К ВОПРОСУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Кох Л.И.
Сибирский государственный медицинский университет,
г. Томск
К ВОПРОСУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА
АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ
Высокая частота и рост апоплексии яичников (АЯ) вызывают в дальнейшем серьезные нарушения в репродуктивной
системе. Отсутствие четких представлений об этиопатогенезе заболевания предполагает поиск его в факторах риска.
Нами изучены факторы риска у 450 пациенток с АЯ.
Методы исследования. Изучены анамнез заболевания и жизни, интраовариальный стромальный кровоток яичников,
реоэнцефалография (РЭГ), гормоны (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон).
Результаты. Болевая форма апоплексии яичника встречается почти в два раза чаще, чем геморрагическая. Результа
ты РЭГ и интрастромального кровотока, гормональные сдвиги указывают на более выраженные изменения у пациен
ток с болевой формой. Изученные факторы риска также превалируют при болевой форме АЯ, причем большинство из
них относятся к перинатальному периоду (преждевременные роды, травма головного мозга), что могло привести к на
рушению становления гипоталамогипофизарнояичниковой системы. Этим можно объяснить высокую частоту дан
ной патологии у юных и молодых женщин.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: апоплексия яичников; факторы риска; преждевременные роды;
черепномозговая травма; дисфункция яичников.
Kokh L.I.
Siberian State Medical Universite, Tomsk
ON PATHOGENESIS OF OVARIAN APOPLEXY
High frequency and growth of ovarian apoplexy (AH) cause further serious violations of the reproductive system. Lack of cle
ar understanding of the etiopathogenesis of the disease requires a search for it in the risk factors. We investigated risk fac
tors in 450 patients with AH.
Methods. To determine the medical history and life, Int ravovarialny ovarian stromal blood flow, rheoencephalography, hor
mones (FSH, LH, prolpktin, estradiol, progesterone).
Results. Painful form occurs almost twice as likely than hemorrhagic. Results REG and intrastromal blood flow, hormonal shifts
that indicate a more pronounced changes in patients with a form of pain. The studied risk factors also prevail in the form of
pain paranormal, and most of them belong to the perinatal period, which could lead to a violation of becoming hypothala
micpituitarygonadal system (HPG). This may explain the high incidence of this disease in the young and young women.
KEY WORDS: ovarian apoplexy; risk factors; premature birth; brain injury; ovarian dysfunction.
А
поплексия яичника в структуре ургентной ги
некологии занимает третье место и колеблет
ся в пределах от 9,4 % до 17,1 % [14]. Отме
чается рост заболевания с 5,3 % до 8,6 % [5]. Оста
ется неясным, в чем причина данной патологии, не
достаточно представлены в литературе факторы рис
ка этой патологии.
Цель настоящего исследования – изучить фак
торы риска апоплексии яичника.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами изучены 450 случаев апоплексии яичника,
из них 303 – по историям болезни женщин, проле
ченных в гинекологическом отделении Областного
государственного автономного учреждения здравоох
ранения «Томская областная клиническая больница»
(ОГАУЗ «ТОКБ»), 147 – пациентки, обследованные
и пролеченные с момента поступления в стационар.
В зависимости от клинического течения заболевания,
Корреспонденцию адресовать:
КОХ Лилия Ивановна,
634021, г. Томск, Комсомольский пр., д. 43/3, кв. 7.
Тел. +79138213195.
Email: kochli@rambler.ru
были сформированы две группы: I группа – 175 жен
щин с геморрагической формой апоплексии яичника,
II группа – 275 женщин с болевой формой. Группу
контроля составили 20 здоровых женщин (средний
возраст 25,7 ± 2,7 лет).
Во всех случаях подробно изучен анамнез жизни
и заболевания пациенток, данные объективного и би
мануального исследования. Количественный анализ
гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестеро
на, эстрадиола) проведен методом электрохемилюми
несценции в ЛПУ «Центр Перинатальных инфекций»
у 40 пациенток Iй группы и у 40 – IIй. Повторно
эти гормоны изучены через месяц после выписки из
стационара и через год – у 30 и 30 пациенток, соот
ветственно, на 78й день менструального цикла, 14
15й и 2124й дни.
УЗИ гениталий выполнено на аппарате «Aloka
1700» с использованием трансвагинального датчика с
частотой 5 МГц при поступлении в стационар 116 па
циенткам I группы и 226 – II группы; динамика УЗИ
органов малого таза проведена спустя 1, 3, 6, 12 ме
сяцев после апоплексии яичника. УЗИ органов ма
лого таза с цветным допплеровским картированием
яичниковых артерий выполнено 40 женщинам I груп
пы и 40 – II группы (на 89 и 2124й дни менстру
ального цикла). РЭГ выполнена на аппарате «Энце
фалан13103» по схеме РЭГ4ФМ, ОМ (стандартная
№4(59) 2014
15
К ВОПРОСУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА
АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ
что с увеличением возраста перестраивается работа
гипоталамогипофизарнояичниковой системы. Об
ращает на себя внимание и факт рождения пациентки
с АЯ от первой или повторной беременности: в 1й
группе – 54,7 %, во 2й – 47 %. Известно, что пер
вые роды протекают тяжелее последующих, соответс
твенно, у новорожденных чаще возможны травмы го
ловного мозга. Не меньшее значение имеет частота че
репномозговой травмы (в 1 группе – 40,6 %, во 2й –
59 %, р < 0,05), что, возможно, связано с более лег
кой травматизацией головного мозга при преждевре
менных родах. При болевой форме преждевремен
ные роды составили 37,3 %, при геморрагической –
21,9 % (р < 0,05). Что касается инфекционного ин
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
декса и экстрагенитальной патологии у пациенток с
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
АЯ, то значимых различий между группами не было.
Изучение менструальной функции в группах срав
Исходя из факта, что этиопатогенез заболевания
остается недостаточно изученным, особое внимание нения показало, что в 1215 лет менархе установи
мы уделили факторам риска АЯ. Болевая форма АЯ лось в среднем у 83,8 % пациенток, в 11 лет – у 8 %
составила 61,1 % геморрагическая – 38,9 %. Возрас (в I группе – 4,6 %, во IIй – 3,6 %), позднее 15 лет –
тной состав данной патологии представлен в табли у 12,25 % (в Iй – 6,9 %, во IIй – 13,1 %). Установ
ление менструального цикла позднее 6 месяцев отме
це 1.
Из таблицы видно, что преобладают пациентки чено в I группе в 6,3 %, во IIй – в 13,8 % (р < 0,008);
в возрасте до 25 лет. Болевая форма достоверно ча умеренные в 1й – 64 %, во 2й – 72,4 %. Перечис
ще встречается в возрасте до 25 лет по сравнению с ленные отклонения в менструальном цикле превали
геморрагической. Такой расклад предполагает нез ровали у пациенток 2й группы и чаще свидетельс
релость в системе гипоталамогипофизарнояичнико твовали в пользу инфантилизма. Для женщин обеих
вой системы, что подтверждается работами Феок групп характерно раннее начало половой жизни (в
тистовой С.С. [6]. По ее данным, у 80 % девочек в 1417 лет – 57,8 % и 61 %, соответственно), частая
возрасте 1419 лет были признаки инфантилизма, а смена партнеров. В анамнезе 215 пациенток имели
у 50 % – отставание в пубертограмме, в то время как операции на органах брюшной полости: в 1й груп
геморрагическая форма АЯ в более зрелом возрас пе – 78 из 175 (44,6 %), во 2й – 135 из 275 (49,1 %),
те (2630 лет) предполагает наличие и других причин. р > 0,05. Причем, в 1й группе оперативные вме
C возрастом данная патология уменьшается. Наимень шательства на внутренних половых органах были у
шая ее частота приходится на возраст 3135 лет (7,1 %) 32 женщин, во 2й – у 79, то есть чаще, чем в 2 ра
с некоторым увеличением в 3644 года (9,8 %). В воз за. Частота медицинских абортов в 1й группе сос
растной группе 3144 года вновь преобладает болевая тавила 9,1 %, во 2й – 16,4 %, бесплодие – 4,7 % и
форма по сравнению с геморрагической. Известно, 16,7 %, соответственно.
Вышеперечисленные данные расценены нами
Таблица 1
как наиболее значимые факторы риска развития
Возраст пациенток I и II групп с апоплексией яичника
апоплексии яичника. Они способствуют гормо
Достигнутый
Всего
нальной дезадаптации, патоморфологическим из
1 группа
2 группа
уровень
в двух
менениям в яичниках, что, по мнению ряда авто
Возраст
(n = 175)
(n = 275)
значимости,
группах
ров, является необходимым условием для возник
р
(n = 450)
новения кровоизлияния в яичник [7].
1520 лет
46 (26,3 %) 96 (34,9 %)
0,03
142 (31,6 %)
В 59,8 % случаев обследованные отметили на
2125 лет
71 (40,6 %) 87 (31,6 %)
0,03
158 (35,1 %)
чало заболевания после различных напряжений
Всего 1525 лет
117 (39 %)
183 (61 %)
0,05
300 (66,7 %)
организма: половой акт (чаще в I группе, рIII <
0,05), физическая нагрузка, стресс. Однако, на
2630 лет
33 (18,9 %) 41 (14,9 %)
0,5
74 (16,4 %)
наш взгляд, вышеуказанные факторы не могли
3135 лет
12 (6,9 %)
20 (7,3 %)
0,1
32 (7,1 %)
быть непосредственной причиной кровоизлияния
3644 лет
13 (7,4 %)
31 (11,3 %)
0,5
44 (9,8 %)
в яичник. Но, возникнув на фоне нарушенного
Всего 2644 года 58 (38,7 %) 92 (63,3 %)
150 (33,3 %)
гормонального равновесия, при анатомических из
по 6 электродам) на 78й, 2122й дни менструаль
ного цикла спустя месяц после выписки из стацио
нара 40 женщинам I группы и 40 – II группы, спус
тя год – 30 и 30 женщинам, соответственно.
Диагностическая и операционная лапароскопия
(44 случая в I группе и 90 – во IIй), лапаротомия
(131 случай в I группе) проводились под общей и
проводниковой анестезией по общепринятой методи
ке. Морфологическое исследование удаленных фраг
ментов яичника и оболочек кисты выполнено мор
фологическими методами у 169 женщин Iй группы
и у 52 – IIй.
Сведения об авторах:
КОХ Лилия Ивановна, доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессио
нальной переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. Email: kochli@rambler.ru
Information about authors:
KOKH Lilia Ivanovna, doctor of medicine sciences, professor, obstetrics and gynecology chair of department of postgraduate training and professio
nal retraining of specialists, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. Email: kochli@rambler.ru
16
№4(59) 2014
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
менениях в яичнике в виде кист
Таблица 2
Результаты гормональных показателей
желтого тела, мелкокистозного
в группах сравнения
перерождения, персистирующего
фолликула и при наличии скле
I группа
II группа
Контроль
Показатель
рIII
рIК
рIIК
розированных сосудов, что ведет
(n = 40)
(n = 40)
(n = 20)
к кровонаполнению тазовых ор Пролактин (мМЕ/мл)
0,63 0,017 0,014
859,8 ± 16,1* 825,1 ± 17,5*
511,2 ± 24,1
ганов, повышению давления в со ФСГ (мМЕ/мл)
0,10 0,041 0,022
10,1 ± 2,9*
4,8 ± 1,4*
2,8 ± 0,9
судах, и возникают нарушения их
0,24 0,019 0,015
ЛГ (мМЕ/мл)
15,2 ± 2,8*
12,7 ± 2,6*
5,8 ± 1,9
целостности.
0,44 0,045 0,034
295,3 ± 36,9* 200,4 ± 30,1*
137,5 ± 52,1
В большинстве случаев Эстрадиол (пг/мл)
0,09
0,011 0,026
Прогестерон
(нмоль/мл)
22,2
±
3,6*
15,2
±
6,0*
45,5
±
3,6
(69,3 %) заболевание манифес
тировало во II фазу менструаль Примечание: * статистически значимые различия между I, II и контрольной группами.
ного цикла, в 22 % – в периовуляторный
Таблица 3
период. Преобладание больных именно в эти
Результаты интраовариального стромального
периоды МЦ обусловлено физиологическим
кровотока у пациенток в группах сравнения
усиленным притоком крови к яичнику и по
I группа
II группа
Контроль
вышенной проницаемостью сосудов [4, 5, Показатели
рIII
рIК
рIIК
(n = 40)
(n = 40)
(n = 20)
8]. В I фазу цикла заболели 8,7 % женщин,
I фаза менструального цикла
с достоверным преобладанием последних во
0,007
0,11
0,021
ИР 1
0,53 ± 0,03 0,72 ± 0,05*^ 0,58 ± 0,02
II группе (рIII < 0,05).
0,72
0,25
0,18
17,99 ± 1,55
18,82 ± 1,89
15,92 ± 0,41
Результаты гормонального профиля па МАС 1
циенток при поступлении в стационар пред ИР 2
0,07
0,54
0,05
0,59 ± 0,02
0,67 ± 0,05
0,54 ± 0,02
ставлены в таблице 2. Как видно из таб МАС 2
0,07
0,55
0,11
14,35 ± 0,80
19,71 ± 2,11
13,33 ± 3,44
лицы, имеет место повышенная секреция го
II фаза менструального цикла
надотропных гормонов, что согласуется с
0,79 0,042 0,037
ИР 1
0,53 ± 0,03* 0,56 ± 0,05*
0,43 ± 0,01
литературными данными [5, 6]. Однако на
0,40 0,007 0,011
МАС 1
16,83 ± 1,90* 17,40 ± 0,9*
28,31 ± 2,44
ми были выявлены не только высокие кон
0,96
0,24
0,21
0,55 ± 0,03
0,58 ± 0,05
0,53 ± 0,02
центрации гормонов центрального генеза, ИР 2
0,08
0,65
0,07
13,31 ± 0,77
16,68 ± 1,88
12,09 ± 3,32
но и эстрадиола, что еще раз указывает на МАС 2
наличие у пациенток с апоплексией яични Примечание: * статистически значимые различия между группами заболевания
ка дисфункции в гипоталамогипофизарно и контрольной группой; ^ статистически значимые различия между группами I и II.
яичниковой системе.
Таблица 4
Показатели интраовариального
Показатели РЭГ в группах сравнения
стромального кровотока представлены
в 1 фазу менструального цикла
в таблице 3. Из таблицы видно, что ре
I
группа
II
группа
Контроль
зультаты индекса резистентности (ИР)
Показатели
рIII
рIК
рIIК
(n = 40)
(n = 40)
(n = 20)
и максимальной систолической скорос
0,98
0,88
0,75
85,27 ± 3,68
81,07 ± 4,83
77,52 ± 1,58
ти артериального кровотока (МАС): ЧСС
Фронтомастоидальное отведение, 1 фаза менструального цикла
ИР 1, МАС 1 и ИР2 и МАС2 у паци
слева
0,022 0,035 0,012
0,16 ± 0,01* 0,21 ± 0,02^;*
0,13 ± 0,01
енток 2й группы выше, чем в 1й и в
РИ, Ом
группе контроля.
справа 0,16 ± 0,02* 0,21 ± 0,02^;*
0,044 0,035 0,012
0,13 ± 0,02
Показатели РЭГ у обследованных
слева
0,93
0,72
0,75
76,60 ± 2,04
75,73 ± 2,90
75,02 ± 2,01
пациенток обеих групп в 1 фазу МЦ ППСС, % справа 77,19 ± 2,09 76,20 ± 2,10 77,15 ± 1,98 0,98 0,99 0,85
спустя 1 месяц после АЯ представле
слева
159,19 ± 2,30* 184,53 ± 6,76* 149,50 ± 1,04 0,32 0,007 0,004
ны в таблице 4. Результаты РЭГ, изу ВРПВ, мс
справа 160,00 ± 6,49* 183,00 ± 19,59* 149,12 ± 2,55
0,37 0,009 0,005
ченные в различное время после лече
слева
20,40 ± 1,55 33,73 ± 3,04^;* 17,32 ± 3,54 0,041 0,14 0,008
ния АЯ, показали, что спустя месяц ИВО, %
справа 20,87 ± 1,46 34,60 ± 3,15^;* 18,55 ± 2,19 0,039 0,17 0,006
средняя частота пульса в 1 группе бы
Окципитомастоидальное отведение, 1 фаза менструального цикла
ла выше, чем во 2й и в группе кон
слева
0,33 0,032 0,029
0,14 ± 0,01*
0,15 ± 0,02*
0,09 ± 0,01
троля. Результаты фронтомастоидаль
РИ, Ом
ного отведения (время распростране
справа 0,14 ± 0,01*
0,29 0,045 0,044
0,15 ± 0,02*
0,10 ± 0,02
ния пульсовой волны – ВРПВ, индекс
слева
76,13 ± 3,87 67,94 ± 2,22^;* 74,09 ± 1,33 0,042 0,55 0,007
венозного оттока – ИВО) в 1 фазу ППСС, % справа 75,80 ± 3,92 70,07 ± 6,05 79,12 ± 2,76 0,76 0,24 0,18
менструального цикла были значитель
слева
153,20 ± 6,85 173,47 ± 5,22^;* 144,33 ± 3,29 0,030 0,21 0,005
но выше у пациенток 2й группы по ВРПВ, мс
справа 154,47 ± 6,70 173,20 ± 4,12^;* 143,92 ± 2,14 0,033 0,23 0,006
сравнению с 1й и группой контроля, в
то время как показатель периферичес ИВО, % слева 23,67 ± 1,94* 34,33 ± 3,60^;* 16,91 ± 1,59 0,026 0,031 0,004
справа 25,33 ± 1,96* 32,07 ± 2,20^;* 18,88 ± 1,64 0,018 0,037 0,006
кого сопротивления сосудов (ППСС)
существенно в группах не отличался. Примечание: РИ реографический индекс; ППСС показатель периферического
Такая же закономерность отмечена при сопротивления сосудов; ВРПВ время распространения пульсовой волны;
анализе данных окципитомастоидаль ИВО индекс венозного оттока.
№4(59) 2014
17
К ВОПРОСУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА
АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ
ного отведения, а также и в отведени
Таблица 5
ях во 2ю фазу менстурального цикла. Показатели РЭГ в группах сравнения во 2Qю фазу менструального цикла
Результаты РЭГ позволяют пред
I группа
II группа
Контроль
Показатели
рIII
рIК
рIIК
положить, что в этипатогенезе апоп
(n = 40)
(n = 40)
(n = 20)
лексии яичника большое значение име ЧСС
0,69 0,041 0,044
90,11 ± 5,97* 87,92 ± 3,53*
73,62 ± 2,11
ет центральный генез, что особенно
Фронтомастоидальное отведение, 2я фаза менструального цикла
выражено при болевой форме болез
слева
0,76 0,039 0,027
0,16 ± 0,01*
0,18 ± 0,01*
0,12 ± 0,01
ни (у них же чаще преждевременные РИ, Ом
справа 0,16 ± 0,01*
0,69 0,039 0,029
0,17 ± 0,01*
0,12 ± 0,01
роды, черепномозговые трамы, поз
0,76
0,75
0,68
71,33 ± 4,20
74,85 ± 6,58
72,72 ± 2,09
днее менархе). Однако высокая час ППСС, % слева
справа
0,46
0,63
0,72
71,11
±
4,22
75,85
±
6,56
74,75
±
2,66
тота апоплексии яичника у пациенток,
слева
0,45
0,44
154,89 ± 7,90 154,38 ± 4,11 149,88 ± 3,33 0,92
рожденных от первых родов, в отли
ВРПВ, мс
чие от повторных, в том числе и при
справа 156,89 ± 8,00 156,54 ± 3,75 148,56 ± 2,87 0,74
0,48
0,46
доношенной беременности, указывает
слева
20,78 ± 1,80 28,54 ± 1,96^;* 20,62 ± 1,61 0,045 0,64 0,038
на необходимость их более бережно ИВО, % справа 20,78 ± 1,79 31,08 ± 1,30^;* 21,43 ± 0,98 0,026 0,56 0,031
го ведения, так как первые роды тя
Окципитомастоидальное отведение, 2я фаза менструального цикла
желее последующих. Не меньший ин
слева
0,41 0,029 0,026
0,15 ± 0,02*
0,17 ± 0,02*
0,09 ± 0,01
терес представляют результаты инт РИ, Ом
справа
0,59
0,11
0,035
0,12 ± 0,02
0,14 ± 0,01*
0,10 ± 0,01
раовариального стромального крово
слева
0,97
0,75
0,76
72,33
±
3,35
72,92
±
5,59
71,81
±
2,95
тока, изученного спустя месяц после ППСС, %
справа
0,82
0,63
0,58
72,00
±
3,15
69,77
±
4,52
74,25
±
1,53
лечения апоплексии яичника. Так, в
слева
0,44 0,041
148,11 ± 3,45 153,85 ± 3,86* 143,38 ± 2,47 0,19
1ю и 2ю фазы менструального цик
ВРПВ, мс
ла ИР1, МАС 1 и ИР2 и МАС2 у па
справа 149,78 ± 8,09 153,77 ± 4,55 143,89 ± 3,34 0,82
0,51
0,45
циенток 2й группы были выше, чем
слева
0,74
0,25
0,21
22,44 ± 1,90
27,92 ± 5,24
23,29 ± 1,07
в 1й и в группе контроля (табл. 5). ИВО, % справа 22,56 ± 2,10 29,46 ± 5,25 20,07 ± 1,16 0,44 0,26 0,18
Таким образом, результаты РЭГ и
Примечание: ^ статистически значимые различия между группами I и II;
интрастромального кровотока, гормо * статистически значимые различия между группами заболевания и контрольной.
нальные сдвиги, указывают на более вы
раженные изменения у пациенток 2й группы. Изу черепномозговые травмы), что могло привести к на
ченные факторы риска также превалируют у женщин рушению становления гипоталамогипофизарнояич
2й группы, причем большинство из них относятся никовой системы. Этим можно объяснить высокую час
к перинатальному периоду (преждевременные роды, тоту данной патологии у юных и молодых женщин.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Штыров, С.В. Органосохраняющие операции в ургентной гинекологии /С.В. Штыров, В.Г. Бреусенко, Р.С. Карапетян //Эндоскопи
ческая хирургия. – 2001. – № 3. – С. 86.
Штыров, С.В. Лапароскопия при неотложных состояниях в гинекологии: автореф. дис. … докт. мед. наук /С.В. Штыров. – М., 2005. –
46 с.
Элибекова, О.С. Апоплексия яичника: клинические формы, методы и отдаленные результаты лечения /О.С. Элибекова, Н.М. Каш
каева, Я.И. Каракозова //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний /под ред. В.И. Кулако
ва, Л.В. Адамян. – М., 2005. – С. 281282.
Liu, Y. 150 cases of vediolaparoscopic gynecologic surgery /Y. Liu, N. Hui //Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 1994. – V. 74, N 4. – P. 206208.
Фадеева, Н.И. Анамнестическая характеристика пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника /Н.И. Фадеева, О.М. Си
рота, Т.И. Горбачева //Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерскогинекологической практике: сб. на
уч. тр. – Барнаул, 2006. – С. 8486.
Феоктистова, С.С Низкодозированные монофазные КОК в реабилитации и профилактике апоплексии яичника у юных женщин /С.С. Фе
октистова, О.Н. Денисенко, Т.А. Белоголова //Гедеон Рихтер в СНГ. – 2000. – № 2. – С. 3942.
Савельева, Г.М. Эндоскопия в гинекологии /Г.М. Савельева. – М., 2000. – 325 с.
Kazadi, Buanga J. Hemorrahagic corpus luteum in two phases /Buanga J. Кazadi, D. Carces, F. De La Fuente //Rev. Fr. Gynec. Obstet. – 1992. –
V. 87, N 2. – P. 8586.
<<<
18
№4(59) 2014