Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Серёгин Сергей Сергеевич Оптимизация диагностики узловых образований щитовидной железы на этапе специализированной амбулаторной помощи Специальности 14.01.17 – Хирургия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор А.И. Бежин Курск – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………….….…..3 ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….…….…4 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….….…….14 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………37 Глава III. АНАЛИЗ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ………………………………………………………………………….58 Глава IV. АНАЛИЗ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ………………………………………………………………………….77 Глава V. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ И ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУПП……………………………....119 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...124 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………….…143 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………145 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..146 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АК – атипичные клетки ВРЩЖ – высокодифференцированный рак щитовидной железы ЗНО – злокачественное новообразование ЛУ – лимфатический узел МРТ – магнитно – резонансная томография МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы НРЩЖ – низкодифференцированный рак щитовидной железы ОООД – Орловский областной онкологический диспансер ОЩЖ – околощитовидные железы ПД – пирамидальная доля ПРЩЖ – папиллярный рак щитовидной железы ПЭТ – позитронно – эмиссионная томография РЩЖ – рак щитовидной железы РЩО – ретрощитовидный отросток ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТГ – тиреоглобулин ТКТ - тиреокальцитонин УЗ – узловой зоб УЗД – ультразвуковая диагностика УЗИ ЩЖ – ультразвуковое исследование щитовидной железы УЗ-ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем УПЗ – узловой коллоидный пролиферирующий зоб ФО – фолликулярная опухоль ФРЩЖ – фолликулярный рак щитовидной железы ЦИ – цитологическое исследование ЩЖ – щитовидная железа 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Распространенность узловых образований ЩЖ в мире крайне высока, достигая 10 – 30%, и в последние годы она имеет тенденцию к росту [8, 89, 115]. Важными задачами системы медицинской помощи больным с узловыми образованиями ЩЖ являются правильная дифференциальная диагностика тиреоидных узлов, раннее выявление в этой группе РЩЖ и точная оценка распространения опухоли на дооперационном этапе для выбора оптимального и адекватного лечения. Актуальными проблемами в системе здравоохранения Российской Федерации являются большое количество операций у пациентов с доброкачественной узловой патологией ЩЖ, которым операция не требовалась, и неадекватное лечение РЩЖ [11, 40, 89]. РЩЖ является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости [111]. Техногенные катастрофы последних лет (Япония, Фукусима) и загрязнение окружающей среды изотопами радиоактивного йода способны еще больше повысить заболеваемость РЩЖ. M. A. Rosenbaum [166] отмечает рост выявляемости РЩЖ в США ежегодно на 4%. Каждый год в нашей стране, по данным онкологической статистики, в среднем выявляется 8 тысяч новых наблюдений РЩЖ [115]. Несмотря на более чем столетнюю историю разработки тактики при УЗ и РЩЖ, единый подход к диагностике и лечению этих заболеваний отсутствует [8, 9, 11, 22, 79, 115]. Между тем, качественная дооперационная дифференциальная и уточняющая диагностика в группе пациентов с узловыми образованиями ЩЖ является залогом адекватного объема операции [25, 90]. В последние годы УЗИ ЩЖ стало одним из основных методов оценки состояния железы и зон регионарного лимфооттока для выбора «зон интереса» на шее для проведения дифференциальной и уточняющей диагностики. Однако диагностические ошибки при проведении УЗИ ЩЖ возникают в 25 – 75 % случаев, что делает крайне актуальным 5 вопрос о качестве дооперационной диагностики [99]. Ультразвуковые признаки злокачественности специалисты лучевой детально диагностики, описывают лишь отдельные ограничиваясь лишь описанием локализации и размеров узла. Также крайне редко оценивается состояние регионарных ЛУ [104]. Многие авторы указывают на расхождения между данными УЗИ и интраоперационными находками у пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ и для улучшения качества УЗИ предлагают использовать повторное (дублирующее) предоперационное УЗИ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику [100]. Одной из проблем тиреоидологии является большое количество рецидивов УЗ и РЩЖ [2, 83]. По данным клиники НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова, 32,5% операций в НИИ были выполнены по поводу рецидива РЩЖ [71]. Одной из причин высокой доли рецидивов является неправильная оценка распространения опухоли на шее на дооперационном этапе и, как следствие, выполнение неадекватного объема операции [2, 3, 23, 24, 44, 66]. При рецидивах УЗ и, особенно, РЩЖ встает вопрос о технической сложности повторных операций, которые сопровождаются повышенным риском послеоперационных осложнений [23, 52, 71, 83]. Некоторые авторы [66, 75] сообщают об участках ткани ЩЖ в ложе удаленных долей, обнаруженные при УЗИ в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует о случаях нерадикального хирургического лечения в связи с недооценкой особенностей анатомии железы. Важным в практическом отношении является вопрос о точной дооперационной оценке анатомических особенностей ЩЖ: наличии ПД, особенностях анатомии задних отделов ЩЖ. В последние годы в литературе появились единичные публикации о наличии в области задних отделов железы РЩО, которые могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях [43]. Качественная дооперационная оценка особенностей анатомии ЩЖ могла бы позволить более четко планировать объем операции и избежать рецидива. 6 Еще одной причиной выбора неадекватного объема хирургического лечения является проведение диагностики и лечения пациентов с РЩЖ в неонкологических лечебных учреждениях общего профиля [41]. В настоящее время в субъектах РФ осуществляются мероприятия по созданию тиреоидной службы и повышению качества специализированной помощи больным с различной патологией щитовидной железы [4, 17, 115]. Некоторые авторы [32] предлагают организовать в областных онкологических диспансерах специализированный тиреоидными амбулаторный узлами. Данная тиреоидный тенденция прием пациентов обусловлена с стремлением проводить более точную дифференциальную диагностику УЗ и РЩЖ, правильно оценивать распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе [7], проводить обследование и лечение данной группы пациентов в специализированных медицинских учреждениях с помощью квалифицированных врачебных кадров [32]. Актуальным и мало освещенным в литературе является вопрос о том, какими навыками должны владеть врачи, проводящие дифференциальную и уточняющую диагностику и планирование хирургического лечения у больных с узловыми образованиями ЩЖ. Цель исследования: улучшить дооперационную диагностику узловых образований щитовидной железы на амбулаторном этапе и повысить точности диагностики рака щитовидной железы. Задачи исследования: 1. Провести анализ, выявить проблемы и ошибки дооперационных методов дифференциальной диагностики основных узловых образований щитовидной железы. 2. Обосновать необходимость совершенствования помощи больным с тиреоидными узлами путем внедрения в работу специализированного амбулаторного приема нового алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы. 7 3. Изучить вариантную анатомию пирамидальных долей органокомплексах шеи щитовидных человека и ретрощитовидных отростков и желез провести на изолированных сравнение полученных результатов с данными уточняющего (дублирующего) УЗИ. 4. Усовершенствовать методику УЗИ лимфатических узлов шеи у пациентов с узловой патологией щитовидной железы. 5. Разработать и внедрить в амбулаторную практику протокол дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока. 6. Оценить эффективность методики (теста) определения тиреоглобулина в биопунктате лимфатических узлов шеи. Научная новизна исследования. Выявлены закономерности ошибок первичного звена диагностики узловых образований ЩЖ. Определено, что 95,9 % протоколов первичного УЗИ ЩЖ имеют ошибки: отсутствуют данные о состоянии капсулы ЩЖ, об особенностях топографической анатомии данного органа, о точной амбулаторного приема топографии и внутренней эхоструктуре ЛУ шеи. Впервые в работе специализированного использован усовершенствованный алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, что достоверно снизило количество сонографических ошибок на 93%. Впервые разработана и использована методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], что привело к достоверно доказанному улучшению дооперационной диагностики метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи на 17,7% (с 4,1% до 21,8%). Разработан и использован новый протокол обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока, что привело к достоверному увеличению доли совпадения дооперационного и послеоперационного диагнозов на 38,0% с 54,1% до 92,1%. 8 Впервые доказано, что положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктатах ЛУ шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии метастазов рака щитовидной железы, а отрицательный тест не исключает их наличия. Практическая значимость. Анализ ошибок дооперационной диагностики в контрольной группе больных позволил разработать новый комплекс организационных и диагностических подходов, улучшающих дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы и дооперационную оценку местного распространения ультразвуковых ошибок рака. на Достоверно 93%, снизилось улучшилась количество оценка местного распространения рака щитовидной железы с 20% до 80,4%. Впервые изменена организация работы врача специализированного амбулаторного приема пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Проведено совмещение в одном специалисте нескольких специальностей: хирургии, онкологии и ультразвуковой диагностики. Для дифференциальной и уточняющей диагностики тиреоидных узлов врач специализированного амбулаторного приема самостоятельно использовал сонографию. Впервые внедрен и сосредоточен в руках врача специализированного амбулаторного приема новый диагностический комплекс: протокол дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока, новый алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, новая методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], пункционные биопсии тиреоидных узлов и лимфоузлов шеи под контролем УЗИ, тест определения лимфоузлов шеи. Это позволило диагностику тиреоглобулина улучшить в биопунктатах дифференциальную тиреоидных узлов, оценку местного распространения рака щитовидной железы и планирование данной группы больных. объема хирургического лечения 9 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Диагностический комплекс в контрольной группе больных, включающий эхографию щитовидной железы, проводимую врачами лучевой диагностики на первичном этапе обследования, и пункционные биопсии на шее под контролем пальпации, в 95,9% случаев приводит к диагностическим ошибкам. 2. Врач специализированного амбулаторного приема больных с узловыми образованиями щитовидной железы должен владеть методиками эхографии щитовидной железы и лимфоузлов шеи, пункционными биопсиями на шее под контролем УЗИ. Это сокращает количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшает оценку местного распространения рака щитовидной железы на 60,4%, увеличивает долю подтвержденных по данным цитологического исследования опухолей щитовидной железы на 23,8%. 3. Внедрение щитовидной алгоритма железы ультразвуковых ошибок позволяет уточняющего (дублирующего) в сократить 33 раза УЗИ количество с 95,9% до 2,9%, и в 4 раза улучшить оценку местного распространения рака щитовидной железы с 20,0% до 80,4%. 4. Разработанная нами методика УЗИ лимфатических узлов шеи позволяет в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов всех анатомических зон шеи и повысить долю подтвержденных до операции лимфогенных метастазов на 17,7%. 5. Внедрение разработанного протокола дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока приводит к увеличению доли совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов на 38,0%. 6. Положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии лимфогенных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. 10 Отрицательный тест не исключает их наличия. Чувствительность методики составляет 68,42%, специфичность – 100%. Реализация результатов работы. Полученные результаты внедрены в практическую работу ОООД, а также в учебный процесс на кафедре онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. С результатами работы ознакомлены врачи отделений ультразвуковой диагностики лечебных учреждений Орловской области и г. Орла. Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на Международной научной конференции молодых ученых – медиков (Курск, 2010); 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2011); IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» Байкал – 2011 (Иркутск, 2011); конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящённой 78-летию Курского государственного медицинского университета и 90-летию со дня рождения профессора Н.Ф. Крутько (Курск, 2013); региональной конференции «Новые возможности лечения распространенного рака желудка» (Орел, 2013). Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 статей, из которых 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение. 11 Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Анализ ошибок в ультразвуковой диагностике рака щитовидной железы [Электронный ресурс] / С. С. Серегин [и др.] // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. – Курск, 2010. – Т. 1. – С. 168-172. 2. Онкоэпидемиология рака щитовидной железы в Орловской области [Электронный ресурс] / С. С. Серегин [и др.] // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. – Курск, 2010. – Т. 1. – С. 162-168. 3. Серёгин, С. С. Пути улучшения предоперационной диагностики рака щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, В. В. Хвостовой // Молодежная наука и современность : материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (19-20 фев. 2011 г.). – Курск, 2011. – С. 188. 4. Серёгин, С. С. Использование протокола предоперационного обследования щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 76-летию Курс. гос. мед. ун-та (2-3 фев. 2011 г.). – Курск, 2011. – С. 286-290. 5. Серёгин, С. С. Эволюция взглядов на диагностику и лечение узловых образований щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, О. В. Бакурова // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отдния РАЕН, посвящ. 76-летию Курск. гос. мед. ун-та (2-3 фев. 2011 г.). – Курск, 2011. – С. 286-290. 6. Серёгин, С. С. Роль определения тиреоглобулина в биопунктатах шейных лимфоузлов у больных папиллярным раком щитовидной железы [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, В. В. Хвостовой // Онкохирургия. Спец. вып. 12 Материалы IV Междунар. конгр. «Опухоли головы и шеи», Байкал – 2011 (24 сент. 2011 г.). – М. : Онкохирургия Инфо, 2011. – С. 19-20. 7. Проблемы дооперационной диагностики рака щитовидной железы в практике врача онколога [Текст] / С. С. Серёгин [и др.] // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. – 2011. – Т. IV, № 4. – С. 739-745. 8. Особенности течения, диагностики и лечения опухолей щитовидной железы на фоне хронического аутоимунного тиреоидита [Текст] / В. В. Хвостовой [и др.] // Опухоли головы и шеи. – 2011. – № 4. – С. 5-11. 9. Использование протокола дооперационного обследования шеи у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы в практике врачаонколога [Текст] / С. С. Серёгин [и др.] // Клин. и эксперим. тиреоидология. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 59-64. 10. Пути улучшения дооперационной диагностики метастазов рака щитовидной железы в шейные лимфоузлы [Электронный ресурс] / С. С. Серегин [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии : сб. науч.практ. работ, посвящ. 65-летию проф. Краснояр. гос. мед. ун-та Ю. С. Винника. – Красноярск : Версо, 2013. – С. 490-493. 11. Серёгин, С. С. Проблемы дооперационной диагностики метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы в шейные лимфатические узлы и способы их решения [Текст] / С. С. Серёгин, А. И. Бежин, В. В. Хвостовой // Опухоли головы и шеи. – 2013. – № 2, спец. вып. : Онкологическая тиреоидология. – С. 37-41. 12. Усовершенствование метода дооперационного ультразвукового исследования шеи при раке щитовидной железы [Текст] / С. С. Серегин [и др.] // Вестн. новых мед. технологий. – 2013. – Т. ХХ, № 2. – С. 348-354. 13. Пат. 2441595 Российская Федерация, МПК A 61 B 8/08. Способ ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи [Текст] / С. С. Серегин [и др.] ; заявитель и патентообладатель Курск. гос. мед. ун-т. – № 2010110897/14 ; заявл. 22.03.2010 ; опубл. 10.02.2012, Бюл. № 4. – 15 с. : ил. 13 Структура и объем работы. Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 191 источник (117 отечественных и 74 иностранных). Текст иллюстрирован 45 рисунками и 49 таблицами. Место выполнения работы. Работа выполнена на базе диспансерно - поликлинического отделения БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (главный врач - А.В. Удодов); кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.И. Бежин) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 14 Глава I. Обзор литературы Актуальные проблемы современной тиреоидологии. Диагностика и лечение пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ является наиболее актуальной проблемой современной тиреоидологии, что связано с ростом заболеваемости данной патологией и отсутствием единой лечебно – диагностической тактики. Узловые образования ЩЖ выявляются у 10 – 30% жителей Земли [8, 89, 115]. Около 95% тиреоидных узлов доброкачественны по своей природе, а 5% представлены злокачественными опухолями. РЩЖ является наиболее частой злокачественной опухолью эндокринных желез, составляя 1 – 3% в общей структуре онкологической заболеваемости, и длительно протекает под маской узлового зоба [83, 111]. Каждый год в нашей стране, по данным онкологической статистики, в среднем выявляется 8 тыс. новых наблюдений РЩЖ [115]. Одной из важнейших задач системы здравоохранения является организация помощи пациентам с узловой патологией ЩЖ, дифференциальная диагностика тиреоидных узлов, своевременное выявление РЩЖ, правильная оценка распространения РЩЖ и проведение адекватного лечения этой группы больных [1, 2, 39, 80, 82, 108, 115]. Одной из самых актуальных проблем современной тиреоидологии является выбор адекватного объема операции на ЩЖ [141] и лимфатических коллекторах шеи при РЩЖ [168]. По данным Любаева В. Л. (2007 г.) органосохранная операция при РЩЖ может выполняться при наличии высокодифференцированной опухоли с интратиреоидным ростом, отсутствием мультицентричности и метастазов в ЛУ шеи и отдаленные органы [41, 141]. Во всех остальных случаях органосохранное лечение неприемлемо. Кроме того, актуальным является вопрос о целесообразности проведения превентивных проведения аргументируют лимфаденэктомий профилактических свою позицию при центральных снижением РЩЖ. Сторонники лимфаденэктомий частоты рецидивов и продолженного роста РЩЖ, уменьшением риска повторных операций [70, 15 79]. Противники приводят в качестве аргумента недостатки превентивных операций: рост риска травмы возвратных нервов, увеличение частоты послеоперационного гипопаратиреоза [22, 70, 110, 168]. Не вызывает сомнения, что объем лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ зависит от качественной дооперационной дифференциальной диагностики и правильной оценки распространения РЩЖ [35, 58, 168]. Актуальными аспектами современной тиреоидологии являются проблемы и ошибки дооперационной диагностики узловых образований ЩЖ, которые широко обсуждаются в литературе [25, 40, 45]. По данным Cairncross L. (2013 г.), несовершенство дооперационной диагностики приводит к невозможности проведения точной дифференциальной диагностики тиреоидных узлов в 30 – 70% наблюдений [128]. Этот факт обусловлен рядом объективных и субъективных причин, приводящих к проведению необоснованных по объему операций [50, 76, 115]. Ультразвуковое исследование играет ключевую роль не только в первичной и дифференциальной диагностике тиреоидных узлов, но и в оценке распространенности РЩЖ. Данные УЗИ шеи - один из основных ориентиров для хирурга в выборе объема операции, однако, по данным Котлярова П.М. (2009 г.), диагностические ошибки при проведении эхографии ЩЖ возникают в 25 – 75 % случаев [99, 109]. Ультразвуковые признаки злокачественности детально описывают лишь отдельные специалисты лучевой диагностики. В большинстве случаев протоколы УЗИ ЩЖ ограничиваются лишь описанием локализации и размеров узла. Крайне редко врачи лучевой диагностики оценивают состояние регионарных ЛУ [104], особенности топографической анатомии ЩЖ, что является большой проблемой дооперационной диагностики. Александров Ю.К. (2002 г.) указывает на расхождения между данными УЗИ и интраоперационными находками у пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ и предлагает использовать повторное определяющее дальнейшую (дублирующее) хирургическую предоперационное тактику [100]. УЗИ, Это 16 свидетельствует о том, что УЗИ ЩЖ первичного этапа диагностики не может служить надежным методом, на результаты которого опирается хирург в выборе лечебно-диагностической тактики и объема предстоящей операции у больных с узловыми образованиями ЩЖ. Существует ряд проблем при проведении дооперационной ТАБ у пациентов с тиреоидными узлами. Предоперационная дифференциальная цитологическая диагностика узлов ЩЖ достаточно сложна, несовершенна и также неизбежно сопровождается ошибками [16]. Наиболее часто встречается гиподиагностика РЩЖ (7-10%). Гипердиагностика составляет 0,5-1%. Ошибки могут быть в рутинной дифференциальной диагностике УПЗ и РЩЖ, в определении гистологических форм РЩЖ, в трактовке результатов иммуноцитохимического исследования. Ошибки ЦИ могут быть объективными, субъективными и техническими [15, 16]. Основной причиной объективных ошибок является отсутствие патогномоничных цитологических признаков РЩЖ. Из-за больших дифференциально-диагностических трудностей между фолликулярной аденомой, ФРЩЖ с минимальной инвазией и фолликулярным типом ПРЩЖ используется понятие «фолликулярная опухоль». Лишь у 15-30% больных с «фолликулярной опухолью» после планового гистологического исследования оказывается действительно РЩЖ [16, 37, 38]. Иммуноцитохимическое исследование способно помочь решить эту проблему, однако и при проведении этого исследования возможны ошибки, обусловленные отсутствием точных маркеров малигнизации фолликулярного эпителия. Хронический аутоиммунный тиреоидит сопровождается образованием сосочковоподобных структур, что может быть ошибочно принято за ПРЩЖ. МРЩЖ экспрессирует кальцитонин лишь в 80-90% случаев. Опираясь только на анализ кальцитонина можно допустить ошибки в 10-20% случаев [15, 16, 38]. Цитологические ошибки, вызванные субъективными причинами, обусловлены слабой профессиональной подготовкой врачей, участвующих в постановке цитологического диагноза. Ошибки технического характера 17 обусловлены нарушением процесса получения материала для исследования, выполнением ТАБ без ультразвукового контроля [16, 38, 126, 143, 180, 188]. В конечном итоге, ошибки диагностики узловых образований ЩЖ на дооперационном этапе приводят к выполнению неадекватных операций и необходимости выполнения повторных операций на шее [34, 35]. Актуальной проблемой современной тиреоидологии является отсутствие единой схемы организации помощи пациентам с узловой патологией ЩЖ, в результате чего многих больных оперируют в учреждениях общей лечебной сети с предполагаемым диагнозом доброкачественного образования. После этого, при получении диагноза РЩЖ, пациент попадает в специализированное онкологическое учреждение, где проводят повторное хирургическое лечение [53, 65]. По мнению С. В. Яйцева (2000 г.), неадекватно выполненные хирургические вмешательства обусловливают необходимость повторных операций, так как в 38,8% случаев в оставшейся части ЩЖ в отдаленные сроки обнаруживается опухоль, что в 5 раз увеличивает риск послеоперационных осложнений [117]. В настоящее время в субъектах Российской Федерации осуществляются мероприятия по созданию тиреоидной службы и повышению качества специализированной помощи больным с различной патологией ЩЖ [4, 17]. Киселев И.Л. (2005 г.) предлагает организовать в областных онкологических диспансерах специализированный тиреоидный амбулаторный прием пациентов с патологией ЩЖ [32]. Данная тенденция обусловлена стремлением проводить более точную дифференциальную диагностику узловых образований ЩЖ, правильно оценивать распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе [6, 7], проводить обследование и лечение данной группы пациентов в специализированных медицинских учреждениях квалифицированными врачебными кадрами [93, 94] . Однако в литературе мы не встретили информации о том, какими же навыками должны владеть квалифицированные медицинские кадры, ведущие специализированный тиреоидный амбулаторный прием пациентов с 18 узловыми образованиями ЩЖ. На этот вопрос мы попытались ответить в своем исследовании. Современные подходы к дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ. Несмотря на широкий арсенал инструментальных и лабораторных методов исследований, дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ в настоящее время представляет определенные трудности [83]. Это связано с большим разнообразием форм тиреоидной патологии и с несовершенством диагностики. Информативность методов диагностики заболеваний ЩЖ широко варьирует. В связи с этим, приоритетной задачей является правильный подбор методик, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах, избегая ненужных и дорогостоящих исследований [99]. Осмотр и пальпация. Традиционно при обследовании больных для выявления патологии ЩЖ проводят осмотр и пальпацию железы. Хотя эти методы остаются базовыми в комплексе дооперационных методов диагностики, их чувствительность при выявлении узлов ЩЖ не отвечает современным требованиям к диагностике. Пальпация наименее информативна при небольших узловых образованиях ЩЖ [18]. При осмотре и пальпации удается выявить лишь 4% узлов размером менее 11 мм, 65% узлов размером 11-30 мм и 95% узлов размером более 30 мм [95]. Низкая чувствительность осмотра и пальпации отмечена для оценки состояния шейных ЛУ. Около 55% визуализируемых при УЗИ ЛУ шеи при их опухолевой или воспалительной трансформации являются непальпируемыми [129, 136]. 19 Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Накоплен значительный опыт применения УЗИ в различных областях медицины [46, 60, 98, 149, 150, 162, 187]. В последние годы эхография является основным методом диагностики заболеваний ЩЖ [62, 101, 106, 107, 125]. Это обусловлено такими его преимуществами, как простота применения, возможность многократного повторения, неинвазивность [114], высокая информативность. Безопасность и относительно низкая стоимость – дополнительные аргументы в пользу широкого использования УЗИ в диагностике заболеваний ЩЖ [102, 135]. Современные ультразвуковые сканеры позволяют выявить жидкостные образования ЩЖ размером от 1 мм и солидные – от 2 мм. Преимуществами УЗИ ЩЖ является возможность диагностики «скрытого» РЩЖ, а также способность определять непальпируемые лимфатические узлы на шее и оценивать характер проведенной ранее операции [61, 176]. Показанием для проведения УЗИ является подозрение на любую патологию ЩЖ, основанием для которого могут быть жалобы пациента, данные пальпации и/или гормонального исследования. При УЗИ ЩЖ оцениваются: расположение железы, анатомическое и ультразвуковое строение, кровоснабжение, размеры, эхогенность, эхоструктура, состояние лимфатических узлов шеи. При оценке узла ЩЖ описывают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная). Учитывают наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала. Особую онкологическую настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими контурами, наличием микрокальцинатов, хаотичной или повышенной васкуляризацией, признаками экстракапсулярного роста [98, 144, 146, 154]. Необходимо отметить, что в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ и лимфаденопатий шеи сонография 20 имеет низкую специфичность и приобретает значимость только в сочетании с другими методами исследования [97, 98, 99, 186, 187]. Тонкоигольная аспирационная биопсия и цитологическое исследование. В 1952 году Soderstrom M., Lowhagen T. и соавторы из Королевского госпиталя в Стокгольме стали широко использовать ТАБ для цитологической диагностики узловой патологии ЩЖ. Им удалось продемонстрировать высокую диагностическую ценность данной методики, после чего она широко вошла в клиническую практику во всем мире и стала «золотым стандартом» при оценке морфологической природы узловой тиреоидной патологии [5, 33, 38, 68, 190]. ТАБ является наиболее простым и удобным методом получения клеточного материала для цитологического и других видов исследования и на сегодняшний день является обязательной диагностической процедурой у больных с узловыми образованиями ЩЖ [188], а также при наличии вызывающих подозрение регионарных ЛУ [143, 181]. Ультразвуковой контроль позволяет получить адекватный цитологический материал из непальпируемых образований в ЩЖ и зон интереса в пальпируемых узлах [1, 63, 76, 133, 155, 185]. При наличии множественных узлов, благодаря УЗ-ТАБ, удается получить цитологический материал из большинства из них. Чувствительность УЗ-ТАБ в диагностике РЩЖ варьирует от 55 до 98%, специфичность – от 62 до 100% [72, 113]. В цитологической диагностике ФРЩЖ эти показатели ниже [37, 160]. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под контролем сонографии значительно меньше, чем после обычной игловой биопсии под контролем пальпации [96, 132, 179]. Возможности цитологического исследования определяются качеством материала, получаемого при ТАБ, правильностью приготовления и окраски препаратов и квалификацией и опытом цитолога [124, 177]. Наибольшие трудности для диагностики представляет фолликулярная карцинома, мало 21 отличимая по цитологической картине от фолликулярной аденомы. Для решения этой задачи используют иммуноцитохимические маркеры, в частности, такие, как galectin-3, HBME-1 и FHL1, что позволяет повысить чувствительность и специфичность метода до 97 и 95% соответственно [131]. Одной из проблем цитологической диагностики узловых образований ЩЖ является большое количество неинформативных заключений [14, 180], составляющее от 7 до 31% в разных клиниках [72, 92]. При получении адекватного количества материала цитологическое исследование позволяет сформулировать следующие заключения: узловой зоб, хронический тиреоидит, фолликулярная опухоль ЩЖ, ПРЩЖ, МРЩЖ, НРЩЖ, злокачественная лимфома, метастатическое поражение ЩЖ. Wang C. C. отмечает, что около 2/3 «подозрительных» по результатам ТАБ образований ЩЖ оказываются доброкачественными [118]. Волченко Н. Н. (2010 г.) для улучшения результатов цитологической диагностики предлагает дополнительно проводить иммуноцитохимическое исследование [15]. Отмечено, что для МРЩЖ характерна положительная экспрессия кальцитонина, хромагранина А, синаптофизина и отсутствие экспрессии тиреоглобулина. Для наиболее распространенного ПРЩЖ характерна экспрессия тиреоглобулина и TTF-1, цитокератина (ЦК-19). Для ФРЩЖ характерна экспрессия низкомолекулярных цитокератинов, HBME-1, галектина-3, Bcl-2, p27 [30, 57, 88, 164]. Славинова Е. Н. (2013 г.) для улучшения результатов цитологического исследования предлагает использовать метод атомно-силовой микроскопии, позволяющий получить изображение поверхности клеток с разрешением порядка нескольких нанометров и изучить морфометрические показатели клеток [67]. Однако место этих методик в дооперационной диагностике РЩЖ не определено. Изза дороговизны исследования они пока не нашли широкого применения в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ. Необходимо отметить, что ТАБ с последующим цитологическим исследованием позволяет проводить оценку состояния «измененных» ЛУ 22 шеи [122, 123]. Румянцев П.О. (2009 г.) предлагает использовать в клинической практике следующие показания для проведения ТАБ ЛУ шеи: ЛУ с микрокальцинатами и/или наличием кистозной дегенерации; ЛУ с нарушенной эхоструктурой (отсутствие центральной гиперэхогенной части, уменьшение соотношения длины к толщине); ЛУ с измененной эхогенностью (повышенной или пониженной); асимметрично увеличенные ЛУ в зонах вероятного метастазирования. При этом чувствительность метода в дифференциальной диагностике неизмененных и метастатически пораженных ЛУ при РЩЖ варьирует от 83,5 до 98%, специфичность – 97,7100%, точность – 91 – 98% [72]. Однако с помощью ТАБ и последующего цитологического исследования при наличии лимфогенных метастазов не всегда удается подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику поражения ЛУ шеи. Для решения этой проблемы Славнова Е. Н. (2013 г.) предлагает проводить дополнительное иммуноцитохимическое исследование, в т. ч. флуоресцентную иммуноцитохимию, что повышает точность исследования и позволяет проводить дифференциальную диагностику поражения ЛУ шеи более четкую [87]. Применение данных методик ограничено их высокой стоимостью и отсутствием высококвалифицированных специалистов, что требует поиска более доступных методов дооперационной диагностики. Использование опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ. Содержание тиреоглобулина в сыворотке пациентов с узловыми образованиями ЩЖ может повышаться как при злокачественных, так и при доброкачественных узловых образованиях. У некоторых больных с РЩЖ содержание тиреоглобулина может быть нормальным (например, при ПРЩЖ оно увеличивается далеко не всегда) [49]. При МРЩЖ уровень тиреоглобулина никогда не бывает повышенным. Поэтому определение уровня тиреоглобулина перед удалением новообразования не имеет 23 диагностического значения [122, 123]. В то же время уровень тиреоглобулина является высокоинформативным показателем послеоперационного состояния больных с дифференцированными формами рака [140, 169]. Ряд авторов предлагает использовать тиреоглобулин и раково-эмбриональный антиген в дооперационной диагностике ВРЩЖ, определяя их уровни в смыве с пункционной иглы после ТАБ узла ЩЖ [49, 54]. Однако пока не определено место данной методики в дооперационной дифференциальной диагностике тиреоидных узлов. Повышенное содержание кальцитонина в сыворотке — надежный маркер МРЩЖ [74]. При подозрении на МРЩЖ проводят пробу с пентагастрином. Диагноз не вызывает сомнений, если уровень кальцитонина повышается через 3 - 5 минут после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Однако уровень кальцитонина может возрастать и при раке легкого, толстой кишки, молочной железы, поджелудочной железы и желудка. Некоторые тяжелые неопухолевые заболевания, например почечная недостаточность или желудочно-кишечное кровотечение, также могут сопровождаться повышением уровня кальцитонина [86]. Радиоизотопная сцинтиграфия в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ. Широко используемые для сцинтиграфии изотопы 123 J, 131 J и 99m Tc, селективно поглощаются функционирующей тканью ЩЖ. «Холодные» зоны, не накапливающие радионуклид, при РЩЖ наблюдаются в 59% случаев, 11,5% «горячих» узлов у взрослых - злокачественные. По мнению Румянцева П.О. (2009 г.), сцинтиграфия не может служить надежным методом в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ из-за низкой специфичности данного метода [72]. Методика неинформативна при размере узлового образования 1 см, при диаметре 1,5 см опухоль выявляется в 37% случаев [61]. Несмотря на то, что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей ЩЖ 24 относительно невысоки, это исследование находит широкое применение для выявления оставленной после нерадикальных операций ткани ЩЖ, а также для обнаружения рецидивов и метастазов РЩЖ [83]. Рентгенологические методы и магнитно – резонансная томография. Данные методы исследования не нашли широкого применения в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ. Они более предпочтительны, когда имеет место загрудинное или ретротрахеальное распространение патологического процесса в ЩЖ, а так же для обнаружения метастазов и оценки распространенности опухоли. Некоторыми авторами [21, 23] отмечается, что роль МРТ при патологии ЩЖ остается противоречивой и мало изученной из-за высокой стоимости и малодоступности метода. В то же время, МРТ имеет возможность не только верифицировать мельчайшие анатомические детали тиреоидной паренхимы, но и, благодаря высокой степени дифференциации мягкотканных анатомических структур шеи, представляет информацию о взаимоотношении ЩЖ с окружающими органами [157, 161]. Позитронно-эмиссионная томография - современный перспективный метод визуализации, позволяющий получать уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне. На сегодняшний день эффективность использования данного метода при УЗ и РЩЖ не доказана. ПЭТ, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), применяется для диагностики рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопа. ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью (85%) и специфичностью (95%) [163, 166]. 25 Молекулярно-генетические методы. На сегодняшний день разработаны методы молекулярной диагностики РЩЖ, обладающие исключительно высокой чувствительностью и специфичностью. К ним относятся определение экспрессии гена hTERT в материале ТАБ, анализ мутаций в генах B-raf и K-Ras, в 5-8 экзонах гена р53 в плазме крови и слюне [48], а также таких генетических маркеров как ECM1 и TMPRSS4 [138, 156]. По данным Решетова И.В. (2010), мутации в генах B-raf и K-Ras могут говорить о вероятности метастазов РЩЖ в ЛУ шеи [20]. Точечные мутации гена BRAF являются наиболее распространенным генетическим изменением, происходящим в ПРЩЖ, и встречаются в 40-45% этих опухолей. Более агрессивное поведение BRAFV600E – позитивных опухолей может быть связано со склонностью этих опухолей к дедифференцировке и изменению функции канала йодида натрия и других генов, что уменьшает способность опухоли накапливать радиоактивный йод, и приводит к неэффективности лечения [13,103,159]. Проведение молекулярно – генетического исследования позволяет дифференцировать узловые образования ЩЖ, выявляя первые признаки злокачественного перерождения [59]. Из-за высокой стоимости применение этих методов пока ограничено. Особое место молекулярно-генетические технологии занимают в диагностике семейного МРЩЖ, при котором выявляется наследуемая мутация гена RET. При этом возможности молекулярно – генетического исследования на дооперационном этапе позволяют использовать избирательный подход к лечению больных с разными типами РЩЖ. При подходе, основанном на анализе генетических изменений в опухолевых клетках, становится возможным снизить риски осложнений при операции, уменьшить количество рецидивов и метастазирования, провести избирательный подход к лекарственному и лучевому лечению [63, 105] . 26 Вариантная анатомия и топографо-анатомические особенности ЩЖ. Не вызывает сомнения, что основой качественной дооперационной диагностики, безопасного и адекватного оперативного лечения заболеваний ЩЖ является хорошее знание топографо-анатомических особенностей данного органа [81, 127, 142]. Знание топографо-анатомических особенностей ЩЖ на дооперационном этапе позволяет облегчить операцию, выбрать оптимальный хирургический доступ, избежать интраоперационных осложнений [139]. ЩЖ располагается в средне - нижнем отделе передней поверхности шеи (от щитовидного хряща до надключичной области) [29, 51]. Согласно Международной анатомической терминологии (Рим, 1999г.), разработанной Международной федерацией ассоциаций анатомов (IFAA), в ЩЖ выделяют две доли, перешеек и ПД. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс [51]. Исследования вариантной анатомии ЩЖ традиционно вызывали большие трудности [51, 173, 178], что обусловлено многими причинами, прежде всего, большой вариабельностью форм и размеров ЩЖ, зависящих как от индивидуальных особенностей организма, так и от региона проживания исследуемых лиц [51]. Весьма разноречивы литературные данные о наличии и частоте ПД и перешейка. Пачес А.И. (1995 г.) отмечает отсутствие перешейка в 1-10% случаев [61]. По данным Savage P.E. (1984 г.), ПД встречается в 1/3-1/2 всех случаев и поэтому должна считаться вариантом нормы [61, 174]. Пачес А.И. и P.M. Пропп при секционном исследовании лиц без патологии ЩЖ обнаружили ПД в 30% случаев [61]. ПД представляет собой нижнюю часть тиреоглоссального тракта [178]. Эта тонкая рудиментарная полоска тиреоидной ткани различной степени выраженности и протяженности от уровня перстневидного хряща до верхнего края щитовидного хряща примыкает к перешейку или медиальной 27 части одной из долей. По данным Braun E.M. (2007 г.) и Zivic R. (2011 г.) в большинстве случаев ПД не визуализируется на сцинтиграммах и при УЗИ ввиду небольшого количества в ней функционирующих тиреоцитов [173, 178]. После тиреоидэктомий у многих пациентов ПД полностью не удаляется и может быть выявлена на сцинтиграммах. Иногда остаток ПД ложно воспринимается как резидуальный (остаточный) РЩЖ. Это вполне объяснимо, так как в проекции ПД локализуются преларингеальные ЛУ (Дельфиана), которые могут быть поражены метастазами РЩЖ [72]. Дифференциальная диагностика остатков ПД и «измененных» преларингеальных ЛУ представляет определенные сложности. Важной задачей дооперационной диагностики является выявление ПД до операции. Кроме того, важно помнить еще об одном анатомическом образовании - бугорке Zukerkandl (или доле Welti, ретрощитовидном отростке), представляющем собой задний отросток доли ЩЖ и, при внимательном рассмотрении, обнаруживаемом с ее внутренней поверхности [69, 145, 182]. Reeve T.S. (1998 г.) описывает РЩО как образование, расположенное на заднее – наружной поверхности в средней трети долей ЩЖ [72, 165]. В современной литературе не встречается сведений, касающихся ультразвуковой визуализации РЩО. Визуализация ПД и РЩО до операции позволила бы снизить частоту рецидивов узловой тиреоидной патологии из-за неполного удаления ткани ЩЖ, и улучшить качество жизни пациентов [19]. Дооперационная оценка местного распространения РЩЖ. Для выбора оптимального объема хирургического лечения РЩЖ врач должен иметь полное представление о распространенности опухолевого процесса [25, 27, 47, 72]. установления Местное распространение опухоли на момент первичного локорегионарного рецидива диагноза в ложе повышает ЩЖ или риск зонах развития регионарного лимфогенного метастазирования и увеличивает риск развития отдаленных 28 метастазов и смерти от прогрессирования РЩЖ [72, 122]. К наиболее важным показателям местного распространения РЩЖ относятся: размер опухоли, интратиреоидная диссеминация (мультицентричность), выход опухоли за пределы капсулы (экстратиреоидная инвазия), наличие пораженных ЛУ на шее. Размер опухоли. По мнению многих авторов, УЗИ позволяет оценить размеры образования в ЩЖ с высокой четкостью [33, 44, 46, 60, 64, 75, 98]. Интратиреоидная диссеминация (мультицентричность). Сведения о частоте мультицентричного поражения ЩЖ при РЩЖ сильно варьируют и зависят от тщательности морфологического исследования (от 20% при рутинном исследовании до 80% при послойной миллиметровой секции). Большинство опухолевых фокусов имеют микроскопические размеры и не могут быть определены при УЗИ [31]. Имеются трудности в интерпретации обнаруженных патологических образований в связи с полиморфностью эхографической картины очагов. Это объясняется тем, что у одного и того же пациента могут встречаться как инкапсулированные, так и неинкапсулированные карциномы. Опухолевые фокусы могут Чувствительность иметь различное эхографии в морфологическое диагностике строение. мультицентричности по литературным данным не превышает 38,5% [72]. Кроме выявляемых при УЗИ очагов РЩЖ, о наличии мультицентричного поражения могут свидетельствовать обнаружение микрокальцинатов вне опухоли, в ткани ЩЖ [72, 185]. Экстратиреоидная инвазия. Одним из критериев, местнораспространенные формы позволяющих РЩЖ от дифференцировать локализованных, является нарушение целостности капсулы железы [152]. Выход опухоли за пределы капсулы ЩЖ является одним из наиболее важных прогностических факторов 29 при РЩЖ. По данным Цыба А.Ф. (1997 г.), экстратиреоидная инвазия выявляется у 10% больных с данным видом патологии. К эхографическим признакам, позволяющим заподозрить наличие экстратиреоидной инвазии, относят: прилежание опухоли к капсуле ЩЖ (между опухолью и капсулой ЩЖ тиреоидная ткань не прослеживается); прерывистость капсулы ЩЖ в месте расположения опухоли; нарушение структуры прилежащих тканей в месте выхода опухоли за пределы ЩЖ [98]. Чувствительность эхографии в диагностике экстратиреоидной инвазии, по данным Румянцева П.О. (2009 г.), составляет 40% [72]. Особенно трудна диагностика выхода карциномы за пределы капсулы ЩЖ при ее локализации в месте перехода доли в перешеек или расположении опухоли в самом перешейке, а также по медиальной поверхности в месте непосредственного прилежания к трахее. Кроме того, усложняет выявление экстратиреоидной инвазии наличие в ткани железы хронического тиреоидита [72]. Несмотря на существующие сложности, оценка состояния капсулы ЩЖ у пациентов с узловой патологией ЩЖ имеет огромное практическое значение и должна быть проведена до операции у всех пациентов с подозрением на РЩЖ. Наличие экстратиреоидной инвазии является противопоказанием к выполнению органосохранного лечения, ухудшает прогноз и переводит пациента в группу высокого риска рецидива [73, 152, 185]. Дооперационная оценка лимфогенного метастазирования. Наличие или отсутствие метастазов в регионарных ЛУ определяет выбор объема хирургического вмешательства. При РЩЖ радикальность хирургического этапа лечения обусловлена уровнем резекции опухоли и выполнением региональной лимфаденэктомии. В этой связи, во избежание ошибок при выборе тактики лечения обязательно тщательное изучение состояния региональных ЛУ [73, 77, 78, 91, 105, 129]. Эпидемиологические исследования показывают, что частота регионарного метастазирования 30 увеличилась за последние 20 лет на 16%, в то время как количество отдаленных метастазов осталось стабильным [82]. Использование графических схем оценки местного распространения РЩЖ. При изучении литературы, посвященной использованию графических схем, иллюстрирующих местное распространение РЩЖ, мы обнаружили лишь единичные публикации. После проведения обследования пациента с подозрением на РЩЖ некоторыми авторами [72] предлагается использовать графические схемы оценки местного распространения РЩЖ. Предложенная авторами «карта состояния лимфатических узлов шеи» с указанием локализации и количества пораженных ЛУ шеи заполняется после проведения УЗИ и УЗ-ТАБ ЛУ шеи и предназначена для лучшего восприятия информации врачом хирургом (рис. 1). Рис. 1. Схематическая «карта», демонстрирующая распространенность опухолевого процесса при РЩЖ [72]. На рис. 1 схематически в виде графического изображения описана распространенность опухолевого процесса на шее: первичный очаг РЩЖ локализован в верхнем полюсе левой доли; метастазы РЩЖ в претрахеальный ЛУ, паратрахеальные ЛУ слева, параюгулярные ЛУ нижней, средней и верхней трети шеи слева. Предложенная авторами [72] схема 31 удобна для оперирующего хирурга для оценки лимфогенного распространения опухоли и выбора объема лимфаденэктомии. Однако на схеме нет информации об ультразвуковых особенностях опухолевого процесса у данного пациента и результатах комплексной дооперационной диагностики. Необходима разработка протоколов обследования шеи и схематических карт, позволяющих более подробно описывать распространенность РЩЖ. Дооперационная диагностика метастазов РЩЖ в ЛУ шеи. Анатомия ЛУ шеи. Знание анатомии ЛУ шеи имеет огромное практическое значение. Даже небольшие структурные изменения ЛУ могут быть проявлением его метастатического поражения. Изучению анатомии ЛУ посвящено большое количество литературных источников [27, 28, 84, 112, 119, 120, 129, 130]. Каждый ЛУ снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь органа отходят трабекулы. В том месте, где из ЛУ выходят выносящие лимфатические сосуды, имеется небольшое вдавление – ворота. В области ворот капсула утолщается, образуя воротное утолщение, вдающееся внутрь ЛУ. Через ворота в ЛУ входят артерии, нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды [84, 120, 121].Паренхиму ЛУ подразделяют на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество занимает периферические отделы ЛУ и содержит лимфоидные узелки. Паренхима мозгового вещества представлена тяжами лимфоидной ткани. Они соединяются друг с другом с образованием сложных переплетений. Паренхима ЛУ пронизана густой сетью каналов – лимфатическими синусами, по которым лимфа течет через ЛУ. ЛУ почти всегда располагаются в жировой клетчатке в виде отдельных скоплений и групп. Они связаны между собой множеством анастомозов. Форма ЛУ вариабельна. На шее ЛУ в норме овальные [27, 112]. 32 Применение УЗИ для исследования ЛУ шеи. Появление высокочастотных ультразвуковых датчиков (7,5-13 МГц) и использование новых технологий дало возможность четко оценивать внутреннюю анатомию ЛУ шеи и выявлять их структурные изменения [26, 28, 112]. По мнению Marchal G. (1985 г.), УЗИ по сравнению с другими методами диагностики при практически одинаковой информативности отличается простотой, доступностью и экономичностью [171]. Согласно данным Greetcman W. (1997 г.), при выявлении метастазов в ЛУ шеи, показатели чувствительности, специфичности и точности метода пальпации составляют 69%, 87% и 80%, а при эхографии эти показатели достигают 92%, 84%, и 89% соответственно [172]. применением всего комплекса Ультразвуковая томография с современных методик является высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который должен широко применяться в диагностике метастатического поражения шейных лимфатических узлов [12]. Необходимо подчеркнуть, что диагностика состояния ЛУ шеи состоит из двух этапов: выявления изменений внутренней анатомии ЛУ шеи («измененных» ЛУ) и определения их точной топографии. По данным литературы, неизмененные ЛУ в эхографическом изображении – это, как правило, овальной формы образования с диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм, с ровными, хорошо очерченными контурами, гипоэхогенной краевой частью и гиперэхогенной сердцевиной. При ультразвуковой оценке характера изменения ЛУ учитываются несколько параметров: размер и форма,наличие или отсутствие изображения области ворот, толщина (передне-задний размер) области ворот и коры, изменение эхогенности, характер картировании (ЦДК), васкуляризации при наличие отсутствие или цветовом допплеровском экстракапсулярного распространения патологического процесса, наличие кистозных и точечных гиперэхогенных включений (микрокальцинатов) [27, 72, 119, 120, 136, 137]. 33 По данным исследования Steinkamp H.J. (1992 г.), при лимфогенном метастазировании опухолевые клетки первичной опухоли с током лимфы достигают коры ЛУ, а затем - области ворот ЛУ. В результате микротромботизации лимфатических сосудов опухолевый эмбол оседает в ЛУ и начинает расти. Только эхография в состоянии выявить субклинический метастаз (очаг размером от 3 мм) [130]. В большинстве случаев метастатический процесс характеризуется вовлечением коры ЛУ с мультифокальным ее поражением. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров [186]. По литературным данным, на начальных этапах замещения собственной ткани ЛУ на опухолевую контуры его четкие, с тенденцией нарастания неровности. При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса и выходе его за пределы капсулы наблюдается объединение нескольких пораженных ЛУ в конгломерат. Экстракапсулярный рост метастаза в ЛУ часто приводит к вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. При вовлечении в опухолевый процесс сосудов выявляется их смещение или сдавление, а также снижение четкости границ сосуда при инфильтрации его опухолевым конгломератом. Чем меньше остается нормальных элементов ЛУ, чем больше опухолевой ткани, тем однороднее его структура и ниже эхогенность [130, 184,191]. Определение топографии ЛУ шеи. Традиционно при обозначении точной топографии «измененных» ЛУ на шее использовали анатомические ориентиры: сосудистый пучок, грудинно – ключично – сосцевиднуюмышцу, ключицу, трахею и т. д. [98].В 2002 году Robbins K.T. etal. предложили новую топографию ЛУ (классификация UICC/AJCC (6-я редакция, 2002)), которая была разработана с учетом анатомо – физиологических особенностей лимфатической системы этой области и предложена с целью пространственно-ориентированной 34 диагностики и хирургии [158]. В дополнение к шести уровням ЛУ шеи, предложенным Robbins K.T., некоторые авторы выделяют VII уровень лимфатических узлов, которые расположены в верхнем средостении [72]. Этот уровень при РЩЖ поражается редко, обычно при обширном метастатическом поражении центральной и боковой клетчатки шеи. Robbins K.T. выделил центральную группу ЛУ - VI уровень, располагающийся в нижней трети шеи между сонными артериями и делящийся на поверхностную и глубокую части. Поверхностные располагаются над поверхностной фасцией шеи. Глубокие находятся в непосредственной близости от гортани, ЩЖ, трахеи и делятся на претрахеальные, преларингеальные (ЛУ Дельфиана) и паратрахеальные. Боковые ЛУ шеи - V уровень, также разделены на поверхностные и глубокие. Поверхностная группа боковых ЛУ располагается по ходу наружной яремной вены над кивательной мышцей. Глубокую группу составляют яремные, акцессорные и надключичные ЛУ. Верхнеяремные ЛУII уровень, ограничены самым большим шейным югуло-дигастральным ЛУ Кютнера. Этот узел располагается глубоко под кивательной мышцей, непосредственно ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, там, где эта мышца пересекает яремную вену (уровень подъязычной кости). Средние яремные ЛУ (III уровень) расположены между краем лестнично- подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии, нижние яремные (IV уровень) – от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы. Подчелюстные ЛУ (I уровень) располагаются непосредственно ниже и латеральнее подчелюстной слюнной железы или между подчелюстной слюнной железой и горизонтальной ветвью нижней челюсти. Подбородочные ЛУ (I уровень) располагаются между передними брюшками двубрюшных мышц и подъязычной костью [72, 98, 99, 158]. 35 Исследование опухолевых маркеров в ЛУ. При пункции небольших ЛУ (менее 1,5 см) из-за малого количества получаемого материала интерпретация цитологической картины крайне затруднительна. В ряде случаев при сомнительной цитологической картине прибегают к биопсии ЛУ с целью его гистологического исследования [77]. УЗИ имеет высокую чувствительность в выявлении «измененных» ЛУ, но низкую специфичность доброкачественного процесса в от дифференциальной злокачественного. Для диагностике диагностики метастазов в ЛУ применяется метод определения ТГ в сыворотке больного, однако, этот тест может быть применен только после тиреоидэктомии и радиойодаблации остатков тиреоидной ткани. Ряд авторов предлагает исследовать содержание ТГ в смыве из иглы при пункции ЛУ шеи больных с подозрением на метастазы ПРЩЖ [56, 175]. При этом после ТАБ ЛУ шеи иглу 3-4 раза промывают сывороткой, которая предварительно готовится из крови здоровых доноров. В дальнейшем проводится сравнение уровней тиреоглобулина в смыве и сыворотке больного. Ряд авторов предлагает использовать в ранней диагностике метастазов ПРЩЖ и МРЩЖ совместное определение уровня ТГ и ТКТ в смыве из ЛУ шеи, считая эти методы простыми, доступными, дешевыми и весьма перспективными для ранней диагностики метастазов этих форм РЩЖ в ЛУ шеи [116, 189]. Обзор литературы показал, что методика определения маркеров РЩЖ в биопунктатах ЛУ шеи является перспективным, современным методом диагностики лимфогенного метастазирования РЩЖ, однако, её возможности пока не определены и будут уточняться и расширяться по мере накопления клинического опыта. 36 Резюме. Изучение литературы, посвященной проблемам современной тиреоидологии, показало, что дооперационная диагностика узловых образований ЩЖ располагает многими современными методами, однако, вопросов в данной области остается много. Особенно важными в практическом отношении являются вопросы о точной дифференциальной диагностике тиреоидный узлов и ранней диагностике РЩЖ в группе больных с узловыми образованиями ЩЖ, о проведении правильной уточняющей диагностики и оценке местного распространения опухоли, о правильном выборе объема операции на ЩЖ и ЛУ шеи, о дооперационной оценке особенностей анатомии ЩЖ и организации помощи больным с узловой патологией ЩЖ. Реализация путей совершенствования дооперационной диагностики узловых образований ЩЖ на амбулаторном этапе обследования позволила бы снизить количество необоснованных операций по поводу доброкачественной узловой патологии, уменьшить частоту рецидивов РЩЖ из-за неадекватных объемов операции и улучшить качество жизни пациентов. Изучению вопросов совершенствования дооперационной диагностики тиреоидных узлов посвящена наша работа. 37 Глава II. Материалы и методы исследования. Материалом для исследования стали компьютерные базы данных, амбулаторные карты, истории болезней 8269 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, обратившихся в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (ОООД) на амбулаторный прием в 2003 – 2005 гг. (3457 пациентов) и 2009 – 2012 гг. (4812 пациентов). В группе пациентов с тиреоидными узлами, обратившихся на амбулаторный прием в ОООД в 2009 – 2012 гг., был использован новый дооперационный диагностический комплекс и внедрены новые организационные подходы. На этапе первичной диагностики узлового зоба, после физикального осмотра у районного эндокринолога, всем больным, прошедшим через амбулаторный прием ОООД, в поликлиниках г. Орла и Орловской области проведено обследование: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, исследование крови на RW, HbsAg, антитела к HCV, антитела к ВИЧ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов крови. УЗИ ЩЖ проведено всем пациентам в районных поликлиниках врачами лучевой диагностики по традиционной методике [98]. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, разделены на подгруппы: I. Пациенты, после проведенной дифференциальной диагностики нуждающиеся в динамическом наблюдении, которым хирургическое лечение узловой патологии ЩЖ не показано: 1.) с впервые диагностированным УПЗ и тиреоидитами; 2.) прошедшие лечение РЩЖ ранее. II. Пациенты, направленные на хирургическое лечение: 1.) с доброкачественной узловой патологией ЩЖ; 2.) с подозрением на РЩЖ (рис. 2, 3, 4). 38 Рис. 2. Подгруппы пациентов, у которых дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ проводилась в ОООД в 2003-2005 гг. и 2009-2012 гг. (N = 8269). В 2003-2005 гг. в ОООД обратилось 3457 пациентов с узловой патологией ЩЖ: 2919 женщин и 538 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы (рис. 3): 2723 пациента, которым хирургическое лечение в данный период времени показано не было (2466 пациентов с диагностированным коллоидным пролиферирующим зобом или тиреоидитом, узловым 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ), и 734 пациента, которым было показано хирургическое лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ) (рис. 3). 39 Рис. 3. Подгруппы пациентов, у которых дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ проводилась в ОООД в 2003-2005 гг. (N=3457). В 2009-2012 гг. в ОООД обратилось 4812 человек с узловой патологией ЩЖ: 3713 женщин и 1099 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы (рис. 4): 4349 пациентов, которым хирургическое лечение в данный период времени не было показано (2466 пациентов с диагностированным узловым коллоидным пролиферирующим зобом или тиреоидитом, 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ), и 734 пациента, которым было показано хирургическое лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ) (рис. 3). Поскольку конечной целью дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ является выявление РЩЖ, в обеих группах для облегчения анализа дооперационной диагностики были выделены дополнительные подгруппы больных с первичным и рецидивным РЩЖ, прошедшие в ОООД 40 полный цикл диагностики, лечения и имеющие морфологическое подтверждение РЩЖ. Рис. 4 Подгруппы пациентов, у которых дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ проводилась в ОООД в 2009-2012 гг. (N=4812). Данная подгруппа, выделенная из пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в 2003-2005 гг., составила контрольную группу (рис. 3) . Подгруппа, выделенная из пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в 2009-2012 гг., составила исследуемую группу (рис. 4). Больные контрольной и исследуемой групп находились на лечении в ОООД на базе отделения общей онкологии. подтвержден послеоперационным У всех больных диагноз гистологическим исследованием. Цитологическое исследование (ЦИ) пунктатов узловых образований ЩЖ и ЛУ шеи у больных обеих групп проводили в централизованной цитологической лаборатории ОООД с окраской мазков азур – эозином по Паппенгейму (заведующая лабораторией Кузина Н.М.). Диагностические заключения по результатам ЦИ делали на основании цитологической 41 классификации, основанной на гистологической классификации опухолей ЩЖ ВОЗ (№ 11, 2-й пересмотр, 1986 год). Гистологические исследования операционного материала больных обеих групп выполнялись на базе отделения патологической анатомии ОООД (заведующая отделением гистологического плановом Снурницына исследования порядке. После Л.П.). удаленный фиксации Помимо материал материала срочного исследовался 10% в забуференным формалином проводилась заливка препаратов в парафиновые блоки. После окраски препаратов по Романовскому – Гимзе проводили микроскопическое исследование с увеличением в 70 - 270 раз. Хирургическое лечение больных проводили в онкологии ОООД бригадой квалифицированных отделении общей хирургов – онкологов (заведующий отделением Каряев М.З.). В сравнительном исследовании результатов дооперационной диагностики и лечения пациентов контрольной и исследуемой групп приняли участие больные, соответствующие критериям включения. Критерии включения: 1) Характеристика пациентов: пациенты в возрасте от 18 до 82 лет, мужского и женского пола, прошедшие хирургический этап первичного и рецидивного РЩЖ, имеющие лечения послеоперационное гистологическое подтверждение диагноза. 2) Дооперационное обследование: на амбулаторном этапе проведено обследование с использованием стандартного диагностического алгоритма (общеклиническое обследование, консультация эндокринолога, УЗИ, ТАБ, определение уровня тиреоидных гормонов крови); 3) Морфологические формы РЩЖ: папиллярный, фолликулярный, медуллярный. 4) Стадии опухолевого процесса: I - IV (pT любое N любое M0). 42 5) Сопутствующая патология: пациенты с сопутствующей соматической патологией, не являющейся противопоказанием к оперативному лечению и наркозу. Из исследования были исключены пациенты, соответствующие критериям исключения. Критерии исключения: 1) Характеристика пациентов: пациенты, не прошедшие хирургический этап лечения РЩЖ; пациенты с РЩЖ, моложе 18 и старше 82 лет. 2) Морфологические формы РЩЖ: анапластический, недифференцированный, редкие гистологические формы. 3) Стадии опухолевого процесса: pT любое N любое M1. 4) Сопутствующая патология: тяжелая сопутствующая патология, ставшая причиной отказа от оперативного лечения РЩЖ или проведения наркоза. Данные пациентов контрольной группы подверглись ретроспективному исследованию. Данные пациентов группы исследования анализировались проспективно. Контрольную группу составили 74 пациента (женщин - 58, мужчин – 16) в возрасте от 18 до 82 лет. Пациенты контрольной группы прошли хирургический этап лечения в ОООД в 2003 - 2005 годах. Протоколы УЗИ ЩЖ из первичного звена диагностики стали основным ориентиром для врача амбулаторного приема в выборе «зон интереса» на шее для проведения пункционных биопсий и определения объема предстоящей операции. Пункционные биопсии очаговых образований ЩЖ и подозрительных в отношении метастатического поражения ЛУ шеи проводились врачом амбулаторного приема «слепым» способом под контролем пальпации [61, 181]. При постановке гистологического окончательного подтверждения клинического факта наличия диагноза, после злокачественного 43 образования, использовалась pTNM классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза (UICC/AJCC) пятой редакции (1997 г.). В зависимости от стадии опухолевого процесса, согласно классификации pTNM, больные контрольной группы были распределены следующим образом (табл. 1): Таблица 1 Распределение больных контрольной группы по стадиям РЩЖ по классификации pTNM (n=74) Стадии по TNM Количество больных (чел.) Доля больных (%) 1 34 2 31 3 0 4 9 46,0 41,9 0 12,1 Распределение пациентов контрольной группы по морфологической форме РЩЖ выглядело следующим образом (табл. 2): Таблица 2 Распределение пациентов контрольной группы по морфологической форме РЩЖ (n=74) Морфологические формы РЩЖ Количество пациентов (чел.) Доля пациентов (%) Папиллярный Фолликулярный Медуллярный 52 18 4 70,3 24,3 5,4 Доля пациентов контрольной группы с экстратиреоидной инвазией РЩЖ и метастазами в ЛУ шеи отражена в табл. 3. В исследуемую группу вошел 101 пациент (85 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 21 до 82 лет. Хирургический этап лечения РЩЖ больные данной группы прошли в 2009 - 2012 годах. Врач специализированного тиреоидного амбулаторного приема пациентов исследуемой группы был обучен УЗД, совместив три медицинские специальности: хирургию, онкологию и ультразвуковую диагностику. 44 Таблица 3 Количество пациентов контрольной группы с экстратиреоидной инвазией РЩЖ и метастазами в ЛУ шеи (n=74) Категория Только Только Экстратиреоид- Все экстра- метастазы в ная инвазия и пациенты тиреоидная регионарные метастазы инвазия ЛУ регионарные ЛУ в одновременно Количество 7 5 3 7+5+3=15 9,5 6,8 4,0 20,3 пациентов (чел) Доля пациентов (%) В дополнение к диагностическим методам, используемым у больных контрольной группы, в исследуемой группе внедрен новый диагностический комплекс, который был сосредоточен в руках врача тиреоидного приема. Новый диагностический комплекс заключен в разработанном нами протоколе дооперационного обследования ЩЖ и зон регионарного лимфооттока (рис. 5, 6). Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ и оценка местного распространения РЩЖ у пациентов исследуемой группы диагностических проводилась мероприятий, согласно отраженных в последовательности предложенном нами протоколе, который стал для хирурга своеобразной «навигационной картой», позволяющей на догоспитальном этапе моделировать адекватный объем операции. Результаты всех исследований, входящих в протокол, заносились не только в виде текста, но и в виде графических схем, понятных оперирующему хирургу (рис. 5, 6). 45 Рис. 5. Первая страница протокола дооперационного обследования ЩЖ и региональных зон лимфооттока. На рисунке 5 изображена первая страница протокола. Она содержит паспортную часть, жалобы пациента, данные анамнеза заболевания, результат первичного ультразвукового исследования ЩЖ из районной поликлиники, результаты анализа крови на гормоны, онкомаркеры (тиреоглобулин и тиреокальцитонин) в сыворотке и в биопунктате из ЛУ шеи, информацию о результатах пальпации шеи и данных УЗ-ТАБ узлов ЩЖ и ЛУ шеи с указанием зоны (уровня) шеи, в которой проводилась пункционная биопсия ЛУ. В нижней части первой страницы протокола регистрируется дополнительная информация о ранее проводимом лечении по 46 поводу патологии ЩЖ, результатах обследования пациента по системам органов, сопутствующей патологии. Рис. 6. Вторая страница протокола дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока. На рисунке 6 изображена вторая страница протокола. На ней в виде графических схематических изображений регистрируется информация о результатах пальпации ЩЖ и региональных зон лимфооттока. При выявлении «измененных» ЛУ на схеме графически изображается степень вовлечения лимфатических коллекторов в опухолевый процесс. При этом для определения точной топографии ЛУ шеи использована классификация UICC/AJCC (6-я редакция, 2002), предложенная Robbins K.T. et al. в 2002 г. 47 (рис. 7, табл. 5) [158]. В правой части второй страницы протокола (рис. 6) изображена схема, на которую заносятся данные повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ (рис. 8). Все занесенные в протокол рисунки поясняются текстом. Рис. 7. Система деления зон лимфатического оттока шеи согласно классификации UICC/AJCC (6-я редакция, 2002): I - подбородочно- подчелюстные ЛУ; II – верхнееяремные; III - среднеяремные; IVнижнеяремные; V - ЛУ латерального треугольника шеи; VI - ЛУ центральной клетчатки шеи; VII - ЛУ переднее - верхнего средостения . Границы уровней (зон) лимфатического оттока шеи отражены в табл. 4. 48 Таблица 4 Уровни ЛУ шеи согласно классификации UICC/AJCC (6-я редакция, 2002) Уровень (зона) I Подбородочные и подчелюстные ЛУ Подуровень Ia Подбородочные Ib Подчелюстные II IIa Верхнеяремные Передневерхние ЛУ яремные IIb Задневерхние яремные III Среднеяремные ЛУ IV Нижнеяремные ЛУ V Va ЛУ лате- Заднешейные рального (заднего) треугольника шеи Vb Надключичные VI ЛУ центральной клетчатки шеи VII ЛУ верхнего средостения Анатомические границы и ориентиры ЛУ подбородочной области между передним брюшком двубрюшной мышцы и подъязычной костью. ЛУ под нижней челюстью за передним брюшком подъязычной мышцы, над шилоподъязычной мышцей. ЛУ вдоль верхней трети внутренней яремной вены, сверху ограничены шило-подъязычной мышцей, сзади добавочным нервом и сверху основанием черепа. ЛУ в верхней трети шеи кзади от добавочного нерва и кверху до сосцевидного отростка и основания черепа. ЛУ вдоль средней трети внутренней яремной вены от нижнего края подъязычной кости до нижнего края щитовидного хряща. ЛУ вдоль нижней трети внутренней яремной вены от нижнего края щитовидного хряща до ключицы. Спереди ограничены латеральным краем грудино-подъязычной мышцы, а сзади латеральным краем кивательной мышцы. ЛУ, снизу ограниченные лопаточно-подъязычной мышцей, сверху углом, который образуют кивательная и трапециевидная мышцы, спереди – латеральным краем кивательной мышцы, сзади – трапециевидной мышцей. В этой зоне проходит добавочный нерв, иннервирующий трапециевидную мышцу. ЛУ, снизу ограниченные ключицей, спереди латеральным краем кивательной мышцы, сзади трапециевидной мышцей, сверху лопаточноподъязычной мышцей. В этой зоне локализуются надключичные ЛУ. ЛУ переднего центрального отдела шеи, начиная сверху от подъязычной кости и до яремной вырезки, латерально – до общих сонных артерий. Включает лимфоузлы преларингеальные (Дельфиана), претрахеальные, паратрахеальные с обеих сторон, расположенные вдоль возвратного гортанного нерва. ЛУ верхнего средостения, локализованные за грудиной, сразу ниже нижней границы центральной клетчатки шеи С целью уточнения распространенности опухолевого процесса на шее до операции всем пациентам исследуемой группы в дополнение к 49 первичному УЗИ ЩЖ врач тиреоидного приема самостоятельно проводил уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ. Данная методика усовершенствована и использована по предложенному нами алгоритму (рис. 8). Рис. 8. Алгоритм уточняющего (дублирующего) дооперационного УЗИ шеи у пациентов с подозрением на РЩЖ. Для проведения уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ использованы ультразвуковые сканеры Aloka (1991 г., Япония), Sonoscape (2010 г., Китай), Logiq - Е (2012 г., США). Проведение повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ по предложенному нами алгоритму (рис. 8) давало возможность четко ответить на следующие вопросы: поражение одностороннее или двухстороннее (билатеральное), есть ли подозрения на экстратиреоидную инвазию РЩЖ, имеются ли особенности топографической анатомии ЩЖ, присутствуют ли «измененные» ЛУ на шее и в каких зонах, какие подозрительные на рак узлы ЩЖ и «измененные» ЛУ 50 выбрать для проведения УЗ-ТАБ и определения уровня ТГ в смыве с пункционной иглы. При выполнении повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ шеи состояние регионарных ЛУ мы изучали по разработанной нами оригинальной методике (патент № 2441595) по специально выделенным линиям (маршрутам) (рис. 9). Рис. 9. Линии (маршруты) эхосканирования ЛУ шеи. (1 - точка начала эхосканирования ЛУ шеи; 2 - направление движения УЗ датчика; 3 - средняя линия шеи; 4 линия по внутреннему краю m. sternocleidomastoideus; 5 - линия по центру m. sternocleidomastoideus; 6 - линия по наружнему краю m. sternocleidomastoideus; 7 - линия по переднему краю m. trapezius; 8 - точка окончания эхосканирования; 9 - m. sternocleidomastoideus; 10 - m. trapezius;11 – os clavicula) Данная методика позволяла более целостно оценивать состояние всех групп ЛУ шеи. Поставленная задача достигалась тем, что ультразвуковой датчик плавно без скачков перемещался из одной анатомической зоны шеи в другую. Данные, содержащиеся в протоколе дооперационного обследования ЩЖ и регионарных зон лимфооттока (рис. 5, 6) и используемые в рамках протокола методики, стали основным ориентиром для хирурга в выборе объема предстоящей операции. 51 Пункционные биопсии очаговых образований ЩЖ и подозрительных в отношении метастатического поражения «измененных» ЛУ шеи проводились врачом тиреоидного приема самостоятельно под контролем УЗИ. Для проведения УЗ-ТАБ у пациентов исследуемой группы использовали методику свободной руки («free - hand») без применения специальных насадок [96, 100]. Для ультразвукового контроля ТАБ использовался обычный линейный датчик с частотой 7,5 - 12 МГц и одноразовые шприцы G 21 и емкостью 10 мл. Вкол иглы осуществлялся со стороны середины длинника датчика. После подведения иглы к очагу проводили забор материала для ЦИ методом аспирации из трех участков. Уровень гормонов ЩЖ и ТГ в сыворотке и смыве из пункционной иглы после УЗ-ТАБ шейного ЛУ определяли с использованием количественного твердофазного иммуноферментного анализа в клинической лаборатории ОООД (заведующая лабораторией Макарова Н. В.). Для проведения методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи после проведения УЗ-ТАБ ЛУ шеи и отправки материала на ЦИ, игла 3 - 4 раза промывалась 1 мл физиологического раствора натрия хлорида в пробирку. Полученный образец отправлялся в клиническую лабораторию ОООД, где проводилось определение уровня ТГ в смыве. Параллельно пациент сдавал кровь для определения уровня базового ТГ сыворотки. Интерпретация полученных результатов осуществлялась согласно схемы на рисунке 10. Полученные данные о повышенном уровне ТГ смыва в сравнении с базовым уровнем ТГ сыворотки (положительный тест), вне зависимости от результатов УЗ-ТАБ ЛУ шеи, свидетельствовали о наличии в ЛУ метастазов ВРЩЖ. При постановке гистологического образования, окончательного подтверждения использовалась клинического факта pTNM наличия классификация диагноза, после злокачественного злокачественных опухолей Международного противоракового союза (UICC/AJCC) шестой редакции (2002 г.). 52 В зависимости от стадии опухолевого процесса, согласно классификации pTNM, больные исследуемой группы были распределены следующим образом (табл. 5). Рис. 10. Схема оценки результата методики (теста) определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. Таблица 5 Распределение больных исследуемой группы по стадиям РЩЖ по классификации pTNM (n=101) Стадии по TNM 1 2 3 4 Количество больных (чел) 59 7 16 19 58,4 6,9 15,9 18,8 Доля больных (%) Распределение пациентов исследуемой группы по морфологической форме РЩЖ представлено в таблице 6. Доля пациентов исследуемой группы с экстратиреоидной инвазией и метастазами РЩЖ в ЛУ шеи отражена в таблице 7. 53 Таблица 6 Распределение пациентов исследуемой группы по морфологической форме РЩЖ (n=101) Морфологические Папиллярный Фолликулярный Медуллярный 83 17 1 82,2 16,8 1,0 формы РЩЖ Количество пациентов (чел.) Доля пациентов (%) Таблица 7 Количество пациентов исследуемой группы с экстратиреоидной инвазией и метастазами РЩЖ в ЛУ шеи (n=101) Категория Только Только экстра- метастазы Экстра- Все пациенты в тиреоидная тиреоидная регионарные инвазия и инвазия метастазы в лимфоузлы регионарные ЛУ одновременно Количество 14 21 11 14+21+11=46 13,9 20,8 10,9 45,6 пациентов (чел.) Доля пациентов (%) Детальная оценка местного распространения РЩЖ у пациентов исследуемой группы проводилась согласно последовательности диагностических мероприятий, отраженных в разработанном нами протоколе (рис. 5, 6). 54 Топографо – анатомические исследования по изучению вариантной анатомии ЩЖ выполнены на 18 нефиксированных трупах лиц, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. В изучаемую группу не вошли лица, погибшие в результате травмы головы и шеи, по причине возможного изменения взаиморасположения анатомических образований вследствие воздействия внешних факторов. Набор материала проводился в 2012 году на базе Курского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник бюро Лыскова С.В.). В соответствии с общепринятыми правилами работы с биологическим материалом, забор огранокомплексов осуществлялся в сроки от 12 до 24 ч после наступления смерти. На аутопсии извлекался органокомплекс, включавший подъязычную кость с подподъязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими сосудистонервными образованиями. Препарат фиксировался в 10% растворе формалина в течение 1 суток для предотвращения изменения топографии органов. Препарирование органокомплесов проводилось по стандартной методике, при этом особое внимание уделялось выделению РЩО ЩЖ и окружающих их структур: нижних щитовидных артерий, околощитовидных желез, ВГН, прилегающих отделов глотки, трахеи, пищевода. В ходе препарирования обращали внимание на сохранение топографии описанных анатомических структур при удалении жировой ткани. С учетом поставленных целей на фиксированном материале изучали варианты формы ЩЖ, топографо-анатомических особенностей РЩО в плане их взаимоотношения с глоткой, трахеей и пищеводом, а также с хрящевыми образованиями гортани и трахеи, которые могут быть использованы в качестве ориентиров при интраоперационном поиске РЩО. Также изучали отношение РЩО к полюсам боковых долей ЩЖ. Особое внимание уделяли определению Морфометрия топографии проводили по пирамидальной определенному доли алгоритму.При ЩЖ. этом использовали линейку с измерительной шкалой, градуированной с точностью 55 до 0,1 см. Измеряли высоту, ширину и толщину боковых долей ЩЖ. Далее оценивали размеры ПД и РЩО. При этом за высоту принимали отрезок между верхним и нижним краем объекта, шириной считали расстояние между его передним и задним краем, а толщиной - расстояние между его внутренней и наружной поверхностью. Дизайн исследования. Рис. 11. Дизайн диссертационного исследования. Пациенты, получившие лечение в ООД в 2006 – 2008 годах, не вошли в исследование, поскольку в эти годы планомерно внедрялись элементы предложенного протокола и нового диагностического комплекса. 56 Для оценки эффективности предложенных методик у пациентов контрольной и исследуемой групп анализировались следующие критерии: количество совпадений дооперационного гистологического диагнозов, и послеоперационного количество дооперационно выявленных рецидивов РЩЖ, частота гиподиагностики билатерального распространения опухоли, дооперационно заподозренной экстратиреоидной инвазии и метастатического поражения лимфоузлов шеи. Статистическая обработка материала. Все полученные данные подвергались статистической обработке. Для расчетов использовали статистические возможности программы Microsoft Excel 2007 (лицензия № 47992672), с помощью которой проводился статистический анализ данных. Использовались методы описательной статистики для первичного анализа выборочных данных в контрольной и исследуемой группах. Статистическая оценка достоверности различий между процентными долями анализируемых признаков исследуемой и контрольной групп проводилась с использованием многофункционального статистического критерия Фишера (угловое преобразование Фишера) [85]. Критерий процентными позволил долями оценить двух достоверность выборок, в которых различий между зарегистрирован интересующий нас признак. Суть углового преобразования Фишера состоит в переводе процентных долей в величины центрального угла, который измеряется в радианах. Большей процентной доле будет соответствовать больший угол φ, а меньшей доле - меньший угол, но соотношения здесь нелинейные: φ = 2*arcsin( ), где P - процентная доля, выраженная в долях единицы. При увеличении расхождения между углами φ1 и φ2 и увеличения численности выборок значение критерия возрастает. Чем больше величина φ*, тем более вероятно, что различия достоверны. Выдвигаются гипотезы критерия Фишера: 57 H0: Доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект, в выборке 1 не больше, чем в выборке 2. H1: Доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект, в выборке 1 больше, чем в выборке 2. Строится четырехклеточная (четырехпольная) таблица, которая представляет собой таблицу эмпирических частот по двум значениям признака: «есть эффект» - «нет эффекта», для расчета критерия при сопоставлении исследуемой группы (n=101) и контрольной группы (n=74) по признаку совпадения исследуемого эффекта. По таблице определяем величину 1 , 2 , соответствующую процентным долям в каждой группе. Вычисляем эмпирическое значение по формуле: 1 2 n1 n2 ,где 1 - угол, соответствующий большей процентной n1 n2 доле; 2 - угол, соответствующий меньшей процентной доле; n1 - количество наблюдений в выборке 1; n2 - количество наблюдений в выборке 2. Сопоставляем полученное значение с критическими значениями: êðèò 1,64 p 0,05 è êðèò 2,31 p 0,01 крит Если эмп , то эмпирическое значение находится в зоне значимости, то есть гипотеза Н0 отвергается, и принимается при уровне значимости p 0,01 (или p 0,05 ) гипотеза Н1: доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект, в выборке 1 больше, чем в выборке 2. Определяем точный уровень значимости (p) полученного ýì ï , используя функцию MS Excel (функция СТЬЮДРАСП (x;степени_свободы;хвосты), где x — числовое значение, для которого требуется вычислить распределение; степени_свободы = n1+n2 – 2; хвосты = 1). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным р≤0,05. 58 Глава III. Анализ данных пациентов контрольной группы. Проведен ретроспективный анализ данных 74 пациентов контрольной группы, проходивших лечение РЩЖ в 2003 – 2005 годах в ОООД. Контрольную группу составили 16 мужчин и 58 женщин (табл. 8). Таблица 8 Анализ данных пациентов контрольной группы по полу (n= 74) пол абсолютное число пациентов мужчины 16 женщины 58 соотношение м : ж 1 : 3,6 Данные таблицы 8 показывают, что число мужчин с РЩЖ в контрольной группе было в 3,6 раза меньше, чем женщин. Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет. Для оценки возрастного состава все пациенты были распределены по возрастным интервалам (табл. 9): Таблица 9 Распределение пациентов контрольной группы по возрастным интервалам (в абсолютных числах) (n= 74) возрастные интервалы абсолютное число пациентов 18 – 19 1 20 – 24 3 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 и старше 3 2 4 8 13 14 12 2 4 3 4 1 59 Из таблицы 9 следует, что в возрастных интервалах пик заболеваемости РЩЖ приходится на трудоспособный возраст 50 – 54 года. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 50,9 лет (табл. 10). Таблица 10 Средний возраст пациентов контрольной группы (n=74) критерий абсолютные цифры Средний возраст 50,9 (лет) Стандартное отклонение 14,1 На момент поступления в ООД все пациенты имели узловые образования в ЩЖ или признаки рецидива РЩЖ. При этом у 33 (44,59%) пациентов имелось одноузловое поражение ЩЖ, а у 41 (55,41%) – многоузловое (табл. 11). У 47 (63,51%) пациентов на дооперационном этапе было диагностировано поражение одной доли ЩЖ и/или перешейка, у 27 (36,49%) дооперационная диагностика выявила узловое поражение обеих долей ЩЖ - билатеральное узловое поражение паренхимы (табл. 11). Таблица 11 Анализ данных пациентов контрольной группы по количеству узлов ЩЖ и степени вовлечения ткани ЩЖ в процесс узлообразования (n = 74) Количество Доля (%) пациентов (чел.) Ранее проведена тотальная тиреоидэктомия Одноузловое образование ЩЖ Два и более узловых образования ЩЖ Одностороннее поражение 0 0 33 41 44,6 55,4 47 63,5 Двухстороннее (билатеральное) поражение 27 36,5 60 Клинические ошибки диагностики РЩЖ у пациентов контрольной группы на первичном этапе обследования в районной поликлинике. Анализ данных пациентов контрольной группы специалисты первичного звена диагностики показал, что считают допустимым консервативное лечение пациентов с УЗ или наблюдение за узловыми образованиями без консультации онколога и проведения ТАБ. Данный подход приводит к затягиванию времени до постановки диагноза РЩЖ. Так, по нашим данным (табл. 12), лишь у 10 (13,5%) пациентов контрольной группы правильный диагноз РЩЖ был поставлен во время первичной диагностики УЗ. У 34 (46,0%) пациентов РЩЖ был диагностирован в течение 2 лет от момента первичной диагностики УЗ. У 30 (40,5%) пациентов от момента первичной диагностики УЗ до точной дифференциальной диагностики и выявления РЩЖ прошло 2 и более лет. Из них у 10 чел. (13,5%) правильный диагноз установлен более чем через 10 лет от момента первичной диагностики УЗ. Таблица 12 Анализ данных пациентов контрольной группы по срокам выявления РЩЖ с момента первичной диагностики УЗ (n = 74) Количество пациентов (чел.) Доля (%) Критерием Срок выявления РЩЖ с момента первичной диагностики УЗ впервые в течение 2 от 2 до 10 позже 10 лет лет лет 10 34 20 10 13,5 46,0 эффективности 27,0 подобной 13,5 выжидательной «консервативной» тактики врачи эндокринологи считают темп роста узла. По данным проведенного нами исследования, быстрый темп роста узлового образования в ЩЖ был отмечен районными эндокринологами всего лишь у 2-х (2,7%) пациентов контрольной группы (табл. 13). Кроме того, многие 61 врачи общей лечебной сети часто направляют пациентов на консультацию к онкологу лишь при наличии клинически определяемых симптомов РЩЖ. По нашим оценкам только у 23 (31,1%) пациентов контрольной группы имелись клинически выраженные симптомы РЩЖ (табл. 13). У 51 (68,9%) пациента клинические симптомы РЩЖ отсутствовали, а онкологический процесс в ЩЖ был заподозрен только на основании данных ЦИ (табл. 13). Таблица 13 Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию наличия/отсутствия симптомов РЩЖ на дооперационном этапе (n = 74) наличие признака Симптомы РЩЖ Районным эндокринологом отмечен «быстрый рост» узлового образования ЩЖ Клинические Ультразвуковые отсутствие признака Абс. число (чел.) Доля (%) Абс. число (чел.) Доля (%) 2 2,7 72 97,3 23 3 31,1 4,1 51 71 68,9 96,0 При анализе протоколов УЗИ ЩЖ первичного этапа диагностики из районных поликлиник подозрительные на РЩЖ ультразвуковые признаки описаны лишь у 3 (4,1%) пациентов контрольной группы (табл. 13). Анализ ошибок дооперационного ультразвукового исследования ЩЖ первичного этапа диагностики. Подавляющее большинство ошибок дооперационной диагностики у пациентов с УЗ было допущено при проведении первичного УЗИ ЩЖ в общей лечебной сети. Протоколы первичного УЗИ ЩЖ, выполненного в поликлиниках г. Орла и Орловской области, имеют методологические ошибки. Выявлены мультицентричного случаи поражения гиподиагностики паренхимы ЩЖ, билатерального рецидивов РЩЖ. Допускаются неточности в описании состояния капсулы ЩЖ и особенностей 62 анатомии этого органа. Врачи лучевой диагностики не оценивают важность изучения состояния ЛУ шеи у пациентов с УЗ, недостаточное внимание уделяется описанию топографии и внутренней эхоструктуры ЛУ шеи. В исследовании было установлено, что у 21 (28,4%) пациента контрольной группы прогрессирование УЗ в в послеоперационном оставшейся ткани периоде ЩЖ после выявлено выполнения органосохранных операций, а у 8 (10,8%) – рецидивы РЩЖ (табл. 14). Таблица 14 Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию частоты рецидивов УЗ и РЩЖ в остаточной ткани ЩЖ в послеоперационном периоде (n = 74) Выявлены Абс. число Не выявлены Доля (%) (чел.) Абс. число Доля (%) (чел.) Рецидивы УЗ 21 28,4 53 71,6 Рецидивы РЩЖ 8 10,8 66 89,2 В определении объема операции на ЩЖ хирурги ориентировались на данные пальпации шеи, протоколы первичного УЗИ ЩЖ из районных поликлиник и данные ТАБ. При этом у 21 (28,4%) пациента имела место недооценка состояния контрлатеральной доли ЩЖ (табл. 14). Особенно часто подобная ситуация наблюдалась, когда в одной доле ЩЖ имелись большие по объему узлы, а в другой – маленькие, не определяемые при дооперационной и интраоперационной пальпации и не описанные в протоколах первичного УЗИ ЩЖ. В подобных случаях имелся риск выполнения нерадикальных операций при мультицентричном РЩЖ, который не был диагностирован на дооперационном этапе. С помощью УЗИ в ряде случаев можно отчетливо идентифицировать начальные и более поздние признаки экстратиреоидной инвазии. В контрольной группе у 10 (13,5%) пациентов по результатам 63 послеоперационного планового гистологического исследования имелись признаки экстратиреоидной инвазии (табл. 15). Таблица 15 Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию доли экстратиреоидной инвазии (n= 74) Подозрения на Экстратиреоидная инвазия, экстратиреоидную инвазию по выявленная по данным данным первичного УЗИ ЩЖ послеоперационного гистологического исследования Количество пациентов 0 10 0 13,5 (чел.) Доля (%) Однако ни в одном протоколе первичного УЗИ ЩЖ не содержалось информации о состоянии капсулы ЩЖ и ультразвуковых признаках экстратиреоидной инвазии (табл. 15), а факт прорастания опухолью капсулы ЩЖ стал либо интраоперационной, либо послеоперационной гистологической находкой. Проведенная нами оценка протоколов первичного УЗИ ЩЖ пациентов контрольной группы выявила отсутствие каких-либо данных о топографоанатомических особенностях ЩЖ: наличии и точной топографии ПД, РЩО, эктопии ткани ЩЖ, особенностях формы железы (табл. 16). Крайне сложно во время операции выявить эти особенности, а знание их очень важно для выполнения адекватного объема операции. 64 Таблица 16 Анализ данных первичного УЗИ ЩЖ пациентов контрольной группы по критерию оценки топографо-анатомических особенностей ЩЖ (n= 74) Топографо- Данные протоколов первичного УЗИ ЩЖ анатомические Абс. число особенности ЩЖ (чел.) (чел.) имеются отсутствуют Доля (%) Абс. число Доля (%) Наличие ПД 0 0 74 100 Наличие РЩО 0 0 74 100 0 0 74 100 0 0 74 100 Наличие эктопии ткани ЩЖ на шее Наличие особенностей формы ЩЖ По нашим данным, у 71 (95,95%) пациента в протоколах первичного УЗИ ЩЖ из районных поликлиник г. Орла и Орловской области отсутствовали какие – либо сведения о состоянии шейных ЛУ (табл. 17). Таблица 17 Анализ качества описания регионарных ЛУ в протоколах первичного УЗИ ЩЖ у пациентов контрольной группы (n= 74) Качество описания ЛУ шеи Не описаны Абс. число пациентов (чел.) Доля (%) 71 Описан лишь размер ЛУ отдельных зон шеи 3 Полностью описаны во всех зонах шеи 0 Имеется описание внутренней УЗ - структуры 0 96,0 4,1 0 0 65 В протоколах первичного УЗИ ЩЖ 3 (4,1%) пациентов описывается лишь размер ЛУ отдельных анатомических зон шеи. В контрольной группе не выявлено пациентов, в протоколах УЗИ ЩЖ которых имелась бы полная информация о состоянии всех групп ЛУ шеи, их точной топографии и внутренней анатомии. Из 3-х пациентов, в протоколах УЗИ которых имелось частичное описание ЛУ отдельных зон шеи (табл. 17), ни у одного не было упоминаний о внутренней эхоструктуре ЛУ и точной топографии. Протоколы УЗИ ЩЖ ограничивались лишь описанием размеров ЛУ. Исходя из анализа полученных в исследовании данных, нами была предложена классификация ошибок дооперационного УЗИ ЩЖ (рис. 12). Клинический пример. Пациентка К., 67 лет. Амбулаторная карта № 5067. Обратилась в ООД в ноябре 2005 года с жалобами на наличие опухоли на шее. Заболела 4 года назад, когда впервые по данным УЗИ был обнаружен узел ЩЖ. За консультацией к онкологу не обращалась. На момент осмотра в правой доле ЩЖ определялся плотный узел до 2 см в диаметре, шейные ЛУ при пальпации не увеличены. Предъявила протокол первичного УЗИ ЩЖ из районной поликлиники: «правая доля ЩЖ 18х12х45мм; левая доля ЩЖ 14х12х44 мм; перешеек 3 мм. В правой доле – гипоэхогенный узел 22х20х18 мм. Заключение: узловой зоб». После клинического осмотра у онколога ООД проведена ТАБ под контролем пальпации: «подозрение на рак щитовидной железы». 24.10.2005 г. выполнена операция в ООД – гемитиреоидэктомия справа с истмусэктомией. Биопсия № 26159-65: папиллярный рак с признаками экстратиреоидной инвазии. В послеоперационном периоде через 24 мес. после лечения у пациентки выявлен рецидив рака с метастазами в ЛУ шеи. Проведена повторная операция. Выводы клинического примера. На дооперационном этапе был допущен ряд ошибок, результатом которого стал неадекватный объем операции, рецидив и повторная операция. Длительное в течение 4 лет наблюдение за пациенткой в районной поликлинике без проведения ТАБ затянуло время до точной диагностики РЩЖ. В протоколе первичного УЗИ 66 ЩЖ имелись ошибки: отсутствовали описания капсулы ЩЖ, шейных ЛУ, топографо-анатомических особенностей железы. Рис. 12. Классификация ошибок первичного УЗИ ЩЖ пациентов контрольной группы. В классификации (рис. 12) мы выделили три группы ошибок первичного УЗИ ЩЖ: ошибки в оценке местного распространения опухоли, ошибки в описании топографо-анатомических особенностей ЩЖ и ошибки в оценке степени поражения паренхимы ЩЖ. Анализ дооперационной цитологической диагностики РЩЖ в контрольной группе. Анализ данных показал, что у 8 (10,8%) пациентов контрольной группы ТАБ не проводилась, или ее результат был неинформативным (табл. 18). 67 Таблица 18 Анализ результатов ТАБ узловых образований ЩЖ у пациентов контрольной группы (n=74) Опухоль не выявлена Опухоль выявлена ТАБ Пролифе- Геморра- Адено- фоллику неинфор- рация гическая мативна фоллику- жидкость лярного (дегене- рение на эпителия рация рак разной фоллику- степени лярного ма РЩЖ лярная или опухоль подоз- эпителия) Количество пациентов (чел.), доля (%) 8 22 3 2 6 33 (10,8%) (29,7%) (4,1%) (2,7%) (8,1%) (44,6%) 33 (44,6%) 41 (55,4%) У 22 (29,7%) пациентов ТАБ, выполненная под контролем пальпации, выявила признаки пролиферации, у 3-х (4,1%) - признаки дегенерации фолликулярного эпителия (табл. 18). Доля пациентов с подозрением на опухоль ЩЖ, в том числе на РЩЖ, составила 55,4% (табл. 18, рис. 13). Из них доля больных с цитологическими признаками аденомы составила 2,7%, ФО – 8,1%, РЩЖ – 44,6% (рис. 13). 68 нет подозрений на опухоль 55,4% есть подозрение на опухоль 44,6% Рис. 13. Результаты дооперационных цитологических исследований у пациентов контрольной группы (n=74). Таким образом, у 33 (44,6%) пациентов по данным ТАБ имела место гиподиагностика РЩЖ, а ЦИ из узлов ЩЖ не выявляло подозрений на опухоль (рис. 10). Анализ данных контрольной группы показал, что у 3-х (4,1%) пациентов до операции проведена ТАБ «измененного» шейного ЛУ под контролем пальпации. К группе «измененных» относили ЛУ, характеризующиеся следующими клиническими проявлениями: увеличенные в размерах, уплотненные, несимметричные. По результатам ЦИ у всех выявлены признаки метастазов РЩЖ в ЛУ шеи (табл. 19). Таблица 19 Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию общего количества и результатов ТАБ шейных ЛУ (n= 74) Общее Результаты ТАБ ЛУ шеи (n=3) количество ТАБ ЛУ шеи Количество пациентов (чел.), доля (%) 3 (4,1%) Есть подозрения на Другой патологический метастазы РЩЖ процесс 3 (100%) 0 (0%) 69 При этом у всех 3 пациентов с цитологическим подтверждением метастатического поражения ЛУ шеи основным методом выбора ЛУ для ТАБ был клинический осмотр и пальпация шеи (табл. 20). Таблица 20 Анализ методов дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи у пациентов контрольной группы (n= 74) Методы дооперационной диагностики Клинический Первичное УЗИ ТАБ (цитологическое осмотр и ЩЖ исследование) 3 1 3 4,1 1,4 4,1 пальпация шеи Количество пациентов (чел.) Доля (%) У пациентов контрольной группы основным методом выявления подозрений на метастазы в ЛУ шеи был клинический осмотр и пальпация шеи. Метастазы в ЛУ шеи заподозрены тогда, когда они проявили себя клинически, а ультразвуковые изменения стали уже очевидными. Анализ данных планового гистологического исследования у пациентов контрольной группы. Послеоперационное гистологическое исследование стало критерием оценки качества дооперационных методов диагностики. В контрольную группу были включены пациенты, у которых по данным планового гистологического исследования был диагностирован ПРЩЖ – 52 (70,3%) больных, ФРЩЖ – 18 (24,3%) и МРЩЖ – 4 (5,4%) больных (табл. 2). Признаки инвазии капсулы ЩЖ по данным планового гистологического исследования выявлены у 10 человек (13,5%) (табл. 3, 15, 21). 70 Таблица 21 Анализ данных пациентов контрольной группы по гистологическим особенностям РЩЖ (n= 74) Гистологические Пациенты с наличием Пациенты с отсутствием особенности признака признака Абс. число Доля (%) Абс. число (чел.) Экстратиреоидная инвазия Доля (%) (чел.) 10 13,5 64 86,5 15 20,3 59 79,7 7 9,5 67 90,5 8 10,8 66 89,2 3 4,0 71 96,0 РЩЖ сочетался с доброкачественной узловой патологией ЩЖ Мультицентричный билатеральный РЩЖ Метастазы в регионарные ЛУ Инвазия собственной капсулы опухолевого узла ЩЖ Гистологические признаки сочетания РЩЖ с доброкачественной узловой патологией ЩЖ выявлены у 15 (20,3%) пациентов, признаки мультицентричного билатерального распространения РЩЖ - у 7 (9,5%) (табл. 21). Анализ материала показал, что у 8 (10,8%) пациентов контрольной группы плановое гистологическое исследование выявило наличие метастатического поражения ЛУ шеи, у 3-х (4,1%) - признаки инвазии опухолью собственной капсулы (табл. 21). Необходимо отметить, что доля пациентов с местно распространенными формами РЩЖ зависела от данных дооперационной 71 диагностики. Плановому гистологическому исследованию подвергался операционный материал, который входил в объем хирургического вмешательства, запланированного до операции на основании данных дооперационных методов диагностики. Количество пациентов с экстратиреоидной инвазией РЩЖ и метастазами в ЛУ шеи составило 15 (20,27%) человек (табл. 3). Основываясь дооперационной на результатах диагностики и проведенного данных планового нами анализа гистологического исследования пациентов контрольной группы, можно оценить качество дооперационной диагностики и количество диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе (табл. 22). Таблица 22 Критерии оценки качества дооперационной диагностики РЩЖ у пациентов контрольной группы (n= 74) критерий Совпадение до- и послеоперационного диагнозов (n= 74) Правильная дооперационная диагностика местного распространения РЩЖ (n=15) Количество дооперационных ошибок УЗИ ЩЖ (n=74) Случаи гиподиагностики опухолей ЩЖ по данным ТАБ (n=74) имеется отсутствует 40 (54,1%) 34 (45,9%) 3 (20%) 12 (80%) 71 (96,0%) 3 (4,0%) 33 (44,6%) 41 (55,4%) У 34 (45,9%) пациентов контрольной группы имеется несовпадение дооперационного и послеоперационного диагнозов, у 12 (80%) - ошибки в дооперационной диагностике местного распространения РЩЖ, у 71 (96,0%) ультразвуковые ошибки первичного УЗИ ЩЖ, у 33 (44,6%) пациентов дооперационная ТАБ не выявила признаков опухоли ЩЖ (табл. 22). 72 Анализ хирургического лечения и послеоперационных осложнений у пациентов контрольной группы. Анализ материала показал, что у 52 (70,3%) пациентов было выполнено органосохранное лечение – гемитиреоидэктомия с истмусэктомией или субтотальная резекция ЩЖ (табл.23). Таблица 23 Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию объема операций на ЩЖ (n= 74) Органосохранные операции Гемитиреоид- Субтотальная эктомия с резекция ЩЖ Тиреоидэктомия истмусэктомией Количество пациентов 41 (55,4%) 11 (14,9%) 52 (70,3%) 22 (29,7%) (%) Операции в объеме тотальной тиреоидэктомии выполнены 22 (29,7%) пациентам контрольной группы (табл. 23, рис. 14). 29,7% органосохранные операции тиреоидэктомии 70,3% Рис. 14. Объем операций на ЩЖ у пациентов контрольной группы (n=74). У 11 (14,9%) пациентов объем операции на ЩЖ был увеличен за счет лимфаденэктомии (табл. 24). При этом у 2 (2,7%) пациентов выполнена 73 операция на лимфатических коллекторах шеи в объеме двухсторонней центральной лимфаденэктомии с односторонней футлярно - фасциальной шейной эксцизией, у 7 (9,5%) - только односторонней центральной лимфаденэктомии, у 2 (2,7%) - только односторонней футлярно фасциальной шейной эксцизии (табл. 24). Таблица 24 Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию объема и количества лимфаденэктомий на шее (n= 74) Двухсторонняя Только Только Всего центральная односторонняя односторон- лимф- лимфаденэктомия центральная няя футляр- аден- + односторонняя лимфаденэкто- но - эктомий футлярно - мия фасциальная фасциальная шейная шейная эксцизия эксцизия Количество пациентов 2 (2,7%) 7 (9,5%) (%) 2 (2,7%) 11 (14,9%) Необходимо отметить, что из всех пациентов контрольной группы у 2-х (2,7%) больных хирургическое лечение было выполнено по поводу рецидива РЩЖ, у 72 (97,3%) – по поводу первичной опухолевой патологии ЩЖ (табл. 25). Таблица 25 Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию количества операций по поводу первичного и рецидивного РЩЖ (n= 74) Количество пациентов (%) Операции по поводу Операции по поводу рецидивного РЩЖ первичного РЩЖ 2 (2,7%) 72 (97,3%) 74 Пациенты контрольной группы, оперированные по поводу рецидива РЩЖ (табл. 25), на дооперационном этапе не имели ультразвуковых, цитологических или клинических подозрений на рецидив. УЗИ ЩЖ первичного этапа диагностики в обоих случаях не описывало состояния лимфатических узлов шеи. При обнаружении первичной опухоли за несколько лет до повторной операции в обоих случаях была проведена органосохранная операция в объеме гемитиреоидэктомии с истмусэктомией. В обоих случаях хирург в качестве хирургического лечения рецидива (R1) выбрал операцию в объеме тотальной тиреоидэктомии без лимфаденэктомии. В дальнейшем через 6 лет в обоих случаях возник рецидив РЩЖ (R2), была проведена третья операция, дополненная лимфаденэктомией соответствующего объема. Анализ данных показал, что послеоперационные осложнения имелись у 8 (10,81%) пациентов контрольной группы (табл. 26). Таблица 26 Анализ данных пациентов контрольной группы по критерию количества и характера послеоперационных осложнений (n= 74) Односто- Двухсто- Травма Послеопе- Всего ронний ронний соседних рацион- осложне- парез парез органов ный ний гортани гортани (трахея, гипопара- пищевод, тиреоз сосудистый пучок) Количество пациентов (%) 6 (8,1%) 0 (0%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 8 (10,9%) Из числа пациентов с послеоперационными осложнениями у 6 (8,1%) пациентов имелся послеоперационный односторонний парез гортани, у 1 (1,4%) – травма трахеи, у 1 (1,4%) – послеоперационный гипопаратиреоз. 75 Анализ хирургического лечения РЩЖ у пациентов контрольной группы показал, что подавляющему большинству пациентов (70,3%) выполнены органосохранные операции. Лимфаденэктомии соответствующих объемов проведены у 14,9% пациентов. Послеоперационные осложнения имелись у 10,8% больных контрольной группы. Таким образом, анализ контрольной группы позволил сделать следующие выводы: 1. Длительное динамическое наблюдение за узловыми образованиями ЩЖ без направления пациента к онкологу и проведения ТАБ у 40,5% пациентов контрольной группы затянуло время до постановки правильного диагноза РЩЖ. 2. До 95,9% протоколов первичного УЗИ ЩЖ из районных поликлиник имеют ошибки, не позволяющие адекватно планировать дальнейшую лечебно-диагностическую тактику, что заставляет проводить повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ при дальнейшем амбулаторном обследовании. 3. Врачи лучевой диагностики у пациентов с УЗ не уделяют достаточного внимания оценке капсулы ЩЖ, шейных ЛУ, особенностей анатомии ЩЖ, что требует внедрения дополнительных диагностических методик. 4. У пациентов контрольной группы отсутствует единый протокол дооперационного обследования, в результате чего у 45,9% пациентов имеется несовпадение дооперационного и послеоперационного диагнозов, у 80% пациентов местное распространение РЩЖ диагностируется только после операции. Данный факт требует разработки и внедрения нового протокола дооперационного обследования. 5. ТАБ, проводимая под контролем пальпации, не позволяет провести точную дооперационную дифференциальную диагностику в группе больных с УЗ и адекватно диагностировать метастазы РЩЖ в ЛУ шеи. У 44,6% пациентов контрольной группы дооперационная ТАБ не выявляла признаков 76 опухоли ЩЖ. Данный факт требует усовершенствования дооперационной ТАБ. Ошибки дооперационной дифференциальной диагностики у пациентов с УЗ и проблемы в оценке местного распространения РЩЖ в контрольной группе требуют внедрения нового диагностического комплекса. Ряд методов дооперационной диагностики разработан, усовершенствован и внедрен нами у пациентов исследуемой группы. Их изучению посвящена следующая глава диссертации. 77 Глава IV. Анализ пациентов исследуемой группы. Проведен проспективный анализ амбулаторных карт, историй болезней, электронных баз данных и специально разработанных нами протоколов обследования ЩЖ и регионарных зон лимфооттока (рис. 5, 6) 101 пациента исследуемой группы, проходивших лечение РЩЖ в ОООД в 2009 – 2012 годах. Исследуемую группу составили 16 мужчин и 85 женщин (табл. 27). Таблица 27 Анализ данных пациентов исследуемой группы по полу и соотношению полов (n= 101) Пол Абсолютное число пациентов мужчины 16 женщины 85 соотношение м : ж 1 : 5,3 Данные в таблице 27 показывают, что число мужчин с РЩЖ в исследуемой группе было в 5,3 раза меньше, чем женщин. Возраст пациентов колебался от 21 до 82 лет. Для оценки возрастного состава все пациенты были распределены по возрастным интервалам (табл. 28). Из таблицы 28 следует, что в возрастных интервалах пик заболеваемости РЩЖ приходится на трудоспособный возраст 50 – 54 года. Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 51,6 лет (табл. 29). 78 Таблица 28 Распределение пациентов исследуемой группы по возрастным интервалам (в абсолютных числах) (n= 101) Возрастные интервалы Абсолютное число пациентов 18 – 19 0 20 – 24 6 25 – 29 5 30 – 34 4 35 – 39 6 40 – 44 6 45 – 49 11 50 – 54 18 55 – 59 13 60 – 64 15 65 – 69 7 70 – 74 8 75 – 79 0 80 и старше 2 Таблица 29 Средний возраст пациентов исследуемой группы (n= 101) Критерий Абсолютные цифры Средний возраст (лет) 51,6 Стандартное отклонение 14,4 На момент поступления в ОООД 94 (93,1%) пациента имели узловые образования в ЩЖ, у 7 (6,9%) - узловых образований не было (первичное 79 хирургическое лечение проведено ранее). При этом у 32 (31,7%) – имелось одноузловое поражение ЩЖ, а у 62 (61,4%) – многоузловое (табл. 30). Таблица 30 Анализ количества узловых образований в ЩЖ и степени вовлечения ткани ЩЖ в процесс узлообразования в исследуемой группе (n= 101) Степень поражения паренхимы ЩЖ Количество пациентов (%) Узловые образования в ЩЖ отсутствовали 7 (6,9%) Одно узловое образование ЩЖ 32 (31,7%) Два и более узловых образования ЩЖ 62 (61,4%) 94 (93,1%) Одностороннее поражение 52 (51,5%) Двухстороннее (билатеральное поражение) 42 (41,6%) Анализ данных показал, что у 52 (51,5%) пациентов на дооперационном этапе было диагностировано поражение одной доли ЩЖ и/или перешейка, а у 42 (41,6%) - дооперационная диагностика выявила узловое поражение обеих долей ЩЖ - билатеральное узловое поражение паренхимы (табл. 30). Все пациенты исследуемой группы, в отличие от контрольной, проходили дополнительное дооперационное обследование с использованием предложенного нами диагностического комплекса, входящего в состав протокола дооперационного обследования ЩЖ и зон регионарного лимфооттока (рис. 5, 6). Анализ дооперационной диагностики РЩЖ у пациентов исследуемой группы. Анализ данных пациентов исследуемой группы показал, что клинические симптомы РЩЖ имелись у 35 (34,7%) пациентов (табл. 31). 80 Таблица 31 Анализ симптомов РЩЖ на дооперационном этапе у больных исследуемой группы Признак (n= 101) Абсолютное число Абсолютное число пациентов с наличием пациентов с отсутствием признака (доля) признака (доля) 35 (34,7%) 66 (65,3%) 32 (32,3%) 62 (62,6%) 87 (86,1%) 14 (13,9%) Клинические симптомы РЩЖ (n=101) Ультразвуковые симптомы РЩЖ по данным первичного УЗИ районной поликлиники (n=99) Ультразвуковые симптомы РЩЖ по данным уточняющего (дублирующего) УЗИ (n=101) Лишь у 32 (32,3%) пациентов на этапе первичного УЗИ ЩЖ были выявлены ультразвуковые симптомы РЩЖ. При этом повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ выявило ультразвуковые симптомы РЩЖ у 87 (86,1%) пациентов (табл. 31). Таким образом, у 14 (13,9%) пациентов на дооперационном этапе не определялось ни клинических, ни ультразвуковых симптомов РЩЖ, а диагноз был заподозрен на основании УЗ-ТАБ. 81 Анализ рецидивов УЗ и РЩЖ у пациентов исследуемой группы в послеоперационном периоде. Анализ данных пациентов показал, что у 2-х (2,0%) пациентов в послеоперационном прогрессирование периоде УЗ в за все оставшейся время ткани наблюдения ЩЖ после выявлено выполнения органосохранных операций, у 2-х (2,0%) пациентов возник рецидив РЩЖ (табл. 32). Таблица 32 Анализ частоты рецидивов УЗ и РЩЖ в остаточной ткани ЩЖ в послеоперационном периоде у больных исследуемой группы (n= 101) Выявлены Не выявлены Рецидивы УЗ 2 (2,0%) 99 (98,0%) Рецидивы РЩЖ 2 (2,0%) 99 (98,0%) В определении объема операции на ЩЖ хирурги ориентировались на данные предложенного нами диагностического комплекса, использованного в рамках протокола обследования ЩЖ и зон регионального лимфооттока. При этом у 4-х (4,0%) пациентов имелись ошибки в оценке мультицентричного билатерального поражения ЩЖ на дооперационном этапе (табл. 32). Анализ дооперационной оценки признаков экстратиреоидной инвазии РЩЖ. С помощью УЗИ в ряде случаев можно отчетливо идентифицировать начальные и более поздние признаки прорастания РЩЖ за пределы органа. Типичными ультразвуковыми симптомами экстратиреоидной инвазии являются деформация и нарушение целостности капсулы ЩЖ (рис. 15, 16). 82 Рис. 15. Пациент В. Амбулаторная карта № 6225. Поперечное эхосканирование шеи. Ультразвуковая картина РЩЖ с прорастанием передней поверхности капсулы железы (поражение левой доли ЩЖ). Рис. 16. Пациент Ч. Амбулаторная карта № 4431. Продольное эхосканирование шеи. Ультразвуковая картина РЩЖ с прорастанием капсулы железы (нижний полюс левой доли ЩЖ). Проведенный нами анализ показал, что в исследуемой группе у 44 (43,6%) пациентов по данным уточняющего (дублирующего) УЗИ шеи имелись дооперационные подозрения на экстратиреоидную инвазию опухоли, у 25 (24,8%) пациентов по результатам послеоперационного планового гистологического исследования доказан факт экстратиреоидной инвазии (табл. 33). При анализе диагностической ценности различных методов дооперационной диагностики в исследуемой группе был произведен расчет показателя чувствительности (Pчувст.) и специфичности (Pспецифичн.) для каждого метода по формуле (Takahashi M., 1995 г.): , чувст ИО специфичн ИО , где Pчувст. - показатель чувствительности метода; Pспецифичн. - показатель специфичности метода; D - число наблюдений, при которых подозрения на 83 наличие анализируемого послеоперационного положительный признака морфологического диагноз» ИП); - D+ подтверждались данными исследования («истинно - число наблюдений с ложноположительным диагнозом (ЛП) - переоценка или гипердиагностика; D– - число наблюдений с ложноотрицательным диагнозом (ЛО) - недооценка или гиподиагностика; ИО – истинно отрицательный диагноз, вычисляющийся по формуле: ИО = N – D + D++D– , где N – количество пациентов, подвергнутых данному методу обследования. Таблица 33 Анализ данных пациентов исследуемой группы по критерию доли экстратиреоидной инвазии (n= 101) Экстратиреоидная инвазия Подозрения на по данным экстратиреоидную инвазию послеоперационного по данным дооперационного гистологического УЗИ ЩЖ исследования Количество 25 (24,8%) 44 (43,6%) пациентов (%) При анализе данных пациентов исследуемой группы выявлено, что гистологическое подтверждение экстратиреоидной инвазии РЩЖ получено у 17 пациентов (D=17), у которых имелись ультразвуковые подозрения на экстратиреоидную инвазию. У 49 пациентов повторное (дублирующее) УЗИ шеи не выявило признаков экстратиреоидной инвазии, что было подтверждено плановым гистологическим исследованием (ИО=49). У 27 пациентов дооперационное уточняющее (дублирующее) УЗИ шеи заподозрило экстратиреоидную инвазию, но гистологическое исследование не подтвердило подозрений (D+=27). У 8 пациентов уточняющее УЗИ шеи не 84 заподозрило признаков экстратиреоидной инвазии, но плановое гистологическое исследование выявило признаки инвазии (D -=8) (рис. 17). истинно положительный диагноз (D) 17 чел 49 чел ложноположительный диагноз (D+) ложноотрицательный диагноз (D - ) 27 чел 8 чел истинно отрицательный диагноз (ИО) Рис. 17. Результат дооперационной диагностики экстратиреоидной инвазии РЩЖ у пациентов исследуемой группы. Проведено вычисление показателя чувствительности Pчувст. повторного (дублирующего) УЗИ шеи в диагностике экстратиреоидной инвазии у пациентов исследуемой группы : Рчувст . Проведен расчет показателя специфичности Pспецифичн. повторного (дублирующего) УЗИ шеи в диагностике экстратиреоидной инвазии у пациентов исследуемой группы по формуле: Рспецифичн ИО ИО Анализ дооперационной оценки особенностей анатомии ЩЖ. Анализ данных пациентов исследуемой группы (2,0%) пациентов исследуемой группы наличии ПД (рис. 18). показал, что лишь у 2 имелись дооперационные данные о 85 Рис. 18. Пациент С. Амбулаторная карта № 629. Поперечное эхосканирование шеи. Железистая ткань ПД у пациента с РЩЖ (слева – сонограмма; справа - схема). В последние годы в литературе появились единичные публикации о наличии в половине всех наблюдений на задней поверхности боковых долей ЩЖ РЩО, которые могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях [19]. Детальное изучение взаимоотношений таких отростков с органами шеи позволило бы снизить риск развития рецидивов заболеваний ЩЖ и, следовательно, улучшить течение послеоперационного периода и качество жизни пациентов. В исследовании при анализе данных пациентов исследуемой группы не выявлено случаев обнаружения РЩО с помощью дооперационных методов диагностики, в т. ч. по данным УЗИ. Для оценки вариантной морфологические параметры анатомии ЩЖ мы изучили ее с определением расположения РЩО и ПД относительно органов шеи. Результаты топографо – анатомического исследования отражены в таблице 34. 86 Таблица 34 Топографо-анатомическое исследование особенностей анатомии ЩЖ (n=18) размер: высота х толщина х ширина № органокомплекса 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 форма ЩЖ правой доли левой доли перешейка ПД РЩО Полулунная В виде «бабочки» В виде буквы «Н» В виде «бабочки» Полулунная Две доли без перешейка Ладьевидная Две доли без перешейка 42х15х14мм 49х17х13мм 29х34х13мм нет 35х50х15мм 30х20х17мм 20х10х3мм нет 32х21х6мм, справа нет 81х40х11мм 75х10х15мм 10х5х3мм нет нет 41х19х7мм 47х26х11мм 13х12х2мм нет нет 42х17х6мм 21х23х4мм 16х19х3мм нет нет 30х22х9мм 42х31х9мм нет нет нет 35х24х14мм 39х26х13мм 21х16х7мм нет нет 74х39х27мм 60х49х11мм нет 40х19х3мм, отходит от левой доли Полулунная Полулунная 75х52х9мм 51х43х3мм 10х9х2мм нет 25х11х2мм, слева в трахеопищеводной борозде нет 65х57х9мм 59х42х7мм 6х10х2мм нет Полулунная Ладьевидная 60х52х6мм 53х57х3мм 12х2х20мм 10х5х4мм, отходит от правой доли нет 63х67х12мм 64х64х23мм 39х52х4мм нет 70х69х18мм 73х62х9мм 14х19х3мм нет 25х24х6мм, в трахеопищеводной борозде справа нет 69х49х6мм 54х63х4мм 5х18х2мм нет нет 64х77х12мм 66х62х20мм 10х25х3мм нет нет 35х19х5 мм 44х20х7 мм нет нет нет 55х26х21мм 52х22х21мм нет нет нет 56х22х15мм 49х24х12мм 20х25х4мм нет нет Ладьевидная В виде «бабочки» Ладьевидная В виде двух долей без перешейка Две доли без перешейка В виде «бабочки» нет 87 Анализ материала показал, что ПД была выявлена в 2 случаях (11,1%). Локализовалась она справа от срединной линии в 1 наблюдении (50%), слева от срединной линии - также в 1 случае (50%). Из 18 обследованных органокомплексов у 3 (16,7%) обнаружен РЩО. РЩО встречались чаще справа от срединной линии 11,1% (2 случая), чем слева 5,6% (1 случай). РЩО, расположенные на уровне верхней трети боковой доли ЩЖ (от середины щитовидного хряща до нижнего края перстневидного хряща), тесно взаимосвязаны с гортаноглоткой. РЩО, расположенные на уровне средней и нижней трети боковой доли ЩЖ (от нижнего края перстневидного хряща до 1-3 кольца трахеи), тесно контактируют с трахеей и пищеводом, причем, справа и слева эти взаимоотношения неодинаковы, так как шейная часть пищевода отклоняется влево от срединной линии и лежит позади и сбоку от трахеи. Отростки, расположенные в трахеопищеводной борозде, находятся в тесных синтопических взаимоотношениях с возвратным гортанным нервом, который идет снизу – вверх и уходит под нижний край РЩО. Средние линейные размеры РЩО по данным морфологического исследования: высота 0,80- 2,20 см, ширина 1,00 - 2,00 см, толщина 0,20-0,90 см. Анализ дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи. Состояние ЛУ дифференциальной шеи является диагностике наиболее узловых важным критерием образований ЩЖ в и прогностическим фактором у больных РЩЖ. Для точной диагностики метастазов в ЛУ шеи на дооперационном этапе необходимо: заподозрить вторичное поражение ЛУ с помощью пальпации или УЗИ (методы, выявляющие подозрения на метастазы в ЛУ); подтвердить метастатическое поражение с помощью УЗ-ТАБ и/или методики определения уровня ТГ в биопунктате ЛУ (методы, подтверждающие метастазы в ЛУ). 88 Ультразвуковой метод имеет огромное значение в выявлении метастатического поражения регионарных ЛУ, особенно в паравазальных (рис. 19) и паратрахеальных зонах. Рис. 19. Пациент Ч. Амбулаторная карта № 6226. Ультразвуковая картина метастаза РЩЖ в шейные ЛУ (паравазальный ЛУ). Эхограмма и схема. У больных исследуемой группы УЗИ зон регионарного лимфооттока проводилось врачом тиреоидного приема с обеих сторон шеи даже при выявлении узла в одной из долей ЩЖ. Важное значение при проведении УЗИ ЛУ шеи имеет описание их внутренней эхоструктуры и точной топографии. Именно изменение внутренней эхоструктуры ЛУ помогает заподозрить его метастатическое поражение до появления клинических симптомов. У пациентов исследуемой группы мы выявили 5 типов изменения внутренней эхоструктуры пораженных метастазами ЛУ шеи, которые были объединены понятием «измененные» ЛУ. 1. Деформация границы гипоэхогенной коры и гиперэхогенной центральной части (области ворот) встретилась у 3,5% пациентов. На рис. 20 изображена эхограмма и схема паравазального ЛУ с резкой деформацией границы коры ЛУ и области ворот. 89 Рис. 20. Пациент И. Амбулаторная карта № 454. Метастаз ПРЩЖ в область коры паравазального ЛУ шеи слева (зона II) с деформацией границы области ворот и коры ЛУ. Эхограмма и схема. 2. Деформация капсулы ЛУ встретилась у 6,9%. При проведении УЗИ ЛУ в ряде случаев возможно выявить деформацию собственной капсулы ЛУ за счет метастатического поражения коркового слоя (рис. 21). Рис . 21. Пациент И. Амбулаторная карта № 5915. Метастаз ПРЩЖ в область коры паравазального ЛУ шеи справа (зона III) с деформацией капсулы ЛУ. Эхограмма и схема. 3. Изменение формы ЛУ – «округление» встретилось у 72,4%. Опухолевая инфильтрация ткани ЛУ приводит к изменению его формы. ЛУ из овального становится округлым (рис. 22). Со временем увеличивается 90 размер ЛУ. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность его метастатического поражения. Рис. 22. Пациент Л. Амбулаторная карта № 8321. Метастаз ПРЩЖ (тотальное замещение) в ЛУ шеи справа (зона V) с изменением формы ЛУ. Эхограмма и схема. В дальнейшем при инфильтрации капсулы (прорастание окружающих тканей) и распространении опухоли за пределы ЛУ и срастании нескольких ЛУ отмечается образование клинически хорошо определяемых конгломератов. 4. Появление в ЛУ кальцинатов было выявлено у 6,9%. В ряде случаев в метастатически измененных ЛУ (рис. 23) нами были выявлены гиперэхогенные включения (кальцинаты). Рис. 23. Пациент Г. Амбулаторная карта № 5979. Метастаз ПРЩЖ (тотальное замещение) в ЛУ латерального треугольника шеи слева (зона V) с кальцинатами. Эхограмма и схема. 91 5. Появление в ЛУ кистозных полостей определено у 10,3%. При появлении внутриузлового некроза в центре пораженного ЛУ появляются кистозные полости с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной (рис. 24). Рис. 24. Пациент Ф. Амбулаторная карта №941. Метастаз папиллярного рака в ЛУ латерального треугольника шеи слева (зона V) - тотальная кистозная трансформация ЛУ. Эхограмма и схема. Трудности в постановке правильного диагноза возникают при обнаружении на шее одиночного кистозного образования, особенно при отсутствии явно определяемого узла в ЩЖ. В подобных случаях проведение УЗ-ТАБ не всегда позволяет прояснить диагноз, поскольку в мазке оказывается лишь кистозная жидкость. В исследуемой группе у 10,3% пациентов с подтвержденными после операции метастазами РЩЖ в ЛУ шеи дооперационное цитологическое исследование биопунктата ЛУ выявляло лишь геморрагическую жидкость. Для повышения чувствительности и специфичности ЦИ, особенно при обнаружении кистозных полостей в визуализированном ЛУ, параллельно с УЗ-ТАБ нами использована усовершенствованная методика определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. В исследуемой группе плановое гистологическое исследование выявило метастазы в ЛУ шеи у 32 (31,7%) пациентов (табл. 35). Из них у 13 (12,9%) человек метастазы в ЛУ шеи были заподозрены на основании клинического осмотра и пальпации. При этом у всех пациентов с клиническими симптомами вторичного поражения ЛУ шеи были выявлены 92 ультразвуковые симптомы лимфогенного метастазирования. Стоит отметить, что УЗИ ЛУ шеи может выявить симптомы метастатического поражения ЛУ шеи раньше клинических проявлений. При изучении состояния ЛУ шеи важную роль играет описание точной топографии выявленных «измененных» ЛУ. Именно принадлежность метастатически пораженных ЛУ шеи к той или иной топографоанатомической зоне определяет в дальнейшем объем лимфаденэктомии. При анализе данных пациентов исследуемой группы выяснилось, что у 42 (40,6%) пациентов дооперационные методы диагностики заподозрили метастазы в ЛУ шеи. Из них у 16 (15,8%) пациентов имелось вовлечение в патологический процесс лимфатических коллекторов одной топографоанатомической зоны шеи, у 26 (25,7%) – нескольких зон. У 22 (21,8%) пациентов имелись подозрения на метастазы в ЛУ центральной зоны шеи (претрахеальные, преларингеальные, паратрахеальные), у 16 (15,8%) – в ЛУ латеральных треугольников шеи, у 34 (33,7%) – в паравазальную группу ЛУ, у 3 (2,9%) – в ЛУ переднее - верхнего средостения, у 3 (2,9%) – в подбородочные и подчелюстные ЛУ. Анализ диагностической ценности методов дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи в исследуемой группе. Анализ материала показал, что из числа пациентов исследуемой группы с метастазами в ЛУ шеи (n=32) с помощью разработанной нами методики УЗИ ЛУ шеи вторичное поражение ЛУ было заподозрено у 29 пациентов. У 3 пациентов с гистологическими доказательствами метастазов РЩЖ в ЛУ шеи до операции не было подозрений на вторичное опухолевое поражение ЛУ шеи (табл. 35). 93 Таблица 35 Анализ эффективности дооперационных методов диагностики метастазов РЩЖ в шейные ЛУ у пациентов исследуемой группы (n=101) Методы Подгруппы пациентов в абсолютных числах (доля %) диагностики Есть подозрение Проведена метастазов в ЛУ на шеи метастазы лимфаденэктомия РЩЖ в ЛУ шеи пальпация гистологическое соответствующего подтверждение объема Дооперационная Получено метастазов в ЛУ 15 (14,9%) 15 (14,9%) 13 (12,9%) 14 (14,1%) 14 (14,1%) 13 (13,1%) 42 (40,6%) 34 (32,7%) 29 (28,7%) 20 (62,5%) 20 (62,5%) 19 (59,4%) 13 (65,0%) 13 (65,0%) 13 (65,0%) 42 (40,6%) 59 (58,4%) 32 (31,7%) (n= 101) Первичное УЗИ ЩЖ (n= 99) Уточняющее (дублирующее) УЗИ шеи (n= 101) УЗ-ТАБ ЛУ шеи (n=32) Методика определения ТГ в биопунктате ЛУ (n=20) Всего (n=101) Основным методом выявления подозрений на метастазы в ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы стало УЗИ ЛУ по разработанной нами методике (патент № 2441595). Большое значение в диагностике метастатического поражения имеет эхоструктура ЛУ шеи. Необходимо отметить, что данные УЗИ ЛУ шеи были определяющими в выборе ЛУ для 94 проведения УЗ-ТАБ, определения уровня ТГ в биопунктате ЛУ и в дооперационном моделировании объема лимфаденэктомии. ●Дооперационная пальпация. Анализ материала показал, что из 32 (31,7%) пациентов исследуемой группы с подтвержденными по данным послеоперационного гистологического исследования метастазами в ЛУ шеи у 15 (14,9%) метастазы заподозрены на основании дооперационной пальпации (табл. 35). У всех пациентов с подозрениями на метастазы в ЛУ шеи по данным пальпации проведены лимфаденэктомии на шее соответствующих объемов. При этом у 13 (12,9%) пациентов метастазы в шейные ЛУ подтверждены при плановом гистологическом исследовании (табл. 35). Таким образом, в исследуемой группе при дооперационной пальпации у 13 пациентов правильно диагностированы метастазы в ЛУ шеи (D), у 2 – был выставлен ложноположительный диагноз (D+), у 19 – ложноотрицательный (D –). Истинно отрицательный диагноз (ИО) был у 67 пациентов исследуемой группы (рис. 25). истинно положительный диагноз (D) 67 чел 13 чел 2 чел 19 чел ложноположительный диагноз (D+) ложноотрицательный диагноз (D - ) истинно отрицательный диагноз (ИО) Рис. 25. Результат дооперационной пальпации ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы. 95 Проведено вычисление специфичности ( показателя чувствительности (Pчувст.) и метода дооперационной пальпации в выявлении специфичн.) метастазов РЩЖ в ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы: Рчувст 100% Рспецифичн. = ●Первичное ИО ИО 100% ультразвуковое 13 13 2 19 67 67 2 100% 100% исследование 38 2% , 97 1% . ЩЖ в районных поликлиниках было проведено 99 (98,0%) пациентам исследуемой группы (N=99). Подозрение на метастазы в ЛУ шеи по данным первичного УЗИ ЩЖ выявлено у 14 (14,9%) пациентов, из которых всем проведены лимфаденэктомии соответствующих объемов и получены результаты планового гистологического исследования. Метастазы РЩЖ подтверждены у 13 (12,9%) пациентов исследуемой группы (табл. 35). Таким образом, в исследуемой группе первичное УЗИ ЩЖ у 13 пациентов правильно заподозрило метастазы в ЛУ шеи (D), у 1 – был выставлен ложноположительный диагноз (D+), у 19 – ложноотрицательный (D –), у 66 пациентов в протоколах первичного УЗИ не было данных о наличии метастазов в ЛУ шеи - истинно отрицательный диагноз (ИО) (рис. 26). 13 чел 66 чел 1 чел 19 чел истинно положительный диагноз (D) ложноположительный диагноз (D+) ложноотрицательный диагноз (D - ) истинно отрицательный диагноз (ИО) Рис. 26. Результат дооперационного первичного УЗИ ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы (n= 101). 96 Проведено вычисление показателя чувствительности (Pчувст.) специфичности ( группы: специфичн) первичного УЗИ ЩЖ у пациентов исследуемой Рчувст Рспецифичн. и 100% ИО ИО 100% = 13 13 1 19 66 66 1 100% 100% 39 4% , 98 5% . ● Повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ с использованием новой методики УЗИ ЛУ шеи выполнено 101 (100%) пациенту (n=101) и заподозрило метастазы в ЛУ шеи у 42 (40,6%). У 30 (29,7%) из них проведена УЗ-ТАБ, которая выявила подозрения на метастазы рака у 20 пациентов исследуемой группы. Лимфаденэктомии разных объемов проведены 34 (32,7%) пациентам, у которых имелись ультразвуковые подозрения на метастазы РЩЖ в ЛУ шеи. Из 42 пациентов с УЗ – подозрениями на поражение ЛУ шеи лимфаденэктомии проведены 34 пациентам, из которых метастазы в ЛУ шеи были подтверждены у 29 (табл. 35). В 8 случаях удаление ЛУ шеи и их плановое гистологическое исследование не проводилось, и информация о вовлечении ЛУ шеи в опухолевый процесс ни подтверждена, ни опровергнута. Таким образом, в исследуемой группе уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ с использованием новой методики УЗИ ЛУ шеи у 29 пациентов правильно заподозрило метастазы в ЛУ шеи (D), у 5 – был выставлен ложноположительный диагноз (D+), у 3 – ложноотрицательный (D –), у 8 пациентов хирурги отказались от проведения лимфаденэктомии, истинно отрицательный диагноз был выставлен у 56 пациентов (ИО) (рис. 27). 97 истинно положительный диагноз (D) 29 чел 56 чел ложноположительный диагноз (D+) ложноотрицательный диагноз (D -) 3 чел 5 чел Рис. 27. Результат истинно отрицательный диагноз (ИО) дооперационного повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ в диагностике метастазов в шейные ЛУ у пациентов исследуемой группы. Проведено вычисление специфичности ( специфичн) показателя чувствительности (Pчувст.) и повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ с использованием новой методики УЗИ ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы: Рчувст Рспецифичн. = 100% ИО ИО 100% 29 29 5 3 56 56 5 100% 100% 78 4% , 91 8% . Таким образом, более чувствительным дооперационным методом, чем пальпация и первичное УЗИ ЩЖ, выявляющим метастатическое поражение ЛУ шеи, было подозрения повторное на уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ с использованием новой методики УЗИ ЛУ шеи. Чувствительность этого метода оказалась в два раза выше чувствительности первичного УЗИ, выполняемого по традиционной методике в районных поликлиниках врачами лучевой диагностики, и составила 78,4%. Таким образом, нам удалось повысить чувствительность дооперационного УЗИ ЩЖ в выявлении подозрений на метастазы в ЛУ шеи в два раза с 39,4% по данным анализа первичного УЗИ до 78,4% - дублирующего УЗИ ЩЖ. Этот 98 факт подтверждает необходимость использования новой методики УЗИ ЛУ шеи (патент № 2441595) у больных с подозрением на РЩЖ. ●Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ ЛУ шеи. УЗ-ТАБ является методом, подтверждающим предположения о метастатическом поражении ЛУ шеи, заподозренные другими методами дооперационной диагностики (УЗИ и пальпация). УЗ-ТАБ проведена 32 (31,7%) пациентам исследуемой группы. У 28 (27,7%) из этого количества выполнены лимфаденэктомии соответствующих объемов. У 4 пациентов лимфаденэктомии и плановые гистологические проводились, т. к. отсутствовали убедительные исследования не дооперационные и интраоперационные данные о метастатическом поражении ЛУ шеи. Анализ материала показал, что у 19 (18,8%) пациентов метастазы в ЛУ шеи были подтверждены на дооперационном этапе с помощью УЗ-ТАБ. Из числа этих пациентов, имеющих цитологическое подтверждение метастазов в ЛУ шеи, у 18 (17,8%) плановое гистологическое исследование выявило метастазы (табл. 35). У 1 (1,0%) пациента дооперационная УЗ-ТАБ диагностировала подозрения на метастазы в ЛУ шеи, но плановое гистологическое исследование не подтвердило дооперационные подозрения. В 6 (5,9%) случаях дооперационная УЗ-ТАБ не выявила подозрений на метастазы в ЛУ шеи, но имелись данные других методов диагностики о подозрении на вторичное поражение ЛУ шеи. Этим пациентам были выполнены лимфаденэктомии соответствующих объемов, и плановое гистологическое исследование диагностировало метастазы РЩЖ в ЛУ шеи. У 7 (6,9%) пациентов исследуемой группы дооперационная УЗ-ТАБ не выявила метастатического поражения ЛУ шеи, что и было подтверждено плановым гистологическим исследованием. Таким образом, в исследуемой группе дооперационная УЗ-ТАБ ЛУ шеи использована у 32 пациентов (n=32). Правильный диагноз выставлен у 18 пациентов (D), у 1 – был выставлен ложноположительный диагноз (D+), у 99 6 – ложноотрицательный (D –), у 7 пациентов был выставлен истинно отрицательный диагноз (ИО) (рис. 28). истинно положительный диагноз (D) 7 чел ложноположительный диагноз (D+) ложноотрицательный диагноз (D - ) 6 чел истинно отрицательный диагноз (ИО) 18 чел 1 чел Рис. 28. Результаты дооперационной УЗ-ТАБ ЛУ шеи в диагностике лимфогенных метастазов РЩЖ у пациентов исследуемой группы. Проведено специфичности ( вычисление специфичн.) показателя УЗ-ТАБ ЛУ чувствительности (Pчувст.) и шеи у пациентов исследуемой группы: Рчувст 100% Рспецифичн. = ИО ИО 100% 18 18 1 6 7 7 1 100% 100% 72 0% , 87 5% . Полученные данные свидетельствуют о необходимости повышения чувствительности и специфичности УЗ-ТАБ и ЦИ «измененных» ЛУ шеи. ●Методика определения тиреоглобулина в биопунктате ЛУ шеи. Для проведения первичной и дифференциальной диагностики метастазов в шейные ЛУ у 22 пациентов использована методика определения ТГ в биопунктате ЛУ (глава II), у 13 (59,1%) из которых выявлено повышение уровня ТГ в биопунктате в сравнении с уровнем этого онкомаркера в сыворотке пациента (положительный тест), у 9 (40,9%) пациентов уровень ТГ в биопунктате был понижен (отрицательный тест) (рис. 10). Гистологическое подтверждение метастазов ВРЩЖ в ЛУ шеи 100 получено у всех 13 пациентов (D=13) из числа пациентов с высоким уровнем ТГ в биопунктате ЛУ (табл. 36) и у 6 - из числа пациентов с отрицательным тестом на ТГ (D– = 6). У 3 пациентов исследуемой группы из числа пациентов с отрицательным тестом определения ТГ в биопунктате ЛУ дооперационные методы диагностики не выявили метастазов в ЛУ шеи и лимфаденэктомия не выполнялась (ИО=3). В исследовании не было пациентов с ложноположительным результатом определения уровня ТГ в биопунктате ЛУ (D+= 0) (рис. 29). истинно положительный диагноз (D) 3 чел ложноположительный диагноз (D+) 6 чел 13 чел ложноотрицательный диагноз (D -) истинно отрицательный диагноз (ИО) 0 чел Рис. 29. Результаты определения ТГ в биопунктатах ЛУ шеи в диагностике лимфогенных метастазов РЩЖ у пациентов исследуемой группы. Проведено вычисление показателя чувствительности (Pчувст..) и специфичности (Pспецифичн..) методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы: Рчувст Рспецифичн 13 100% 68 4% 13 0 6 3 100% 100% 100% 3 0 100% ИО ИО Анализ материала показал, что у 13 пациентов с положительным тестом определения ТГ в биопунктате ЛУ (100%) морфологические формы 101 лимфогенных метастазов были представлены метастазами ПРЩЖ. Из 9 пациентов с отрицательным тестом определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи у 3 пациентов лимфаденэктомия и гистологическое исследование не проводились. У 6 человек проведено гистологическое исследование, которое выявило наличие метастазов РЩЖ в ЛУ шеи. Морфологические формы метастазов РЩЖ у пациентов с отрицательным тестом определения ТГ в биопунктате ЛУ распределились следующим образом: 5 пациентов с метастазами ПРЩЖ и 1 пациент - с метастазами в ЛУ ФРЩЖ (рис. 30). 1 пациент метастазы ПРЩЖ метастазы ФРЩЖ 5 пациентов Рис. 30. Морфологические формы лимфогенных метастазов РЩЖ у пациентов исследуемой группы с отрицательным тестом определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи (n=6). Таким образом, методика определения уровня ТГ в биопунктатах ЛУ шеи является высокоспецифичным методом диагностики метастазов ВРЩЖ. ● Параллельное использование тонкоигольной аспирационной биопсии ЛУ шеи под контролем УЗИ и методики определения ТГ в биопунктате ЛУ. Анализ материала показал, что у всех 22 пациентов (n=22), прошедших тест определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи, параллельно проведено ЦИ полученного после УЗ-ТАБ материала. У 14 (63,6%) пациентов из этого количества ЦИ выявило признаки лимфогенных метастазов РЩЖ, у 8 (36,4%) – ЦИ не обнаружило метастазов РЩЖ в ЛУ: у 3 (13,6%) - в 102 биопунктате определялась лишь кистозная жидкость, у 5 (22,7%) – элементы лимфоидной ткани (табл. 36). Таблица 36 Анализ эффективности УЗ-ТАБ и теста определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы с параллельным использованием этих методик (n=22) Есть подозрения на Нет подозрений на метастазы в ЛУ шеи метастазы в ЛУ шеи Методика определения ТГ в 13 (59,1%) 9 (40,9%) 14 (63,6%) 8 (36,4%) 19 3 биопунктате ЛУ УЗ-ТАБ ЛУ Проведены лимфаденэктомии с последующим гистологическим исследованием Анализ данных группы пациентов, прошедших тест определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи, показал, что 19 пациентам проведены лимфаденэктомии соответствующих объемов и получено гистологическое подтверждение диагноза (у 3 пациентов хирурги приняли решение отказаться от проведения лимфаденэктомии). Комплексное использование УЗ-ТАБ и методики определения ТГ в биопунктатах ЛУ шеи выявило метастатическое поражение ЛУ шеи на дооперационном этапе у 17 больных. Из них у 4 пациентов метастазы в ЛУ шеи выявлены только на основании ЦИ (УЗ-ТАБ). У 10 пациентов до операции имелись и цитологические данные о метастатическом поражении ЛУ шеи, и данные методики (теста) определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи (положительный тест). У 3 пациентов метастазы в ЛУ шеи были выявлены только на основании данных методики определения ТГ в биопунктате ЛУ (рис. 31). 103 Рис. 31. Анализ диагностической ценности дооперационной УЗ-ТАБ и методики определения ТГ в биопунктатах ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы (n=17). Анализ данных пациентов исследуемой группы показал, что при проведении методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи правильный диагноз выставлен у 13 пациентов (D), у 6 – ложноотрицательный диагноз (D-). При проведении УЗ-ТАБ правильный диагноз выставлен у 14 (D) пациентов, у 5 – ложноотрицательный диагноз (D-). При проведении обеих методик правильный диагноз выставлен у 17 пациентов (D), у 2 – ложноотрицательный диагноз (D-) (табл. 37). Таблица 37 Анализ параллельного использования теста определения ТГ и ЦИ биопунктата ЛУ шеи в исследуемой группе Метод исследования биопунктата ЛУ шеи Тест определения ТГ Цитологическое исследование (УЗ-ТАБ) Обе методики в комплексе (n= 19) Истинно положительный диагноз (D) 13 Ложноположительный диагноз (D+) 0 Истинно отрицательный диагноз (ИО) 3 Ложноотрицательный диагноз (D-) 14 0 3 5 17 0 3 2 6 104 Проведено вычисление показателя чувствительности (Pчувст..) УЗ-ТАБ ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы, прошедших тест определения ТГ в биопунктате ЛУ: Рчувст Проведено 100% вычисление 14 14 0 5 показателя 100% 73 7% . чувствительности (Pчувст..) комплексной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи: УЗ-ТАБ ЛУ шеи и определения теста ТГ у пациентов исследуемой группы: Рчувст 100% 17 17 2 0 100% 89 5% . Таким образом, параллельное с УЗ-ТАБ использование методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи позволяет повысить чувствительность УЗ-ТАБ в диагностике метастазов ВРЩЖ в ЛУ шеи с 72,0% до 73,7% (на 1,7%), специфичность с 87,5% до 89,5% (на 2%). Ограничения в проведении теста определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. В процессе внедрения, использования и анализа эффективности методики определения ТГ в биопунктате «измененных» по данным уточняющего УЗИ ЛУ шеи были выявлены ситуации, ограничивающие использование теста, которые возникли в 20 случаях (табл. 38). Таблица 38 Анализ ситуаций, ограничивающих использование теста определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы (n = 42) Ограничивающие ситуации Количество пациентов (доля %) Локализация «измененных» ЛУ в центральной зоне шеи по задней поверхности ЩЖ Локализация «измененных» ЛУ в центральной зоне шеи по задней поверхности пирамидальной доли Локализация «измененных» ЛУ паравазально позади магистральных сосудов шеи Сложность дифференциальной диагностики рецидива РЩЖ и метастазов в ЛУ при локализации образования в ложе удаленной ЩЖ 14 (33,3%) 1 (2,4%) 2 (4, 8%) 3 (7,1%) 105 ● У 14 (33,3%) пациентов исследуемой группы выявлены ограничения методики при обнаружении мелких «измененных» по данным уточняющего (дублирующего) УЗИ шеи ЛУ, локализующихся паратрахеально по задней поверхности ЩЖ (рис. 32), у 1 (2,4%) - при локализации ЛУ претрахеально по задней поверхности ПД (рис. 33). В этих случаях для проведения УЗ-ТАБ и теста определения ТГ в биопунктате пункционной паренхиму иглы сквозь необходимо прохождение ЩЖ, что делает тест неинформативным, поскольку в пункционную иглу попадают фрагменты тиреоидной ткани, содержащие большую концентрацию ТГ. Рис. 32. Схема ультрасонограммы поперечного эхосканирования ЩЖ: мелкие метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы. Рис. 33. Схема ультрасонограммы поперечного эхосканирования шеи: мелкие метастазы в претрахеальные ЛУ по задней поверхности пирамидальной доли ЩЖ. 106 ● У 2 (4,76%) пациентов исследуемой группы выявлены ограничения методики определения уровня ТГ при локализации «измененных» по данным уточняющего (дублирующего) УЗИ ЛУ позади магистральных сосудов шеи. В этих случаях проведение УЗ-ТАБ сопряжено с риском ранения крупных сосудов шеи (рис. 34). Рис. 34. Схема ультрасонограммы поперечного эхосканирования шеи: мелкие метастазы в паравазальные лимфатические узлы (локализация позади сосудов шеи). ● У 3 (7,14%) пациентов исследуемой группы имелись затруднения в оценке результата теста определения тиреоглобулина, когда после тотальной тиреоидэктомии по поводу РЩЖ в ложе удаленной ЩЖ при повторном уточняющем (дублирующем) УЗИ шеи выявляется очаговое образование. Использование УЗ-ТАБ и теста определения тиреоглобулина в биопунктате выявленного новообразования не позволяет ответить четко на вопрос: в ложе удаленной ткани ЩЖ визуализируется рецидивная опухоль, остаточная тиреоидная ткань или метастаз в ЛУ центральной зоны шеи? Ответ на этот вопрос важен для планирования объема повторной операции (рис. 35). 107 Рис. 35. Схема ультрасонограммы поперечного эхосканирования шеи: фрагмент опухолевой ткани в проекции удаленной доли ЩЖ. Дооперационная цитологическая диагностика РЩЖ у пациентов исследуемой группы. Анализ данных показал, что у 13 (12,9%) пациентов исследуемой группы УЗ-ТАБ узловых образований ЩЖ не проводилась, а диагностика РЩЖ осуществлялась на основании оценки состояния ЛУ шеи (УЗ-ТАБ и теста определения ТГ в биопунктате) (табл. 39). Таблица 39 Анализ результатов УЗ-ТАБ узловых образований ЩЖ у пациентов исследуемой группы (n=101) УЗ-ТАБ узловых образова ний ЩЖ не проводилась Кол-во пациентов (%) 13 (12,9%) УЗ-ТАБ не выявила УЗ-ТАБ выявила признаки признаков опухоли опухоли ЩЖ ЩЖ ПролиГеморра- Адено- ФоллиРак ферация гическая ма кулярщитофоллику- жидкость ная видной лярного или опухоль железы эпителия признаки или разной дегенераподозстепени ции рение на фолликурак лярного эпителия 4 4 2 14 64 (3,9%) (3,9%) (1,9%) (13,9%) (63,4%) 8 (7,8%) 80 (79,2%) 108 Анализ данных табл. 39 показывает, что у 4 (3,9%) пациентов исследуемой группы ТАБ, выполненная под контролем УЗИ, выявила признаки пролиферации фолликулярного эпителия, у 4 (3,9%) - признаки дегенерации фолликулярного эпителия (геморрагическая жидкость). Таким образом, доля пациентов исследуемой группы, ЦИ у которых не выявило признаков опухолевого поражения паренхимы ЩЖ, составила 7,8%. Анализ материала показал, что у 2 (1,9%) пациентов ЦИ выявило признаки аденомы ЩЖ, у 14 (13,9%) – признаки ФО, у 64 (63,4%) – признаки РЩЖ. Таким образом, доля пациентов исследуемой группы с подозрением на опухоль ЩЖ, в том числе, на РЩЖ, составила 79,2% (табл. 39, рис. 36). 12,87% 7,92% 79,21% цитологическое исследование не проводилось цитологическое исследование не выявило подозрений на опухоль ЩЖ цитологическое исследование выявило признаки опухоли ЩЖ Рис. 36. Результаты дооперационных цитологических исследований узловых образований ЩЖ у пациентов исследуемой группы (n=101). Таким образом, у 8 (7,9%) пациентов исследуемой группы по данным дооперационной УЗ-ТАБ имела место гиподиагностика РЩЖ, а ЦИ из узлов ЩЖ не выявляло подозрений на опухоль (рис. 36). Данный факт заставляет искать способы повышения точности УЗ-ТАБ. 109 Анализ данных планового гистологического исследования пациентов исследуемой группы. Послеоперационное гистологическое исследование стало критерием оценки качества дооперационных методов диагностики. Оно проведено всем пациентам. В исследуемой группе было 83 (82,2%) больных ПРЩЖ, 17 (16,8%) больных ФРЩЖ, 1 (0,9%) – с МРЩЖ (глава. II, табл. 6). Анализ материала показал, что признаки экстратиреоидной инвазии РЩЖ по данным планового гистологического исследования выявлены у 25 (24,8%) человек (табл. 40). Таблица 40 Анализ гистологических особенностей РЩЖ у пациентов исследуемой группы (n=101) Гистологические Количество пациентов Количество особенности РЩЖ (%), у которых имелся (%), у которых признак признак Экстратиреоидная инвазия РЩЖ сочетался отсутствовал 25 (24,8%) 76 (75,2%) 30 (29,7%) 71 (70,3%) 20 (19,8%) 81 (80,2%) 32 (31,7%) 69 (68,3%) 5 (4,9%) 96 (95,1%) с доброкачественной узловой пациентов патологией ЩЖ Мультицентричный билатеральный РЩЖ Метастазы в регионарные ЛУ Инвазия собственной капсулы опухолевого узла ЩЖ 110 Гистологические признаки сочетания РЩЖ с доброкачественной узловой патологией выявлены у 30 (29,7%) пациентов исследуемой группы, признаки мультицентричного билатерального распространения РЩЖ - у 20 (19,8%). Анализ материала показал, что у 32 (31,7%) пациентов исследуемой группы плановое гистологическое исследование выявило наличие метастатического поражения ЛУ шеи, у 5 (4,9%) - признаки инвазии опухолью собственной капсулы (табл. 40). Необходимо отметить, что доля пациентов с местным распространением РЩЖ зависела от данных дооперационной диагностики. Плановому гистологическому исследованию подвергался операционный материал, который входил в объем хирургического вмешательства, запланированного до операции на основании данных дооперационных методов диагностики. Количество пациентов исследуемой группы с гистологически доказанными признаками экстратиреоидной инвазии и метастазами РЩЖ в ЛУ шеи составило 46 (45,54%) человек (глава II, табл. 7). Основываясь на результатах проведенного нами анализа дооперационной диагностики и планового гистологического исследования пациентов исследуемой группы, можно оценить качество дооперационной диагностики (табл. 41). Таблица 41 Критерии оценки качества дооперационной диагностики РЩЖ у пациентов исследуемой группы (n=101) Критерий Совпадение дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов (n=101) Правильная дооперационная диагностика местного распространения РЩЖ (n=46) Количество пациентов, в протоколах УЗИ ЩЖ которых имелись ошибки (n=101) Количество пациентов с гиподиагностикой опухолей ЩЖ по данным ТАБ (n=101) Имеется Отсутствует 93 (92,1%) 8 (7,9%) 37 (80,4%) 9 (19,6%) 3 (2,9%) 98 (97,1%) 8 (7,9%) 93 (92,1%) 111 Анализ данных показал, что у 8 (7,9%) пациентов имеется несовпадение дооперационного и послеоперационного диагнозов, у 9 (19,6%) – ошибки в дооперационной диагностике местного распространения РЩЖ, у 3 (4,1%) имеются ультразвуковые ошибки повторного (дублирующего) УЗИ ЩЖ, у 8 (7,9%) пациентов дооперационная ТАБ не выявила признаков опухоли ЩЖ. Данные факты заставляют искать новые, более совершенные методы дооперационной диагностики. Анализ хирургического лечения и послеоперационных осложнений у пациентов исследуемой группы. Анализ материала показал, что 4-м (3,9%) пациентам исследуемой группы резекция ткани ЩЖ не проводилась (ранее выполнена тиреоидэктомия), а операция выполнена по поводу метастазов РЩЖ в ЛУ шеи. У 42 (41,6%) пациентов было выполнено органосохранное лечение: гемитиреоидэктомия с истмусэктомией (41 (40,6%) пациент), субтотальная резекция ЩЖ (1 (0,9%) пациент). У 55 (54,5%) пациентов выполнена тиреоидэктомия (табл.42). Таблица 42 Анализ объемов операций на ЩЖ у больных исследуемой группы (n = 101) Операции на Органосохранные операции ЩЖ не Гемитиреоид- Субтоталь- проводились эктомия ная резекция с истмусэкто- ЩЖ Тиреоидэктомия мией Кол-во пациентов (%) 4 (3,9%) 41 (40,7%) 1 (0,9%) 42 (41,6%) 55 (54,5%) 112 Соотношение органосохранных операций и тиреоидэктомий у больных исследуемой группы представлено на рисунке 37. 54,46 % 41,58% органосохранные операции на ЩЖ тиреоидэктомии Рис. 37. Соотношение органосохранных операций на ЩЖ и тиреоидэктомий у больных исследуемой группы (n=101). Анализ данных показал, что у 59 (58,3%) пациентов были проведены лимфаденэктомии соответствующих объемов. Операции выполнялись только при наличии дооперационных или интраоперационных подозрений на метастатическое поражение ЛУ шеи. При этом у 17 (16,8%) пациентов проведена только односторонняя центральная лимфаденэктомия, у 22 (21,9%) – двухсторонняя центральная лимфаденэктомия, у 16 (15,8%) двухсторонняя центральная лимфаденэктомия с односторонним футлярно – фасциальным иссечением клетчатки шеи, у 2 (1,9%) - двухсторонняя центральная лимфаденэктомия с двухсторонним футлярно – фасциальным иссечением клетчатки шеи, у 2 (1,9%) – селективное иссечение клетчатки шеи отдельных анатомических зон (табл. 43). 113 Таблица 43 Анализ операций на лимфатических коллекторах шеи у пациентов исследуемой группы (n=101) Объем лимфаденэктомий Количество Доля Не проводилась пациентов пациентов (чел.) (%) 42 41,7 17 16,8 Центральная лимфаденэктомия с обеих сторон 22 21,9 Двухсторонняя центральная лимфаденэктомия и 16 15,8 2 1,9 2 1,9 Центральная лимфаденэктомия на стороне поражения одностороннее футлярно - фасциальное иссечение клетчатки шеи Двухсторонняя центральная лимфаденэктомия и двухстороннее футлярно - фасциальное иссечение клетчатки шеи Селективное иссечение клетчатки шеи отдельных зон Анализ данных показал, наиболее частым объемом лимфаденэктомии на шее у пациентов исследуемой группы была односторонняя и двухсторонняя центральная лимфаденэктомия, выполненная у 57 пациентов. Под термином «центральная лимфаденэктомия шеи» подразумевалось иссечение предгортанных, пре- и паратрахеальных ЛУ, а также ЛУ по внутренней поверхности внутренней яремной вены и сонной артерии. Необходимо отметить, что из всех пациентов исследуемой группы у 12 (11,9%) хирургическое лечение было выполнено по поводу рецидива РЩЖ, у 89 (88,1%) – по поводу первичной опухолевой патологии ЩЖ (табл. 44). 114 Таблица 44 Анализ данных пациентов исследуемой группы по критерию количества операций по поводу рецидива РЩЖ Количество пациентов (%) Операции по поводу Операции по поводу рецидива РЩЖ первичного РЩЖ 12 (11,9%) 89 (88,1%) Анализ данных показал, что послеоперационные осложнения имелись у 8 (10,8%) пациентов исследуемой группы (табл. 45). Таблица 45 Анализ послеоперационных осложнений у пациентов исследуемой группы (n=101) Односто- Двухсто- Травма Послео- Всего ронний ронний соседних перацион- осложне- парез парез органов ный ний гортани гортани (трахея, гипопара- пищевод, тиреоз сосуды шеи) Кол-во пациентов (%) 11 (10,9%) 1 (0,9%) 0 (0%) 0 (0%) 12 (11,8%) У 11 (10,9%) пациентов имелся послеоперационный односторонний парез гортани, у 1 (0,9%) – двухсторонний парез гортани. Таким образом, общее количество послеоперационных осложнений в исследуемой группе составило 11,8% (табл. 45). На основании анализа данных пациентов исследуемой группы разработан тактический алгоритм диагностики и лечения пациентов с подозрением на метастазы РЩЖ в ЛУ шеи (рис. 38). 115 Рис. 38. Тактический алгоритм диагностики и лечения РЩЖ при подозрении на метастазы в ЛУ шеи. Анализ данных пациентов исследуемой группы позволяет сделать следующие выводы: 1. Основными методами дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и дооперационной оценки местного распространения используемыми в ОООД у пациентов исследуемой РЩЖ, группы, является усовершенствованное повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ, разработанное нами УЗИ ЛУ шеи и ТАБ узловых образований ЩЖ под контролем УЗИ. Внедрение данных методик позволило снизить количество ошибок дооперационной диагностики в 32 раза с 96,0% до 3,0%. 116 2. Центральное место в дооперационной дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ занимает ЦИ, поскольку у 13,9% пациентов исследуемой группы на дооперационном этапе не выявлено ни клинических, ни ультразвуковых симптомов РЩЖ, а диагноз заподозрен только на основании УЗ-ТАБ. 3. Результатом совмещения в одном специалисте нескольких медицинских специальностей (хирургии, онкологии и ультразвуковой диагностики) стало улучшение дооперационной образований ЩЖ и дифференциальной оценки местного диагностики распространения узловых РЩЖ. Предварительный дооперационный диагноз совпал с послеоперационным окончательным диагнозом в 92,1% случаев, местное распространение опухоли правильно оценено до операции в 80,4% случаев. Используемый в исследуемой группе диагностический комплекс позволил выявить рецидивы РЩЖ в 11,9% случаев. 4. Использование врачом тиреоидного амбулаторного приема УЗИ для контроля пункционных биопсий привело к улучшению дооперационной цитологической диагностики и увеличению доли подтвержденных опухолей ЩЖ с 55,4% до 79,2% (на 23,8%) (p≤0,01(p=0,0005)). 5. Анализ ультразвуковых топографо – анатомических особенностей ЩЖ, показал, что ПД визуализируется у 1,9% пациентов, РЩО визуализированы у больных исследуемой группы не были. При этом по литературным данным, ПД выявляется при аутопсийных исследованиях у 75%, РЩО – у 50% людей. Проведенное нами топографо-анатомическое исследование выявило наличие ПД у 11,1%, а РЩО у 16,7% препаратов. Это свидетельствует об ограниченных возможностях традиционного УЗИ в дооперационной диагностике особенностей анатомии ЩЖ. 6. В исследуемой группе разработана и внедрена новая методика УЗИ ЛУ шеи (патент № 2441595), что позволило в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов всех анатомических зон шеи и повысить долю подтвержденных до операции метастазов в ЛУ шеи в пять 117 раз с 4,1% до 21,8%. Чувствительность этого метода оказалась в два раза выше чувствительности первичного УЗИ, выполняемого по традиционной методике в районных поликлиниках врачами лучевой диагностики, и составила 78,4%. 7. Внедрение разработанного протокола дооперационного обследования ЩЖ и регионарных зон лимфооттока привело к улучшению оценки местного распространения РЩЖ, к облегчению выбора адекватного объема операции и сокращению количества рецидивов РЩЖ, выявленных в послеоперационном периоде, с 10,8% до 1,9%, рецидивов УЗ – с 28,4% до 1,9% . 8. Анализ результата внедрения в исследуемой группе методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи показал, что параллельное использование данной методики и ЦИ позволяет повысить чувствительность каждой методики в отдельности. Чувствительность методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи составила 68,4%, специфичность – 100%. Положительный тест методики в 100% случаев свидетельствует о наличии метастазов ВРЩЖ в ЛУ шеи. Отрицательный тест не исключает наличия метастазов ВРЩЖ и требует исключения метастазов рака другой первичной локализации. 9. У больных исследуемой группы выявлены ситуации, ограничивающие использование методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи: локализация «измененного» ЛУ позади тиреоидной ткани, позади крупных сосудов, а также в случае, когда необходима дифференциальная диагностика метастаза РЩЖ в ЛУ шеи, рецидивного РЩЖ и остатков тиреоидной паренхимы после операции. 10. Анализ признаков экстратиреоидной инвазии РЩЖ является важным компонентом дооперационной диагностики, позволяющим помочь в выборе адекватного объема операции. Основным методом оценки признаков экстратиреоидной инвазии у пациентов исследуемой группы было повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ, чувствительность которого в 118 выявлении экстратиреоидной инвазии составила 32,7%, специфичность – 64,5%. Низкая чувствительность и специфичность дооперационного УЗИ в выявлении признаков экстратиреоидной инвазии делает необходимым поиск новых диагностических методов. 11. У 7,9% пациентов исследуемой группы по данным дооперационной УЗ-ТАБ имела место гиподиагностика РЩЖ, а ЦИ из узлов ЩЖ не выявляло подозрений на опухоль. Данный факт заставляет искать способы повышения точности УЗ-ТАБ в диагностике РЩЖ. 119 ГЛАВА V. Сравнительный анализ данных пациентов контрольной и исследуемой групп. Сравнительный анализ пациентов контрольной и исследуемой групп показал, что обе группы были репрезентативны по полу, возрасту, региону проживания, времени хирургического лечения, стадиям и морфологическим формам РЩЖ (табл. 46). Таблица 46 Сравнительный анализ пациентов обеих групп по полу, возрасту, региону проживания, времени хирургического лечения, стадиям и морфологическим формам РЩЖ Контрольная группа (n=74) Исследуемая группа (n=101) Пол женщин - 58 (78,4%) женщин - 86 (85,1%) мужчин - 16 (21,6%) мужчин - 15 (14,9%) Возраст 21 – 76 лет 22 – 82 года Регион г. Орел – 54,1% г. Орел – 48,5% Орловская область – 45,9% Орловская область– 51,5% Время лечения 2003 – 2005 годы 2009 – 2012 годы Стадии РЩЖ I – 45,9% I – 58,5% II – 41,9% II – 6,9% III – 0% III – 15,8% IV - 12,2% IV - 18,8% Папиллярный – 70,3% Папиллярный – 82,2% Фолликулярный – 24,3% Фолликулярный – 16,8% Медуллярный - 5,4% Медуллярный – 1,0 % проживания Морфологические формы РЩЖ Для оценки эффективности использованного в исследуемой группе диагностического комплекса и новых организационных подходов в работе специализированного амбулаторного тиреоидного приема в обеих группах произведен анализ основных диагностических критериев, отраженных в 120 таблице 47. Статистическая оценка достоверности различий между процентными долями анализируемых признаков исследуемой и контрольной групп (табл. 47, 48) проводилась с использованием многофункционального статистического критерия Фишера (угловое преобразование Фишера) [85]. Критерий позволил оценить достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас признак. При анализе отличий в дооперационной диагностике узловых образований ЩЖ и оценке местного распространения РЩЖ у пациентов обеих групп (табл. 47) было выявлено, что в исследуемой группе количество пациентов с совпадением дооперационного клинического и послеоперационного гистологического диагнозов повысилось с 54,1% до 92,1% (на 38%) (р=0,000000005, p≤0,01) (табл. 47). Данный факт обусловлен внедрением в исследуемой группе протокола обследования ЩЖ и зон регионального лимфооттока. Количество пациентов с правильной дооперационной оценкой местно распространенного РЩЖ в исследуемой группе было в 4 раза (на 60,4%) больше, чем в контрольной (р=0,00000001, p≤0,01) (табл. 47). При этом общее количество местно распространенных РЩЖ, подтвержденных плановым гистологическим исследованием, в исследуемой группе было в 2 раза больше (на 25,2%), чем в контрольной. Такая разница, видимо, обусловлена более совершенной дооперационной диагностикой у пациентов исследуемой группы. У части больных контрольной группы местное распространение опухоли не было диагностировано на дооперационном и интраоперационном этапах, а прогрессирование РЩЖ выявлено позже, и больные оперированы повторно в последующие годы. Анализ материала показал, что в исследуемой группе по сравнению с контрольной снизилось количество ошибок ультразвуковой диагностики в 32 раза (на 92,98%) внедрением в (p=4∙10-35, p≤0,01) (табл. 47). Данный факт обусловлен работу специализированного амбулаторного приема 121 ультразвуковой диагностики и использованием усовершенствованного нами уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ и новой методики УЗИ ЛУ шеи. Таблица 47 Сравнительный анализ различий дооперационной диагностики у пациентов контрольной и исследуемой групп Критерий Совпадения дооперационного клинического и послеоперационного гистологического диагнозов Правильная дооперационная диагностика местного распространения РЩЖ Количество выявленных местно распространенных форм РЩЖ по данным планового гистологического исследования Количество пациентов, в протоколах дооперационного УЗИ ЩЖ которых имелись ошибки Количество пациентов, у которых дооперационное ЦИ (ТАБ) не выявило признаков опухоли ЩЖ Количество дооперационно выявленных рецидивов РЩЖ Количество протоколов УЗИ ЩЖ, где есть информация о состоянии ЛУ шеи Количество протоколов УЗИ ЩЖ, где есть описание внутренней анатомии ЛУ шеи и четкая их топография Количество пациентов с метастазами РЩЖ в ЛУ шеи по данным гистологического исследования (N1) Количество протоколов УЗИ ЩЖ, где есть подозрение на экстратиреоидную инвазию Количество случаев экстратиреоидной инвазии по данным планового гистологического исследования (Т3-4) Количество случаев дооперационного подтверждения опухоли ЩЖ по данным ТАБ Количество дооперационно подтвержденных метастазов в ЛУ шеи по данным ТАБ Количество дооперационно подтвержденных метастазов в ЛУ шеи по данным всех дооперационных методов диагностики Доля рецидивов узлового зоба в послеоперационном периоде за все время наблюдения Доля рецидивов РЩЖ в послеоперационном периоде за все время наблюдения Контрольная группа (n=74) 40 (54,1%) Исследуемая группа (n=101) 93 (92,1%) 3 (20%) 37 (80,4%) 15 (20,3%) 46 (45,5%) 71 (95,9%) 3 (2,9%) p≤0,01 p=4∙10-35 33 (44,6%) 8 (7,9%) 2 (2,7%) 12 (11,9%) 3 (4,1%) 101 (100%) 0 (0%) 101 (100%) p≤0,01 p=1∙10-8 p≤0,01 p=0,008 p≤0,01 p=2∙10-41 p≤0,01 p=2∙10-48 8 (10,8%) 32 (31,7%) p≤0,01 p=0,0004 0 (0%) 44 (43,6%) 10 (13,5%) 25 (24,8%) p≤0,01 p=2∙10-17 p≤0,05 p=0,03 41 (55,4%) 80 (79,2%) 3 (4,1%) 19 (18,8%) 3 (4,1%) 22 (21,8%) P p≤0,01 p=5∙10-9 p≤0,01 p=1∙10-8 p≤0,01 p=0,0002 p≤0,01 p=0,0005 p≤0,01 p=0,0008 p≤0,01 p=0,0001 21(28,4%) 2 (1,9%) p≤0,01 p=7∙10-8 8 (10,8%) 2 (1,9%) p≤0,01 p=0,006 122 В исследуемой группе снизилось количество случаев гиподиагностики опухолей ЩЖ по данным ТАБ на 36,7% с 44,6% до 7,9% (p=1∙10-8, p≤0,01) (табл. 47). Данный факт обусловлен внедрением в исследуемой группе в рутинную практику ТАБ узлов ЩЖ и «измененных» ЛУ шеи под контролем УЗИ, что сделало дооперационную цитологическую диагностику более точной. Анализ различий дооперационной диагностики в обеих группах показал, что в исследуемой группе повысилась доля выявленных на догоспитальном этапе рецидивов РЩЖ с 2,7% до 11,9% (на 9,2%) (табл. 47). Данный факт обусловлен внедрением в исследуемой группе новых диагностических методик, которые были более эффективны не только в дооперационной диагностике первичного РЩЖ, но и рецидивного. В исследуемой группе в 5 раз улучшилась дооперационная диагностика метастазов РЩЖ в шейные ЛУ с 4,1% до 21,8% (на 17,7%) (p=0,0001, p≤0,01) (табл. 47). Улучшение дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в шейные ЛУ обусловлено внедрением в исследуемой группе методики УЗ-ТАБ ЛУ шеи и методики определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. В исследуемой группе плановое гистологическое исследование выявляло метастазы в ЛУ шеи в 3 раза чаще, чем в контрольной, что обусловлено более совершенной диагностикой лимфогенных метастазов РЩЖ. Сравнительный анализ данных показал, что за все время послеоперационного наблюдения в исследуемой группе в 14 раз реже, чем в контрольной, встречались рецидивы узлового зоба и в 5 раз реже - рецидивы РЩЖ (табл. 47). Данный факт обусловлен более точной оценкой состояния паренхимы ЩЖ и диагностикой мультицентричности опухолевого поражения на дооперационном этапе. Необходимо отметить, что качество дооперационной диагностики отражалось на характере лечения. Анализ данных показал, что в результате улучшения дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи, 123 количество лимфаденэктомий в исследуемой группе выросло в 4 раза с 14,9% до 58,4%. Количество органосохранных операций в исследуемой группе снизилось с 70,3% до 41,6% (на 28,69%), возросло количество тиреоидэктомий с 29,7% до 54,5% (на 24,8%) (табл. 48). Таблица 48 Сравнительный анализ различий объемов хирургического лечения и послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп Критерий Количество лимфаденэктомий Количество органосохранных операций Количество тиреоидэктомий Количество послеоперационных осложнений При проведении Контрольная группа (n=74) 11 (14,9%) Исследуемая группа (n=101) 59 (58,4%) 52 (70,3%) 42 (41,6%) 22 (29,7%) 55 (54,5%) 8 (10,8%) 12 (11,9%) сравнительного анализа Р p≤0,01 (p=2∙10-9) p≤0,01 (p=0,00008) p≤0,01 (p=0,0006) Незначим (p=0,4) послеоперационных осложнений в обеих группах не получено достоверных статистических различий по количеству послеоперационных осложнений: 10,8% - в контрольной группе, 11,9% - в исследуемой (табл. 48). Таким образом, новый диагностический комплекс и новые организационные подходы в работе специализированного амбулаторного тиреоидного приема дифференциальную позволили диагностику улучшить узловых дооперационную образований ЩЖ и дооперационную оценку местного распространения РЩЖ. Это привело к увеличению объемов проводимых в ОООД операций на ЩЖ, повышению количества и объемов лимфаденэктомий на шее. Несмотря на расширение объемов хирургического лечения, не получено статистически достоверных различий в количестве послеоперационных осложнений в контрольной и исследуемой группах. 124 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. По данным ряда авторов [8, 89, 115] узловая патология ЩЖ широко распространена в популяции людей. Одной из важнейших задач системы здравоохранения является точная дифференциальная диагностика тиреоидных узлов и своевременное выявление РЩЖ в этой группе больных. Главный эндокринолог России И.И. Дедов (2008 г.) отмечает, что до 50% операций, выполняемых в г. Москве по поводу узловой патологии ЩЖ, являются необоснованными и осуществляются без необходимого объема обследования [115]. При этом, по данным Любаева В.Л. (2007 г.), до 27 % пациентов обращаются в РОНЦ после неадекватного хирургического лечения РЩЖ, выполненного в 91% случаев в общехирургических и в 9% - в специализированных онкологических отделениях [41]. По мнению А.С. Барчука (2007г.), одной из причин неадекватных операций и рецидивов РЩЖ являются ошибки в оценке первичной опухоли и состояния ЛУ шеи. Нередко, по мнению автора, выполняются не радикальные лимфаденэктомии на шее, при которых удаляются лишь увеличенные, явно пораженные метастазами ЛУ с нарушением принципов зональности и футлярности [7]. Между тем, качественная дооперационная дифференциальная и уточняющая диагностика узловой патологии ЩЖ, проводимая в специализированных клиниках высококвалифицированными врачебными кадрами, является залогом адекватного лечения. В последние годы УЗИ ЩЖ стало одним из основных методов оценки состояния ЩЖ и зон регионарного лимфооттока. Однако, по мнению П.М. Котлярова (2009 г.), диагностические ошибки при проведении УЗИ ЩЖ возникают в 25 – 75 % случаев, что делает крайне актуальным вопрос о качестве дооперационной диагностики [99]. О низком качестве УЗИ ЩЖ сообщает Фадеев В.В. (2010 г.) [104]. Ю.К. Александров предлагает использовать повторное (дублирующее) предоперационное УЗИ ЩЖ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику [100]. Данные факты 125 свидетельствуют о необходимости совершенствования дооперационной диагностики у больных с узловыми образованиями ЩЖ. Важным вопросом при планировании хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ является точная оценка до операции особенностей анатомии этого органа. Попова Е.А. (2008 г.) сообщает об участках тиреоидной ткани в ложе удаленных долей, обнаруженных при УЗИ в раннем послеоперационном периоде [66]. Данный факт свидетельствует о случаях нерадикального хирургического лечения в связи с недооценкой анатомии ЩЖ: вариант формы, наличие ПД, особенности анатомии задних отделов железы. Исследования, проведенные Малеевым Ю.В. и Гусевой Т.В. (2011 г.), в 43,5% случаев в области задних отделов ЩЖ выявляли РЩО, которые могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях [19, 43]. Качественная дооперационная оценка особенностей анатомии ЩЖ помогла бы четко планировать объем операции и избежать рецидива. По данным Любаева В.Л. (2007 г.) еще одной причиной проведения неадекватного хирургического лечения у больных с узловой патологией ЩЖ является отсутствие четкой организации медицинской помощи и проведение диагностики и лечения в лечебных учреждениях общего профиля [41]. Для изменения ситуации Киселев И.Л. (2005 г.) предлагает организовать специализированный амбулаторный тиреоидный прием пациентов с узловой патологией ЩЖ [32]. Данные факты говорят о необходимости совершенствовать организацию медицинской помощи больным с узлами в ЩЖ. Актуальным и мало освещенным в литературе является вопрос о том, какими навыками должны владеть врачи, проводящие дифференциальную диагностику и планирование хирургического лечения у больных с узловыми образованиями ЩЖ. 126 Целью диссертационного дооперационной диагностики исследования узловых стало образований совершенствование ЩЖ на этапе амбулаторного обследования и повышение точности диагностики РЩЖ. Материалом для клинического раздела исследования стали компьютерные базы данных, амбулаторные карты, истории болезней 8269 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, обратившихся в ОООД на амбулаторный прием в 2003 – 2005 гг. (3457 пациентов) и 2009 – 2012 гг. (4812 пациентов). В группе пациентов с тиреоидными узлами, обратившихся на амбулаторный прием в ОООД в 2009 – 2012 гг., был использован новый дооперационный диагностический комплекс и внедрены новые организационные подходы. В 2003-2005 гг. в ОООД обратилось 3457 пациентов с узловой патологией ЩЖ: 2919 женщин и 538 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы: 2723 пациента, которым хирургическое лечение в данный период времени показано не было (2466 пациентов с диагностированным коллоидным пролиферирующим зобом или тиреоидитом, узловым 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ), и 734 пациента, которым было показано хирургическое лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ). В 2009-2012 гг. в ОООД обратилось 4812 человек с узловой патологией ЩЖ: 3713 женщин и 1099 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы: 4349 пациентов, которым хирургическое лечение в данный период времени не было показано (2466 пациентов с диагностированным узловым коллоидным пролиферирующим зобом или тиреоидитом, 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ), и 734 пациента, которым было показано хирургическое 127 лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ). Поскольку конечной целью дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ является выявление РЩЖ, в обеих группах для облегчения анализа дооперационной диагностики были выделены дополнительные подгруппы больных с первичным и рецидивным РЩЖ, прошедшие в ОООД полный цикл диагностики, лечения и имеющие морфологическое подтверждение РЩЖ. Данная подгруппа, выделенная из пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в 2003-2005 гг., составила контрольную группу. Подгруппа, выделенная из пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в 2009-2012 гг., составила исследуемую группу. В контрольную группу вошли 74 пациента (58 женщин и 16 мужчин в возрасте от 18 до 82 лет), которые проходили хирургическое лечение РЩЖ в 2003 - 2005 годах. Основными методами дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и оценки местного распространения РЩЖ у пациентов контрольной группы было первичное УЗИ ЩЖ по стандартной методике, которое выполнялось в общей лечебной сети врачами лучевой диагностики, и ТАБ «зон интереса» на шее под контролем пальпации. Врач, ведущий амбулаторный прием пациентов контрольной группы, не владел методами УЗД. Протоколы УЗИ ЩЖ первичного этапа диагностики и результаты ТАБ под контролем пальпации были главным ориентиром для хирурга в выборе объема предстоящей операции. В исследуемую группу вошел 101 пациент (85 женщин и 16 мужчин в возрасте от 21 до 82 лет), получивший хирургический этап лечения РЩЖ в 2009 - 2012 годах. У больных исследуемой группы применен новый диагностический комплекс: разработанный нами специальный протокол обследования ЩЖ и зон регионального лимфооттока, усовершенствованное нами повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ, разработанная нами оригинальная методика УЗИ ЛУ шеи (патент № 2441595), тонкоигольные 128 аспирационные биопсии под контролем УЗИ, методика определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. Весь используемый диагностический комплекс был сосредоточен в руках врача специализированного амбулаторного тиреоидного приема, который прошел обучение по УЗД и проводил эхографию и манипуляции под контролем УЗИ самостоятельно без помощи врача лучевой диагностики. Материалом для топографо-анатомического раздела исследования по изучению вариантной анатомии ЩЖ стали 18 нефиксированных трупов лиц, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи. Набор материала проводился в 2012 году на базе Курского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. органокомплекс, включавший На аутопсии извлекался подъязычную кость с подподъязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, ЩЖ с прилегающими сосудисто-нервными образованиями. Препарирование органокомплесов проводилось по стандартной методике, при этом особое внимание уделялось выделению РЩО и ПД. Все полученные данные подвергались статистической обработке. Для расчетов использовали статистические возможности программы Microsoft Excel 2007 (лицензия № 47992672), с помощью которой проводился статистический анализ данных. различий между исследуемой и Статистическая оценка достоверности процентными контрольной долями групп анализируемых проводилась с признаков использованием многофункционального статистического критерия Фишера (угловое преобразование Фишера). Критерий позволил оценить достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас признак. В контрольной группе основными методами дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и оценки местного распространения РЩЖ, используемыми для планирования объема хирургического лечения, являлись первичное УЗИ ЩЖ и ТАБ под контролем 129 пальпации. При этом, 95,9% протоколов УЗИ ЩЖ первичного звена диагностики содержали ошибки и неточности: отсутствовали данные о состоянии капсулы ЩЖ, особенностях анатомии данного органа, о внутренней структуре и точной топографии ЛУ шеи. Проведенное нами исследование согласуется с данными Котлярова П.М. (2009 г.), Фадеева В.В. (2010 г.) о низком качестве первичного УЗИ ЩЖ [99, 104]. Александров Ю.К. (2002 г.) так же указывает на наличие ошибок первичного УЗИ ЩЖ, расхождения дооперационных данных с интраоперационными находками и предлагает использовать повторное (дублирующее) УЗИ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику [100]. первичного УЗИ ЩЖ у пациентов В результате несовершенства контрольной группы, местное распространение РЩЖ правильно оценено до операции лишь в 20% случаев, рецидивы РЩЖ на дооперационном этапе выявлены лишь в 2,7% случаев. Анализ материала показал, что в контрольной группе тонкоигольные биопсии узловых образований ЩЖ под контролем пальпации позволяли выявить опухоль ЩЖ лишь в 55,4% случаев. Низкая эффективность «слепых» пункционных биопсий согласуется с данными Mittendorf E. A. (2002г.), Breslin М. (2004 г.), Tublin M. E. (2007 г.), Cairncross L. (2013 г.), которые предлагают выполнять ТАБ только под контролем УЗИ [128, 155, 180, 188]. На основании анализа контрольной группы пациентов в ОООД проведены организационные изменения. В одном враче специализированного амбулаторного тиреоидного приема совмещены три медицинские специальности: хирургия, онкология и ультразвуковая диагностика. Врач тиреоидного приема обучен методикам ТАБ ЩЖ и ЛУ шеи под контролем УЗИ, вошедших в рутинную практику специализированного приема больных с узловой патологией ЩЖ. В исследуемой группе нами был разработан новый диагностический комплекс - протокол дооперационного обследования ЩЖ и регионарных зон лимфооттока, в состав которого вошли следующие методики: 130 1) усовершенствованное нами повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ, 2) разработанная нами методика УЗИ ЛУ шеи, 3) пункционные биопсии узлов ЩЖ и ЛУ шеи под контролем УЗИ, 4) методика определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. Повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ выполнялось врачом амбулаторного приема самостоятельно. Для эхографии мы использовали ультразвуковые сканеры Aloka (1991 г, Япония), Sonoscape, (2010 г, Китай) Logiq E (2012 г, США) и линейные датчики с частотой от 7,5 до 12 МГц. Нами разработан алгоритм повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ шеи, который давал возможность четко ответить на следующие вопросы: 1) поражение одностороннее или двухстороннее (билатеральное), 2) есть ли подозрения на экстратиреоидную инвазию РЩЖ, 3) имеются ли особенности топографической анатомии ЩЖ, 4) присутствуют ли «измененные» ЛУ на шее, в каких зонах, 5) какие подозрительные на рак узлы ЩЖ и «измененные» ЛУ шеи выбрать для проведения УЗ-ТАБ и определения уровня ТГ в биопунктате. В результате усовершенствования и внедрения методики, повысилось качество УЗИ, сократилось количество ультразвуковых ошибок с 95,9% до 2,9% (в 33 раза) (p≤0,01) (рис. 39). Анализ материала показал, что у 39,2% пациентов контрольной группы и у 3,8% пациентов исследуемой - в послеоперационном периоде выявлено прогрессирование УЗ и РЩЖ в оставшейся ткани ЩЖ после выполнения органосохранных операций. Данный факт подтверждает, что в ряде случаев в обеих группах имеют место ошибки в оценке мультицентричного, билатерального узлового поражения паренхимы ЩЖ. Совершенствование используемой нами ультразвуковой методики позволило снизить долю ошибок в оценке мультицентричности узлового поражения паренхимы ЩЖ с 39,2% до 3,8% (на 35,4%) (p≤0,01) (рис. 39). 131 % 100 95,9 90 80 70 60 50 39,2 40 28,4 30 20 10,8 10 2,9 1,9 3,8 1,9 0 Доля пациентов, в Доля рецидивов Доля рецидивов РЩЖ Суммарная доля протоколах узлового зоба в в послеоперационном рецидивов УЗ и РЩЖ дооперационного УЗИ послеоперационном периоде за все время (p≤0,01 ЩЖ которых имелись периоде за все время наблюдения (p≤0,01 p=0,0000006) ошибки (p≤0,01 наблюдения (p≤0,01 p=0,006) p=4∙10-35) p=7∙10-8) контрольная группа исследуемая группа Рис. 39. Сравнительный анализ доли ошибок дооперационного УЗИ ЩЖ и доли послеоперационных рецидивов УЗ и РЩЖ у больных контрольной и исследуемой групп. Благодаря внедренной методике УЗИ и обучению врача специализированного амбулаторного приема эхографии у 100% больных исследуемой группы оценено состояние капсулы ЩЖ. Сделаны выводы, что анализ признаков экстратиреоидной инвазии РЩЖ является важным компонентом дооперационной диагностики, позволяющим помочь в выборе адекватного объема операции. Чувствительность уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ в выявлении признаков экстратиреоидной инвазии составила 32,7%, специфичность – 64,5%. Полученные данные согласуются с данными Ильина А.А. и Румянцева П.О. (2009г.), в исследовании которых чувствительность эхографии в диагностике выхода опухоли за пределы капсулы составляет 40% [72]. Низкая чувствительность и специфичность 132 уточняющего УЗИ в выявлении признаков экстратиреоидной инвазии делает необходимым поиск новых дооперационных диагностических методов. С помощью методики повторного уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ нами проведена попытка дооперационной ультразвуковой оценки особенностей анатомии ЩЖ: ПД и РЩО. Однако в нашем исследовании лишь у 1,9% пациентов исследуемой группы по данным УЗИ удалось выявить ПД. Визуализировать РЩО нам не удалось (табл. 49). Таблица 49 Сравнительный анализ выявленных особенностей анатомии ЩЖ по результатам топографо-анатомического исследования, повторного (уточняющего) УЗИ и литературным данным Доля выявленных особенностей ЩЖ Наличие пирамидальной доли Наличие ретрощитовидных отростков По данным топографоанатомического исследования 11,1% По данным уточняющего (дублирующего) УЗИ шеи 1,9 % По литературным данным 16,7% 0% 43,5-50% 30-75% По данным Гусевой Т.В. (2011 г.) УЗИ способно обнаружить ПД в 33,9% случаев, а РЩО – в 50,5% [19]. Эти данные не согласуются с результатами нашего исследования по причине использования в работе Гусевой Т.В. конвексного ультразвукового датчика и авторской методики визуализации. Нами проведено топографо-анатомическое исследование по изучению анатомии ПД и РЩО. Было определено, что ПД встретилась в 11,1% случаев, РЩО – в 16,7% (табл. 49). На основании проведенного исследования сделан вывод о том, что ЩЖ в ряде случаев имеет особенности анатомии, дооперационная диагностика которых важна для определения объема 133 операции у больных с подозрением на РЩЖ. Повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ шеи имеет ограниченные возможности в дооперационной диагностике особенностей анатомии ЩЖ: визуализации ПД и РЩО. Необходим поиск более совершенных методов дооперационной диагностики. Использование УЗИ врачом специализированного тиреоидного приема для контроля ТАБ привело к улучшению дооперационной цитологической диагностики и увеличению доли дооперационно подтвержденных опухолей ЩЖ в 1,5 раза с 55,4% до 79,2% (p≤0,01) (рис. 40). Необходимо отметить, что в контрольной группе диагностика метастазов в ЛУ шеи была основана на клинической картине и пальпации ЛУ шеи. Отмечена низкая эффективность первичного УЗИ в диагностике метастатического поражения ЛУ шеи. Данный факт заставил нас разработать и запатентовать новую методику УЗИ ЛУ шеи. Суть предложенной методики заключалась в определении специальных маршрутов движения ультразвукового датчика с учетом топографо-анатомических особенностей шеи, что позволило последовательно и более точно осматривать все уровни лимфооттока на шее и оценивать состояние всех групп ЛУ. Изучение топографии и внутренней структуры ЛУ шеи оценено у 100% пациентов исследуемой группы, что повысило долю дооперационно подтвержденных метастазов в ЛУ шеи по данным всех методов дооперационной диагностики с 4,1% до 21,8% (на 17,7%) (p≤0,01) (рис. 40). Ряд авторов, F. Boi (2006 г.), T. Uruno (2005 г.), предлагают дополнять ЦИ пунктатов ЛУ шеи определением уровня ТГ в биопунктате, что повышает чувствительность и специфичность ЦИ [175, 189]. 134 79,2 80 70 60 55,4 50 % 40 30 24,8 21,8 18,8 20 13,5 10 4,1 0 Доля случаев дооперационного подтверждения опухоли ЩЖ по данным ТАБ (p≤0,01 p=0,0005) 4,1 Доля дооперационно Доля дооперационно подтвержденных подтвержденных метастазов в ЛУ шеи метастазов в ЛУ шеи по данным ТАБ по данным всех (p≤0,01 дооперационных p=0,0008) методов диагностики(p≤0,01 p=0,0001) контрольная группа Доля случаев экстратиреоидной инвазии по данным планового гистологического исследования (Т3-4) (p≤0,05 p=0,03) исследуемая группа Рис. 40. Сравнительный анализ результатов дооперационной и послеоперационной диагностики у больных контрольной и исследуемой групп. Однако данные литературы противоречивы и мало изучены. В исследуемой группе нами проведена оценка роли и места методики (теста) определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи. Параллельное с УЗ-ТАБ использование методики позволяет повысить чувствительность УЗ-ТАБ в диагностике метастазов ВРЩЖ в ЛУ шеи с 72,0% до 73,7% (на 1,7%) и специфичность УЗ-ТАБ - с 87,5% до 89,5% (на 2%). Чувствительность теста в нашем исследовании составила 68,42%, специфичность – 100%. На основании проведенного анализа сделан вывод, что положительный тест определения ТГ в биопунктате в 100% случаев свидетельствует о наличии 135 метастазов ВРЩЖ в ЛУ шеи. Отрицательный тест не исключает наличия метастазов ВРЩЖ и требует исключения метастазов рака другой локализации. Наши данные согласуются с результатом исследования Румянцева П.О. и др. (1999 г.), в котором специфичность методики также составила 100%, чувствительность – 90% [56]. Нами выявлены ситуации, ограничивающие «измененных» использование ЛУ по задней данной методики: поверхности паренхимы локализация ЩЖ или магистральных сосудов шеи, а также при их локализации в ложе удаленной доли ЩЖ. Важным организационным изменением у пациентов исследуемой группы была разработка и внедрение графической формы предложенного протокола дооперационного лимфооттока. обследования ЩЖ и регионарных зон Это облегчило принятие решения об объеме предстоящей операции (рис. 41, 42). Аналоги протокола были предложены Румянцевым П.О. и Ильиным А.А. (2009 г.). Однако предложенный авторами протокол (рис. 1) помогал оценить только лимфогенное распространение опухоли [72]. Задачи протокола дооперационного обследования ЩЖ и регионарных зон лимфооттока: 1) объединить весь разработанный нами диагностический комплекс, 2) помочь оценить все возможные формы местного распространения опухолей ЩЖ, 3) предоставить полученную в результате дооперационного обследования информацию в наглядной форме в виде рисунков, 4) облегчить ретроспективную оценку качества дооперационной диагностики у больных с узловыми образованиями ЩЖ. Пример использования протокола дооперационного обследования ЩЖ и зон регионального лимфооттока. Пациентка П.Т.И., 1960 г. р. (амбулаторная карта № 356) направлена в ОООД районным эндокринологом. В анамнезе в 1988 г. выполнена 136 гемитиреоидэктомия слева по поводу ПРЩЖ, в 2003 г. – повторная операция по поводу ФРЩЖ – гемитиреоидэктомия справа с истмусэктомией. На момент осмотра 21.12.09 г. жалоб не предъявляла. При пальпации шеи: в ложе ЩЖ узловых образований не выявлено, шейные ЛУ не увеличены. Предъявила протокол первичного УЗИ ЩЖ из районной поликлиники от 13.11.09 г.: «Правая доля удалена, левая доля ЩЖ 12 х 14 х 30 мм. В верхнем полюсе левой доли визуализируется узел 7 х 8 мм». В протоколе первичного УЗИ ЩЖ нет описания региональных ЛУ, капсулы ЩЖ, внутренней структуры выявленного узла, особенностей анатомии ЩЖ. При проведении уточняющего (дублирующего) УЗИ ЩЖ и УЗИ шейных ЛУ (патент № 2441595) в ОООД по разработанной нами методике выявлены следующие особенности: «1. В левой доле ЩЖ визуализируются два гипоэхогенных узла 10 х 8мм и 5 х 6 мм. 2. Признаков экстратиреоидной инвазии нет. 3. В ложе удаленной правой доли визуализируются два гипоэхогенных округлых образования размером 5 х 7 и 4 х 6 мм, деформирующих переднюю группу мышц шеи – мтс в ЛУ зоны шеи VI? В зоне IV справа – ЛУ 8х6 мм – подозрение на метастазы. ЛУ зон шеи I, II, III, V, VII – без признаков метастатического поражения. 4. Особенностей анатомии ЩЖ не выявлено. Заключение: рецидив РЩЖ с поражением левой доли, метастазы в ЛУ зон шеи IV, VI справа» (рис. 41, 42). Пациентке проведена УЗ-ТАБ паравазального ЛУ (зона шеи IV) справа, проведено определение уровня ТГ в биопунктате, взята кровь для определения базового уровня ТГ. В результатах ЦИ пунктата паравазального ЛУ справа – клетки рака из фолликулярного эпителия. Тест определения ТГ положительный (уровень ТГ в биопунктате ЛУ = 365,8 нг/мл, уровень ТГ сыворотки = 56,9 нг/мл), что подтверждает наличие в ЛУ метастаза ВРЩЖ. 137 Выставлен предварительный диагноз: Рак щитовидной железы, состояние после хирургического лечения в 1998 и 2003 гг. Рецидив (R2) с метастазами в паратрахеальные и паравазальные ЛУ справа. Проведена операция – удаление оставшейся ткани ЩЖ, центральной клетчатки шеи, селективное удаление паравазальной клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: метастазы ПРЩЖ в мышцу, в два ЛУ. Коллоидный зоб в левой доле ЩЖ (рис.42). Стр. 1 Протокол обследования щитовидной железы (ЩЖ) и зон регионального лимфооттока. Диспансерно – поликлиническое отделение БУЗ ОО «ООД», каб. № 20. Дата осмотра: 21.12.2009 г. № амбулаторной карты 356 ФИО: П.Т.И. (женщина). Дата рождения: 27.10.1960 г.р. Проживает: Орловская область, Должанский район ….. Жалобы: на момент осмотра не предъявляла. Заболел(а): в 1988 году – операция по поводу РЩЖ, в 2003 г – лечение рецидив (R1). Первичное УЗИ ЩЖ (от 13.11.09 ) из Должанской ЦРБ : в правой доле: ( удалена V= 0) в левой доле: ( 12х14х30 мм V= 2,7 куб. см) узел - в верхнем полюсе 7 х 8 мм в перешейке: (удален) ЛУ шеи: нет описания Заключение первичного УЗИ ЩЖ: нет заключения Кровь на гормоны (от 06.11.09): ТТГ = 0,3; свТ4 = 15,0; Кровь на онкомаркеры (04.12.09): тиреоглобулин = 56,9 нг/мл Смыв из ЛУ зоны шеи IV справа (04.12.09): тиреоглобулин = 365,8 нг/мл При осмотре и пальпации передней поверхности шеи: ЩЖ не увеличена, при пальпации безболезненна. Ткань ее не уплотнена. Подвижность ЩЖ при глотании сохранена. В правой доле узловые образования не пальпируются. В левой доле узловые образования не пальпируются. В перешейке узловые образования не пальпируются. Шейные лимфоузлы не увеличены, не уплотнены, не спаяны, при пальпации безболезненны. Результат проведенной УЗ – ТАБ ЛУ зоны шеи IV справа: № 29541-2: АК рака из фолликулярного эпителия. Доп. информация: 28.01.88 – гемитиреоидэктомия слева с истмусэктомией (биопсия № 838-39 папиллярный рак ЩЖ), 15.01.03 г по поводу рецидива (R1) – правосторонняя гемитиреоидэктомия (биопсия № 861-63: фолликулярный рак ЩЖ). Рис. 41. Первая страница протокола обследования ЩЖ и зон регионального лимфооттока пациентки П.Т.И. (амбулаторная карта № 356). 138 Стр. 2 Протокол обследования щитовидной железы (ЩЖ) и зон регионального лимфооттока. Диспансерно – поликлиническое отделение БУЗ ОО «ООД», каб. № 20. Пальпация ЩЖ Узловые образования в ложе ЩЖ не пальпируются Пальпация ЛУ шеи I - подподбородочные и поднижнечелюстные ЛУ II - верхнеяремные ЛУ III - среднеяремные ЛУ IV - нижнеяремные ЛУ V - латеральные ЛУ VI - ЛУ центральной клетчатки шеи VII - ЛУ переднее-верхнего средостения Схема повторного (дублирующего) УЗИ ЩЖ и ЛУ шеи 1.В левой доле ЩЖ визуализируются два гипоэхогенных узла 10х8мм и 5х6мм. 2.Признаков экстратиреоидной инвазии нет. 3. В ложе удаленной правой доли визуализируются два гипоэхогенных округлых образования 5х7мм и 4х6мм, деформирующих переднюю группу мышц шеи – метастазы в ЛУ зоны шеи IV? В зоне шеи IV справа – ЛУ 8х6мм – метастаз? ЛУ зон шеи I,II,III,V,VII – без признаков метастазов. 4.Особенностей анатомии ЩЖ не выявлено. Заключение: рецидив ПРЩЖ, узловое поражение левой доли ЩЖ, метастазы в ЛУ зон шеи IV и VI справа. Предварительный диагноз: РЩЖ, хирургическое лечение в 1988 и 2003 гг. Рецидив (R2) с метастазами в претрахеальные, паравазальные ЛУ нижней трети сосудистого пучка шеи справа. Клиническая группа II А. Проведено: УЗ-ТАБ ЛУ зоны шеи IV справа Определение ТГ в биопунктате ЛУ шеи зоны IV справа Определен уровень ТГ сыворотки Проведено дооперационное общеклиническое обследование Пациент госпитализирован для хирургического лечения Операция: 23.12.2009 г. – удаление остатков тиреоидной ткани, центральная и селективная паравазальная лимфаденэктомия справа. Послеоперационные осложнения: без осложнений. Гистологическое исследование № 96900-7: метастазы ПРЩЖ в мышцу, ЛУ центральной и паравазальной клетчатки. Узловой коллоидный зоб в левой доле ЩЖ. Дополнительное лечение: направлена в МРНЦ РАМН для радиойодтерапии. Рис. 42. Вторая страница протокола обследования ЩЖ и зон регионального лимфооттока пациентки П.Т.И. (амбулаторная карта № 356). Выводы: протокол обследования ЩЖ и зон лимфооттока пациентки П.Т.И. с входящими в его состав регионального уточняющим (дублирующим) УЗИ шеи, разработанной нами методикой УЗИ шейных ЛУ (патент № 2441595), УЗ-ТАБ непальпируемого ЛУ шеи, методикой определения ТГ в биопунктате ЛУ шеи, позволил врачу амбулаторного тиреоидного приема правильно диагностировать повторный рецидив и точно оценить местное распространение рецидивной опухоли до операции. 139 Внедрение разработанного протокола дооперационного обследования ЩЖ и регионарных зон лимфооттока привело к увеличению доли совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов с 54,1% в контрольной группе до 92,1% в исследуемой группе (на 38,03%) (p≤0,01) (рис. 43), к улучшению дооперационной диагностики местного распространения РЩЖ с 20,0% до 80,4% (p≤0,01, p=1∙10-8), а рецидивов РЩЖ - с 2,7% до 11,9% (на 9,2%) (p≤0,01) (рис. 43). 100 92,1 90 80,4 80 70 60 54,1 % 50 40 31,7 30 20 20 11,9 10 10,8 2,7 0 Доля совпадений Доля правильной Доля дооперационно дооперационного и дооперационной выявленных послеоперационного диагностики местного рецидивов РЩЖ диагнозов (p≤0,01 распространения (p≤0,01 p=5∙10-9) РЩЖ (p≤0,01 p=0,008) p=1∙10-8) контрольная группа Доля пациентов с метастазами РЩЖ в ЛУ шеи по данным гистологического исследования (p≤0,01 p=0,0004) исследуемая группа Рис. 43. Сравнительный анализ результатов дооперационной и послеоперационной диагностики у больных контрольной и исследуемой групп. Необходимо отметить, что в результате организационных и диагностических изменений, реализованных нами в исследуемой группе, произошло улучшение дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и снижение количества операций по поводу УПЗ, хирургическое 140 лечение которого показано лишь у узкой группы пациентов с наличием компрессионного синдрома, декомпенсированной функциональной автономии узла ЩЖ или косметического дефекта шеи. Количество операций по поводу УПЗ с 2003 по 2012 годы снизилось в 25 раз со 127 до 5 операций. Количество операций по поводу РЩЖ было стабильным с небольшой тенденцией к росту (рис. 44). Благодаря впервые внедренному нами новому диагностическому комплексу и организационным изменениям в работе специализированного амбулаторного приема, удалось более детально проводить дифференциальную диагностику узловых образований ЩЖ. Это позволило более четко формировать группу пациентов с доброкачественными узловыми изменениями ЩЖ, в которой показано динамическое наблюдение, и своевременно выявлять пациентов с подозрением на РЩЖ, которым необходимо догоспитальное планирование объема хирургического лечения. КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ 160 140 рак щитовидной железы 120 100 80 60 40 узловой коллоидный пролиферирующий зоб и тиреоидиты 20 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ГОДЫ Рис. 44. Динамика оперативной активности в ОООД по поводу узловой патологии ЩЖ с 2003 по 2012 годы. Качество дооперационной диагностики отражалось на объеме и характере дальнейшего лечения. В результате улучшения дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи, количество лимфаденэктомий в 141 исследуемой группе выросло в 4 раза с 14,9% до 58,4% (p≤0,01(p=2∙10-9)). В результате улучшения оценки местного и внутриорганного распространения РЩЖ количество органосохранных операций в исследуемой группе снизилось с 70,3% до 41,6% (на 28,69%) (p≤0,01(p=0,00008)), возросло количество тиреоидэктомий с 29,7% до 54,5% (на 24,8%) (p≤0,01(p=0,0006)) (рис. 45). 80 70,3 70 58,4 60 54,5 50 41,6 % 40 29,7 30 20 14,9 10,8 11,9 10 0 Доля органосохранных операций (p≤0,01 p=0,00008) Доля тиреоидэктомий (p≤0,01 p=0,0006) контрольная группа Доля Доля лимфаденэктомий послеоперационных на шее (p≤0,01 осложнений (p=0,4) p=2∙10-9) исследуемая группа Рис. 45. Сравнительный анализ различий объемов хирургического лечения и послеоперационных осложнений у пациентов контрольной и исследуемой групп. При проведении сравнительного анализа послеоперационных осложнений в обеих группах не получено достоверных статистических различий в количестве послеоперационных осложнений: 10,8% - в контрольной группе, 11,9% - в исследуемой (р=0,4) (рис. 45). 142 Таким образом, анализ обеих групп показал, что самостоятельное использование врачом специализированного тиреоидного амбулаторного приема УЗИ диагностического и разработанного комплекса нами нового («протокола»), дооперационного позволило уменьшить количество ультразвуковых ошибок в 32 раза (p≤0,01(p=4∙10-35)), в 4 раза улучшить оценку местного распространения опухоли (p≤0,01(p=1∙10-8)), в 1,5 раза увеличить долю дооперационно подтвержденных опухолей ЩЖ по данным ЦИ (p≤0,01(p=0,0005)), в 5 раз повысить долю дооперационно подтвержденных метастазов в ЛУ шеи (p=0,0001), в 1,7 раза увеличить долю совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов (p≤0,01(p=5∙10-9)), в 5 раз сократить в послеоперационном периоде количество рецидивов РЩЖ (p≤0,01 (p=0,006)) и в 14 раз – рецидивов УЗ (p≤0,01 (p=7∙10-8)), в 4 раза улучшить дооперационную диагностику рецидивов РЩЖ (p≤0,01 (p=0,008)), снизить количество операций по поводу УПЗ в 25 раз. 143 ВЫВОДЫ. 1. В контрольной группе больных 95,9% протоколов первичного УЗИ щитовидной железы содержали ошибки, а использованный диагностический комплекс позволял до операции поставить правильный диагноз только у 54,1% пациентов, точно оценить местное распространение рака щитовидной железы у 20% больных. 2. Самостоятельное использование врачом специализированного амбулаторного приема усовершенствованного алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы в 33 раза сократило количество ультразвуковых ошибок с 95,9% до 2,9% (p≤0,01; p=4∙10-35), в 4 раза улучшило оценку местного распространения РЩЖ с 20% до 80,4% (p≤0,01; p=1∙10-8). 3. Сравнительный анализ результатов топографо-анатомического исследования особенностей анатомии щитовидной железы и данных уточняющего (дублирующего) УЗИ показал, что пирамидальная доля встречалась в 11,1%, ретрощитовидные отростки в 16,7% препаратов. По данным эхографии пирамидальная доля была визуализирована у 1,9% пациентов, ретрощитовидные отростки выявлены не были. 4. Внедрение в практику специализированного амбулаторного приема методики УЗИ лимфатических узлов шеи (патент № 2441595), позволило в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов шеи, повысить долю подтвержденных до операции метастазов в лимфатические узлы шеи в 5 раз с 4,1% до 21,8% (p≤0,01; p=0,0001). 5. Применение разработанного нами протокола дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока увеличило долю совпадения дооперационного и послеоперационного диагнозов в 1,7 раза (с 54,1% до 92,1% (p≤0,01; p=5∙10-9)), улучшило диагностику рецидивов рака щитовидной железы в 4,4 раза (с 2,7% до 11,9% (p≤0,01; p=0,008)), сократило количество послеоперационных рецидивов рака 144 щитовидной железы в 5 раз (с 10,8% до 1,9% (p≤0,01; p=0,006)), а рецидивов узлового зоба в 14 раз (с 28,4% до 1,9% (p≤0,01; p=7∙10-8)). 6. Определение тиреоглобулина в биопунктате ЛУ шеи позволило подтвердить метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы у 59,1% пациентов исследуемой группы с гистологически доказанными лимфогенными метастазами. Положительный тест данной методики в 100% случаев свидетельствовал о наличии метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи, а отрицательный - не исключал их наличия. 145 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. При выполнении первичного УЗИ щитовидной железы пациентам с тиреоидными узлами необходимо оценивать состояние капсулы железы, топографо-анатомические особенности этого органа, методично изучать состояние всех групп лимфатических коллекторов шеи согласно классификации UICC/AJCC (6-я редакция, 2002 г.) и анализировать внутреннюю ультразвуковую анатомию лимфатических узлов шеи и их точную топографию. 2. Врачу специализированного амбулаторного приема целесообразно пройти специализацию по ультразвуковой диагностике и самостоятельно проводить уточняющую сонографию, а также тонкоигольные биопсии под сонографическим контролем. Данный организационный подход уменьшит количество ультразвуковых распространения рака ошибок, щитовидной улучшит железы, оценку местного повысит качество дооперационной цитологической диагностики опухолей щитовидной железы. 3. Для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы врачу специализированного амбулаторного приема целесообразно использовать усовершенствованный уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной нами алгоритм железы и УЗИ лимфатических узлов шеи по разработанной нами методике. 4. При проведении уточняющей диагностики и планировании хирургического лечения у пациентов с тиреоидными узлами целесообразно использовать разработанный нами протокол дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока. 5. При выявлении необходимо проводить на их шее «измененных» тонкоигольную лимфатических биопсию под узлов контролем сонографии с параллельным определением уровня тиреоглобулина в биопунктате и сыворотке. Положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктате лимфатического узла в 100% случаев свидетельствует о наличии лимфогенных метастазов рака щитовидной железы, а отрицательный тест не исключает их наличия, что требует проведения дифференциальной диагностики с лимфогенными метастазами других опухолей. 146 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Абалмасов, В. Г. К вопросу о предоперационной ультразвуковой диагностике узловой патологии щитовидной железы / В. Г. Абалмасов, Е. А. Ионова // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 2007. – № 6. – С. 9-17. 2. Акинчев, А. Л. Рецидивный послеоперационный зоб и рак щитовидной железы / А. Л. Акинчев // Диагностика и лечение узлового зоба : материалы 3 Всерос. тиреоидол. конгр. – М., 2004. – С. 70. 3. Амирова, Н. М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Н. М. Амирова ; Саратов. гос. мед. акад. – Саратов, 1996. – 235 с. 4. Андреева, Н. С. Совершенствование организации медицинской помощи взрослому городскому населению с патологией щитовидной железы : автореф. дис. …канд. мед. наук : 14.00.33 / Н. С. Андреева ; Курск. гос. мед. ун-т. – Курск, 2004. – 23 с. 5. Аутоантительные фолликулярных биомаркеры опухолей в дифференциальной щитовидной железы / диагностике К. В. Ланщаков, П. В. Белоусов, В. Э. Ванушко [и др.] // Эндокрин. хирургия. – 2012. – № 2. – С. 15-20. 6. Афанасьева, Н. И. Многокомпонентный подход к лечению дифференцированного рака щитовидной железы – современный стандарт в онкотиреоидологии / Н. И. Афанасьева, Н. И. Луховицкая // Мультидисциплинарный подход к лечению опухолей головы и шеи : материалы конф., посвящ. памяти проф. Г. В. Фалилеева. – М., 2011. – С. 1213. 7. Барчук, А. С. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы / А. С. Барчук // Практич. онкология. – 2007. – Т. 8, № 1. – С. 35-41. 8. Берштейн, Л. М. Рак щитовидной железы: эпидемиология, эндокринология, факторы и механизмы канцерогенеза / Л. М. Берштейн // Практич. онкология. – 2007. – Т. 8, № 1. – С. 1-8. 147 9. Валдина, Е. А. Заболевания щитовидной железы / Е. А. Валдина. – СПб., 2006. – 368 с. 10. Ванушко, В. Э. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы : состояние проблемы / В. Э. Ванушко, А. Ю. Цуркан // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2010. – Т. 6, № 2. – С. 24-33. 11. Ветшев, П. С. Заболевания щитовидной железы / П. С. Ветшев, Г. А. Мельниченко, Н. С. Кузнецов. – М., 1996. – 25 с. 12. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике метастатического Г. Ф. Аллахвердиева, поражения лимфатических Г. Т. Синюкова, В. Н. Шолохов, узлов шеи И. С. Романов / // Ультразвук. и функцион. диагностика.– 2005. – № 1. – С. 18-22. 13. Возможности применения данных молекулярно-генетического исследования при выборе тактики хирургического и химиотерапевтического лечения рака щитовидной железы / И. В. Решетов [и др.] // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, cпецвып. № 1. – С. 58-59. 14. Волченко, Н. Н. Жидкостная цитология в диагностике опухолей головы и шеи / Н. Н. Волченко, Е. Н. Славнова, А. А. Тугулукова // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, cпецвып. № 1. – С. 30-31. 15. Волченко, Н. Н. Иммуноцитохимическое исследование при раке щитовидной железы / Н. Н. Волченко, Е. Н. Славнова, А. К. Голубцов // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 89-90. 16. Волченко, Н. Н. Ошибки цитологической диагностики рака щитовидной железы / Н. Н. Волченко // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 88-89. 17. Гащенко, А. Д. Комплексный анализ распространенности рака щитовидной железы и оказание специализированной медицинской помощи : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.13 / А. Д. Гащенко ; Краснодар. науч. центр РАМН. – Рязань, 2003. – 23 с. 18. Голдобин, В. А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы : дис. … канд. мед. наук / В. А. Голдобин. – Ярославль, 2004. 148 19. Гусева, Т. В. Хирургическая и ультразвуковая анатомия щитовидной железы : дис. ... канд. мед. наук / Т. В. Гусева. – Воронеж, 2011. 20. Дальнейшее развитие техники малоинвазивной резекции щитовидной железы / И. В. Решетов, А. К. Голубцов, Ф. Е. Севрюков, О. П. Крехно // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 94. 21. Дедов, И. И. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы / И. И. Дедов, Е. А. Трошина, Г. Ф. Александрова // Хирург. – 2006. – № 10. – С. 29-48. 22. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы : нац. клинич. рекомендации, принятые на XI Рос. онкол. конгр. и IV Всерос. тиреоидол. конгр. // Эндокрин. хирургия. – 2008. – № 1. – С. 3-5. 23. Долидзе, Д. Д. Особенности дооперационного инструментального обследования больных с заболеваниями щитовидной железы / Д. Д. Долидзе // Анналы хирургии. – 2004. – № 6. – С. 53-60. 24. Евменова, Т. Д. Обоснование, разработка и применение методологии органосохраняющих вмешательств в лечении узловой патологии щитовидной железы : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т. Д. Евменова. – СПб., 2001. – 41 с. 25. Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия / пер. с англ. П. О. Румянцева // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2006. – № 3. – С. 10-31. 26. Заболевания щитовидной железы. Ультразвуковая и морфологическая диагностика / Е. А. Трошина, Н. М. Платонова, П. В. Юшков, Т. В. Солдатова ; под ред. Г. А. Мельниченко. – М. : РКИ Соверо пресс, 2008. – 136 с. : ил. 27. Заболотская, Н. В. Применение ультразвукового исследования для оценки состояния поверхностных групп лимфатических узлов / Н. В. Заболотская // SonoAce-Ultrasound. – 1999. – № 5. – C. 42-45. 28. Заболотская, Н. В. Ультразвуковое исследование лимфатической системы / Н. В. Заболотская // Клиническое руководство по ультразвуковой 149 диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. – М. : Видар, 1996. – Т. 2. –С. 303-329. 29. Ильичева, Е. А. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы / Е. А. Ильичева, Е. В. Воронкова, В. Н. Махутов // Проблемы эндокринологии. – 2008. – № 2. – С. 46-48. 30. Использование некоторых современных лабораторных технологий в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы / О. С. Олиферова [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 65-летию почёт. проф. КрасГМУ Ю. С. Винника. – Красноярск, 2013. – С. 473-474. 31. Катанян, Г. А. Центральная лимфаденэктомия при раке щитовидной железы / Г. А. Катанян, С. И. Кижватов, Е. В. Рябченко // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2012. – Т. 8, № 2. – С. 55-58. 32. Киселев, И. Л. Организационно-методические и клинические подходы к совершенствованию специализированной помощи пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы : дис. … канд. мед. наук : 14.00.33, 14.00.27 / И. Л. Киселев ; Курск. гос. мед. ун-т. – Курск, 2005. 33. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев [и др.] //Проблемы эндокринологии.– 2005. – № 5. – С. 40-42. 34. Коваленко, Ю. В. Послеоперационный рецидивный зоб: заболевание или осложнение (обзор) / Ю. В. Коваленко // Саратов. науч.-мед. журн. – 2012. – Т. 8, № 1. – С. 152-158. 35. Козлов, М. И. К вопросу о классификации рецидивного зоба / М. И. Козлов // Современные аспекты хирургической эндокринологии : материалы XIX Рос. симп. по хирург. эндокринологии. – Челябинск, 2010. – С. 98-99. 36. Комбинированный анализ выявления мутации гена BRAF и экспрессии галектина-3 в дооперационной диагностике рака щитовидной железы / Д. Ю. Семенов, М. И. Зарайский, Л. Е. Колоскова [и др.] // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2011. – Т. 7, № 2. – С. 49-56. 150 37. Кондратьева, Т. Т. Фолликулярная неоплазия: возможности цитологического исследования / Т. Т. Кондратьева // Опухоли головы и шеи : материалы IV Междунар. конгр. (Байкал, 2-4 сент. 2011 г.). – М. : Онкохирургия Инфо, 2011. – С. 17-18. – (Прил. к журн. «Онкохирургия»). 38. Кондратьева, Т. Т. Цитологические и гистологические корреляции в диагностике рака щитовидной железы и его морфологических вариантов / Т. Т. Кондратьева // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 90-91. 39. Лимфодиссекция при хирургическом лечении больных раком щитовидной железы (РЩЖ) в условиях отделения эндокринной хирургии / В. О. Бондаренко [и др.] // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 92. 40. Лушников, Е. Ф. Микрокарцинома щитовидной железы / Е. Ф. Лушников. – М. : Медицина, 2003. – С. 9-16. 41. Любаев, В. Л. К вопросу о тактике лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы / В. Л. Любаев, В. Ж. Бржезовский, Г. Ю. Волкова // Практич. онкология. – 2007. – Т. 8, № 1. – С. 26-28. 42. Магомедов, Р. Б. исследования на Влияние результаты интраоперационного лечения рака цитологического щитовидной железы в общехирургическом стационаре / Р. Б. Магомедов // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, спецвып. № 1. – С. 44. 43. Малеев, Ю. В. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических вмешательств : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю. В. Малеев. – Воронеж, 2010. – 48 с. 44. Маркова, Н. В. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике основных заболеваний щитовидной железы : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. В. Маркова. – М., 2001. – 26 с. 45. Мерабишвили, В. М. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2005 г. / В. М. Мерабишвили. – СПб., 2006. – 123 с. 151 46. Митьков, В. В. Трехмерная эхография в оценке объема щитовидной железы / В. В. Митьков, Р. С. Батаева, М. Д. Митькова // Ультразвук. и функцион. диагностика. – 2003. – № 4. – С. 35-41. 47. Михнин, А. Е. Рак щитовидной железы: диагностика, классификация, стадирование / А. Е. Михнин // Практич. онкология . – 2007. – Т. 7, № 1. – С. 17-25. 48. Молекулярно-генетическая диагностика рака щитовидной железы / А. А. Абрамов, А. С. Белохвостов, А. К. Голубцов [и др.] // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, № 1. – С. 20-23. 49. Молекулярные маркеры опухолей / Н. Е. Кушлинский, Е. С. Герштейн, Л. К. Овчинникова, М. А. Дигаева // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 2009. – Т. 148, № 8. – С. 199-208. 50. Морфологическая верификация рака щитовидной железы / В. А. Белобородов, О. С. Олифирова, С. П. Шевченко [и др.] //Сибир. онкол. журн. – 2007. – № 2. – С. 70-72. 51. Неттер, Ф. Атлас анатомии человека / Ф. Неттер. – М. : ГЭОТАР-Мед, 2003. – 525 с. 52. Никитенко, А. И. Послеоперационный рецидивный зоб / А. И. Никитенко, A. M. Желанов // Современные аспекты хирургической эндокринологии : материалы 6 Рос. симп. по хирург. эндокринологии. – Саранск, 1997. – С. 202-204. 53. Новожилова, Е. Н. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы / Е. Н. Новожилова // Онкология на рубеже веков. – М., 1999. – С. 270-271. 54. Олифирова, О. С. Онкомаркеры в диагностике рака щитовидной железы / О. С. Олиферова, С. В. Кналян, Н. Н. Трынов // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, спецвып. № 1. – С. 50-51. 55. Онкологические аспекты многоузлового зоба / А. М Шулутко, Н. А. Иванова, В. И. Семиков [и др.] // Рос. мед. журн. – 2001. – № 6. – С. 3-8. 152 56. Определение содержания тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи для диагностики метастазов папиллярного рака щитовидной железы / П. О. Румянцев, И. В. Чеботарева, А. А. Ильин [и др.] // Рос. онкол. журн. – 1999. – № 2. – С. 24-29. 57. Определение экспрессии галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы / Е. А. Коган, Н. А. Петунина, Т. В. Чернышова, Д. В. Лукьянченко // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2011. – Т. 7, № 1. – С. 45-49. 58. Отдаленные результаты неадекватных операций при раке щитовидной железы / А. Гостимский, А. Ф. Романчишен, Ю. В. Кузнецова, О. В. Лисовский // Голова и шея : журн. Федерации специалистов по лечению заболеваний головы и шеи. – 2013. – № 1. – С. 5-7. 59. Оценка возможности применения молекулярно-генетических исследований в диагностике рака щитовидной железы / И. В. Решетов [и др.] // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, спецвып. № 1. – С. 59-60. 60. Паршин, В. С. Рак щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика : клинический атлас (по материалам Чернобыля) / В. С. Паршин, С. Ямасита, А. Ф. Цыб. – Обнинск : МРНЦ РАМН, 2002. – 238 с. 61. Пачес, А. И. Рак щитовидной железы / А. И. Пачес, P. M. Пропп ; Центр внедрения достижений науки и техники "Москва". – М., 1995. –369 с. 62. Пинский, С Б. Диагностика заболеваний щитовидной железы / С. Б. Пинский, А. П. Калинин, В. А. Белобородов. – М. : Медицина, 2005. – 192 с. 63. По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидологической ассоциации по медуллярному раку щитовидной железы / Д. Г. Бельцевич, О. А. Герасименко, В. В. Фадеев [и др.] // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2009. – Т. 5, № 3. – С. 3-36. 64. Подвязников, С. О. Рак щитовидной железы (клиника, диагностика, лечение) / С. О. Подвязников // Соврем. онкология. – 1999. – Т. 1, № 2. – С. 22. 153 65. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы / В. И. Чиссов, В. О. Ольшанский, Е. Ю. Трофимова, Е. Н. Новожилова // Рос. онкол. журн. – 1998. – № 1. – С. 27-29. 66. Попова, Е. А. Значение эхографической оценки оперированной щитовидной железы в ранние сроки после хирургических вмешательств / Е. А. Попова // Мед. визуализация. – 2008. – № 4. – С. 96-101. 67. Применение метода атомно-силовой диагностике опухолей различных микроскопии локализаций в / цитологической Е. Н. Славинова, В. И. Чиссов, И. В. Решетов [и др.] // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, № 1. – С. 82. 68. Прицельная тонкоигольная пункционная биопсия в диагностике рака щитовидной железы / В. Э. Ванушко, Н. С. Кузнецов, Д. Г. Бельцевич [и др.] // Хирургия. – 2003. –№ 10.– С. 67-72. 69. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе / П. С. Ветшев, О. Ю. Карпова, К. Е. Чилингариди, М. Б. Салиба // Хирургия. – 2005. – № 10. – С. 28 -34. 70. Профилактическая центральная лимфаденэктомия (ЦЛАЭ): преимущества и недостатки / А. Ф. Романчишен, Ф. А. Романчишен, З. С. Матвеева, И. В. Карпатский // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 96. 71. Пути профилактики рецидивного зоба / С. В. Иванов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : материалы 15-го Рос. симп. по хирург. эндокринологии. – Рязань, 2005. – С. 148-150. 72. Рак щитовидной железы: Современные подходы к диагностике и лечению / П. О. Румянцев, А. А. Ильин, У. В. Румянцева, В. А. Саенко. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. – 448 с. : ил. 73. Рачинский, С. В. Тактика у больных с метастазами рака щитовидной железы при невозможности визуализировать первичную опухоль в ткани железы / С. В. Рачинский, М. А. Куканов, Е. В. Цветкова // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 93. 154 74. Решетов, В. И. Возможности таргетной терапии генерализованного медуллярного рака щитовидной железы / И. В. Решетов, Г. Н. Егоров, В. Н. Васильев // Голова и шея : журн. Федерации специалистов по лечению заболеваний головы и шеи. – 2013. – № 1. – С. 40-46. 75. Роль комплексного ультразвукового исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы / В. В. Щетинин, Е. А. Ионова, О. М. Попович, З. О. Алиев // Мед. визуализация. – 2006. – № 3. – С. 21-31. 76. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в динамическом наблюдении пациентов с узловым зобом / Г. В. Семкина, В. А. Смирнова, Ф. М. Абдулхабирова, В. Э. Ванушко // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2012. – Т. 8, № 3. – С. 30-43. 77. Роль эластографии в выявлении метастазов в лимфатических узлах шеи при раке щитовидной железы / И. В. Решетов [и др.] // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, спецвып. № 1. – С. 63-64. 78. Роль эластографии в комплексной диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи при раке щитовидной железы / И. В. Решетов, С. О. Степанов, Л. А. Митина, Н. Б. Бородина // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, № 1. – С. 81-82. 79. Романчишен, А. Ф. История изучения рака щитовидной железы / А. Ф. Романчишен, К. В. Вабалайте // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 87. 80. Романчишен, А. Ф. Местно-инвазивный дифференцированный рак щитовидной железы: выбор рационального хирургического вмешательства / А. Ф. Романчишен, Г. О. Богатурия // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 94-95. 81. Романчишен, А. Ф. Опасные для жизни послеоперационные осложнения при вмешательствах на щитовидной и околощитовидной железах: клинические проявления, профилактика и лечение / А. Ф. Романчишен, Ф. А. Романчишен, И. Ю. Ким // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 96. 155 82. Романчишен, А. Ф. Решение актуальных проблем диагностики и лечения болезни Грейвса и рака щитовидной железы в различных регионах мира / А. Ф Романчишен, К. В. Вабалайте, Г. О. Богатурия // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2012. – Т. 8, № 1. – С. 19-27. 83. Романчишен, А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез / А. Ф. Романчишен. – СПб. : ИПК «Вести», 2009. – 647 с. 84. Сапин, М. Р. Внеорганные пути транспорта лимфы / М. Р. Сапин, Э. И. Борзяк. – М. : Медицина, 1982. – 112 с. 85. Сидоренко, Е. В. Методы математической обработки в психологии / Е. В. Сидоренко. – СПб. : Речь, 2000. – 350 с. 86. Синдром множественных нейроэндокринных неоплазий типа 2 / Д. Г. Бельцевич, Н. С. Кузнецов, В. А. Петеркова [и др.] // Проблемы эндокринологии. – 2003. – Т. 49, № 2. – С. 37-43. 87. Славнова, Е. Н. Современные возможности цитологической диагностики онкопатологии шейных лимфатических узлов / Е. Н. Славнова, Н. Н. Волченко // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, спецвып. № 1. – С. 71-72. 88. Славнова, Е. Н. Современные возможности цитологической диагностики рака щитовидной железы / Е. Н. Славнова, Н. Н. Волченко // Онкохирургия. – 2013. – Т. 5, спецвып. № 1. – С. 71. 89. Слепцов, И. В. Узлы щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения / И. В. Слепцов. – СПб. : Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2009. – 96 с. 90. Соноэластография в комплексе дооперационной диагностики рака щитовидной железы / С. П. Шевченко, Е. М. Долгова, Е. В. Карпинская [и др.] // Онкохирургия. – 2011. – Т. 3, № 3 : Опухоли головы и шеи : тематич. вып. – С. 60-63. 91. Сторожевые лимфатические узлы при раке щитовидной железы / Л. З. Вельшер, Э. Н. Праздников, Д. Н. Решетов, И. Г. Асиновсков // Онкохирургия. – 2011. – Т. 3, № 3 : Опухоли головы и шеи : тематич. вып. – С. 46-50. 156 92. Суздальцев, И. В. Вопросы диагностики узлового зоба на фоне аутоиммунного тиреоидита / И. В. Суздальцев, Ю. Ю. Пыхтин, С. И. Кубанов // Актуальные вопросы современной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 65-летию проф. КрасГМУ Ю. С. Винника. – Красноярск, 2013. – С. 500-503. 93. Тактика лечения папиллярного рака щитовидной железы с регионарным распространением в паратрахеальные лимфатические узлы / В. В. Хвостовой, М. Д. Сычев, И. Л. Киселев [и др.] // Онкохирургия. – 2011. – Т. 3, № 3 : Опухоли головы и шеи : темат. вып. – С. 41-45. 94. Тактические подходы к хирургическому лечению узловых новообразований щитовидной железы / Ю. В. Волков [и др.] // Актуальные вопросы современной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 65-летию проф. КрасГМУ Ю. С. Винника. – Красноярск, 2013. – С. 421-423. 95. Тимофеева, Н. И. Современный алгоритм дифференциальной диагностики и оптимизация тактики хирургического лечения у больных с узловым зобом : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. И. Тимофеева. – СПб., 2007. – 40 с. 96. Трофимова, Е. Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования / Е. Ю. Трофимова // Визуализация в клинике. – 1998. – № 13. – C. 46-49. 97. Трофимова, Е. Ю. Значение ультразвукового исследования при опухолях щитовидной железы / Е. Ю. Трофимова // Медицинские последствия аварии на ЧАЭС. – Минск, 1995. – С. 31-34. 98. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А. Ф. Цыб, В. С. Паршин, Г. В. Нестайко [и др.]. – М. : Медицина, 1997. – 332 с. : ил. 99. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / П. М. Котляров, В. П. Харченко, Ю. К. Александров [и др.]. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Видар-М, 2009. – 239 с. : ил. 100. Ультразвуковая диагностика интраоперационный этапы узлового / зоба, дооперационный Ю. К. Александров, и Ю. Н. Агапитов, Б. А. Кудрявцев, А. В. Урывчиков // Актуальные проблемы заболеваний 157 щитовидной железы : материалы 2 Всерос. тиреоидол. конгр. – М., 2002. – С. 123-124. 101. Ультразвуковые технологии в диагностике и планировании операций с узловыми образованиями в щитовидной железе / В. П. Башилов, Е. Н. Маркова, Е. А. Решетников [и др.] // Хирургия. – 2005. – № 3. – С. 4-9. 102. Усовик, О. А. Роль дооперационного УЗИ и оптимизация объема хирургического вмешательства при микрокарциноме щитовидной железы / О. А. Усовик, С. О. Подвязников, В. Н. Шолохов // Опухоли головы и шеи. – 2011. – № 1. – С. 15-21. 103. Фадда, Г. Проблемы диагностики рака щитовидной железы / Г. Фадда // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 91-92. 104. Фадеев, В. В. Комментарии к клиническим рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов и Европейской тиреоидологической ассоциации по узловому зобу 2010 года / В. В. Фадеев, В. Э. Ванушко // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2010. – Т. 6, № 3. – С. 6-15. 105. Факторы клинического прогноза медуллярного рака щитовидной железы / П. О. Румянцев, А. А. Ильин, У. В. Румянцева, Д. О. Газирова // Опухоли головы и шеи. – 2011. – № 4. – С. 48-53. 106. Харченко, В. Н. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования / В. П. Харченко, П. М. Котляров, А. Р. Зубарев. – М., 2002. – 278 с. 107. Харченко, В. Н. диагностике Ультразвуковое злокачественных исследование и в дифференциальной доброкачественных заболеваний щитовидной железы / В. П. Харченко, П. М. Котляров, Н. В. Михеева // Рак щитовидной железы и эндемический зоб : материалы межрегион. конф. с междунар. участием. – Екатеринбург, 2007. – С. 95-96. 108. Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита / А. В. Полянский, В. М. Мисакьян, С. И. Чижватов, А. А. Рововой // Современные аспекты хирургической 158 эндокринологии : материалы IX Рос. симп. по хирург. эндокринологии. – Смоленск, 2002. – С. 321-323. 109. Цитологическая диагностика при узловой патологии щитовидной железы / Л. Ф. Жандарова, О. М. Конопацкова, А. А. Макиенко, А. В. Синицын // Мультидисциплинарный подход к лечению опухолей головы и шеи : материалы конф., посвящ. памяти проф. Г. В. Фалилеева. – М., 2011. – С. 2829. 110. Черенько, С. М. Преимущества и недостатки центральной диссекции шеи у пациентов с тиреоидным раком / С. М Черенько // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 96-97. 111. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (Заболеваемость и смертность) / В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. – М. : МНИОИ им. П. А. Герцена, 2010. – С. 108-109. 112. Чиссов, В. И. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии : практ. рук. / В. И. Чиссов, Е. Ю. Трофимова. – М. : Фирма Стром, 2003. – 112 с. : ил. 113. Шойхет, Я. Н. Диагностика микрокарцином щитовидной железы / Я. Н. Шойхет, Е. А. Баженова, А. А. Баженов // Проблемы клинич. медицины. – 2005. – № 2. –C. 126-132. 114. Шустов, С. Б. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии: рук.для врачей / С. Б. Шустов, Ю. Ш. Халимов. – СПб. : ЭЛБИ, 2001. – 237 с. 115. Эндокринная хирургия: «Узкая специальность» или насущная необходимость? / И. И. Дедов, Н. С. Кузнецов, Г. А. Мельниченко [и др.] // Клинич. и эксперим. тиреоидология. – 2008. – Т. 4, № 1. – С. 8-11. 116. Эффективность определения тиреоглобулина и кальцитонина в смывах пунктатов, полученных при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), в диагностике рака щитовидной железы / А. Ф. Романчишен, Э. Г. Гаспарян, А. В. Гостимский, И. В. Зайцева // Онкохирургия. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 91. 159 117. Яйцев, С. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика, пути профилактики и прогнозирования рака щитовидной железы : автореф. дис. … д-ра мед. наук / С. В. Яйцев. – Челябинск, 2000. – 43 с. 118. A Large Multicenter Correlation Study of Thyroid Nodule Cytopathology and Histopathology / C. C. Wang, L. Friedman, G. C. Kennedy [et al.] // Thyroid. – 2011. – Vol. 21, N 3. – P. 243-251. 119. Ahuja, A. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner/ A. Ahuja, M. Ying // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. – 2000. –Vol. 38, N 5. – P. 451-459. 120. Ahuja, A. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes / A. Ahuja, M. Ying // Clin. Radiol. – 2003. –Vol. 58, N 5. – P. 359-366. 121. Ahuja, A. T. Imaging of head and neck cancer / A. T. Ahuja, R. M. Evans, A. D. King. – London ; San Francisko, 2003. – P. 140-165. 122. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules / H. Gharib, E. Papini, R. Paschke [et al.] ; AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules // Endocr. Pract. – 2010. – Vol. 16, Suppl. 1. – P. 1-43. 123. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer / D. S. Cooper, G. M. Doherty, B. R. Haugen [et al.] // Thyroid. – 2009. – Vol. 19, N 11. – P. 1167-1214. 124. Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules / E. K. Alexander, J. P. Heering, C. B. Benson [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2002. – Vol. 87, N 11. – P. 4924-4927. 125. Barraclough, B. M. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands / B. M. Barraclough, B. H. Barraclough // World J. Surgery. – 2000. – Vol. 24, N 2. – P. 158-165. 160 126. Bliss, R. D. Surgeon's approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technique / R. D. Bliss, P. G. Gauger, L. W. Delbridge // World J. Surg. – 2000. – Vol. 24, N 8. – P. 891-897. 127. Cairncross, L. Pre-operative diagnosis of thyroid cancer: Clinical, radiological and pathological correlation / L. Cairncross, E. Panieri // General surgery. – 2013. – Vol. 51, N 2. – P. 46-49. 128. Cervical lymph nodes / V. G. Mack, J. Rieger, M. Baghi [et al.] // Eur. J. Radiol. – 2008. – Vol. 66, Issue 3. – P. 493-500. 129. Cervical node metastases: sonographie evidence of malignancy / H. J. Steinkamp, N. Hosten, R. Langer [et al.] // Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. Erganzungsbd. – 1992. – Vol. 156. – P. 135-141. 130. Characterization of thyroid ‘follicular neoplasms‘ in fine needle aspiration cytological specimen using a panel of immunohistochemicalmarkers: a proposal for clinical application / E. Saggiorato, R. De Pompa, M. Volante [et al.] // Endocr. Relat. Cancer. – 2005. – Vol. 12, N 2. – P. 305-317. 131. Comparison of palpation-guided fine-needle aspiration biopsy to ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the evaluation of thyroid nodules / М. Cesur, D. Corapcioglu, S. Bulut [et al.] // Thyroid. – 2006. – Vol. 16, N 6. – P. 555-561. 132. Comparison of palpation-guided versus ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsies of thyroid nodules in an outpatient endocrinology practice / R. Izquierdo, M. R. Arekat, P. E. Knudson [et al.] // Endocr. Pract. – 2006. – Vol. 12, N 6. – P. 609-614. 133. Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer / S. E. Carty, D. S. Cooper, G. M. Doherty [et al.] // Thyroid. – 2009. – Vol. 19, N 11. – P. 1153. 134. Cystic change in thyroid carcinoma: Prevalence and estimated volume in 360 carcinomas / T. L. Henrichsen, C. C. Reading, J. W. Charboneau [et al.] // J. Clin. Ultrasound. – 2010. – Vol. 38, N 7. – P. 361-366. 161 135. Differential diagnosis of cervical lymph nodes in head and neck cancer by ultrasonography / Y. Takeuchi, H. Suzuki, K. Omura [et al.] // Auris Nasus Larynx. – 1999. – Vol. 26, N 3. – P. 331-336. 136. Differential diagnosis of small round cervical lymph nodes: comparison of power Doppler US with contrastenhanced CT and pathologic results / T. Sakaguchi, Y. Yamashita, K. Katahira [et al.] // Radiat. Med. – 2001. –Vol. 19, N 3. – P. 119125. 137. ECM1 and TMPRSS4 Are Diagnostic Markers of Malignant Thyroid Neoplasms and Improve the Accuracy of Fine Needle Aspiration Biopsy / E. Kebebew, M. Peng, E. Reiff [et al.] // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 242, N 3. – P. 353-363. 138. Ectopic thyroid tissue in the lower neck with a coexisting normally located multinodular goiter and brief literature review / E. Kousta, K. Konstantinidis, C. Michalakis [et al.] // Hormones (Athens). – 2005. – Vol. 4, N 4. – P. 231-234. 139. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium / F. Pacini, M. Schlumberger, H. Dralle [et al.] // Eur. J. Endocrinol. – 2006. – Vol. 154. – P. 787-803. 140. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer / K. Y. Bilimoria, D. J. Bentrem, C. Y. Ko [et al.] // Ann. Surg. – 2007. – Vol. 246, N 3. – P. 375381. 141. Fancy, T. Surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands / T. Fancy, D. Gallagher, J. D. Hornig // Otolaryngol. Clin. North Am. – 2010. – Vol. 43, N 2. – P. 221-227. 142. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: comparison between thyroid palpation and ultrasonography / M. Deandrea, A. Mormile, M. Veglio [et al.] // Endocr. Pract. – 2002. – N 8. – P. 282. 143. Gharib, H. Thyroid nodules: Clinical importance, assessment, and treatment / H. Gharib, E. Papini // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 2007. – Vol. 36, N 3. – P. 707-735. 144. Gurleyik, E. Incidence and Surgical Importance of Zuckerkandl's Tubercle of the Thyroid and Its Relations with Recurrent Laryngeal Nerve / E. Gurleyik, 162 G. Gurleyik // ISRN Surg. – 2012; 2012: 450589. – URL : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3431128/ 145. Hegedus, L. Clinical practice: the thyroid nodule / L. Hegedus // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351, N 17. – P. 1764-1771. 146. Higher serum thyroid stimulating hormone level in thyroid nodule patients is associated with greater risks of differentiated thyroid cancer and advanced tumor stage / M. R. Haymart, D. J. Repplinger, G. E. Leverson [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Met. – 2008. – Vol. 93. – P. 809-814. 147. Human telomerase reverse transcriptase (hTERT) gene expression in FNA samples from thyroid neoplasms / M. A. Zeiger, R. C. Smallridge, D. P. Clark [et al.] // Surgery. – 1999. – Vol. 126, N 6. – P. 1195-1198. 148. Kane, R. A. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands: controversies in the diagnosis of thyroid cancer / R. A. Kane // Ultrasound. – 2003. – Vol. 19, N 4. – P. 177-178. 149. Khurana, A. 3D/4D Ultrasound. Text and atlas / A. Khurana, N. D. Anshan. – UK, 2004. – P. 113-134. 150. Management of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer / G. В. Snow, P. Patel, C. R. Leemans, R. Tiwari // Eur. Arch. Otorhinolaryngology. – 1992. – Vol. 249, N 4. – P. 187-194. 151. Management of locally invasive well-differentiated thyroid cancer / N. Ark, S. Zemo, D. Nolen [et al.] // Surg. Oncol. Clin. N. Am. – 2008. – Vol. 17. – P. 145. 152. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement / M. C. Frates, C. B. Benson, J. W. Charboneau [et al.] ; Society of Radiologists in Ultrasound // Radiology. – 2005. – Vol. 237, N 3. – P. 794-800. 153. Mandel, S. J. Diagnostic use of ultrasonography in patients with nodular thyroid disease / S. J. Mandel // Endocr. Pract. – 2004. – Vol. 10, N 3. – P. 246-252. 154. Mittendorf, E. A. The results of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease / E. A. Mittendorf, S. W. Tamarkin, C. R. McHenry // Surgery. – 2002. – Vol. 132, N 4. – P. 648-653. 163 155. Molecular markers for discrimination of benign and malignant follicular thyroid tumors / M. Fryknas, U. Wickenberg-Bolin, H. Goransson [et al.] // Tumour Biol. – 2006. – Vol. 27, N 4. – P. 211-220. 156. MRI appearance of radiation - induced changes of normal cervical tissues / A. Nomayer, M. Lell, R. Sweeney [et al.] // Eur. Radiol. – 2001. – Vol. 11, N 9. – P. 1807-1817. 157. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery / K. T. Robbins, G. Clayman, P. A. Levine [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2002. – Vol. 128, N 7. – P. 751-758. 158. Nikiforov, Y. E. Molecular diagnostics of thyroid tumors / Y. E. Nikiforov // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2011. – Vol. 135, N 5. – P. 569-577. 159. Nonpalpable thyroid carcinoma: clinical controversies on preoperative selection / A. Carpi, A. Nicolini, D. Casara [et al.] // Am. J. Clin. Oncol.– 2003. – Vol. 26, N 3. – P. 232-235. 160. Orrison, W. W. Neuroimaging: Thyroid and parathyroid / W. W. Orrison. – Sanders Company, 2000. –1776 p. 161. Parshin, V. S. Ultrasound Diagnosis of Thyroid Diseases in Russia / V. S. Parshin, S. Yamashita, A. F. Tsyb. – Obninsk ; Nagasaki, 2013. – 147 p. 162. PET in thyroid cancers : [Article in French] / J. N. Talbot, F. Montravers, N. Younsi [et al.] // Presse Med. – 2006. – Vol. 35, N 9. – P. 1377-1385. 163. Pisani, T. Galectin-3 immunodetection may improve cytological diagnosis of occult papillary thyroid carcinoma / T. Pisani, A. Vecchione, M. R. Giovagnolii // Anticancer Res. – 2004. – Vol. 24. – P. 1111. 164. Reeve, T. S. The tubercle of Zuckerkandl: a guide to thyroid and parathyroid surgery / T. S. Reeve, L. Delbridge // ANZ J. Surg. – 1998. – Vol. 68. – P. 59. 165. Role of 18-FDG-PET and PET/CT imaging in thyroid cancer / C. Nanni, D. Rubello, S. Fanti [et al.] // Biomed. Pharmacother. – 2006. – Vol. 60, N 8. – P. 409-413. 164 166. Rosenbaum, M. A. Contemporary management of papillary carcinoma of the thyroid gland / M. A. Rosenbaum, C. R. McHenry // Expert Rev. Anticancer. Ther. – 2009. – Vol. 9, N 3. – P. 317-329. 167. Routine central neck dissection in differentiated thyroid carcinoma: a systematic review and meta-analysis / C. X. Shan, W. Zhang, D. Z. Jiang [et al.] // Laryngoscope. – 2012. – Vol. 122, N 4. – P. 797-804. 168. Schlumberger, M. J. Papillary and follicular thyroid carcinoma / M. J. Schlumberger // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338, N 5. – P. 297-306. 169. Shah, J. P. Surgical management of cervical lymph nodes / J. P. Shah // Рак щитовидной железы и эндемический зоб : материалы межрегион. конф. с междунар. Участием (5-7 апр. 2007 г.). – Екатеринбург, 2007. – С. 29-30. 170. Sonographic appearance of normal lymph nodes / G. Marchal, R. Oyen, S. Verschakelen [et al.] // J. Ultrasound Med. – 1985. – Vol. 4, N 8. – P. 417-419. 171. Sonographische Halsanatomie und Betendung beim Lymphknotenstaging von Kopf-Hals-Malignomen / W. Grutzman, H. Chemtirek, R. Hajek [et al.]. – Stuffgart : Theime Vertig, 1997. –146 S. 172. Surgical anatomy of the pyramidal lobe and its significance in thyroid surgery/ R. Zivic, D. Radovanovic, B. Vekic [et al.] // Gen. Surgery – 2011. – Vol. 49, N 2. – P. 110-116. 173. The appearance of the pyramidal lobe on thyroid scintigraphy / P. E. Savage, O. Khan, S. Grover [et al.] // Nucl. Med. Commun. – 1984. – Vol. 5, N 3. – P. 163168. 174. The diagnostic value for differentiated thyroid carcinoma metastases of thyroglobulin (Tg) measurement in washout fluid from fine-needle aspiration biopsy of neck lymph nodes is maintained in the presence of circulating anti-Tg antibodies / F. Boi, G. Baghino, F. Atzeni [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. –Vol. 91, N 4. – P. 1364-1369. 175. The diagnostic values of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration in subcentimeter-sized thyroid nodules / H. J. Moon, E. Son, E. K. Kim [et al.] // Ann. Surg.Oncol. – 2012. – Vol. 19, N 1. – P. 52-59. 165 176. The impact of assessing specimen adequacy and number of needle passes for fineneedle aspiration biopsy of thyroid nodules / R. Redman, H. Zalaznick, E. L. Mazzaferri, N. A. Massoll // Thyroid. – 2006. – Vol. 16, N 1. – P. 55-60. 177. The pyramidal lobe: clinical anatomy and its importance in thyroid surgery / E. M. Braun, G. Windisch, G. Wolf [et al.] // Surg. Radiol. Anat. – 2007. –Vol. 29, N 1. – P. 21-27. 178. The role of fineneedle aspiration and intraoperative frozen section in the surgical management of solitary thyroid nodules / S. D. Duek, D. Goldenberg, S. Linn [et al.] // Surg. Today. – 2002. –Vol. 32, N 10. –P. 857-861. 179. The role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the previously treated patient with thyroid cancer / M. Breslin, J. A. Lawrance, M. Desai [et al.] // Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. – 2004. – Vol. 29, N 2. – P. 146-148. 180. The use of fine-needle aspiration biopsy under ultrasound guidance to assess the risk of malignancy in patients with a multinodular goiter / S. R. Tollin, G. M. Mery, N. Jelveh [et al.] // Thyroid. – 2000. – Vol. 10, N 3. – P. 235-241. 181. The Zuckerkandl tubercle: problematic or helpful in thyroid surgery? / E. GilCarcedo, M. E. Menéndez, L. A. Vallejo [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2013.–Vol. 270, N 8. – P. 2327-2332. 182. Thyroid ultrasound and ultrasound-guided FNA biopsy / ed. H. J. Baskin. – New York : Springer-Verlag, 2000. – P. 48-93. 183. Trofimova, E. Intraoperative Ultrasonography in Thyroid Cancer : Abstracts / E. Trofimova // 8th Congress on Interventional Ultrasound (31.08-3.09). – Copenhagen, 1999. – P. 65. 184. Ultrasonic evaluation of cervical metastatic lymphadenopathy / R. Sakai, K. Kiyono, S. Sono [et al.] // J. Ultrasound Med. – 1988. – Vol. 7, N 6. – P. 305310. 185. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings / I. S. Nam-Goong, H. Y. Kim, G. Gong [et al.] // Clin. Endocrinol (Oxf). – 2004. – Vol. 60, N 1. – P. 21. 166 186. Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thyroid cancer / S. Leboulleux, E. Girard, M. Rose [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007. – Vol. 92, N 9. – P. 3590-3594. 187. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands / N. Khati, T. Adamson, K. S. Johnson, M. C. Hill // Ultrasound. – 2003. – Vol. 19, N 4. – P. 162-176. 188. Ultrasound-guided fine-needle aspiration versus fine-needle capillary sampling biopsy of thyroid nodules: does technique matter? / M. E. Tublin, J. A. Martin, L. J. Rollin [et al.] // J. Ultrasound Med. – 2007. – Vol. 26, N 12. – P. 1697-1701. 189. Usefulness of thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsy specimens for diagnosing cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid cancer / T. Uruno, A. Miyauchi, K. Shimizu [et al.] // World J. Surg. – 2005. – Vol. 29, N 4. – P. 483-485. 190. Usefulness of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of non-palpable small thyroid nodules / A. Accurso, N. Rocco, A. Palumbo, F. Leone // Tumori. – 2005. – Vol. 91, N 4. – P. 355-357. 191. Very high-frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules / J. N. Bruneton, С. BaluMaestro, P. Y. Marey [et al.] // J. Ultrasound Med. – 1994. – Vol. 13, N 2. – P. 8790.
