основные эффекты элькара и опыт его применения у детей
реклама
22 ПРАКТИКА педиатра ОПЫТ КОЛЛЕГ ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭЛЬКАРА И ОПЫТ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ Е.В. Неудахин, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава О.В. Дьяконова, А.Л. Румянцев, ГУ «Российская детская клиническая больница» Росздрава Карнитин был открыт в 1905 году практически одновременно в России — В. Гулевичем и Р. Кримбергом — и в Германии — Ф. Кучером. Несмотря на столетний период изучения карнитина, многие эффекты этого «естественного вещества роста живых организмов» до конца не исследованы. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВЕЩЕСТВО Карнитин – низкомолекулярное условно незаменимое вещество, впервые выделенное из мышечных экстрактов млекопитающих, название которого произошло от латинского слова carnis (мясо). Его физиологической формой является левовращающий (L) изо мер – левокарнитин. У человека около 25% запасов карнитина синтезируется в печени, почках и головном мозге из эссенциальных аминокислот лизина и метионина. Осталь ные 75% карнитина поступают в организм с продуктами животного происхождения [1, 2]. Большая часть (80—85%) карнитина в ви де свободной формы находится в плазме. Его концентрация в плазме регулируется почка ми, так как он легко фильтруется через клу бочковую мембрану. При этом свободный карнитин почти полностью реабсорбирует ся, а с мочой выделяется ацилкарнитин [3]. Основное физиологическое предназначе ние Lкарнитина – это обеспечение транс Октябрь, 2007 порта длинноцепочечных жирных кислот (ЖК) в митохондрии, где происходит их βокисление с последующим образованием АТФ [4, 5]. Кроме того, Lкарнитин обеспе чивает различные стадии промежуточного метаболизма: βокисление средних и длин ных цепей ЖК в митохондриях при помощи специализированных ацилтрансфераз; окис ление ЖК в пероксисомах; обмен ацильных и ацетильных групп с КоА в митохондриях; об мен холина и кетоновых тел; дезинтоксика цию избытка уксусной и других органи ческих кислот. Карнитин содержится во всех органах и тканях организма, но особенно много его в скелетных мышцах и миокарде, где наиболее высока активность липидного обмена. В свя зи с этим при развитии карнитиновой не достаточности патологические изменения, в первую очередь, возникают в указанных тка нях, во вторую – в тканях печени, почек, головного мозга, кроветворной системы. ПРАКТИКА педиатра ОПЫТ КОЛЛЕГ Высокая метаболическая активность кар нитина имеет особое значение для организ ма детей первых лет жизни. С его участием продолжается рост головного мозга, совер шенствуется взаимодействие всех отделов нервной системы. Установлено, что энерго обеспечение органов и головного мозга осу ществляется за счет двух параллельных про цессов, протекающих в митохондриях: более древнего – карнитинозависимого окисления ЖК и более молодого – кислородозависимо го окисления глюкозы (аэробного гликоли за). У младенцев преобладает более древний процесс энергообеспечения. С 5 лет синтез карнитина в организме ребенка начинает ос лабевать [6]. Особую роль играет карнитин в регуляции движений. Это связано с тем, что рецепторы всех нервных двигательных систем (пира мидной, экстрапирамидной, мозжечковой, спинальной) являются холинэргическими. В их активации принимает участие карни тин, который готовит рецепторы пресинап тической мембраны к «встрече» следующего за ним ацетилхолина, изменяя чувствитель ность рецептора к медиатору, дозируя силу импульса, проводящегося к постсинапти ческой мембране. Если под действием нерв ного импульса в пресинаптическое прост ранство из депо поступает Lизомер карни тина, то происходит возбуждение двигатель ной функции. По данным литературы, Lкарнитин обла дает противовоспалительным и иммуномоду лирующим действием благодаря активации глюкокортикоидных рецепторов. Установле но, что он является модулятором транскрип ции глюкокортикоидчувствительных генов. Назначение Lкарнитина увеличивает анти оксидантную емкость плазмы, улучшает защиту клеток от хронического воспаления и оксидативного стресса [16]. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАРНИТИНА Потребность в карнитине индивидуальна. У взрослого человека она колеблется от 200 до 500 мг в сутки. При умственных и физи 23 ческих нагрузках, заболеваниях, психоэмо циональном и других видах стресса она мо жет повыситься в 4–20 раз [17]. Основные проявления недостаточности карнитина – быстрая утомляемость, мышеч ная слабость, задержка психоэмоционально го и моторного развития, гипотрофия, гипо тензия, нарушение адаптации и поведения, раздражительность, расстройство сна, приз наки вегетативной дисфункции [7, 8]. Наиболее яркие проявления дефицита карнитина наблюдаются при хронической почечной недостаточности, особенно у па циентов, находящихся на программном ге модиализе. Это связано с большой потерей свободного карнитина в диализат [9]. У ге модиализных больных отмечаются выражен ные признаки вялости, мышечной гипото нии, сердечной дисфункции, рецидивирую щих судорог, анемии, дислипидемии. При дефиците карнитина развивается гипертро фия левого желудочка сердца. Развитие последней в значительной степени связано с уремической анемией, главной причиной которой является дефицит эритропоэтина и сниженная продолжительность жизни эрит роцитов. ПРЕПАРАТЫ КАРНИТИНА В ПЕДИАТРИИ В настоящее время препараты карнитина очень широко применяются в педиатри ческой практике. Основными показаниями для их назначения являются митохондриаль ные болезни, а также большое количество за болеваний с «вторичными» (эндогенными или экзогенными) митохондриальными нару шениями. Из препаратов карнитина в своей практи ческой работе мы широко используем пре парат отечественной компании «ПИК ФАРМА» — Элькар®, содержащий 20%ный раствор Lкарнитина. В настоящее время доказано, что только Lкарнитин оказывает положительное воздействие на важнейшие процессы обмена веществ, энергопродуциру ющие реакции. Октябрь, 2007 24 ПРАКТИКА педиатра ОПЫТ КОЛЛЕГ Как правило, мы назначаем Элькар часто болеющим детям, детям с гипотрофией, синдромом соединительнотканной диспла зии, пролапсом митрального клапана, мио кардиодистрофией, детям, занимающимся в спортивных секциях, а также детям с прояв лениями хронического стресса. Среди апробированных нами схем лечения Элькаром наиболее эффективной оказалась следующая. Элькар назначается из расчета 30—50 мг/кг/сут в 3 приема (равномерно в течение дня) в конце еды (длительность — 6 недель) одновременно с Креоном (1000 ЕД липазы на 1 кг массы в сутки), который при нимается в начале еды (длительность — по 2 недели с двухнедельным перерывом). Такой курс повторяется через 3 месяца. Креон в комбинации с Элькаром обычно назначается детям с реактивным панкреатитом, дисбакте риозом кишечника, синдромом раздраженно го кишечника и с другими заболеваниями ЖКТ, при которых предполагается наруше ние кишечного всасывания (по возможности в таких случаях следует проводить копрологи ческое исследование кала и по показаниям ис пользовать другие методы исследования). К сожалению, в литературе нет обоснован ных данных о применении Элькара с учетом суточных биоритмов. Однако, зная о том, что эрготропные реакции преобладают в утрен ние часы, а трофотропные — в вечерние и ночные, можно предположить, что Элькар, который обладает как эрготропными, так и трофотропными реакциями, следует прини мать равномерно в течение суток. Необходимо обратить внимание врачей на отмеченные нами признаки нарастания ише мических изменений в миокарде при назна чении Элькара детям с острым лимфобласт ным лейкозом, протекающим с тяжелой ане мией. Возможно, это связано с повышением потребности миокарда таких пациентов в кислороде. Безусловно, этот факт еще нужда ется в дополнительных исследованиях. При хронической почечной недостаточ ности у гемодиализных больных рекоменду ется после каждой процедуры гемодиализа Октябрь, 2007 вводить в/в Lкарнитин из расчета 20 мг/кг. При назначении таким больным Lкарнитина достоверно повышается способность эритро цитов к деформации за счет улучшения сос тояния эритроцитарных мембран. При этом уменьшается потребность в эритропоэтине [10]. Lкарнитин, обладая кардиопротектив ным действием, у большинства больных улуч шает сердечную деятельность, снижает риск развития аритмии и других кардиологи ческих осложнений, способствует уменьше нию кардиомегалии [11]. Во время лечения диализных больных карнитином в плазме снижается уровень триглицеридов и повыша ется уровень липопротеинов высокой плот ности [12]. Также улучшается липидный и белковый метаболизм, антиоксидантный ста тус, повышается скорость использования глюкозы и потребления кислорода [3, 13]. У пациентов, получавших карнитин, умень шается частота развития интрадиализных су дорог, гипотензии, астении, мышечной сла бости, аритмии, сердечной недостаточнос ти, цереброваскулярных нарушений и пери ферических сосудистых расстройств [14, 15]. В заключение отметим, что еще не до кон ца решены все вопросы использования Lкар нитина в комплексной терапии у различных групп маленьких пациентов. Надеемся на часть из них получить ответы после заверше ния наших исследований. Список используемой литературы находится в редакции. Сведения об авторах: Евгений Васильевич Неудахин, профессор ка федры детских болезней №2 ГОУ ВПО «Рос сийский государственный медицинский универси тет» Росздрава, др мед. наук Ольга Владимировна Дьяконова, хирург отде ления гемодиализа ГУ «Российская детская клини ческая больница» Росздрава Александр Львович Румянцев, врачнефролог отделения по пересадке почки ГУ «Российская детская клиническая больница» Росздрава, канд. мед. наук
