Денисова Валентина Михайловна (размещена 10.02.2014).
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ИМ. Д.О. ОТТА» СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК На правах рукописи ДЕНИСОВА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА АРОМАТАЗНАЯ АКТИВНОСТЬ ЯИЧНИКОВ ПРИ НАРУЖНОМ ГЕНИТАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук Ярмолинская Мария Игоревна заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Потин Владимир Всеволодович Санкт-Петербург – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений………………………………………………………... 4 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… 6 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………….. 13 1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза……………………………………………….. 13 1.2 Ароматаза P450 и ее значение в патогенезе наружного генитального эндометриоза……………………………………………….. 19 1.3 Особенности экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов при наружном генитальном эндометриозе…………………. 24 1.4 Современные представления о медикаментозной терапии наружного генитального эндометриоза…………………………………... 28 1.4.1 Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона……… 29 1.4.2 Антигонадотропины………………………………………………… 33 1.4.3 Прогестагены………………………………………………………… 34 1.4.4 Комбинированные контрацептивы.................................................... 39 1.4.5 Ингибиторы ароматазы……………………………………………... 40 1.4.6 Перспективные препараты для лечения эндометриоза…………… 44 1.5 Проблемы неэффективности лечения эндометриоза……………….. 48 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………. 50 2.1 Материалы исследования: краткая клиническая характеристика обследованных больных…………………………………………………... 50 2.2 Методы исследования………………………………………………… 53 2.2.1 Гормональные методы………………………………………………. 53 2.2.2 Лапароскопическое обследование…………………………………. 54 2.2.3 Иммуногистохимическое исследование…………………………… 55 2.2.4 Методы статистической обработки материала……………………. 57 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………... 59 3.1 59 Клиническая характеристика обследованных больных………….. 3 3.1.1 Клиническая характеристика больных, обследованных при определении ароматазной активности……………………………………. 59 3.1.2 Клиническая характеристика больных с проведенным иммуногистохимическим исследованием (экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона………………………………………………… 71 3.2 Результаты гормонального обследования…………………………. 77 3.3 Результаты пробы с ингибитором ароматазы летрозолом……….. 81 3.4 Результаты комбинированного лечения НГЭ…………………….. 3.5 Результаты иммуногистохимического исследования…………….. 93 88 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ……………………………….. 100 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………... 113 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………... 115 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………. 116 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 17β-HSD 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназа 17-OHP 17-гидроксипрогестерон А4 андростендион АМГ антимюллеров гормон ВМС внутриматочная система ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии ГнРГ гонадотропин-рилизинг гормон ГСПГ глобулин, связывающий половые стероиды ДНГ диеногест ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ДЭА-сульфат дегидроэпиандростерон-сульфат ИГХ иммуногистохимия ИМТ индекс массы тела КК комбинированные контрацептивы КОК комбинированные оральные контрацепптивы ЛГ лютеинизирующий гормон ЛНГ левоноргестрел МПК минеральная плотность костной ткани МПКТ минеральная плотность костной ткани мРНК матричная рибонуклеиновая кислота НГЭ наружный генитальный эндометриоз ОК оральные контрацептивы ПГ простагландин ФСГ фолликулостимулирующий гормон цАМФ циклический аденозин-монофосфат ЦОГ циклооксигеназа Э1 эстрон 5 Э2 эстрадиол ЭКО экстракорпоральное оплодотворение CYP19A1 ген ароматазы Р450 ER эстрогеновые рецепторы ERα эстрогеновые рецепторы альфа ERβ эстрогеновые рецепторы бета ESHRE FasL Европейское общество репродукции человека и эмбриологии Fas - лиганд HSD17B1 ген 17-β гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа IL интерлейкин MCP-1 хемоаттрактантный белок моноцитов -1 miРНК микро рибонуклеиновая кислота MMP матриксные металлопротеиназы NK-клетки натуральные киллерные клетки PBS фосфатный буфер PR прогестероновые рецепторы PR-A прогестероновый рецептор А PR-B прогестероновый рецептор В PTGES простагландин Е синтаза SF-1 стероидогенный фактор - 1 SNP одно- нуклеотидный полиморфизм StAR острофазный стероидогенный регуляторный белок стероид - сульфатаза STS TIMP TNF тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ фактор некроза опухолей 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Эндометриоз – заболевание, характеризующееся ростом ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации [3]. Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) поражает от 12 до 80% репродуктивного возраста, женщин встречается у подростков и женщин в постменопаузальном периоде. Отмечается неуклонный рост данной патологии [2, 7, 62, 134]. Общепризнано, что генетические факторы, а также нарушение гормонального и иммунного гомеостаза являются одними из важнейших патогенетических звеньев развития и прогрессирования заболевания [6, 28, 77, 130, 192]. Известно, что НГЭ сопровождается повышенным содержанием эстрогенов в перитонеальной жидкости и относительной или абсолютной гиперэстрогенемией эстрогенов [1, 29, 30]. Повышение локального содержания обусловлено ферментами, участвующими в биосинтезе эстрогенов, а именно 17β-гидроксистероиддегидрогеназой (17β-HSD) и ароматазой [62, 134]. Выделяют несколько типов 17β-HSD: тип 1, который катализирует превращение эстрона в эстрадиол, и тип 2, отвечающий за обратную реакцию; именно 17β-HSD регулирует уровень активных эстрогенов в тканях [195, 241]. В эндометриоидных гетеротопиях по сравнению с нормальным эндометрием была обнаружена гиперэкспрессия транскриптов генов 17β-HSD 1 типа и эстроген-сульфатазы, которая превращает сульфатированные эстрогены в биологически активные эстрогены [111, 119, 127, 275]. Известно, что простагландины (ПГ) E2, могут усиливать экспрессию ароматазы, что, в свою очередь, приводит к повышенному биосинтезу эстрогенов в эндометрии и эндометрий-подобной ткани [123, 190, 229]. Определено, что экспрессия ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях и эутопическом эндометрии больных НГЭ 7 достоверно выше по сравнению с этим показателем в эндометрии здоровых женщин [14, 82]. Нарушенная экспрессия ароматазы Р450 в эндометриоидной ткани, в отличие от эутопического эндометрия, приводит к повышенному биосинтезу эстрогенов, что способствует росту эндометриоидных гетеротопий и, возможно, определяет резистентность к традиционным гормональным методам лечения [240]. Эндометриоидные гетеротопии отличаются от окружающего эндометрия не только по морфологии, но и экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогеновых (ER), прогестероновых (PR) и андрогеновых) [19, 73, 109, 115]. Данные о роли ER-альфа (ERα) при эндометриозе противоречивы и немногочисленны [129, 113, 114, 271, 227]. В ряде исследований [115, 158] показана сниженная экспрессия PR в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных эндометриозом по сравнению с этим показателем в эндометрии здоровых женщин. Ни один из существующих методов терапии эндометриоза не позволяет гарантировать отсутствие рецидива заболевания. Частота рецидивов в течение 2-5 лет после хирургического лечения колеблется от 20 до 43,5% [145, 170, 234, 262]. Одним из эффективных методов лечения эндометриоза считается комбинированный подход (хирургический с последующей гормональной терапией с применением агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) [38], однако рецидивы заболевания в течение года после окончания лечения наблюдаются в 12 – 25% случаев [73]. Основной механизм действия агонистов ГнРГ связан с индуцируемой гипоэстрогенемией [96, 201]. Существуют данные о подавлении активности ароматазы Р450 на фоне применения агонистов ГнРГ. [136, 138]. В последние годы одним из перспективных и патогенетически обоснованных методов терапии НГЭ является применение ингибиторов ароматазы [38, 207], а также прогестагена диеногеста, обладающего не только выраженным антипролиферативным действием [87], но и возможностью экспрессию ароматазы и простагландина Е2 [87, 223]. подавлять 8 Используемые в настоящее время методы определения ароматазы сопряжены с операционным вмешательством, поэтому разработка менее инвазивного способа определения ароматазы представляется актуальной для выбора оптимальной патогенетически обоснованной терапии. Цель исследования: определить роль ароматазы Р450 в патогенезе генитального эндометриоза. Задачи исследования: 1. Изучить частоту овариальной недостаточности у больных наружным генитальным эндометриозом. 2. Определить уровень эстрогенов в крови здоровых женщин и больных эндометриозом в фолликулярную фазу менструального цикла до инициации доминантного фолликула. 3. Определить уровень антимюллерова гормона в крови здоровых женщин и больных НГЭ в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. 4. Определить реакцию эстрогенов и гонадотропинов в ответ на прием ингибитора ароматазы летрозола у здоровых женщин и больных эндометриозом и выявить источник определяемой ароматазной активности. 5. Изучить ароматазную активность антральных фолликулов у здоровых женщин и больных НГЭ. 6. Изучить экспрессию эстрогеновых рецепторов α и прогестероновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях, эндометрии больных эндометриозом и эндометрии здоровых женщин и сопоставить уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов у больных эндометриозом с ароматазной активностью. 7. Определить эффективность комбинированного лечения НГЭ с применением агониста гонадотропин-рилизинг гормона в зависимости от исходного уровня эстрогенов и ароматазной активности. 9 Научная новизна и теоретическая значимость работы Определены уровни половых стероидных гормонов, гонадотропинов, антимюллерова гормона в крови больных эндометриозом до инициации доминантного фолликула. Впервые установлено, что в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у больных НГЭ отмечается нормоэстрадиолемия и гиперэстронемия, причем базальный уровень эстрогенов в крови не зависит от степени распространенности заболевания. Показано, что уровень антимюллерова гормона в крови больных НГЭ снижен, причем отмечена обратная зависимость между снижением уровня АМГ и степенью распространенности заболевания. Разработана методика определения ароматазной активности с помощью пробы с летрозолом, а также ароматазной активности антрального фолликула с помощью коэффициента ΔЭ2/АМГ (где ΔЭ2 – снижение уровня эстрадиола в крови в пмоль/л через 48 часов после приема летрозола, АМГ – уровень АМГ в крови в нг/мл). Впервые показано, что суммарная ароматазная активность у больных НГЭ не отличается от таковой у здоровых женщин, однако, ароматазная активность антральных фолликулов у больных генитальным эндометриозом повышена. Впервые установлено, что определяемая с помощью пробы с летрозолом ароматазная активность имеет овариальное происхождение. Выявлено достоверное снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов α и прогестероновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях и эутопическом эндометрии больных эндометриозом. Впервые определено, что экспрессия рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных НГЭ не зависит от активности овариальной ароматазы и наличия или отсутствия овариальной недостаточности. Практическая значимость работы Выявлено, что нормогонадотропной у 64,7% больных НГЭ характеризуется недостаточностью яичников. Впервые установлено, 10 что на основании результатов определения активности овариальной ароматазы возможен медикаментозной патогенетически терапии заболевания. обоснованный При высокой выбор ароматазной активности (снижение эстрадиола более чем на 59,6 пмоль/л или более чем на 36,5% от исходного значения) представляется целесообразным назначение ингибитора ароматазы летрозола в сочетании с производным 19- нортестостерона линэстренола. Показано, что комбинированная терапия эндометриоза (лапароскопическое удаление эндометриоидных гетеротопий с последующим шестимесячным достоверному уменьшению курсом клинических агониста ГнРГ) проявлений приводит к заболевания и восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла у 75,9% больных. Впервые установлено, что при определении уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии наиболее информативным показателем является относительная площадь экспрессии. Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных генитальным эндометриозом повышена ароматазная активность антральных фолликулов, однако за счет сниженного числа антральных фолликулов суммарная ароматазная активность яичников женщин с НГЭ не отличается от этого показателя у здоровых женщин. 2. Эндометриоидные экспрессией гетеротопии эстрогеновых характеризуются рецепторов α и сниженной прогестероновых рецепторов, не зависящей от активности овариальной ароматазы и наличия или отсутствия овариальной недостаточности. 3. Комбинированная терапия эндометриоза с применением агониста ГнРГ приводит к достоверному уменьшению клинических проявлений заболевания и восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла у 75,9% больных. Лечебный эффект агониста 11 ГнРГ обусловлен выраженной индуцированной гипоэстрогенемией, не зависит от исходного уровня эстрогенов и ароматазной активности. Апробация и внедрение результатов работы в практику Материалы диссертационной работы доложены на III ежегодной научнопрактической конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2012», Санкт- Петербург, 2012; 5-й междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия», Санкт-Петербург, 2012; XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2012; VII международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2013; IVой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина – взгляд молодых – 2013», Санкт-Петербург, 2013; II Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2013; IV Северном конгрессе по эндометриозу, Турку, 2013; LXXIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2013», Санкт-Петербург, 2013; 10 Европейском конгрессе по гинекологии, Брюссель, 2013; VIII междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный», Санкт-Петербург, 2013; 2-ом Европейском конгрессе по эндометриозу, Берлин, 2013, 16-м Всемирном конгрессе по гинекологической эндокринологии, Флоренция, 2014. Разработанные методы обследования и лечения внедрены в практику отдела эндокринологии репродукции, операционным блоком, гинекологического отделения с научно-консультативного отделения, отдела патоморфологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. 12 По теме диссертационной работы опубликованы 22 печатных работы, в том числе 4 – в рецензируемых научных журналах и изданиях. Личный вклад автора в исследование. Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы истории болезни женщин с НГЭ. Сбор материала, анализ, обобщение результатов исследования и статистическую обработку данных автор выполнил самостоятельно. 13 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза Эндометриоз начали изучать более 150 лет назад, однако в настоящее время не существует единого мнения о его этиологии, патогенезе и методах лечения. Существует несколько гипотез патогенеза эндометриоза: теория ретроградной менструации, теория целомической метаплазии, метастатическая теория, дизонтогенетическая гипотеза, метастатическая теория, транслокационная, иммунологическая [7, 134, 205]. Среди них наиболее широко принятой считается теория ретроградной менструации, предложенная J.A. Sampson в 1927 году [251]. Согласно этой гипотезе клетки эндометрия, отторгаемые во время менструации, через фаллопиевы трубы попадают в брюшную полость и имплантируются там. Однако рефлюкс менструальной крови наблюдается более чем у 90% женщин с проходимыми фаллопиевыми трубами, а эндометриоз развивается далеко не у всех женщин репродуктивного возраста. Этот парадокс объясняется как минимум двумя факторами: активностью эндометриоидных клеток и снижением защитных свойств брюшины, имплантации и инвазии данных определяющих способность к клеток [168]. Таким образом, предполагается, что существуют особые свойства брюшины или эндометрия, которые способствуют имплантации этих клеток и развитию эндометриоза [84]. Общепризнано, что нарушение гормонального и иммунного гомеостаза являются одними из важнейших патогенетических звеньев развития и прогрессирования эндометриоза. Это подтверждают гормональные и иммунологические изменения, выявляемые во время обследования у больных эндометриозом, а так же эффективность проводимой как гормональной, так и иммуномодулирующей терапии [2; 29]. Представляется логичной следующая концепция развития генитального эндометриоза: клетки эндометрия попадают в брюшную 14 полость и фиксируются на внеклеточном матриксе за счет молекул адгезии и экспрессии интегринов. Затем следует инвазия в ткань под действием матриксных металлопротеиназ (MMP) с последующей пролиферацией клеток и образованием роста и эндометриоидных гетеротопий, вызванных влиянием неоангиогенеза, стероидных гормонов. резистентности к В связи факторами с усилением апоптозу и индукцией местной иммуносупрессии наблюдается дальнейшее развитие эктопического очага. На заключительном этапе происходит активация механизмов репарации, которые могут привести к фиброзу, образованию рубцов и формированию спаек. В ответ на рост клеток сопутствующие воспалительные эктопической локализации активируются (хемотаксис нейтрофилов, активация комплимента) и иммунные механизмы (активация Т-клеток, секреции цитокинов, хемокинов) [64, 174, 205]. Из всех компонентов перитонеальной жидкости наибольшее внимание привлекают перитонеальные макрофаги, поскольку установлено, что их количество, функциональная активность и потенциал активизации у женщин с эндометриозом увеличены [5, 24, 57, 65, 258, 269]. Считается, что перитонеальные макрофаги могут активироваться заброшенной менструальной кровью. Известно, что макрофаги, наряду с клетками эндометриоидных гетеротопий, активно продуцируют различные цитокины (TNFα, IL-1, -6, -8, -15, VEGF) [5, 66, 76]. Эти цитокины, в свою очередь, способствуют ангиогенезу, участвуют в регуляции активности матриксных металлопротеиназ - специфической группы ферментов, расщепляющих компоненты внеклеточного матрикса. Кроме того, у больных НГЭ описано повышение активности MMP-1, 2, 3, 7, 9, 10, причем уровень ферментов возрастает с увеличением тяжести и распространенности заболевания [124, 144, 153, 149, 187, 188, 189]. Макрофаги также могут непосредственно оказывать влияние на брюшину через тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ (TIMP), регулируя процесс внедрения ткани и развитие эндометриоза [26]. 15 В последние годы все больше внимания уделяется генетическим компонентам в патогенезе эндометриоза [77]. Исследования экспрессии генов микрочипами выявили ряд кандидатных генов, которые могут различно регулироваться при эндометриозе [104, 126, 133, 192, 278]. Исследование генетических предрасположенностью к полиморфизмов, эндометриозу, ассоциированных сфокусировано на с генах, вовлеченных в воспаление, регуляцию, биосинтез, детоксикацию стероидных гормонов, сосудистую функцию и ремоделирование ткани [6, 12, 27, 29, 130]. В настоящее время немаловажное место в патогенезе НГЭ отводится микроРНК (miРНК). Мишенями miРНК являются многие гены, включая острофазный стероидогенный регуляторный белок (StAR), CYP19A1, ЦОГ-2, ERα, ERβ, PR. Так оценка однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) в 22 miРНК, которые по-разному экспрессируются в эктопическом и эутопическом эндометрии у женщин с эндометриозом, идентифицировала 2 SNP, которые были ассоциированы с бесплодием, связанным с эндометриозом, и тяжестью заболевания [116]. Два исследования показали различную экспрессию miРНК при исследовании микрочипами эндометриоидных гетеротопий и ткани эутопического эндометрия [192, 271]. В одной из работ было показано нарушение экспрессии двадцати двух miРНК (экспрессия 10 повышена и 12 понижена) в эндометриоидных кистах по сравнению с эутопическим эндометрием, при этом miРНК-29с оказалась ключевой miРНК при эндометриозе [131]. В исследовании T. Toloubeydokhti и соавторов [270] определено, что эндометрий женщин с эндометриозом, эндометрий здоровых женщин также как и эндометриоидные гетеротопии, экспрессируют miR-17-5p (StAR), miR-23a, miR-23b (CYP19A1), miR-542-3p (ЦОГ-2). Значительную роль в патогенезе НГЭ играют изменения биосинтеза эстрогенов. Основными ферментами, лимитирующими биосинтез эстрогенов, являются ароматаза Р450 и 17-β гидроксистероиддегидрогеназы 1, 3, 5, 7 и 12 типов, а также стероидная сульфатаза (STS), которая 16 конвертирует сульфатированные эстрогены в биологически активные эстрогены [195, 241]. Главный источник эстрадиола (Э2) - это яичники, и терапия, направленная на подавление функции яичников или антагонизм действию эстрогенов, доказала свою эффективность [108, 136, 252]. Известно, что эндометрий сам по себе является источником эстрадиола [49], эстрона, эстрона сульфата и эстрон-3-сульфата и, что повышенная ароматазная активность ассоциирована с новообразованиями эндометрия [111]. Нарушение продукции 17β-эстрадиола - это результат нарушенного баланса между синтезом и инактивацией эстрадиола. Показана чрезмерная экспрессия эстрогеновой сульфатазы в эндометриоидных гетеротопиях по сравнению с этим показателем в нормальном эндометрии [275]. Отмечено, что эндометриоидные гетеротопии имеют более высокую способность к продукции 17β-эстрадиола, чем эутопический эндометрий больных эндометриозом и здоровых женщин [112, 155]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью в ряде случаев эндометриоидных гетеротопий к действию гормональных препаратов [134]. В эндометриоидных очагах по сравнению с нормальным эндометрием обнаружена гиперэкспрессия генных транскриптов для 17β-HSD 1 типа и эстроген-сульфатазы [111, 119, 127]. T. Smuc и соавторы показали повышенную экспрессию транскриптов генов 17β-HSD типа 1 и 7 в эндометриоидных тканях по сравнению с нормальным эндометрием [119]. В исследовании S.M. Syrcle и соавторов экспрессия HSD17B1 оставалась не нарушенной [36]. В нормальном эндометрии уровень экспрессии ферментов, синтезирующих Э2, (мРНК ароматазы и 17β-HSD 1 типа) очень низкий и не изменяется под воздействием Э2 и прогестерона в культурах эндометриоидных гетеротопий [111]. Авторы данного исследования не смогли обнаружить транскрипты мРНК 17β-HSD 1 типа в эндометрии здоровых женщин; это может быть объяснено тем, что эти транскрипты 17 быстро разрушаются или синтезируются в небольшом количестве [111]. В других исследованиях был отмечен значительно более низкий уровень 17βHSD 2 типа в эндометрии больных эндометриозом по сравнению с эндометрием фертильных женщин, а также в эндометриоидных гетеротопиях по сравнению с эутопическим эндометрием [198, 210] и в эндометрии женщин с другими доброкачественными эстроген- зависимыми заболеваниями в секреторную фазу цикла [224]. S.M. Syrcle и соавторы [36] показали, что в эндометриоидной ткани экспрессия CYP19A1 повышена в 9 30 раз относительно контроля, а также повышена экспрессия 3βгидроксистероид дегидрогеназы, фермента, который контролирует один из первых шагов биосинтеза стероидных гормонов, в 400 раз. Ген HSD17B1 (17β гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа) расположен в хромосоме 17q12 и описан полиморфизм этого гена, состоящий в замене аденина на гуанин в 6 экзоне, приводящий к замене аминокислоты серина в 312 положении на глицин (Ser312Gly) [257]. В некоторых работах [55] предполагается, что полиморфизм Ser312Gly в гене HSD17В1 ассоциирован с тяжестью и риском эндометриоза. Другим ключевым белком, который также влияет на биосинтез эстрогенов, является острый регуляторный стероидогенный белок (StAR) [242]. Хотя StAR не фермент, он ответственен за транспорт субстрата синтеза стероидов - холестерина через митохондриальную мембрану. В эндометриоидных очагах уровень StAR значительно повышен. STS (стероидсульфатаза) конвертирует эстрогены в активные неконъюгированные формы. мРНК и белок STS экспрессируются в эндометриоидных гетеротопиях [111, 119, 127]. Однако активность STS в очагах эндометриоза снижена по сравнению с эутопическим эндометрием [160], что предполагает, что этот фермент не отвечает за повышенную активацию эстрогенов в эндометриоидных гетеротопиях с использованием пула сульфатированных эстрогенов, присутствующих в кровотоке. 18 Перитонеальная жидкость содержит относительно более высокие концентрации андростендиона (10 нмоль/л) по сравнению с другими стероидами. концентрации В перитонеальной жидкости эстрадиол присутствует в 0,8–0,9 нмоль/л и тестостерон в концентрации 0,4–1,5 нмоль/л [59, 184], тогда как уровни альбумина и ГСПГ (глобулина, связывающие половые стероиды) в перитонеальной жидкости ниже. Таким образом, концентрации биодоступных стероидных гормонов в перитонеальной жидкости выше, чем в плазме [167]. В исследовании O. Bukulmez и соавторов [40] было показано, что стероидные субстраты ароматазы, андростендион и тестостерон, также как Э2, действуют, усиливая экспрессию SF-1 (стероидогенного фактора -1) и ароматазы в эндометрии человека. Простагландин Е синтаза (PTGES) – фермент, вовлеченный в синтез ПГЕ2, чрезмерно экспрессируется в эндометриоидных гетеротопиях [123]. ПГЕ2 является потенциальным индуктором CYP19A1. Сообщается о чрезмерной экспрессии гена CYP19A1 в эндометриоидных гетеротопиях а также повышении экспрессии белка ароматазы Р450 в эндометриоидных гетеротопиях по сравнению с эндометрием здоровых женщин в 34 раза [14, 190]. Немаловажную роль при эндометриозе играет воспаление. Эндометриоидные гетеротопии, как известно, вызывают воспалительный ответ, опосредованный лейкоцитами и их цитокинами [150]. Показано, что в стромальных клетках, полученных из эндометриоидных кист, ПГЕ2 и цАМФ стимулируют экспрессию и активность ароматазы [228]. ПГE2 – потенциальный стимулятор биосинтеза эстрогенов в клетках стромы эндометриоидных гетеротопий путем увеличения концентрации цАМФ [228]. Уровень простагландинов выше в эндометриоидной ткани, чем в нормальном эндометрии, однако, это не обязательно приводит к повышению экспрессии ароматазы [78, 230]. 19 Одной из возможных причин нарушения метаболизма гормонов при эндометриозе могут метилирование ДНК. быть эпигенетические Примером такого факторы, нарушения такие может как служить транскрипционная активация SF-1 в эндометриоидных стромальных клетках при гипометилировании ДНК [227]. Присутствие SF-1 в эндометриоидных тканях и его отсутствие в эндометрии определяются метилированием его промотора. В эндометриоидных гетеротопиях присутствие SF-1 может приводить к увеличенной продукции эстрогенов [259]. 1.2 Ароматаза Р450 и ее значение в патогенезе наружного генитального эндометриоза Ароматаза – член суперсемейства цитохромов Р450, общими особенностями которого является наличие гема как простетической группы, которая образует активный сайт. Гем содержит железо, которое способно окисляться и восстанавливаться. Восстановленный никотин-амид- динуклеотид-фосфат необходим для реакций, катализируемых ферментами цитохрома Р450, в качестве кофермента. Название этой группы произошло из максимальной длины волны поглощения света комплексом железа и монооксида углерода – 450 нм [48, 80, 193]. Ароматаза человека – это белок с молекулярной массой 58 кДа, который был очищен из плацентарных микросом в 1980х годах, он катализирует комплекс последовательных реакций, которые конвертируют андрогены (С19), тестостерон и андростенедион в эстрогены (С18), эстрадиол и эстрон [208, 232]. Ген CYP19 расположен на коротком плече хромосомы 15q21.2, содержит 10 экзонов и кодирует ароматазу цитохрома Р450 [56]. У человека экспрессия ароматазы регулируется использованием альтернативных или частично ткане-специфичных промоторов в плаценте (промотор I.1), жировой ткани (промоторы I.4, I.3, II) и яичниках (промотор II). Эти промоторы расположены в большой регуляторной области, занимающей 90 20 тысяч пар нуклеотидов. Каждый промотор активируется различным набором гормонов и регулирует экспрессию ароматазы, транскрибируя различные участки мРНК с индивидуальных кодирующих областей с идентичными кодирующими областями, но различными ткане- специфическими 5’нетранслируемыми областями в плаценте, половых железах, мозге, жировой ткани и коже. Таким образом, эти 5’- нетранслируемые области мРНК ароматазы рассматриваются как признаки используемых промоторов в каждой ткани [110]. Активация этих промоторов и, таким образом, экспрессия ароматазы в тканях контролируется различными гормонами. В клетках гранулёзы яичников ФСГ стимулирует активацию промотора II через цАМФ- зависимый сигнальный путь. В жировых фибробластах глюкокортикоиды и члены цитокинового семейства IL-6 активируют промотор I.4, тогда как воздействие аналогов цАМФ или ПГЕ2 включает промоторы I.3 и II в этих клетках. Биосинтез эстрогенов в периферических тканях (жировой ткани, коже и при эндометриозе) зависит от субстрата, циркулирующего андростендиона, который продуцируется корой надпочечников. Важно, что продукт ароматазы в этих тканях, эстрон, обладает очень слабыми эстрогенными свойствами и большей частью конвертируется в 17β-эстрадиол в тканях- мишенях [112]. Эндометриоидные гетеротопии используют оба типа промоторов, и жировой промотор I.4, и гонадный промотор II для экспрессии ароматазы Р450 [49]. O. Bukulmez и соавторы [158] в эутопическом эндометрии пациенток с эндометриозом наблюдали увеличенную экспрессию ароматазы по сравнению с женщинами без эндометриоза. Более того, экспрессия ароматазы в эндометриоидных гетеротопиях была в несколько раз выше, чем в эутопическом эндометрии, причем наибольшая экспрессия отмечена в красных гетеротопиях. Экспрессия ЦОГ-2 повышалась в острую фазу воспаления, и ее индукция играет важную роль в аббератной экспрессии ароматазы при воспалении [239]. Повышение экспрессии ароматазы в эндометрии также наблюдалось при других воспалительных и 21 пролиферативных заболеваниях, включая аденомиоз, лейомиому и карциному эндометрия [158, 243, 265]. По мнению S.E. Bulun и соавтров [112], индукция ароматазной активности простагландином Е2 в эндометриоидных стромальных клетках опосредована через увеличение внутриклеточного уровня цАМФ. Основанием для достоверно более высокого уровня экспрессии ароматазы при эндометриозе по сравнению с отсутствием или очень небольшим количеством этого фермента в эутопическом эндометрии является трансформация эндометриальных стромальных клеток после имплантации на брюшину и яичники в ответ на локально продуцируемые паракринные факторы. Потенциальная способность к ароматизации эутопических эндометриальных клеток у женщин с генетической предрасположенностью к развитию эндометриоза может способствовать процессу имплантации и росту на брюшине малого таза эндометриоидных гетеротопий за счет увеличения локальной концентрации эстрадиола из-за активности ароматазы и 17β-HSD 1 типа [49, 83]. 17β-эстрадиол, в свою очередь, индуцирует активность ЦОГ-2. Воспалительный процесс в эндометриоидных тканях усиливает продукцию цитокинов (а именно IL-1β, TNF-α) моноцитами и макрофагами, что также способствует продукции ПГЕ2 в этой ткани [143], кроме того показано, эндометриоидных что ароматаза гетеротопиях, не только эутопическом присутствует эндометрии в больных эндометриозом, но ее экспрессия усиливается под воздействием цитокинов, присутствующих в перитонеальной жидкости (таких как TNFα и IL-6) [287]. Таким образом, закрывается цепочка положительной обратной связи, посредством которой локальная продукция эстрогенов и ПГЕ2 усиливается комплексом молекулярных взаимоотношений [112]. В эндометрии человека ароматаза Р450 экспрессируется при таких заболеваниях, как аденомиоз, миома матки, эндометриоз, в патогенезе которых участвует локальный биосинтез эстрогенов [54, 120, 136]. 22 В исследовании L. Aghajanova и соавторов экспрессия ароматазы в эутопическом эндометрии пациенток с эндометриозом была в 14,5 раз выше, чем в эндометрии здоровых женщин [35]. Были показаны значительные уровни экспрессии мРНК и активности ароматазы Р450 в стромальном компоненте эндометриоидных тканей, тогда как экспрессия ароматазы либо слабо определялась, либо отсутствовала в эутопическом эндометрии женщин с эндометриозом [49, 228]. Кроме того, уровни активности и мРНК ароматазы Р450 в культурах эндометриоидных стромальных клеток могут индуцироваться аналогами цАМФ или ПГЕ2 до очень высоких уровней по сравнению с клетками гранулёзы или плацентарного синцитиотрофобласта, тогда как значительные уровни мРНК ароматазы Р450 или ферментативная активность не могут быть определены в эутопических стромальных клетках до или после воздействия цАМФ или ПГЕ2 [228]. Клиническое значение локальной ароматазной эндометриоидной активности, ткани, было которая индуцируется подтверждено недавним ПГЕ2 в успешным применением ингибиторов ароматазы для лечения резистентного к другим гормональным или хирургическим методам лечения эндометриоза в постменопаузе, а также в репродуктинвом возрасте [14, 207, 281]. Продукция ПГЕ2 в эутопических эндометриальных стромальных клетках, в свою очередь, стимулируется цитокинами и 17β- эстрадиолом через усиление экспрессии ЦОГ-2 [161, 162]. Таким образом, абберантная экспрессия ароматазы Р450 в эндометриоидной ткани в отличие от эутопического эндометрия приводит к повышенному биосинтезу эстрогенов, что способствует росту этих гетеротопий и, возможно, определяет резистентность к традиционным гормональным методам лечения, которая наблюдается у многих женщин с эндометриозом [240]. «Агрессивность» эндометриоза коррелирует с интенсивностью экспрессии ароматазы Р450 в гетеротопиях, причем наибольшая экспрессия наблюдается в красных гетеротопиях на брюшине [158]. Корреляция также обнаружена между тяжестью эндометриоза и интенсивностью экспрессии 23 ЦОГ-2 в гетеротопиях и эндометрии, таким образом, предполагается, что локально продуцируемые эстрогены играют роль в прогессировании заболевания [79, 121, 186]. Исследование H. Maia Jr и соавторов не только показало ассоциацию между экспрессией ароматазы и степенью распространенности эндометриоза в эутопическом эндометрии а также предположило, что эта экспрессия присутствует у пациенток с симптомами НГЭ но без заболевания. Эти данные согласуются с гипотезой, что эндометриоз может начать развиваться как заболевание эндометрия из-за функциональных изменений в эндометрии до начала развития болезни вне полости матки [185]. В этом исследовании экспрессия ароматазы в эутопическом эндометрии была определена иммуногистохимическим методом главным образом в железистом эпителии. Реакция окрашивания была положительной у 72% пациенток с эндометриозом и симптомами бесплодия и/или дисменореи, причем не было значимых отличий между фазами менструального цикла. У пациенток с симптомами НГЭ, у которых не было выявлено изменений органов малого таза при лапароскопии, экспрессия ароматазы была положительной в эндометрии в 95% случаев, однако эти отличия не были статистически значимыми. У асимптомных пациенток контрольной группы без эндометриоза экспрессия ароматазы была негативной в эутопическом эндометрии во всех случаях. Экспрессия ароматазы определялась в эндометрии в 62% случаев у пациенток с I степенью распространенности эндометриоза, в 78% при II степени, у 70% при III степени, у 92% - при IV степени. Однако статистически значимыми были отличия только между I и IV степенями распространенности эндометриоза [185]. В работе E. Attar и соавторов [229] было показано, что все компоненты полного стероидогенного каскада для биосинтеза эстрогенов присутствуют в эндометриоидных стромальных клетках. В том же исследовании была показана синхронная регуляция ключевых стероидогенных генов StAR и ароматазы P450 через связывание идентичных трансактивирующих факторов 24 с их промоторами в ответ на ПГЕ2. Эти данные дополняют друг друга и поддерживают предположение о том, что путь ПГЕ2-цАМФ-SF1 является ключевым регулятором стероидогенеза, в частности, продукции эстрадиола в эндометриоидных стромальных клетках. Тем не менее, в некоторых исследованиях не было обнаружено экспрессии белка ароматазы и только невыраженная экспрессия мРНК ароматазы Р450 в эндометриоидных гетеротопиях и эутопическом эндометрии женщин с эндометриозом [32]. Существуют предположения о влиянии роли экспрессии ароматазы Р450 на эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Так J. Brosens и соавторы предположили, что отсутствие транскриптов ароматазы Р450 в эндометрии может отразиться на биохимических нарушениях и служить прогностическим маркером исхода ВРТ. Для проверки этой гипотезы были рандомизированы 150 женщин, планирующих ЭКО, у всех пациенток были взяты образцы эндометрия в течение всего цикла. Данное исследование показало, что транскрипты ароматазы Р450 определялись во всех образцах в течение всего цикла, хотя и на относительно низком уровне в большинстве случаев. Результаты этого исследования показали, что уровень экспрессии ароматазы Р450 представляет собой один из факторов- предикторов исхода ЭКО. При более высоком уровне экспрессии ароматазы в эндометрии частота наступления беременностей была ниже, чем при более низкой экспрессии ароматазы. Однако это исследование было ограничено размерами и прогностическое значение измеренных уровней экспрессии ароматазы Р450 для исходов ЭКО требует больших исследуемых групп [148]. 1.3 Особенности экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов при наружном генитальном эндометриозе Важное место в патогенезе эндометриоза отводится изменениям рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях и 25 эутопическом эндометрии. Известно, что экспрессия эстрогеновых рецепторов, прогестероновых рецепторов и андрогеновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях отличается от этих показателей в нормальном эндометрии [19, 71, 109, 115]. При оценке рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях было показано, что изменения соотношения рецепторов эстрогенов и прогестерона в течение менструального цикла соответствуют изменениям в эндометрии здоровых женщин [105]. В литературе описаны два подтипа ER α и β, белков с высокой афинностью к эстрадиолу, которые кодируются разными генами. Классический ERα у человека был идентифицирован в 1986 году, а эстрогеновый рецептор ERβ обнаружен в предстательной железе крысы и яичках человека в 1996 году [115]. Хотя оба вида рецепторов присутствуют в эндометрии, ERα считается главным медиатором действия эстрогенов в этой ткани. ERα имеют более высокую аффиность к эстрогенам и являются доминирующей формой рецепторов в нормальном эндометрии. В связи с тем, что наибольшее количество матричной РНК (мРНК) ERβ было обнаружено в яичниках и гранулёзных клетках, предполагается, что ERβ играют роль преимущественно в процессе овуляции [129, 212]. Изучению ER посвящено достаточно много работ, однако, данные о роли ERα при эндометриозе противоречивы и немногочисленны. Описаны генетические полиморфизмы ERβ, которые приводят к повышенному риску развития эндометриоза [71, 249], также описаны мутации ERα, которые приводят к развитию аденомиоза [271]. Некоторые исследования показали увеличение соотношения ERβ/ERα [113], другие авторы указывают на сниженное соотношение ERα/ERβ [271], что может способствовать усилению воспалительного ответа окружающих тканей при эндометриозе. Существуют данные о повышении ERα в эндометриоидных гетеротопиях [114], по результатам другого исследования экспрессия этих рецепторов снижена [227]. В исследовании S.E. Bulun и соавторов показано, что в эндометриоидных стромальных клетках промотор ERβ патологически 26 гипометилирован и таким образом гиперактивен, что приводит к повышенному уровню ERβ, который, в свою очередь, подавляет экспрессию ERα и приводит к очень высокому соотношению ERβ к ERα в эндометриоидных клетках. Авторы этого исследования предположили, что чрезвычайно низкое стромальных клетках соотношение может ERα вызвать к ERβ сдвиг от в эндометриоидных стимуляции Е2 к ингибированию экспрессии PR в эндометриоидных стромальных клетках в условиях in vivo [115]. Ген рецептора прогестерона человека локализован в длинном плече хромосомы 11q22-23 и имеет две изоформы, которые модулируют биологические свойства прогестерона: изоформу А, которая способна ингибировать активацию рецепторов эстрогенов, и изоформу В, которая способна активировать рецепторы эстрогенов [213]. В ряде исследований [115, 158]; показана сниженная экспрессия PR в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных эндометриозом по сравнению с этим показателем в эндометрии здоровых женщин. Ряд исследований предполагает, что нарушение относительной экспрессии PR-A и PR-B в эндометриальных клетках может играть важную роль в патогенезе эндометриоза, приводя к нарушению дифференциации стромы и последующей относительной резистентности к действию прогестерона. Уменьшение соотношения PR-B/PR-A показано не только в эктопической эндометриоидной ткани [225], но также в эутопическом эндометрии женщин с эндометриозом [236]. Понижение экспрессии PR-B как следствие гиперметилирования промоторной области гена, кодирующего изоформу рецептора, также наблюдалось в исследовании Y. Wu и соавторов [226] в эпителиальных клетках эндометриоидных гетеротопий. Однако другими авторами показано, что мРНК PR-B экспрессируется на достаточно высоком уровне в эндометриоидных кистах яичников [91]. В исследовании L. Aghajanova и соавторов [35] не было выявлено статистически значимого отличия экспрессии PR-B в эндометрии женщин с и без эндометриоза, тогда 27 как экспрессия PR-A/B (суммарно две изоформы рецепторов прогестерона) была значительно выше в раннем секреторном эндометрии и значительно ниже в позднем секреторном эндометрии. В исследовании O. Bukulmez и соавторов [158] было показано, что экспрессия обеих изоформ прогестероновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях брюшины и ткани эндометриоидных кист яичников была снижена по сравнению с этими показателями в эндометрии здоровых женщин. Сравнение экспрессии всех изоформ PR между эндометрием женщин с НГЭ и красными эндометриоидными гетеротопиями не были статистически значимыми. Однако в черных эндометриоидных гетеротопиях был значительно более низкий процент PR-B (p=0,04), чем в эутопическом эндометрии. При сравнении красных и черных гетеротопий между собой не было выявлено статистически значимых отличий [158]. Так называемая «прогестроно-резистентность» может нарушать экспрессию индуцируемых прогестероном белков, принципиальных для имплантации и рецептивности эндометрия, что также может приводить к бесплодию, ассоциированному с эндометриозом. В нормальном эндометрии прогестерон действует через PR в стромальных клетках и индуцирует секрецию паракринных факторов, которые в свою очередь стимулируют экспрессию в соседних эпителиальных клетках фермента 17β-HSD 2 типа. В эндометриоидной ткани прогестерон не способен индуцировать экспрессию 17β-HSD 2 типа стромы. в эпителиальных клетках вследствие дефекта клеток Неспособность эндометриоидных стромальных клеток продуцировать индуцируемые прогестероном паракринные факторы может быть следствием очень низкого уровня PR, наблюдаемых in vivo в эндометриоидной ткани. Конечный результат - нарушение метаболизма эстрадиола при эндометриозе, что приводит к повышению локальной концентрации этого митогена [115]. Нарушения экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов при эндометриозе могут также приводить к недостаточной функции яичников и, таким образом, оказывать влияние на 28 фертильность. Определена более высокая экспрессия генов PR-A и ER-α в гранулёзных клетках пациенток с эндометриозом, по сравнению с пациентами с трубным фактором бесплодия, что может быть ведущей причиной нарушения функции яичников при эндометриозе [89]. 1.4 Современные представления о медикаментозной терапии наружного генитального эндометриоза Основными целями лечения генитального эндометриоза являются: устранение болевого синдрома, уменьшение степени распространенности заболевания, реализация репродуктивной функции, максимальное увеличение безрецидивного периода заболевания, а также улучшение качества жизни больных [28]. Рациональность послеоперационной медикаментозной терапии заключается в том, что она может подавить микроскопические очаги, которые не были удалены во время хирургического вмешательства, и, кроме того, эта терапия может подавить овуляцию, которая, как считается в настоящее время, играет важную роль в развитии эндометриоидных кист [216, 218]. Для медикаментозного лечения НГЭ применяются следующие группы гормональных препаратов: агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ), антагонисты люлиберинов, антигонадотропины, прогестагены, андроген с антипрогестероновым и антиэстрогенным прогестагенные эффектами (гестринон), контрацептивы, комбинированные ингибиторы ароматаз, селективные модуляторы прогестероновых рецепторов. эстроген- антиэстрогены, 29 1.4.1 Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона Гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ) был открыт в 1971 году, и с тех пор его агонисты и антагонисты стали применяться для лечения таких заболеваний как рак предстательной железы, рак молочной железы, эндометриоз, миома матки, а также в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий [180]. ГнРГ представляет собой декапептид, который синтезируется и накапливается в медио-базальном гипоталамусе и выбрасывается в портальную систему в импульсном режиме. Соединяясь с плазматическими рецепторами гонадотрофов гипофиза, ГнРГ стимулирует синтез и секрецию ими лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Рецептор ГнРГ млекопитающих – это семикомпонентный трансмембранный рецептор портального типа, связанный с G- белком, состоящий из 328 аминокислот [141]. Кроме гонадотрофов гипофиза, этот рецептор экспрессируется на многих других тканях человека, включая плаценту, матку, яичники, предстательную железу, молочную железу, печень, сердце, скелетные мышцы и почки [139, 180, 274]. Существуют две формы рецепторов ГнРГ. Принято считать, что рецепторы I типа вовлечены в патогенез эндометриоза пролиферации и на основании стимулировании данных апоптоза об ингибировании эндометриоидных и эндометриальных клеток. Однако в ряде исследований было определено, что ГнРГ II также вовлечен в патогенез этого заболевания. Так группа японских исследователей [135] показала, что ГнРГ II ингибирует пролиферацию клеток стромы эндометрия. Также ГнРГ II ингибирует IL-1β индуцированную экспрессию IL-8 и ЦОГ-2 в клетках стромы эндометрия. Уровни экспрессии ГнРГ II были ниже в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных эндометриозом, по сравнению с экспрессией у женщин без данного заболевания независимо от фазы менструального цикла [135]. Функциональные исследования [264] установили, что ГнРГ-I регулирует 30 стероидогенез и ингибирует клеточный рост в клетках яичника человека. Присутствие мРНК ГнРГ-I в гранулёзных клетках первичных, вторичных и третичных фолликулов определено в исследованиях мет одом гибридизации in situ. Исследование I.-S. Hong и соавторов [140] подтвердило экспрессию ГнРГ-II в человеческих гранулёзно-лютеиновых клетках, клетках поверхностного эпителия яичников и в клетках рака яичников. ГнРГ-II также широко представлены и экспрессируются в высокой степени в экстрагипоталамических областях, включая ткань яичников [69], эндометрия [125] и молочной железы [285]. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона отличаются от натурального ГнРГ заменой аминокислот в положении 6 (в месте протеолиза) и часто наличием этил-амидной группы вместо глицин-амидной на С-конце молекулы, что приводит к большей устойчивости молекулы и увеличивает период полураспада в крови [154]. Механизм действия агонистов ГнРГ включает две фазы: кратковременную фазу стимуляции, проявляющуюся повышением содержания в крови ФСГ и ЛГ и, как следствие, возрастанием уровня эстрадиола и в меньшей степени прогестерона в крови; и фазу десенситизации гипофиза, когда гонадотрофы остаются резистентными к стимуляции и уровень гонадотропинов в крови снижается. Интенсивность и длительность второй фазы зависит от дозы агонистов ГнРГ [154]. Лечебный эффект агонистов ГнРГ при эндометриозе может быть связан со следующими факторами: снижением уровня эстрогенов в крови, с усилением апоптоза в клетках эндометрия через усиление экспрессии Fasлиганда и уменьшением активности антиапоптотического белка Bcl-2, с нарушением имплантации отторгнутых клеток эндометрия на брюшину малого таза [96, 137, 182, 201]. Апоптоз, или запрограммированная клеточная смерть - это физиологический процесс, который убивает нежелательные клетки без индуцирования иммунного ответа или воспалительной реакции [132] при нормальном развитии и в патогенезе заболеваний. Есть сведения, которые 31 предполагают, что апоптоз помогает поддержанию клеточного гомеостаза во время менструального цикла путем элиминации стареющих клеток из функционального слоя эндометрия матки во время поздней секреторной и менструальной фаз цикла [46]. Прямое влияние ГнРГ-I на апоптоз в гранулёзных клетках исследовалось несколькими группами ученых, и было показано, что частота апоптоза увеличивается в гранулёзных клетках у свиней, и ГнРГ-I подавляет пролиферацию в клетках гранулёзы человека [74, 99, 142]. Из-за тесной связи с ооцитами апоптоз гранулёзных клеток может влиять на развитие и качество ооцита, увеличение частоты пустых фолликулов, недостаточной фертилизации ооцитов, что приводит к более низкой частоте наступления беременностей [47, 221]. В исследовании M. Bilotas и соавторов было показано, что агонист ГнРГ, лейпрорелина ацетат, увеличивает процент апоптоза в культурах эпителиальных клеток эндометрия, полученных у женщин, больных эндометриозом, и у здоровых женщин через митохондриальный путь, через увеличение экспрессии белка Bax и уменьшение экспрессии белка Bcl-2 [96]. Сходные данные были получены A. Imai и соавторами, которые показали, что агонист ГнРГ, бусерелина ацетат, индуцирует экспрессию мРНК FasL и белок FasL в изолированных клетках рака яичников и рака эндометрия, также как в клеточных линиях этих карцином [118]. Также было продемонстрировано, что агонисты ГнРГ увеличивают экспрессию FasL в культурах клеток лейомиомы [92], а антагонист ГнРГ, цетрореликс, усиливает экспрессию мРНК и белка Fas и FasL в клетках лейомиомы и миометрия [94]. Другими исследователями было показано, что воспалительная инфильтрация ткани макрофагами в эндометрии, полученном у женщин с эндометриоидными кистами, аденомиозом и миомой матки, была значительно снижена после лечения аГнРГ по сравнению с таковой в ткани, полученной у женщин, не получавших лечение аГнРГ. Кроме того, было отмечено значительное снижение уровня микрососудов в ткани эндометрия, MCP-1 и плотности полученной у женщин с 32 эндометриоидными кистами, аденомиозом и миомой матки после курса лечения аГнРГ [68]. Авторами этого исследования показано, что апоптотический индекс был значительно выше в эндометрии, полученном у женщин с эндометриоидными кистами, аденомиозом и миомой матки после лечения аГнРГ, по сравнению с этим показателем в ткани, полученной у женщин, не получавших такого лечения, а также апоптотический индекс был значительно выше в капсуле кисты и узлах миомы после лечения аГнРГ но не в участках аденомиоза [68]. Прямое антипролиферативное влияние агонистов ГнРГ in vitro соответствует результатам in vivo относительно Ki67 – маркера клеточной пролиферации в интактных тканях. В исследовании K.N. Khan и соавторов [67] индекс Ki67 был значительно ниже в эндометрии и патологических очагах женщин, прошедших курс терапии агонистами ГнРГ, чем у женщин, не получавших ее, и, по мнению авторов, это исследование клеточной пролиферации подтвердило прямой антипролиферативный эффект агонистов ГнРГ на патологические очаги [67]. Согласно рекомендациям ESHRE, в лечении болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, агонисты ГнРГ зарекомендовали себя с достаточно высоким уровнем доказательности, причем длительность лечения может составлять от 3 месяцев до 2 лет в некоторых случаях, однако, только после хирургического лечения [108, 166]. Тем не менее, мнения исследователей, относительно агонистов ГнРГ, как препаратов первой линии для лечения эндометриоза, различаются. Так, согласно канадским рекомендациям по тактике ведения больных эндометриозом, агонисты ГнРГ для лечения болевого синдрома при эндометриозе следует применять как препараты второй линии после безуспешного применения комбинированных контрацептивов или прогестагенов [106]. Что касается применения агонистов ГнРГ для лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, и европейские, и канадские спецалисты сходятся во мнении о том, что эту группу препаратов не следует применять для повышения наступления беременности в естественном цикле [106, 108]. частоты 33 Большинство побочных эффектов, возникающих при терапии агонистами ГнРГ, связаны с гипоэстроегнемией и включают вазомоторные симптомы (приливы), нарушения сна и атрофию слизистых мочеполового тракта. Другие частые побочные эффекты – это головные боли, снижение либидо, кровянистые выделения из половых путей, депрессия, артралгия, миалгия, раздражительность, утомляемость и снижение эластичности кожи [202]. Одним из важнейших ограничений применения агонистов ГнРГ в лечении эндометриоза является негативное влияние группы препаратов на костную ткань. Для предотвращения этих побочных эффектов разработана стратегия применения «add-back» – терапии, которая включает в себя применение комбинаций натуральных эстрогенов и прогестагенов в низких дозах [128, 183]. Антагонисты ГнРГ подобно агонистам являются аналогами нативной молекулы ГнРГ. Эти препараты прямо блокируют рецептор ГнРГ, предотвращая его активацию. Это приводит к подавлению гонадотрофов гипофиза, уменьшению секреции гонадотропинов и подавлению функции яичников. В отличие от агонистов ГнРГ эти препараты не вызывют первой фазы активации гонадотрофов и повышения уровня гонадотропинов. Молекула антагониста ГнРГ имеет несколько изменений по сравнению с нативной молекулой ГнРГ. Замена первых трёх аминокислот приводит к связыванию с рецептором ГнРГ, замена аминокислоты в 6 положении приводит к увеличению продолжительности жизни молекулы, кроме того, первые препараты антагонистов ГнРГ приводили к выбросу гистамина, что делало их применение несколько затруднительным, замена аминокислот в 8 и 10 положениях избавила от этой проблемы [201]. 1.4.2 Антигонадотропины К этой группе препаратов относятся даназол, производные 17-α-этинил тестостерона с преимущественно антигонадотропным действием. 34 Антигонадотропный эффект препаратов заключается в блокировании пиковых выбросов ФСГ и ЛГ при сохранении их базального уровня секреции, в результате чего происходит торможение стероидогенеза в яичниках; кроме того, они обладают способностью подавлять пролиферацию и секреторную активность в эндометрии при связывании с прогестероновыми рецепторами и рецепторами к андрогенам [16]. В рандомизированных исследованиях даназол показал такую же эффективность в устранении болевого синдрома, как гестринон и агонисты ГнРГ [134]. Побочные эффекты при применении данной группы препаратов являются дозо- и андроген- зависимыми: увеличение веса, акне, себорея, атерогенные изменения липидного спектра в плазме крови, гирсутизм, изменения тембра голоса [16] . 1.4.3 Прогестагены Прогестагены в качестве монотерапии или в составе комбинированных контрацептивов применяются у больных эндометриозом с целью купирования болевого синдрома; эти препараты способны индуцировать децидуализацию эндометрия [106, 173]. На клеточном уровне прогестерон индуцирует дифференцировку клеток стромы эндометрия, принципиально для децидуализации, и в то же время, стимулированную эстрогенами пролиферацию Молекулярные маркеры действия прогестерона что ингибирует клеток эпителия. включают увеличенную продукцию гликоделина в эпителии (гликопротеина, продуцируемого секреторным эндометрием в лютеиновую фазу цикла) и стромального пролактина. Прогестерон индуцирует более низкие уровни экспрессии пролактина в клетках эндометриоидных гетеротопий по сравнению со стромальными клетками эндометрия, предполагая, что резистентность к прогестерону может играть роль в патогенезе эндометриоза. Антиэстрогенный эффект прогестерона в эндометрии включает индукцию 35 17βHSD-2. Прогестерон действует через прогестероновые рецепторы в клетках стромы эндометрия и увеличивает образование ретиноевой кислоты, которая индуцирует паракринным образом экспрессию 17βHSD-2 в клетках эпителиальных клетках эндометрия. Недостаток ретиноевой кислоты в эндометриоидных гетеротопиях приводит к уменьшению эпителиальной 17βHSD-2 и недостаточной инактивации эстрадиола [173]. Прогестагены действуют на клетки эндометриоидных гетеротопий через ряд механизмов: они модулируют экспрессию митотическую факторов роста активность, или их влияют рецепторов на и локальную активируют противовоспалительные реакции. Согласно канадским эндометриозом, прогестагены рекомендациям по ведению больных могут быть препаратами первой линии для лечения, а в составе комбинированных контрацептивов в пролонгированном режиме также эндометриоидными при послеоперационной кистами яичников и терапии для пациенток купирования с болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом [106]. В рекомендациях ESHRE 2013 года указано, что прогестагены (медроксипрогестерона ацетат в пероральной или депо- форме, диеногест, ципротерона ацетат, норэтистерона ацетат) и антипрогестагены (гестринон) могут применяться для успешного купирования болевого синдрома с уровнем доказательности А [108]. Достаточно большое количество исследований посвящено эффективности левоноргестрела (ЛНГ) для лечения эндометриоза. ЛНГ– производное 19-нортестостерона с андрогенным и антиэстрогенным влиянием на эндометрий. Применение внутриматочной ЛНГ- выделяющей системы приводит к понижению уровня эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии, повышению экспрессии рецепторов пролактина, усиленной экспрессии цитокинов и простагландинов и нарушению целостности сосудов, увеличивает экспрессию маркеров апоптоза, уменьшает экспрессию маркеров клеточной пролиферации [173]. Причем усиление экспрессии Fas и Fas-лиганда и уменьшение экспрессии Bcl-2 в эндометрии 36 было сходным при применении агонистов ГнРГ и ЛНГ-ВМС [173]. Применение внутриматочной рилизинг системы позволяет уменьшить симптомы заболевания. Для женщин с эндометриозом, которые нуждаются в длительном лечении, левоноргестрел- выделяющая система может быть выбрана в качестве лечения, поскольку она позволяет использовать один и тот же препарат в течение 5 лет с отсутствием изменения уровня эстрогенов и небольшими гипоэстрогенными побочными эффектами [152]. В настоящее время наиболее эффективным прогестагеном для лечения эндометриоза считается диеногест (ДНГ). ДНГ по структуре относится к семейству норэтиндрона, производного тестостерона, но отличается от норэтистерона ацетата наличием циано-метиловой группы вместо этинильной группы у С-7 и дополнительной двойной связью между С-9 и С10. ДНГ почти полностью абсорбируется и имеет высокую биодоступность после перорального применения. Период полураспада ДНГ относительно короткий и составляет около 10 часов, что означает отсутствие риска накопления после повторного применения. ДНГ связывается с рецепторами прогестерона и обладает активностью в отношении эндометрия [173]. Диеногест был известен как STS557 и показал высокую прогестагенную активность относительно секреторной трансформации эндометрия кроликов [200]. Несмотря на высокую специфичность к прогестероновым рецепторам, ДНГ имеет низкую афинность для связывания с рецепторами андрогенов и отсутствие и/или низкую афинность к рецепторам эстрогенов, альдостерона или глюкокортикоидов [173]. В исследовании H. Okada и соавторов [273] обнаружено, что культивирование эндометриальных стромальных клеток в присутствии диеногеста дифференциации и приводило продукции к видимой пролактина, морфологической типичных маркеров децидуализации. Влияние диеногеста на эндометрий может отличаться от такового в эндометриоидных тканях, поскольку существует ряд отличий в экспрессии рецепторов стероидных горомонов между эндометрием и эндометриоидными тканями [273]. В исследовании Y. Shimizu и соавторов 37 [88] показан прямой антипролиферативный эффект диеногеста без индукции апоптоза или цитотоксичности в клетках эпителия эндометрия человека, экспрессирующих PR. Поэтому авторы исследования предположили, что антипролиферативный эффект диеногеста зависит от его прогестагенного влияния на PR [88]. Сообщалось, что влияние диеногеста на уменьшение сывороточного уровня эстрадиола меньше, чем у агонистов ГнРГ, но при этом диеногест также эффективен в отношении уменьшения болевого синдрома [85]. Эстроген-независимые антипролиферативные влияния диеногеста на эпителиальные клетки эндометрия могут быть эффективнными для лечения эндометриоза без вызывания гипоэстрогенных побочных эффектов [88]. В исследовании H. Katayama [95] было показано, что диеногест ангиогенеза, способен нарушать вероятно васкуляризацию через даже антиэстрогенный после эффект. начала При иммуногистохимическом исследовании было выявлено, что диеногест значительно уменьшает количество перицитов (при оценке количество периваскулярного десмина внутри эндометриоидных трнасплантатов уменьшено) [95]. Одним из возможных механизмов действия диеногеста при эндометриозе, как показано в исследованиях in vitro, может быть ингибирование экспрессии ароматазы и ЦОГ-2, а также продукции ПГЕ2 в клетках стромы эндометрия [84, 87]. В исследовании F. Petraglia и соавторов [237] выявлено, что лечение диеногестом более 65 недель было ассоциировано с уменьшением тазовых болей у женщин с эндометриозом и этот эффект сохранялся не менее, чем на 24 недели после окончания лечения. В 24- недельном рандомизированном, многоцентровом, сравнительном, исследовании диеногеста и лейпрорелина ацетата у женщин с гистологически подтвержденным эндометриозом было показано, что диеногест, применяемый перорально в дозе 2 мг/сутки, был также эффективен как депо-форма лейпрорелина ацетата для купировании болевого синдрома [86]. В этом исследовании побочные эффекты слабой или средней интенсивности наблюдались в обеих исследуемых группах, однако, 38 они не потребовали прекращения участия в исследовании. Увеличение веса, которым характеризуется ряд прогестагенов, применяемых для лечения эндометриоза, был минимальным при приеме диеногеста. Средняя минеральная плотность костной ткани (МПК) в поясничном отделе позвоночника не изменялась в течение периода наблюдения в группе, получавшей диеногест, но снижалась примерно на 4% в группе, получавшей лейпрорелина ацетат, причем отличие между группами было статистически значимым. Маркеры костного метаболизма указывали на повышенную резорбцию кости в группе, получавшей лейпрорелина ацетат, но не диеногест. Это также может указывать на преимущества диеногеста перед депо- формой МПА, которая ассоциирована со значительной потерей МПК [86]. Гестринон – это производное 19-норстероидов с комплексным механизмом действия, включающим блокирование развития фолликулов и продукции эстрадиола, путем связывания с рецепторами андрогенов, и проявление агонистических и антагонистических эффектов после связывания с рецепторами прогестерона [173]. Этот прогестаген с антиэстрогенными свойствами показал хорошие результаты для лечения эндометриоза у женщин различного возраста, начиная с менархе [263]. На модели эндометриоза у крыс было показано, что гестринон эффективно противодействует влиянию эстрогенов, однако, авторы предполагают, что эти данные нельзя полностью экстраполировать на человека [90]. Гестринон (2,5 мг дважды в неделю) показал свою эффективность для лечения боли, ассоциированной с эндометриозом. Купирование болевого синдрома сходно с таковым для даназола и агонистов ГнРГ. Однако применение гестринона ограничено из-за плохой переносимости. Главные побочные эффекты включают в себя снижение уровня липопротеинов высокой плотности, увеличение уровня липопротеинов низкой плотности в крови, набор веса, гирсутизм, себорею и акне [173]. 39 1.4.4 Комбинированные контрацептивы (КК) КК применяются с целью подавления овуляции и поддержания гипоэстрогенного состояния после хирургического лечения и применения агонистов ГнРГ. Так в исследовании D.-Y. Lee и соавторов было показано, что применение оральных контрацептивов после цистэктомии и курса агонистов ГнРГ эффективно уменьшает риск рецидивов эндометриоидных кист яичников, причем такое лечение более эффективно, чем применение только агонистов ГнРГ [216]. Ингибирование овуляции, индуцированное комбинированными контрацептивами, может уменьшать риск развития эндометриоидных кист яичников, поскольку, как предположили некоторые исследователи, эндометриоидные кисты могут развиваться из фолликулов яичников [164]. Также было показано, что КК могут индуцировать атрофию эндометриоидных имплантов [246], уменьшать клеточную пролиферацию и усиливать апоптоз в ткани эндометрия [204]. Поэтому терапия КК способна предотвращать рост обусловленный коррелирует эндометриоидных эндометриозом болевой циклическими микро- с имплантов синдром, и уменьшать поскольку кровотечениями боль внутри эндометриоидной гетеротопии [173]. Проведен ряд контролируемых исследований, сравнивающих частоту рецидивов эндометриоидных кист яичников после оперативного лечения при длительном (≥2 лет) применении оральных контрацептивов и без их применения [181, 217, 219]. Существуют исследования краткосрочного (6 месяцев) послеоперационного применения оральных контрацептивов (ОК) [151, 215]. Значительное уменьшение риска рецидива эндометриоидных кист было отмечено у пациенток при циклическом или пролонгированном режимах применения ОК [181, 219]. При анализе этих исследований сделан вывод о том, что послеоперационное применение оральных контрацептивов уменьшает частоту рецидивов эндометриоза. Однако они должны 40 назначаться на длительное время [288]. Что касается применения КК у женщин с эндометриозом и бесплодием, согласно последним рекомендациям ESHRE, препараты, подавляющие функцию яичников, не считаются эффективными и не рекомендуются для назначения таким больным [108]. 1.4.5 Ингибиторы ароматазы Ингибиторы ароматазы подразделяются на 2 класса (тип I и тип II). Действие ингибиторов ароматазы I типа (форместан) основано на механизме необратимого связывания, они являются аналогами андрогенов – субстратов, которые полностью, но необратимо связываются с активным центром фермента. Ингибиторы II типа (анастрозол, летрозол) – нестероидные триазолы, они обратимо связываются с ферментом и ориентируются внутри активного центра ароматазы, подобно тому, как азолы реагируют с железом в простетической группе гема [289]. Ингибиторы ароматазы были протестированы на животных моделях эндометриоза и показали свою эффективность для уменьшения площади эндометриоидных гетеротопий [75, 266, 290]. У женщин репродуктивного возраста применение ингибиторов ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов в крови, повышению секреции ФСГ, что способствует стимуляции яичников и росту фолликулов [70]. Поэтому применение ингибиторов ароматазы у женщин репродуктивного возраста требует обязательного назначения дополнительных препаратов, обладающих антигонадотропным действием. Первое сообщение о применении ингибиторов ароматазы для лечения эндометриоза было сделано K. Takayma и соавторами в 1998 году [281]. В этом исследовании 57-летней женщине с тяжелым рецидивирующим эндометриозом после гистерэктомии и двухсторонней аднексэктомии был назначен анастрозол перорально в течение 9 месяцев. Назначение анастрозола привело к значительному уменьшению тазовой боли и размера 41 гетеротопий, что позволило авторам исследования сделать вывод о том, что ингибиторы ароматазы могут успешно применяться для лечения эндометриоза. В 2000 году S.E. Bulun описал опыт применения ингибитора ароматазы анастрозола у женщин в постменопаузе [196]. В 2004 году E.R. Shippen и W.J. West [256] сообщили об опыте применения анастрозола в комбинации с прогестероном, цитриолом и рофекоксибом у двух женщин репродуктивного возраста. В этом случае лечение привело к быстрому уменьшению симптомов уже через 3 месяца от начала терапии с поддержанием ремиссии в течение более чем одного года после окончания лечения в обоих случаях. Лечение хорошо переносилось и не сообщалось о неблагоприятных эффектах. Более того, удалось достичь беременностей в обоих случаях через год, и в одном случае при повторной операции через 15 месяцев после окончания лечения подтвердилось отсутствие заболевания. В дальнейшем была показана эффективность применения анастрозола в комбинации с оральными контрацептивами [39], с агонистами ГнРГ [267] для купирования болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом. Анастрозол отдельно применялся для лечения ректовагинального эндометриоза, однако, не показал достаточной эффективности [248]. Авторы связали недостаточную эффективность препарата с неизменным уровнем эстрогенов в крови больных на фоне проводимой терапии. Подобно анастрозолу, летрозол также является нестероидным конкурентным ингибитором ароматазы, который изначально применялся для лечения рака молочной железы [199]. Летрозол использовался отдельно или в комбинации со стероидными аналогами для лечения эндометриоза. Первое описание применения летрозола у больных эндометриозом появилось в 2004 году [279]. В этом исследовании 10 женщин репродуктивного возраста с эндометриозом получали летрозол в комбинации с прогестероном либо с норэтистерона ацетатом в течение 6 месяцев. Тазовая боль, степень распространенности, минеральная плотность костной ткани и уровни эстрогенов, ЛГ, ФСГ оценивались до и после лечения. Назначение летрозола 42 приводило к значительному уменьшению тазовой боли и степени распространенности эндометриоза и не было ассоциировано с изменениями уровня эстрогенов сыворотки или плотности кости. S. Ferrero и соавторы [178] провели проспективное открытое нерандомизированное исследование, включившее 82 женщины с болевыми симптомами, вызванными ректовагинальным эндометриозом. Женщинам назначали либо летрозол в сочетании с норэтистерона ацетатом, либо норэтистерона ацетат отдельно в течение 6 месяцев. Изменения болевых симптомов, а также побочных эффектов отслеживались в течение курса лечения и затем в течение 12-месячного наблюдения. Через 3 месяца лечения хроническая тазовая боль и диспареуния значительно уменьшались в обеих группах по сравнению с базовыми значениями, через 6 месяцев пациентки, получавшие летрозол с норэтистерона ацетатом, отмечали значительно меньшую боль и диспареунию. Однако через 6 месяцев после окончания лечения болевой синдром рецидивировал с одинаковой частотой в обеих группах. Женщины, получавшие летрозол, также сообщали о меньшей удовлетворенности лечением и большей частоте побочных эффектов (таких как увеличение веса, боль в суставах, мигрени и потливость). У больных, получавших летрозол в комбинации с норэтистерона ацетатом, отмечено большее уменьшение болевого синдрома во время активной терапии, однако, комбинированная терапия ассоциирована с более высокой стоимостью и большей частотой нежелательных побочных эффектов и меньшей удовлетворенностью проводимым лечением. Основываясь на этих данных и принимая во внимание высокую стоимость комбинированного режима, авторы заключили, что ингибиторы ароматазы должны назначаться только тем пациенткам, которые ранее не ответили на традиционную терапию (такую как прогестагены и/или оральные контрацептивы) и предпочитают не подвергаться оперативному вмешательству. В 2010 году были проведены три небольших исследования, оценивающих эффективность летрозола для лечения эндометриоза мочевого 43 пузыря [53], колоректального эндометриоза [176] и рецидивирующих эндометриоидных кист яичников [52]. В этих исследованиях была показана эффективность летрозола для устранения болевого синдрома, уменьшения размера кист яичников, однако, были выражены побочные эффекты, такие как миалгия и боли в суставах. Ряд исследований [197, 261, 282] показал эффективность летрозола для эффективного лечения болевого синдрома у женщин, не планирующих беременность. При сравнении эффективности комбинации летрозола с норэтистерона ацетатом и/или с трипторелином была показана одинаковая эффективность этих комбинаций в купировании болевого синдрома, однако, частота побочных эффектов была ниже в группе, получавшей летрозол в комбинации с прогестагеном [177]. Некоторые авторы [51] предлагают использовать инигибиторы ароматазы в качестве препаратов «первой линии» для терапии эндометриоза в постменопаузе при соответствующем контроле факторов риска. Особое место отводится влиянию ингибиторов ароматазы на фертильность у больных эндометриозом. Большинство исследований и клинических испытаний, оценивающих применение ингибиторов ароматазы у женщин с эндометриозом, фокусировались на купировании болевого синдрома и/или влиянии на размер гетеротопий/степень распространенности заболевания. Однако, одно недавнее пилотное исследование, проведенное K. Lossl и соавторами [72] оценивало влияние анастрозола в комбинации с агонистом ГнРГ на объем эндометриоидных кист яичников, уровень СА125 и ряд параметров протокола ЭКО. В этом исследовании двадцать женщин с эндометриоидными кистами яичников, проходящие процедуру ЭКО/ИКСИ получали гозерелин (3,6 мг п/к) в дни лечения 1, 28 и 56 и анастрозол (1 мг ежденевно) с 1 по 69 день исследования со стимуляцией овуляции на 70 день. Результаты показали, что и объем эндометриом, и уровень СА125 (как маркер активности эндометриоидной кисты) уменьшались на 29% и 61%, соответственно во время комбинированного лечения. Среднее число полученных ооцитов было 7,5 и частота оплодотворения была 78%. У девяти 44 из двадцати пациенток были получены эмбрионы, у пяти из них была клиническая беременность, и трое были успешно родоразрешены. Это исследование показало, что комбинированное воздействие летрозолом и гозерелином значительно уменьшает объем эндометриом и активность заболевания, что сочетается с беременностями и родами. Проблема заключалась в частоте невынашивания беременности (из 5 биохимичесикх беременностей, только 3 поддерживается другими закончились родами). Эта концепция исследователями [179], которые провели контролируемую стимуляцию овуляции и инсеминацию 159 женщинам с бесплодием с применением летрозола и рекомбинантного ФСГ. Отмечена сравнимая частота наступления беременностей с меньшим количеством циклов отмены и меньшим количеством необходимого ФСГ для стимуляции, по сравнению с женщинами, получавшими только ФСГ. В 2013 году была показана эффективность комбинированного лечения эндометриоза (хирургического с последующим применением ингибитора ароматазы летрозола в сочетании с прогестагеном линэстренолом) для устранения болевого синдрома и преодоления бесплодия у женщин со сниженным овариальным резервом и неоднократными неэффективными курсами гормональной терапии в анамнезе [14]. 1.4.6 Перспективные препараты для лечения эндометриоза В литературе существуют данные о перспективном применении ряда препаратов в лечении эндометриоза. К ним относят RU486 (мифепристон), ингибиторы фактора некроза опухолей- альфа (TNF-α), ингибиторы ангиогенеза, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, иммуномодуляторы. Модуляторы прогестероновых рецепторов делятся на три группы: первая и третья действуют как чистые антагонисты, вторая может действовать как антагонист и как агонист, в зависимости от дозы, 45 присутствия или отсутствия прогестерона и места действия. Именно модуляторы прогестероновых рецепторов второго типа предложены для терапии эндометриоза [201]. Описаны несколько исследований, как на животной модели, так и на человеке, которые показали, что мифепристон может уменьшать размеры эндометриоидных гетеротопий [276, 280]. Однако была достаточно высокая частота побочных эффектов, таких как приливы, тошнота, транзиторной повышение уровня трансаминаз. Существуют данные о применении селективного модулятора прогестероновых рецепторов (азаприснила) в лечении эндометриоза, поскольку он способен подавлять рост эндометрия, однако этот препарат проходит клинические исследования [152, 201]. Важную роль в терапии эндометриоза играют иммуномодуляторы. Успешно применяется синтетический индуктор интерферонов циклоферон, который приводит к нормализации функциональной активности NK-клеток (натуральных киллерных клеток) и повышает способность к продукции интерферонов [30]. Применение в комбинированном лечении НГЭ сочетания агонистов ГнРГ с противовоспалительным иммуномодулятором из группы гидрофтолатов приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов [29]. Была показана высокая эффективность препаратов генноинженерных интерферонов при лечении женщин с эндометриозом, беременность [29], а в качестве противорецидивной планирующих терапии – рекомбинантного интерлейкина-2 [12, 29]. В зарубежной литературе описано применение пентоксифиллина у больных эндометриозом [209]. В этом исследовании было показано, что у женщин с бесплодием частота наступления беременностей несколько выше после применения пентоксифиллина. В исследовании in vitro было показано, что интерферон – альфа-2b способен ингибировать рост эндометриоидных кист [97]. В недавнем исследовании S.T. Ceyhan и соавторов [75] на экспериментальной модели эндометриоза у крыс было показано, что этарнецепт но не инфликсимаб может уменьшать площадь эндометриоидных гетеротопий. 46 TNF-α – провоспалительный цитокин, продуцируется Т- хелперами 1 типа и активированными перитонеальными лейкоцитами, отмечено повышение его уровня при НГЭ [102, 157, 284]. Этот цитокин может привлекать перитонеальные макрофаги, которые способствуют биохимическим и симптоматическим изменениям, которые ассоциированы с эндометриозом [201]. Считается, что цитокины привлекают активированные макрофаги, которые секретируют факторы роста в брюшную полость, таким образом, способствуя развитию благоприятных условий для имплантации, роста и развития эндометриоидных гетеротопий. Было проведено исследование на модели обезьян, которое показало, что рекомбинантный человеческий TNF-связывающий белок-1 ингибирует развитие эндометриоза, а при комбинации этого препарата с антагонистом ГнРГ достоверное подавление экспериментальное эндометриоидных исследование [220] очагов показало, отмечается [233]. что Другое розиглитазон, специфический иммуномодулятор, относящийся к агонистам PRAR-γ (лигандам активированных рецепторов пролифераторов пероксисом), может уменьшать размер эндометриоидных гетеротопий у бабуинов. На мышиной модели эндометриоза было показано, что некоторые ингибиторы ангиогенеза (эндостатин, TNP-470, целекоксиб и розаглитазон) уменьшают количество и размер эндометриоидных гетеротопий [41]. При исследовании талидомида было показано, что препарат способен уменьшать болевой синдром у женщин с эндометриозом [42]. В терапии эндометриоза могут применяться различные группы препаратов, снижающие активность матриксных металлопротеиназ (MMPs). Наиболее широко изучаются тканевые ингибиторы MMPs (TIMP). После курса терапии ингибиторами матриксных металлопротеиназ отмечено уменьшение клинической симптоматики (отсутствие увеличения размеров матки, купирование болевого синдрома) [10, 11, 13, 23]. Кроме того, препараты, ингибирующие выработку ряда простагландинов, также могут снижать активность ММРs, что было показано в исследовании J. Lee и 47 соавторов [253]. В работе D. Wang и соавторов [231] пуэрарин проявил антиэстрогенную активность на модели эндометриоза, по мнению авторов, пуэрарин может влиять на инвазию эндометриальных стромальных клеток и ангиогенез в эктопических очагах. В эксперименте на мышах было показано, что эстрон-3-о-сульфамат (EMATE), ингибитор стероидной сульфатазы (STS), способен подавлять рост эндометриоидных гетеротопий, не оказывая влияние на уровень эстрадиола в крови [159]. Некоторые авторы [61] предлагают использовать для негормональных методов терапии эндометриоза медиаторы нейроиммунных путей. В 2010 году было опубликовано исследование [266] на модели крыс, которое показало, что метформин приводит к регрессу эндометриоидных гетеротопий, сходному с эффектом, производимым летрозолом. Перспективным направлением в медикаментозной терапии эндометриоза в настоящее время считается мелатонин. Мелатонин – гормон индоламинового типа, синтезируемый пинеалоцитами, клетками эпифиза, из серотонина под действием N-ацетилтрансферазы и оксиндол-О- метилтрансферазы. Секреция мелатонина происходит преимущественно в ночное время с помощью супрахиазматических ядер гипоталамуса. Одной из основных функций шишковидной железы является регуляция репродуктивной системы, в частности, посредством влияния мелатонина на гипоталамо-гипофизарную систему. Известно, что мелатонин является ингибитором гонадотропной функции. Обнаружено, что применение мелатонина оказывает противовоспалительный и анальгезирующий эффект у больных эндометриозом [101]. Было доказано действие данного гормона на уменьшение тазовых болей и выраженности дисменореи. В одной из работ [100] было продемонстрировано, что у крыс с удаленным эпифизом при создании модели эндометриоза, применение мелатонина предотвратило развитие эндометриоидных гетеротопий. Также получены данные о подавлении опухолевого неоангиогенеза на фоне применения мелатонина [191]. 48 1.5 Проблемы неэффективности лечения эндометриоза В настоящее время не существует способа полностью излечить больных эндометриозом. Хирургическое лечение может помочь в уменьшении болевого синдрома, а также способствует возможности избежать малигнизации [145]. Однако рецидивы после хирургического вмешательства остаются достаточно частой проблемой [107, 171]. Рецидивы заболевания после хирургического лечения возникают из-за роста in situ очагов или клеток, не полностью удаленных во время операции, из-за роста микроскопических очагов, не обнаруженных во время операции, или развития очагов de novo или комбинации их [145]. В проведенном недавно мета-анализе исследований частоты рецидивов после хирургического лечения авторы пришли к выводу, что частота рецидивов в течение двух лет после операции составляет 21,5% [145]. Частота рецидивов в течение 5 лет после хирургического лечения варьирует от 20% [170] до 43,5% [262]. В японском исследовании [234] было показано, что средняя частота рецидивов эндометриоза в течение двух лет после хирургического лечения эндометриоидных кист яичников составляет 30,4%. Причем возраст пациенток, наличие значительного бесплодия и болевого синдрома влияния на частоту рецидивов [234]. не оказывали Что касается характеристик эндометриоидных кист, одиночные или множественные кисты и одно- или двусторонние поражения, не были значимыми, тогда как пациентки с большим размером кисты имели несколько большую вероятность рецидива [234, 250]. Кроме того, важным является факт, что предшествующее медикаментозное лечение было значимым фактором, связанным с более высокой частотой рецидивов, а оперативное лечение не имело значения [206]. Наименее благоприятный прогноз, наблюдаемый у женщин, которые уже получали ранее медикаментозную терапию, может быть объяснен тем фактом, что медикаменты могут маскировать 49 эндометриоидные гетеротопии, что делает возможным их невидимость во время операции [145]. Одной из проблем лечения эндометриоза является снижение овариального резерва после хирургического лечения, что, в свою очередь, может оказывать негативное влияние на репродуктивную функцию. Наиболее часто определяемым предиктором низкого ответа яичников при стимуляции овуляции в циклах ЭКО можно считать снижение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в периферической крови [43]. Доказано, что эндометриоидные кисты и в большей степени цистэктомия снижают овариальный резерв, что отражается снижением уровня АМГ [272]. Некоторые авторы считают, что процедура ЭКО может приводить к прогрессированию симптомов эндометриоза, однако, в одном из недавних исследований было показано, что циклы ЭКО не приводят к прогрессированию клинических (дисменореи, диспареунии, тазовые боли) и ультразвуковых признаков эндометриоза [164]. Таким образом, в развитии эндометриоза играют роль множественные гормональные, иммунологические, генетические факторы, воздействие на которые может использоваться в терапии заболевания. Однако, необходимо дальнейшее углубленное изучение патогенеза эндометриоза и поиск новых направлений для диагностики и критериев подбора патогенетически обоснованной терапии. Одним из таких направлений является исследование ароматазной активности при наружном генитальном эндометриозе. 50 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Материалы исследования: краткая клиническая характеристика обследованных больных Обследованы 84 больные с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ). Критериями включения в основную группу являлись: репродуктивный возраст (от 18 до 40 лет), наличие у пациенток эндометриоза, подтвержденного при лапароскопии или чревосечении и на основании результатов гистологического исследования. Критериями исключения являлись: наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии (онкологические заболевания, сахарный диабет, системные заболевания, тромботические осложнения в анамнезе), беременность на момент исследования, прием гормональных препаратов на момент включения в исследование или в течение 2 месяцев до него. Степень распространенности НГЭ определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского Общества Фертильности (RAFS) [37], оценивающей глубину инвазии, площадь эндометриоидных очагов и выраженность спаечного процесса (таблица 1). I степень эндометриоза - минимальная (1-5 баллов), II степень заболевания - легкая (6-15 баллов), III степень - средняя (16-40 баллов) и IV степень - тяжелая (более 40 баллов). 51 Таблица 1 Классификация перитонеального эндометриоза (R - AFS) ЭНДОМЕТРИОЗ (гетеротопии) < 1 см 1-3 см > 3 см Брюшина поверхностный 1 2 4 глубокий 2 4 6 поверхностный 1 2 4 глубокий 4 16 20 поверхностный 1 2 4 глубокий 4 16 20 правый Яичники левый ОБЛИТЕРАЦИЯ ПОЗАДИМАТОЧНОГО частичная Полная ПРОСТРАНСТВА 4 40 СПАЙКИ <1/3 1/3-2/3 >2/3 запаяно запаяно запаяно пленчатые 1 2 4 плотные 4 8 16 пленчатые 1 2 4 плотные 4 8 16 пленчатые 1 2 4 плотные 4* 8* 16 пленчатые 1 2 4 плотные 4* 8* 16 правый Яичники левый правая Трубы левая Примечание. *- полностью запаянный фимбриальный отдел трубы оценивать «16» Стадия I - (1-5) Стадия III - (16-40) Стадия II - (6-15) Стадия IV - (>40) Основную группу, в которой проводилось изучение ароматазной активности с помощью пробы с ингибитором ароматазы летрозолом 52 (фемара®, Novartis, Pharma, AG, Швейцария) составили 68 больных НГЭ в возрасте от 22 до 39 лет (средний возраст составил 30,4±3,5 года). НГЭ I степени был выявлен у 9 (13,2%) больных, НГЭ II степени - у 42 (61,8%) женщин, НГЭ III степени – у 11 (16,2%) женщин и НГЭ IV степени – у 6 (8,8%) больных. У пяти (7,4%) женщин НГЭ сочетался с миомой матки, у одной (1,5%) больной НГЭ сочетался с аденомиозом. В основной группе после лапароскопии была проведена проба с летрозолом, 30 женщинам проба была проведена дважды: первый раз до начала гормонального лечения, второй раз через 2 месяца после начала терапии агонистом ГнРГ трипторелина ацетатом (диферелин®, Ipsen Pharma, Франция). Контрольную группу для оценки результатов пробы с летрозолом составили 15 здоровых женщин с реализованной репродуктивной функцией, сохраненным полноценным овуляторным менструальным циклом, без клинических признаков эндометриоза. Возраст женщин контрольной группы колебался от 23 лет до 31 года, в среднем составил 26,7±1,8 года. Для исследования экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона 36 женщинам с НГЭ было проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ) эндометриоидных гетеротопий и эндометрия. Возраст больных колебался от 24 лет до 38 лет, в среднем составил 30,8±3,6 лет. НГЭ I степени был выявлен у 4 (11,1%) больных, НГЭ II степени - у 28 (77,8%) женщин, НГЭ III степени – у 4 (11,1%) больных. Контрольную группу составили 12 женщин репродуктивного возраста без признаков эндометриоза при лапароскопии. Возраст женщин контрольной группы колебался от 25 лет до 38 лет, в среднем составил 30,1±1,1 года. Для составления клинической характеристики изучали жалобы больных, акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Всем пациенткам проводилось выполнялось общеклиническое УЗИ органов и малого гинекологическое таза, больные обследование, перед операцией осматривались терапевтом и анестезиологом. 58 женщин с НГЭ в послеоперационном периоде получили курс лечения диферелином в дозе 3,75 53 мг в/м 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев. Восьми больным НГЭ с высокой ароматазной активностью, определенной на основании пробы с летрозолом, в послеоперационном периоде был назначен ингибитор ароматазы летрозол в дозе 2,5 мг в сутки в сочетании в прогестагеном линэстренолом в дозе 10 мг в сутки непрерывно в течение 6 месяцев. Эффективность проведенной терапии оценивали по следующим критериям: устранение болевого синдрома, влияние на менструальный цикл, восстановление овуляторного менструального цикла. 2.2 Методы исследования 2.2.1 Гормональные методы Гормональное обследование включало в себя определение на 20 – 22 день менструального цикла в сыворотке крови уровня прогестерона и пробу с ингибитором ароматазы летрозолом. Уровень прогестерона определяли иммуноферментным методом с помощью тест – систем Алкор-био (Россия). Менструальный цикл считали овуляторным при уровне прогестерона 21 нмоль/л и более, ановуляторным – 10 нмоль/л и менее, с недостаточностью лютеиновой фазы – от 10 до 21 нмоль/л. Проба с летрозолом заключалась в определении иммуноферментным методом в сыворотке крови уровня половых стероидных гормонов и гонадотропинов дважды: исходно на 2 день менструального цикла и повторно через 48 часов после перорального приема 10 мг летрозола. Определяли уровень следующих гормонов в сыворотке крови: эстрадиола (Э2), эстрона (Э1), тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона (А4), 17-гидроксипрогестерона (17-OHP), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-сульфата), ФСГ, ЛГ, пролактина, антимюллерова гормона (АМГ). Пролактин, ФСГ, ЛГ, общий тестостерон, ДЭА-сульфат определяли при помощи тест - систем Алкор-био (Россия); эстрадиол, андростендион, 54 свободный тестостерон, эстрон, 17-OHP определяли при помощи тест систем DRG Diagnostics (Германия); АМГ – при помощи тест - системы Beckman Coulter (США). Результаты пробы с летрозолом оценивали по изменению уровня эстрогенов, андрогенов и гонадотропинов в крови после перорального приема летрозола в абсолютных значениях и в процентах от исходного уровня. Гормональные исследования проводили в гормональной лаборатории отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела – з.д.н. РФ, д.м.н., проф. В.В. Потин, руководитель лаборатории – к.б.н. Н.Н. Ткаченко). 2.2.2 Лапароскопическое обследование Все эндоскопические операции выполнялись под внутривенным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием стандартного комплекта аппаратуры фирмы “Karl Storz”. Стандартная лапароскопическая стойка включала в себя: инсуфлятор, осветитель, коагулятор, видеокамеру и видеомонитор. В набор лапароскопических инструментов входили пункционные иглы, троакары различного диаметра, пальпаторы, биопсийные щипцы, зажимы-коагуляторы моно- и биполярные, ножницы. После пункции брюшной полости иглой Вереша по средней линии живота на 1 см ниже пупочного кольца создавался пневмоперитонеум 3 литра СО2, после чего в брюшную полость вводился центральный троакар и лапароскоп. После предварительного осмотра внутренней поверхности передней брюшной стенки в правую и левую подвздошную области в типичных точках вводились 2 троакара для манипуляторов. Перед лапароскопией со стороны влагалища в матку вводилась маточная канюля. Осмотр органов малого таза проводился в следующем порядке: внешне осматривалась матка, при этом оценивалась ее подвижность, размеры, окраска, консистенция (с перемещением матки манипулятором вверх, вниз, 55 вправо, влево). Затем осматривалась брюшина, покрывающая переднематочное пространство. По часовой стрелке от переднематочного пространства производился осмотр правой маточной трубы и яичника. С помощью манипуляторов они осматривались со всех сторон, оценивали размеры и структуру яичников, состояние маточных труб. Затем, по этой же методике, производился осмотр правой широкой маточной связки, правой крестцово-маточной связки, брюшины, покрывающей позадиматочное пространство, левой крестцово-маточной связки, левой широкой маточной связки, левой трубы и яичника, также осматривалась поверхность кишечника, печени, париетальной брюшины, диафрагмы. Производилась оценка глубины инвазии эндометриоидных очагов, их размеров и выраженности спаечного процесса, а также наличие перитонеального выпота в области Дугласова пространства, его количества и характера. Выполнялась коагуляция очагов эндометриоза, адгезиолизис, цистэктомия, а в ряде случаев эндометриоидные гистологического гетеротопии исследования. При иссекались для лапароскопии дальнейшего производилась хромгидротубация раствором метиленового синего. Во время лапароскопии у больных проводился забор эндометрия для последующего гистологического исследования: у 61 женщины во вторую фазу менструального цикла, у 23 – в первую. 2.2.3 Иммуногистохимическое исследование Оценка экспрессии рецепторов к эстрогенам- α (ERα) и прогестерону (PR) в эндометриоидных гетеротопиях, эндометрии больных НГЭ и эндометрии здоровых женщин проводилась с помощью иммуногистохимического исследования. Кусочки гетеротопий и эндометрия фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине (рН 7,2), обезвоживали с помощью автоматической станции проводки материала «Leica TP1020» и заливали в парафин. Для морфологического изучения срезы 56 окрашивали гематоксилином-эозином по стандартной методике. Затем для ИГХ исследования парафиновые срезы толщиной 4–6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma, США). Использовали первичные моноклональные антитела к эстрогеновым-α и прогестероновым рецепторам. В качестве вторых антител использовали антитела, конъюгированные с полимером маркированным пероксидазой (универсальный набор Эдванс «DAKO EnVision™+System», Дания). Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса Liquid DAB+ состоящего из хромогена (диаминобензидин) и субстратного буфера. Для оценки результатов иммуногистохимического окрашивания проводили морфометрическое исследование с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа «Nikon Eclipse E400», цифровой камеры «Nikon DXM1200», персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Videotest Morphology 5.2». В каждом случае анализировали 5 полей зрения при увеличении ×400. Относительную площадь экспрессии рассчитывали как отношение площади, занимаемой иммунопозитивными ядрами, к общей площади клеток в поле зрения и выражали в процентах. Оптическую плотность экспрессии выявленных продуктов измеряли в относительных единицах. Для улучшения визуализации 3 препарата эндометрия больной НГЭ и 2 эндометриоидных гетеротопии были исследованы с помощью методики конфокальной микроскопии. Материал (кусочки эндометрия и эндометриоидной гетеротопии) фиксировали в параформалдегиде. Для приготовления стокового раствора параформалдегида в вытяжном шкафу растворяли 16 г параформальдегида (ПФА) (Sigma, США) в дистиллированной воды и перемешивали с нагревом 80 мл раствора (приблизительно до 600С). В раствор добавляли пару капель 1N гидроксида натрия для деполимеризации ПФА (при этом горячий раствор становился прозрачным), pH среды доводили до 7,0. Раствор охлаждали до комнатной 57 температуры и доводили объем до 100 мл, затем пропускали через фильтр с диаметром пор 0,45 µm и добавляли в раствор ещё 100 мл двойного фосфатного буфера (PBS). Кусочки ткани промывали PBS при комнатной температуре (RT), затем фиксировали 4% параформальдегидом в течение 15 мин, RT, затем трижды промывали PBS (каждый по 5 мин). Для окрашивания ткань трижды промывали PBS (по 5 мин); пермеабилизовали 0,1% Triton X-100 (Биолот, Российская Федерация) (растворенном в PBS) в течение 15 мин, промывали в трех сменах PBS (по 5 мин), затем инкубировали в 1% бычьем сывороточном альбумине (Биолот, Российская Федерация) (разведенным PBS, pH 7,5) в течение 30 мин для блокировки неспецифического связывания, после чего инкубировали с первичными моноклональными антителами к ERα в течение 60 мин, промывали в трех сменах PBS (трижды по 5 мин), затем инкубировали со вторичными антителами, конъюгированными с флуорохромом Alexa Fluor 647 (1:1000, Abcam, Великобритания) 30 мин при комнатной температуре, в темноте, промывали в трех сменах PBS по 5мин. Ядра клеток докрашивали Hoechst 33258 (Sigma, США) (1:100 от стокового раствора дистиллированной воды) в течение 1 мин, промывали в PBS 5 мин. Готовые препараты заключали под покровные стекла в монтирующую среду Dako Fluorescent Mounting Medium (Dako, США). Препараты исследовали на конфокальном сканирующем лазерном микроскопе Olympus Fluo View 1000. Морфологическое исследование проводилось в отделе патоморфологии ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отдела – з.д.н. РФ, д.м.н., проф. И.М. Кветной). 2.2.4 Методы статистической обработки материала Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Обработка материала выполнялась на персональном компьютере с помощью 58 статистических средств программы Microsoft Office Excel 2003, стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 10.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. 59 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Клиническая характеристика обследованных больных В рамках данной диссертационной работы были обследованы 84 больные НГЭ. Из них гормональное обследование и проба с летрозолом выполнены 68 женщинам, иммуногистохимическое обследование – 36 больным. 3.1.1 Клиническая характеристика больных, обследованных при определении ароматазной активности Основную группу для изучения ароматазной активности составили 68 больных наружным генитальным эндометриозом I-IV степени распространенности. Диагноз у всех больных был подтвержден во время лапароскопии, а Степень также результатами гистологического исследования. распространенности процесса определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского Общества Фертильности (RAFS). НГЭ I степени был выявлен у 9 (13,2%) больных, НГЭ II степени - у 42 (61,8%) женщин, НГЭ III степени – у 11 (16,2%) женщин и НГЭ IV степени – у 6 (8,8%) больных. Возраст больных основной группы варьировал от 22 до 39 лет, в среднем составил 30,4±3,5 года. В контрольную группу вошли 15 здоровых женщин репродуктивной репродуктивного функцией, возраста сохраненным с полноценным реализованной овуляторным менструальным циклом, без клинических признаков эндометриоза. Возраст женщин контрольной группы колебался от 23 лет до 31 года, в среднем равнялся 26,7±1,8 года. Для составления клинической характеристики изучали жалобы больных, акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Всем пациенткам проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование, 60 выполнялось УЗИ осматривались органов терапевтом малого и таза, больные анестезиологом, по перед операцией показаниям – эндокринологом. Индекс массы тела (ИМТ) в основной группе колебался от 15,3 кг/м2 до 33,5 кг/ м2, и в среднем составил 21,2±0,4 кг/ м2. В пределах физиологических значений масса тела была у 61 (89,7%) женщины, у одной больной (1,5%) имелся избыток массы тела, у двух женщин (2,9%) – ожирение, у четырех пациенток (5,9%) - дефицит массы тела. ИМТ в контрольной группе находился в пределах от 17,6 кг/м2 до 24,2 кг/м2, в среднем составил 21,3±0,5 кг/м2, у одной (6,7%) женщины имелся дефицит массы тела, у 14 (93,3%) женщин масса тела была в пределах нормы. Таким образом, ИМТ в обеих группах статистически не различался (t=0,16, p=0,9). 3.1.1.1 Характеристика менструальной функции Возраст наступления менархе у больных НГЭ колебался от 10 лет до 16 лет (в среднем составил 12,9±0,2 года). Продолжительность менструальных кровянистых выделений варьировала от 2 дней до 7 дней и составила в среднем 5,0±0,2 дня. Регулярный менструальный цикл был сохранен у 60 (88,2%) женщин, и его продолжительность колебалась от 21 дня до 32 дней (в среднем 27,9±0,3 дня). Нарушения менструального цикла по типу опсоменореи были отмечены у 8 (11,8%) больных. Возраст наступления менархе у женщин контрольной группы находился в пределах от 11 лет до 14 лет, средний возраст составил 13,1±0,2 года. У всех женщин был сохранен регулярный менструальный цикл, длительность его варьировала от 27 дней до 31 дня, в среднем составила 29,3±0,4 дня. Длительность менструальных кровянистых выделений у женщин контрольной группы колебалась от 3 дней до 7 дней, в среднем составила 5,2±0,2 дня. Достоверных отличий в характеристике менструального цикла в зависимости от степени 61 распространенности заболевания и в контрольной группе получено не было (таблица 2). Таблица 2 Характеристика менструальной функции у больных НГЭ в зависимости от степени распространенности заболевания и в контрольной группе Характеристика менструальной функции Возраст менархе Продолжительность менструальных кровянистых выделений Продолжительность менструального цикла Больные НГЭ I степени (n=9) M±m 13,4±0,5 4,8±0,5 Больные НГЭ II степени (n=40) M±m 12,6±0,2 4,9±0,2 Больные НГЭ III-IV степени (n=15) M±m 13,5±0,3 5,2±0,3 Контрольная группа (n=15) M±m 27,7±0,9 27,6±0,3 28,5±0,4 29,3±0,4 13,1±0,2 5,2±0,2 При анализе характера менструального цикла в зависимости от уровня прогестерона в крови на 20-22 день цикла у исследуемых больных было установлено, что у 24 (35,3%) женщин до операции был сохранен овуляторный менструальный цикл, у 44 больных (64,7%) отмечена недостаточность функции яичников, которая проявлялась у 38 больных (55,9%) ановуляцией, у 6 больных (8,8%) - недостаточностью лютеиновой фазы (рисунок 1). При анализе характера менструального цикла в контрольной группы в зависимости от уровня прогестерона в сыворотке крови на 20 – 22 день менструального цикла было установлено, что у всех женщин был сохранен овуляторный менструальный цикл. 62 овуляторный цикл 8,80% 35,30% ановуляция недостаточность лютеиновой фазы 55,90% Рисунок 1. Характеристика менструального цикла у больных НГЭ 3.1.1.2 Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза Беременности в анамнезе были у 27 (39,7%) женщин, срочные роды – только у 8 (11,8%) из них. Искусственные аборты в анамнезе отмечены у 15 (22,1%) больных, невынашивание беременности наблюдалось у 12 (17,6%) женщин, причем у 4 (5,9%) женщин было 2 и более самопроизвольных выкидыша. У всех женщин контрольной группы в анамнезе были беременности, которые закончились срочными родами, у одной (6,7%) женщины контрольной группы в анамнезе был самопроизвольный выкидыш. В контрольной группе частота наступления беременностей была достоверно (χ2=17,87, p˂0,001) выше, чем у больных основной группы (таблица 3). Частота невынашивания беременности у больных эндометриозом была выше, чем в контрольной группе, однако отличия не были статистически достоверными (χ2=1,12, p=0,3). 63 Таблица 3 Частота наступления беременностей у больных НГЭ и в контрольной группе Больные НГЭ (n=68) 27 (39,7%) Контрольная группа (n=15) 15 (100%)* Наличие беременностей в анамнезе Отсутствие 41 (60,3%) 0 (0%) беременностей в анамнезе Примечание: * - значимость отличий (p˂0,001) по сравнению с основной группой (критерий χ2). Частота гинекологических заболеваний в анамнезе была сравнимой в основной и контрольной группах (χ2=0,95, p=0,3): 15 (22,1%) женщин основной группы имели в анамнезе гинекологические операции: у четырёх (5,8%) больных была лапароскопия, у двух лапаротомия (2,9%), у трёх (4,4%) – гистероскопия, у трех (4,4%) – выскабливание полости матки, у трёх (4,4%) – гистероскопия и выскабливание полости матки. У одной (1,5%) женщины была выявлена железистая гиперплазия эндометрия смешанного типа, у 5 (7,4%) – железистый полип эндометрия, у одной (1,5%) – полип цервикального канала, у четырех (5,9%) – простая железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с железистым полипом эндометрия. Четыре (5,9%) из обследуемых женщин получали ранее лечение по поводу «хронического аднексита». Гинекологические заболевания в анамнезе были у двух (13,3%) женщин контрольной группы: у одной (6,7%) женщины - полип эндометрия, по поводу которого ей была выполнена гистероскопия, у одной (6,7%) женщины – хронический сальпингоофорит. 64 3.1.1.3. Характеристика клинических проявлений эндометриоза Жалобы на альгоменорею предъявляла 51 (75%) женщина из обследуемых больных, у 12 (17,6%) больных были жалобы на обильные менструальные кровянистые выделения, 32 (47,1%) женщины предъявляли жалобы на перименструальные кровянистые выделения. Болевой синдром, не связанный с менструальным циклом, был у 11 (16,2%) больных, диспареуния - у 23 (33,8%) обследуемых женщин. Первичное бесплодие было отмечено у 35 (55,9%) женщин, продолжительность первичного бесплодия составила от 1 года до 10 лет (в среднем 4,5±0,8 лет), причем наличие мужского фактора бесплодия в данной группе было отмечено у 10 (14,7%) больных. Вторичное бесплодие отмечено у 17 (25%) больных, продолжительность его составила от 1 года до 7 лет (в среднем 2,9±0,4 года), мужской фактор отмечен у 7 (10,3%) женщин. Ни у одной женщины контрольной группы не было жалоб, характерных для больных эндометриозом (альгоменореи, перименструальных кровянистых выделений, диспареунии, тазовых болей, бесплодия). Частота первичного бесплодия была достоверно выше при НГЭ II и III-IV степени распространенности по сравнению частотой бесплодия у больных НГЭ I степени (χ2=4,14, p=0,04 и χ2=4,25, p=0,04, соответственно). При анализе частоты других клинических проявлений в зависимости от степени распространенности заболевания статистически значимых отличий получено не было (таблица 4). 65 Таблица 4 Клинические проявления эндометриоза в зависимости от степени распространенности заболевания НГЭ I (n=9) абс % 2 22,2 НГЭ II (n=42) абс % 6 14,3 НГЭ III-IV (n=17) абс % 4 23,5 Обильные менструации Перименструальные 4 44,4 21 50 7 41,2 кровянистые выделения Альгоменорея 8 88,9 28 66,7 15 88,2 Диспареуния 4 44,4 11 26,2 8 47,1 Тазовые боли, не 1 11,1 5 11,9 5 29,4 связанные с менструальным циклом Первичное 2 22,2 25* 59,5 11* 64,7 бесплодие Вторичное 4 44,4 10 23,8 3 17,6 бесплодие Примечание. * - значимость отличий (p<0,05), по сравнению с НГЭ I степени (критерий χ2). 3.1.1.4 Характеристика соматического анамнеза При изучении соматического анамнеза исследуемых женщин было выявлено, что у 21 (30,9%) из них не было отмечено сопутствующей соматической патологии, у 8 (11,8%) больных были заболевания щитовидной железы, у 13 (19,1%) – хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, у 11 (16,2%) - хронические заболевания ЛОР- органов, у 8 (11,8%) – хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей, у 4 (5,9%) – заболевания сердечно-сосудистой системы, у двух (2,9%) – заболевания кожи (псориаз), у одной (1,5%) больной - хронический вирусный гепатит В, у одной (1,5%) – микропролактинома гипофиза, у одной (1,5 %) женщины с НГЭ была диагностирована неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, у трёх (4,4%) женщин в анамнезе была выполнена аппендэктомия, у трех (4,4 %) – холецистэктомия. У 11 (16,2%) исследуемых женщин были аллергические реакции. Сопутствующей соматической патологии не было у 10 (66,7%) женщин из контрольной группы, хронические заболевания органов дыхания были у 5 (3,3%) женщин, у 1 (6,7%) женщины в анамнезе отмечен хронический гастрит, у 1 (6,7%) женщины – хронический пиелонефрит. Аллергические реакции в анамнезе были только у одной (6,7%) женщины контрольной группы. Однако частота встречаемости соматической патологии у больных НГЭ и у здоровых женщин статистически не отличались (p˃0,05) (таблица 5). 67 Таблица 5 Сопутствующая соматическая патология у больных НГЭ и женщин контрольной группы Заболевания Больные НГЭ (n=68) Щитовидной железы Желудочнокишечного тракта ЛОР-органов Мочевыделительной системы Сердечнососудистой системы Отягощенный аллергологический анамнез 3.1.1.5 Женщины контрольной группы (n=15) абс % 0 0 абс 8 % 11,8 13 19,1 1 6,7 11 8 16,2 11,8 5 1 33,3 6,7 4 5,9 0 0 11 16,2 1 6,7 Интраоперационная характеристика обследованных больных Большинство из обследуемых женщин (88,3%) подверглись одной лапароскопии по поводу НГЭ, 5 (7,4%) больных перенесли две лапароскопии по поводу эндометриоза и у трёх (4,4%) женщин было выполнено две лапароскопии и одна лапаротомия в связи с рецидивом НГЭ. При лапароскопическом обследовании поражение яичников эндометриозом было выявлено у 13 (19,1%) женщин, эндометриоидные кисты яичников были обнаружены у 11 (16,2%) больных (у шести (8,8%) женщин односторонние, у пяти (7,4%) – двусторонние). У больных с эндометриоидными кистами была произведена цистэктомия с последующим гистологическим исследованием и подтверждением диагноза. Поражение эндометриозом крестцово-маточных связок было выявлено у 64 (94,1%) женщин, поражение брюшины пузырно-маточной складки – у 23 (33,8%) больных, поражение 68 брюшины Дугласова пространства – у 55 (80,9%) женщин, поражение широких маточных связок – у 24 (35,3%) больных. Поражение органов малого таза эндометриозом в зависимости от степени распространенности заболевания представлено в таблице 6. Поражение эндометриозом крестцовоматочных связок достоверно чаще встречалось при НГЭ II степени, чем при НГЭ III-IV степени (χ2=4,46, p=0,03). Поражение эндометриозом яичников достоверно чаще отмечено при НГЭ III-IV степени распространенности, чем при менее распространенных формах заболевания (χ2=10,5, p=0,002 и χ2=25,31, p˂0,0001 для НГЭ I и НГЭ II, соответственно). Поражение эндометриозом брюшины Дугласова пространства достоверно чаще встречалось при НГЭ II степени, чем при НГЭ I степени (χ2=10,81, p=0,001). Поражение пузырно-маточной складки достоверно чаще отмечено при НГЭ III-IV степени, чем при НГЭ I и II степени (χ2=5,49, p=0,01 и χ2=4,74, p=0,03, соответственно). Поражение широких маточных связок достоверно чаще было при НГЭ III-IV степени, чем при НГЭ II степени (χ2=5,62, p=0,02). Эндометриоидный инфильтрат был обнаружен и иссечен у 5 (7,4%) женщин, экстрагенитальный эндометриоз обнаружен у троих (4,4%) больных (у одной женщины – эндометриоз диафрагмы и у двух – эндометриоз сигмовидной кишки). 69 Таблица 6 Поражение эндометриозом органов малого таза в зависимости от степени распространенности НГЭ Зона НГЭ I (n=9) НГЭ II (n=42) НГЭ III-IV (n=17) поражения абс % абс % абс % * Крестцово9 100,0 41 97,6 82,4 14 маточные связки #, * Яичники 0 0 2 4,8 64,7 11 # Брюшина 4 44,4 90,5 13 76,5 38 Дугласова пространства #,* Брюшина 1 11,1 12 28,6 58,8 10 пузырноматочной складки * Листки 3 33,3 11 26,2 58,8 10 широких маточных связок Примечание. * - значимость различий (p˂0,05) по сравнению с НГЭ II степени, # - значимость различий (p˂0,05) по сравнению с НГЭ I степени. Спаечный процесс органов малого таза выявлен у 20 (29,4%) больных. Во время операции вмешательство на яичниках проводилось 14 (20,6%) больным. Следует отметить, что у 5 (7,4%) женщин НГЭ сочетался с миомой матки, при этом двум больным была выполнена консервативная миомэктомия субсерозных миоматозных узлов, у трех (4,4%) больных НГЭ сочетался с аденомиозом. У одной (1,5%) женщины НГЭ III степени распространенности сочетался с синдромом поликистозных яичников, этой больной была выполнена цистэктомия эндометриоидной кисты справа и каутеризация левого яичника. При проведении лапароскопии производили оценку проходимости маточных труб путем хромгидротубации с применением раствора метиленового синего. При этом было обнаружено, что у большинства больных – 65 (95,6%) проходимость маточных труб была сохранена и только у трех (4,4%) женщин обе маточные трубы были 70 непроходимы. Это позволило исключить трубный фактор бесплодия у большинства больных в данной группе. 3.1.1.6 Результаты гистологического исследования эндометрия у больных наружным генитальным эндометриозом Были проанализированы результаты гистологического исследования 68 образцов эндометрия, полученных у больных НГЭ во время проведения лапароскопии и гистероскопии. Результаты гистологических изменений в эндометрии в зависимости от дня менструального цикла интерпретировали в соответствии с рекомендациями О.И.Топчиевой и соавт. [25]. По данным гистологического исследования эндометрия, у большинства больных эндометриозом (у 54 (79,4%) женщин) эндометрий соответствовал дню менструального цикла, у 14 женщин (20,6%) было отмечено отставание эндометрия в развитии относительно дня менструального цикла (рисунок 2). 20,60% 79,40% соответствие фазе цикла отставание в развитии Рисунок 2. Соответствие развития эндометрия у больных НГЭ дню менструального цикла. У 42 (61,8%) больных была выявлена патология эндометрия: у 13 (19,1%) женщин – полип эндометрия (у 11 (16,2%) больных железистый 71 полип эндометрия, у двух (2,9%) – железисто-фиброзный полип эндометрия), у 8 (11,8%) – железистая гиперплазия (у 7 (10,3%) больных – простая железистая гиперплазия эндометрия без атипии, у одной (1,5%) – сложная железистая гиперплазия эндометрия без атипии), у двух (2,9%) – базальная гиперплазия эндометрия, у трёх (4,4%) – сочетание полипа эндометрия и гиперплазии эндометрия (у одной (1,5%) больной простая железистая гиперплазия эндометрия без атипии и железисто-фиброзный полип эндометрия, у двух (2,9%) – простая железистая гиперплазия эндометрия без атипии и железистый полип эндометрия). У 13 (19,1%) больных было выявлено наличие хронического эндометрита (рисунок 3). 42,70% 19,10% полип 11,80% железистая гиперплазия базальная гиперплазия полип и гиперплазия 2,90% хронический эндометрит отсутствие патологии 19,10% 4,40% Рисунок 3. Сочетание наружного генитального эндометриоза с патологией эндометрия. 3.1.2 Клиническая характеристика больных с проведенным иммуногистохимическим исследованием (экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона) Для оценки экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона были обследованы 36 больных НГЭ, которые составили основную группу. НГЭ I степени был выявлен у 4 (11,1%) больных, НГЭ II степени - у 28 (77,8%) 72 женщин, НГЭ III степени – у 4 (11,1%) больных. Возраст больных варьировал от 24 лет до 38 лет, в среднем равнялся 30,8±3,6 лет. Контрольную группу составили 12 женщин, у которых на основании проведенного лапароскопического обследования не было обнаружено гинекологической патологии. Возраст женщин контрольной группы колебался от 25 лет до 38 лет, в среднем составил 30,1±1,1 года. Для составления клинической характеристики изучали жалобы больных, акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Всем пациенткам проводилось общеклиническое выполнялось УЗИ осматривались органов терапевтом и малого и гинекологическое таза, больные анестезиологом, обследование, перед по операцией показаниям – эндокринологом. ИМТ в группе больных НГЭ колебался от 15,3кг/м2 до 24,9 кг/м2, в среднем составил 21,2±0,4 кг/м2, у трёх (8,3%) больных был дефицит массы тела, у 33 (91,7%) – ИМТ находился в пределах физиологических значений. ИМТ женщин контрольной группы варьировал от 20,0 кг/м2 до 24,7 кг/м2, в среднем составил 22,0±0,6 кг/м2, у всех женщин ИМТ находился в пределах нормы. 3.1.2.1 Характеристика менструальной функции Возраст наступления менархе в исследуемой группе варьировал от 10 лет до 15 лет, в среднем равнялся 12,6±0,2 года. Регулярный менструальный цикл был сохранен у 33 (91,7%) женщин, у трех (8,3%) были отмечены нарушения менструального цикла, проявлявшиеся опсоменореей. Продолжительность менструальных кровянистых выделений у женщин основной группы колебалась от 2 дней до 7 дней и в среднем составила 5,1±0,2 дня. Возраст наступления менархе в контрольной группе колебался от 12 лет до 16 лет, средний возраст составил 12,9±0,4 года. У всех женщин был сохранён регулярный менструальный цикл, его длительность варьировала от 73 26 дней до 35 дней, в среднем составила 29,6±0,9 дней. Продолжительность менструальных кровянистых выделений колебалась от 4 до 7 дней, в среднем равнялась 5,3±0,2 дня. Достоверных отличий характера менструального цикла у больных НГЭ и женщин контрольной группы получено не было (таблица 7). Таблица 7 Характеристика менструального цикла у больных НГЭ и женщин контрольной группы Характеристика менструальной функции Возраст менархе Продолжительность менструальных кровянистых выделений Продолжительность менструального цикла Больные НГЭ (n=36) M±m 12,6±0,2 5,1±0,2 Контрольная группа (n=12) M±m 12,9±0,4 5,3±0,2 27,7±0,3 29,6±0,9 При анализе характера менструального цикла в зависимости от уровня прогестерона в крови на 20-22 день цикла у исследуемых больных было установлено, что у 10 (27,8%) женщин до операции был сохранен овуляторный менструальный цикл, у 26 больных (72,2%) отмечена недостаточность функции яичников, у женщин контрольной группы был сохранен полноценный овуляторный менструальный цикл. 3.1.2.2 Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза У 16 (44,4%) женщин основной группы в анамнезе были беременности, которые только у 4 (25,0%) из них закончились срочными родами. Искусственные аборты в анамнезе отмечены у 11 (30,6%) больных, 74 невынашивание беременности – у 7 (19,4%), причем у 6 (16,7%) - привычное невынашивание беременности. Беременности в анамнезе были у 9 (75%) женщин контрольной группы, которые у трех (25%) из них завершились срочными родами, у трех (25%) - искусственными абортами, у восьми (66,7%) – самопроизвольным прерыванием беременности в 1-ом триместре, у одной женщины отмечена эктопическая беременность в анамнезе, по поводу которой ей была проведена лапароскопическая тубэктомия. Таким образом, частота наступления беременностей в обеих группах не отличалась (χ2=3,37, p=0,7), а частота невынашивания беременности была достоверно выше в контрольной группе (χ2=9,34, p=0,02). Гинекологические операции в анамнезе были у четырех (11,1%) женщин, из них одной больной (2,8%) проведена лапароскопия, одной (2,8%) – лапаротомия, одной (2,8%) – гистероскопия, одной (2,8%) – выскабливание полости матки, при этом у двух (5,6%) был выявлен железисто-фиброзный полип эндометрия. У одной женщины контрольной группы было указание на наличие в анамнезе хронического сальпингоофорита. Жалобы на алгоменорею предъявляли 23 (63,9%) женщины, на перименструальные кровянистые выделения – 16 (44,4%) больных, на обильные менструальные кровянистые выделения – 4 (11,1%) женщины, на диспареунию – 10 (27,8%) женщин, на тазовые боли, не связанные с менструальным циклом – 6 (16,7%) больных. Жалобы на первичное бесплодие предъявляли 20 (55,6%) обследуемых больных, мужской фактор бесплодия был выявлен у 5 (13,9%) женщин. Длительность первичного бесплодия варьировала от 1 года до 10 лет, в среднем составила 4,3±0,6 лет. Вторичное бесплодие было отмечено у 8 (22,2%) женщин, мужской фактор бесплодия выявлен у 5 (13,9%) больных. Длительность вторичного бесплодия колебалась от 1,5 лет до 7 лет, в среднем равнялась 2,9±0,6 лет. Ни у одной женщины контрольной группы не было жалоб, характерных для больных эндометриозом (альгоменореи, перименструальных кровянистых выделений, диспареунии, тазовых болей, бесплодия). 75 3.1.2.3 Характеристика соматического анамнеза При оценке соматического анамнеза женщин основной группы у 25 (69,4%) не было обнаружено хронической соматической патологии, у двух (5,6%) отмечен аутоиммунный тиреоидит, у двух (5,6%) – заболевания органов дыхания, у 7 (19,4%) – заболевания мочевыделительной системы, у 6 (16,7%) больных были аллергические реакции. Сопутствующей соматической патологии не было выявлено у 7 (58,5%) женщин контрольной группы, у пяти женщин (41,5%) были выявлены следующие заболевания: аутоиммунный тиреоидит, хронические заболевания заболевания органов заболевания сердечно-сосудистой желудочно-кишечного дыхания, хронический тракта, вирусный системы, хронические гепатит С. Аллергические реакции в анамнезе были у двух (16,7%) женщин контрольной группы. Статистически достоверных отличий в частоте встречаемости соматической патологии между двумя группами получено не было (таблица 8). 76 Таблица 8 Сопутствующая соматическая патология у больных НГЭ и женщин контрольной группы Заболевания Больные НГЭ (n=36) Щитовидной железы Желудочнокишечного тракта ЛОР-органов Мочевыделительной системы Сердечнососудистой системы Отягощенный аллергологический анамнез 3.1.1.4. Женщины контрольной группы (n=12) абс % 1 8,3 абс 2 % 5,6 0 0 1 8,3 2 7 5,6 19,4 0 0 0 0 0 0 1 6,7 6 16,7 2 16,7 Интраоперационная характеристика обследованных больных Лапароскопия проводились с 18 по 24 день менструального цикла. У 35 (97,2%) женщин эндометриоз был выявлен впервые при данной операции. При проведении лапароскопии эндометриоидные гетеротопии на яичниках были выявлены у 7 (19,4%) больных, на крестцово-маточных связках – у всех больных, и также у всех больных обнаружены очаги эндометриоза на брюшине органов малого таза. Эндометриоидный инфильтрат позадиматочного пространства был выявлен и иссечен у одной (2,8%) больной, экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз диафрагмы) был обнаружен у одной (2,8%) женщины. Спаечный процесс в малом тазу был выявлен у пяти (13,9%) больных. У трех (8,3%) больных НГЭ сочетался с миомой матки и у такого же числа больных – с аденомиозом. 77 3.2 Результаты гормонального обследования Были обследованы 68 больных наружным генитальным эндометриозом I – IV степени распространенности (по пересмотренной классификации Американского общества фертильности). Диагноз у всех женщин был подтвержден во время лапароскопии, а также результатами гистологического исследования. НГЭ I степени был выявлен у 9 (13,2%) больных, НГЭ II степени - у 42 (61,8%) женщин, НГЭ III степени – у 11 (16,2%) женщин и НГЭ IV степени – у 6 (8,8%) человек. Возраст больных основной группы варьировал от 22 до 39 лет, в среднем составил 30,4±3,5 года. В контрольную группу вошли 15 здоровых женщин репродуктивного реализованной репродуктивной функцией, сохраненным возраста с полноценным овуляторным менструальным циклом. Возраст женщин контрольной группы колебался от 23 лет до 31 года, в среднем составил 26,7±1,8 года. Проба с летрозолом заключалась в определении иммуноферментным методом в сыворотке крови уровня половых стероидных гормонов и гонадотропинов дважды: исходно на 2й день менструального цикла и повторно через 48 часов после перорального приема 10 мг ингибитора ароматазы летрозола. Определяли уровень следующих гормонов в сыворотке крови: эстрадиола эстрона, тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростендиона- сульфата, ФСГ, ЛГ, пролактина, антимюллерова гормона. Результаты пробы с летрозолом оценивали по изменению уровня эстрогенов, андрогенов и гонадотропинов в крови после перорального приема летрозола в абсолютных значениях и в процентах от исходного уровня. Исходные уровни гонадотропинов, пролактина, андрогенов и эстрадиола в крови здоровых женщин и больных НГЭ на второй день менструального цикла статистически не различались (таблица 9). 78 Таблица 9 Исходный уровень гонадотропинов, пролактина, половых стероидных гормонов, АМГ в периферической крови здоровых женщин и больных генитальным эндометриозом Исследуемая группа Контрольная группа (n=15) M±m Больные НГЭ (n=68) M±m ФСГ, МЕ/л 5,9±0,3 6,9±0,4 ЛГ, МЕ/л 3,3±0,5 4,4±0,3 369,5±36,6 318,9±13,8 Тестостерон, нмоль/л 1,8±0,2 1,4±0,3 Свободный тестостерон, пмоль/л 17-OHP, нмоль/л 6,8±1,1 4,9±0,5 1,7±0,1 2,0±0,1 ДЭА-сульфат, мкмоль/л Андростендион, нмоль/л Эстрадиол, пмоль/л 6,0±0,6 5,2±0,3 6,9±0,8 5,3±0,2 144,9±7,9 158,4±7,4 Эстрон, нмоль/л 249,7±22,1 344,9±22,5* 3,8±1,1 1,7±0,1* Гормон Пролактин, мМЕ/л АМГ, нг/мл Примечание. * - значимость различий (p<0,05) при сравнении с контрольной группой (t-критерий для независимых групп). На основании результатов проведенного обследования у больных НГЭ отмечено статистически достоверное (p=0,003) повышение уровня эстрона в крови (344,9±22,5 нмоль/л), тогда как у женщин контрольной группы уровень эстрона составлял в среднем 249,7±22,1 нмоль/л. При анализе содержания Э1 в крови больных НГЭ в зависимости от степени распространенности и наличия или отсутствия овариальной недостаточности статистически достоверных отличий получено не было (рисунок 4). 79 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 ко ль ро т н Эстрон в нмоль/л 399,9 * 344,9 * 375,4 * 344,4 * 329,3 313,6 249,7 я на уп гр па ГЭ Н Э НГ I ГЭ Н II Э НГ ГЭ Н III р но -I л ма V ая ьн ц нк фу ия я ни ич ГЭ Н н в ко о ат ст о ед ос чн я ть к ни ич ов Исследуемые группы Рисунок 4. Уровень эстрона у здоровых женщин и больных НГЭ различной степени распространенности и с различной функцией яичников. (* - p˂0,05 по сравнению с контрольной группой (t-критерий для независимых групп). Уровень антимюллерова гормона у больных эндометриозом был достоверно (p˂0,001) ниже, чем у здоровых женщин, причем отмечалась корреляция между степенью распространенности НГЭ и уровнем АМГ (рисунок 5): при НГЭ I уровень АМГ равнялся 2,0±0,3 нг/мл (p=0,2 по сравнению с контрольной группой), при НГЭ II – 1,8±0,2 нг/мл (p=0,01 по сравнению с контрольной группой), при НГЭ III-IV степени – 1,0±0,2 нг/мл (p=0,01 по сравнению с контрольной группой, p=0,02 по сравнению с НГЭ I, p=0,04 по сравнению с НГЭ II степени). Уровень АМГ в крови в нг/мл 80 я на р нт о К 3,8 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2 1,8 * 1 * # ** а пп у гр ь ол Н ГЭ I Н ГЭ II Н ГЭ II V I-I Исследуемые группы Рисунок 5. Уровень АМГ в крови здоровых женщин и больных НГЭ различной степени распространенности (* - p˂0,05 по сравнению с контрольной группой, # - p˂0,05 по сравнению с НГЭ I степени, ** - p˂0,05 по сравнению с НГЭ II степени). Было проанализировано соотношение Э1/А4 (где Э1 – уровень эстрона в крови в нмоль/л, А4 – уровень андростендиона в крови в нмоль/л) у больных НГЭ и в контрольной группе. Установлено, что у больных эндометриозом соотношение Э1/А4 было достоверно (p˂0,05) выше, чем у здоровых женщин (в среднем равнялось 79,7±8,2 и 44,7±6,8, соответственно). При НГЭ I степени коэффициент составил 92,5±17,8 (p=0,009 по сравнению с контрольной группой), при НГЭ II степени – 82,6±11,9 (p=0,05 по сравнению со здоровыми женщинами), при НГЭ III-IV степени распространенности – 65,2±11,2 (p=0,1 по сравнению с контрольной группой), при НГЭ и недостаточности функции яичников – 76,6±10,8 (p=0,05 по сравнению с контрольной группой), при НГЭ и нормальной функции яичников – 85,7±11,9 (p=0,01 по сравнению с контрольной группой) (таблица 10). Коэффициент Э2/Свободный тестостерон (где Э2 – уровень эстрадиола в крови в пмоль/л, свободный тестостерон – уровень свободного тестостерона в крови в пмоль/л) у больных НГЭ и здоровых женщин статистически не 81 отличался. У здоровых женщин данное соотношение находилось в пределах от 7 до 73,8 (в среднем 32,5±6,0), у больных НГЭ варьировало в пределах от 8,0 до 573,9 (в среднем составило 66,6±20,7) (таблица 10). Соотношение Э2/Тестостерон (где Э2 – уровень эстрадиола в крови в пмоль/л, тестостерон – уровень тестостерона в крови в нмоль/л) также не отличалось у здоровых женщин и больных НГЭ. Коэффициент варьировал в широких пределах в контрольной группе (от 37,8 до 219,0, в среднем составил 96,0±13,6) и также широко колебался у женщин с НГЭ (от 27,8 до 2610,0 в среднем 267,5±150,1) (таблица 10). Таблица 10 Соотношение эстрогенов и андрогенов в крови здоровых женщин и больных НГЭ на второй день менструлаьного цикла Исследуемая группа Показатель Контрольная группа (n=15) M±m Больные НГЭ (n=68) M±m Э1/А4 44,7±6,8 79,7±8,2* Э2/Свободный тестостерон Э2/Тестостерон 32,5±6,0 66,6±20,7 96,0±13,6 267,5±150,1 Примечание: * - значимость отличий (p˂0,05) по сравнению с контрольной группой (t-критерий для независимых групп). 3.3 Результаты пробы с ингибитором ароматазы летрозолом Прием 10 мг летрозола на второй день менструального цикла через 48 часов (на четвертый день менструального цикла) вызывал достоверное снижение уровня эстрогенов, соответствующее снижение соотношения эстрогенов к андрогенам и адекватное повышение гонадотропинов в крови здоровых женщин (таблица 11). Исходный уровень эстрадиола в крови 82 здоровых женщин составил 144,9±7,9 пмоль/л, через 48 часов после перорального приема летрозола снизился до 102,3±4,2 пмоль/л (p<0,01), на 42,6±8,0 пмоль/л (на 27,2±4,3% от исходного уровня) (таблица 11); в пределах 95% доверительного интервала снижение уровня эстрадиола происходило от 25,5 пмоль/л до 59,6 пмоль/л или от 17,9% до 36,5%. Исходный уровень эстрона в крови здоровых женщин составил 249,7±22,1 нмоль/л, через 48 часов после приема летрозола снизился до 218,3±20,0 нмоль/л (p=0,05) (таблица 11). Снижение эстрона (ΔЭ1) в крови в среднем составило 31,3±9,2 нмоль/л (11,6±3,9% от исходного уровня). После перорального приема 10 мг летрозола соотношение Э1/А4 снизилось с 44,7±6,8 до 35,2±5,8 (p˂0,05), соотношение Э2/Свободный тестостерон снизилось с 32,5±6,0 до 23,9±5,3 (p˂0,05). Уровень ФСГ повышался с 5,9±0,3 МЕ/л до 10,3±0,5 МЕ/л, в среднем на 4,4±0,5 МЕ/л, то есть 78,4±9,3% от исходного уровня (p˂0,001). Уровень ЛГ повышался с 3,3±0,5 МЕ/л до 7,2±0,5 МЕ/л, в среднем на 3,9±0,5 МЕ/л, 152,9±26,3% от исходного уровня (p˂0,001). Повышение достоверным (таблица 11). уровня андрогенов не было статистически 83 Таблица 11 Уровень эстрогенов, гонадотропинов, андрогенов и соотношений эстрогенов и андрогенов в крови здоровых женщин исходно и после приема летрозола День менструального цикла Показатель 2й день (M±m) 4й день (M±m) Эстрадиол, пмоль/л 144,9±7,9 102,3±4,2** Эстрон, нмоль/л 249,7±22,1 218,3±20,0 ФСГ, МЕ/л 5,9±0,3 10,3±0,5*** ЛГ, МЕ/л 3,3±0,5 7,2±0,5*** Свободный тестостерон, пмоль/л 17-OHP, нмоль/л 6,8±1,1 7,2±1,3 1,7±0,1 2,3±0,2 ДЭА-сульфат, мкмоль/л 6,0±0,6 5,8±0,5 Андростендион, нмоль/л 6,9±0,8 8,0±0,9 Э1/А4 44,7±6,8 35,2±5,8* 32,5±6,0 23,9±5,3* Э2/Свободный тестостерон Примечание. * - значимость различий (p<0,05) при сравнении с показателями на 2й день менструального цикла (t-критерий для зависимых групп), ** - значимость различий (p<0,01) при сравнении с показателями на 2й день менструального цикла (t-критерий для зависимых групп), *** значимость различий (p<0,001) при сравнении с показателями на 2й день менструального цикла (t-критерий для зависимых групп). Реакция на летрозол у больных НГЭ была сходной с таковой у здоровых женщин (таблица 12). Достоверно снижался уровень эстрогенов, закономерно достоверно повышался уровень гонадотропинов в крови. Через 48 часов после перорального приема летрозола у больных НГЭ также происходило снижение уровня эстрадиола в крови от 158,4±7,4 пмоль/л до 110,9±4,2 пмоль/л, в среднем на 47,4±5,1 пмоль/л (26,9±1,7% от 84 исходного) (таблица 12). Как и у здоровых женщин, снижение уровня эстрона в крови больных НГЭ было значительно менее выраженным: уровень Э1 снижался с 344,9±22,5 нмоль/л до 306,5±22,5 нмоль/л, в среднем на 38,4±6,8 нмоль/л, на 11,9±2,1% от исходного значения (рисунок 6). Таблица 12 Уровень эстрогенов, гонадотропинов, андрогенов и соотношений эстрогенов и андрогенов в крови больных НГЭ исходно и после приема летрозола День менструального цикла Показатель 2й день (M±m) Эстрадиол, пмоль/л 158,4±7,4 110,9±4,2 *** Эстрон, нмоль/л 344,9±22,5 306,5±22,5* ФСГ, МЕ/л 6,9±0,4 12,8±0,7*** ЛГ, МЕ/л 4,4±0,3 8,3±0,5*** Свободный тестостерон, пмоль/л 17-OHP, нмоль/л 4,9±0,5 5,1±0,5 2,0±0,1 2,5±0,2* ДЭА-сульфат, мкмоль/л 5,2±0,3 5,2±0,2 Андростендион, нмоль/л 5,3±0,2 6,2±0,4* Э1/А4 79,7±8,2 4й день (M±m) 65,1±6,8** 66,6±20,7 38,3±4,2** Э2/Свободный тестостерон Примечание. Значимость различий (t-критерий для зависимых групп) * - p<0,05 по сравнению с показателями на 2й день менструального цикла, ** - p<0,01 по сравнению с показателями на 2й день менструального цикла, *** - p<0,001 по сравнению с показателями на 2й день менструального цикла 85 % от исходного значе ния 160 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 -40 152,9 97,9 99,9 78,4 контроль ная группа НГЭ -11,6-11,9 -27,2-26,9 эстрадиол эстрон ФСГ ЛГ гормоны Рисунок 6. Изменение уровня эстрогенов и гонадотропинов в крови здоровых женщин и больных НГЭ после приема летрозола (в процентах от исходного уровня). Следует отметить, что реакция эстрадиола на пероральный прием летрозола у больных НГЭ варьировала в широких пределах: уровень Э2 в крови снижался от 5,1 пмоль/л до 272, 6 пмоль/л, в процентном соотношении снижение уровня Э2 происходило от 4,9% до 71,6%. В пределах физиологических колебаний реакция на летрозол была у 39 (57,3%) больных НГЭ, ниже нормы – у 23 (33,8%), выше нормы – у 16 (23,5%) женщин основной группы (рисунок 7). 86 1000 C нижение эстрадиола в пмоль/л 100 10 1 Границы доверительного интервала реакции на летрозол у здоровых женщин при p˂0,05 Рисунок 7. Реакция на летрозол по эстрадиолу (снижение уровня эстрадиола в крови в пмоль/л) у больных НГЭ. Для определения ароматазной активности антрального фолликула нами был предложен коэффициент ΔЭ2/АМГ (заявка на патент № 2013147216 от 22.10.2013 г.), где ΔЭ2 – снижение уровня эстрадиола в крови в пмоль/л через 48 часов после приема летрозола, АМГ – уровень АМГ в крови в нг/мл. У здоровых женщин коэффициент ΔЭ2/АМГ составил в среднем 18,2±4,2. При НГЭ этот коэффициент был значительно (p=0,03) составил 57,7±10,6. Коэффициент прямо коррелировал выше и со степенью распространенности эндометриоза, но не зависел от наличия или отсутствия овариальной недостаточности (таблица 13). 87 Таблица 13 Ароматазная активность антрального фолликула у здоровых женщин и у больных НГЭ в зависимости от степени распространенности заболевания и функции яичников Параметр Исследуемая группа Контрольная группа (n=15) ΔЭ2/АМГ (M±m) 18,2±4,2 НГЭ (n=68) 57,7±10,6* НГЭ I (n=9) 24,9±8,4**** НГЭ II (n=42) 54,4±13,1** НГЭ III-IV (n=17) 84,8±27,3*** НГЭ с нормальной функцией яичников (n=23) 69,8±20,3 НГЭ с недостаточностью яичников (n=45) 51,5±12,3 Примечание. Значимость различий (t-критерий для независимых групп) * - p=0,03 по сравнению с контрольной группой, ** - p˂0,05 по сравнению с контрольной группой, *** - p=0,002 по сравнению с контрольной группой, **** - p˂0,05 по сравнению с НГЭ III-IV степени распространенности Для определения источника изучаемой ароматазной активности 30 больным НГЭ мы провели пробу с летрозолом дважды: до начала лечения и через 2 месяца от начала терапии агонистом гонадотропин- рилизинг гормона диферелином. Через 2 месяца применения агониста ГнРГ у больных НГЭ происходило достоверное (p<0,01) снижение уровня гонадотропинов: ФСГ снизился от 6,3±0,4 МЕ/л до 4,2±0,4 МЕ/л, ЛГ снизился от 4,3±0,4 МЕ/л до 0,7±0,2 МЕ/л. На фоне применения агониста ГнРГ реакция эстрадиола на летрозол практически отсутствовала: уровень Э2 в крови снижался с 103,6 пмоль/л до 95,3 пмоль/л (на 8,3±2,3 пмоль/л, на 6,6±1,3% от исходного) и реакция эстрона существенно снизилась (до начала лечения аГнРГ уровень 88 эстрона снижался на 39,8±10,2 нмоль/л, на 8,2±2,6%; на фоне терапии аГнРГ - на 13,2±10,2 нмоль/л, на 2,7±3,0%) (рисунок 8). Cнижение уровня эстрадиола и эстрона в % от исходного 30 27,3 25 20 15 6,6 * 10 до начала терапии на фоне терапии агонистом ГнРГ 8,2 2,7 5 0 эстрадиол эстрон Гормоны * p˂0,001 по сравнению с показателем до начала лечения агонистом ГнРГ (критерий знаков) Рисунок 8. Реакция эстрогенов у больных НГЭ на летрозол до и на фоне терапии агонистом ГнРГ (снижение в процентах от исходного уровня). 3.4 Результаты комбинированного лечения НГЭ В послеоперационном периоде 58 женщин с НГЭ получили курс лечения диферелином в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев. Восьми больным НГЭ с высокой ароматазной активностью, определенной на основании пробы с летрозолом, в послеоперационном периоде был назначен ингибитор ароматазы летрозол в дозе 2,5 мг в сутки в сочетании в прогестагеном линэстренолом в дозе 10 мг в сутки непрерывно в течение 6 месяцев. На фоне лечения агонистом ГнРГ диферелином у 20 (36,4%) больных НГЭ побочных эффектов не возникло, у 34 (61,8%) женщин отмечены нейровегетативные и психо-эмоциональные проявления различной степени выраженности: у 25 (45,5%) больных легкой степени, у 6 (10,9%) – средней степени, у 3 (5,5%) – тяжелой степени. Трем женщинам с нейровегетативными проявлениями тяжелой степени потребовалось назначение 89 низкодозированной эстроген- гестагенной «add-back» терапии. В качестве «add-back» терапии больные получали комбинированный препарат для менопаузальной гормональной заместительной терапии, содержащий 1 мг эстрадиола гемигидрата и 5 мг дидрогестерона, фемостон 1/5 конти (Abbott healthcare products, B.V., Нидерланды) по 1 таблетке в день непрерывно в течение 3 месяцев. Возникшие побочные эффекты, обусловленные применением агониста гонадотропин-рилизинг гормона, не потребовали прекращения лечения ни у одной из исследуемых женщин. После окончания курса лечения значительно уменьшилась частота таких клинических проявлений эндометриоза, как альгоменорея, диспаруния, тазовые боли, перименструальные кровянистые выделения (таблица 14). Кроме того, у 41 (75,9%) больной восстановился полноценный овуляторный менструальный цикл, у шестнадцати (29,6%) женщин наступила беременность (у 10 – самостоятельно, у 6 – с применением вспомогательных репродуктивных технологий), десять (62,5%) из них родоразрешены в срок здоровыми доношенными детьми, у четырех (25%) пациенток беременность прогрессирует. У двух (12,5%) больных отмечена неразвивающаяся беременность на раннем сроке, в связи с чем им было выполнено выскабливание полости цитогенетическим матки исследованием с последующим материала, обнаружена хромосомная патология плодов. в гистологическим и обоих случаях была 90 Таблица 14 Клинические проявления эндометриоза до и после комбинированного лечения НГЭ с применением агониста ГнРГ. Время оценки Клинический признак Альгоменорея До лечения (n=58) После лечения (n=54) n % n % достоверность 39 70,9 5 9,3* (χ =39,42) 16,7** (χ2=9,24) 2 Перименструальные кровянистые выделения Тазовые боли 25 45,5 9 8 14,5 4 7,4 (χ =1,19) Диспареуния 17 30,9 2 3,7** 2 (χ =13,02) Примечание. Значимость различий * - p<0,001, ** p=0,003 по сравнению 2 с данными до начала лечения (по критерию χ2). Эффективность лечения эндометриоза с применением агониста ГнРГ практически не зависела от исходного уровня эстрадиола (таблица 15), суммарной ароматазной активности (таблица 17), а также от ароматазной активности антрального фолликула (таблица 16). 91 Таблица 15 Клинические проявления эндометриоза после курса диферелина в зависимости от исходного уровня эстрадиола Уровень эстрадиола Клинические проявления Альгоменорея Э2 ≥144,9 пмоль/л (n=25) Э2 ˂144,9 пмоль/л (n=29) n % n % 1 4 4 13,8 (χ =1,53) 17,2 2 (χ =0,01) 2 Перименструальные кровянистые выделения Тазовые боли 4 16 5 3 12 1 3,4 (χ =1,43) 6,9 2 (χ =1,79) 24,1 2 (χ =0,91) 2 Диспареуния 0 0 2 Беременности 9 36 7 Таблица 16 Клинические проявления эндометриоза после курса диферелина в зависимости от ароматазной активности антрального фолликула Ароматазная активность Клинические проявления Альгоменорея ΔЭ2/АМГ≥18,2 (n=31) ΔЭ2/АМГ˂18,2 (n=23) n % n % 2 6,5 3 13 (χ =0,68) 13 2 (χ =0,8) 2 Перименструальные кровянистые выделения Тазовые боли 7 22,6 3 4 12,9 0 0 (χ =3,21) 4,3 2 (χ =0,05) 17,4 2 (χ =0,51) 2 Диспареуния 1 3,2 1 Беременности 8 25,8 8 92 Таблица 17 Клинические проявления эндометриоза после курса диферелина в зависимости от ароматазной активности. Ароматазная активность Клинические проявления Альгоменорея ΔЭ2 ≥42,6 пмоль/л (n=20) ΔЭ2 ˂42,6 пмоль/л (n=34) n % n % 1 5 3 8,8 (χ =0,27) 14,7 (χ2=0,0) 2 Перименструальные кровянистые выделения Тазовые боли 3 15 5 3 15 0 0* (χ =5,4) Диспареуния 0 0 2 5,9 2 (χ =1,22) Беременности 5 25 11 32,4 2 (χ =0,33) Примечание. * - значимость различий (p˂0,05) по сравнению с данными 2 при высокой ароматазной активности (по критерию χ2). В послеоперационном периоде восемь (11,8%) женщин с НГЭ с высокой ароматазной активностью, по данным пробы с летрозолом (снижение эстрадиола более чем на 59,6 пмоль/л или более чем на 36,5% от исходного значения), получили терапию ингибитором ароматазы летрозолом в дозе 2,5 мг в сутки в комбинации с прогестагеном линэстренолом, (оргаметрил, N.V. ORGANON, Нидерланды) в дозе 10 мг в сутки в течение 6 месяцев. С целью предотвращения снижения минеральной плотности костной ткани больным дополнительно назначались комбинированные препараты кальция 500 мг (в виде цитратной и карбонатной солей) с витамином D3 200 МЕ и микроэлементами (магнием, цинком, медью, марганцем, бором) - кальцемин адванс (SAGMEL Inc., США) по 1 таблетке 2 раза в сутки на весь период лечения ингибитором ароматазы. На фоне терапии ингибитором ароматазы у одной (12,5%) больной наблюдались мажущие кровянистые выделения из 93 половых путей. У пяти (62,5%) женщин отмечена прибавка массы тела от 1,5 до 4,5 кг (в среднем 1,5±0,6 кг). Возникшие побочные эффекты не потребовали прекращения терапии или медикаментозной коррекции. После окончания лечения ингибитором ароматазы ни у одной больной не было отмечено таких клинических проявлений НГЭ, как альгоменорея, диспареуния, тазовые боли, перименструальные кровянистые выделения. У двух (25%) женщин наступили беременности (у одной – самостоятельно, у одной – с применением ЭКО в связи с трубным фактором бесплодия). В настоящее время одна из больных родоразрешена здоровым доношенным ребенком, у второй беременность прогрессирует. 3.5 Результаты иммуногистохимического исследования Для оценки экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона были обследованы 36 больных НГЭ в возрасте от 24 до 38 лет (средний возраст 30,8±3,6 лет), которые составили основную группу. НГЭ I степени был выявлен у 4 (11,1%) больных, НГЭ II степени - у 28 (77,8%) женщин, НГЭ III степени – у 4 (11,1%) больных. Контрольную группу составили 12 женщин (средний возраст составил 30,1±1,1 года), у которых на основании проведенного лапароскопического обследования не было обнаружено гинекологической патологии. При гистологическом исследовании полученных на 18 – 24 день менструального цикла образцов эндометрия основной и контрольной групп было выявлено, что образцы соответствуют средней секреторной фазе менструального цикла. Определено достоверное снижение экспрессии ERα и PR как в эндометриоидных гетеротопиях (рисунок 9), так и в эутопическом эндометрии (рисунки 10, 12) больных эндометриозом по сравнению с эндометрием здоровых женщин (рисунок 11). Кроме того, в ряде образцов, 94 экспрессия ERα в эндометриоидных гетеротопиях и в эутопическом эндометрии больных эндометриозом отсутствовала. А Рисунок Б 9. Экспрессия рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях (увеличение х400): А – ERα, Б – PR. А Рисунок Б 10. Экспрессия рецепторов стероидных гормонов эутопичсеком эндометрии больной НГЭ (увеличение х400): А – ERα, Б – PR. в 95 А Б Рисунок 11. Экспрессия рецепторов стероидных гормонов в эндометрии здоровой женщины (увеличение х400): А – ERα, Б – PR. А Б Рисунок 12. Экспрессия маркера ERα в эндометрии женщины с НГЭ, Конфокальная микроскопия (увеличение х200): А – синяя флуоресценция Hoechst – 33258, Б – розовая флуоресценция – антитела к ERα +Alexa647. Минимальная относительная площадь экспрессии ERα наблюдалась в эндометриоидных гетеротопиях, где в среднем составила 0,7±0,2%, что было достоверно (p=0,0005) ниже по сравнению с этим показателем в контрольной группе (в среднем относительная площадь равнялась 4,9±1,5%). В эндометрии больных НГЭ относительная площадь экспрессии ERα также 96 была резко снижена, в среднем составляла 0,9±0,3%, что также достоверно (p=0,0002) отличалось от показателя в контрольной группе (таблица 18). Таблица 18 Относительная площадь экспрессии ERα у здоровых женщин и больных НГЭ Значение Локализация Минимальное Максимальное M±m, % Достоверность значение, % значение, % 0 3,8 0,7±0,2 p=0,8 ** Эндометриоидные гетеротопии 0 8,1 0,9±0,3 p=0,0002 * Эутопический эндометрий больных НГЭ 1 12,3 4,9±1,5 p=0,0005* Эндометрий контрольной группы Примечание: * - достоверность отличий по сравнению с показателем в эндометриоидных гетеротопиях, ** - достоверность по сравнению с показателем в эутопическом эндометрии больных НГЭ (t-критерий для независимых групп). Относительная площадь экспрессии PR была минимальной в эндометриоидных гетеротопиях (варьировала от 0,02 до 16,7%), в среднем равнялась 4,8±0,9%, что было достоверно (p=0,009) ниже по сравнению с этим показателем в эндометрии здоровых женщин, где относительная площадь экспрессии колебалась от 2,1 до 30,6% и в среднем составила 10,2±2,2%. В эутопическом эндометрии больных НГЭ относительная площадь экспрессии PR была также снижена (колебалась в пределах от 0 до 47,2%, в среднем составила достоверными (таблица 19). 8,6±1,7%), однако отличия не были 97 Таблица 19 Относительная площадь экспрессии PR у здоровых женщин и больных НГЭ Значение Локализация Минимальное Максимальное M±m, % Достоверность значение, % значение, % 0,02 16,7 4,8±0,9 p=0,06 ** Эндометриоидные гетеротопии 0 47,2 8,6±1,7 p=0,6 * Эутопический эндометрий больных НГЭ 2,1 30,6 10,2±2,2 p=0,009 *, Эндометрий контрольной группы Примечание. * - достоверность отличий по сравнению с показателем в эндометриоидных гетеротопиях, ** - достоверность по сравнению с показателем в эутопическом эндометрии больных НГЭ (t-критерий для независимых групп). При сопоставлении результатов определения экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии больных НГЭ и эндометриоидных гетеротопиях и результатов определения активности овариальной ароматазы существенных отличий выявлено прогестероновых рецепторов в не было, только для экспрессии эндометриоидных гетеротопиях было отмечено повышение относительной площади экспрессии при более высокой ароматазной активности (таблица 20). Эти данные позволяют предположить, что экспрессия ERα и PR не зависит от ароматазной активности. 98 Таблица 20 Сопоставление относительной площади экспрессии ERα и PR у больных НГЭ с ароматазной активностью Ароматазная ΔЭ2 ≥42,6 пмоль/л (n=7) ΔЭ2 ˂42,6 пмоль/л (n=13) активность Рецептор ERα (M±m), PR (M±m), ERα (M±m), PR (M±m), Локализация % % % % 0,1±0,06 8,0±2,5 0,8±0,4 4,3±1,2 * Эндометриоидные гетеротопии 0,3±0,2 13,2±6,2 0,9±0,6 7,4±2,0 Эутопический эндометрий Примечание. * - значимость (p˂0,05) по сравнению с показателем при высокой ароматазной активности (критерий Вилкоксона). При изучении оптической плотности ERα и PR в эндометриоидных гетеротопиях, эутопическом эндометрии больных НГЭ и эндометрии здоровых женщин не было выявлено статистически значимых отличий (таблица 21). Таблица 21 Оптическая плотность экспрессии ERα и PR у здоровых женщин и больных НГЭ Рецептор Локализация ERα M±m, отн. ед. 0,2±0,03 достоверность PR M±m, отн. ед. 0,3±0,02 достоверность p=0,9 ** p=0,3 ** Эндометриоидные гетеротопии 0,2±0,03 p=0,6 * 0,3±0,02 p=0,05 * Эутопический эндометрий 0,1±0,03 p=0,6 * 0,3±0,03 p=0,2 * Эндометрий контрольной группы Примечание. * - достоверность отличий по сравнению с показателем в эндометриоидных гетеротопиях, ** - достоверность по сравнению с показателем в эутопическом эндометрии больных НГЭ (t-критерий для независимых групп). 99 Эти данные позволяют сделать вывод о том, что для исследования экспрессии рецепторов стероидных гормонов оптическая плотность экспрессии не является информативным показателем. При изучении зависимости уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов в среднюю секреторную фазу менструального цикла у больных эндометриозом от наличия или отсутствия овариальной недостаточности статистически значимых отличий получено не было (таблица 22). Таблица 22 Экспрессия ER-α и PR у больных НГЭ в зависимости от функции яичников Характер менструального цикла Рецептор Локализация Эндометриоидные гетеротопии Эутопический эндометрий Полученные экспрессии Овуляторный менструальный цикл (n=10) ER-α PR (M±m), % (M±m), % Недостаточность функции яичников (n=26) ER-α PR (M±m), % (M±m), % 0,3±0,2 3,7±1,4 0,7±0,2 4,4±1,0 1,4±0,8 7,6±1,8 0,6±0,2 8,4±2,3 результаты рецепторов свидетельствуют стероидных о гормонов том, в что снижение эндометриоидных гетеротопиях и эутопическом эндометрии больных эндометриозом не связано с анличием или отсутствием овариальной недостаточности. 100 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Эндометриоз изучается уже более 150 лет, однако в настоящее время единого мнения об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения этого заболевания не существует [134]. Несомненна роль эстрогенов в развитии и прогрессировании НГЭ [62], поэтому изучение особенностей биосинтеза эстрогенов представляется актуальным для определения роли активности ферментов, заболевания. Для в частности определения ароматазы ароматазной Р450, активности в патогенезе нами были обследованы 68 женщин в возрасте от 22 до 39 лет (средний возраст составил 30,4±3,5 года) с НГЭ, установленным на основании лапароскопии и последующего гистологического исследования эндометриоидных гетеротопий. Степень распространенности процесса определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского Общества Фертильности (RAFS). НГЭ I степени был выявлен у 9 (13,2%) больных, НГЭ II степени - у 42 (61,8%) женщин, НГЭ III степени – у 11 (16,2%) женщин и НГЭ IV степени – у 6 (8,8%) больных. Контрольную группу составили 15 здоровых женщин репродуктивного возраста с реализованной репродуктивной функцией, полноценным овуляторным менструальным циклом, без клинических признаков эндометриоза. Для того чтобы составить общее представление об исследуемой группе, нами была включающая составлена общеклиническая антропометрические показатели характеристика и сбор больных, соматического анамнеза. Наибольший интерес из общеклинической характеристики для нашего исследования представляет индекс массы тела (ИМТ), поскольку избыток массы тела и ожирение считаются факторами риска развития эндометриоза [245]. В нашей группе у большинства (89,7%) женщин ИМТ находился в пределах физиологических значений, а ожирение имелось менее, чем у трех процентов исследуемых больных, что согласуется с данными других исследований [44, 244], однако в некоторых работах [1] имеется 101 указание на достаточно высокую частоту (до 14,2%) ожирения у больных НГЭ. Полученные нами данные согласуются с результатами когортного исследования, показавшего, что женщины с нормальной массой тела имеют не меньший риск развития эндометриоза, чем пациентки с избытком массы тела или с ожирением [60]. Нами был изучен гинекологический анамнез исследуемых групп, включавший в себя такие показатели, как характеристика менструального цикла, наличие в анамнезе гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Возраст наступления менархе у больных НГЭ (12,9±0,2 года), продолжительность менструальных кровянистых выделений (от 2 дней до 7 дней) и длительность цикла (от 21 до 32 дней) в исследуемой группе не отличались от этих показателей в контрольной группе, что согласуется с данными литературы [1, 147, 244]. Полноценный овуляторный менструальный цикл был сохранен только у 35,3% из обследуемых женщин, что согласуется с данными других авторов [1, 29]. Частота гинекологических заболеваний в анамнезе была сравнимой в основной и контрольной группах (χ2=0,95, p=0,3), однако, следует отметить высокую частоту (22,1%) оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы в анамнезе у больных НГЭ, что не противоречит полученным ранее данным [1]. В нашей группе была отмечена достаточно низкая частота воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, только 5,9% из обследованных женщин ранее получали лечение по поводу хроничесокого сальпингоофорита. В предшествующих исследованиях процент женщин, имевших в анамнезе указание на «хронический аднексит» был значительно выше и колебался от 50 до 72% [1, 4, 12, 29, 30]. Такое различие можно объяснить тем фактом, что большинство (80,9%) женщин из исследуемой нами группы подверглись лапароскопии в связи с бесплодием, а не с болевым синдромом. 102 Для составления клинической картины заболевания были проанализированы жалобы больных, а именно болевой синдром, наличие перименструальных кровянистых выделений, бесплодие, невынашивание беременности. Основными жалобами, предъявляемыми обследованными больными, были: альгоменорея – у 75% женщин, обильные менструальные кровянистые выделения – у 17,6%, перименструальные кровянистые выделения – 47,1%, болевой синдром, не связанный с менструальным циклом – у 16,2% больных, диспареуния – у 33,8% обследуемых женщин, а также бесплодие – у 80,9% женщин. По данным литературы, такая клиническая картина является характерной для больных генитальным эндометриозом [4, 12, 20, 29, 30, 31, 169, 194, 214, 244]. Частота альгоменореи у женщин с НГЭ колеблется от 18% до 90% [4, 20, 29, 169, 222, 244, 283]. Диспареуния наблюдается у 27% – 75% женщин с эндометриозом [20, 93, 169, 283], хроническая тазовая боль отмечается у 38 – 89% больных [20, 169, 222, 244, 283]. Нарушения менструального цикла в виде перименструальных кровянистых выделений наблюдаются у 27% - 52% больных с эндометриозом яичников [9, 20, 244]. Бесплодие является еще одним характерным для эндометриоза симптомом, частота его встречаемости варьирует, по разным данным, от 27% до 70% [134, 169], по соотношению первичного и вторичного бесплодия (2:1) наши данные соответствуют полученным другими авторами [9, 12, 29]. Более высокая частота бесплодия при НГЭ II и III-IV степени распространенности свидетельствует о негативном влиянии увеличения степени заболевания на фертильность, что согласуется с данными других исследований [244]. Невынашивание беременности в анамнезе наблюдалось у 17,6% женщин исследуемой группы, что также не противоречит данным литературы (частота невынашивания беременности колеблется от 7% до 79%) [1, 8, 9, 12, 29, 30, 134, 156]. При итраоперационной оценке исследуемой группы было выявлено, что наиболее часто эндометриоидные гетеротопии выявляются на крестцовоматочных связках (94,1%) и на брюшине Дугласова пространства (80,9%). 103 Поражение яичников и брюшины пузырно-маточной складки чаще встречается при III-IV степени распространенности заболевания. Такие локализации поражения согласуются с данными литературы [12, 18, 30, 134]. Проведение хромогидротубации выявило, что у подавляющего большинства (95,6%) больных НГЭ сохранена проходимость одной или обеих маточных труб. Подобные данные были получены другими исследователями, частота сохраненной проходимости маточных труб у больных НГЭ варьирует от 50 до 95% [8, 18, 29, 30, 63, 134]. Кроме того, одной из основных теорий патогенеза эндометриоза является теория ретроградной менструации [251], согласно которой эндометриоз развивается из попавших в брюшную полость во время менструации ретроградным путем клеток эндометрия. Достаточно часто (в 29,4% случаев) в исследуемой группе встречался спаечный процесс в малом тазу, по данным C. Bonneau и соавторов, сочетание НГЭ со спаечным процессом в брюшной полости наблюдается у 26,3% больных с бесплодием, подвергшимся лапароскопии [286]. По данным гистологического исследования эндометрия, у 20,6% женщин с НГЭ было отмечено отставание эндометрия в развитии относительно дня менструального цикла, а также высока частота встречаемости патологии эндометрия. Полип эндометрия был выявлен у 13 (19,1%) женщин, железистая гиперплазия эндометрия - у 11,8% больных, сочетание полипа эндометрия и гиперплазии эндометрия выявлено у 4,4%, 1,5% больных – сочетание простой железистой гиперплазии эндометрия без атипии и железисто-фиброзного полипа эндометрия, у 2,9% – простой железистой гиперплазии эндометрия без атипии и железистого полипа эндометрия. Кроме того, следует отметить, что у 19,1% больных было выявлено наличие гистологического хронического исследования эндометрита. эндометрия Такие результаты согласуются с предшествующими данными: НГЭ сочетается с патологией эндометрия в 23% – 30% случаев [8, 9, 12, 30]. 104 Эндометриоз, по данным литературы, характеризуется абсолютной или относительной гиперэстрогенемией [1, 29], кроме того, эндометриодные гетеротопии и эндометрий больных способны к более высокой продукции эстрогенов по сравнению с эндометрием здоровых женщин [14, 82, 211]. По результатам большинства исследований [1, 22, 29], уровень эстрадиола в крови больных НГЭ в лютеиновую фазу менструального цикла повышен, существуют данные о повышении уровня эстрадиола в крови при эндометриозе в фолликулярную фазу [15]. Однако, в работе K. Huhtinen и соавтров было показано, что уровень эстрадиола в крови больных НГЭ не отличается от этого показателя у здоровых женщин ни в фолликулярную, ни в лютеиновую фазу цикла, а повышение уровня эстрогенов отмечается только локально: в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях [103]. В нашем исследовании содержание эстрадиола в крови больных эндометриозом (158,4±7,4 пмоль/л) на второй день менструального цикла существенно не превышало уровня этого стероида в крови здоровых женщин (144,9±7,9 пмоль/л), что может быть обусловлено проведением исследования после лапароскопического удаления эндометриоидных гетеротопий. Однако, уровень эстрона в крови больных эндометриозом (344,9±22,5 нмоль/л) значительно (p=0,003) превышал этот показатель у здоровых женщин (249,7±22,1 нмоль/л), гиперэстронемии при НГЭ соответствует повышенный коэффициент Э1/А4 (79,7±8,2). У здоровых женщин этот коэффициент составлял 44,7±6,8. Известно, что отношение эстрона к андростендиону повышено при ожирении [17] из-за усиления конверсии андрогенов в эстрогены в жировой ткани. На основании результатов нашего исследования избыток массы тела был отмечен лишь у одной (1,5%), а ожирение - у двух (3%) из 68 обследованных больных, в связи с чем можно предположить, что гиперэстронемия при эндометриозе вызвана продукцией эстрона яичниками, жировой тканью Повышенный и, уровень вероятно, эстрона эндометриоидными гетеротопиями. в приводить крови может к 105 преждевременному пику гонадотропинов, когда доминантный фолликул не готов к овуляции, следствием чего будет лютеинизация неовулировавшего фолликула. Содержание гонадотропинов, пролактина и андрогенов на второй день менструального цикла в крови здоровых женщин и больных НГЭ существенно не отличалось. Уровень половых стероидных гормонов и гонадотропинов не зависел от распространенности эндометриоза, а также от наличия или отсутствия овариальной недостаточности. Согласно литературным данным, содержание АМГ в крови соответствует числу антральных фолликулов в яичниках [45, 163, 254], и также определено, что у больных НГЭ снижен уровень АМГ [81, 117]. В нашем исследовании у женщин с эндометриозом содержание АМГ в крови (1,7±0,2 нг/мл) было достоверно ниже (p<0,001), чем у здоровых женщин (3,8±1,1 нг/мл). При этом уровень АМГ снижался в зависимости от степени распространенности заболевания. Было определено, что уровень АМГ был наименьшим при III-IV степенях заболевания. Существует несколько работ, оценивающих результаты измерения активности ароматазы в гранулёзных клетках яичников у больных эндометриозом. Авторы этих исследований [235, 238] определяли уровень активности ароматазы Р450 путем добавления тестостерона в среду культивированнных гранулезных клеток, полученных в предовуляторную стадию, и выявили сниженную продукцию эстрадиола. В нашей работе проводилось определение ароматазной активности с помощью пробы с ингибитором ароматазы летрозолом [21]. На основании полученных данных определено, что у больных НГЭ реакция на прием 10 мг летрозола существенно не отличалась от реакции у здоровых женщин. Через 48 часов после перорального приема летрозола у женщин контрольной группы происходило существенное снижение уровня эстрадиола в крови от 144,9±7,9 пмоль/л до 102,3±4,2 пмоль/л. В группе больных эндометриозом уровень эстрадиола снижался с 158,4±7,4 пмоль/л до 106 110,9±4,2 пмоль/л (от 4,9% до 71,6%, в среднем на 26,9±1,7% от исходного уровня). Как и у здоровых женщин, снижение уровня эстрона в крови больных НГЭ было значительно менее выраженным, что указывает на его преимущественно внегонадное происхождение. Для оценки ароматазной активности одного антрального фолликула использовали коэффициент: ΔЭ2/АМГ, где ΔЭ2 – снижение уровня эстрадиола в крови в пмоль/л через 48 часов после приема летрозола, АМГ – содержание АМГ в крови в нг/мл. У здоровых женщин коэффициент ΔЭ2/АМГ, отражающий ароматазную активность одного антрального фолликула, составил в среднем 18,2±4,2. При НГЭ этот коэффициент был значительно (p=0,03) выше и составил 57,7±10,6. Важно отметить, что этот коэффициент прямо коррелировал с распространенностью эндометриоза. Ароматазная активность в расчете на антральный фолликул не коррелировала с наличием или отсутствием овариальной недостаточности. Результаты позволяют считать, что базальная ароматазная активность антральных фолликулов (до инициации доминантного фолликула) повышена при распространенных формах эндометриоза (при НГЭ III-IV степени) по сравнению с ароматазной активностью фолликулов у здоровых женщин. При этом суммарная овариальная ароматазная активность из-за низкого числа антральных фолликулов (по данным ультразвукового исследования и уровня АМГ в крови) не отличается существенно от этого показателя у здоровых женщин. Повышение ароматазной активности антральных фолликулов указывает на возможную роль ароматазы в прогрессировании заболевания. Мы не нашли связи между ароматазной активностью в начале менструального цикла и наличием или отсутствием овуляции у больных НГЭ. По-видимому, ановуляция обусловлена особенностями фолликулогенеза после инициации доминантного фолликула. Для определения источника определяемой ароматазной активности 30 больным НГЭ была повторно проведена проба с летрозолом через 2 месяца от начала терапии агонистом ГнРГ диферелином. Через 2 месяца применения 107 агониста ГнРГ у больных НГЭ произошло достоверное (p<0,01) снижение уровня гонадотропинов в крови. На фоне применения диферелина реакция эстрадиола на летрозол практически отсутствовала. Поскольку агонисты ГнРГ подавляют функцию яичников [154, 202], полученные результаты указывают на преимущественно овариальное происхождение определяемой с помощью пробы с летрозолом ароматазы. В послеоперационном периоде подавляющее большинство (58 из 68 больных) получили курс терапии агонистом ГнРГ диферелином в течение 6 месяцев. На фоне терапии диферелином у 61,8% женщин возникли ожидаемые побочные эффекты в виде нейро-вегетативных и психо- эмоциональных проявлений различной степени выраженности, которые потребовали в ряде комбинированными случаев назначения «add-back» терапии эстроген-гестагенными препаратами с минимальной дозой натуральных эстрогенов, учитывая эстроген-зависимую природу эндометриоза. В литературе описано успешное применение низкодозированной непрерывной эстроген-гестагенной «add-back» терапии с целью предотвращения негативного влияния агонистов ГнРГ на костную ткань и увеличения приверженности терапии за счет уменьшения таких побочных эффектов как приливы жара, снижения либидо, сухости во влагалище, эмоциональной лабильности [33, 34, 58, 128, 172, 183, 202, 203, 268]. После завершения шестимесячного курса агониста ГнРГ была отмечено достоверное уменьшение/отсутствие клинических проявлений эндометриоза, полноценный овуляторный менструальный цикл восстановился у 75,9% женщин, у шестнадцати (29,6%) из которых наступила беременность. Эффективность лечения не зависела от исходного уровня эстрогенов в крови и реакции эстрадиола на летрозол. Уменьшилась частота таких проявлений заболевания, как альгоменорея, перименструальные кровянистые выделения, тазовые боли, диспареуния. Полученные результаты согласуются с 108 литературными данными об эффективности данной группы препаратов для лечения эндометриоза [106, 108]. Полученные результаты указывают на высокую эффективность комбинированной терапии эндометриоза (лапароскопическая коагуляция эндометриоидных гетеротопий с последующим шестимесячным курсом агониста ГнРГ). Терапевтическое действие агониста ГнРГ, вероятно, связано с торможением секреции гонадотропинов гипофизом, подавлением ароматазной активности и уменьшением продукции эстрогенов яичниками. Вместе с тем эффективность лечения не зависела от ароматазной активности предоминантных антральных фолликулов. Известно, что наиболее высокая ароматазная активность определяется в доминантном фолликуле [21], и лечебное действие агонистов ГнРГ можно связать с подавлением роста доминантного фолликула. Восемь больных НГЭ с высокой ароматазной активностью, по данным пробы с летрозолом, в послеоперационном периоде получали терапию ингибитором ароматазы летрозолом в дозе 2,5 мг ежедневно в комбиниации с прогестагеном производным 19-нортестостерона линэстренолом в дозе 10 мг в сутки в течение 6 месяцев. При назначении ингибиторов ароматазы женщинам репродуктивного возраста снижение уровня эстрогенов в крови приводит к увеличению секреции ФСГ гипофизом, что в свою очередь стимулирует рост фолликулов в яичниках [207]. С целью предотвращения стимуляции роста фолликулов и образования кист яичников у женщин репродуктивного возраста ингибитор ароматазы применяются в комбинации с прогестагенами [50, 53, 175, 176, 279], комбинированными контрацептивами [39, 50, 52] или агонистами ГнРГ [176, 266]. лечения ингибитором ароматазы в комбинации с На фоне прогестагеном, производным 19-нортестостерона, у 12,5% больных отмечены мажущие кровянистые выделения из половых путей, у 62,5% женщин наблюдалась прибавка массы тела, которая в среднем составила 1,5±0,6 кг. Возникшие побочные эффекты не потребовали прекращения терапии или их 109 медикаментозной коррекции. Описанные в предшествующей работе [14] побочные эффекты в виде приливов жара в нашей группе не наблюдались, поскольку в исследуемую группу не вошли пациентки с гипергонадотропной недостаточностью яичников. Так как при применении ингибиторов ароматазы возможно снижение минеральной плотности костной ткани [207], с профилактической целью мы применяли комбинированный препарат кальция 500 мг (в виде цитратной и карбонатной солей) с витамином D3 200 МЕ и микроэлементами на весь период лечения ингибитором ароматазы. После окончания лечения ингибитором ароматазы ни у одной больной не было отмечено таких клинических проявлений НГЭ, как альгоменорея, диспареуния, тазовые боли, перименструальные кровянистые выделения. У 25% женщин наступила беременность. Для выводов об эффективности лечения эндометриоза ингибиторами ароматазы требуется дальнейшее наблюдение и увеличение числа исследуемых больных, однако, одним из критериев выбора этого метода гормональной терапии может служить высокая ароматазная активность, определенная с помощью пробы с летрозолом. В литературе описаны изменения соотношения ERα/ERβ в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях. Так Q. Xue и соавторы показали, что уровни мРНК ERα были значительно ниже (примерно в 34 раза) в эндометриоидных стромальных клетках по сравнению с эндометриальными клетками [227]. Одним из возможных механизмов, объясняющих изменение соотношения изформ эстрогеновых рецепторов при эндометриозе, может быть патологическое гипометилирование промотора гена ERβ, что приводит к повышению его активности и последующему подавлению экспрессии ERα [115]. Авторы этого исследования предположили, что результатом увеличения соотношения ERβ/ERα в эндометриоидных гетеротопиях может являться изменение воздействия эстрадиола на эндометрий и эндометриоидные гетеротопии, а именно ингибирование экспрессии PR [115]. Эти данные согласуются с результатами других исследователей, 110 которые выявили значительное увеличение соотношения ERβ/ERα в эндометриоидных гетеротопиях, что, по мнению авторов, подавляет экспрессию рецепторов прогестерона [113]. В одной из работ было обнаружено относительное повышение уровня экспрессии ERβ в строме и эпителии эндометриоидных гетеротопий, а также снижение уровня экспрессии в эпителии PR, что в свою очередь приводит к функциональной «прогестероно-резистентности» в очаге эндометриоза [122]. При описании функциональных взаимодействий двух изоформ эстрогеновых рецепторов, E. Trukhacheva и соавт. сообщают, что высокие уровни ERβ подавляют экспрессию ERα в ответ на воздействие эстрадиола в стромальных клетках эндометриоидной ткани, также ERβ регулируют клеточный цикл и могут усиливать пролиферацию эндометриоидных клеток [113]. Авторы данного исследования высказали предположение, что нарушенная экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов при эндометриозе может приводить к недостаточной функции яичников и, таким образом, оказывать влияние на фертильность. Сходные результаты продемонстрированы в работе M. Karita и соавторов, где была показана более высокая экспрессия генов PR-A и ER-α в гранулёзных клетках больных эндометриозом, по сравнению с пациентками с трубным фактором бесплодия, что, в свою очередь, может быть ведущей причиной нарушения функции яичников при эндометриозе [89]. M.K. Mehasseb и соавторы полагают, что обнаруженные ими повышенная экспрессия ER-β и сниженная экспрессия PR связаны с развитием и/или прогрессированием аденомиоза, кроме того, следствием измененной экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов является недостаточная эффективность применения прогестагенов при лечении данного заболевания [109]. На модели животных продемонстрирована эффективность препаратов, влияющих на ERβ и приводящих к уменьшению размеров эндометриоидных гетеротопий [146]. Терапевтический потенциал различных селективных агонистов или антагонистов ERβ представляет собой очень многообещающее 111 направление терапии эндометриоза [146]. Недавно F. Minutolo и соавторы [260] опубликовали современный обзор лигандов ERβ для клинических применений. Авторы пришли к выводу, что существует группа новых селективных стероидных и нестероидных агонистов ERβ, но эти препараты обладают остаточными лиганд-связывающими свойствами ERα, ограничивает их применение в практической деятельности. что S.E. Bulun и соавторы предложили применять селективные антагонисты ERβ для терапии болевого синдрома при эндометриозе [247]. Известно, что PR, взаимодействуя с семейством провоспалительных факторов транскрипции, способствуют противовоспалительной активности прогестерона [134]. В эндометрии здоровых женщин прогестерон индуцирует секрецию паракринных факторов, которые стимулируют в эпителиальных клетках эндометрия экспрессию фермента 17β-HSD 2 типа. В эндометриодной гетеротопии прогестерон не способен индуцировать экспрессию 17β-HSD 2 типа в эпителиальных клетках вследствие дефекта клеток стромы, что приводит к изменению метаболизма эстрадиола при эндометриозе и повышению локальной концентрации этого митогена [115]. «Прогестероно-резистентность» может нарушать экспрессию индуцируемых прогестероном белков, необходимых для имплантации и рецептивности эндометрия, а также оказывать негативное влияние на функцию яичников и маточных труб, и быть причиной бесплодия, изучении нами оптической ассоциированного с эндометриозом. При плотности ERα и PR в эндометриоидных гетеротопиях, эутопическом эндометрии больных НГЭ и эндометрии здоровых женщин не было выявлено статистически значимых отличий. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что для исследования экспрессии рецепторов экспрессии не является стероидных гормонов информативным оптическая показателем. плотность В нашем исследовании было обнаружено достоверное снижение относительной площади экспрессии ERα в эндометриоидных гетеротопиях (p=0,0005) и 112 эутопическом эндометрии (p=0,0002), по сравнению с этим показателем в эндометрии здоровых женщин. Также нами было выявлено достоверное (p=0,009) снижение относительной площади экспрессии PR в эндометриоидных гетеротопиях по сравнению с эндометрием здоровых женщин. Сниженная экспрессия рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях и эутопическом эндометрии больных эндометриозом может служить патогенетическим механизмом резистентности данного заболевания к гормональным методам терапии и развития рецидивов. «Прогестероно-резистентность» принято считать одной из причин нарушения фертильности при эндометриозе и рецидивирующего характера заболевания. Кроме того, изменения соотношения ERα/ERβ при эндометриозе могут являться перспективной терапевтических методов лечения заболевания. мишенью для новых 113 ВЫВОДЫ 1. Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) у 64,7% больных репродуктивного возраста характеризуется нормогонадотропной недостаточностью яичников (из них ановуляцией – у 55,9% женщин, недостаточностью лютеиновой фазы – у 8,8%). 2. В раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у больных эндометриозом имеется нормоэстрадиолемия и гиперэстронемия, причем базальный уровень эстрогенов в крови не зависит от степени распространенности заболевания. Гиперэстронемия, вероятно, обусловлена повышенной конверсией эстрон/андростендион андростендиона при НГЭ в составляет эстрон: 79,7±8,2 и коэффициент существенно превышает этот показатель у здоровых женщин (44,7±6,8). Базальная (до инициации доминантного фолликула) гиперэстронемия у больных эндометриозом может приводить к недостаточности функции яичников за счет преждевременного пика гонадотропинов. 3. Содержание антимюллерова гормона (АМГ) в крови больных НГЭ (1,7±0,1 нг/мл) значительно ниже этого показателя у здоровых женщин (3,8±1,1 нг/мл), причем имеется обратная зависимость между снижением уровня АМГ и степенью распространенности заболевания. 4. Пероральный прием ингибитора ароматазы летрозола вызывает закономерное снижение эстрадиола и адекватное повышение гонадотропинов в крови, сходное по выраженности у здоровых женщин и больных эндометриозом. Снижение эстрадиола в ответ на летрозол отражает овариальную ароматазную активность, так как реакция эстрадиола резко подавляется на фоне применения агониста гонадотропин-рилинг гормона (ГнРГ) у больных НГЭ. 5. Ароматазная активность антральных фолликулов при эндометриозе существенно превышает данный показатель у здоровых женщин (коэффициент ΔЭ2/АМГ равняется 57,7±10,6 и 18,2±4,2, 114 соответственно). Ароматазная активность антральных фолликулов находится в прямой зависимости от степени распространенности НГЭ. 6. У больных эндометриозом с 18 по 24 день менструального цикла достоверно снижена экспрессия эстрогеновых рецепторов α и суммарных прогестероновых рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях (относительная площадь экспрессии ERα 0,7±0,2% PR – 4,8±0,9%) и эутопическом эндометрии 0,9±0,3%, PR – 8,6±1,7%) (относительная площадь экспрессии ERα по сравнению с экспрессией рецепторов в эндометрии здоровых женщин (относительная площадь экспрессии ER 4,9±1,5%, PR – 10,2±2,2%). Экспрессия рецепторов стероидных гормонов в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных НГЭ не зависит от активности овариальной ароматазы и наличия или отсутствия овариальной недостаточности. 7. Комбинированная терапия эндометриоза (лапароскопическое удаление эндометриоидных гетеротопий с последующим шестимесячным курсом агониста ГнРГ) приводит к достоверному уменьшению клинических проявлений заболевания и восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла у 75,9% больных. Эффективность комбинированной терапии существенно не связана с исходной эстрогенемией и активностью овариальной ароматазы. 115 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для уменьшения болевого синдрома и восстановления овуляторного менструального цикла больным наружным генитальным эндометриозом после хирургического удаления эндометриоидных гетеротопий целесообразно назначать агонисты ГнРГ (трипторелина ацетат, лейпрорелина ацетат или бусерелина ацетат в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней в течение 6 месяцев). 2. Побочные эффекты применения агонистов ГнРГ могут быть нивелированы сочетанным применением монофазных низкодозированных эстроген-гестагеннных препаратов для менопаузальной гормональной терапии в непрерывном режиме, в состав которых входят натуральный эстрадиол, или тиболона. 3. При высокой ароматазной активности (снижение эстрадиола более чем на 59,6 пмоль/л или более чем на 36,5% от исходного значения), определяемой при проведении пробы с летрозолом, представляется целесообразным назначение ингибитора ароматазы летрозола в дозе 2,5 мг в сутки в сочетании с прогестагеном линэстренолом в дозе 10 мг в сутки в течение 6 месяцев. 4. При иммуногистохимическом изучении экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии целесообразно определять показатель относительной площади для оценки интенсивности экспрессии изучаемых маркеров. 5. Учитывая достоверное снижение экспрессии прогестероновых рецепторов у больных наружным генитальным эндометриозом, после завершения курса агонистов ГнРГ с целью предгравидарной подготовки следует назначать во вторую фазу менструального цикла (с 16 по 25 день менструального цикла) препараты микронизированного прогестерона в дозе 200 мг в сутки или ретропрогестерона в дозе 20 мг в сутки для полноценных секреторных преобразований эндометрия. 116 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абашова, Е.И. Наружный генитальный эндометриоз и гормональная недостаточность яичников: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.И. Абашова. – СПб., 1999. – 23 с. 2. Адамян, Л.В. Эндометриозы, руководство для врачей / Л.В.Адамян, В.И.Кулаков. – M.: Медицина, 1998. – 320 с. 3. Баскаков, В.П. Эндометриоидная болезнь / В.П.Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф.Кира. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2002. – 452 с. 4. Боровкова, Л.В. Репродуктвиная функция у больных с генитальным эндометриозом: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Л.В. Боровкова. – М., 2004. – 36 с. 5. Бурлев, В.А. Роль брюшины в патогенезе наружно-генитального эндометриоза / В.А. Бурлев, Н.И. Лец // Проблемы репродукции. – 2001. – N 1. – C. 25 – 29. 6. Генетический паспорт – основа индивидуальной и преиктивной медицины / ред. В.С. Баранов. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. – 528 с. 7. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическое руководство для врачей / Э.К. Айламазян, В.В. Потин, М.А.Тарасова [и др.]; ред. Э.К. Айламазяна. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 496 с. 8. Горбушин, С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: клинико-морфологические параллели: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.М. Горбушин. – СПб., 1998. – 19 с. 9. Грибов, К.А. Оптимизация методов лечения эндометриоидной болезни: автореф. дис. … канд. мед. наук / К.А. Грибов. – СПб., 2011 – 23 с. 10. Зарубина, И.П. Клинико-морфологическая характеристкика изменений эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.П. Зарубина. – М., 2009. – 25 с. 11. Клиническое значение и пути фармакологической коррекции экспрессии матриксных металлопротеиназ при аденомиозе / И.С. Сидорова, 117 А.Л. Унанян, Е.А. Коган [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2006. – № 5. – С. 55 – 61. 12. Крамарева, Н.Л. Значение компонентов иммунной системы и генетических факторов в патогенезе и терапии наружного генитального эндометриоза: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.Л. Крамарева. – СПб., 2002. – 24 с. 13. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Пути фармакологической коррекции / И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, Е.А. Коган [и др.] // Врач. – 2007. – N 3. – C. 94 – 96. 14. Молотков, ароматазы в А.С. Эффективность комбинированном лечении применения наружного ингибитора генитального эндометриоза: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С. Молотков. – СПб., 2013. – 26 с. 15. Морчиладзе, А. Применение ингибитора ароматазы летрозола при нормогонадотропной недостаточности яичников: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Морчиладзе. – СПб., 2011. – 28 с. 16. Наружный генитальный эндометриоз: пособие для врачей / М.И. Ярмолинская, М.А. Тарасова, С.А. Сельков [и др.]. – СПб., 2010. – 84 с. 17. Ожирение и репродуктивная система женщины: пособие для врачей / Е.В. Мишарина, Н.В. Боровик, В.В. Потин [и др.]; ред. Э.К. Айламазян. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2010. – 68 с. 18. Павлов, Р.В. Клинико-экспериментальное обоснование использования иммуномодуляторов в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Р.В. Павлов. – СПб., 2009. – 38 с. 19. Пальцев, М.А. Руководство по нейроиммуноэндокринологии / М.А. Пальцев, И.М. Кветной. - 2-е изд. – М.: Медицина, 2008. – 512 с. 20. Печеникова, В.А. Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения: автореф. дис. … докт. мед. наук / В.А. Печеникова. – СПб., 2011 – 40 с. 118 21. Савина, В.А. Роль ароматазы Р450 в патогенезе синдрома поликистозных яичников: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Савина. – СПб., 2012. – 22 с. 22. Серова, О.Ф. Клиническая эффективность бусерелина в лечении больных эндометриозом / О.Ф. применения Серова // Вестник Российск. ассоц. акуш.-гин. – 2000. – N 1. – C. 117 – 119. 23. Сидорова, И.С. Новые аспекты патогенеза и патогенетически обоснованной терапии аденомиоза / И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, С.А. Леваков // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – 2006. – N 2. – C. 12 – 14. 24. Сонова, М.М. Роль макрофагов перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе / М.М. Сонова, А.А. Осипова // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2007 – С. 522 – 523. 25. Топчиева, О.И. Биопсии эндометрия / О.И. Топчиева, В.А. Прянишников, З.П. Жемкова. – М.: Медицина, 1978. – 232 с. 26. Филиппова, Е.С. Роль перитонеальных факторов в регуляции инвазивности и апоптоза эндометриальных клеток при наружном генитальном эндометриозе: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.С. Филиппова. – М., 2011. – 24 с. 27. Швед, Н. Ю. Роль генов «внешенй среды» в патогенезе и лечении эндометриоза: автореф. дис. … канд. биол. наук / Н. Ю. Швед. – СПб., 2006. – 17 с. 28. Ярмолинская, М.И. Наружный генитальный эндометриоз и бесплодие / М.И. Ярмолинская. – СПб., 2013. – 64 с. 29. Ярмолинская, М.И. Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии – автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М.И. Ярмолинская. – СПб., 2009. – 41 с. 119 30. Ярмолинская, М.И. Роль антипролиферативных компонентов иммунной системы в патогенезе и выборе терапии наружного генитального эндометриоза: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.И. Ярмолинская. – СПб., 1997. – 23 с. 31. A comparison of the effect of short-term aromatase inhibitor (letrozole) and GnRH agonist (triptorelin) versus case control on pregnancy rate and symptom and sign recurrence after laparoscopic treatment of endometriosis / S. Alborzi, B. Hamedi, A. Omidvar [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2011. – Vol. 284, N 1. – P. 105 – 110. 32. Absence of aromatase protein and mRNA expression in endometriosis / S. Colette, J.C. Lousse, S. Defrère [et al.] // Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 24, N 9. – P. 2133 – 2144. 33. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain / E. Zupi, D. Marconi, M. Sbracia [et al.] // Fertil. Steril. – 2004. – Vol.82, N 5. – P.1303-1308. 34. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians / P.G. Crosignani, D. Olive, A. Bergqvist [et al.] / Hum. Reprod.Update. – 2006. – Vol. 12, N 2. – P. 179 – 189. 35. Aghajanova, L. The progesterone receptor coactivator Hic-5 is involved in the pathophysiology of endometriosis / L. Aghajanova, M.C. Velarde, L.C. Giudice // Endocrinology. – 2009. – Vol. 150, N 8. – P. 3863 – 3870. 36. Altered gene expression profile in vaginal polypoid endometriosis resembles peritoneal endometriosis and is consistent with increased local estrogen production / S.M. Syrcle, K.E. Pelch, A.L. Schroder [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. – 2011. – Vol. 71, N 2. – P. 77 – 86. 37. American Fertility Society. Revised American fertility society classification of endometriosis / Fertil. Steril. – 1985. – Vol. 43. – P. 347 – 350. 38. An update on the pharmacological management of endometriosis / I. Streuli, D. de Ziegler, P. Santulli [et al.] // Expert Opin Pharmacother. – 2013. – Vol. 14, N 3. – P. 291 – 305. 120 39. Anastrozole and oral contraceptives: a novel treatment for endometriosis / L.L. Amsterdam, W. Gentry, S. Jobanputra [et al.] // Fertil. Steril. – 2005. – Vol. 84, N 2, - P. 300 – 304. 40. Androstenedione up-regulation of endometrial aromatase expression via local conversion to estrogen: potential relevance to the pathogenesis of endometriosis / O. Bukulmez, D.B. Hardy, B.R. Carr [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008. – Vol. 93, N 9. – P. 3471 – 3477. 41. Angiogenesis inhibitors suppress endometriosis in a murine model / Z. Levine, J.A. Efstathiou, D.A. Sampson [et al.] // J. Society Gynecol. Invest. – 2002. – Vol. 9. – 264a. – (Abstract of 49th, Society for Gynecologic Investigation). 42. Anti-angiogenesis treatment with thalidomide in endometriosis: a pilot study / F. Scarpellini, M. Sbracia, S. Lecchini [et al.] // Fertil. Steril. – 2001. – Vol. 78. P.87. 43. Anti-müllerian hormone is the best predictor of poor response in ICSI cycles of patients with endometriosis / B.R. de Carvalho, A.C. Rosa-e-Silva, J.C. Rosa-e-Silva [et al.] // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 38, N 2. – P. 119 – 122. 44. Anti-Mullerian hormone trend after laparoscopic surgery in women with ovarian endometrioma / P. Litta, G. D’Agostino, L. Conte [et al.] // Gynecol. Endocrinol. – 2013. – Vol. 29, N 5. – P. 452 – 454. 45. Anti-Müllerian hormone: an ovarian reserve marker in primary ovarian insufficiency / J.A. Visser, I. Schipper, J.S.E. Laven [et al.] // Nat.Rev. Endocrinol. – 2012. – Vol. 8, N 6. – P. 331 – 341. 46. Apoptosis in human endometrium and endometriosis / T. Harada, A. Kaponis, T. Iwabe [et al.] // Hum. Reprod.Update. – 2004. – Vol. 10, N 1. – P. 29 – 38. 47. Apoptosis of cultured granulosa-lutein cells is reduced by insulin-like growth factor I and may correlate with embryo fragmentation and pregnancy rate / E. Bencomo, R. Perez, M.F. Arteaga [et al.] // Fertil. steril. – 2006. – Vol. 85, N 2. – P. 474 – 448. 121 48. Aromatase cytochrome P450, the enzyme responsible for estrogen biosynthesis / E.R. Simpson, M.S. Mahendroo, G.D. Means [et al.] // Endocr. Rev. – 1994. – Vol. 15, N 3. – P. 342 – 355. 49. Aromatase expression in endometriosis / L.S. Noble, E.R. Simpson, A. Johns [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1996. – Vol. 81. – P. 174 – 179. 50. Aromatase inhibition for refractory endometriosis-related chronic pelvic pain / F. Abushahin, K.N. Goldman, E. Barbieri [et al.] // Fertil. Steril. – 2011. – Vol. 96, N 4. – P. 939 – 942. 51. Aromatase inhibitors in post-menopausal endometriosis / N.P. Polyzos, H.M. Fatemi, A. Zavos [et al.] // Reproductive Biology and Endocrinology. – 2011. – Vol. 9. – P.90. 52. Aromatase inhibitors in recurrent ovarian endometriomas: report of five cases with literature review / S.S. Lall, G. Kamilya, J. Mukherji [et al.] // Fertil. Steril. – 2010. – Vol. 95, N 291. – P.15 – 18. 53. Aromatase inhibitors in the treatment of bladder endometriosis / S. Ferrero, E. Biscaldi, P. L. Venturini [et al.] // Gynecol. Endocrinol. Gynecol. Endocrinol. – 2011. – Vol. 27, N 5. – P. 337 – 340. 54. Aromatase P450 messenger RNA expression in eutopic endometrium is not a specifc marker for pelvic endometriosis / K. Dheenadayalu, I. Mak, S. Gordts [et al.] // Fertil. Steril. – 2002. – Vol. 78, N 4. – P. 825 – 829. 55. Association between endometriosis and genetic polymorphisms of the estradiol-synthesizing enzyme genes HSD17B1 and CYP19 / M. Tsuchiya, H. Nakao, T. Katoh [et al.] // Human Reproduction. – 2005. – Vol. 20, N 4. – P. 974 – 978. 56. Association of the CYP17 gene and CYP19 gene polymorphisms with risk of endometriosis in Japanese women / N. Kado, J. Kitawaki, H. Obayashi [et al.] // Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 17, N 4. – P. 897 – 902. 57. Basal and stimulated secretion of cytokines by peritoneal macrophages in women with endometriosis / N. Rana, D.P. Braun, R. House [et al.] // Fertil. Steril. – 1996. – Vol. 65, N 5. – P. 925 – 930. 122 58. Bedaiwy, M.A. Treatment with leuprolide acetate and hormonal add- back for up to 10 years in stage IV endometriosis patients with chronic pelvic pain / M.A. Bedaiwy, R.F. Casper // Fertil. Steril. – 2006. – Vol. 86, N 1. – P. 220 – 222. 59. Biochemical characterization of peritoneal fluid in women during the menstrual cycle / P.R. Koninckx, W. Heyns, G. Verhoeven [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1980. – Vol. 51, N 6. – P. 1239 – 1244. 60. Body size and endometriosis: results from 20 years of follow-up within the Nurses' Health Study II prospective cohort / D.K. Shah, K.F. Correia, A.F. Vitonis [et al.] // Hum. Reprod. – 2013. – Vol. 28, N 7. – P. 1783 – 1792. 61. Both GnRH agonist and continuous oral progestin treatments reduce the expression of the tyrosine kinase receptor B and mu-opioid receptor in deep infiltrating endometriosis / S. Matsuzaki, M. Canis, J.-L. Pouly [et al.] // Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22, N 1. – P. 124 – 128. 62. Bulun, S.E. Endometriosis / S.E. Bulun // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360. – P. 268 – 279. 63. Burney, R.O. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis / R.O. Burney, L.C. Giudice // Fertil. Steril. – 2012. – Vol. 98, N 3. – P 511 – 519. 64. Cancer-related inflammation / A. Mantovani, P. Allavena, A. Sica [et al.] // Nature. – 2008. – Vol. 454, N 7203. – P. 436 – 444. 65. J.) Cao, J. Biology and chemistry of matrix metalloproteinases (MMPs / Cao, S. Zucker http://www.abcam.com/index.html?pageconfig=resource&rid=11034 URL: (дата обращения 15.01.2014) 66. Capobianco, A. Endometriosis, adisease of the macrophage / A. Capobianco, P. Rovere-Querini // Frontiers in immunol. – 2013. – Vol. 4. – P. 1 – 14. 67. Cell proliferation effect of GnRH agonist on pathological lesions of women with endometriosis, adenomyosis and uterine myoma / K.N. Khan, M. 123 Kitajima, K. Hiraki [et al.] // Hum. Reprod. – 2010. – Vol. 25, N 11. – P. 2878 – 2890. 68. Changes in tissue inflammation, angiogenesis and apoptosis in endometriosis, adenomyosis and uterine myoma after GnRH agonist therapy / K.N. Khan, M. Kitajima, K. Hiraki [et al.]// Hum. Reprod. – 2010. – Vol. 25, N 3. – P. 642 – 653. 69. Choi, K.C. Expression and antiproliferative effect of a second form of gonadotropin-releasing hormone in normal and neoplastic ovarian surface epithelial cells / K.C. Choi, N. Auersperg, P.C. Leung // J. Clin. Endocrinol. Metabol. – 2001. – Vol. 86, N 10. – P. 5075 – 5078. 70. Clinical use of aromatase inhibitors (AI) in premenopausal women / D. De Ziegler, C. Mattenberger, C. Luyet [et al.] // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2005. – Vol. 95, N 1-5. – P.121-127. 71. receptor Combination of polymorphisms in luteinizing hormone β, estrogen β and progesterone receptor and susceptibility to infertility and endometriosis / D.M. Christofolini, F.L. Vilarino, F.A. Mafra [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2011. – Vol. 158, N 2. – P. 260 – 264. 72. Combined down-regulation by aromatase inhibitor and GnRH-agonist in IVF patients with endometriosis - a pilot study / K. Lossl, A. Loft, N.L.C. Freiesleben [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2009. – Vol. 144, N 1. – P. 48 – 53. 73. Combined surgical and hormone therapy for endometriosis is the most effective treatment: prospective, randomized, controlled trial / I. Alkatout, L. Mettler, C. Beteta [et al.] // J. Minimally Invasive Gynecol. – 2013. – Vol. 20, N 4. – P. 473 – 481. 74. Comparative analysis of the effects of gonadotropin-releasing hormone agonist on the proliferative activity, apoptosis, and steroidogenesis in cultured porcine granulosa cells at varying stages of follicular growth / S. Takekida, J. Deguchi, T. Samoto [et al.] // Endocrine. – 2000. – Vol. 12, N 1. – P. 61 – 67. 124 75. Comparison of aromatase inhibitor (letrosole) abd immunomodulators (infliximab and etanercept) on regression of endometriotic implants in a rat model / S.T. Ceyhan, O. Onguru, U. Fidan [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2011. – Vol. 154, N 1. – P. 100 – 104. 76. Confino, E. Peritoneal fluid and serum autoantibody levels in patient with endometriosis / E. Confino, L. Harlow, N. Gleicher // Fertil. Steril. – 1990. – Vol. 53, N 2. – P. 242 – 245. 77. Contemporary genetic technologies and female reproduction. The Evian Annual Reproduction (EVAR) Workshop Group 2010 / B.C.J.M. Fauser, K. Diedrich, P. Bouchard [et al.] // Hum. Reprod. Update. – 2011. – Vol. 17, N 6. – P. 829 – 847. 78. Correlation between dysmeorrheic severity and prostaglandin production in women with endometriosis / H. Koike, H. Egawa, T. Ohtsuka [et al.] // Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. – 1992. – Vol. 46, N 2. – P. 133 – 137. 79. COX-2 overexpression in peritoneal lesions is correlated with nonmenstrual chronic pelvic pain / O. Buchweitz, A. Staebler, P. Wilfing [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2006. – Vol. 124, N2. – P. 216 – 221. 80. Czajka-Orancienc, I. Aromatase research and its clinical significance / I. Czajka-Orancienc, E. R. Simpson // Endokrynol. Pol. – 2010. – Vol. 61, N 1. – P. 126 – 127. 81. De Ziegler D. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management / D. de Ziegler, B. Borghese, C. Chapron // Lancet. - 2010. – Vol. 376 (9742). – P. 730–738. 82. Decidualization Marker Dysregulation in Endometrial Stromal Cells from Women with Versus Without Endometriosis / L. Aghajanova, A. Hamilton, J. Kwintkiewicz [et al.] // Biology of Reproduction. – 2009. – Vol. 80, N 1. - P. 105 – 114. 83. Deficient 17b-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 expression in endometriosis: failure to metabolize estradiol-17b / K. Zeitoun, K. Takayama, H. 125 Sasano [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metabiol. – 1998. – Vol.83, N 12. – P. 4474-4480. 84. Dienogest inhibits aromatase and cyclooxygenase-2 expression and prostaglandin E2 production in human endometriotic stromal cells in spheroid culture / K. Yamanaka, B. Xu, I. Suganuma [et al.] // Fertil. Steril. - 2012. - Vol. 97, No. 2. - P 477 – 482. 85. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis – a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial / T. Harada, M. Momoeda, Y. Taketani [et al.] // Fertil. Steril. – 2009. – Vol. 91, N 3. – P. 675 – 681. 86. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial / T. Strowitzki, J. Marr, C. Gerlinger [et al.] // Hum. Reprod. – 2010. – Vol. 25, N 3. – P. 633 – 641. 87. Dienogest, a synthetic progestin, inhibits prostaglandin E2 production and aromatase expression by human endometrial epithelial cells in a spheroid culture system / Y. Shimizu, S. Mita, T. Takeuchi [et al.] // Steroids. – 2011. – Vol. 76, N 1-2. – P. 60 – 67. 88. Dienogest, a synthetic progestin, inhibits the proliferation of immortalized human endometrial epithelial cells with suppression of cyclin D1 gene expression / Y. Shimizu, T. Takeuchi, S. Mita [et al.] // Mol. Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 15, N 10. – P. 693 – 701. 89. estrogen Does advanced-stage endometriosis affect the gene expression of andprogesterone receptors in granulosa cells? / M. Karita, Y. Yamashita, A. Hayashi [et al.] // Fertil. Steril. – 2011. – Vol. 95, N 3. – P. 889 – 894. 90. Does gestrinone antagonize the effects of estrogen on endometrial implants upon the peritoneum of rats? / V.L.R. Lobo, J.M. Soares, J.M. de Jesus Simões [et al.] // Clinics. – 2008. – Vol. 64, N 3. – P. 525 – 530. 126 91. Dominant expression of progesterone receptor form B mRNA in ovarian endometriosis / R. Misao, S. Iwagaki, J. Fujimoto [et al.] // Horm. Res. – 1999. – Vol. 53. – P. 30 – 34. 92. Down-regulation of proliferation and up-regulation of apoptosis by gonadotropin-releasing hormone agonist in cultured uterine leiomyoma cells / Y. Wang, H. Matsuo, O. Kurachi [et al.] // Eur. J. Endocrinol. – 2002. – Vol. 146, N 3. – P. 447 – 456. 93. Dyspareunia and quality of sex life after surgical excision of endometriosis: a systematic review / N. Fritzer, A. Tammaa, H. Salzer [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 173. – P.1-6. 94. Effect of cetrorelix acetate on apoptosis and apoptosis regulatory factors in cultured uterine leiomyoma cells / J.Y. Kwon, K.H. Park, Y.N. Park [et al.] // Fertil. Steril. – 2005. – Vol. 84, N 5. – P. 1526 – 1528. 95. Effect of dienogest administration on angiogenesis and hemodynamics in a rat endometrial autograft model / H. Katayama, T. Katayama, K. Uematsu [et al.] // Hum. Reprod. – 2010. - Vol. 25, N 11. – P. 2851 – 2858. 96. Effect of GnRH analogues on apoptosis and expression of Bcl-2, Bax, Fas and FasL proteins in endometrial epithelial cell cultures from patients with endometriosis and controls / M. Bilotas, R.I. Baranão, R. Buquet [et al] // Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22. – P. 644 – 653. 97. Effect of interferon alpha 2b on endometrioma cells in vitro / S. Badawy, A. Etman, V. Cuenca [et al.] // Obstetrics and Gynecology. – 2001. –Vol. 98, N 3. – Vol. 417 – 420. 98. Effect of luteinizing hormone-releasing hormone analogs on the rat ovarian follicle development / T. Yano, N. Yano, H. Matsumi [et al.] // Horm. Res. – 1997. – Vol.48, suppl. 3. – P. 35–41. 99. Effects of gonadotropinreleasing hormone agonist on the incidence of apoptosis in porcine and human granulose cells / S. Zhao, H. Saito, X. Wang [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. – 2000. – Vol.49, N 1. – P.52-56. 127 100. Effects of pinealectomy and melatonin supplementation on endometrial explants in a rat model / O. Koc, B. Gunduz, A. Topcuoglu [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2010. – Vol. 153, N 1. – P. 72 – 76. 101. Efficacy of melatonin in the treatment of endometriosis: a phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled trial / A. Schwertner, C.C. Conceição Dos Santos, G.D. Costa [et al.] // Pain. – 2013. – Vol. 154, N 6. – P. 874 – 881. 102. Embryotoxicity of peritoneal fluid in women with endometriosis. Its relation with cytokines and lymphocyte populations / M.-J. Gomez-Torres, P. Acien, A. Calmpos [et al.] // Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 17, N 3. – P. 777 – 781. 103. Endometrial and Endometriotic Concentrations of Estrone and Estradiol Are Determined by Local Metabolism Rather than Circulating Levels / K. Huhtinen, R. Desai, M. Ståhle [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. – 2012. – Vol. 97, N 11. – P. 4228 – 4235. 104. Endometrial–peritoneal interactions during endometriotic lesion establishment / M.L. Hull, C.R. Escareno, J.M. Godsland [et al.] // Am. J. Pathol. – 2008. – Vol. 173, N 3. – P. 700 – 715. 105. Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium / G. Leyendecker, M. Herbertz, G. Kunz [et al.] // Hum. Reprod. – 2002. - Vol.17, N.10. – P. 2725 – 2736. 106. Endometriosis: diagnosis and management / N. Leyland, R. Casper, P. Laberge, S.S. Singh // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2010. - Vol.32, N 7, suppl. 2. – P.S1-32. 107. Endometriosis: what is the risk of hospital admission, readmission, and major surgical intervention? / E. Weir, C. Mustard, M. Cohen [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2005. – Vol. 12, N 6. – P. 486 – 493. 108. ESHRE guideline: management of women with endometriosis / A.J. Dunselman, N. Vermeulen, C. Becker [et al.] // Hum. Reprod. – 2014. – Vol. 29, N 3. – P. 400-12. 128 109. Estrogen and progesterone receptor isoform distribution through the menstrual cycle in uteri with and without adenomyosis / M.K. Mehasseb, R. Panchal, A.H. Taylor [et al.] // Fertil. Steril. – 2011. – Vol. 95, N 7. – P. 2228 – 2235. 110. Estrogen Excess Associated with Novel Gain-of-Function Mutations Affecting the Aromatase Gene / M. Shozu, S. Sebastian, K. Takayama [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348, N 19. – P. 1855 – 1865. 111. Estrogen metabolising enzymes in endometrium and endometriosis / H. Dassen, C. Punyadeera, R. Kamps [et al.] // Hum.Reprod. – 2007. - Vol. 22, N 12. – P. 3148 – 3158. 112. Estrogen production in endometriosis and use of aromatase inhibitors to treat endometriosis / S.E. Bulun, K. Zeitoun, K. Takayama [et al.] // EndocrineRelated Cancer. – 1999. – Vol. 6, N 2. – P. 293 – 301. 113. Estrogen Receptor (ER) β Regulates ERα Expression in Stromal Cells Derived from Ovarian Endometriosis / E. Trukhacheva, Z. Lin, S. Reierstad [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2009. – Vol. 94, N 2. – P. 615 – 622. 114. Estrogen receptor-alpha (ER-alpha) and defects in uterine receptivity in women / B.A. Lessey, W.A. Palomino, K.B.C. Apparao [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2006. – Vol.4, suppl. 1. – P.S9. 115. Estrogen Receptor-β, Estrogen Receptor-α, and Progesterone Resistance in Endometriosis / S.E. Bulun, Y.-H. Cheng, M.E. Pavone [et al.] // Semin. Reprod. Med. – 2010. – Vol. 28, N 1. – P. 36 – 43. 116. Evaluation of polymorphisms in predicted target sites for micro RNAs differentially expressed in endometriosis / Z.Z. Zhao, L. Croft, D.R. Nyholt [et al.] // Mol. Hum. Reprod. - 2011. – Vol.17, N 2. – P.92–103. 117. Evaluation of serum anti-Mullerian hormone levels to assess the ovarian reserve in women with severe endometriosis / A. Pacchiarotti, P. Frati, G.N. Milazzo [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2014. – Vol. 172. – P. 62 – 64. 129 118. Evidence for tight coupling of gonadotropin-releasing hormone receptor to stimulated Fas ligand expression in reproductive tract tumors: possible mechanism for hormonal control of apoptotic cell death / A. Imai, A. Takagi, S. Horibe [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1998. – Vol. 83, N 2. – P. 427 – 431. 119. Expression analysis of the genes involved in estradiol and progesterone action in human ovarian endometriosis / T. Smuc, M.R. Pucelj, J. Sinkovec [et al.] // Gynecol. Endocrinol. – Vol. 2007. – Vol. 23, N 2– P. 105 – 111. 120. Expression of aromatase cytochrome P450 protein and messenger ribonucleic acid in human endometriotic and adenomyotic tissues but not in normal endometrium / J. Kitawaki, T. Noguchi, T. Amatsu [et al.] // Biol. Reprod. – 1997. – Vol. 57, N 3. – P.514 – 519. 121. Expression of cyclooxygenase-2 in eutopic endometrium and ovarian endometriotic tissue in women with severe endometriosis / S. Cho, S.H. Park, Y.S. Choi [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. – 2010. – Vol. 69, N 2. – P. 93 – 100. 122. Expression of the G protein-coupled estrogen receptor (GPER) in endometriosis: a tissue microarray study / N. Samartzis, E.P. Samartzis, A. Noske [et al.] // Reproductive Biology and Endocrinology. – 2012. – Vol. 10, N 30. – P. 1 – 29. 123. Expression of inducible microsomal prostaglandin E synthase in local lesions of endometriosis patients / F. Chishima, S. Hayakawa, T. Yamamoto [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. – 2007. – Vol. 57, N 3. – P. 218 – 226. 124. Expression of inter Expression of interstitial collagenase (matrix metalloproteinase-1) is related to the activity of human endometriotic lesions / I. Kokorine, M. Nisolle, J. Donnez [et al.] // Fertil. Steril. – 1997. – Vol. 68, N 2. – P. 246 – 251. 125. Expression of the second isoform of gonadotrophin-releasing hormone (GnRH-II) in human endometrium throughout the menstrual cycle / K.W. Cheon, H.S. Lee, I.S. Parhar [et al.] // Molecular hum. reprod. – 2001. – Vol. 7, N 5. – P. 447 – 452. 130 126. Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for disease-based implantation failure and infertility / L.C. Kao, A. Germeyer, S. Tulac [et al.] // Endocrinology. – 2003. – Vol. 144, N 7. – P. 2870 – 2881. 127. Ezaki, K. Immunohistologic localization of estrone sulfatase in uterine endometrium and adenomyosis / K. Ezaki, H. Motoyama, H. Sasaki // Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 98, N 5. – P. 815 – 819. 128. Friedman, A.J. Gonadotropin-releasing hormone agonist plus estrogen-progestin “add-back” therapy for endometriosis-related pelvic pain / A.J. Friedman, M.D. Hornstein // Fertil. Steril. – 1993. – Vol. 60, N 2. – P. 236 –41. 129. Functional characterization of somatic point mutations of the human estrogen receptor a (hERa) in adenomyosis uteri / M.K. Oehler, H. Greschik, D.-C. Fischer [et al.] // Mol. Hum. Reprod. – 2004. – Vol.10, N 12. – P. 853 – 860. 130. Functional genetic polymorphisms and female reproductive disorders: part II – endometriosis / C.B. Tempfer, M. Simoni, B. Destenaves [et al.] // Hum. Reprod. Update – 2009. – Vol. 15, N 1. – P. 97 – 118. 131. Functional microRNA involved in endometriosis / S.M. Hawkins, C.J. Creighton, D.Y. Han [et al.] // Mol. Endocrinol. – 2011. – Vol. 25, N 5. – P. 821 – 832. 132. Garcia-Velasco, J.A. Apoptosis and the pathogenesis of endometriosis / J.A. Garcia-Velasco, A. Arici // Semin. Reprod. Med. – 2003. – Vol. 21, N 2. – P. 165 – 172. 133. Gene expression analysis of endometrium reveals progesterone resistance and candidate susceptibility genes in women with endometriosis / R.O. Burney, S. Talbi, A.E. Hamilton [et al.] // Endocrinology. – 2007. – Vol. 148, N 8. – P. 3814 – 3826. 134. Giudice, L.C. Endometriosis: science and practice / L.C. Giudice, J.L.H. Evers, D.L. Healy. – London: Wiley-Blackwell, 2012. – 600 p. 131 135. GnRH II as a possible cytostatic regulator in the development of endometriosis / C. Morimoto, Y. Osuga, T. Yano [et al.] // Hum. Reprod. – 2005. – Vol. 20, N 11. – P. 3212 – 3218. 136. Gonadotropin-releasing hormone agonist and danazol normalize aromatase cytochrome P450 expression in eutopic endometrium from women with endometriosis, adenomyosis, or leiomyomas / H. Ishihara, J. Kitawaki, N. Kado [et al.] // Fertil. Steril. – 2003. – Vol. 79, N 1. – P. 735 – 742. 137. Gonadotropin-releasing hormone agonist induces apoptosis and reduces cell proliferation in eutopic endometrial cultures from women with endometriosis / G.F. Meresman, R.A. Buquet, M. Bilotas [et al.] // Fertil. Steril. – 2003. – Vol. 80, N 2. – P. 702 – 707. 138. Gonadotropin-releasing hormone agonist reduces aromatase xytochrome P450 and cyclooxygenase-2 in ovarian endometrioma and eutopic endometrium of patients with endometriosis / Y.A. Kim, M.R. Kim, J.H. Lee [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. – 2009. – Vol. 68, N 2. – P. 73 – 81. 139. Gonadotropin-releasing hormone and its receptor in normal and malignant cells / G.S. Harrison, M.E. Wierman, T.M. Nett, L.M. Glode // Endocrine-Related Cancer. – 2004. – Vol. 11, N 4 – P. 725 – 748. 140. Gonadotropin-Releasing Hormone- I and II induce apoptosis in human granulose cells / I.S. Hong, C. Klausen, A.P. Cheung [et al.] // J. Clin. Endocrin. Metab. – 2012. – Vol. 97, N 2. – P. 525 – 534. 141. Gonadotropin-releasing hormone receptors / R.P. Millar, Z.I. Lu, C.A. Flanagan [et al.] // Endocrin. Rev. – 2004. – Vol. 25. – P. 235 – 275. 142. Gonadotropins and cytokines affect luteal function through control of apoptosis in human luteinized granulosa cells / H. Matsubara, K. Ikuta, Y. Ozaki [et al.] // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. – 2000. – Vol. 85, N 4. – P. 1620 – 1626. 143. Guan, Z. p38 Mitogen-activated protein kinase down-regulates nitric oxide and up-regulates prostaglandin E2 biosynthesis stimulated by interleukin-1b 132 / Z. Guan, L.D. Baier, A.R. Morrison // J. Biol. Chem. – 1997. – Vol. 272, N 12. – P. 8083 – 8089. 144. Guay, S. Stable inhibition of interleukin 1 receptor type II in Ishikawa cells augments secretion of matrix metalloproteinases: possible role in endometriosis pathophysiology / S. Guay, A. Akoum // Reproduction. – 2007. – Vol. 134, N 3. – P. 525 – 534. 145. Guo, S.-W. Recurrence of endometriosis and its control / S.-W. Guo // Hum. Reprod. Update. – 2009. – Vol. 15, N 4. – P. 441 – 461. 146. Harris, H.A. Preclinical characterization of selective estrogen receptor beta agonists: new insights into their therapeutical potential / H.A. Harris // Ernst Schering Found Symp Proc. – 2006. – Vol. 1. – P. 149 – 161. 147. Hickey, M. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management / M. Hickey, A. Balen // Hum. Reprod. Update. – 2003. – Vol. 9, N 5. – P. 493 – 504. 148. High endometrial aromatase P450 mRNA expression is associated with poor IVF outcome / J. Brosens, H. Verhoeven, R. Campo [et al.] // Hum. Reprod. – 2004. – Vol.19, N 2. – P. 352 – 356. 149. Higher expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptor VEGFR-2 (Flk-1) and metalloproteinase-9 (MMP-9) in a rat model of peritoneal endometriosis is similar to cancer diseases / D.E. Machado, P.T. Berardo, C.Y. Palmero [et al.] // Journal of Experimental & Clinical Cancer Research. – 2010. – Vol. 29. – P.4. 150. Hill, J.A. Lymphocyte activity in the presence of peritoneal fluid from fertile women and infertile women with and without endometriosis / J.A. Hill, D.J. Anderson // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1989. – Vol. 4. – P. 861 – 864. 151. Hormonal suppression treatment or dietary therapy versus placebo in the control of painful symptoms after conservative surgery for endometriosis stage III-IV. A randomized comparative trial / F. Sesti, A. Pietropolli, T. Capozzolo [et al.] // Fertil. Steril. – 2007. – Vol. 88, N 6. – P. 1541 – 1547. 133 152. Huang, H.-Y. Medical Treatment of Endometriosis / H.-Y. Huang // Chang Gung Med. J. – 2008. – Vol. 31. – P. 431 – 440. 153. Hudelist, G. Interleukin 1a and tissue-lytic matrix metalloproteinase- 1are elevated in ectopic endometrium of patients with endometriosis / G. Hudelist, H. Lass, J. Keckstein // Hum. Reprod. – 2005. – Vol.20, No.6. – P. 1695 – 1701. 154. Hugues, J.-N. Revisiting gonadotropin-releasing hormone agonist protocols and management of poor ovarian responses to gonadotrophins / J.-N. Hugues, E.C. Durnerin // Hum. Reprod.Update – 1998. – Vol. 4, No. 1. – P. 83 – 101. 155. Increased production of 17β-estradiol in endometriosis lesions is the result of impaired metabolism / B. Delvoux, P. Groothuis, T. D’Hooghe [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metabol. – 2009. – Vol. 94, N 3. – P. 876 – 883. 156. Increased rate of endometriosis and spontaneous abortion in an in vitro fertilization program: no correlation with epidemiological factors / I. Matalliotakis, H. Cakmak, D. Dermitzaki [et al] // Gynecol. Endocrinol. – 2008. – Vol. 24, N 4. – P. 194 – 198. 157. Increased T helper 1 cytokine responses by circulating T cells are present in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple implantation failures / J.Y.H. Kwak-Kim, H.S. Chung-Bang, S.C. Ng [et al.] // Hum. Reprod. – 2003. – Vol.18, N 4. – P. 767 – 773. 158. Inflammatory Status Influences Aromatase and Steroid Receptor Expression in Endometriosis / O. Bukulmez, D.B. Hardy, B.R. Carr [et al.] // Endocrinology. – 2008. – Vol. 149, N 3. – P. 1190 – 1204. 159. Inhibition of steroid sulfatase decreases endometriosis in an in vivo murine model / S. Colette, S. Defrère, J.C. Lousse [et al.] // Hum. Reprod. – 2011. – Vol. 26, N 6. – P. 1362 – 1370. 160. Inhibition of steroid sulphatase activity in endometriotic implants by 667 COUMATE: a potential new therapy / A. Purohit, L. Fusi, J. Brosens [et al.] // Hum. Reprod. – 2008. – Vol. 23, N 2. – P. 290 – 297. 134 161. Interleukin-1b induces cyclooxygenase-2 in cultured human decidual cells / E. Kennard, P. Zimmerman, C. Friedman [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. – 1995. – Vol. 34. – P. 65 – 71. 162. Interleukin-1b-stimulated PGE2 production from early first trimester human decidual cells is inhibited by dexamethasone and progesterone / O. Ishihara, K. Matsuoka, K. Kinoshita [et al.] // Prostaglandins. – 1995. – Vol. 49, N 1. – P. 15 – 26. 163. Interpreting human follicular recruitment and antimüllerian hormone concentrations throughout life / R. Fleming, T.W. Kelsey, R.A. Anderson [et al.] // Fertil. Steril. – 2012. – Vol. 98, N 5. – P. 1097 – 1102. 164. IVF and endometriosis-related symptom progression: insights from a prospective study / L. Benaglia, E. Somigliana, G. Santi [et al.] // Hum. Reprod. – 2011. – Vol. 26, N 9. – P. 2368 – 2372. 165. Jain, S. Cysts from ovarian follicles / S. Jain, M.E. Dalton // Fertil. Steril. – 1999. – Vol. 72. – P. 852 – 856. 166. Kennedy, S. ESHRE guideline for the diagnosisand treatment of endometriosis / S. Kennedy, A. Bergqvist, C. Chapron // Hum. Reprod. 2005. – Vol.20, N 10. – P. 2698–2704. 167. Koninckx, P.R. Endometriotic disease: the role of peritoneal fluid / P.R. Koninckx, S. Kennedy, D. Barlow // Hum. Reprod. Update. – 1998. – Vol. 4, N 5. – P. 741 – 751. 168. Koninckx, P.R. Implantation versus infiltration: the Sampson versus the endometriotic disease theory / P.R. Koninckx, D. Barlow, S. Kennedy // Gynecol. Obstet. Invest. – 1999. – Vol. 47, N 1. – P. 3 – 9. 169. Lag time between onset of symptoms and diagnosis of endometriosis / T.M.V. Santos, A.M.G. Pereira, R.G.C. Lopes [et al.] // Einstein. – 2012. – Vol. 10, N 1. – P. 39 – 43. 170. Laparoscopic excision of recurrent endometriomas: long-term outcome and comparison with primary surgery / L. Fedele, S. Bianchi, G. Zanconato [et al.] // Fertil. Steril. – 2006. – Vol. 85, N 3. – P. 694 – 699. 135 171. Laparoscopic surgery for endometriosis: ho how often do we need to re-operate? / Y. Cheong, P. Tay, F. Luk [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. – 2008. – Vol. 28, N 1. – P. 82 – 85. 172. Laufer, M.R. Current approaches to optimizing the treatment of endometriosis in adolescents / M.R. Laufer // Gynecol. Obstet. Invest. – 2008. – Vol. 66, N 1. – P. 19 – 27. 173. Lazzeri, L. Progestins for the treatment of endometriosis: an update / L. Lazzeri, S. Luisi, F. Petraglia // J. Endometriosis. – 2010. – Vol. 2, N 4. – P. 169 – 181. 174. Lebovic, D.I. Immunobiology of endometriosis / D.I. Lebovic, M.D. Mueller, R.N. Taylor // Fertil. Steril. – 2001. – Vol. 75, N 1. – P. 1 – 10. 175. Letrozole and desogestrel-only contraceptive pill for the treatment of stage IV endometriosis / V. Remorgida, L.H. Abbamonte, N. Ragni [et al.] // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. – 2007. – Vol. 47, N 3. – P. 222 – 225. 176. Letrozole and norethisterone acetate in colorectal endometriosis / S. Ferrero, G. Camerini, N. Ragni [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2010. – Vol. 150, N 2. – P. 199 – 202. 177. Letrozole and norethisterone acetate versus letrozole and triptorelin in the treatment of endometriosis related pain symptoms: a randomized controlled trial / S. Ferrero, P.L. Venturini, D.J. Gillot [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2011. – Vol. 9. – P.88. 178. Letrozole combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate alone in the treatment of pain symptoms cause by endometriosis / S. Ferrero, G. Camerini, R. Seracchioli [et al.] // Hum. Reprod. – 2009. – Vol 24, N 12. – P. 3033 – 3041. 179. Letrozole co-treatment in infertile women 40 years old and older receiving controlled ovarian stimulation and intrauterine insemination / M.A. Bedaiwy, M. Shokry, N. Mousa [et al.] // Fertil. Steril. – 2009. – Vol. 91, N 6. – P. 2501 – 2507. 136 180. Leuprolide acetate: a drug of diverse clinical applications / A.C. Wilson, S.V. Meethal, R.L. Bowen [et al.] // Expert Opin. Investig. Drugs. – 2007. – Vol. 16, N11. – P. 1 – 13. 181. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized controlled trial / R. Seracchioli, M. Mabrouk, C. Frascà [et al.] // Fertil. Steril. – 2010. – Vol. 93, N 1. – P. 52 – 56. 182. Luo, X. Gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) alters the expression and activation of Smad in human endometrial epithelial and stromal cells / X. Luo, J. Xu, N. Chegini // Reproductive Biology and Endocrinology. – 2003. – Vol. 1. – P.125. 183. Magon, N. Gonadotropin releasing hormone agonists: Expanding vistas / N. Magon // Indian J. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 15, N 4. – P. 261 – 267. 184. Mahmood, T.A. Peritoneal fluid volume and sex steroids in the pre- ovulatory period in mild endometriosis / T.A. Mahmood, A. Templeton // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1991. – Vol. 98, N 2. – P. 179 – 183. 185. Maia, H. Correlation between aromatase expression in the eutopic endometrium of symptomatic patients and the presence of endometriosis / H. Maia, C. Haddad, J. Casoy // Int. J. Women’s Health. – 2012. – Vol. 4. – P. 61 – 65. 186. Maia, H. Is aromatase expression in the endometrium the cause of endometriosis and related infertility? / H. Maia, J. Casoy, V. Filho // J. Gynecol. Endocrinol. – 2009. – Vol. 25, N 4. – P. 253 – 257. 187. Matrix metalloproteinase-3 mRNA: a promising peripheral blood marker for diagnosis of endometriosis / P. De Sanctis, A. Elmakky, A. Farina [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. – 2011. – Vol. 71, N 2. – P. 118 – 123. 188. Matrix metalloproteinases are elevated in the urine of patients with endometriosis / C.M. Becker, G. Louis, A. Exarhopoulos [et al.] // Fertil. Steril. – 2010. – Vol. 94, N 6. – P. 2343 – 2346. 189. Matsuzaki, S. Analysis of matrix metalloproteinase-7 expression in eutopic and ectopic endometrium samples from patients with different forms of 137 endometriosis / S. Matsuzaki, E. Maleysson, C. Darcha // Hum. Reprod. – 2010. – Vol.25, No.3. – P. 742 – 750. 190. Mechanisms of excessive estrogen formation in endometriosis / S.E. Bulun, B. Gurates, Z. Fang [et al.] // J. Reprod. Immunol. – 2002. – Vol. 55. – P. 21 – 33. 191. Melatonin suppresses tumor progression by reducing angiogenesis stimulated by HIF-1 in a mouse tumor model / K.J. Kim, J.S. Choi, I. Kang [et al.] // J. Pineal. Res. – 2013. – Vol. 54, N 3. – P. 264 – 270. 192. MicroRNA-regulated pathways associated with endometriosis / E.M. Ohlsson Teague, K.H. Van der Hoek, M.B. Van der Hoek [et al.] // Mol. Endocrinol. – 2009. – Vol. 23, N 2. – P. 265 – 275. 193. Miller, W.L. Minireview: Regulation of steroidogenesis by electron transfer / W.L. Miller // Endocrinology. – 2005. – Vol. 146. – P. 2544 – 2550. 194. Moawad, N.S. Diagnosis, management, and long-term outcomes of rectovaginal endometriosis / N.S. Moawad, A. Caplin // Int. J. Women’s Health. – 2013. – Vol. 5. – P. 753 – 763. 195. Moeller, G. Multifunctionality of human 17beta-hydroxysteroid dehydrogenases / G. Moeller, J. Adamski // Mol. Cell. Endocrinol. – 2006. – Vol. 248, N 1-2. – P. 47 – 55. 196. Molecular basis for treating endometriosis with aromatase inhibitors / S.E. Bulun, K.M. Zeitoun, K. Takayama [et al.] // Hum. Reprod. Update. – 2000. – Vol. 6, N 5. – P. 413 – 418. 197. Mousa, N.A. Aromatase inhibitors in the treatment of severe endometriosis / N.A. Mousa, M.A. Bedaiwy, R.F. Casper // Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 109, N 6. – P. 1421 – 1423. 198. MUC1 as a Discriminator between Endometrium from Fertile and Infertile Patients with PCOS and Endometriosis / L. Margarit, A.Taylor, M.H. Roberts [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2010. – Vol. 95, N 12. – P. 5320 – 5332. 138 199. Nothnick, W.B. The emerging use of aromatase inhibitors for endometriosis treatment / W.B. Nothnick // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2011. – Vol. 9. – P.87. 200. Oettel, M. STS 557, a new orally active progestin with antiprogestational and contragestational properties in rabbits / M. Oettel, A. Kurischko // Contraception. – 1980. – Vol. 21, N 1. – P. 61 – 69. 201. Olive, D.L. New medical treatment for endometriosis / D.L. Olive, S.R. Lindheim, E.A. Pritts // Best Practice Res.Clin. Obst. Gynecol. – 2004. – Vol. 18, N 2. – P. 319 – 328. 202. Olive, D.L. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists for Endometriosis / D.L. Olive // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 359. – P. 1136 – 1142. 203. One year comparison between two add-back therapies in patients treated with a GnRH agonist for symptomatic endometriosis: a randomized doubleblind trial / H. Fernandez, C. Lucas, B. HeÂdon [et al.] // Hum. Reprod. – 2004. – Vol. 19, N 6. – P. 1465 – 1471. 204. Oral contraceptives suppress cell proliferation and enhance apoptosis of eutopic endometrial tissue from patients with endometriosis / G.F. Meresman, L. Augè, R.I. Baranao [et al.] // Fertil. Steril. – 2002. – Vol. 77, N 6. – P. 1141 – 1147. 205. Osuga, Y. Current concepts of the pathogenesis of endometriosis / Y. Osuga // Reprod. Med. Biol. – 2010. – Vol. 9. – P. 1 – 7. 206. Patterns of and risk factors for recurrence in women with ovarian endometriomas / X. Liu, L. Yuan, F. Shen [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 109, N 6. – P. 1411 – 1420. 207. Pavone, M. E. Aromatase inhibitors for the treatment of endometriosis / M. E. Pavone, S.E. Bulun // Fertil. Steril. – 2012. – Vol. 98. – P. 1370 – 1379. 139 208. Payne, A.H. Overview of steroidogenic enzymes in the pathway from cholesterol to active steroid hormones / A.H. Payne, D.B. Hales // Endocr. Rev. – 2004. – Vol. 25, N 6. – P. 947 – 970. 209. Pentoxifylline versus placebo in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis: a pilot randomized clinical trial / J. Balasch, M. Creus, F. Fabregues [et al.] // Human Reproduction. – 1997. – Vol. 12, N 9. – Vol. 2046 – 2050. 210. Peritoneal ectopic lesions from women with endometriosis show abnormalities in progesterone-dependent glycan expression / C.J.P. Jones, L.G. Nardo, P. Litta [et al.] // Fertil. Steril. – 2009. – Vol. 91, N 4. – P. 1608 – 1610. 211. Peroxisome proliferator-activated receptor γ agonist suppresses human telomerase reverse transcriptase expression and aromatase activity in eutopic endometrial stromal cells from endometriosis / H.J. Chang, J.H. Lee, K.J. Hwang [et al.] // Clin. Exp. Reprod. Med. – 2013. – Vol. 40, N 2. – P. 67 – 75. 212. Polymorphism of the estrogen receptor β gene is related to infertility and infertility associated endometriosis / K. Zulli, B.Bianco, F.A. Mafra [et al.] //Arq. Bras. Endocrinol. Metab. – 2010. – Vol. 54, N 6. – P. 567-571. 213. Polymorphism of the progesterone receptor gene associated with endometriosis in patients from Goiás, Brazil / I.R. Costa, R.C. Silva, A.B. Frare [et al.] // Genet. Mol. Res. – 2011. – Vol. 10, N 3. – P. – 1364 – 1370. 214. Possible involvement of nerve growth factor in dysmenorrheal and dyspareunia associated with endometriosis / T. Kajitani, T. Maruyama, H. Asada [et al.] // Endocrine J. – 2013. – Vol. 60, N 10. – P. 1155 – 1164. 215. Postoperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective, randomized trial / L. Muzii, R. Marana, P. Caruana [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol. 183, N 3. – P. 588 – 592. 216. Post-operative cyclic oral contraceptive use after gonadotrophin- releasing hormone agonist treatment effectively prevents endometrioma recurrence 140 / D.Y. Lee, D.S. Bae, B.K. Yoon [et al.] // Hum. Reprod. – 2010. – Vol. 25, N 12. – P. 3050 – 3054. 217. Postoperative endometriosis recurrence: a plea for prevention based on pathogenetic, epidemiologic, and clinical evidence / P. Vercellini, E. Somigliana, P. Vigano [et al.] // Reprod. Bio. Med. Online. – 2010. – Vol. 21, N 2. – P. 259 – 265. 218. Postoperative oral contraceptive exposure and risk of endometrioma recurrence / P. Vercellini, E. Somigliana, R. Daguati [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 198. – P. 1 – 5. 219. Post-operative oral contraceptive use reduces the risk of ovarian endometrioma recurrence after laparoscopic excision / M. Takamura K. Koga, Y. Osuga [et al.] // Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 24, N 12. – P. 3042 – 3048. 220. PRAR-gamma receptor ligand induces regression of endometrial explants in baboons: a prospective, randomized, placebo- and drug- controlled study / D.I. Lebovic, J.M. Mwenda, D.C. Chai [et al.] // Fertil. Steril. – 2007. – Vol. 88, N 4. – P. 1108 – 1119. 221. Predictive value of cumulus cell apoptosis with regard to blastocyst development of corresponding gametes / C.M. Corn, C. Hauser-Kronberger, M. Moser [et al.] // Fertil. Steril. – 2005. – Vol 84, N 3. – P. 627 – 633. 222. Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review / E.B. Janssen, A.C.M. Rijkers, K. Hoppenbrouwers [et al.] // Hum. Reprod. Update. – 2013. – Vol. 19, N 5. – P. 570 – 582. 223. Primate model research for endometriosis / A. Yamanaka, F. Kimura, A. Takebayashi [et al.] // Tohoku J. Exp. Med. – 2012. – Vol. 226, N 2. – P. 95 – 99. 224. Progesterone induction of 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 during the Secretory phase occurs in the endometrium of estrogen-dependent benign diseases but not in normal endometrium / J. Kitawaki, H. Koshiba, H. 141 Ishihara [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metabol. – 2000. – Vol. 85, N 9. – P. 3292 – 3296. 225. Progesterone receptor isoform A but not B is expressed in endometriosis / G.R. Attia, K. Zeitoun, D. Edwards [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2000. – Vol. 85, N 8. – P. 2897 – 2902. 226. Promoter hypermethylation of progesterone receptor isoform B (PR-B) in endometriosis / Y. Wu, E. Strawn, Z. Basir [et al.] // Epigenetics. – 2006. – Vol. 1. – P. 106 – 111. 227. Promoter methylation regulates estrogen receptor 2 in human endometrium and endometriosis / Q. Xue, Z. Lin, Y.H. Cheng [et al.] // Biol. Reprod. – 2007. – Vol. 77, N 4. – P. 681 – 687. 228. Prostaglandin E2 stimulates aromatase expression in endometriosis- derived stromal cells / L.S. Noble, K.Takayama, K.M. Zeitoun [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1997. – Vol. 82. – P. 600 – 606. 229. Prostaglandin E2 Via Steroidogenic Factor-1 Coordinately Regulates Transcription of Steroidogenic Genes Necessary for Estrogen Synthesis in Endometriosis / E. Attar, H. Tokunaga, G. Imir [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2009. – Vol. 94, N 2. – P. 623 – 631. 230. Prostaglandin F2α and E2 release by peritoneum with and without endometriosis / F.D. De Leon, R. Vijayakumar, C.V. Rao [et al.] // Int. J. Fertil. – 1988. – Vol. 33, N 1. – P. 48 – 51. 231. Puerarin Suppresses Invasion and Vascularization of Endometriosis Tissue Stimulated by 17β-Estradiol / D. Wang, Y. Liu, J. Han [et al.] // PLoS ONE. – 2011. – Vol. 6 N 9. - e25011. 232. Purification and characterization of aromatase from human placenta / P.F. Hall, S. Chen, S. Nakajin [et al.] // Steroids. – 1987. – Vol. 50, N 1-3. – P. 37 – 50. 233. Recombinant human TNF- binding protein-1 (r-h-TBP-1) inhibits the development of endometriosis in baboons; a prospective, randomized, placebo and 142 drug controlled study / T.M. D'Hooghe, N.P. Nugent, S. Cuneo [et al.] // Biol. Reprod. – 2006. – Vol. 74, N 1. – P. 131 – 136. 234. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision / K. Koga, Y. Takemura, Y. Osuga [et al.] // Hum. Reprod. – 2006. – Vol. 21, N 8. – P. 2171 – 2174. 235. Reduced aromatase activity in granulosa cells of women with endometriosis undergoing assisted reproduction techniques / L.G.de Abreu, G.S. Romao, R.M. Dos Reis [et al.] // Gynecol. Endocrinol. - 2006. – Vol. 22, N 8. – P. 432 – 436. 236. Reduced expression of progesterone receptor-B in the endometrium of women with endometriosis and cocultures of endometrial cells exposed to 2,3,7,8tetrachlorodibenzo-p-dioxin / T.M. Igarashi, K.L. Bruner-Tran, G.R. Yeman [et al.] // Fertil. Steril. – 2005. – Vol. 84, N 1. – P. 67 – 74. 237. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long- term dienogest treatment / F. Petraglia, D. Hornung, Ch. Seitz [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2012. – Vol. 285, N 1. – P. 167 – 173. 238. Reduced preovulatory granulose cells steroidogenesis in women with endometriosis / C.R. Harlow, L.A. Cahill, W.M. Maile [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996. – Vol. 81, N 1 – P. 426 – 429. 239. Regulation of aromatase expression in estrogen-responsive breast and uterine disease: from bench to treatment / S.E. Bulun, Z. Lin, G. Imir [et al.] // Pharmacol. Rev. – 2005. – Vol. 57, N 3. – P. 359 – 383. 240. Regulation of aromatase P450 expression in endometriotic and endometrial stromal cells by CCAAT/enhancer binding proteins (C/EBPs): decreased C/EBPbeta in endometriosis is associated with overexpression of aromatase / S. Yang, Z. Fang, T. Suzuki [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. – Vol.87, N 5. – P. 2336–2345. 241. Regulation of estrogen activity in human endometrium: effect of IL- 1beta on steroid sulfatase activity in human endometrial stromal cells / R. 143 Matsuoka, A. Yanaihara, H. Saito [et al.] // Steroids. – 2002. – Vol. 67, N 7 – P. 655 – 659. 242. Regulation of steroidogenic acute regulatory protein expression and progesterone production in endometriotic stromal cells / S.J. Tsai, M.H. Wu, C.C. Lin [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – Vol. 86, N 12. – P. 5765 – 5773. 243. Reich, O. Aromatase expression in low-grade endometrial stromal sarcomas: an immunohistochemical study / O. Reich, S. Regauer // Modern Pathology. – 2004. – Vol. 17, N 1. – P. 104 – 108. 244. Risk factors associated with endometriosis among infertile Iranian women / A. Moini, F. Malekzadeh, E. Amirchaghmaghi [et al.] // Arch. Med. Sci. – 2013. – Vol. 9, N 3. – P. 506 – 514. 245. Risk factors associated with endometriosis: importance of study population for characterizing disease in the ENDO Study / C.M. Peterson, E.B. Johnstone, A.O. Hammoud [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2013. – Vol. 208, N 451. – P. 1 – 11. 246. Rodgers, A.K. Treatment strategies for endometriosis / A.K. Rodgers, T. Falcone // Expert. Opin. Pharmacother. – 2008. – Vol. 9. – P. 243 – 255. 247. Role of estrogen receptor-β in endometriosis / S.E. Bulun, D. Monsavalis, M.E. Pavone [et al.] // Semin. Reprod. Med. – 2012. – Vol.30, N 1. – P. 39 – 45. 248. Role of the vaginally administered aromatase inhibitor anastrozole in women with rectovaginal endometriosis: a pilot study / L.A. Hefler, C. Grimm, M. van Trotsenburg [et al.] // Fertil. Steril. – 2005 – Vol. 84, N 4. – P. 1033 – 1036. 249. Rsal polymorphism of the ERβ gene in women with endometriosis / R.C.P.C. Silva, I.R. Costa, B.M. Bordin [et al.] // Genet. Mol. Res. – 2011. – Vol. 10, N 1. – P. 465 – 470. 250. Saleh, A. Reoperation after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas by excision and by fenestration / A. Saleh, T. Tulandi // Fertil. Steril. – 1999. – Vol. 72, N 2. – P. 322 – 324. 144 251. Sampson, J.A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dessemination of endometrial tissue into the pelvic cavity / J.A. Sampson // In. Am. J. Obstet. Gynecol. – 1927. – Vol. 14. – P. 422 – 469. 252. Schindler, A.E. Non-contraceptive Benefits of Oral Hormonal Contraceptives / A.E. Schindler // Int. J. Endocrinol. Metabol. – 2013. – Vol. 11, N 1. – P. 41 – 47. 253. Selective inhibition of prostaglandin E2 receptors EP2 and EP4 inhibits invasion of human immortalized endometriotic epithelial and stromal cells through suppression of metalloproteinases / J. Lee, S.K. Banu, T. Subbarao [et al.] // Mol. Cell. Endocrinol. – 2011. – Vol. 332, N 1-2. – P. 306 – 313. 254. Serum levels of antimullerian hormone in early maturing girls before, during, and after suppression with GnRH agonist / C.P. Hagen, K. Sorense, R.A. Anderson [et al.] // Fertil. Steril. – 2012. – Vol. 98, N. 5. – P. 1326 – 1330. 255. 17Beta-hydroxysteroid dehydrogenase-2 deficiency and progesterone resistance inendometriosis / S.E. Bulun, Y.-H. Cheng, M.E. Pavone [et al.] // Semin. Reprod. Med. – 2010. –Vol. 28, N 1. – P. 44 – 50. 256. Shippen, E.R. Successful treatment of severe endometriosis in two premenopausal women with an aromatase inhibitor / E.R. Shippen, W.J. West // Fertil. Steril. – 2004. – Vol. 81, N 5. – P. 1395 – 1398. 257. Site-directed mutagenesis of the putative active site of human 17 betahydroxysteroid dehydrogenase type 1 / T.J. Puranen, M.H. Poutanen, H.E. Peltoketo [et al.] // Biochem. J. – 1994. – Vol. 304. – P. 289 – 293. 258. Spontaneous and induced synthesis of cytokines by peripheral blood monocytes in patients with endometriosis / D.P. Braun, H. Gebel, R. House [et al.] // Fertil. Steril. – 1996. – Vol. 65, N 6. – P. 1125 – 1129. 259. Steroidogenic factor-1 and endometriosis / S.E. Bulun, H. Utsunomiya, Z. Lin [et al.] // Mol. Cell. Endocrinol. – 2009. – Vol. 300, N 1-2. – P. 104–108. 260. Structural evolutions of salicylaldoximes as celective agonists for estrogen receptor beta / F. Minutolo, S. Bertini, C. Granchi [et al.] // J. Med. Chem. – 2009. – Vol. 52. – P. 858 – 867. 145 261. Successful treatment of an aggressive recurrent post-menopausal endometriosis with an aromatase inhibitor / H.M. Fatemi, H.A. Al-Turki, E.G. Papanikolaou [et al.] // Reprod. Biomed. Online. – 2005. – Vol. 11, N 5. – P. 455 – 457. 262. Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence / M. Vignali, S. Bianchi, M. Candiani [et al.] // J. Minim. Invasive. Gynecol. – 2005. – Vol. 12, N 6. – P. 508 – 513. 263. Taylor, H. Alternative medical treatment for endometriosis / H. Taylor, M. Guarnaccia, D. Olive // Semin. Reprod. Endocrinol. – 1997. – Vol. 15. – P. 285 – 290. 264. The biology of gonadotropin hormone-releasing hormone: role in the control of tumor growth and progression in humans / P. Limonta, R.M. Moretti, M.M. Marelli [et al.] // Frontiers in neuroendocrinology. – 2003. – Vol. 24, N 4. – P. 279 – 295. 265. The effect of oral contraceptives on aromatase and Cox-2 expression in the endometrium of patients with idiopathic menorrhagia or adenomyosis / H. Maia, C. Haddad, N. Pinheiro [et al.] // Int. J. Women’s Health. – 2013. – Vol. 5. – P. 293 – 299. 266. The effects of metformin and letrozole on endometriosis and comparison of the two treatment agents in a rat model / G. Oner, B. Ozcelik, M.T. Ozgun [et al.] // Hum. Reprod. – 2010. – Vol. 25, N 4. – P. 932 – 937. 267. The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis: a prospective randomized trial / S. Soysal, M.E. Soysal, S. Ozer [et al.] // Hum. Reprod. – 2004. – Vol. 19, N 1. – P. 160 – 167. 268. The efficacy and tolerability of short-term low-dose estrogen-only add- back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis / N.Y. Kim, U.N. Ryoo, D.-Y. Lee [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2011. – Vol. 154, N 1. – P. 85 – 89. 146 269. The endocrinology of menstruation – a role for the immune system. Review of the immune system during menstruation / H.O. Critchley, R.W. Kelly, R.M. Brenner [et al.] // Clin. Endocrinol. – 2001. – Vol. 55, N 6. – P. 701 – 710. 270. The expression and ovarian steroid regulation of endometrial Micro- RNAs / T. Toloubeydokhti, Q. Pan, X. Luo [et al.] // Reprod. Sci. – 2008. – Vol. 15, N 10. – P. 993 – 1001. 271. The expression profile of micro-RNA in endometrium and endometriosis and the influence of ovarian steroids on their expression / Q. Pan, X. Luo, T. Toloubeydokhti [et al.] // Mol. Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 13, N 11. – P. 797 – 806. 272. The impact of endometrioma and laparoscopic cystectomy on serum anti-Müllerian hormone levels / Y.-M. Hwu, F.S.-Y. Wu, S.-H. Li [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2011. – Vol. 9. – P.80. 273. The inhibitory effect of dienogest, a synthetic steroid, on the growth of human endometrial stromal cells in vitro / H. Okada, T. Nakajima, T.Yoshimura [et al.] // Mol. Hum. Reprod. – 2001. – Vol. 7, N 4. P. 341 – 347. 274. The Luteinizing Hormone-Releasing Hormone Receptor in Human Prostate Cancer Cells: Messenger Ribonucleic Acid Expression, Molecular Size, and Signal Transduction Pathway / P. Limonta, R.M. Moretti, M.M. Marelli [et al.] // Endocrinology. – 1999. – Vol. 140, N 11. – P. 5250 – 5256. 275. Therapeutic targeting of steroid sulfatase activity in endometriosis / L. Fusi, A. Purohi, J. Brosens [et al.] // 9-th World Congress on Endometriosis (WCE): abstract N O11.6. – Maastricht, 2005. 276. Time-related effects of RU486 treatment in experimentally induced endometriosis in the rat / B. Tjaden, D. Galetto, J.D. Woodruff [et al.] // Fertil. Steril. – 1993. – Vol. 59, N 2. – P. 437. 277. Transcriptional activation of steroidogenic factor-1 by hypomethylation of the 5′ CpG island in endometriosis / Q. Xue, Z. Lin, P.Yin [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007. – Vol. 92. – P. 3261 – 3267. 147 278. Transcriptional characterizations of differences between eutopic and ectopic endometrium / Y. Wu, A. Kajdacsy-Balla, E. Strawn [et al.] // Endocrinology. – 2006. – Vol. 147, N 1. – P. 232 – 246. 279. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study / R.K. Ailawadi, S. Jobanputra, M. Kataria [et al.] // Fertil. Steril. – 2004. – Vol. 81, N 2. – P. 290 – 296. 280. Treatment of endometriosis wuth the antiprogesterone mifepristone (RU486) / L.M. Kettel, A.A. Murphy, A.J. Morales [et al.] // Fertil. Steril. – 1996. – Vol. 65. – P. 23 – 28. 281. Treatment of severe postmenopausal endometriosis with an aromatase inhibitor / K. Takayama, K. Zeitoun, R.T. Gunby [et al.] // Fertil. Steril. – 1998. – Vol. 69, N 4. – P. 709 – 713. 282. Treatment of severe recurrent endometriosis with an aromatase inhibitor in a young ovariectomised woman / S. Razzi, A. Fava, A. Sartini [et al.] // BJOG. – 2004. – Vol. 111, N 2. – P. 182 – 184. 283. Triolo, O. Chronic pelvic pain in endometriosis: an overview / O. Triolo, A.S. Laganà, E. Sturlese // J. Clin. Med. Res. – 2013. – Vol. 5, N 3. – P. 153 – 163. 284. Tumor necrosis factor-α regulates inflammatory and mesenchymal responses via mitogen-activated protein kinase kinase, p38, and nuclear factor κB in human endometriotic epithelial cells / E.M. Grund, D. Kagan, C.A. Tran [et al.] // Mol. Pharmacol. – 2008. – Vol. 73, N 5. – P. 1394 – 1404. 285. Two forms of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) are expressed in human breast tissue and overexpressed in breast cancer: a putative mechanism for the antiproliferative effect of GnRH by down-regulation of acidic ribosomal phosphoproteins P1 and P2 / A. Chen, E. Kaganovsky, S. Rahimipour [et al.] // Cancer research. – 2002. – Vol. 62, N 4. – P. 1036 – 1044. 286. Use of laparoscopy in unexplained infertility / C. Bonneau, O. Chanelles, C. Sifer [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2012. – Vol. 163. – P. 57 – 61. 148 287. Velasco, I. Aromatase expression in endometriotic tissues and cell cultures of patients with endometriosis / I. Velasco, J. Rueda, P. Acién // Mol. Hum. Reprod. – 2006. – Vol. 12, N 6. – P. 377 – 381. 288. “Waiting for Godot”: a commonsense approach to the medical treatment of endometriosis / P. Vercellini, P.G. Crosignani, E. Somigliana [et al.] // Hum. Reprod. – 2011. – Vol. 26, N 1. – P. 3 – 13. 289. Wright, A.T. A suite of activity-based probes for human cytochrome P450 enzymes / A.T. Wright, J.D. Song, B.F. Cravatt // J. Am. Chem. Soc. – 2009. – Vol. 131, N 30. – P. 10692 – 10700. 290. Yano, S. Studies on the effect of the new non-steroidal aromatase inhibitor fadrozole hydrochloride in an endometriosis model in rats / S. Yano, Y. Ikegami, 195. K. Nakao // Arzneimittelforschung. - 1996. – Vol.46, N 2. – P.192 –
