Аденомы гипофиза. Актуальные вопросы диагностики и лечения

VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Опухоли гипофиза
Актуальные вопросы
диагностики и лечения
И.А.Иловайская
ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Клиническая картина при опухолях гипофиза
складывается из:
Симптомы эффекта массы
опухоли
Симптомы гормональной
гиперсекреции
болезнь Иценко-Кушинга
акромегалия и гигантизм
синдром гиперпролактинемии
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
«Эффект массы» опухоли гипофиза
Воздействие опухоли
Клинические проявления
Компрессия нормальной
гипофизарной ткани и
развитие атрофии клеток
аденогипофиза
Компрессия гипофизарной
ножки
Гипопитуитаризм
Сдавление оптикохиазмального перекреста
Сужение полей зрения,
нарушение периферического
зрения
Невралгии III, IV, VI пары
черепно-мозговых нервов, 1 и 2
ветвей тригеминуса
Внутричерепная гипертензия с
развитием гидроцефалия
Цефалгический синдром
Экспансия опухоли в
кавернозный синус,
сдавление ЧМН*
Сдавление дна III
желудочка
И.А.Иловайская
Гиперпролактинемия
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Эпидемиология опухолей гипофиза
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Общий алгоритм диагностики гормонпродуцирующих опухолей гипофиза
Клинические проявления
Предварительный
диагноз
Окончательный
диагноз
Выбор методов и
средств лечения
И.А.Иловайская
Гормональные и
метаболические маркеры
Диагностические пробы
Топическая диагностика
МРТ, КТ и др. методы
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Сложности клинической диагностики
опухолей гипофиза
• «Неспецифичность» первичных жалоб
• Многоликость клинической картины
заболевания
• Постепенное развитие симптомов,
незаметное для самого пациента
• Необходимость специализированного
обследования
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
«Клинические маски»
гиперкортицизма
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Артериальная гипертензия
Остеопороз, переломы
Сахарный диабет
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Аменорея (у женщин)
Эректильная дисфункция (у мужчин)
Бесплодие
Диспластическое ожирение
Дерматопатии
Мочекаменная болезнь
Пиелонефрит
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
«»Клинические маски» акромегалии
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Дентологические проблемы
Головные боли
Артропатии
Артериальная гипертензия
Нарушения ритма сердца
Дилатационная кардиомиопатия
Многоузловой зоб
Сахарный диабет
Полипоз толстого кишечника
Нарушение половых функций
Онкологические заболевания ЖКТ
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
«Клинические маски»
гиперпролактинемии
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Бесплодие (первичное и вторичное)
Нарушения менструального цикла (у женщин)
Снижение либидо и/или потенции (у мужчин)
Синдром поликистозных яичников
Эндометриоз (наружный и внутренний)
Первичный гипотиреоз
Стресс
Иммунологические заболевания
Бессимптомная гиперпролактинемия
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Специалисты, к которым может первично
обратиться больной с опухолью гипофиза
•
•
•
•
•
Невропатолог нарушение
чувствительности верхних
конечностей, корешковый
синдром, цефалгический
синдром, невралгии
Гинеколог нарушения
менструального цикла
(олигоменорея, аменорея), беспло
дие, миома матки
Андролог/уролог
МКБ, гиперплазия
простаты, пиелонефриты, нарушен
ия сексуальной
функции, изменения
спермограммы
Офтальмолог снижение остроты
зрения, сужение полей зрения
Гастроэнтеролог полипоз
кишечника, язвенная болезнь
желудка и/или 12-перстной
кишки, ЖКБ, мегаколон, долихосиг
ма, рак различных отделов ЖКТ
И.А.Иловайская
•
•
•
•
•
•
Кардиолог артериальная
гипертензия, диастолическая/систо
лическая дисфункция, нарушения
ритма сердца, дилатационная
кардиомиопатия
Дерматолог
гирсутизм, фурункулез, папиломато
з, рак кожи
Эндокринолог Сахарный
диабет, многоузловой
зоб, гипо/гипертиреоз, рак
щ.ж., ожирение
Иммунолог иммунодефицитные
состояния
Стоматолог выпадение
зубов, нарушение
прикуса, расширение межзубных
промежутков
Ревматолог
артроз, остеопения/остеопороз
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Диагностика при опухолях гипофиза
складывается из:
Симптомы эффекта массы опухоли
Гормональное,
офтальмологическое,
неврологическое
обследование
Симптомы гормональной
гиперсекреции
Гормональное обследование
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Принципы
гормонального обследования
• Неоднократное
определение
базального
содержания
гормона
• Использование адекватных
фармакодинамических проб
• Учет при заборе крови физиологических
влияний, циркадных ритмов, фазы овариального
цикла (у женщин)
• Внедрение в клиническую практику
современных гормональных критериев
диагностики
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Общие принципы направления
пациентов для исключения опухоли
гипофиза
• Возраст 30-60 лет
• Головные боли
• Нарушения зрения, особенно расстройства
периферического видения
Обязательное обследование с целью
исключения опухоли гипофиза
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Инструментальная визуализация
гипофиза
• МРТ наиболее
информативный метод
для определения
образований гипоталамогипофизарной системы
• Исследования должны
проводиться в центрах с
достаточным опытом в
проведении подобных
исследований
• В некоторых случаях
показано проведение и
МРТ, и КТ
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Особенности формы и структуры
аденогипофиза у здоровых людей
Воронцов А.В. с соавт., 2003
Ж
Выпуклый верхний
контур
Неоднородность
гипофиза
4,7
1,3
6,0
1,9
Ассиметрия гипофиза
Отклонение воронки
гипофиза
0
И.А.Иловайская
М
16,7
5,9
9,3
1,2
5
10
15
%
20
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Цели лечения
опухолей гипофиза
• Ликвидация гормональной гиперсекреции
• Устранение эндокринно-обменных
нарушений, характерных для данной опухоли
• Уменьшение или предотвращение дальнейшего
увеличения размеров опухоли гипофиза
• Коррекция зрительных нарушений
• Замещение недостаточности гипофизарных
гормонов (если таковая есть)
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Методы лечения
гормон-продуцирующих опухолей гипофиза
• Нейрохирургический
– трансназальная аденомэктомия с применением
эндоскопической техники
– транскраниальная аденомэктомия
• Медикаментозный
– агонисты дофамина
– аналоги соматостатина
• Лучевой
– протонотерапия
– «гамманож»
• Комбинированный (сочетание нескольких методов
лечения)
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Условия успешной операции
•
Размеры и расположение опухоли гипофиза
•
Отсутствие морфологических признаков
«агрессии» опухоли (атипии клеток, множества
митозов и т.д.)
•
Отсутствие признаков прорастания опухоли в
окружающие ткани
Квалификация нейрохирурга
Доступность нейрохирургической помощи
•
•
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Хирургическое лечение
опухолей гипофиза
Преимущества
Недостатки
• Быстрое уменьшение
размера опухоли
• Быстрая нормализация
гормональных
показателей (при г/а
опухолях)
• Однократная стоимость
• Возможность
радикального излечения
(не 100%!)
•
•
•
•
•
И.А.Иловайская
Инвазивность
Противопоказания
Отказ пациента
Риск гипопитуитаризма
Риск других осложнений
(несахарный
диабет, неврологически
е нарушения, ликворея)
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Условия эффективности
медикаментозного лечения
• Чувствительность опухоли к данному
лекарственному веществу
• Применение оптимальных доз адекватных
медикаментозных препаратов
• Последовательное увеличение дозы до
достижения клинико-гормонального эффекта
• Длительность терапии
• Адекватный мониторинг эффективности лечения
• Доступность препарата
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Медикаментозное лечение
соматотропином и пролактином
Преимущества
Недостатки
• Относительно быстрое • Возможность
снижение концентрации побочных эффектов
гормонов
• Нерадикальность
• Быстрое клиническое
• Длительность лечения
улучшение
• Стоимость лечения
• Неинвазивность
• Необходима
• Отсутствие
дисциплинировангипопитуитаризма
ность пациента
• Уменьшение размеров
опухоли
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Условия успешного проведения лучевой
терапии
• Чувствительность опухоли к радиоизлучению
• Эндоселярная локализация
• Расстояние между верхним контуром опухоли
гипофиза и хиазмой не менее 3 мм
И.А.Иловайская
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Лучевое лечение
опухолей гипофиза
Преимущества
Недостатки
• Необратимость
воздействия
• Уменьшение размера
опухоли (в ряде случаев)
• Однократная стоимость
• Возможность
радикального излечения
(в ряде случаев)
• Неинвазивность
• Отсроченное наступление
эффекта
• Более низкая
эффективность (по сравнению
И.А.Иловайская
с другими методами)
• Высокий риск
гипопитуитаризма
• Высокий риск других
осложнений (поражение
хиазмы, неврологические
нарушения, постлучевая
энцефалопатия и т.д.)
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Основные факторы, определяющие выбор
метода лечения опухолей гипофиза
ПРЛ-секретирующая
аденома гипофиза с супраи параселярным ростом
И.А.Иловайская
• Характер гормональных
нарушений
• Размер и характер роста
аденомы
• Наличие хиазмального
синдрома
• Возраст и состояние
пациента, тяжесть
сопутствующих
соматических
заболеваний
• Желание больного
VI Общероссийский Медицинский Форум
«Опухоли гипофиза: Актуальные вопросы диагностики и лечения»
Благодарю за внимание!
Вопросы можно задавать на сайте
«Актуальные вопросы
нейроэндокринологии и репродуктивной
эндокринологии»
www.endocrin-help.ru