Экстренная помощь при тяжелых аллергических реакциях на введение контрастных сред Сергей Костюченко, MD, DESA Заведующий отделением анестезиологии и реанимации «Минская Областная Клиническая Больница» 22 мая 2015 МИНСК ПРОТОКОЛЫ И АЛГОРИТМЫ Основные документы: ACR Manual on Contrast Media, Version 9, 2013 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Классификация аллергических реакций Легкие реакции Реакции средней тяжести ▪ Локальная ▪ Диффузная крапивница/зуд ▪ Диффузная эритема крапивница/зуд ▪ Ограниченный ▪ Першение кожный отек в горле ▪ Заложенность носа ▪ Чихание/конъюнктивит/ ринорея ▪ Отек лица без нарушения дыхания ▪ Чувство сдавления в горле или осиплость голоса без нарушения дыхания ▪ Свистящие хрипы/бронхоспазм/ легкая гипоксия Классификация аллергических реакций Тяжелые реакции ▪ Диффузная отечность, отек лица с одышкой ▪ Диффузная эритема с гипотензией ▪ Отек гортани со стридором и/или гипоксией ▪ Свистящие хрипы/бронхоспазм/выраженная гипоксия ▪ Анафилактический шок (гипотензия + тахикардия) РИСК РАЗВИТИЯ РЕАКЦИИ НА КОНТРАСТ ▪ Предыдущая реакция на контраст – в 5 раз ▪ Астма – в 6 раз ▪ Аллергия в анамнезе – в 3 раза НЕОБХОДИМОЕ ОСНАЩЕНИЕ ▪ Протокол реакций лечения аллергических ▪ Доступный телефон вызова реаниматолога (СМП) ▪ Источник консоль) кислорода (баллон, ▪ Лицевые кислородные маски детского и взрослого размеров ▪ Мешок Амбу с маской (детского и взрослого размеров) ▪ Стетоскоп, тонометр ▪ Инфузионные системами ▪ Шприцы, катетеры ▪ Иглы растворы с внутривенные для внутрикостного доступа НЕОБХОДИМЫЕ ПРЕПАРАТЫ Препараты: ▪ Адреналин 0,1% - 1 мл ▪ Адреналин 0,01% - 10 мл (заранее приготовленный) ▪ Атропин 0,1% - 1,0 ▪ Ингалятор с бета-адреномиметиком ▪ Дифенгидрамин ▪ Нитроглицерин ▪ Аспирин ▪ Глюкоза 40% ▪ Фуросемид 2% ОБОРУДОВАНИЕ ▪ Гемодинамический ▪ Дефибриллятор монитор: SpO2, АД, ЧСС или Автоматический Внешний Дефибриллятор (АВД). ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ Крапивница Диффузная эритема Легкая форма: не лечить Нормальное АД: не лечить Дифенгидрамин 25-50 мг внутрь! Гипотензия: в/в доступ Средняя форма: дифенгидрамин 25-50 мг внутрь, в/м или в/в медленно 1000 мл 0,9% NaCl струйно Тяжелая форма: в/в доступ! Выраженная гипотензия или отсутствие эффекта от инфузии: Адреналин 1000 мл Рингер-Лактат струйно Адреналин 0,3 мг в/м в разведении 1:1000 1-3 мл в/в в разведении 1:10 000 ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОСПАЗМА Лечение Дозировка Пульсоксиметрия Кислород через маску Внутривенный доступ Легкий Бета-агонисты ингалятор 2 вдоха (90 мкг/вдох) Консультация реаниматолога Средней тяжести Адреналин в/м 0,3 мг до 1 мг Адреналин в/в 1-3 мл в/в в разведении 1:10 000 Консультация реаниматолога Тяжелый Адреналин в/в Экстренный вызов реаниматолога 1-3 мл в/в в разведении 1:10 000 ОТЕК ГОРТАНИ Лечение При всех формах Дозировка в/венный доступ Пульсоксиметрия Кислород через маску Адреналин в/в Адреналин в/м >10 л/мин (максимальная концентрация) 1-3 мл в/в в разведении 1:10000 до общей дозы 10 мл 0,3 мг до общей дозы 1 мг АНАФИЛАКСИЯ Анафилаксия – это тяжелая, жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. Характеризуется быстро прогрессирующими жизнеугрожающими проблемами с дыхательными путями и/или дыханием и/или кровообращением, обычно вовлекающими кожу и слизистые. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution, pages 1400 1433 ПАТОГЕНЕЗ ▪ Высвобождение воспалительных медиаторов из тучных клеток и/или базофилов вследствие взаимодействия аллергена с IgE, связанного с клетками. ▪ Может возникать без вовлечения IgEопосредованного механизма вследствие не-иммунного высвобождения медиаторов. В качестве медиаторов выступает гистамин, простагландины, лейкотриены, вызывающие вазодилятацию, отек и увеличение проницаемости капилляров. ПРОГНОЗ ▪ Летальность Смертельные случаи, связанные с введением контраста: ▪ Смерть ▪ Почечная – менее 1%. Риск смерти – 1:170 000 наступает в течение 5 минут после внутривенного введения контраста ▪ По прошествии 6 часов после контакта с триггером умереть от анафилаксии невозможно. недостаточность – 58% ▪ Анафилаксия ▪ Остановка сердца – 10% ▪ Дыхательная 8% ▪ Инсульт и аллергия – 19% – 4% недостаточность – АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ▪ Прекратить ▪ Уложить ▪В введение контраста пациента на спину случае низкого АД поднять ноги ▪ Немедленно ▪ ПОЗВАТЬ начать СЛР в случае остановки кровообращения НА ПОМОЩЬ → БРИГАДА СЛР! ▪ Расширенные фактор ▪ Требуется реанимационные мероприятия – критический продленная СЛР КИСЛОРОД ▪ Дать максимальную возможную концентрацию кислорода через маску с резервуаром. ▪ Поток кислорода > 10 л/ мин АДРЕНАЛИН ▪ Основной препарат для лечения анафилаксии ▪ Двойной механизм действия: облегчение дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности: ▪ альфа-агонизм: ликвидация отека и вазоплегии ▪ Бета-агонизм: бронходилятация, усиление сократимости сердца, подавление высвобождения гистамина и лейкотриенов ▪ Раннее введение адреналина снижает тяжесть IgEопосредованных реакций, ингибируя активацию тучных клеток через бета-2 рецепторы. АДРЕНАЛИН ▪ Внутривенное ▪ ▪ ▪ ▪ введение: высокий риск побочных эффектов. Гипетензия Тахикардия Аритмия Ишемия миокарда ▪ Внутримышечное ▪ ▪ ▪ ▪ введение: Более безопасно Не требует в/в доступа Проще запомнить дозы Место введения: передне-боковая поверхность средней трети бедра (длина иглы!) ДОЗИРОВКА АДРЕНАЛИНА В/М Возраст >12 лет и взрослые >6 – 12 лет >6 месяцев – 6 лет <6 месяцев ▪ Повторять Дозы 500 мкг (0,5 мл) 300 мкг (0,3 мл) 150 мкг (0,15 мл) 150 мкг (0,15 мл) дозу при отсутствии эффекта с 5-ти минутным интервалом РАЗВЕДЕНИЕ АДРЕНАЛИНА 1:1000 – для внутримышечного введения 1:10 000 – для внутривенного введения ? РАЗВЕДЕНИЕ АДРЕНАЛИНА 1 мг адреналина + 1000 мг раствора = 1:1000 1 мг адреналина + 10 000 мг раствора = 1:10 000 + ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ▪ Быстрый ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ в/в болюс Дети – 20 мл/кг Взрослые – 500-1000 мл При отсутствии ответа – повторить болюс Нет предпочтения коллоидов над кристаллоидами При отсутствии внутривенного доступа – использовать внутрикостный доступ Не задерживать введение адреналина!!! АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ▪ Препараты ▪ Эффект второй линии малозначим ▪ Н-1 блокаторы ослабляют эффект гистамина ▪ Существуют рекомендации по совместному назначению Н-1 и Н-2 блокаторов (ранитидин, циметидин). ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА ▪ Процент бифазного течения анафилаксии – от 1 до 20% ▪ ГКС: ОПТИМАЛЬНЫЕ ДОЗЫ НЕ ЯСНЫ ▪ Гидрокортизон 200 мг в/в ▪ Метилпреднизолон 40 мг в/в ▪ Преднизолон 90 мг в/в ▪ Дексаметазон 16 мг в/в НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПЕРВЫМ СРЕДСТВОМ ЛЕЧЕНИЯ ЛЮБОЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ!!! ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ СТЕРОИДОВ НЕ СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ АНАФИЛАКСИИ!!! CЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ПОКАЗАНИЯ К СЛР ▪ Отсутствие ответа и признаков жизни (unresponsive) ▪ Агональное дыхание или отсутствие дыхания ОСТАНОВКА СЕРДЦА Остановка сердечной деятельности обусловлена: ▪ Прямым кардиодепрессивным действием ▪ Вазодилятацией ▪ Снижением утечка) ОЦК (капиллярная ▪ Ведущее расстройство ритма – брадикардия, ведущая к асистолии ДВА ГЛАВНЫХ ПРИНЦИПА СЛР ▪ Раннее начало Не рекомендовано тратить время на поиск пульса ▪ Непрерывность Цель – минимизация перерывов между компрессиями грудной клетки (hands-off) Перерыв – не более нескольких секунд!! Не рекомендовано проведение рутинного стартового периода СЛР (2 или 3 минуты) перед анализом ритма и дефибрилляцией. Анализ ритма и дефибрилляция должны быть сделаны как можно быстрее! НАЧАЛО СЛР ABC Airways – дыхательные пути Breathing – дыхание Circulation - кровообращение CAB Circulation - кровообращение Airways – дыхательные пути Breathing – дыхание КОМПРЕССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ▪ Механизм грудного насоса ▪ Прямое сдавление сердца ▪ Глубина 5-6 см ▪ Частота ≥ 100 в мин, но не более 120 в мин PUSH HARD, PUSH FAST! ЖМИ СИЛЬНО И БЫСТРО! ТЕХНИКА КОМПРЕССИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ▪ Контроль расправления грудной клетки между нажатиями. В 12% случаев – медики опираются на грудную клетку пациента ▪ Качество компрессий грудной клетки снижается со временем!!! ▪ При проведении компрессий грудной клетки необходимо меняться каждые 2 минуты!!! ▪ Цель – минимизация перерывов между компрессиями грудной клетки (hands-off), не более 5 секунд! ▪ Процент компрессий (Chest compression fraction) должен быть не менее 80% - время компрессий деленное на все время СЛР. ВЕНТИЛЯЦИЯ ▪ Рекомендованная частота вентиляции: 2 вдоха после 30 компрессий ▪ Дыхательный объем: 700-1000 мл без кислорода и 400-600 мл с кислородом. Сжатие мешка Абму одной рукой – 800 мл объема! ▪ Во время СЛР рекомендовано давать 100% O2, поскольку наблюдается линейная увеличение выживаемости в зависимости от увеличения PaO2. ВЕНТИЛЯЦИЯ ▪ Необходимо избегать гипервентиляции!!! ▪ Умеренная гиперкапния увеличивает шансы выжить! Минусы гипервентиляции: 1.Увеличение внутригрудного давления, снижение коронарного перфузионного давления, снижение сердечного выброса 2.Развитие респираторного алкалоза со снижением ответа к катехоламинам 3.Уменьшение выживаемости ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ▪ Каждое введение препарата в периферическую вену должно сопровождаться болюсом физ. раствора в объеме 20 мл. ▪ Если болюс сделать невозможно, рекомендовано поднять конечность на 10-20 секунд (увеличение венозного притока к сердцу) ▪ Лучше качественное исполнение СЛР без адреналина, чем некачественное исполнение с адреналином! Базовая СЛР не-профессионалами Для не-профессионалов, выполняющих СЛР, проведение вентиляции легких больше не рекомендовано. ОБОСНОВАНИЕ: СЛР только с компрессией грудной клетки увеличивает количество эффективных компрессий (без перерыв на дыхание) Не требуется контакт рот-в-рот (основное «отпугивающее» препятствие для проведения СЛР) Как оказалось, СЛР при помощи только рук не уступает обычной СЛР с вентиляцией легких при проведении СЛР вне больницы (out-of-hospital cardiac arrest) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИКАРБОНАТА ПРИ СЛР Рутинное использование бикарбоната при СЛР НЕ РЕКОМЕНДОВАНО!!! Негативные эффекты бикарбоната при СЛР: ▪ усиление внутриклеточного ацидоза ▪ негативный инотропный эффект на ишемизированный миокард ▪ гипернатриемия, ▪ смещение гиперосмолярное состояние КДО влево и ухудшение отдачи кислорода в тканях ▪ увеличение продукции CO2 АТРОПИН Показания: клинически значимая брадикардия АТРОПИН НЕ ПОКАЗАН ПРИ АСИСТОЛИИ!!! ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ Показания: ▪ Желудочковая тахикардия с неустойчивой гемодинамикой ▪ Фибрилляция желудочков НЕ ПОКАЗАНА ПРИ АСИСТОЛИИ!!! ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ▪ Задержка дефибрилляции влечет уменьшение выживаемости с каждой минутой!! (снижение эффективности на 7-10% с каждой минутой) Взаимосвязь между интервалом времени до дефибрилляции и процентом пациентов, успешно выписанных из больницы после вне-госпитальной остановки сердца ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ▪ Бифазный импульс: начальная доза 120-200 J. Вторая и последующие дозы должны быть одинаковы. ▪ Монофазный ▪ Не импульс: 360 J рекомендовано проводить 2-х или 3—х минутный комплекс СЛР перед первым разрядом. СЛР проводится до момента готовности дефибриллятора. ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ▪ Расположение утюжковых электродов должно быть параллельно! ▪ Сила нажатия не менее 10 кг! ▪ Гель!!! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!