ИССЛЕДОВАНИЕ GISSI-HF: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

За підтримки
Дистанційне навчання
ИССЛЕДОВАНИЕ GISSI-HF: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ –
ВЛИЯНИЕ РОЗУВАСТАТИНА НА ЧАСТОТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
А.П. Маджиони, Г. Крийнс
Кривая Каплана-Мейера: время до следующего приступа
фибрилляции предсердий
30
20
10
0
NP
VTP
H-SIM
L-SIM
FEN
NP – контрольная группа (Non-paced control)
VTP – индуцированная желудочковая тахикардия (Ventricular Tachy Pacing)
H-SIM – высокие дозы симвастатина при VTP
L-SIM – низкие дозы симвастатина при VTP
FEN – лечение фенофибратом при VTP (Fenofibrate)
Источник:
Effects of simvastatin on the development of the atrial fibrillation substrate in dogs with
congestive heart failure/A. Shiroshita-Takeshita, B.J.J.M. Brundel, B. Burstein et al. // Cardiovasc.
Res. – 2007. – V.74, №1. – P. 75–84.
Вероятность развития нового приступа ФП
Фиброз, %
0,4
ФА Х К А РД ІОЛОГ ІЯ
Ф
ибрилляция предсердий (ФП) часто осложняет сердечную недостаточность (СН) и наоборот. Вместе они представляют совершенно кошмарное сочетание для клинициста. ФП может усугубить течение СН и повышает частоту развития инсультов. Таким образом, предсказание и предотвращение развития ФП является важной задачей.
Предотвращение ФП при СН с помощью традиционных антиаритмических средств связано с повышением уровня смертности. Поэтому в
такой группе риска для предотвращения ФП применяются неантиаритмические средства: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,
блокаторы рецепторов ангиотензина и статины. Еще один позитивный эффект этих препаратов проявляется в том, что они позволяют избежать
ремоделирования предсердий, что очень важно в случае СН, так как СН приводит к растяжению и фиброзу предсердий и, вследствие этого, к ФП.
Эта гипотеза подтверждается данными экспериментальных исследований, в которых состояние при фиброзе предсердий и ФП улучшалось при
лечении статинами.
В то же время результаты мета-анализа трех разных исследований, посвященных первичной профилактике, не показали значительного эффекта статинов в отношении частоты развития ФП. Сюда может быть добавлен дополнительный анализ данных исследования GISSI-HF, представленный в клиническом обзоре Европейского кардиологического общества. По его результатам розувастатин (по сравнению с плацебо) снижает,
хотя и незначительно, частоту развития ФП с 16 % до почти 14 % у больных с СН. После многомерного анализа с учетом различных факторовпоправок разница стала статистически значимой в пользу розувастатина, хотя антиаритмический эффект его невелик, и по-прежнему открыт
вопрос: является ли устранение ФП у пациентов с СН позитивным фактором или всего лишь «убивает гонца с плохими вестями», т. е. просто
устраняет симптом?
Строго говоря, исследование GISSI-HF не было первично-профилактическим, так как около 15 % пациентов имели ФП до начала исследования, а у прочих пациентов могла быть бессимптомная форма ФП, не обнаруженная первичным обследованием при включении в исследование.
Логранговый критерий p=0,0966
0,3
Плацебо
0,2
Розувастатин
0,1
0,0
0
6
12
Розувастатин 1855
Плацебо
1835
1696
1691
18
24
30
36
42
48
54
756
753
398
378
Время от момента рандомизации (месяцы)
Количество в группе риска
1602
1600
1499
1500
1421
1411
1360
1342
1284
1258
1039
995
Цели: дополнительный анализ данных исследования GISSI-HF преследовал цель оценить влияние розувастатина на частоту возникновения
фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН), у которых ФП отсутствует на момент начала участия в исследовании.
Методы и результаты. Дизайн исследования GISSI-HF – двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффекта полиненасыщенных жирных кислот группы омега-3 и розувастатина против плацебо у пациентов с хронической СН. Приступ ФП определялся при наличии ФП
на кардиограмме, которая снималась на каждом визите пациента в центр исследования, или ФП как причина усугубления СН или причина госпитализации, или же приступ, обнаруженный уже во время стационарного лечения. Из 3600 пациентов (80,7 %) без ФП на момент начала участия в
www.health-medix.com
31
За підтримки
№6 (62) 2009 р.
исследовании (на исходной ЭКГ) у 15,0 % развилась ФП в течение периода последующего наблюдения (в среднем 3,7 года), 258 пациентов были
рандомизированы в группу, принимающую розувастатин (13,9 %), 294 – в группу плацебо (16,0 %). Различия были статистически незначимыми при
анализе без поправки на группировку (p=0,097) и при многомерном анализе (p=0,067), но разница стала достоверной при многомерном анализе
с поправкой на клинические факторы-переменные и результаты лабораторного обследования (p=0,039) или на клинические факторы-переменные, результаты лабораторного обследования и фоновую терапию (p=0,038).
Вывод. Исследование показало, что существует некоторый позитивный эффект розувастатина в отношении уменьшения частоты случаев
ФП у больных с СН. Для более уверенных выводов необходимо увеличить статистическую выборку, т. е. увеличить общее количество пациентов,
принимающих участие в исследовании.
JUPITER: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РОЗУВАСТАТИНА
ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ
В ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЕ ≥70 ЛЕТ
Р.Дж. Глин, П.М. Ридкер
ФА Х К А РД ІОЛОГ ІЯ
В
заимосвязь между уровнем холестерина и риском развития сердечно-сосудистой патологии ослабевает с возрастом, и использование статинов для первичной профилактики у пожилых остается спорным.
Из 17802 условно здоровых мужчин и женщин, рандомизированных в исследование JUPITER, 5695 имели возраст 70 лет и выше. Исследование прекращалось после среднего периода последующего наблюдения 1,9 года (максимально до 5 лет) на основании наличия убедительных
фактов эффективности с учетом комбинированной первичной конечной точки. Мы представляем эффективность розувастатина у пациентов в возрасте 70 лет и выше, основываясь на ITT-анализе (Intention-To-Treat — намерение к лечению) для составной (композитной) первичной конечной точки
и предопределенной вторичной конечной точки общей смертности, венозной тромбоэмболии и случаев сахарного диабета.
На 32 % участников исследования JUPITER возрастом 70 лет и выше пришлось 49 % (n=194) от 393 подтвержденных первичных конечных точек.
Частота первичных конечных точек в этой возрастной группе составила 1,22 и 1,99 на 100 человеко-лет за период последующего наблюдения в
группах, принимающих розувастатин и плацебо, соответственно (относительный риск – 0,61; [95 % CI, 0,46–0,82]; p<0,001). Соответственно, частота
вторичных конечных точек в этих группах составила 1,63 и 2,04 для любого смертельного исхода 0,80; [95 % CI, 0,62–1,04]; p=0,090), 0,24 и 0,41 для
венозной тромбоэмболии (относительный риск – 0,58; [95 % CI, 0,31–1,11] p=0,096), 1,20 и 0,98 для сахарного диабета (относительный риск – 1,21; [95 %
CI, 0,86–1,71]; p=0,27). Таким образом, эффекты, наблюдающиеся у пожилых пациентов, в целом совпадали с общими показателями исследования.
Однако в этой возрастной группе абсолютные показатели рисков были значительно выше, и необходимое количество для лечения (NTT – number
needed to treat) за 5 лет для предотвращения одной первичной конечной точки составило 19 по сравнению с 25 по общим данным исследования.
Терапия для предотвращения фибрилляции предсердий:
Применение средств, устраняющих предпосылки для развития фибрилляции предсердий
•
•
•
Предсердия фиброзируются быстрее при постоянном растяжении (ХСН – хроническая сердечная недостаточность)
При фиброзе предсердий ФП развивается чаще и приступ длится больше
Статины могут уменьшить фиброз предсердий и, таким образом, снизить ФП
132
0,95
Обзор результатов исследования
Розувастатин
Плацебо
HR
95 % CI
(доверительный
интервал)
Первичная конечная точка*
142
251
0,56
0,46–0,69
<0,001
Любой инфаркт миокарда
31
68
0,46
0,30–0,70
<0,001
Любой инсульт
33
64
0,52
0,34–0,79
0,002
<0,001
Конечная точка
Инфаркт миокарда, инсульт, внезапная коронарная смерть
83
157
0,53
0,40–0,69
Любая смерть
198
247
0,80
0,69–0,97
0,02
Венозная тромбоэмболия
34
60
0,57
0,37–0,86
0,007
Первичная конечная точка или смерть, или венозная
тромбоэмболия
320
483
0,66
0,57–0,76
<0,001
* – несмертельные инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть.
32
p
www.health-medix.com
За підтримки
№6 (62) 2009 р.
Эффективность лечения в зависимости от возраста:
первичная конечная точка и компоненты
Возраст
Количество
Доля
плацебо**
HR
95 % CI
(доверительный
интервал)
p
Первичная
конечная точка*
≥70
<70
194
199
1,99
1,06
0,61
0,51
0,46–0,82
0,38–0,69
<0,001
<0,001
Любой инфаркт миокарда
≥70
<70
47
52
0,50
0,30
0,55
0,37
0,31–1,00
0,21–0,69
0,046
<0,001
Любой инсульт
≥70
<70
61
36
0,64
0,20
0,55
0,45
0,33–0,93
0,22–0,91
0,023
0,020
Реваскуляризация или нестабильная стенокардия
≥70
<70
87
132
0,95
0,69
0,51
0,54
0,33–0,80
0,38–0,77
0,003
<0,001
Инфаркт миокарда / инсульт /
внезапная коронарная смерть
≥70
<70
133
107
1,36
0,60
0,61
0,43
0,43–0,86
0,29–0,65
0,004
<0,001
Конечная точка
* – несмертельные инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть;
** – показатель распространенности дается на 100 человеко-лет.
Абсолютные показатели эффективности лечения и NNT*
в зависимости от возраста
Возраст
Количество
Доля
плацебо**
RD***
95 % CI
(доверительный
интервал)
NNT*
Первичная конечная точка**
≥70
<70
194
199
1,99
1,06
0,77
0,52
0,32–1,22
0,29–0,74
19
29
Инфаркт миокарда, инсульт,
внезапная коронарная смерть
≥70
<70
133
107
1,36
0,60
0,54
0,34
0,17–0,91
0,18–0,5
29
55
Первичная конечная точка**, смерть или венозная
тромбоэмболия
≥70
<70
398
405
3,91
2,00
1,23
0,75
0,58–1,88
0,44–1,07
14
21
ФА Х К А РД ІОЛОГ ІЯ
Конечная точка
*NNT – количество больных, которых необходимо пролечить на протяжении 5 лет, чтобы предотвратить одну конечную точку;
** – несмертельные инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть;
***RD – разница в частоте клинических случаев (плацебо-розувастатин) на 100 человеко-лет.
ВЫВОДЫ
Исследование JUPITER предоставляет убедительные данные в пользу лечения статинами пожилых пациентов с целью первичной профилактики.
Эффективность лечения и профиль безопасности у пожилых пациентов (≥70 лет) сравнимы с
таковыми показателями более молодых участников исследования.
Абсолютное выражение преимущества лечения статинами немного больше проявилось в
группе пожилых пациентов и выражалось в увеличении показателя NNT (необходимого количества для лечения) в этой возрастной группе, в особенности для более тяжелых случаев.
34
www.health-medix.com