симптомы, выявляемые общим осмотром.
На фоне бледности кожных покровов цианоз (центральный), лучше
выраженный на периферических частях тела – акроцианоз (в т.ч. facies mitralis),
ортопноэ, возможно отставание в физическом развитии.
9. Симптомы, выявляемые частным осмотром.
Возможно смещение верхушечного толчка (правым желудочком)
влево к срединно-ключичной линии (но не вниз).
Видимый сердечный толчок.
Пульсация во втором межреберье слева у края грудины.
Пульсация в подложечной области.
10.Симптомы, выявляемые пальпацией области сердца.
Возможно смещение верхушечного толчка влево к срединно-ключичной
линии (но не вниз), другие его качества не изменены.
На верхушке сердца (медиальнее) – диастолическое дрожание.
Сердечный толчок.
Пульсация во втором межреберье слева у края грудины.
Пульсация в подложечной области.
11.Пальпация лучевых артерий, качества пульса.
Пульс неодинаковый – уменьшено наполнение на левой art. radialis;
частый, малый, несколько напряжен.
12.Как смещаются границы относительной тупости сердца?
Правая граница относительной тупости смещена кнаружи (при дилатации
правого предсердия).
Левая граница относительной тупости смещена влево (но не вниз) к
срединно-ключичной линии (оттеснена правым желудочком).
Верхняя граница относительной тупости смещена вверх (дилатация ушка
ЛП).
13.Абрис сердца. Митральный.
14.Как изменяется площадь абсолютной тупости сердца?
Площадь абсолютной тупости сердца увеличивается, ее левая граница
совпадает с левой границей относительной тупости.
15.Как изменяются тоны сердца?
I тон на верхушке усилен (громкий, «хлопающий»).
II тон – акцент II тона во втором межреберье слева у края грудины (усилен
легочный компонент II тона).
Митральный щелчок (экстратон) выслушивается после II тона над
абсолютной тупостью сердца, проводится далеко влево (до передней
подмышечной линии).
Усиленный I тон - II тон - митральный щелчок образуют трёхчленный ритм
(«ритм перепела»).
16.Внутрисердечные шумы
На верхушке сердца (на ограниченном участке) или несколько левее её в
положении больного на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, в диастолу,
соответственно фазам быстрого пассивного и активного наполнения желудочков,
могут выслушиваться два шума:
убывающий протодиастолический и
нарастающий пресистолический, завершающийся I тоном. Диастолические
шумы могут сливаться, образуя один шум. Каждый из них или даже оба могут
отсутствовать (это зависит от степени стеноза). Пресистолический шум
отсутствует при мерцательной аритмии (нет систолы предсердий).
17.Величина АД
Систолическое давление – тенденция к понижению, диастолическое –
нормальное или несколько повышено.
18.Тип нарушения кровообращения при декомпенсации порока.
Правожелудочковый.
Недостаточность аортального клапана,
стадия компенсации
1. Латинское название порока: insufficientia valvulae aortae.
2. Морфологические изменения клапанного аппарата:
полулунные заслонки (условно называемые створками) клапана
аорты
сморщены, укорочены вследствие ревматического эндокардита и не
закрывают полностью аортальное отверстие в фазу диастолы.
3. Сущность
нарушения
внутрисердечной
гемодинамики:
увеличивается диастолическое наполнение левого желудочка (ЛЖ) на объем
крови, возвращающейся из аорты, ЛЖ испытывает нагрузку объемом.
4. Гемодинамика в малом круге кровообращения: не изменена.
5. Гемодинамика в большом круге кровообращения: в фазу систолы в
аорту поступает увеличенный в сравнении с физиологическим ударный
объем крови, а в фазу диастолы объем крови в артериях большого круга
уменьшается меньше физиологического вследствие возврата крови в ЛЖ.
6. Механизмы компенсации порока:
1) тоногенная дилатация и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (главный
механизм
компенсации порока);
2) учащение сердечных сокращений (поддерживает нормальный минутный
объем, препятствует чрезмерному падению диастолического давления);
3) изменение тонуса периферических артерий: снижение во время систолы и
повышение во время диастолы;
4) понижение конечного диастолического давления в аорте, облегчающее
поступление в нее большего количества крови во время систолы желудочка;
5)
укорочение фазы изометрического сокращения ЛЖ и за счет этого
относительное удлинение фазы изгнания крови, что позволяет желудочку
выбросить больший систолический объем крови.
7. Жалобы (главные):
 сердцебиения,
 головокружения,
 боли в сердце по типу стенокардии.
8. Симптомы, выявляемые общим осмотром:
 бледность,
 повышенная пульсация артерий большого, среднего и малого калибра
(«пульсирующий человек»),
 покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами
сердечного цикла (симптом Мюссе),
 «прекапиллярный пульс» (симптом Квинке),
 пульсация
зрачков
в
виде
систолического
сужения
и
диастолического расширения (симптом Ландольфи),
9. Симптомы, выявляемые частным осмотром:
 «пляска каротид»,

пульсации в яремной и в надключичных ямках,

пульсация во втором межреберье
у правого края
грудины,

видимый, значительно смещенный влево и вниз,
уширенный,
высокий,
куполообразный верхушечный толчок.
10. Симптомы, выявляемые пальпацией области сердца:

верхушечный толчок, значительно смещенный влево и вниз,
уширенный, высокий, усиленный, куполообразный, резистентный;

пульсация во втором межреберье
у
правого края
грудины.
11.
Качества пульса: пульс
быстрый, большой или
высокий, частый,
(pulsus celer, magnus seu altus, frequens).
12. Как смещаются границы относительной тупости сердца?
Левая граница относительной тупости значительно смещена влево и вниз;
увеличен ms и T.
13. Абрис сердца – аортальный.
14. Как изменяется границы абсолютной тупости сердца?
Границы абсолютной тупости сердца не изменяются.
15. Как изменяются тоны сердца?
I тон на верхушке ослаблен; II тон ослаблен (вплоть до исчезновения) во II
межреберье у правого края грудины; при сифилитическом поражении аорты –
усилен.
16. Внутрисердечные
шумы
(основные,
дополнительные
точки
аускультации, область проведения): диастолический шум, примыкающий к II
тону, тихий или достаточно громкий, продолжительный, убывающий к концу
диастолы; главные точки аускультации –
2 точка (второе межреберье у
правого края грудины), точка Боткина (третье межреберье у левого края
грудины); дополнительная точка – точка Эрба (третье межреберье по левой
парастернальной линии); шум проводится к верхушке сердца; функциональный
систолический шум на аорте (2 точка, точка Боткина); функциональный
пресистолический шум Флинта – на верхушке сердца, выслушивается редко.
17. Сосудистые тоны и шумы: на бедренной артерии – двойной тон Траубе;
при умеренном сдавлении бедренной артерии – двойной шум ВиноградоваДюрозье.
18. Величина АД: систолическое давление повышено, диастолическое
снижено, увеличено пульсовое давление.
19. Тип нарушения кровообращения при декомпенсации порока –
левожелудочковый.
Составители
доц. Е.В. Иванишкина
доц. О.И. Удовикова
доц. Е.Л. Цепова