Глюкагон-подобный пептид и контроль гликемии при сахарном

СЕТЕВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
VERTE
№6, 2009
Глюкагон-подобный пептид и
контроль гликемии при
сахарном диабете 2-го типа
Западная онкология – взгляд
изнутри
Аутоиммунный тиреоидит у
детей
Хирургическое лечение
туберкулеза легких
О группах крови, заблуждениях и
этических проблемах
Держим равновесие
Яблучанский Н.И., Мартимьянова Л.А., Бычкова О.Ю., Лысенко Н.В., Макиенко Н.В.
Кафедра внутренних болезней медицинского факультета, Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Глюкагон-подобный пептид
и контроль гликемии при
сахарном диабете 2-го типа
СОДЕРЖАНИЕ
2
VERTE/2009/6
3
Глюкагон-подобный пептид и
контроль гликемии при сахарном
диабете 2-го типа
6
Западная онкология – взгляд
изнутри
10
Аутоиммунный тиреоидит у детей
16
Хирургическое лечение
туберкулеза легких
22
О группах крови, заблуждениях и
этических проблемах
25
Держим равновесие
ачественный контроль гликемии
считается важным условием эффективной терапии пациентов с
сахарным диабетом 2-го типа (СД 2),
так как с хронической гипергликемией
связывают большинство его осложнений, в конечном итоге снижающих качество и продолжительность жизни пациентов.
Критерием уровня гликемии в соответствии с рекомендациями международных и национальных диабетических
ассоциаций
выбран
гликированный гемоглобин крови
(HbA1c). При том что (в зависимости от
рекомендаций) целевым выбран уровень HbA1c менее 7-6%, достичь его сегодня удается примерно у ¼ пациентов.
Осознание парадигмы мультигормональной регуляции гомеокинеза глюкозы и установление важного значения
в ней инкретинов пищеварительного
канала открыло новые подходы к контролю гликемии. Эти подходы основываются на использовании лекарственных
препаратов, модулирующих
инкретины.
Инкретины относятся к гормонам,
стимулирующим секрецию инсулина в
К
ответ на прием пищи. Около 70% постпрандиальной секреции инсулина у здоровых лиц обусловлено инкретинами.
При СД 2 их уровень значительно снижается, что и приводит в конечном
итоге к стойкой гипергликемии.
Наиболее важными инкретинами
считаются глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP) и глюкагон-подобный пептид (GLP-1).
GIP в ответ на поглощаемые углеводы и жиры секретируется К-клетками
слизистой тонкого кишечника с наиболее высокой плотностью в двенадцатиперстной кишке. Пиковая концентрация GIP в плазме крови после приема
пищи может повышаться в 10-20 раз.
Сосредоточим внимание на GLP-1,
изучение которого наиболее сильным
образом на настоящем этапе повлияло
на разработку новых подходов к контролю гликемии при СД 2.
GLP-1 относится к пептидным гормонам «глюкагон-секретин» и является
одним из наиболее сильных стимуляторов секреции инсулина. Его аминокислотная последовательность на 2148% совпадает с таковой глюкагона, что
VERTE/2009/6
3
и стало причиной названия «глюкагонподобный».
GLP-1 секретируется L-клетками
слизистой подвздошной и толстой кишок. Здесь проглюкагон расщепляется
не с образованием глюкагона, как в bклетках, а с отщеплением от С-конца
двух глюкагон-поподобных пептидов GLP-1 и GLP-2, имеющих 50-процентную гомологию по аминокислотной
последовательности с глюкагоном.
Секреция GLP-1 является двухфазной, сначала нервными и эндокринными сигналами с поступлением пищи
в пищеварительный канал, затем под
прямым влиянием компонентов пищи
на L-клетки. Продолжительность пер-
Биологические эффекты GLP-1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4
стимуляция глюкозозависимой секреции инсулина
усиление биосинтеза инсулина
повышение экспрессии гена инсулина
повышение экспрессии генов, стимулирующих митотическую и функциональную активность бета-клеток (глюкокиназы, GLUT 2, др.)
трансформация неинсулинпродуцирующих в инсулинпродуцирующие клетки
усиление дифференцировки новых
бета-клеток
стимуляция парасимпатических нервов
усиление дифференцировки клетокпредшественников протоков
подавление апоптоза бета-клеток
подавление секреции глюкагона
стимуляция утилизации глюкозы клетками
контроль скорости опорожнения желудка
подавление желудочной секреции
подавление всасывания пищи и воды
подавление панкреатической секреции
развитие чувства насыщения
VERTE/2009/6
вой фазы секреции составляет 15–30
мин., второй - 30–60 мин.
Период полужизни GLP-1 составляет всего 60–90 секунд. Он инактивируется под влиянием дипептидилпептидазы IV с образованием неактивных
метаболитов.
GLP-1 имеет свои (специфические)
рецепторы в большинстве органов и
тканей, но основной его мишенью считаются островки Лангерганса. Инсулинотропная активность GLP-1 прямо
связана с уровнем гликемии. GLP-1 активирует ген глюкокиназы и ген транспортера глюкозы GLUT 2, контролирующих внутриклеточную секрецию
инсулина.
Введение GLP-1 в кровоток снижает
концентрацию глюкозы крови до
уровня гликемии натощак, после чего
его влияние на секрецию инсулина прекращается.
Установлена обратная связь между
пищевой секрецией GLP-1 и степенью
инсулинорезистентности.
Кроме того, GLP-1 подавляет секрецию глюкагона α-клетками поджелудочной железы.
В итоге GLP-1 через модулирование
секреции инсулина и глюкагона является ключевым в контроле гликемии.
Установленное значение инкретинов в обменных процессах, контроле
гликемии в частности, и доказанная
роль нарушений их метаболизма в манифестировании и клинических проявлениях СД 2, особенно это касается
GLP-1, стали основанием для разработки и внедрения в клиническую прак-
тику новой группы лекарственных
средств – аналогов и миметиков GLP-1.
Действие препаратов GLP-1 в соответствии с многообразием биологических эффектов GLP-1 положительно
сказывается на всем метаболическом
континууме пациента с СД 2, а не только
на контроле гликемии. Эти эффекты начинаются уже на этапе внешнего пищеварения и далее продолжаются вплоть
до тонкой регуляции обмена глюкозы
на клеточном уровне, что находит клиническое отображение не только в
уменьшении клинических проявлений
заболевания, но и в улучшении общего
состояния здоровья пациента – от снижения массы тела до повышения качества жизни включительно. Заметными
являются такие влияния, как увеличение чувствительности клеток к инсулину, уменьшение аппетита, уровня
глюкагона и СЖК.
Клинические эффекты препаратов
GLP-1 наблюдаются у всех пациентов с
СД 2 вне зависимости от тяжести и продолжительности заболевания.
Лечение препаратами GLP-1 считается патогенетическим, так как их использование направлено на восстановление физиологических механизмов
регуляции обмена глюкозы. Наиболее
часто их используют на фоне метформина или комбинации метформина с
препаратами сульфонилмочевины, когда одним метформином не удается достичь адекватного контроля гликемии.
С появлением препаратов GLP-1
длительного высвобождения всего с одной инъекцией в неделю возможности
терапии СД 2 этими препаратами стали
еще больше.
Возможным побочным эффектом
использования препаратов GLP-1 является тошнота (не более умеренной
степени), спонтанно проходящая спустя 1-2 недели от начала лечения, которая, однако, не вызывает существенного
дискомфорта у пациента.
Отсутствие гипогликемических реакций при использовании препаратов
GLP-1 подтверждено несколькими исследованиями.
Одной фразой
Загрязнение воздуха увеличивает риск сердечно-сосудистых
заболеваний и смертность.
Medscape.com,Oct, 2008.
Некоторые опухоли грудной железы могут разрешаться
спонтанно.
Arch Intern Med. No., 2008.
В первичном звене здравоохранения пациенты с абдоминальным
ожирением против лиц с нормальной окружностью талии
характеризуются неэффективным контролем уровней
триглицеридов, глюкозы крови и артериального давления.
Diabetes Metab 2008, 7.
Исходы эндартерийэктомии сонных артерий под местной и общей
анестезией одинаковы.
Lancet 2008, 11.
Прием антидепрессантов пароксетина и флуоксетина из группы
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в
первом триместре беременности повышает риск нарушений
развития сердца у плода.
www.eurekalert.org
Индонезийские власти намерены принять закон о вживлении
микрочипов ВИЧ-инфицированным с «активным сексуальным
поведением» - сигнал микрочипов позволит органам надзора
контролировать перемещения и отслеживать возможных
сексуальных партнеров этих людей.
thestar.com.my
Распространение пренатальных генетических исследований не
привело к снижению числа рождений детей с синдромом Дауна в
Великобритании - в 2006 году в стране родилось 749 детей с этим
заболеванием, тогда как в 1989 году – 717.
news.bbc.co.uk
VERTE/2009/6
5
Ананко А., врач-хирург, Германия
Западная онкология –
взгляд изнутри
е один год работая в немецкой
хирургической клинике, имел
массу возможностей узнать то,
как реально помогает среднестатистическому пациенту прогресс онкологической науки.
Честно говоря, и здесь необходимо
время, чтобы на практике ощутить
пользу от пропагандируемых в серьезных научных изданиях новинок химиотерапии и иммунологии, а также
внедрить в широкую хирургическую
практику специальные методики, позволяющие оперировать с большим радикализмом и надежностью.
Все это переживаю едва ли не ежедневно вместе с моими пациентами,
поэтому рад возможности поделиться
своими непосредственными впечатлениями с украинскими читателями.
Н
Мультимодальный концепт
Успех лечения онкологического пациента зависит от многих факторов, но
самым важным является гармоничное
взаимодействие между следующими
вмешательствами:
хирургическое, без которого сегодня в большинстве случаев не
обойтись, если только речь не идет о
системных или неоперабельных
формах рака;
химиотерапевтическое, включая
6
VERTE/2009/6
гормональные и биологические препараты;
лучевая терапия;
так называемая поддерживающая терапия, призванная поддерживать пациента во время курсов
химиотерапии и облучения; ей в последнее время придается все больше
и больше значения.
Ключевым словом, объединяющим
все эти виды вмешательств в единое
целое, является так называемый «мультимодальный концепт».
В переводе на обычный язык, мультимодальный концепт – это активное
ведение пациента с момента постановки диагноза одновременно представителями нескольких дисциплин. На
практике он реализуется проведением
специальных междисциплинарных конференций (tumorboards) с участием
опытных хирургов, онкологов, патологов и радиологов, где и принимается решение о дальнейшем подходе к
лечению в каждом конкретном клиническом случае.
Времена, когда онкологический диагноз автоматически означал показание
к операции, давно позади.
Предоперационная (т.н. неоадъювантная) терапия, включающая в себя химио- и радиотерапию, позволяет добиться поразительных результатов в
лечении опухолей желудочно-кишечного тракта (прямая кишка, желудок, пищевод) и рака молочной железы. Благодаря достигаемому под ее воздействием
так называемому downsizing-эффекту
многие поначалу неоперабельные опухоли удается в итоге все же прооперировать радикально.
Рассмотрим каждый вид вмешательства в отдельности.
Онкологическая хирургия – что
нового?
Что нового появилось в хирургии,
сегодня являющейся основной надеждой большинства онкологических пациентов?
Сами по себе методики операций
особых изменений не претерпели, упомянуть можно разве что последние разработки в онкохирургии прямой кишки
(так называемая тотальная мезоректальная эксцизия, предложенная в начале 80-х англичанином Heald),
позволяющие во многих случаях избежать полного ее удаления, не пожертвовав при этом радикализмом.
Большой шаг в сторону органосохраняющих операций сделали и маммологи, более чем в 70% случаев
отказавшиеся от мастэктомий
и
ограничивающиеся теперь только уда-
лением самой опухоли в сочетании с
подмышечными лимфоузлами.
Как показали многие клинические
исследования, комбинированная мультимодальная терапия (химиотерапия до
операции, радиохимиотерапия после)
дает в таких случаях намного больше
шансов на успех и позволяет достичь
еще большего радикализма. Именно в
хирургии рака молочной железы все
чаще и чаще стало применяться еще
одно революционное новшество, носящее название „концепт сторожевого
лимфоузла (Sentinel Node Konzept)“.
Суть его заключается в удалении радиоактивно маркированного лимфатического узла, стоящего первым на пути
оттока лимфы от опухоли. В том случае,
если патологическое заключение оказывается негативным, отпадает необходимость в чреватом осложнениями и
технически
непростом
удалении
остальных лимфоузлов.
Эта концепция хорошо зарекомендовала себя в хирургии меланомы и постепенно начинает внедряться и в друО наиболее важном
Об успехах и перспективах современной онкологии можно было бы написать не одну книгу,
но в реальной жизни все выглядит намного
проще и, к сожалению, трагичнее.
И на сегодня главная задача онколога – не
обнадежить пациента рассказами о грядущих революционных изменениях в химиотерапии, а помочь справиться с опухолью, причинив ему при
этом как можно меньше страданий.
Вот почему отвечающий современным требованиям онколог должен быть не только начитанным и многопрофильным специалистом, но и
тонким психологом, умеющим адекватно обсудить с пациентом и его родственниками самые
сложные и грустные темы...
VERTE/2009/6
7
гих областях онкохирургии, например
при операциях по поводу рака желудка.
Говоря о полостной хирургии, нельзя не отметить постоянно растущую
активность сторонников минимальноинвазивной хирургии.
Если еще каких-то десять-пятнадцать лет тому назад понятия «лапароскопия» и «онкология» считались абсолютно несовместимыми, на сегодня в Германии появляется все больше и больше
центров, переходящих на минимальноинвазивные «рельсы», по крайней мере,
в тех случаях, когда речь идет о начальных стадиях колоректального рака.
Не менее эффективна лапароскопия и в случаях, когда речь заходит о
предоперационной диагностике, особенно когда имеющиеся на сегодня в распоряжении хирургов диагностические
методики не позволяют сделать однозначного вывода об операбельности
опухоли.
Одним словом, несмотря на то, что
основы хирургической онкологии были
заложены еще в позапрошлом веке, и у
нынешних наследников Кохера и Пирогова есть еще над чем потрудиться.
Химиотерапия – есть надежды?
Намного моложе история химиотерапии, отметившей лишь недавно свое
пятидесятилетие.
Наверное, именно поэтому главные
ожидания и победы на онкологическом
фронте связаны в первую очередь с
этим направлением.
Основные надежды здесь возлагаются на вещества, действующие на
8
VERTE/2009/6
раковые клетки на молекулярном
уровне.
Именно этот механизм действия,
основанный на распознавании препаратами генетических и молекулярных
особенностей раковых клеток, и лежит
в основе так называемой целенаправленной (targeted) химиотерапии.
В отличие от обычных химиопрепаратов, представители этого класса медикаментов воздействуют исключительно на раковые клетки, что позволяет
свести к минимуму побочные эффекты
химиотерапии – один из основных лимитирующих факторов, ограничивающих эффективность лечения.
Эти препараты, часто именуемые в
специальной литературе как biologicals,
включают в себя три основные группы
– антитела, воздействующие на специфические рецепторы, расположенные
на поверхности раковых клеток, блокаторы тироксинкиназы, вмешивающиеся
в обмен раковых клеток, и препараты,
тормозящие рост сосудов, кровоснабжающих опухоль.
К сожалению, абсолютно стройные
на бумаге теории прицельной борьбы с
раковыми клетками пока еще не нашли
широкого применения в клинической
практике, хотя в лечении некоторых
форм рака (лимфомы, соединительнотканные опухоли желудочно-кишечного
тракта, хронические лейкемии) благодаря этим препаратам удалось добиться
ощутимого прогресса.
Говоря о новом в медикаментозном
лечении опухолей, необходимо упомянуть и иммунотерапию, которой в по-
следнее время в экспериментальной онкологии уделяется все больше внимания.
К сожалению, клинических исследований, подтверждающих ее эффективность на практике, пока что не
существует, поэтому о широком применении иммунотерапии пока что речь не
идет.
Лучевая терапия – точнее и
эффективнее
Не меньше надежд связывают онкологи и с дальнейшим совершенствованием методик лучевой терапии.
В отличие от множества «точек приложения» и разнообразных, подчас
мало изученных, механизмов действия
химиотерапии, патофизиология взаимодействия лучевой энергии и опухолевой ткани изучена достаточно
хорошо.
Повышенный интерес и несомненную практическую ценность представляют здесь, скорее, мероприятия,
направленные на повышение точности
облучения и уменьшения лучевой нагрузки, что позволяет сделать этот вид
терапии более эффективным и переносимым для пациента.
Благодаря принципиально новым
диагностическим методикам (таким, к
примеру, как позитронно-эмиссионная
компьютерная томография) стало возможным еще точнее локализовать опухоль, а непосредственная демонстрация
облучаемых участков (так называемая
Beams-Eye-View) дает возможность
проводить облучение еще более прицельно.
Поддерживающая терапия
Еще чаще в повседневной клинической практике приходится сталкиваться с мероприятиями, направленными
на улучшение качества жизни онкопациентов.
Причем касается это как медикаментозной (в список суппортивных
препаратов входят гемопоэтические
факторы роста и стволовые клетки,
принципиально новые противорвотные
препараты, глюкокортикоиды, разнообразные анальгетики и нейролептики),
так и инфузионной терапии, парентерального и энтерального питания.
К этим же мероприятиям можно
отнести и имплантацию так называемых порт-катетеров – небольших (в
диаметре 2-3 см) пластиковых резервуаров, вшиваемых подкожно в области
грудной мышцы и соединяемых с помощью катетера с центральной венозной системой.
Благодаря этой сравнительно короткой (длящейся в среднем до получаса), проводимой, как правило, под
местной анестезией манипуляции, пациент избавляется от необходимости
получать массу внутривенных инъекций во время очередного курса химиотерапии – корректно установленная в
такой катетер игла без проблем может
находиться в нем до недели, а срок
службы самого «порта» исчисляется годами.
Естественно, то, о чем я упомянул,
без преувеличения – лишь верхушка
айсберга современной онкологии.
VERTE/2009/6
9
Абатуров А.Е. - д.м.н., профессор, зав.кафедрой
Петренко Л.Л. - к.м.н, ассистент
Кафедра факультетской педиатрии и медицинской
генетики Днепропетровской государственной
медицинской академии
Аутоиммунный
тиреоидит у детей
утоиммунный тиреоидит (АИТ)
- хроническое аутоиммунное заболевание, в основе которого
лежит органоспецифическое воспаление щитовидной железы, характеризующееся продукцией антител к
пероксидазе щитовидной железы, тиреоглобулину и клинически проявляющееся зобом, нарушением продукции
периферических тиреоидных гормонов.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, АИТ страдают примерно
1-3% населения Земли. Возникновение
АИТ у детей возможно уже с дошкольного возраста. Распространенность
АИТ среди детей и подростков составляет от 0,2 до 4%. Максимальная частота развития заболевания отмечается
А
Схема взаимодействия антигенпрезентирующей клетки (APC) и Тлимфоцита (T-cell) (Y. Tomer, T. F. Davies, 2003)
10 VERTE/2009/6
в пре- и пубертатном периоде. Частота
встречаемости АИТ у девочек в 10 раз
выше, чем у мальчиков. АИТ является
причиной примерно 70-80% всех случаев первичного приобретенного гипотиреоза.
Генетическая
предрасположенность
Вероятность развития АИТ находится в зависимости от степени генетической предрасположенности. Согласно
данным генеалогических исследований,
среди родственников больного АИТ часто выявляются как АИТ, так и другие
аутоиммунные заболевания. Факторами
риска развития АИТ считают наличие у
родственников аутоиммунных тиреопатий, других аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита, аутоиммунных
тромбоцитопатий, гемолитической анемии, целиакии, алопеции), эндокринопатий (сахарного диабета I типа, первичного гипокортицизма, кандидо-эндокринного синдрома).
В результате сравнительного сканирования полного генома были выявлены
локусы, ассоциированные с АИТ, на
хромосомах 2 (2q33), 6 (6p21), 8(8q24), 12
(12q22) и 13 (13q32). Особого внимания
заслуживает хромосома 2, на длинном
плече которой расположены гены ингибирующего рецептора CTLA-4 (cytotoxic
T lymphocyte antigen-4), CD28, ICOS (inducible co-stimulator). Наряду с геном
CTLA-4 развитие АИТ ассоциировано с
полиморфизмом гена другого мощного
ингибитора активации Т-лимфоцитов -
протеина тирозиновой фосфатазы
(PTPN22). Ген PTPN22 расположен на
хромосоме 1 (1p13.3-p13.1). Установлено,
что замена аргининового на триптофановый остаток (кодон 620 (R620W) исключает возможность взаимодействия
PTPN22 с SRC-киназой (Csk) – партнерской молекулой ингибирующего комплекса, который регулирует ключевые
рецептор-сигнализирующие киназы (Lck,
Fyn, ZAP-70) Т-лимфоцитов.
Развитие АИТ ассоциировано с генами II класса HLA-системы (хромосома 6p21) HLA-DR3, HLA-DR4,
HLA-DQw7и HLA-DR5. Ассоциация с
локусом DR5 обуславливает гипертрофическую, а с локусом DR3 - атрофическую форму АИТ. Предполагают, что
аберрантная интратиреоидная экспрессия данных молекул II класса HLA-системы необходима для инициации
аутоиммунной реакции. Полиморфизм
гена тиреоглобулина (Тг), расположенКлассификация АИТ
1.
2.
3.
4.
-
5.
По функциональному состоянию щитовидной
железы:
Гипотиреоз
Эутиреоз
Тиреотоксикоз
По размеру щитовидной железы:
Гипертрофическая форма
Атрофическая форма
По течению:
Латентный
Клинический
По нозологической форме:
АИТ как самостоятельное заболевание
АИТ в сочетании с подострым тиреоидитом,
узловым зобом, диффузным токсическим зобом
Компонент аутоиммунного полиэндокринного
синдрома
ного на хромосоме 8 (8q24), также связан с вероятностью развития АИТ.
Принимающие участие в развитии
АИТ гены, которые расположены на
хромосомах 12 (12q22) и 13 (13q32), до
настоящего времени не определены.
Триггерные факторы,
обуславливающие развитие АИТ
Одним из важнейших факторов, а
возможно, и самым существенным фактором, инициирующим развитие АИТ,
является избыточное потребление йода.
Источниками йода являются: пища
(морские водоросли, йодированная
соль, красные пищевые красители, йодные добавки в хлебе, муке, консервантах); лекарственные средства (йод,
раствор Люголя, амиодарон, поливитамины с микроэлементами и т.д.). Роль
йода в развитии аутоиммунного процесса объясняют его способностью модифицировать
стереохимическую
форму молекулы Тг, избыточно связываясь с ее тирозиновыми остатками.
Молекула Тг человека содержит четыре
тирозиновых остатка (Tyr5, Tyr2553,
Tyr2567 и Tyr2746), которые могут связываться с ионами йода. Модификация
молекулы Тг сопровождается снижением ее чувствительности к катепсиновому протеолизу и появлением новых
эпитопов, отличающихся высокой степенью иммуногенности. Показано, что
Тг может содержать не менее 40 антигенных детерминант.
Применение высоких доз экзогенных интерферонов I типа значительно
увеличивает риск развития АИТ.
VERTE/2009/6 11
Пусковым механизмом могут быть
различные инфекционные заболевания,
вызванные вирусом гепатита C, EBV,
HTLV-1, парвовирусом B19, Yersinia enterocolitica, повреждения щитовидной
железы при травмах или оперативных
вмешательствах.
Патогенез
Воздействие триггерного фактора
на ткань щитовидной железы может
привести к возникновению аутоиммунного тиреоидита только при генетической предрасположенности. Нарушение
целостности тироцитов или другие процессы, которые сопровождаются появлением новых детерминант тиреоспецифичных белков, обуславливают
миграцию и скопление антигенпрезентирующих клеток (дендритных клеток и
макрофагов) в ткани щитовидной железы. Презентация аутоантигенов антигенпрезентирующими клетками Тлимфоцитам сопровождается продукцией IL-12, TNF-α и пролиферацией тиреоидспецифических аутореактивных
CD4+ и цитотоксических Т-клеток. При
презентации антигена необходимым
условием для активации CD4+ Т-клеток
является взаимодействие ко-стимулирующих молекул (B7.1/CD80, B7.2/CD86,
B7h, CD40) дендритных клеток с мембранными специфическими рецепторами (CD28, CTLA-4/CD152 и CD-40L) Тклеток. Ко-стимулирующие молекулы
B7.1, B7.2, играющие важнейшую роль в
индукции CD4+, могут взаимодействовать как с CD28, так и с CTLA-4. Взаимодействие B7 с CD28 возбуждает про-
12 VERTE/2009/6
дукцию IL-2, который индуцирует пролиферацию CD4+ Т-лимфоцитов. Захват
B7 рецептором CTLA-4 препятствует
B7/CD28-взаимодействию, что предупреждает продукцию IL-2. Также показано, что возбуждение рецептора
CTLA-4 ко-стимулирующими молекулами B7 подавляет потенциал Т-клетки.
Нарушение функционирования CTLA-4
в иммунном синапсе приводит к нерегулируемому возбуждению CD4+ и развитию аутоиммунного процесса, в том
числе к продукции антитиреоидных антител.
Для больных АИТ характерно нарушение иммунной толерантности, в основе которого лежит дефицит Т-регулирующих (Тreg) клеток в ткани щитовидной железы. По всей вероятности, генетически детерминированная низкая
экспрессия рецептора CTLA-4 на мембранах Тreg снижает возможность их активации. В связи с чем возникает дефицит антигенспецифичных Тreg CD4+CD25+Foxp3+ и CD4+CD25-TGF-β,
что снижает уровень естественного
контроля пролиферации 1-хелперов.
Неконтролируемая активация 1-хелперов сопровождается избыточной продукцией IFN-γ. Под воздействием IFNγ фолликулярные клетки щитовидной
железы продуцируют хемокины (CXCL9,
CXCL10 и CXCL11), взаимодействующие исключительно с хемокиновым рецептором CXCR3. Ведущим из хемокинов в патогенезе АИТ является CXCL10
(IFN-γ-индуцируемый протеин 10), который рекрутирует 1-хелперы, усиливая активность аутоиммунной реак-
Ультразвуковая картина щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите
www.ultrasound-images.com
ции. В последующем происходит активация В-клеток, ведущая к синтезу аутоантител IgG класса, преимущественно к
антигенным детерминантам Тг и ТПО.
Антитела к Тг обнаруживаются практически у всех (89-94%) больных АИТ.
Однако наличие антител к ТПО более
специфичный критерий АИТ, так как антитела к Тг наблюдаются у 20-24% клинически здоровых людей. Но у здоровых
людей антитела к Тг поликлональны, а у
больных АИТ моноклональны со специфичностью к определенному эпитопу
молекулы Тг. Антитела к ТПО в отличие
от антител к Тг высокогетерогенны – в
настоящее время идентифицировано
около 180 клонов. Также происходит
синтез аутоантител и к другим молекулярным структурам тироцитов – к гормонам щитовидной железы, рецепторам тиреотропина, второму коллоидному антигену, Na/J симпортеру. Окисление избыточных ионов йода тиреоидной пероксидазой (ТПО) сопровождается продукцией активных радикалов гипойодной кислоты и кислорода, которые,
повреждая мембрану тироцитов, могут
привести к развитию онкоза.
Аутоагрессия в конечном итоге приводит к деструкции клеток щитовидной
железы и снижению ее функции. В развитии АИТ существенную роль играет
апоптоз тироцитов. Показано, что при
АИТ увеличивается продукция FasL и
экспрессия Fas на поверхности мембран
тироцитов. Снижение продукции периферических тиреоидных гормонов обуславливает усиление синтеза тиреотропина, который провоцирует рост эпителия щитовидной железы.
При гистологическом исследовании
щитовидной железы у больных с АИТ
обнаруживается диффузная или очаговая инфильтрация ткани щитовидной
железы лимфоцитами, плазматическими
клетками и наличие типичных для этого процесса гипертрофированных оксифильных клеток Ашкенази-Гюртля.
При длительном процессе характерны
признаки фиброза.
Клиника
Зоб
Одним из первых симптомов АИТ
является равномерное увеличение щитовидной железы. Пальпаторно щитовидная железа плотная, у некоторых
больных бугристая, возможно наличие
узлов.
Нарушение функции щитовидной
железы
При АИТ нарушение функции щитовидной железы может характеризоваться эу-, гипер - и гипотиреозом.
Особенностью начального периода
АИТ у детей является склонность к развитию тиреотоксикоза – хашитокси-
VERTE/2009/6 13
Тонкая структура щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите
коза, который обусловлен деструкцией
тироцитов, приводящей к высвобождению избыточного содержания периферических
тиреоидных
гормонов.
Тиреотоксическая фаза АИТ значительно короче, чем при диффузном токсическом зобе. В последующем
возникает период эутиреоза, а затем постепенно развивается гипотиреоз.
Однако АИТ может длительное
время протекать бессимптомно. И
только развитие гипотиреоза позволяет
заподозрить наличие болезни.
Диагностика
Основными методами обследования, верифицирующими диагноз АИТ,
являются сонография щитовидной железы и исследование уровня титра антител к ТПО. Исключительно при
узловом поражении щитовидной железы рекомендуется гистологическое
исследование биоптата, полученного
при помощи тонкоигольной биопсии
щитовидной железы.
Критерии диагностики
Согласно рекомендациям ассоциации эндокринологов по диагностике и
лечению аутоиммунного тиреоидита у
14 VERTE/2009/6
детей гипертрофическая форма АИТ
(зоб Хашимото) диагностируется на основании наличия следующих признаков заболевания:
1) увеличения объема щитовидной железы (> значений 97 центильного
коридора);
2) повышения более чем в 2 раза титра антител к ТПО в сыворотке крови;
3) наличия характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы (диффузной гетерогенности на фоне сниженной эхогенности, участков изо- и гиперэхогенности, эхо-признаков фиброзных тяжей).
Снижение функции щитовидной
железы не является обязательным критерием, однако первичный приобретенный гипотиреоз, возникший в детстве,
наиболее вероятно является признаком
АИТ.
Диагностическими цитоморфологическими признаками АИТ являются
лимфоплазмоцитарная инфильтрация,
онкоцитарная инфильтрация β-клетками Ашкенази-Гюртля щитовидной
железы, при длительном течении заболевания - наличие признаков фиброза
стромы.
Лечение:
1. Модификация образа жизни.
2. Санация очагов хронической инфекции.
3. Детям с хашитоксикозом рекомендуется проведение двух-трехне-
дельного курса мерказолилом в суточной дозе 0,5 мг/кг.
4. Детям с клиническими признаками
первичного гипотиреоза, детям с
субклиническим проявлением гипотиреоза, проявляющегося повышением концентрации тиреотропина в сочетании с нормальным уровнем содержания свободного Т4, детям со значительным увеличением
объема щитовидной железы (больше,
чем на 30%) при нормальном содержании Т4 и концентрации тиреотропина больше 2МЕ/л показана заместительная терапия левотироксином (детям от 3- до 10-летнего возраста по 3-5 мкг/кг в сутки, от десяти- до двенадцатилетнего возраста
по 2-4 мкг/кг в сутки).
Критерием эффективности лечения
левотироксином является нормализа-
ция уровня концентрации тиреотропина (0,5 – 2,0 МЕ/л).
5. Назначение препаратов, содержащих селен в дозе 50-100 мкг/день. Показано, что применение препаратов
селена при лечении АИТ способствует снижению уровня антител к
ТПО.
Согласно рекомендациям ассоциации эндокринологов по диагностике и
лечению аутоиммунного тиреоидита
детям с диффузным зобом и неоднородной структурой, у которых титр антител к ТПО ниже диагностического
уровня, рекомендуется назначение йодида калия в дозе 200 мкг/сутки на протяжении 6 – 12 месяцев. Отсутствие
эффекта от лечения препаратами йода
является показанием для назначения
левотироксина.
Одной фразой
Колхицин не эффективен в лечении алкогольного цирроза печени.
Gastroenterology. April 2005;128.
Ингибиторы протонной помпы снижают частоту повторных
кровотечений: данные мета-анализа.
BMJ Mar. 12, 2005;330.
Результаты стентирования сонных артерий не хуже
эндартерэктомии.
N Engl J Med. Apr 10, 2008;358.
Употребление кофе снижает риск развития рака печени.
Hepatology. 2008;48:7-9, 129-136.
Акупунктура повышает эффективность переноса эмбриона в
программе экстракорпорального оплодотворения.
BMJ 2008; Feb. 7.
Удаление яичников до 45 лет снижает продолжительность жизни.
Lancet Oncol. 2006; 7:821-828.
Циклоспорин уменьшает реперфузионное повреждение миокарда
после первичной ангиопластики.
N Engl J Med. July 31, 2008.
Жесткий контроль уровня глюкозы крови у пациентов с
критическими состояниями может быть связан с повышенным
риском опасной гипогликемии и не приводить к улучшению.
JAMA. 2008;300(8):933-944.
К 2030 году каждый шестой доллар в США, потраченный на
здравоохранение, пойдет на лечение от избыточного веса и
ожирения.
Psychol Sc, 10, 2008.
Лица с метаболическим синдромом имеют частично атерогенные
формы дислипидемии и повышенный провоспалительный и
протромботический потенциал, ведущие к эндотелиальной
дисфункции и повышающие риск развития атеросклероза.
Medscape.com,Oct, 2008.
Комбинация висмута, фуразолидона, амоксициллина и ингибитора
протонной помпы является хорошей альтернативой для
пациентов с отсутствием реакции на другие методы эрадикации в
терапии язвенной болезни.
World J Gastroenterol, Oct, 2008.
VERTE/2009/6 15
Захарченко А.В., торакальный фтизиохирург
Сумской областной противотуберкулезный диспансер
Хирургическое
лечение
туберкулеза
легких
уберкулез легких за последнее время претерпел значительный метаморфоз. Часто выявляются запущенные и распространенные процессы,
распад легочной ткани, индивидуальная
непереносимость, аллергическое и токсическое действие противотуберкулезных препаратов.
Достижения в грудной хирургии
позволили значительно расширить возможности эфективного хирургического
лечения. Наблюдается закономерность,
что чем больше лечится больной АБ (антибактериальными) препаратами, тем
объем оперативного вмешательства будет больше. Оптимальный срок для операции, на наш взгляд, 3-8 месяцев АБ-терапии. Индивидуальный подход к больному, оценка функционального состояния систем и органов, всего организма в
целом, а также точная диагностика характера и распространения процесса –
это обязательное условие при решении
вопроса о хирургическом вмешательстве.
По нашему убеждению, именно “нестандартный “ подход к хирургии туберкулеза является залогом высокой
хирургической активности в стациона-
Т
16 VERTE/2009/6
ре в условиях распространения эпидемии.
В зависимости от некоторых факторов определяют общие показания к оперативному лечению больных туберкулезом легких и плевры.
Патоморфологические изменения в
легочной паренхиме определяют объем
оперативного вмешательства.
Клиническое течение процесса определяется рядом факторов, основным из
которых является фаза процесса. В современной классификации туберкулеза
выделяют фазы инфильтрации, распада,
рассасывания, рубцевания и обызвествления.
Первые две – фазы активного туберкулезного воспаления, другие три –
затихания, заживления, стабилизации. Не
переведя фазу инфильтрации в одну из
Вид
Патоморфологические изменения
оперативного
вмешательства в легочной паренхиме
экономная атипи- при локализации туберкулем, очагов туберкуческая резекция
леза на верхушке легкого
бисегментарная
резекция
в случае развития инфильтративного туберкулеза С II и частично С I
верхняя лобэктомия
на фоне лечения на протяжении 6-7 месяцев,
вторичной устойчивости к АБ препаратам
может наступить обострение процесса с переходом на С III сегмент
пневмонэктомия
рентгенологически - неравномерно затемненная деформация рисунка верхней доли, в СII
деформированная полость распада, в С IV-V, C
VI и базальных сегментах разных размеров
очаговые образования неправильной формы,
установлено фиброзно - кавернозный туберкулез верхней доли с бронхогенными отсевами;
пациент лечится нерегулярно, микобактерии
туберкулеза (МБТ) выявляются микроскопически 10-12 в п/з
лобэктомия с корригирующей торакопластикой
либо паллиатив- большие и множественные каверны
ная торакопластика
фаз стабилизации, можно предвидеть
уже в раннем послеоперационном периоде активизацию обострения. В некоторых случаях оно проявится в зоне
операции, что объясняется нерадикальным удалением патологического очага,
так как границу инфильтрации легочной
ткани не всегда можно четко определить.
Социальное обоснование показаний
к оперативному лечению способствует
возвращению человека к социально полезной работе и общению с родными и
близкими.
К профессиональным показаниям
относят такие группы риска: работники
детсадов, учителя, работники пищевой
промышленности и общественного питания, продавцы продтоваров, работники молочно-товарных ферм, прачечных и бытовых комбинатов, медработники.
Сроки лечения больных: если пациент не излечивается за 3-8 месяцев АБпрепаратами, то есть все основания для
оперативного вмешательства.
Жизненные показания: легочное
кровотечение, перманентно-рецидивирующее кровохарканье, спонтанный
пневмоторакс или пиопневмоторакс.
Неотложные показания: казеозная
пневмония, обострение очагового, инфильтративного ограниченного или распространенного туберкулеза на фоне
лечения или при выявлении устойчивости МБТ к АБ-препаратам.
Плановые показания: прямые ( стабилизация туберкулезного процесса
после окончания основного курса АБ-терапии ) ; относительные ( рентген- кар-
Противопоказания к хирургическому лечению
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Общее тяжелое состояние больного.
Выраженные стойкие нарушения функции печени и почек.
Сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозному лечению.
Послеинфарктное состояние с декомпенсацией сердечной деятельности.
Расстройство мозгового кровообращения с парезами и
параличами.
Гипертоническая болезнь III степени.
Острые инфекционные болезни.
Амилоидоз внутренних органов в терминальных стадиях.
Вторая половина беременности.
Снижение функции внешнего дыхания до 35-40 % и ниже
от “надлежащих” величин, т.е. дыхательная недостаточность III степени.
Двухсторонее распространенное поражение легких.
Диффузный гнойный трахеобронхит III степени.
Выраженная эмфизема легких.
Неуклонное прогрессирование и двухсторонняя генерализация туберкулеза и НЗЛ.
тина и течение туберкулеза не имеют стабильной динамики, а процесс – только
относительную склонность к ограничению ) ; расширенные ( бронхо-гематогенные диссеминации, кровохарканье,
плевриты, эмпиемы, пневмо- и пиопневмотораксы.
По последним данным, экономные
резекции легких по поводу ограниченных форм туберкулеза составляют 40-60
% всех хирургических вмешательств во
фтизиохирургии.
Показаниями для экономных резекций являются конгломераты казеозных
очагов, туберкулем и изолированные
каверны.
Главным условием должно быть
ограничение процесса одним – двумя
сегментами и обязательно раздельная обработка корня легкого. Выполнение резекции легких в “ полсегмента “ у больных с туберкулезом патоморфологиче-
VERTE/2009/6 17
Туберкулезный плеврит справа
ски не оправдано, т.к. даже при ограниченных формах туберкулеза последний
имеет сегментарное распространение.
Центрально от очага, расположенного на
периферии, могут поражаться сегментарные бронхи, периферические лимфоузлы, которые способствуют распространению процесса. Так, при туберкулеме в окружающих тканях у 70 % наблюдается наличие лимфангитов и рубцов, старых гематогенных и лимфогематогенных очагов, свежих и старых
очагов бронхогенной диссеминации. В 60
% случаев наблюдается туберкулезное
поражение бронхов, которые дренируют
туберкулему. При классической сегментэктомии проводится отдельная анатомическая перевязка сосудов, ушивание
сегментарного бронха, который удаляется, и последующее тупое выделение
легочной ткани, пограничной с соседними сегментами.
18 VERTE/2009/6
При сегментэктомии, как и при любом другом объеме резекций, должен соблюдаться принцип анатомической радикальности, согласно которому оставление при моно- и бисегментарных резекциях даже небольшого очагового поражения в смежных с удаляемым сегментом (даже в пределах доли) нежелательно. Использование этой методики
несложное, хотя в 20−30 % случаев наблюдается осложнения в раннем послеоперационном периоде с летальностью
1−4 %. Общими причинами таких малоудовлетворительных результатов является, по нашему мнению, оперативнотехнические ошибки при выполнении
экономных резекций.
Пневмонэктомия стала применяться для лечения больных с различной легочной патологией. В настоящее время
пневмонэктомия выполняется при распространенном туберкулезе и нагноительных заболеваниях легких. Грудная
клетка может быть вскрыта любым из
общепринятых доступов:
переднебокового в положении больного на спине;
бокового в положении на здоровом
боку;
задне-бокового в положении больного на животе.
Факторы, определяющие хирургический доступ к легким
удобство подхода к корню легкого у
конкретного больного, с учетом
предполагаемых изменений в этой
области;
возможная необходимость трансперикардиальной обработки сосудов
корня легкого
количество гнойной мокроты в пораженном легком и возможность
затекания ее в бронхиальное дерево
и контралатеральное легкое.
Выделение легкого из сращений, как
правило, выполняется в экстраплевральном слое. Образование мощных
рубцов, пенетрация каверны в грудную
стенку побуждали к внеплевральному
пневмолизу, при этом с рубцово-перерожденной плеврой отделяется и внутригрудная фасция. К обработке элементов корня легкого следует приступать
после завершения полного пневмолиза
и выделения корня. В случае, если выделение легкого сопровождается значительными кровотечениями, возможна
ретроградная схема пневмонэктомии,
когда в первую очередь обрабатывают-
Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого
ся элементы корня и затем удаляется легкое. Особые трудности при пневмолизе
возникают в процессе разделения сращений в куполе плевральной полости и
с диафрагмой (особенно ее сухожильный
центр). В этих случаях целесообразно выделить верхушку легкого, обработать и
пересечь все элементы корня и лишь
только после этого, как завершающий
этап операции, выполнить отделение
легкого от диафрагмы под контролем
зрения.
Основные интраоперационные
осложнения пневмонэктомии
вскрытие перикарда;
повреждение позвоночной артерии;
надрывы легочной ткани.
Как правило, в ходе пневмонэктомии
магистральные сосуды корня легкого и
главный бронх должны быть выделены,
обработаны и пересечены раздельно.
В некоторых случаях первичных
плановых пневмонэктомий у больных
туберкулезом выполнить раздельную
обработку не представляется возможным, и корень обрабатывается “en
masse”, что связано с наличием непреодолимых сращений главного бронха с
легочной артерией и другими элементами корня легкого. Иногда определенные
преимущества
дает
предварительная (до сосудов) обработка главного бронха. После пересечения главного бронха и небольшой
тракции за легкое сосудистая ножка
удлиняется, что позволяет наложить на
блок сосудов танталовый шов аппаратом УО – 60.
VERTE/2009/6 19
Торакопластика
Лечебная
Корригирующая
Торакомиопластика
Первичная
Предварительная
Комбинированная:
- с кавернотомией
- с окклюзией бронха
Интраплевральная
Экстраплевральная:
- интраоперационная
- отсроченная
Селективная
Тотальная
Однако следует помнить о возникновении осложнений механического
шва (кровотечение), что требует наложения дополнительных швов на культю
сосудов. За линией скобок для полной
безопасности целесообразно накладывать дополнительную круговую лигатуру. Тем более что классическим
приемом обработки сосудов корня легкого является наложение центральной
круговой лигатуры, не проникающей в
сосуд.
Для предупреждения соскальзывания лигатуры с культи сосуда корня
легкого необходимо не только рассечь
медиастинальную плевру, покрывающую корень легкого, но и соединительнотканный околососудистый футляр.
Образовавшиеся лоскуты подтягивают,
выделяют сосуды со всех сторон и обходят его диссектором, не забывая “золотое“ правило Оверхольта: начинать
выделение сосуда с наиболее доступной
передней стенки, затем продолжать выделение боковых сторон и заканчивать
отделением задней стенки (либо диссектором, либо пальцевым действием).
Рекомендуется наложение на сосуд 4
лигатур, две из которых (внутренние)
являются проникающими, между ними
производят пересечения сосуда.
Правило Оверхольта, устанавливающее последовательность приемов
20 VERTE/2009/6
при выделении сосудов, следует дополнить положением – всегда обнажать достаточно
длинный
отрезок
обрабатываемого сосуда.
При трансперикардиальном варианте сосуд выделяют после рассечения
задней стенки перикарда, а при интраперикардиальном – заднюю стенку перикарда рассекают вдоль краев сосуда,
который перевязывают вместе с мостиком из задней стенки перикарда. Герметичность культи бронха проверяют
после заполнения плевральной полости
раствором антисептика путем повышения давления в системе наркозного аппарата. Наложение дополнительных
укрепляющих швов не целесообразно,
если нет специальных показаний: негерметичность шва, прорезывание скобок.
Среди различных способов обработки культи главного бронха наибольшее распространение получил метод
Суита (1945 год), при котором пересечение бронха малыми порциями сочетается с наложением узловатых швов
на пересеченные участки бронхов;
метод Оверхольта (1952 год), согласно
которому мембранозная часть бронха
выворачивается погруженными швами,
закрывая культю бронха изнутри. Сокращенная таким способом наполовину культя бронха закрывается
следующими рядами узловатых швов.
Обязательным элементом плановой
пневмонэктомии является закрытие
ран средостения с культями сосудов и
бронхов путем наложения одиночных
швов на ткани средостения с медиастинальной плевры или специально выкроенным плевральным лоскутом.
За последние 20 лет частота применения торакопластик в Украине возросла (до 10 %) относительно всех
торакальных операций при туберкулезе
легких. Современная классификация
торакопластик представлена на схеме.
Торакопластика не является радикальной операцией. По своему действию
торакопластика, как опосредованная
операция, напоминает искусственный
пневмоторакс. В этом случае в легком
резко изменяется лимфо- и кровообращение, развивается лимфостаз, уменьшается масса крови, которая течет через
больное легкое. Создаются благоприятные условия для развития соединительной ткани вокруг очагов. Уменьшается объем и возникает коллапс легкого
с одновременным усилением в нем репаративных процессов. В условиях покоя
легкого ограничивается поступление в
круг кровообращения туберкулезных
токсинов.
Торакопластика в оперированном
легком вызывает значительное снижение функции дыхания, изменение кровенаполнения и развитие лимфостаза.
Эти факторы способствуют резкому
снижению опасности бронхогенного и
гематогенного обсеменения, облегчают
ограничение процесса и изоляцию оча-
гов путем развития соединительной
ткани вокруг них.
Модифицированный вариант интраплевральной корригирующей торакопластики, предложенный проф.
И.Д.Дужим (1985 год), состоит в удалении задних отрезков первых 5 ребер от
позвоночника до задней или средней
аксиллярной линии. Принципиальное
значение имеет обязательное удаление
5-го ребра и пересечение М. serratus posterior superior.
Невыполнение этого условия создает своеобразный навес, при котором
мягкие ткани паравертебрального отдела гемиторакса удерживаются задней
верхней зубчатой мышцей и не провисают в гемиторакс. Данный вариант 5-реберной интраплевральной торакопластики применяют с целью уменьшения
объема гемиторакса в верхнезадних отделах после резекций S 1,2 и S 6 или верхней доли и шестого сегмента.
Послеоперационное течение и тяжесть состояния у больных, которые
перенесли данную операцию, в основном
определяются выраженным болевым
фактором, затруднением откашливания
мокроты из-за боли и нарушения реберного компонента акта дыхания. Клиническая эффективность торакопластики в отдаленном периоде при наблюдении на протяжении 2-20 лет составила свыше 96%. Несмотря на отягощение течения послеоперационного периода, ни в одном из случаев интраплевральной торакопластики осложнений
не наблюдалось.
VERTE/2009/6 21
Комбинация
вариантов гена
LО LО
LА LО
LА LА
LВ LО
LВ LВ
LА LВ
О группах крови,
заблуждениях
и этических
проблемах
Б
22 VERTE/2009/6
О (I)
А (II)
В (III)
ридные молекулы) А при II группе, В
– при III, А и В – при IV или вообще
отсутствуют при I группе. Известно,
что эта система контролируется серией из трех вариантов одного гена,
который назовем L. Обозначим эти
варианты как L , L , L и запомним,
что L доминирует над L , подавляет
его, L также доминирует над L , но L
и L , оба доминантные, друг друга не
подавляют. Любой человек может
иметь комбинацию только из двух
вариантов из серии, поэтому рассмотрим все возможные комбинации вариантов гена и группы крови,
которые они определяют:
Зная эти правила, можно рассчитать, например, какие группы крови
вероятны у детей, если известны
группы крови родителей. Помня о
том, что каждый родитель имеет
комбинацию из двух вариантов, а потомку может передать с равной вероятностью только один из них,
определяем, что если у родителей
группы О и АВ, то дети будут иметь
группы А (50%) и В (50%):
Если оба родителя имеют группу
О, то дети будут иметь только точно
такую же группу. А если у родителей
группы А и В, то ребенок может
иметь любую из четырех групп.
В середине ХХ века Винер, Левин
А
В
О
А
АВ (IV)
О
В
Алена
Федота
ытует расхожее мнение,
что группы крови ребенка
должны быть такими же,
как у родителей. Более того, многие взрослые и интеллигентные люди пребывают в более чем
странном убеждении, что, например,
при резусконфликте (Rhнесовместимости матери и плода) рождаются
только мальчики, что можно сформировать желаемый пол ребенка, если вычислить нужную комбинацию
на основании дат рождения будущих
родителей и т.д.
Очевидно, все дело в том, что на
появившемся в последние годы интересе людей к достижениям современной генетики спекулирует популярная пресса, которая, пользуясь
тем, что генетическая культура в нашем обществе находится на стадии
Группа крови
формирования, привлекает неспециалистов к изложению достаточно
сложных тем. Поэтому составлять
свое мнение по какомуто вопросу и
планировать свою жизнь необходимо
на основании консультации профессионалов, а не популярных источников,
зачастую трактующих события с точностью до наоборот. Например, рождение в семье славян темнокожего
ребенка объясняют романом одной
из бабушек в молодые годы с африканским студентом и в то же время
провоцируют накал страстей в тех семьях, в которых резусположительные родители имеют резусотрицательного ребенка. Как много вопросов
и проблем, связанных с недоверием
друг другу, смогут избежать люди, если будут знать, что пол ребенка зависит от мужчины, что в норме пол оп-
ределяется в момент оплодотворения случайным образом, что группы
крови детей могут не совпадать с
группами крови родителей!
Для развития и повышения генетической культуры гораздо эффективнее давать читателям не просто
знания в виде постулатов или утверждений, а некоторые генетические
правила как ключ для возможности
эти знания применять и оперировать
ими для понимания ситуаций. В этой
статье мы даем такой ключ в виде
принципов формирования у человека групп крови систем АВО и Rhesus.
В настоящее время описано большое количество различных систем
групп крови у человека, например,
АВО, Rhesus, P, Kell, Diego, Daffy,
Lewis и многие другие. АВОсистема
групп крови была открыта Ландштейнером в 1900 г. В 1911 г. Дунгерн и
Гиршфельд подтвердили, что группы крови наследуются, а в 1924 г.
Бернштейн установил, как именно
это происходит. Существуют четыре
группы крови: О (I), А (II), В (III) и АВ
(IV). У людей с этими группами на
поверхности эритроцитов находятся
антигены (белковые или полисаха-
О
А
В
Группы крови
родителейи
комбинации
вариантов гена
Мама О(I)LО LО
А
В
Папа – АВ (IV) – L L
LА
LВ
LО
LА LО А (II )
LВLО В (III)
LО
LА LО А (II )
LВLО В (III)
VERTE/2009/6 23
Группы крови родителей и
комбинации вариантов гена
Мама (+) Rh (+)Rh ()
Rh (+)
Rh (+)Rh (+) (+) Rh (+)Rh () (+)
Rh ()
Rh (+)Rh () (+)
Rh ()Rh () ()
тери и плода характерна также для
системы групп крови АВО, однако в
этом случае, как отмечают специалисты, она выражена слабее, чем при
Rhнесовместимости. Тем не менее,
АВОнесовместимость может также
привести к увеличению числа спонтанных абортов, хотя данные об этом
противоречивы. Очевидно, подобные
ситуации случаются у матерей с группой О, плод которых имеет группы
крови А или В, что является примером
естественного отбора в популяциях по
данной системе.
Еще один пример отбора в популяциях по системе групп крови АВО
– дифференциальная восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Влияние таких заболеваний, как,
например, чума, холера, считается
одной из вероятных причин,
объясняющих различия частот генов
и групп крови системы АВО в разных популяциях.
Существование множества в основном независимых друг от друга
систем групп крови в популяциях человека вносит свой вклад в создание
огромного разнообразия признаков и
их комбинаций, что делает каждого
человека неповторимым. И понять
это можно, опираясь на знания и
правильное их использование.
оловокружительные пируэты сноубордиста и фигуриста, захватывающие
дух трюки эквилибриста и жонглера, увековеченная кистью гениального Пикассо девочка на шаре – все
это, и многое другое,
результат безупречной работы систем
равновесия.
Нас восхищали,
восхищают и будут
восхищать дерзкие
опыты над нашими системами равновесия.
Даже древнегреческому комедиографу Аристофану один раз
дважды пришлось
прерывать действие
пьесы – публика покидала театр, чтобы
посмотреть представление канатоходцев.
Самым удивительным, однако, является
совершенство наших
систем равновесия в
обычных условиях.
Нам не нужно решать
умопомрачительные
задачи, чтобы определить, где верх, а где
низ, если только не находимся в условиях ко-
Г
Rh ()
Rh (+)
и Ландштейнер обнаружили систему
Rhesus и показали, что гемолитическая
желтуха новорожденных возникает
вследствие иммунологической несовместимости матери и плода. Для предупреждения развития патологии плода и новорожденного матерям из группы риска развития этого заболевания
вводят антиRhантитела. Для формирования группы риска необходимо
знание генетических закономерностей о типе наследования Rhфактора.
У человека Rhантигены представлены вариантами Rh (+) и Rh (). Rh (+) доминирует над Rh (). Точно так же,
как и в предыдущем случае, каждый
родитель имеет комбинацию из двух
вариантов, а потомку передает один из
них. Поэтому вполне возможен вариант,
когда оба Rhположительных родителя имеют Rhотрицательного ребенка:
В группу риска попадают те брачные пары, в которых жена Rhотрицательна, а муж Rhположительный,
поэтому высока вероятность того, что
плод будет Rhположительный и возникнет угроза иммунного конфликта.
Иногда при первой беременности все
заканчивается благополучно, а вот
при вторичной беременности весьма
вероятен фатальный исход для ребенка. Для предупреждения подобных
ситуаций и формируются группы риска. Возможная несовместимость ма-
24 VERTE/2009/6
Папа (+) Rh (+)Rh ()
Держим
равновесие
Н.И. Яблучанский
VERTE/2009/6 25
смического пространства, и то на короткое время адаптации. У нас нет
нужды контролировать себя, чтобы
просто подняться, начать или совершать необходимые действия.
Все это делается легко и просто,
как бы само собой.
Но за всем этим стоят совершеннейшие, отточенные эволюцией системы равновесия. Они настолько важны, что их главная часть – вестибулярный аппарат – продублирована и
спрятана в самом мощном костном
массиве нашего черепа.
Вестибулярный аппарат
Вестибулярный аппарат находится во внутреннем ухе, размещенном в
так называемом лабиринте – сложном
комплексе сообщающихся между собой полостей височной кости. Лабиринт заполнен перилимфой – светлой
водянистой жидкостью. В перилимфе
взвешен тонкий перепончатый лабиринт, заполненный омывающей органы и рецепторы внутреннего уха эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа
не сообщаются друг с другом.
Органами равновесия внутреннего уха являются преддверие (по латыни vestibulum – отсюда название вестибулярная система) и три полукружных канала с ампулообразными
утолщениями.
Преддверие
Преддверие состоит из эллиптического и сферического мешочков. Изнутри мешочки выстланы чувствитель-
26 VERTE/2009/6
ными волосковыми клетками, на окончаниях которых находятся мелкие
кристаллики карбоната кальция –
отолиты. Нервные клетки, волоски и
отолиты образуют отолитовый аппарат.
Некоторые водные животные не
имеют собственных отолитов и используют вместо них обычные песчинки. Сунув голову в песок, они вертят
ею, пока песчинка не попадет через
слуховой проход в ухо. Так поступают, например, раки во время линьки.
Если такому раку подменить песчинки на опилки, он утратит представление, где верх и где низ.
У человека имеется упрощенный
аналог отолитов – отолитовая мембрана, скользящая при изменениях положения головы по волоскам чувствительных волосковых клеток.
нии центра Земли, и стоит им потерять форму или, не приведи господи,
исчезнуть, как ощущения верха и
низа утрачиваются. Движение головы
сопровождается перемещением эндолимфы в полукружных каналах с
раздражением волосковых клеток,
что и является источником информации о текущих изменениях с формированием так называемого пространственного чувства.
Через рецепторы вестибулярный
аппарат соединяется с аксонами вестибулярного нерва, ядра которого находятся в продолговатом мозгу. Благодаря им, он приобретает связь с большинством отделов центральной нервной
Полукружные каналы
Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. В участках ампульного расширения они имеют подобные преддверию пучки чувствительных волосковых клеток (кристы).
Организация равновесия
Вестибулярный аппарат улавливает линейные и угловые ускорения:
линейные – отолитовым аппаратом, а
угловые – полукружными каналами.
В соответствии с законами земного тяготения отолиты давят на волоски отолитового аппарата в направле-
системы (ЦНС).
Под влиянием импульсов от вестибулярного аппарата возникают рефлексы, обеспечивающие через изменения напряжения скелетных мышц
необходимое положение тела и его
изменения в пространстве. Нейроны
вестибулярных ядер реагируют и на
сигналы, вызываемые движением ко-
нечностей в суставах, поворотами тела, и на сигналы от внутренних органов. Эта информация обогащается
зрительной, слуховой и другими ее видами.
Все сигналы из внешнего мира и
внутренней среды организма синтезируются ЦНС. Ее импульсы достигают
скелетных и глазных мышц, обеспечивая устойчивую позу и нормальное
положение глазных яблок. Так мозг
согласовывает информацию от вестибулярной системы с информацией от
других сенсоров в обеспечении равновесия.
Просто укачивание
У кого из нас не возникали ощущения укачивания в раннем детстве при
головокружительном вращении туловищем во время любимых уличных
игр, быстрой езды в автомобиле, катании на аттракционах, при наблюдении
с моста за движущимся потоком воды
в реке или, стоя на станции, за сменяющими друг друга вагонами движущегося поезда?
Укачивание – частое явление в
возрасте от 2 до 12 лет – встречается
примерно у 20% юных дам и
джентльменов. Связано оно с тем, что
формирование систем равновесия не
является быстрым. В более зрелом
возрасте у женщин оно может иметь
место при беременности и в «критические» дни. Не удается избежать укачивания и космонавтам в первые часы и дни космического полета – организму нужно время, чтобы привык-
VERTE/2009/6 27
нуть к условиям невесомости. И конечно же, возвращается оно к нам в старости, особенно если не удалось избежать болезней сердца и сосудов.
Укачивание получило название болезни движения (БД), хотя на самом деле таковой не является. Английский исследователь Бенсон пишет прямо, что
БД есть «нормальная реакция здорового человека без какихлибо органических или функциональных нарушений
на воздействие непривычного вида движений определенной интенсивности и
длительности».
Укачивание возможно при пользовании любым видом транспорта, даже
лифтом, при ходьбе по пересеченной
местности, качании на качелях, при
вальсировании в танце и т.д. Проявления его разные в любой комбинации
таких признаков, как тошнота, тяжесть и боль в голове, головокружение, ощущение «пьянящей легкости», нарушение ориентации в пространстве, бледность, потоотделение
и рвота (иногда многократная). После
рвоты наступает кратковременное
улучшение состояния. Тошнота может
сопровождаться чувством жара, усиленным слюноотделением, частой зевотой. Могут развиваться апатия, депрессия, сонливость. Иногда желание поспать является единственным
проявлением укачивания. Ухудшается аппетит. При тяжелом укачивании человек сильно страдает и становится беспомощным.
Все это дополняется психологическим фактором – тревогой и стра-
28 VERTE/2009/6
хом, усиливающими неприятные ощущения и предрасполагающими к укачиванию.
Разновидности БД – морская и
воздушная болезнь. Морской болезнью страдает большинство людей,
попадающих в шторм. Но развиться
она может и в сравнительно спокойном
море. В условиях длительного плавания через 23 суток наступает адаптация и признаки морской болезни
уходят. Воздушная болезнь наблюдается у 12% пассажиров винтомоторных самолетов и у 3% – самолетов с газотурбинными двигателями. Современные авиалайнеры летают высоко
в спокойных слоях атмосферы, поэтому признаки БД могут возникать
только при взлете и посадке.
Частота укачивания в железнодорожных вагонах и электричках составляет всего 0,1%, но т.к. этим видом
транспорта пользуется много пассажиров, то показатель значимый.
Индивидуальная устойчивость к
БД колеблется в широких пределах.
Лица с врожденной устойчивостью
быстрее адаптируются к провоцирующим ускорениям. Значение имеет
тип нервной деятельности – экстраверты устойчивее к БД, чем интроверты.
Среди других факторов, предрасполагающих к БД, следует назвать характер пищи, запахи, наблюдение
икоты, позывов на рвоту у других
пострадавших и т.д.
Головокружение
Представляет собой иллюзию движения самого человека или окружающих его предметов. Самой частой причиной является болезнь Меньера. Характеризуется ощущениями вращения, падения, наклона или раскачивания окружающих предметов или собственного тела. Нередко сопровождается вегетативными реакциями с
тошнотой, рвотой и повышением потоотделения. Может быть приступообразным, эпизодическим и постоянным. Головокружение следует отличать от потери сознания (обморока),
неустойчивой пошатывающейся походки, других неприятных ощущений, которые имеют иную природу.
Во всех случаях головокружения
без помощи врача не обойтись.
Тренируем
вестибулярный аппарат
Космонавтов крутятвертят не забавы ради, а для тренировки вестибулярного аппарата. Точно так же надо
тренировать себя и свое чадо. И чем
раньше, тем лучше. Подойдут любые
вращения, танцы, катание на большом
надувном мяче.
В соответствующем возрасте
очень даже хороши разного рода качели, батут, спортивные колеса, гимнастическая стенка, турник. А еще
ходьба на лыжах, катание на коньках,
плавание. Только обязательно с правильно поставленным дыханием. Не
можете стать тренером сами – обратитесь за помощью к специалисту.
Если получается не очень, вос-
пользуйтесь услугами специализированной клиники, располагающей
для этого современной аппаратурой,
методами психопрофилактики и психотерапии, опытом индивидуального
подбора лекарственных препаратов.
Лекарственных препаратов, используемых при БД, много: скополамин, аэрон, бонин, фезам, вертигохеель, бетагистин и др. Выберите наиболее подходящее вместе с врачом.
Советы путешественнику
Перед путешествием поменьше
ешьте, избегайте жирной пищи. Садитесь лицом в сторону направления
движения и лучше не смотрите в боковое стекло. По возможности, не читайте книги или газеты во время движения. Будьте на «ты» со свежим
воздухом, открыв ветровое окно или
включив вентилятор. Располагайтесь
в той части транспортного средства,
где меньше укачивает. Не ленитесь на
остановках – прогуливайтесь. Просите, чтобы водитель равномернее вел
автомобиль и был сдержаннее на поворотах. Не забудьте запастись водой
или кислыми соками. При первых
признаках укачивания закройте глаза или зафиксируйте взгляд на линии
горизонта или видимой Земли.
И не забывайте тренировать вестибулярный аппарат.
VERTE/2009/6 29
Электронная
медицинская книга
на ске
и
д
D
C
ПРОБЛЕМЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Предисловие
В мире болезней легких
Анатомо-функциональные сведения и методы исследования
Ведущие клинические синдромы
Клиническая пульмонология
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Конкурирующие заболевания
Пневмонии
Синдром обструктивного апноэ сна
Легочная недостаточность, легочное сердце
Детская пульмонология
Приложение: МКБ Х,
Литература
Врачам-пульмонологам, врачам общей практики, семейным врачам, врачам-терапевтам, педиатрам, студентам
медицинских факультетов вузов.
Цена – 22 грн.
TORCH - ИНФЕКЦИИ
(основные представители)
В мире инфекционных заболеваний
Клиника, диагностика и лечение инфекционных заболеваний
Международные рекомендации
Современные методы лабораторной диагностики
Клинические протоколы по оказанию медицинской помощи
Вадемекум лекарственных средств
Врачам-дерматовенерологам, урологам, акушерам-гинекологам, врачам общей практики, семейным врачам, терапевтам, врачам лабораторной диагностики, студентам
медицинских факультетов вузов.
Цена – 29,90 грн.
КРИТИЧЕСКИЙ ТРЕУГОЛЬНИК
урология гинекология дерматология
Введение
Паразитозы
Токсоплазмоз
Бактериальные зоонозы
Листериоз
Инфекции, вызванные Chlamidiae
Хламидиозы
Герпесвирусные инфекции
Герпетические инфекции (простой герпес)
Цитомегаловирусная инфекция
Другие вирусные ТОRCH-инфекции
Краснуха
Врачам-инфекционистам, акушерам-гинекологам, перинатологам, педиатрам, врачам общей практики, семейным врачам, врачам-терапевтам, студентам медицинских
факультетов вузов.
Цена – 45,50 грн.
Германия приглашает украинских врачей
Германия, как и большинство европейских стран, все сильнее ощущает нехватку квалифицированного медицинского персонала, прежде всего врачей. Особенно сильно проявляется недостаток врачей в провинции. Это связано как с демографической ситуацией, так и с законодательными нормами ЕС,
регулирующими количество рабочего времени.
При этом стартовый заработок врача в коммунальной клинике составляет примерно 40 тыс. евро в год. Средняя зарплата опытного высококвалифицированного врача − порядка 60 тыс. евро в год.
Вследствие сложившейся ситуации Германия заинтересована в том, чтобы
привлекать врачей из-за рубежа, в том числе из Восточной Европы. Хорошей новостью является то, что диплом украинского врача будет признан, и врач, имеющий право работать по специальности в Украине, может работать в Германии,
причем на тех же условиях, что и местные специалисты.
Работа
врачом в
Германии
Компания MIP Украина,
тел/факс (многоканальный) 044/581-54-82, mip@mip.kiev.ua
Лицензия АВ№466994 от 11.09.2009