Трансплантация печени при андроген индуцированном

125-129_Hubutiya (5).qxd
3/12/2014
5:57 PM
Page 125
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ АНДРОГЕНИНДУЦИРОВАННОМ...
Хубутия М.Ш. и др.
Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå
Трансплантация печени при андроген
индуцированном гепатоцеллюлярном раке:
описание двух наблюдений
Хубутия М.Ш., Новрузбеков М.С., Олисов О.Д., Гуляев В.А.,
Дриаев В.Т., Магомедов К.М., Чугунов А.О.
Научно"исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 129010, Москва,
Большая Сухаревская площадь, дом 3, Российская Федерация
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) – одна из наиболее распространненых форм рака, встречающаяся в подавля
ющем большинстве случаев у пациентов с циррозом печени и вирусным гепатитом. Лишь в 10% наблюдений
ГЦР развивается в нормальной паренхиме печени, как правило у молодых и соматически сохранных пациен
тов. Установлено, что длительный прием половых гормонов может послужить причиной возникновения ГЦР.
Лечение пациентов с нерезектабельным ГЦР, развившимся в интактной паренхиме может быть осуществле
но путем трансплантации печени. В отличие от больных циррозом печени, большие размеры и внутриорган
ная локализация ГЦР (у пациентов, не страдающих циррозом) не являются противопоказанием к трансплан
тации. В данной работе приведен собственный опыт успешной трансплантации печени у двух больных с нере
зектабельным гепатоцеллюлярным раком с хорошими отдаленными результатами.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, анаболические стероиды, трансплантация печени.
Liver Transplantation in AndrogenInduced Hepatocellular
Carcinoma: a Report of Two Clinical Cases
Khubutia M.Sh., Novruzbekov M.S., Olisov O.D., Guliaev V.A.,
Driaev V.T., Magomedov K.M., Chugunov A.O.
N.V. Sklifosovskiy Scientific & Research Institute of Emergency Care; 3, B. Suharevskaya, Moscow, 129010,
Russian Federation
Hepatocellular carcinoma (HCC) is a relatively common case of cancer, which occurs mainly in patients with liver cir
rhosis and chronic viral hepatitis. About 10% of HCC occurs in normal liver among young and healthy patients. Anabolic
and other sex steroids have been known to induce hepatic lesions in some cases, including HCC. Liver transplantation
(LT) can be performed to patients with unresectable tumors in noncirrhotic liver. Large size of the tumor should not to
be seen asa contraindication for LT for the patients with noncirrhotic liver in contrast to HCC for liver cirrhosis (Milan
criteria).In this study we will show two our own cases of successful treatment of unresectable HCC via liver transplant
with good followup and tumorfree survival.
Key words: hepatocellular carcinoma, anabolic steroids, liver transplantation.
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) – одна из наи
более рапространенных злокачественных опухо
лей, занимающая седьмое место среди причин
летальных исходов от онкологического заболе
вания [1–3]. ГЦР представлены 90% первичных
злокачественных новообразований печени, при
этом в 90% наблюдений ГЦР развивается на фо
не хронического гепатита и цирроза печени
и лишь в 10% – в не пораженном циррозом органе
[2, 4–6]. У пациентов, не страдающих циррозом,
резекция печени является наиболее оправданным
методом лечения ГЦР [4]. При нерезектабельной
опухоли ортотопическая трансплантация печени
(ОТП) может рассматриваться как альтернатива
традиционному хирургическому лечению. Вместе
с тем число подобных операций невелико и, как
правило, представлено в виде изложений отдель
ных клинических наблюдений.
Приводим собственные наблюдения успешно
го лечения нерезектабельной гепатоцеллюлярной
карциномы, осуществленного с помощью транс
плантации печени.
Клиническое наблюдение 1
Мужчина 23 лет обратился в НИИ СП в 2006 г.
с жалобами на увеличение живота, одышку, общую
слабость. С 2001 г. активно занимался бодибилдингом,
принимал анаболические стероиды. В 2005 г. впервые
125
125-129_Hubutiya (5).qxd
3/12/2014
5:57 PM
Page 126
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2014, том 19, №1
поражение органов брюшной полости и забрюшин
ной клетчатки не получено. С техническими труднос
тями выполнена гепатэктомия, имплантирована до
норская печень в ортотопическую позицию – ортото
пическая трансплантация печени. По результатам
гистологического исследования диагностирован ГЦР
с метастатическим поражением лимфатических узлов
печеночнодвенадцатиперстной связки. Послеопера
ционный период протекал без осложнений, выписан
на 32е сутки после операции, в дальнейшем перенес
3 сеанса системной химиотерапии доксорубицином.
В настоящее время срок наблюдения за пациентом
составляет 6 лет, функция трансплантата удовлетво
рительная, данных о наличии рецидива ГЦР нет.
Клиническое наблюдение 2
Рис. 1. Компьютерная томограмма. Гепатоцеллюлярная
карцинома. В обеих долях печени множественные опу
холевые узлы, некоторые – с признаками деструкции.
отметил асимметрию живота. При УЗИ и КТ выявле
но многоузловое очаговое билобарное поражение пе
чени (рис. 1), данных за внепеченочное распростра
нение опухоли не получено. Выполнена пункционная
биопсия, при гистологическом исследовании – высо
кодифференцированный ГЦР с участками некроза.
Учитывая объем и локализацию поражения, опухоль
признана нерезектабельной. В связи с отсутствием
признаков внепеченочного распространения принято
решение о трансплантации печени, как единственно
возможном методе лечения. В январе 2007 г. пациент
оперирован. На операции печень 30 × 30 × 20 см крас
нокоричневого цвета, плотная, содержит множество
опухолевых узлов до 15 см. Не поражен опухолью
лишь небольшой участок V–VI и I сегмент печени
(рис. 2, 3). Выявлены увеличенные лимфатические уз
лы в печеночнодвенадцатиперстной связке и вдоль
общей печеночной артерии. Данных за опухолевое
Мужчина 29 лет госпитализирован с жалобами на
гипертермию до 40 °С, боль в животе. Профессиональ
но занимался культуризмом, длительное время упо
треблял анаболические стероиды. С мая 2012 г. появи
лась боль в животе, гипертермия. При обследовании
(УЗИ, КТ) выявлена гепатомегалия, множественное
очаговое поражение печени (рис. 3), подтвержденное
при лапароскопии. По данным гистологического ис
следования – ГЦР. С учетом локализации и распрост
раненности опухолевого поражения, а также в связи
с отсутствием признаков внепеченочного распростра
нения единственно возможным радикальным мето
дом лечения признана трансплантация печени.
По жизненным показаниям выполнена транспланта
ция иногруппной совместимой печени: донор B (III),
реципиент – AB (IV). При ревизии печень увеличена
в размерах до 50 × 30 × 50 см, полностью выполняет
верхний и средний отдел брюшной полости. Парен
хима печени неоднородна за счет объемных образова
ний синюшного цвета во всех сегментах от 5 до 15 см.
I сегмент печени 10 × 10 см, расположен ретрока
вально, нижняя полая вена распластана между ним
и VII сегментом. Вдоль собственной и общей печеноч
Хубутия Могели Шавлович – доктор мед. наук, профессор, членкорр. РАМН, директор НИИ СП им. Н.В. Склифо
совского, главный трансплантолог Департамента здравоохранения г. Москвы. Новрузбеков Мурад Сафтарович – канд.
мед. наук, и.о. научного руководителя отделением трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Олисов Олег Даниелович – канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения трансплантации печени того же
института. Гуляев Владимир Алексеевич – канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения трансплантации
почки и поджелудочной железы того же института. Дриаев Владимир Таймуразович – врачхирург отделения транс
плантации печени. Магомедов Кубай Магомедович – врачхирург того же отделения. Чугунов Андрей Олегович – канд.
мед. наук, старший научный сотрудник того же отделения.
Для корреспонденции: Олисов Олег Даниелович – 129090, Москва, Большая Сухаревская, д. 3/5. Тел.: 84956283502.
Email: Dr.Olisov@gmail.com
Khubutia Mogeli Shavlovich – Professor, Director of N.V. Sklifosovskiy Scientific & Research Institute of Emergency Care, Chief
Transplantologist of Moscow Department of Healthcare. Novruzbekov Murad Saftarovich – Cand. of Med. Sci., Head of Liver
Transplantation Department of the same Institute. Olisov Oleg Danielovich – Cand. of Med. Sci., Senior Researcher of the same
Department. Guliaev Vladimir Alekseevich – Cand. of Med. Sci., Leading Researcher, Department of Kidney and Pancreas
Transplantation of the same Institute. Driaev Vladimir Taimurazovich – SurgeonPhysician of Liver Transplantation Department
of the same Institute. Magomedov Kubai Magomedovich – SurgeonPhysician of the same Department. Chugunov Andrey
Olegovich – Cand. of Med. Sci., Senior Researcher of the same Department.
For correspondence: Oleg Danielovich Olisov – 3/5, B. Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russia. Phone: 84956283502.
Email: Dr.Olisov@gmail.com
126
125-129_Hubutiya (5).qxd
3/12/2014
5:57 PM
Page 127
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ АНДРОГЕНИНДУЦИРОВАННОМ...
а
Хубутия М.Ш. и др.
б
Рис. 2. Макрофото. Удаленная печень. а – внешний вид, масса органа 4,1 кг; б – на разрезе – субтотальное опухоле
вое поражение с вовлечением внутрипеченочных сосудистых структур.
а
б
Рис. 3. Гепатоцеллюлярный рак. а – компьютерная томограмма, гепатомегалия, мультифокальное билобарное опухо
левое поражение печени с участками распада; б – топограмма, печень гигантских размеров, выполняет практически
всю брюшную полость, видны множественные опухолевидные образования.
а
б
Рис. 4. Интраоперационное фото. Гепатоцеллюлярный рак. а – печень до гепатэктомии; б – после гепатэктомии, опу
холевое поражение всех сегментов печени, в большинстве узлов отмечены некротические изменения.
127
125-129_Hubutiya (5).qxd
3/12/2014
5:57 PM
Page 128
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2014, том 19, №1
ной артерий определяются увеличенные до 3 см лим
фатические узлы овальной формы, мягкоэластичной
консистенции. Выполнена гепатэктомия с сохране
нием ретропеченочного отдела нижней полой вены,
трансплантация печени. Масса удаленной печени –
7,6 кг (рис. 4). Послеоперационный период протекал
без осложнений, выписан на 34е сутки после опера
ции. Срок наблюдения – 1 год, в настоящее время
данных о наличии рецидива ГЦР нет.
Развитие ГЦР в не пораженной хроническим
гепатитом и циррозом печени отмечается при
мерно в 10% наблюдений. В отличие от пациен
тов с циррозом, эта группа больных представле
на, как правило, молодыми и сохранными паци
ентами. Одной из наиболее частых причин
развития первичной опухоли в нормальной па
ренхиме печени является регулярное, а порой бес
контрольное употребление анаболических стеро
идов и пероральных контрацептивов [2, 7–9].
Связь между ГЦР и приемом стероидных гормо
нов была установлена в 70х годах прошлого ве
ка, когда в образцах опухолевой ткани были
идентифицированы рецепторы, тропные к анд
рогенам и эстрогенам [10]. С учетом изложенно
го, профессиональные спортсмены, в частности
культуристы, составляют группу повышенного
онкологического риска, и онкологическая на
стороженность в отношении этой категории па
циентов весьма оправдана [8, 9].
Резекция печени с последующим химиотера
певтическим лечением признается большинст
вом авторов “золотым стандартом” лечения
ГЦР: оперативное лечение, выполненное при
резектабельной опухоли, в отсутствие макроин
вазии в магистральные сосуды и метастазов в ре
гионарные лимфатические узлы демонстрирует
трехлетнюю выживаемость 60% [4, 5]. К сожале
нию, столь “благоприятные” условия, необходи
мые для радикального вмешательства, встреча
ются крайне редко, поскольку в большинстве
наблюдений ГЦР диагностируют на поздних
стадиях, когда размеры и локализация опухоли
не оставляют возможности для радикальной ре
зекции печени. По данным ряда авторов [5],
к моменту диагностики ГЦР у пациентов без
диффузного заболевания печени размеры опухо
ли варьировали от 8 до 14 см, а характер пораже
ния печени нередко был мультифокальным.
По этой же причине подобные пациенты редко
попадают в поле зрения трансплантологов: со
здается впечатление, что при столь обширном
поражении печени трансплантация крайне рис
кованна и бесперспективна. Кроме того, необхо
димость в проведении иммуносупрессивной тера
пии является дополнительным сдерживающим
фактором в определении показаний к трансплан
тации печени у пациентов с ГЦР. Таким образом,
врач, определяющий дальнейшую лечебную так
128
тику, становится заложником так называемых
Миланских критериев, четко лимитирующих
показания и противопоказания к трансплантации
печени (размеры и число опухолевых узлов ГЦР).
В этой связи необходимо отметить, что прогнос
тическая система выживаемости после ОТП, из
вестная как Миланские критерии, разрабатыва
лась специально для больных, страдающих ГЦР
на фоне цирроза, и не распространяется на па
циентов с ГЦР, развившимся в нормальной па
ренхиме печени. По мнению исследователей [5],
условиями для ОТП при ГЦР являются нерезек
табельная первичная опухоль печени, отсутствие
отдаленных метастазов, отсутствие макроинва
зии в магистральные сосуды и окружающие тка
ни, два и более опухолевых очага в печени.
При соблюдении указанных условий пятилетняя
выживаемость после ОТП достигает 67% [5, 6].
В заключение еще раз хотелось бы отметить,
что размеры и внутриорганная локализация ГЦР
у пациентов, не страдающих циррозом, не долж
ны являться критериями, влияющими на реше
ние о проведении ОТП. Трансплантацию печени
в подобной ситуации необходимо выполнить
в кратчайшие сроки, и в отсутствие органа необ
ходимой группы можно осуществить пересадку
иногруппной, но совместимой по системе АВ0
печени, тем более что результаты однолетней,
трех и пятилетней выживаемости при таком
способе трансплантации существенно не отли
чаются [11]. Необходимость в пожизненном
приеме иммуносупрессивных препаратов также
не должна являться психологическим барьером
для специалиста, определяющего показания
к трансплантации печени, поскольку, вопер
вых, главной задачей в такой ситуации является
лечение рака, а вовторых – доза иммуносупрес
сивных препаратов существенно уменьшается
через несколько месяцев после ОТП [1]. Кроме
того, включение в схему иммуносупрессии инги
биторов mTOR рецептеров (сертикан) позволя
ет значительно расширить показания к ОТП при
ГЦР, поскольку эта группа препаратов характе
ризуется определенной противоопухолевой ак
тивностью [12]. С учетом изложенного можно
утверждать, что у пациентов с обширным пора
жением печени ГЦР, ранее считавшихся беспер
спективными с позиций хирургического лечения,
появляется возможность для излечения.
Список литературы/References
1. Гранов Д.А. Трансплантация печени при гепатоцеллюляр
ном раке. Практическая онкология. 2008; 9 (4): 237–239.
[Granov D.A. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma.
Practicheckaya oncologiya. 2008; 9 (4): 237–239. (in Russian)]
2. Hardt A., Stippel D., Odenthal M., Holscher A., Dienes H.,
Drebber U. Development of hepatocellular carcinoma associat
ed with anabolic androgenic steroid abuse in a young body
builder: a case report. Case Rep. Pathol. 2012; 2012: 195607.
125-129_Hubutiya (5).qxd
3/12/2014
5:57 PM
Page 129
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ АНДРОГЕНИНДУЦИРОВАННОМ...
3. Pircher A., Medinger M., Drevs J. Liver cancer: targeted future
options. World J. Hepatol. 2011; 3 (2): 38–44.
4. Clavien P., Lesurtel M., Bossuyt P. Gores G., Langer B., Perrier A.
Recommendations for liver transplantation for hepatocelular
carcinoma: an international consensus conference report. Lancet
Oncol. 2012; 13 (1): 11–22.
5. Lerut J., Mergental H., Kahn D., Albuquerque L., Marrero J.,
Vauthey J., Porte R. Place of liver transplantation in the treat
ment of hepatocellular carcinoma in the normal liver. Liver
transplantation. 2011; 17 (Suppl. 2): 90–97.
6. Mergental H., Porte R. Liver transplantation for unresectable
hepatocellular carcinoma in patients without liver cirrhosis.
Transplant. Internat. 2010; 23 (7): 662–667.
7. Creagh T., Rubin A., Evans D. Hepatic tumours induced by ana
bolic steroids in an athlete. J. Clin. Pathol. 1988; 41 (4):
441–443.
Хубутия М.Ш. и др.
8. Martin N.M., Abu Dayyeh B.K., Chung R.T. Anabolic steroid
abuse causing recurrent hepatic adenomas and hemorrhage.
World J. Gastroenterology. 2008; 14 (28): 4573–4575.
9. Socas L., Zumbado M., PerezLuzardo O., Ramos A., Perez C.,
Hernandez J., Boada L. Hepatocellular adenomas associated
with anabolic androgenic steroid abuse in bodybuilders: a report
of two cases and review of the literature. Br. J. Sports Med. 2005;
39 (5): 27.
10. Klava A., Super P., Aldridge M., Guilloet P. Body builder's liver.
Case reports. J. R. Soc. Med. 1994; 87 (1): 43–44.
11. Aladag M., Gurakar A., Camci C., Yong Y., Wright H., Nour B.,
Sebastian A. Compatible ABO mismatch and liver transplanta
tion: a single center’s experience. Exp. Clin. Transplant. 2006;
4 (1): 467–469.
12. Pillai A., Levitsky J. Overview of immunosuppression in liver
transplantation. World J. Gastroenterol. 2009; 15 (34): 4225–4233.
Статья поступила в редакцию журнала 02.09.2013
Received 2 September 2013
129