ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ Е.В. ТРЕНЕВА ОСОБЕННОСТИ ЦИРКАДНЫХ РИТМОВ СЕКРЕЦИИ

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
УДК: 616.1:616-021.5:355.292
Е.В. ТРЕНЕВА
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра гериатрии
ОСОБЕННОСТИ ЦИРКАДНЫХ РИТМОВ СЕКРЕЦИИ
КОРТИЗОЛА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ С ПРИЗНАКАМИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО НАРУШЕНИЯ
Научный руководитель – профессор Н.О. Захарова
Аннотация: В статье представлены результаты обследования ветеранов боевых действий, страдающих артериальной гипертонией. У обследованных диагностированы признаки посттравматических стрессовых нарушений, отмечается
монотонная секреция кортизола в течение суток. На фоне нарушений циркадных
ритмов секреции гормона стресса выявленные изменения суточного мониторирования артериального давления, прояв-ляющиеся в нарушении вариабельности и
суточных профилей АД, формируют прогностически неблагоприятное течение АГ
у ветеранов боевых действий.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, дезадаптация, ветераны боевых
действий, кортизол, суточное мониторирование артериального давления.
Summary: The article presents the results of a survey of combat veterans with
arterial hypertension. We surveyed diagnosed symptoms of posttraumat-ic stress
disorders, the stable secretion of cortisol during the day. Against the backdrop of the
circadian rhythms of the stress hormone secretion revealed changes ambulatory blood
pressure monitoring, manifested in violation variability and circadian blood pressure
profile, form prognostically unfavorable course of hypertension in combat veterans.
Keywords: arterial hypertension, maladjustment, veterans of war, cortisol, blood
pressure monitoring.
Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующие позиции среди основных причин заболеваемости и смертности
в Российской Федерации1, 2, 3. Мужчины трудоспособного возраста составляют 80% в
структуре летальности населения страны4, 5.
Основным фактором риска середечно-сосудистых осложнений является артериальная гипертензия (АГ), распространенность
которой в России превышает 40%1. Особого внимания также заслуживает проблема
стрессового воздействия в формировании
и прогрессировании кардиоваскулярной
патологии6, 7, 8. По результатам одного из
крупнейших международных эпидемиологических исследований по изучению
развития инфаркта миокарда было показано, что стресс занимает третью позицию
среди шести наиболее мощных факторов
риска, уступая лишь дислипидемии и курению9. По своей биологической значимости
стрессором наивысшей степени интенсив-
1
Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 1. С. 9–13.
2
Заболеваемость всего населения России в 2012 году.
Статистические материалы, Москва, 2013. 141с.
3
Ощепкова Е. В. Смертность населения от сердечнососудистых заболеваний в Российской Федерации в 20012006 гг. и пути по ее снижению // Кардиология. 2009, № 2,
с. 67-73.
4
Верткин А.Д., Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Уряднова М.Н., Аристархова О.Ю. Гендерные подходы к лечению
сердечно-сосудистой патологии: мужчина в центре внимания // РМЖ. – 2008. – Специальный выпуск. Болевой
синдром. – С. 17-20.
5
Аристархова О.Ю. Возрастные и гендерные различия клинического течения и кардиоваскулярных заболеваний: автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва, 2013. –
24 с.
6
Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Дюкова Г. М. и др. Психоэмоциональные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: масштабы проблемы, вопросы
диагностики. Кардиоваск. тер. и профилакт. – 2005. – № 4
(6). – С. 82— 88.
7
Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка. Кардиология. – 2007. – № 2. –
С. 65-72.
8
Медведев В.Э., Епифанов А.В. Терапия невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью.
Российский психиатрический журнал. – 2011. – №1.
С. 55-61.
9
Yusuf S., Hawken S., Ounpu S., et al., on behalf of
the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially
modifiable risk factors associated with myocardial infarction
in 52 countries (the INTERHEART Study): case-control study.
Lancet.2004;364:937-52.
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
71
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
ности, приводящим к развитию АГ, признан
«стресс войны»10, 11.
Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о высоких показателях заболеваемости у пациентов, принимавших участие в боевых действиях (ВБД)12, 13.
Наряду с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, свойственными общей
популяции, военнослужащие подвергаются
интенсивному воздействию психоэмоционального стресса боевой обстановки. Стрессы большой силы, несущие угрозу жизни,
вызывают депрессивные реакции, которые
могут пролонгироваться и обрести характер посттравматического стрессового или
депрессивного расстройства. Психоэмоциональное перенапряжение является причиной
транзиторной, а затем перманентной АГ ввиду активации катехоламиновых механизмов
с формированием устойчивого гипертонуса
под действием гормона стресса14, 15.
Признанным надежным диагностическим маркером патологического стресса является повышенный базовый уровень кортизола в крови. По данным ряда исследований
нарушение суточных ритмов секреции гормона стресса обуславливает осложненное
течение кардиоваскулярной патологии14, 16, 17.
Важное значение в оценке эффективности лечения и прогнозировании осложнений
АГ имеет применение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с
изучением циркадных колебаний артериального давления (АД)18, 19.
10
Панкратова С.Ю. Кардиоваскулярные факторы риска у ветеранов боевых действий: автореф. дисс. …канд. мед.
наук. – Кемерово, 2012. – 24 с.
11
Abouzeid M., Kelsall H.L., Forbes A.B., Sim M.R., Creamer
M.C. Posttraumatic stress disorder and hypertension in
Australian veterans of the 1991 Gulf War. Psychosom Res. 2012
Jan.;72(1):33-8.
12
Горячева А.А., Шлягер Е.В., Мизиренкова И.Д. Состояние здоровья, нейровегетативная регуляция кровообращения и биологический возраст у участников боевых действий, страдающих артериальной гипертонией // Вестник
Смоленской государственной медицинской академии. –
2010. - №1. С. 29-32
13
O’Tool B.I., Catts S.V., Outram S. et al. Factors associated
with civilian mortality in Australian Vietnam veterans three
decades after the war // Mil Med. 2010;175 (2):88-95.
14
Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Стресс: что мы знаем
сегодня об этом факторе риска? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2007. – №3. – С. 60-67.
15
Carroll D., Phillips A.C., Lord J.M. et al. Cortisol,
Dehydroepiandrosteronesulphate, their ratio and hypertension: evidence of associations in male veterans from the
Vietnam Experience Study // Hum. Hypertens. 2011 Jul;25(7):
418-24.
16
Голованова Е.Д. Системный анализ факторов риска,
биологических ритмов и ремоделирования сосудов в онтогенезе у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Дис. … докт. мед. наук. – Смоленск, 2009. – 301 с.
17
Costa D.L., Kahn M.E. Health, wartime stress, and
cohesion: evidence from Union Army veterans // Demography. – 2010. – №47 (1). P. 45-66.
18
Волков B.C., Мазур Е.С. Взаимосвязь циркадного
ритма артериального давления и вторичных изменений
сердца у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 2000. – № 3. – С. 27-30.
19
Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы из-мерения
артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной
терапии. Пособие для врачей. – Москва: Медка, 2007. 72 с.
72
Ввиду того, что результаты исследований в данной области весьма противоречивы
и немногочисленны, существует серьезное
препятствие для разработки патогенетически обоснованных способов доклинической
диагностики, профилактики и лечения кардиоваскулярной патологии у ветеранов боевых действий.
Цель исследования: изучить особенности циркадных ритмов секреции кортизола и показателей вариабельности артериального давления у ветеранов боевых действий
с признаками посттравматического стрессового нарушения.
Материалы и методы. Исследование
выполнено на базе Центра для медицинской и медико-психологической реабилитации участников боевых действий, контртеррористических операций и членов
семей погибших военнослужащих Самарского областного клинического госпиталя
ветеранов войн. Для решения поставленной цели нами обследовано 63 пациента
мужского пола, средний возраст 53,13±2,9
лет. Основная (I) группа, 31 человек – представлена пациентами, страдающими гипертонической болезнью II стадии, АГ 1-2
степени, высокого риска, принимавшими
участие в боевых действиях на территории
Афганистана (1979–1989 гг.) и Чеченской
Республики (1994–2002 гг.). Срок службы в
условиях боевых действий у обследуемого
контингента составил 14 ± 4,6 мес. У всех
обследованных в анамнезе присутствовал
факт перенесенного боевого стресса (ведение боевых действий). II группу (сравнения)
составили 32 человека с аналогичным диагнозом без факта участия в боевых действиях. Диагноз АГ устанавливался в соответствии с клиническими рекомендациями20.
Средняя длительность анамнеза АГ у обследованных пациентов составила 12,7±4,6 лет.
Среди факторов риска имели место: гиперхолестеринемия, курение, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, абдоминальное ожирение (таблица
1). По спектру и выраженности сопутствующей патологии достоверных различий
между группами не было.
Критериями исключения из исследования служили вторичные формы АГ, острое
нарушение мозгового кровообращения и
инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, нарушения
ритма и проводимости, а также сопутствующая патология внутренних органов, которая
могла существенным образом повлиять на
прогноз пациентов (почечная и печеночная
недостаточность, сахарный диабет, онкологические заболевания, бронхиальная астма,
алкоголизм, психические и гематологические заболевания).
20
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр).
Москва 2010 // Системные гипертензии. 2010. – № 3. –
С. 5-26.
Научно-информационный межвузовский журнал
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
Таблица 1
Распределения основных фактов риска
среди пациентов
Фактор риска
I группа
II группа
Семейный анамнез
35,5%
53,1%
Гиперхолестеринемия
77,4%
43,7%
Курение
51,6%
37,5%
Абдоминальное
ожирение
19,3%
53,1%
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета. Перед
началом исследования все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании.
Для определения психологического статуса пациентов использовалась Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства, военный и гражданский
вариант. Популяционные исследования показали высокую внутреннюю согласованность военного (0,94) и гражданского (0,86)
типов шкалы. Шкала обладает 87% чувствительностью и 63% специфичностью в диагностике посттравматического стрессового
расстройства21.
Определение уровня кортизола плазмы
крови проводили двухкратно с интервалом
12.00 ч (8.00 ч и 20.00 ч) автоматическим хемилюминесцентным иммуноанализатором
Immulite 2000 (Siemens, США). Референсные
значения в утренние часы 138-635 нмоль/л,
в вечерние – 55-327 нмоль/л, чувствительность метода 0,5 нмоль/л. Разница между
утренней и вечерней концентрацией должна
составлять в норме не менее 100 нмоль/л. Содержание кортизола отражает функциональную активность надпочечников по обеспечению четкого суточного ритма секреции
(«циркадианного ритма») с максимальными
значениями в ранние утренние часы после
пробуждения человека.
Всем включенным в исследование пациентам проводилось СМАД автоматической
системой КМкн-«Союз-«ДМС» (ООО “ДМС
Передовые Технологии”, Москва) с длительностью мониторинга 24 часа. Исследование
проводилось на фоне отмены назначенной ранее терапии. В ходе СМАД изучались
следующие показатели, характеризующие
циркадные колебания АД: вариабельность
систолического и диастолического АД (ВарСАД и ВарДАД соответственно) (мм.рт.ст.) в
дневное и ночное время как стандартное отклонение от среднего значения АД за изучаемый период; показатели, характеризующие
утренний подъем АД: время утреннего подъема АД (ВУП) (мм.рт.ст.) как разницу между
максимальным и минимальным значениями АД в промежуток времени между 6 и 10
часами утра и скорость утреннего подъема
АД (СУП) (мм.рт.ст./час) как разницу между
21
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса – СПб: Питер, 2001. – 272 с.
максимальным и минимальным значениями
АД, отнесенную ко времени между ними; степень ночного снижения (СНС) (%) для САД
и ДАД как отношение разницы среднедневных и средненочных значений отнесенных
с средне дневным значениям АД; для оценки
выраженности суточного ритма АД использовали расчеты СНС по САД, при этом к «дипперам» относили пациентов с СНС 10-20%, к
«нон-дипперам» – с СНС от 0 до 10%, к «найтпикерам» – с СНС менее 0%(т.е. с повышением САД в ночное вре-мя), к «овердипперам» –
с СНС более 20%19, 22.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных
программ Statistica 6.0. Результаты представлены в виде средней арифметической величины (М) с учетом средней ошибки средней
арифметической (m) – M±m. При определении достоверности полученных результатов
использовался критерий Стьюдента. Статистические результаты считались достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение.
По результатам Миссисипского опросника для ветеранов боевых действий, страдающих артериальной гипертонией характерны хронические посттравматические
стрессовые нарушения, средние показатели
89,2 ± 7,8 баллов. Основными проявлениями психического расстройства являются:
интрузия в виде периодических навязчивых
воспоминаний травмирующих событий, интенсивный психологический дистресс под
воздействием событий, символизирующих
или имеющих сходство с аспектами травматических событий. Избегание проявляется
эмоциональной гипэстезией, чувством отчуждения к окружающим, снижением способности к сопереживанию и душевной близости с другими людьми, неуверенностью
в будущем. В группе сравнения отмечается
достоверное преобладание лиц с хорошими
адаптационными характеристиками 43,1±3,7
баллов без клинически значимых психических нарушений (р<0,05).
Изучение содержания свободного кортизола в сыворотке крови у ветеранов боевых
действий показало отсутствия статистически
значимого увеличения базового уровня гормона стресса в утренние часы по сравнению
с пациентами, не принимавшими участия в
боевых действиях (р>0,05) (таблица 2).
Таблица 2
Показатели суточного ритма
секреции кортизола у обследованных
пациентов
Кортизол
I группа
II группа
8.00 ч
538±35,6 нмоль/л
491±42,6 нмоль/л
20.00 ч
496±48,7 нмоль/л
324±32,8 нмоль/л
22
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической
практике. Под ред. В.С. Моисеева и Р.С. Карпова. – М.: Реафарм, 2004, 384 с.
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2014
73
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ. КАРДИОЛОГИЯ
Таблица 3
Показатели суточной вариабельности артериального давления
у обследованных пациентов
Показатель
I группа
II группа
р
ВарСАД день, мм.рт.ст.
15,8±0,8
12,6±0,5
<0,001
ВарДАД день, мм.рт.ст.
14,6±0,4
8,1±0,4
<0,001
ВарСАД ночь, мм.рт.ст.
15,5±0,4
9,6±0,7
<0,001
<0,001
ВарДАД ночь, мм.рт.ст.
12,3±0,2
7,4±0,4
ВУП САД, мм.рт.ст.
24,7±4,2
28,5±3,1
>0,05
ВУП ДАД, мм.рт.ст.
10,2±1,6
11,8±1,9
>0,05
СУП САД, мм.рт.ст./час
12,6±1,3
9,2±1,1
<0,05
СУП ДАД, мм.рт.ст./час
5,8±0,6
5,2±0,3
>0,05
Полученные значения не выходили за
пределы референсных значений в обеих
группах. Однако отсутствие физиологического снижения уровня кортизола в вечерние часы у пациентов – ветеранов боевых
действий свидетельствует о нарушении циркадианных ритмов секреции гормона, что
говорит о напряжении системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники под влиянием хронической психогенной стимуляции23.
В формировании вариабельности АД
ведущую роль играют центральные нервные
механизмы, в связи с чем, весьма вероятна зависимость данного параметра от психологических особенностей больного.
В соответствии с данными, представленными в таблице 3, у пациентов I группы отмечается статистически значимое увеличение
вариабельности САД и ДАД как в дневное,
так и в ночное время. Если показатели ВарДАД находились в пределах референсных
значений, то вариабельность САД у данных
пациентов превышала норму (15 мм.рт.ст.).
По данным Горячевой А.А. и Барсукова А.В.,
2003, с избыточной вариабельностью АД
ассоциируется раннее поражение органовмишений и большая частота сосудистых катастроф24. ВУП у пациентов обеих групп не
имела статистически значимых различий,
однако большие показатели были выявлены у пациентов II группы, что, скорее всего,
связано с недостаточным снижением САД и
ДАД в ночные часы у пациентов – ВБД (4,3% и
8,4% соответственно) и более выраженными
циркадными нарушениями именно в данной
группе. Скорость утреннего повышения САД
также достоверно выше в группе пациентов с
признаками дезадаптации.
Рассматривая структуру суточного профиля АД, оцениваемого по СНС АД, следует
отметить, что доля лиц с нормальными циркадными ритмами АД преобладает среди пациентов II группы (62,5%), количество «нондипперов» и «овердипперов» составляет
18,7% и 12,5% соответственно, у 2 пациентов
был зафиксирован ночной подъем АД. Среди
ВБД, страдающих АГ, преобладает число лиц
с недостаточным снижением АД и значительно увеличивается доля больных с преимущественным повышением САД в ночные часы
(45,2 и 22,5% соответственно). Данный тип
циркадного профиля АД, так же как и ВУП
АД, напрямую коррелирует с повышенным
риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а недостаточная СНС АД ассоциируется с повышенным риском поражения
органов-мишеней25, 26.
Выводы.
У ВБД диагностированы признаки посттравматических стрессовых нарушений с
преобладанием пассивно – оборонительного типа психиче-ской дезадаптации с интрапсихической направленностью.
У пациентов, не принимавших участие в
боевых действиях, наблю-даются физиологические ритмы секреции кортизола. У лиц с
последствиями посттравматического стрессового нарушения, страдающих артериальной гипертонией, сохраняется монотонная
секреция кортизола в течение суток, отсутствует достоверно значимая разница между
утренними и вечерними значениями с низкой амплитудой колебаний.
На фоне нарушений циркадианных ритмов секреции кортизола выявленные изменения суточного мониторирования артериального давления, проявляющиеся в нарушении
вариабельности и суточных профилей АД,
формируют прогностически неблагоприятное течение АГ у ветеранов боевых действий.
23
Колов С.А., Шейченко Е.Ю. Значение дисфункции
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в
психопатологии у ветеранов боевых действий // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т. 19. – №3. –
С. 74-80.
24
Горячева А.А., Барсуков А.В. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности артериального давления
при артериальной гипертензии // Кардиология. – 2003. –
№ 2. – С. 82-86.
25
Мультановский Б.Л., Лещинский Л.А., Кузелин Ю.Л.
Циркадные колебания артериального давления и тяжесть
артериальной гипертонии: клинико-функциональные
взаимосвязи по данным суточного мони-торинга // Проблемы экспертизы в медицине. – 2005. – №4(19). – С. 35-38.
26
Kario K.,Pickering T.G.,Umeda Y. et al. Morning
surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical
cerebrovascular disease in elderly hypertensives. A prospective
study. – Circulation, 2003; 107: 1401-1406.
74
Научно-информационный межвузовский журнал