Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерции»
На правах рукописи
Мелёхина Юлия Эммануиловна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗА ПИЩЕВОДА
03.02.12 – микология
14.01.04 – внутренние болезни
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители:
доктор биологических наук, профессор
Васильева Наталья Всеволодовна
доктор медицинских наук, профессор
Климко Николай Николаевич
Санкт – Петербург
2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
4
ГЛАВА 1. КАНДИДОЗ ПИЩЕВОДА. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
ПРОБЛЕМЫ.
1.1.
10
Современные данные о распространенности кандидоза слизистых
оболочек
10
1.2.
Этиология и патогенез кандидоза пищевода
13
1.3.
Фактора риска и фоновые заболевания поверхностного кандидоза
17
1.4.
Иммунопатогенез поверхностного кандидоза
20
1.5.
Современные данные о клинических и эндоскопических признаках
1.6.
кандидоза пищевода
29
Лечение поверхностного кандидоза
31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
37
2.1.
Общая характеристика исследования
37
2.2.
Характеристика обследованных больных
38
2.3.
Методы обследования больных
38
2.4.
Клиническое исследование
38
2.5.
Инструментальное исследование
39
2.6.
Микологическое исследование
43
2.7.
Методы определения чувствительности
43
2.8.
Критерии диагностики рецидивирующего кандидоза пищевода
46
2.9.
Иммунологическое обследование
46
2.10. Иммуногистохимическое обследование
47
2.11. Статистическая обработка результатов
48
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
48
3.1
Частота рецидивирующего кандидоза пищевода
49
3.2
Характеристика групп обследованных больных
49
3.3
Клинические и биохимические показатели у больных
исследуе- 50
3
мых и контрольных групп
3.4
Фоновые заболевания у больных рецидивирующим кандидозом
пищевода
3.5
Спектр возбудителей у больных рецидивирующим кандидозом
пищевода
3.6
62
Иммуногистохимические показатели у больных рецидивирующим
кандидозом пищевода
3.9
61
Клинические и эндоскопические признаки рецидивирующего кандидоза пищевода
3.8
59
Чувствительность Candida spp. к флуконазолу и вориконазолу in
vitro у больных рецидивирующим кандидозом пищевода
3.7
51
65
Иммунологические показатели у больных рецидивирующим кандидозом пищевода
68
3.10
Лечение рецидивирующего кандидоза пищевода
72
3.11
Результаты лечения
74
3.12
Клинические случаи рецидивирующего кандидоза пищевода у
разных категорий больных
74
ГЛАВА 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
86
ВЫВОДЫ
97
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
98
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
99
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
100
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
101
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Частота грибковых заболеваний
за последние десятилетия значительно возросла, главным образом, из-за
увеличивающегося количества иммуноскомпрометированных пациентов:
ВИЧ – инфицированных, реципиентов трансплантатов органов и тканей,
онкологических больных [Delsing C.E., 2012]. Полагают, что в ближайшие
годы частота микозов будет увеличиваться, в том числе в связи с внедрением новых медицинских технологий [Cuenca-Estrella Manuel, 2012]. Кандидоз
пищевода (КП) – распространённый поверхностный микоз. Частота которого в Европейских странах составляет 1,56/100000 населения 71,72,73
[Denning D.W., 2014], в России распространённость больных ВИЧ с КП составила 9,42 на 100000 населения. [Климко Н.Н. и соавт., 2014]. У ВИЧнегативных больных, в Российской Федерации, по данным литературы, КП
встречается в 1 – 2% случаев у больных общего профиля, в 5 – 10% у страдающих сахарным диабетом (СД) 1 типа и в 2,5% у больных СД 2 типа
[Осадчук М.А., 2012, Шевяков М.А., 2013]. Известно, что у данной категории больных КП нередко имеет рецидивирующее течение [М.А. Шевяков,
2010].
Проблема рецидивирующего кандидоза пищевода (РКП) у больных
без ВИЧ инфекции в нашей стране изучена недостаточно. РКП снижает качество жизни у пациентов, ведёт к таким тяжёлым осложнениям, как стриктура и пищеводное кровотечение, а также увеличивает затраты на лечение.
Факторы риска и фоновые заболевания РКП не исследованы. Этиология заболевания не определена. Не изучена чувствительность возбудителя к
азольным препаратам. Несмотря на проводимую антифунгальную терапию,
частота рецидивов составляет от 30 до 100%. Нет данных об особенностях
клинических и эндоскопических проявлений, а также о причинах рецидиви-
5
рования заболевания. Известно, что проявления и тяжесть грибковых инфекций зависят от состояния иммунитета, однако роль нарушений местного
и системного иммунитета в патогенезе заболевания РКП до настоящего
времени остается недостаточно ясной [Romani L., 2010]. Эффективность лечения рецидива и противорецидивная терапия у больных с РКП не определены. Это явилось предпосылкой настоящего исследования.
Степень разработанности темы. Оппортунистические микозы, в том
числе РКП являются частым осложнением у иммуноскомпрометированных
пациентов. При этом распространённость РКП, этиология, фоновые заболевания, факторы риска не определены. Не существует общепринятого алгоритма диагностики и лечения РКП. Роль врожденных и приобретенных факторов иммунной системы, регулирующих устойчивость к рецидивирующей
микотической инфекции пищевода, до настоящего времени остается неясной. Таким образом, изучение клинико-иммунологических особенностей
рецидивирующего кандидоза пищевода является актуальной проблемой современной медицины.
Цель исследования: изучить клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода.
Задачи исследования:
1. Определить фоновые заболевания и факторы риска развития рецидивирующего кандидоза пищевода.
2. Изучить этиологию рецидивирующего кандидоза пищевода и чувствительность возбудителей in vitro к флуконазолу и вориконазолу.
3. Изучить клинические и эндоскопические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода.
6
4. Оценить местный иммунитет с помощью иммуногистохимического
исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода и определить иммунологический статус пациентов с рецидивирующим кандидозом пищевода.
5. Определить эффективность лечения рецидива и противорецидивной
терапии рецидивирующего кандидоза пищевода.
Научная новизна:
Впервые определены факторы риска развития рецидивирующего кандидоза пищевода у пациентов без ВИЧ инфекции.
Изучена этиология рецидивирующего кандидоза пищевода, in vitro
определена чувствительность возбудителей к флуконазолу и вориконазолу.
Изучены клинические проявления и эндоскопические признаки рецидивирующего кандидоза пищевода.
Впервые с применением современных иммуногистохимических методов были изучены особенности показателей местного иммунитета и проведен анализ иммунного статуса при рецидивирующем кандидозе пищевода.
Определена эффективность лечения рецидива и противорецидивной
терапии кандидоза пищевода.
Теоретическая и практическая значимость работы: заключается в
расширении представлений об этиологии, патогенезе заболевания, иммунологических особенностях рецидивирующего кандидоза пищевода, а также
причинах развития рецидива. Основным возбудителем РКП является вид
Candida albicans, чувствительный in vitro к флуконазолу и вориконазолу.
Выявлены существенные изменения иммунореактивности у пациентов с рецидивирующим течением болезни в фазе обострения. Установлена роль
нарушения функции щитовидной железы как фактора риска рецидива КП.
Разработана схема лечения рецидива кандидоза пищевода, а также доказана эффективность длительной антимикотической противорецидивной
7
терапии.
Методология и методы исследования.
Настоящее исследование явилось проспективным по времени сбора
данных и формированию выборки, динамическим по временным параметрам, обсервационным по отсутствию или наличию вмешательства. Исследование выполнено в течение 2004 - 2014 гг. Объект исследования – пациенты
с рецидивирующим кандидозом пищевода. Использовали клинические, лабораторные (серологические, микробиологические, патоморфологические,
иммунологические, иммуногистохимические, физико-химические), инструментальные методы диагностики. Проводили статистическую обработку результатов.
Диссертация выполнена на базе микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (директор – д.б.н., профессор Васильева Н. В.) и на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Климко Н.Н.) ГБОУ ВПО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту:
1. Рецидивирующий кандидоз пищевода возникает преимущественно у
женщин с заболеваниями щитовидной железы (43%): аутоиммунным тиреоидитом, диффузным нетоксическим зобом, диффузно-узловым зобом
с гипофункцией.
2. Возбудителем рецидивирующего кандидоза пищевода является вид Candida albicans (99%), чувствительный in vitro к флуконазолу и вориконазолу.
3. Рецидивирующий кандидоз пищевода развивается на фоне нарушений
местного (снижение CD3+ и CD68+, а также преобладание CD4+ и CD8+
клеток в эпителии пищевода и подлежащей ткани) и системного имму-
8
нитета (снижение абсолютного числа CD3+, CD4+, CD8+ и CD16+ лимфоцитов; снижение продукции синтеза кислородзависимых радикалов
киллинга нейтрофильных гранулоцитов; усиление спонтанного синтеза
продукции ИФН-γ и повышение выработки ИЛ-10).
4. Для купирования рецидива кандидоза пищевода необходимо применение
флуконазола по 150 мг в сутки в течение четырёх недель, а для предотвращения рецидива – по 150 мг один раз в неделю в течение 6 месяцев.
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью выборки включенных в исследование пациентов, использованием
современных методов сбора и обработки первичных материалов, адекватным применением современных методов статистической обработки информации, которую осуществляли с помощью пакета прикладных программ
StatSoft Statistica v.6.0 for Windows (StatSoft, Tulsa, Okla). Для проведения
исследования применяли современные методики, а использованные лабораторные исследования проводили по рекомендациям производителей на сертифицированном, откалиброванном оборудовании, которое применяется в
клинической практике НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина
ГОУ ДПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях.
Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на международных конференциях: 3rd Trends in Medical Mycology –
2007г., 12th ASM Conference on Candida and Candidiasis – 2014 г.,
IX Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии –
2014 г., а также ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях по медицинской микробиологии и клинической микологии: IX – XVII
Кашкинские чтения (Санкт-Петербург – 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014
гг.)
9
По результатам исследования опубликовано 24 научных работ, из них
6 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Результаты исследования внедрены в практическую работу микологической клиники НИИ мед. микологии им. П.Н. Кашкина ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России;
Ленинградской областной
клинической больницы; ФГУЗ Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России; в педагогический процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии; кафедры медицинской микробиологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор самостоятельно провел обследование, лечение и динамическое
наблюдение 232 больных. А также составил аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, выполнил статистический анализ полученных данных, сформулировал выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена
на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических
рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 59 отечественных и 137 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 14 рисунками.
10
ГЛАВА 1. КАНДИДОЗА ПИЩЕВОДА. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Современные данные о распространенности кандидоза слизистых оболочек и рецидивирующем течении.
Значительное увеличение оппортунистических микотических инфекций во всем мире представляет серьёзную медико-социальную проблему. В
течение последних десятилетий, в связи с совершенствованием методов лечения, имеет место отчетливая тенденция к росту числа заболеваний, вызываемых микромицетами. Наиболее часто, оппортунистические инфекции
встречаются у иммуноскомпрометированных больных [19]. Однако отмечают увеличение числа как поверхностных, так и инвазивных микозов у пациентов без явных иммунологических нарушений, прежде всего у пациентов
отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительно получающих массивную антибактериальную терапию, больных с декомпенсированным сахарным диабетом и некоторых других категорий пациентов [7].
Инфекционный процесс, вызываемый грибами Candida spp., может проявляться как относительно безобидными поверхностными поражениями слизистых оболочек, так и угрожающими жизни инвазивными микозами, при
которых могут поражаться практически любые органы [27].
Существуют две основные формы кандидоза: поверхностный и инвазивный. К повехностным формам кандидоза относят: орофарингеальный
кандидоз (ОФК), кандидоз пищевода (КП) и вульвовагинальный кандидоз.
ОФК и КП наиболее часто встречаются у ВИЧ инфицированных пациентов
и других категорий больных с системными иммунодефицитами. Применение
высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) привело к снижению
11
заболеваемости кандидозом полости рта и пищевода у данной категории
больных. [135,170].
У пациентов после химиотерапии ОФК встречается в 30% случаев,
хронический рецидивирующий ОФК зарегистрирован у 24%-60 % людей,
имеющих зубные протезы, и встречается в несколько раз чаще у женщин,
чем у мужчин [79]. По данным литературы частота встречаемости ОФК у
этой категории больных составляет от 7% до 93% в зависимости от групп
пациентов, диагностических критериев и методов обследования [101].
Многие исследователи считают, что распространенность инфекции на
слизистых оболочках может быть различна в зависимости от состояния иммунной системы индивидуума [61]. Например, в то время как острый вульвовагинальный кандидоз в 20% - 30% случаях встречается у здоровых женщин репродуктивного возраста, орофарингеальный кандидоз (ОФК) и кандидоз пищевода наиболее часто наблюдаются у иммуноскомпрометированных пациентов. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз остаётся
значимой проблемой у женщин детородного возраста [97]. Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий (ХРКГ) характеризуется количеством
обострений заболевания не менее 4 эпизодов в течение года [24]. Результаты
проспективного клинического исследования, выполненного в НИИ медицинской микологии, указывают на то, что при ХРКГ грибы Candida albicans
остаются доминирующими возбудителями и составляют 83% от общего количества выделенных изолятов грибов [152]. В отличие от ОФК и КП, вульвовагинальный кандидоз – мультифакторное заболевание. Со слизистой влагалища Candida spp. выделяют у 10 – 30% здоровых небеременных женщин.
В многочисленных исследованиях отмечено, что антибактериальная терапия
сопровождается кандидоносительством или возникновением кандидоза гениталий у 18 – 40% больных [12]. Доказано, что страдающие кандидозом гениталий женщины не более восприимчивы к другим формам кандидоза, чем
женщины в общей популяции [29]. В связи с этим, в последние годы, вульвовагинальный кандидоз перестали относить к СПИД – индикаторным забо-
12
леваниям. Хроническое рецидивирующее течение этого заболевания и сложности в лечении, являются проблемой в практике акушера-гинеколога [22].
В современной классификации к СПИД – индикаторным заболеваниям, возникающим при снижении CD4 меньше 200 кл/мл, относят кандидоз
пищевода, который обычно сочетается с орофарингеальным кандидозом.
Кандидоз пищевода (КП) является примером оппортунистической инфекции. В последнее время значительно увеличилась распространенность
КП. Высокая распространенность КП у пациентов со СПИДом указывает на
значимую роль клеточного иммунитета в защите слизистой пищевода от инвазии Candida spp. У ВИЧ-инфицированных пациентов КП может быть первым проявлением стадии СПИД и, как правило, возникает при содержании
CD4 клеток ниже 100-200 кл/мл [96]. Неадекватный иммунный ответ, в
частности гипопродукция секреторного иммуноглобулина А, интерферона –
гамма может способствовать колонизации грибов рода Candida на слизистых
оболочках [145, 147]. Заболевание развивается бессимптомно примерно в 43
– 50% случаев, особенно на ранних стадиях болезни, причем даже у ВИЧинфицированных больных [20]. Хотя КП может сочетаться с орофарингеальным кандидозом, в 66 % случаев пищевод поражается изолированно. По
данным Hoshino E, Larner AJ, Lendrum R., длительное лечение омепразолом
и блокаторами Н2 гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин) могут
способствовать развитию КП. Описаны случаи КП как осложнение ингаляционной стероидной терапии по поводу бронхиальной астмы. [15]. Заболевание может приобретать хроническое рецидивирующее течение или быть
источником возбудителя инвазивного кандидоза, который характеризуется
тяжестью клинических проявлений с высокой летальность (30–70%) [112].
КП характеризуется дисфагией, гиперсаливацией, ретростернальными
болями, снижением массы тела, тошнотой, рвотой и изжогой [92]. Эпигастральные боли редко являются характерным признаком. Одинофагия может
привести к отказу от приема пищи и даже истощению [93]. У пациентов со
СПИДом заболевание в 43 – 50% случаев может протекать бессимптомно,
13
несмотря на обширную инвазию микромицетами [88]. Для заболевания характерны следующие осложнения: стриктуры, геморрагии, прободение, аортально-желудочной фистула, иногда может быть обширный некроз, разрушающий слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта [146].
Для установления диагноза в настоящее время используют эндоскопический метод в сочетании с морфологическими и культуральными исследованиями, который является не только быстрым и очень чувствительным
методом, но и позволяет дифференцировать различные причины эзофагита
[88]. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с рефлюкс – эзофагитом и эзофагитом, вызванным вирусной инфекцией (цитомегаловирус
или вирус простого герпеса). У пациентов со СПИДом часто встречается
микст – инфекция [92].
Тем не менее, в литературе практически нет данных о РКП у больных
в отличие от ОФК и КП. В этих работах не представлена распространённость РКП, работы касаются случайно выявленных эпизодов рецидива КП.
1.2 Этиология и патогенез кандидоза пищевода
Грибы рода Candida считаются основными оппортунистическими
патогенами, способными вызывать серьезные госпитальные инфекции
[134]. Приблизительно 15 % всех госпитальных инфекций и более чем
72 % всех внутрибольничных грибковых инфекций вызвано Candida spp.
[161]. Однако инфекция может быть вызвана и другими видами: С.
tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae, C.glabrata, C.dubliniensis.
Всего выделено около 200 видов рода Candidа. Из них лишь некоторые
могут вызывать заболевания у человека. Candida spp. – представитель
нормальной микробиоты человека. Грибы рода Candida spp. встречаются
повсеместно, они часто контаминируют почву, воду, углеводсодержащие
продукты питания, бытовые поверхности [48].
14
Candida albicans остается самым частым возбудителем орофарингеального кандидоза и КП (80% – 90%) [131, 19]. При микроскопии мазкаотпечатка со слизистой оболочки пищевода колония состоит из овальных,
почкующихся клеток размером 6010 мкм в диаметре. По периферии колоний могут встречаться нити псевдомицелия. На рисовом агаре формирует
толстостенные хламидоспоры. В сыворотке крови за 2 – 3 часа при 37°С образуются многочисленные ростковые трубки и нити псевдомицелия.
В поражённых тканях гриб существует как в виде почкующихся клеток,
так и в виде ростковых трубок, псевдомицелия и истинного мицелия. У человека и животных носительство грибов рода C. albicans на слизистой ротовой полости встречается в 46 – 52%, примерно в 17% случаев обнаруживаются в детрите гастродуоденальных язв, из кишечника – до 80%, на коже –
9,5% на слизистой влагалища – 40% во время беременности – до 30 – 85%
[36].
Дрожжеподобные грибы Candida spp. могут попадать на слизистую
пищевода из полости рта. Среди пациентов без ВИЧ инфекции поверхностный кандидоз чаще встречается у новорожденных, пожилых, пациентов с
инфекционными заболеваниями, сахарным диабетом, лейкемией, неоплазиями, при применении стероидов, антибактериальной и радиационной терапии [163, 137]. Известно, что существуют значительные различия в развитии, диагностике и лечении кандидоза у ВИЧ-инфицированных и у пациентов без ВИЧ инфекции [166]. По данным ряда авторов, наблюдается увеличение не-albicans видов у ВИЧ-инфицированных пациентов [159]. Некоторые авторы отмечают преобладание у ВИЧ-позитивных пациентов С.
krusei, C.glabrata, C.dubliniensis [19]. Исследования же, проведённые в Англии, Бразилии, США, говорят о преобладании C. albicans у пациентов без
ВИЧ-инфекции [56]. Кандидоз пищевода у этих больных характеризуется
рецидивирующим течением, резистентностью к проводимой антифунгальной терапии. При сравнении генотипов штаммов Candida spp. у ВИЧинфицированных и пациентов без ВИЧ при орофарингеальном кандидозе и
15
кандидозе пищевода установлена одинаковая частота встречаемости, что
вероятно связано не с вирулентными штаммами, а с нарушениями в иммунной системе [58, 44, 108]. При наличии клинических проявлений Candida
spp. обнаруживается при микроскопическом и культуральном исследовании
более чем в 90 % случаев.
При колонизации организма Candida spp., в отличие от кандидоносительства, имеет место адгезия клеток гриба к эпителию пищевода.
Прикрепление к слизистой оболочке является одним из условий для дальнейшей инвазии микроорганизма в подлежащие ткани. Способность к адгезии у представителей различных видов Candida spp. значительно различается; наиболее высока эта способность у C. albicans , C.tropicalis,
C.dubliniensis; наименьшая – у Candida glabrata, Candida krusei. В качестве
защитного барьера, препятствующего прикреплению микроорганизма к
слизистой оболочке, важную роль играет муцин - гликопротеин клеточной
стенки эпителиальных клеток. Факторы агрессии этих микроорганизмов
включают протеазы и гликозидазы, способные интенсивно расщеплять муцин.
Важную роль в патогенезе грибковых инфекций играют факторы
вирулентности, способствующие выживанию грибов в организме человека и возникновению заболевания. Тяжёлые инфекции наиболее часто
выявляются у пациентов с ожогами, у новорожденных с низким весом,
у пациентов со злокачественными новообразованиями, при применении
внутрисосудистых катетеров, и у пациентов в послеоперационный период, особенно после трансплантации [10].
Как фактор вирулентности рассматривают способность к быстрому
образованию нитей псевдомицелия; эта особенность в наибольшей степени
выражена у C. albicans. На основании литературных данных выделяют
следующие факторы патогенности микромицетов рода Candida: адгезия
грибов к тканям хозяина; трансформация грибов в псевдомицелиальную форму с последующим внедрением в ткани хозяина; синтез гриба-
16
ми гидролитических энзимов, таких, например, как секретируемые аспартил-протеиназы и фосфолипазы, вызывающие повреждение тканей;
микогенная сенсибилизация макроорганизма за счёт обладающих свойствами аллергенов алкогольдегидрогеназы и кислого Р2-протеина гриба; фенотипическая изменчивость, которая может играть роль в процессах адаптации грибов к различным анатомическим нишам хозяина; токсигенность за счёт гемолизина; подавление Candida spp. облигатной
микробиоты пищевода хозяина и способность к формированию микстинфекции [35]. Также развитие заболевания во многом зависит от иммунного и гормонального статусов организма.
Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к антимикотикам. Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS) опубликовал перечень стандартизированных методов и критериев устойчивости Candida spp. in vitro [142]. Разрабатываются и
другие методы, основанные в частности, на диффузии в агаре или проточной цитофлюориметрии [33]. В настоящее время общепринятыми методами
определения чувствительности грибов рода Candida к антимикотическим
препаратам являются методы CLSI M – 27A и CLSI М – 44A [66, 67]. Первый метод является методом серийных разведений, второй – дискодиффузионным методом. Опубликованные данные показывают, что устойчивость Candida spp. in vitro к противогрибковым средствам довольно широко распространена [162, 81, 70]. Например, к флуконазолу устойчивы от 5
до 56% выделяемых штаммов Candida spp. Устойчивость к кетоконазолу и
итраконазолу встречается реже, ее частота колеблется от 0 до 25%. К флуконазолу и итраконазолу чувствительно подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis. Практически все штаммы C.
krusei первично устойчивы к флуконазолу. Большинство изолятов C. glabrata отличается дозозависимой чувствительностью, а 15% – резистентностью
к флуконазолу. 46% изолятов C. glabrata и 31% C. krusei резистентны к
итраконазолу, а большинство остальных штаммов этих видов отличаются
17
дозозависимой чувствительностью. Увеличение Candida spp., не относящихся к C. albicans, может быть связано с широким применением флуконазола [98, 87]. Сообщалось и о редких случаях устойчивости возбудителя к
амфотерицину B [123]. Выявлены также штаммы, устойчивые к новым противогрибковым средствам, в том числе к эхинокандинам и триазолам (вориконазолу, позаконазолу) [124]. Значительные различия в оценках объясняются тем, что на частоту выявления устойчивых штаммов влияют степень
иммунодефицита, предшествующая антимикотическая терапия, характер
исследования (проспективное или одномоментное), распространенность видов, отличных от Candida albicans и [148] лабораторный метод определения
чувствительности.
1.3 Факторы риска и фоновые заболевания поверхностного кандидо-
за
Благоприятные условия для развития инфекционного процесса создают различные нарушения физиологических, анатомических и иммунологических механизмов защиты организма. В качестве факторов, провоцирующих возникновение рецидивирующего кандидоза пищевода можно назвать
использование антибиотиков, ингаляционных или инъекционных кортикостероидов, препаратов, угнетающих желудочную секрецию, сахарный диабет, пожилой возраст, нарушение моторики пищевода, ахалазию пищевода,
энтеральное и особенно парентеральное питание и др. При сахарном диабете повышенный уровень глюкозы в крови способствует росту грибов. Известно, что при этом заболевании снижен хемотаксис нейтрофилов, фагоцитарная и киллинговая способность, особенно во время гипергликемии [50].
Гипофункция паращитовидных желез и надпочечников приводит к нарушению кальциево-фосфорного обмена, что вызывает скрытую спазмофилию
пищевода, тем самым снижая его местные защитные возможности [21].
18
Нарушения метаболических процессов в организме, недостаток белка,
низкая каллорийность пищи влияют на состояние иммунной системы и создают предпосылки для развития кандидоза [21]. Некоторые авторы указывают, что метаболические и нутритивные расстройства, гипоперфузия в
спланхническом бассейне могут способствовать поражению мукоцилиарного барьера, что приводит к колонизации или избыточному размножению
грибов [154]. Известно, что десквамированный плоский эпителий кожи и
слизистых оболочек, а также продукты кожных и сальных желез являются
хорошей питательной средой для жизнедеятельности грибов [117]. К факторам риска относится снижение кислотности желудочного сока (рН 7,4 является оптимальной для роста грибов Candida, а при сдвиге рН до 4,5 рост
грибов полностью угнетается) [21]. Рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод снижает вероятность заболевания КП [25]. Сообщается о
случаях, где предрасполагающим фактором явилась терапия омепразолом –
средством, эффективно угнетающим кислотность желудка [51]. В развитии
кандидоза пищевода большую роль играют местные факторы риска: ахалазия кардии, ожоги и операции на пищеводе, рак, дивертикулез, наличие пищеводно-желудочного зонда, дисфункция пищевода на фоне прогрессирующей склеродермии, спонтанная пеpфоpация (синдpом Бурхаве) [33]. Особое значение отводится лечению ульцерогенными препаратами [33]. Описаны случаи кандидоза пищевода как осложнение ингаляционной стероидной
терапии по поводу бронхиальной астмы [84]. Глюкокортикостероиды (ГКС)
оказывают множество сложных количественных и качественных иммуносупрессорных эффектов, которые включают в себя клеточный иммунодефицит, повышающий склонность организма к грибковым инфекциям [8]. ГКС
влияют практически на все типы клеток, ответственных за иммунитет и
воспаление. Они способствуют более быстрому перераспределению лимфоцитов по кровотоку, снижая образование Т-лимфоцитов CD4+ и CD8+. Через 4 часа после внутривенно капельного введения 400 мг гидрокортизона
отмечается более чем на 50% снижение количества циркулирующих лим-
19
фоцитов, число моноцитов уменьшается более чем на 40%, подавляется
функция естественных киллеров. Данный эффект сохраняется на протяжении 24 часов [8]. Также отмечается снижение секреции интерлейкина – 2
(ИЛ-2), ИЛ - 12, фактора некроза опухоли – α и интерферона – γ (ИФН - γ) и
повышение секреции ИЛ - 4, ИЛ-5 и ИЛ-10 [153]. Глюкокортикостероиды
нарушают функции нейтрофилов, супрессируют миграцию, фагоцитоз,
окислительный взрыв, дегрануляцию, продукцию оксида азота и цитокинов.
Достоверно установлено, что применение системных глюкокортикостероидов является важным фактором риска развития поверхностных и инвазивных микозов [66]. Сочетание нескольких факторов риска кандидоза, например, сахарного диабета и трансплантации почки, значительно ухудшает
прогноз кандидоза пищевода. Тем не менее, в ряде случаев предрасполагающий фактор выявить не удается [57]. В целом, выделяют следующие фоновые заболевания и факторы риска, способствующие нарушению функции
иммунной системы макроорганизма и предрасполагающие к развитию кандидоза пищевода и рецидивам: физиологические иммунодефициты (период
новорожденности и ранний детский период, сенильный иммунодефицит,
беременность, стрессовые состояния); синдром приобретенного иммунодефицита (при прогрессировании заболевания у пациентов снижается миграция, фагоцитоз и киллинг нейтрофилов; аутоиммунные и аллергические заболевания, в особенности при назначении глюкокортикостероидов; онкологические заболевания (развитие кандидоза пищевода на фоне противоопухолевой терапии обычно связывают с подавлением функций иммунной системы, наблюдающимся как нежелательный эффект лечения, а так же существуют предположения, что цитостатики и лучевая терапия угнетают защитные функции эпителиального покрова); эндокринопатии (декомпенсированный сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, гипопаратиреоз и др.); различные заболевания и состояния организма (шоковые
состояния, анемия, гепатит, цирроз печени, хронические инфекции, синдром мальабсорбции и др.); антибактериальная терапия (длительное приме-
20
нение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которое
приводит к нарушению равновесия в микробном биоценозе кожи и слизистых); несбалансированное питание (дефицит в рационе белков, витаминов)
[33].
1.4 Иммунопатогенез поверхностного кандидоза
Установлено, что способность C. albicans колонизировать, проникать и
повреждать ткани макроорганизма зависит от несбалансированности между
факторами вирулентности и иммунитетом. Главное место в этом процессе
занимают звенья врождённого иммунитета – мононуклеарные фагоциты
(моноциты/макрофаги) и полиморфноядерные лейкоциты [36, 55]. Известно,
что у больных с микозами в процессе болезни и после выздоровления
наблюдаются изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также
аллергическая перестройка организма [148]. При подостpом и хроническом
течении кандидоза выраженные реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), как правило, сопутствуют благоприятному исходу, а отсутствие или слабая степень проявления этих реакций часто является единственным проявлением патологии иммунной системы при развитии различных вариантов микотической инфекции с тяжелым хроническим течением
[118].
Установлено, что заболеваемость микотическими инфекциями и тяжесть их течения коррелирует с тяжестью иммунологических нарушений
[152]. У здоровых людей врождённые и приобретённые факторы защиты
способствуют ограничению пролиферации патогенных микроорганизмов,
снижая их колонизацию и адгезивные свойства. Наибольшее количество исследований проведено у больных орофарингеальным и вульвовагинальным
кандидозом [152]. В литературных источниках не найдено работ, в которых
21
изучались бы проблемы местного иммунитета у пациентов с рецидивирующим кандидозом пищевода.
Слизистая оболочка пищевода имеет общие гистологические особенности строения со слизистой оболочкой полости рта и влагалища, включая поверхностный стратифицированный скваматозный эпителий и собственную
пластинку соединительной ткани, отделенной основной мембраной. Область щёк, дно полости рта, нижняя поверхность языка и мягкое нёбо составляет 60 % всей слизистой оболочки полости рта. Стратифицированный
скваматозный эпителий этих областей содержит базальный слой, расположенный на базальной мембране, слой шиповатых клеток, зернистый слой и
является некератинизированным, поэтому подобен эпителию пищевода [67].
Клетки эпителия подвергаются структурной дифференцировке, мигрируя из
базального слоя на поверхность.
В полости рта секреция и состав слюны устанавливают динамическое
равновесие между C. albicans и другой микробиотой, предотвращая возникновение кандидоза в здоровом организме. Секреторная функция слюны защищает полость рта, «вымывая» дрожжеподобные грибы и бактерии, которые затем удаляются при глотании. В исследованиях было показано, что
этот процесс может происходить за счёт связывания C. аlbicans муцинами
слюны или протеогликанами [136, 125]. Например, увеличение частоты носительства C. albicans у пациентов с синдромом Шегрена связывают со
снижением секреции и буферной способности слюны. Распространенность
кандидоза у этих пациентов приблизительно равна 35%. Наблюдали те же
изменения у пациентов с прогрессированием ВИЧ инфекции, у которых
уровень секреции слюны было уменьшено на 40 % и коррелировало с увеличением выделения из слюны Candida spp [172]. Доказано, что случаи
кандидоза полости рта встречаются чаще у пациентов с низким pH слюны
[172]. В исследовании Samaranayake, L. P., and T. W. MacFarlane показано,
что низкий уровень pH увеличивает адгезию C. albicans к эпителиальным
поверхностям in vitro. Повышение уровня глюкозы в слюне также способ-
22
ствует увеличению роста C. albicans in vitro и, как предполагают, сдвиг pH в
кислую сторону, что создаёт необходимую среду для активности аспартил
протеиназ Candida spp., которые увеличивают вирулентность, посредством
деградации растворимых факторов слюны, играющих важную роль в защите эпителиальных поверхностей.
Установлено, что рH слизистой оболочки влияет на экспрессию вирулентных генов С. albicans PHR1 и PHR2 [76]. Некоторые белки слюны,
включая лизоцим, лактоферрин, гистатины, кальпротектины и антилейкоцитарные протеазы ингибируют рост C. albicans и его адгезию к эпителию.
Лизоцим и лактоферрин – два основных антибактериальных белка, которые
обладают фунгицидной активностью против C. albicans in vitro и зависят от
концентрации, времени и штамма. Лактоферрин – член семейства трансферринов, железосвязывающий гликопротеин, был обнаружен на поверхности слизистой оболочки, и является важным компонентом первой линии
защиты макроорганизма против инфекции [41]. Концентрация лактоферрина в норме приблизительно 7 - 20 μg/ml. Его фунгицидную активность против C. albicans объясняют не только связыванием ионов железа, но также
структурным повреждением клеточной стенки гриба и активацией внутриклеточных аутолитических энзимов. Семейство гистатинов слюны включает
около 12 низкомолекулярных, структурно связанных, богатых гистидином,
катионоактивных белков, которым также отводят определённую роль в защите слизистых оболочек [154]. Установлено, что гистидины обладают
фунгицидной активностью против патогенных грибов, включая C. albicans,
Cryptococcus neoformans и Aspergillus fumigatus [168]. Гистидины присутствуют в количестве 50 – 425 μg/ml в слюне здоровых взрослых. Гистатин
5 имеет мощный потенциал активности против C. albicans, т. к. ингибирует
дыхание митохондрий и вызывает формирование реактивных форм кислорода, ведущих к митохондриальному и цитоплазматическому мембранному
повреждению, нарушению синтеза ATФ и других нуклеотидов и смерти
клетки [158]. Механизм действия гистатинов, таким образом, отличен от
23
других катионоактивных пептидов типа дефенсинов, которые могут разрушать мембрану клеток. Антилейкопротеаза известна, как секреторный лейкоцитарный белковый ингибитор, который является последним из семейства антибактериальных белков, участвующих в защите против C. albicans
на слизистой оболочке.
Первым барьером на пути попадающих в организм микромицетов и
других антигенов наряду со слизистыми оболочками пищеварительного
тракта, является ассоциированная с ними лимфоидная ткань – структурная
основа местного гуморального и клеточного иммунитета [171]. Слизистая
оболочка непрерывно контактирует с нормальной и патогенной микробиотой. Клетки сами по себе или в ассоциации, обеспечивают врожденный или
приобретённый иммунный ответ. К иммунным клеткам слизистой оболочки
относят клетки Лангерганса, макрофаги, αβ и γδ T-клетки, кератиноциты, и
нейтрофилы (НФ). Местная иммунная система слизистой оболочки обладает особенностями и общими чертами с иммунной системой кожи и всей мукозальной иммунной системой. В настоящее время многие исследователи
уделяют большое внимание изучению состояния местного иммунитета. В
литературе встречаются единичные работы, посвящённые изучению местного иммунитета на примере слизистой оболочки полости рта. [104]. Установлено, что T-лимфоциты, в норме, в слизистой оболочке, распределены
отдельно или маленькими группами с обеих сторон базальной мембраны.
Кроме того, T- лимфоциты редко встречаются в поверхностном слое эпителия. Например, эпителий слизистой оболочки полости рта содержит приблизительно в 37 раз больше T-лимфоцитов, чем эпидермис нормальной
кожи. Большинство T-лимфоцитов в слизистой оболочке полости рта экспрессирует фенотип клеток памяти CD45R0+. T-лимфоциты в пределах
эпителия полости рта не активированы (CD25 −), в отличие от CD25+ T клеток в основной строме. Для преобразования T-клеток от наивных CD45RA+
к клеткам памяти CD45R0+ требуется повторная антигенная стимуляция.
Предполагают, что это связано с апоптозом CD25−, CD45RA +. Внутриэпи-
24
телиальные T-клетки погибают после неудачного представления антигена
клетками Лангерганса.
Соотношение CD4/CD8 – 1:2 у человека в слизистой оболочке полости
рта и 1:4 в коже указывает на преобладание CD8+ субпопуляции, но отмечено, что CD4 +клетки более часто встречаются в слизистой оболочке рта.
Однако соотношение CD4/CD8 = 1 в пределах эпителия десны указывает на
региональное изменение количества клеток в слизистой оболочке. Экспериментально доказано, что CD4 + T-клетки необходимы для Th1-типа иммунного ответа при орофарингеальном кандидозе (ОФК) [18], и поэтому, им отводят центральную роль в защите против этого заболевания. Предполагают,
что CD8 + T-лимфоциты привлекаются к эпителию интерлейкином – 8 (IL8) [167]. Кроме того, установлено, что активированные IL-2 CD8+ клетки, а
не гамма – интерфероном (ИНФ-γ), оказывают прямое ингибирующие действие на рост гиф C. albicans [150]. Однако CD8 + клетки не располагаются
близко к гифам C. albicans, которые обычно не проникают через верхний
слой эпителия. Тем не менее, CD8 + клетки могут продуцировать цитокины,
которые увеличивают антимикробную активность макрофагов и нейтрофилов против C. albicans. В собственной пластинке слизистой пищевода расположены солитарные лимфоидные фолликулы и рассеянные лимфоциты.
Лимфоциты могут мигрировать интраэпителиально, образуя характерный
«светлый» ободок между своей мембраной и мембраной эпителиальной
клетки. Такие лимфоциты не имеют отношение к воспалению, являясь компонентом иммунной системы пищевода. Преобладающим иммунофенотипом интраэпителиальных лимфоцитов являются CD8 – CD4 – клетки (цитотоксические), в собственной пластинке – CD8 – CD4 + - лимфоцитыхелперы. Антиген-презентирующие клетки представлены отросчатыми
клетками Лангерганса, имеющими маркерную молекулу CD68 [18].
γδ T-клетки представляют 2 % от T-клеток в эпителии полости рта у
человека. У γδ T-клеток слизистой оболочки имеются ультраструктурные
особенности, типичные для больших гранулированных лимфоцитов, также
25
найденных у цитотоксических CD8 + и естественных киллерных клеток
(NK), и как предполагают, представляют первую иммунологическую линию
защиты. В эпителии десны γδ T-клетки находятся и в норме, и при воспалении, часто в непосредственной близости к CD1a + и/или CD1c + клеткам
Лангерганса [162]. При воспалении в слизистой оболочке γδ T-клетки имеют фенотип активированных клеток (CD45RO +, CD8 + или CD4 +), тогда
как в норме являются CD4 − CD8 – CD45RA . γδ T-клетки участвуют в иммунном ответе на патоген, включая C. albicans, продуцируя цитокины типа
IFN-γ или при контакте клетка к клетке, что ведёт к цитотоксичности [148].
Установлено, что естественные киллеры (NK) – большие гранулированные лимфоциты, которые являются цитотоксическими in vitro по отношению к некоторым клеткам опухолей и вирусзараженным клеткам [58].
Клетки Лангерганса развиваются из стволовых клеток костного мозга
как одна или три отдельные субпопуляции дендритных клеток (ДК) в отдельных тканях. Стволовые клетки костного мозга являются общим предшественником и макрофагов и ДК [48]. Существует взаимосвязь между
врожденным и приобретенным иммунитетом, ДК функционируют как представляющие антиген клетки, которые захватывают патогены для обработки
и представления их T-клеткам во вторичных лимфатических органах. У человека известны следующие субпопуляции ДК: клетки Лангерганса и промежуточные (или дермальные) ДК, которые относятся к миелоидному ростку и третья субпопуляция, состоящая из лимфоидных ДК. ДК фенотипически и функционально гетерогенны в зависимости от их определенных типов
дифференцировки. Клетки Лангерганса локализованы на базальной и супрабазальной мембране и представлены в количестве 2 – 4 % клеток в эпителии. Эти клетки экспрессируют MHC класс II молекул и также CD11b + и
CD11c +. Незрелые эпителиальные клетки Лангерганса могут захватывать
антигены посредством фагоцитоза, микропиноцитоза, и рецептор – связанным эндоцитозом, включая макрофагагальный маннозный рецептор, DEC 205, так же как Fc γ и Fc e рецепторы. Чтобы представить антигены для ак-
26
тивации T-клеток, клетки Лангерганса должны подвергнуться процессу созревания., вызванному целыми бактериями, бактериальными липополисахаридами, цитокинами ФНО – α и IL – 1 β. В течение созревания, клетки
Лангерганса теряют способность представлять антиген, но экспрессируют
высокие уровни поверхностных рецепторов – MHC класс I и II и костимулирующие молекулы CD54, CD58, и CD86, которые взаимодействуют с рецепторами на T-клетках для увеличения адгезии. Кроме того, CD40 на зрелых клетках Лангерганса посредством связывания с CD40L на T-клетках регулирует экспрессию CD80 и CD86, продукцию IL – 12, секрецию хемокинов типа IL–8 и макрофагальных воспалительных белков 1 α и 1 β (MIP–1 α
и MIP–1 β) [163]. Представление антигена молекулами MHC класса II в присутствии IL–12 и IL–18 индуцирует дифференцировку CD4 + клеток в IFN –
γ продуцирующие Th1 типа. Следствием этого является активация антибактериальных свойств макрофагов, что важно для развития клеточного иммунного ответа. Кроме того, клетки Лангерганса, при участии T-клеток, могут также представить антиген молекулами MHC класса I для цитотоксических CD8 + клеток. Предполагают, что у здоровых людей, плотность клеток
Лангерганса в некератинизированной слизистой оболочке такая же, как и в
коже. Клетки Лангерганса слизистой оболочки обеспечивают костимулирующие сигналы к T- клеткам [103].
Для поддержания равновесия между колонизацией эпителия и инфекцией отводят определённую роль IFN-γ. [148].
Макрофагам отводится основная роль во врожденном иммунном ответе, как первой линии защиты против микробных патогенов слизистых оболочек [124]. Макрофаги и НФ происходят из отдельной субпопуляции миелоидной стволовой клетки, которые дифференцируются в моноциты и
нейтрофилы в кровотоке. В здоровом организме, циркулирующие моноциты
дифференцируются в макрофаги ткани, в отличие от нейтрофилов. В норме
в слизистой оболочке макрофаги расположены в основном в lamina propria,
в то время как НФ появляются в lamina propria и эпителии только в ответ на
27
воспаление. Макрофаги могут быть разделены на различные субпопуляции,
которые появляются на ранних, промежуточных, или последних стадиях
воспаления [110]. Макрофаги слизистой оболочки экспрессируют молекулы
MHC класс II и CD11b, так же как Fc рецепторы, которые связывают IgG
(FcγR). Установлено, что макрофаги представляют антигенные пептиды
CD4 + T-клеткам после индукции CD86 костимулирующей молекулы [124].
Tх1 CD4 + T-клетки секретируют IFN–γ и IL–2, которые активируют и макрофаги и CD8 + цитотоксические T-клетки, что приводит к уничтожению
внутриклеточного патогенна [79]. После активации, макрофаги продуцируют ФНО -α, который активируют нф, усиливая врождённый иммунный ответ. По этой причине, макрофаги играют важную роль и во врожденном, и
в приобретенном клеточном иммунном ответе.
Результаты многочисленных исследований показали, несмотря на то,
что макроорганизм часто контактирует с микромицетами, заболевание развивается далеко не всегда. Это обусловлено хорошо развитой системой
врождённой защиты и приобретенным иммунитетом. По данным ряда авторов приобретенный иммунитет к C. albicans, наличие ответа ГЗТ предотвращают развитие колонизации пищевода и инфекции [152]. Основную роль
в защите организма от грибковой инфекции отводят клеточному иммунитету. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями за
больными с первичными и, особенно, вторичными иммунодефицитами.
Многочисленные исследования показали, что функциональные T-клетки
препятствуют колонизации C. albicans и инфицированию поверхностей слизистой оболочки, а дефект фагоцитов приводит к распространению C.
albicans из желудочно-кишечного тракта. [148]. В целом, эти исследования
подтвердили предположение о центральной роли Th1 CD4 + ответа в защите
против кандидоза слизистых оболочек. Предполагают, что выздоровление,
например, при ОФК связано с CD4 + T-клетками, стимулирующими моноциты/макрофаги и функций НФ, посредством цитокинов Th1-типа IL-12 и
IFN-γ [151]. T-лимфоциты хелперы 1 типа (Тh1) и Т-лимфоциты хелперы 2
28
типа (Тh2) отличаются по набору продуцируемых растворимых факторов и
по участию в определенных типах иммунного ответа. Известно, что Тh1
продуцируют ИЛ–2, ИЛ–3, –ИФН, ФНО–α. Для запуска их синтеза необходимо действие ИЛ–12, макрофагальных или других антиген – презентирующих клеток. Все цитокины Тh1 способствуют в основном развитию клеточных типов ответа: активируют цитотоксические СД8–клетки, которые
продуцируют те же цитокины, что Тh1, а также лимфоцитотоксины. Последние осуществляют внеклеточный лизис чужеродных антигенов, которые поглощаются фагоцитами, дезинтегрируются в них и выводятся из организма в молекулярной форме.
Тh2 синтезируют ИЛ–3,4,5,6,10 и проявляют себя как помощники для
продукции В-лимфоцитов, в основном IgE, частично некоторых субстанций
IgG. ИЛ–4 является важным фактором восприимчивости и резистентности
при большинстве микотических инфекций. Этот цитокин может и дезактивировать и активизровать фагоцты и ДК; например, может ингибировать
противогрибковую эффекторную активность фагоцитов, но стимулировать
выделение ИЛ12 ДК [48]. Некоторые исследования показывают, что существует обратная взаимосвязь между продукцей IFN-γ и ИЛ10 у пациентов с
микотическими инфекциями. Установлено, что высокий уровень ИЛ10 отрицательно влияет на продукцию IFN-γ [148].
Любой иммунный ответ должен быть ограничен или завершен. Реальными представляются механизмы подавления иммунного ответа за счет изменения спектра цитокинов. Функциональные способности клеток меняются в зависимости от потребностей организма, длительности и силы иммунного ответа. В экспериментах было показано, что активность Тh1 ассоциируется с улучшением и/или излечением от кандидоза. Повышенная активность Th2, напротив, ассоциируется с ухудшением и хроническим течением
инфекционного процесса [7]. Отмечено, что преобладание Th1 или Th2 типов иммунного ответа зависит от длительности течения кандидоза и массы
инфицирующих клеток Candida spp. через TLR (сигнальные рецепторы)
29
распознаются дендритными клетками, которые и представляют антиген
лимфоцитам. При этом образуются Th1 типа, продуцирующие основной медиатор клеточного иммунного ответа – интерферон–гамма (ИФН- ), что
способствует элиминации возбудителя. Врожденная неполноценность TLR
приводит к недостаточному распознаванию антигена, ослабленному иммунному ответу и способствует хроническому течению кандидаинфекции
[30].
По мнению большинства исследователей, тяжесть и продолжительность воспалительных процессов, частота рецидивов, зависят от ряда факторов, решающим из которых является состояние местного иммунитета
[43]. В литературе мы не встретили работ, в которых изучались бы проблемы местного иммунитета у пациентов с рецидивирующим кандидозом пищевода без ВИЧ инфекции.
Для объяснения патогенетической значимости факторов местной защиты макроорганизма от грибов рода Candida, необходимы дальнейшие исследования функции эпителиальных клеток, включая экспрессию ими цитокинов, хемокинов и маркеров апоптоза. Несмотря на многочисленные и
весьма убедительные гипотезы, патогенез и иммунопатогенез при хроническом рецидивирующем кандидозе пищевода остаются не окончательно изученными.
1.5 Современные данные о клинических и эндоскопических признаках кандидоза пищевода.
Воспаление слизистой оболочки пищевода – очень частое заболевание. Чувствительность пищевода к разного рода раздражителям довольно
высока, однако легко возникающее раздражение не ощущается больными и
часто остаётся бессимптомным. В большинстве случаев эзофагиты вторичны, они способствуют многочисленным заболеваниям пищевода (грыжа,
30
ахалазия, рак и др.) или других органов и систем организма [6]. Обычно
больные кандидозом пищевода не предъявляют специфических жалоб, и
поражение пищевода выявлется у них по результатам эндоскопического исследования. Тем не менее, у некоторых больных имеются субъективные
ощущения: нарушение акта глотания, боли за грудиной, затрудненное прохождение пищи по пищеводу, неприятные ощущения за грудиной, чувство
жжения, снижение аппетита. Кандидоз пищевода может характеризоваться
такими осложнениями как стриктура и пищеводное кровотечение. Развитие
стриктуры пищевода отмечают у 8 – 9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Основное место локализации стриктур это верхняя или средняя трети
грудного отдела пищевода и клинически проявляются дисфагией. Кровотечение при КП обычно вызвано контактной ранимостью слизистой оболочки.
Такое малоинтенсивное кровотечение может приводить к хронической железодефицитной анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может
развиваться достаточно быстро (нередко наблюдается рвота алой кровью и
псевдомембранозными массами) и приводить к серьезной потери крови.
Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и подкожной
эмфиземы в области шеи. По-прежнему нерешённой проблемой эзофагологии является надёжная профилактика перфораций пищевода при различной
его патологии и предотвращения медиастинита при состоявшейся перфорации [26].
Рентгенологический метод исследования в настоящее время используется
редко. Чувствительность данного метода низкая и он в основном используется
для выявления стриктрур и другой сопутствующей патологии верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта. Наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики в настоящее время является эндоскопическое исследование
пищевода. Эндоскопическая картина кандидоза пищевода характеризуется чаще всего наличием легко снимающихся фибринозных рыхлых наложений бело-
31
го или желтого цвета, под которыми обнаруживается легкоранимая и/или отечная слизистая. Реже наблюдаются катаральный и эрозивно-язвенный эзофагит.
Грибы рода Candida spp. редко вызывают истинное язвообразование. При
инструментальном отделении таких налетов обнажается эрозированная слизистая оболочка. Эрозии могут быть округлой или линейной формы, чаще от 0,1
до 0,4 см в диаметре. Слизистая оболочка пищевода крайне ранима, отечна и
гиперемирована. Выраженные изменения слизистой оболочки иногда препятствуют полноценному эндоскопическому осмотру пищевода (кровотечение,
боль и беспокойство пациента, стеноз пищевода). Наличие язвы при КП может
быть признаком дополнительного патологического процесса в пищеводе. Эндоскопические признаки кандидоза пищевода – гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров [6]. Среди всего разнообразия визуальных
признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений [34]:
1. Катаральный эзофагит – наиболее распространённая форма острого
эзофагита. Наблюдают диффузную гиперемию различной степени (от
слабовыраженной до яркой) и умеренный отек слизистой оболочки.
Характерным эндоскопическим признаком является контактная кровоточивость слизистой оболочки, иногда – с образованием нежного,
белесоватого («паутинообразного») налета на слизистой оболочке.
Эрозивных изменений не отмечают.
2. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Эта форма острого
эзофагита морфологически характеризуется беловато-серыми или бело-желтыми рыхлыми налетами в виде округлых бляшек диаметром
от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной
слизистой оболочкой. Контактная ранимость и гиперемия слизистой
оболочки заметно выражены.
32
3. Фибринозно-эрозивный эзофагит. Характерно наличие грязно-серых
«бахромчатых» налетов в виде «лент», расположенных на гребне продольных складок пищевода. При инструментальном отделении таких
налетов обнажается эрозированная слизистая оболочка. Слизистая
оболочка пищевода ранима, отечна, гиперемирована.
Тем не менее, в литературе не описаны клинические и эндоскопические
признаки, характерные для рецидивирующего кандидоза пищевода.
1.6 Лечение поверхностного кандидоза
В лечении кандидоза слизистых оболочек используют как местнодействующие, так и системно действующие антифунгальные препараты. Их
клиническая эффективность зависит от вида препарата, его фармакокинетики, распространённости и тяжести поражения, соблюдения больным рекомендаций врача и других факторов. Целью лечения является устранение
симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также
предотвращение рецидивов. Рандомизированные клинические испытания
показали, что существует разница между местным и системным лечением
кандидоза пищевода [116]. В легких случаях орофарингеального и вульвовагинального кандидоза, как правило, достаточно местного лечения, тогда
как среднетяжелые и тяжелые случаи обычно требуют системного лечения
[112]. При лечении КП местная терапия неэффективна. При кандидозе пищевода могут применяться системнодействующие азоловые антимикотики
(кетоконазол, флуконазол, итраконазол или вориконазол), внутривенный
амфотерицин B (особенно при азоло-рефрактерных инфекциях), а также –
эхинокандиновые препараты (каспофунгин, микафунгин и др. [14]. Для
больных с нарушенным актом глотания разработаны парентеральные формы антимикотических средств. В план ведения пациентов с кандидозом пи-
33
щевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции.
Противогрибковые средства относятся к нескольким фармакологическим группам. Это полиеновые антибиотики (нистатин и амфотерицин B),
которые связываются с эргостерином клеточной стенки гриба и формируют
в ней поры, через которые молекулы выходят из клетки; азолы – имидазолы
(клотримазол) и триазолы (кетоконазол, итраконазол, флуконазол, вориконазол, равуконазол и позаконазол), которые, ингибируя изоферменты цитохрома P450, нарушают биосинтез эргостерина и лишают клеточную стенку
гриба ее основного компонента; ингибиторы синтеза пиримидинов (например, фторцитозин), которые блокируют синтез грибом РНК и ДНК; эхинокандины (каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин) – циклические липопептиды, которые ингибируют 1,3-β-D-глюкансинтазу, участвующую в
образовании клеточной стенки гриба. Нистатин используется в лекарственных формах для местного применения. Он не всасывается в полости рта и
не оказывает побочных эффектов. Клотримазол выпускается в виде аэрозоля, раствора и пастилок. Препарат плохо всасывается в ЖКТ и оказывает
мало побочных эффектов. Кетоконазол продается в виде таблеток и крема.
Всасывание препарата при приеме внутрь усиливается, когда pH желудочного содержимого ниже 4,0. Поскольку у многих ВИЧ-инфицированных
отмечается ахлоргидрия, всасывание кетоконазола у них может нарушаться
[116]. Итраконазол выпускается в виде раствора для приема внутрь, капсул
и лекарственных форм для парентерального введения. Биодоступность
итраконазола в капсулах ниже, чем у остальных лекарственных форм препарата. Итраконазол лучше всасывается из ЖКТ, если его принимать после
еды. Биодоступность флуконазола – первого триазола, появившегося в
США, выше, чем у итраконазола и кетоконазола. На всасывание этого препарата из ЖКТ не влияют ни прием пищи, ни pH желудочного содержимого. Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 0,1 – 0,2 мг/сут течение 2–4 недель (4). Лишь в случаях непереносимо-
34
сти флуконазола или резистентности возбудителя (чаще это C. krusei, C.
glabrata, C. pseudotropicalis) показаны препараты второй линии (также в течение 2 – 4 недель). Препаратами второй линии, которые всё же редко используются при кандидозе пищевода являются [116]:
1. итраконазол в растворе для перорального применения 200 – 400
мг/сут;
2. кетоконазол 200 – 400 мг/сут;
3. амфотерицин В 0,3 – 0,7 мг/кг/сут;
4. каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в первый день, а затем 50 мг/сут
внутривенно в одно введение;
5. вориконазол внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день,
а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов;
6. позаконазол по 400 мг (10 мл суспензии) 2 раза в день внутрь во время
еды.
Побочные эффекты кетоконазола, итраконазола, флуконазола, позаконазола и вориконазола во многом сходны. Из них чаще всего наблюдаются головная боль, диспепсия, понос, тошнота, рвота, гепатит и высыпания.
Вориконазол может вызывать обратимые легкие нарушения зрения [15].
При длительном лечении азолами необходимо контролировать активность
печеночных ферментов, чтобы предотвратить гепатотоксическое действие, а
также учитывать лекарственные взаимодействия этих препаратов. Эхинокандины предназначены только для парентерального введения. Каспофунгин и микафунгин одобрены Управлением по контролю качества пищевых
продуктов и лекарственных средств США для лечения кандидозного эзофагита. Побочные эффекты этих препаратов обычно незначительны. В клинической практике частота излечения при использовании стандартной противогрибковой терапии составляет 75 – 95% [15]. По данным литературы, у
больных с низким числом лимфоцитов CD4 противогрибковые препараты
35
могут действовать медленнее, излечение достигаться реже, а частота рецидивов быть выше [116].
1.7 Поверхностный кандидоз, рефрактерный к противогрибковым
средствам
Сообщения об орофарингеальном кандидозе и кандидозном эзофагите, не поддающихся противогрибковой терапии встречаются в литературе с
1990 года. Инфекция считается устойчивой, если она не излечивается стандартными дозами противогрибковых средств на протяжении определенного
периода времени (например, в течение 14 суток). В рандомизированном исследовании сравнивали периодическую и постоянную терапию флуконазолом, для того, чтобы выяснить, которая из них с большей вероятностью
приводит к развитию кандидоза, рефрактерного к противогрибковым средствам. Оказалось, что при периодической терапии частота заболевания составила 4,3%, при постоянной – 4,1% [37]. Кандидоз, рефрактерный к флуконазолу, отличается тяжелым течением, частыми рецидивами [116]. Кандидоз, устойчивый к амфотерицину B, встречается крайне редко. Результаты антимикотической терапии могут быть связаны с нарушением всасывания препарата или его лекарственными взаимодействиями, приводящими к
снижению сывороточной концентрации противогрибкового средства [116].
Выявлены факторы, предрасполагающие к развитию кандидоза, рефрактерного к противогрибковым средствам, это профилактический прием
триметоприма/сульфаметоксазола и перенесенные оппортунистические инфекции, в частности, вызванные комплексом Mycobacterium avium. Постоянное лечение итраконазолом тоже повышает риск возникновения лекар-
36
ственной устойчивости, однако рефрактерные к итраконазолу штаммы
Candida spp. обычно сохраняют чувствительность к флуконазолу [67].
Кандидоз, рефрактерный к противогрибковым средствам, обычно с
трудом поддается лечению. В некоторых случаях бывает достаточно отменить иные лекарственные средства, вступающие во взаимодействия с противогрибковым препаратом или увеличить дозу антимикотическкого препарата. Контролируемых клинических исследований, посвященных этой проблеме, очень мало. В некоторых случаях препаратом выбора остается парентеральное введение амфотерицина B (в том числе липосомного амфотерицина B). При кандидозе, рефрактерному к лечению флуконазолом возможно применение раствора итраконазола [14]. По данным ряда авторов,
положительная динамика при использовании раствора итраконазола составляет 50 – 60%, при использовании суспензии амфотерицина B несколько
ниже. Применяют также вориконазол, каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин. До появления комбинированной ВААРТ заболеваемость кандидозным стоматитом, устойчивым к флуконазолу, среди больных СПИДом в
развитых странах составляла 4 – 5% в год. После внедрения ВААРТ в клиническую практику заболеваемость снизилась, как и другие оппортунистические инфекции [90]. Показано, что у пациентов с ВИЧ включение в схему
ВААРТ ингибиторов протеазы приводит к клиническому улучшению [116].
Оказалось, что ингибиторы протеазы обладают и противогрибковой активностью: они ингибируют аспартатные протеазы, секретируемые Candida
spp. Длительность лечения кандидоза, рефрактерного к флуконазолу, определяется клинической картиной; обычно при орофарингеальном кандидозе
и вульвовагините требуется 14 суток, а при эзофагите – 21 – 28 суток. Частота рецидивов высока, поэтому все больные нуждаются в поддерживающей антимикотической терапии. В тяжёлых случаях для предупреждения
рецидивов препараты назначают 2 – 3 раза в неделю, иногда ежедневно [88].
Многие авторы указывают, что улучшение иммунных функций пациентов является одним из возможных вариантов для предотвращения рези-
37
стентности к антифунгальным препаратам. Профилактика микотических
поражений у пациентов с нарушениями иммунитета разработана недостаточно. Ингибиция Тх2-типа цитокинов и усиление Тх1-типа цитокинов при
экспериментальных микозах увеличивают эффективность полиеновых и
азольных антимикотиков [148].
Таким образом, частота РКП не изучена, фоновые заболевания, этиология исследованы недостаточно. Для изучения всех этих слабо представленных особенностей РКП было запланировано и выполнено настоящее исследование.
38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика исследования
Настоящее исследование явилось проспективным (по времени сбора
данных и формированию выборки), динамическим (по временным параметрам), обсервационным). Исследование выполняли в течение 10 лет (с 1 января 2004 по 01 сетября 2014 года). Объект исследования – больные рецидивирующим кандидозом пищевода. Критерием рецидивирующего кандидоза пищевода считали длительность заболевания от 3 до 7 лет и частоту
рецидивов не менее 1 раза в год.
2.2 Характеристика обследованных больных
Обследовано 232 пациента. Основную группу составили больные рецидивирующим кандидозом пищевода – 124 человека (53%). Из них 76
(61%) человек с заболеванием в фазе обострения и 48 (39%) в фазе ремиссии. В первую контрольную группу мы включили 59 (25%) человек острым
кандидозом пищевода, во вторую контрольную группу ─ 49 (21%) больных
рефлюкс-эзофагитом. Основную часть больных во всех группах составили
пациенты старше 50 лет.
Основную часть обследованных больных рецидивирующим кандидозом пищевода в фазе обострения составили пациенты с заболеваниями щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный зоб, диффузноузловой зоб) (43%) с гипофункцией (17%), бронхиальной астмой (14,5%) и
сахарным диабетом 2 типа (7%), а также пациенты, получающие терапию
39
ингаляционными (9%) и пероральными глюкокортикостероидами (8%), а
также антибиотиками широкого спектра действия (7%). Средний возраст
пациентов составил 50 лет. Медиана возраста 49÷63.
2.3 Методы обследования больных
Обследование включало общеклиническое, инструментальное, микологическое, гистологическое (биоптатов слизистой оболочки пищевода с
определением вида возбудителя и чувствительности к антимикотикам), иммунологическое, иммуногистохимическое исследования и статистическую
обработку результатов.
2.4 Клиническое исследование
Клиническое исследование было направлено на выявление основного
заболевания и возможных факторов риска; включало: сбор жалоб, анамнез,
объективный осмотр, выявление сопутствующих заболеваний, общеклинические лабораторные исследования.
2.5 Инструментальные исследования
Инструментальные исследования проводили всем больным с обязательным выполнением фиброгастроэзофагоскопии с биопсией слизистой
оболочки пищевода, микроскопическом исследовании мазков и исследова-
40
нием биоптатов слизистой оболочки пищевода с определением вида возбудителей и чувствительности к антимикотикам.
Дополнительно применяли следующие методы обследования: ЭКГ,
УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы. По показаниям применяли рентгенологические методы и пр.
2.6 Микологическое исследование
Для обнаружения грибов рода Candida исследуемый материал (мазкиотпечатки слизистой пищевода) из очагов поражения микроскопировали в
нативных препаратах. Отмечали наличие элементов гриба: дрожжевые почкующиеся клетки, псевдомицелий, мицелий) (рисунок 1).
Рисунок 1 ─ Псевдомицелий C. albicans в мазке со слизистой пищевода.
Нативный препарат. Увел. × 400х
41
Для получения культур дрожжевых грибов тампон с отделяемым пищевода и биоптаты слизистой оболочки пищевода, взятые при фиброгастродуоденоскопии, помещали в пробирку с жидкой средой (среда Сабуро).
Затем высевали на плотные среды и инкубировали при температуре 37°С до
72 часов. Выделяли чистые культуры и идентифицировали. Морфологию
колоний описывали на 10 сутки (рисунок 2, рисунок 3).
Рисунок 2 ─ Колонии C. albicans, выращенные на среде Сабуро.
42
Рисунок 3 ─ Гигантские колонии C. albicans, выращенные через 10
суток на среде Сабуро.
Видовая идентификация возбудителя включала: микроскопическое
исследование культуры, тест на «ростковые трубки», биохимические тесты
коммерческой тест-системы Auxacolor-2 (BIO-RAD), MALDI-TOF массспектрометрию, основанную на определении масс-спектра гриба с помощью
прибора «Autoflex Speed» (Bruker, Германия) и сравнением полученных
масс-спектров с масс-спектрами базы данных MALDI Biotyper.
Для быстрой идентификации C. albicans использовали способность
культуры формировать «ростковые трубки» в сыворотке крови. Учитывали,
что «ростковые трубки» образуют Candida albicans, Candida tropicalis и С.
dubliniensis [171]. Последний вид исключали по отсутствию способности к
росту при 45°С, тогда как штаммы C. albicans способны к росту при 45°С
(рисунок 4).
Рисунок 4 ─ Тест на ростовые трубки в сыворотке крови
Окраска методом - PAS-реакции Увел. × 1000х
43
Для выявления инвазивной формы патологии биоптаты слизистой
оболочки пищевода подвергали предварительному гистологическому исследованию. Гистологический материал фиксировали в 10% забуференном
формалине. Парафиновые срезы окрашивали гемотоксилин-эозином, а также методом ШИК/PAS/ для выявления нейтральных мукополисахаридов
(рисунок 5, рисунок 6).
Рисунок 5 ─ пласт МПНЭ с инфильтрацией во всех слоях.
Среди слущивающихся некротических клеток МПНЭ нити псевдомицелия
гриба Candida, лимфоциты, нейтрофилы. Окраска метод - PAS-реакции.
Увел. ×400х
44
Рисунок 6 ─ пласт МПНЭ с инфильтрацией лимфоцитами и нейтрофилами во всех слоях. Окраска методом - гемотоксилин-эозин. Увел. ×400х
2.7 Метод определения чувствительности возбудителей к
антимикотическим препаратам.
Определение чувствительности возбудителей Сandida spp. к антимикотическим препаратам выполняли с помощью диско-диффузионного метода CLSI М-44A. Чувствительность штаммов к флуконазолу интерпретировали по диаметрам зон подавления роста [66] (таблица 1).
Таблица 1 ― Интерпретация зон подавления роста Сandida spp. для флуконазола.
Антимико-
Концентра-
тический
ция в диске ствия
препарат
(мкг)
Флуконазол
25
Диаметр зоны отсут- МИК (мкг/мл)
роста
грибов
(мм)
Р*
ДЗЧ**
Ч***
Р*
ДЗЧ**
Ч***
≤14
15-18
≥19
≥64
16-32
≤8
45
Вориконазол
1
≥17
14-16
≤13
≥4
2-4
<1
* - резистентные штаммы
** - штаммы с дозозависимой чувствительностью
*** - чувствительные штаммы
Микологические исследования и определение чувствительности к антимикотическим препаратам выполнены в НИЛ микологического мониторинга и биологии грибов (зав. лаб. – к.б.н. Богомолова Т.С., н.с. Выборнова
И.В.) ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
2.8 Критерии диагностики кандидоза пищевода
Диагноз кандидоза пищевода ставили при наличии у больного характерных изменений при эндоскопии; выявлении мицелия, псевдомицелия,
почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках-отпечатках слизистой пищевода и (или) признаков инвазивного роста грибов в биопсийном
материале; или выделении возбудителя при посеве биопсийного материала.
2.9. Иммуногистохимическое исследование.
Определение лимфоцитарных антигенов в слизистой пищевода проводили на парафиновых срезах стандартным иммуногистохимическим методом.
Материал фиксировали в 10% забуференном формалине и обрабатывали по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм
46
окрашивались гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование
проводилось с применением светового микроскопа МБИ – 15 (Россия) с использованием объективов ×10, ×20, ×40, окуляров ×10.
Иммуногистохимические исследования проводили с помощью моноклональных антител (МАТ) фирмы Dako Corporation (США). Использовали следующие МАТ к лимфоцитарным АГ (параметры клеточного иммунитета): МАТ к CD3-АГ и CD4-АГ, МАТ к CD8-АГ, МАТ к CD68-АГ и тестсистему (EnVISION +SYSTEMS, PEROXIDASE (DAB), Dako Corporation
(США) для визуализации результатов иммуногистохимической реакции.
Каждое иммуногистохимическое исследование проводили с постановкой положительного контроля. При оценке результатов окрашивания с
антителами учитывали позитивное окрашивание цитоплазматической мембраны лимфоцитов. С помощью светового микроскопа Leica Microsystems
DMLB (Germany) (объектив ×40, окуляры ×10) и цифровой фотокамеры
Leica Microsystems AG/DC 300 v.2.0 (Германия) фотографировали микропрепараты с позитивным CD3, CD4, CD8, CD68 окрашиванием в разных полях зрения.
Дальнейший анализ проводили с применением морфометрического
программного обеспечения Lieca Qween. Полученные результаты оценивали
количественно, определяя процент площади окрашенных клеток в поле зрения.
Цитоморфологические, гистологические и иммуногистохимические
исследования выполнены в НИЛ патоморфологии и цитологии (и.о. зав. лаб.
– д.б.н. Степанова А.А., к.м.н., ст. н. с. Авдеенко Ю.Л.) ГБОУ ВПО СЗГМУ
им. И.И. Мечникова Минздрава России.
47
2.10 Иммунологическое обследование
Иммунологическое обследование включало в себя:
1. Иммунофенотипирование субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4,
CD8, CD20, CD25, CD16, CD4/CD8) иммуноцитохимическим методом
с помощью моноклональных антител фирмы «DАКО».
2. Изучение функциональной активности нейтрофилов:
 исследование фагоцитарной и киллерной активности нейтрофилов с использованием референтного штамма C. albicans. Киллинг оценивали числом жизнеспособных клеток гриба, высвобожденных из нейтрофилов, на 100 дрожжевых форм, выраженном в процентах (%).
 спонтанный и активированный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ – тест).
3. Определение уровня иммуноглобулинов (Ig) класса G, А, М:

нефелометрический метод на анализаторе белков «Turbox
plus».
4. Определение спонтанной и индуцированной продукции интерферона
– γ (ИФН–γ), ИЛ-10. Определяли в супернатантах клеток крови с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем («Цитокин», Россия) после 24-часовой индукции фитогемагглютинином.
Чувствительность метода при использовании тест-систем 5-30пг/мл.
Иммунологические исследования выполнены в НИЛ иммунологии и аллергологии (зав. лаб. – к.м.н. Фролова Е.В., к.м.н., н.с. Учеваткина А.Е., н.с.
48
Филлипова Л.В.) ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
2.11 Статистическая обработка результатов
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью
параметрических и непараметрических методов, используя программу
Statistica for Windows 6.0 (StatSoft, Tulsa, Okla). Полученные данные проверяли на соответствие закону нормального распределения с помощью коэффициентов эксцесса (Es) и ассиметрии (Аs) и их ошибок, использовали критерий Шапиро-Уилка.
Из непараметрических методов мы применяли тест Манна-Уитни,
критерии корреляции Спирмена (Rsp) и критерий согласия χ². Различие величин считали достоверным при уровне значимости p<0,05 (Гельман В.Я.,
2002, Реброва О.Ю., 2002, Боровиков В., 2003).
Для количественной оценки результатов проведённых исследований
использовали отношение шансов (OR). Показатель OR рассчитывали для
оценки взаимосвязи между фактором воздействия (фактор риска) и риском
развития заболевания. Интерпретацию показателя проводили следующим
образом: когда OR был больше единицы (с учетом доверительных интервалов для этого показателя), развитие рецидива могло быть связано с действием данного фактора риска. Если OR был равен единице или менее единицы,
то фактор воздействия не оказывал влияния на результат. Оценка значимости различий проводилась по критерию для оценки нулевой гипотезы с расчетом уровня р и методом доверительных интервалов (ДИ) [Реброва, 2002;
Плавинский, 2010].
Также визуализировали значимые факторы с помощью деревьев решений. Деревья классификации – метод, позволяющий соотносить объекты
49
к тому или иному классу в зависимости от соответствующих значений одной или нескольких независимых (предикторных) переменных. Цель метода
деревьев – предсказать значение целевой переменной в зависимости от соответствующих значений независимых переменных (предикторов, атрибутов). Т.е. построение дерева классификации позволяет на основе решающих
правил классифицировать объекты. Выбор наилучшего дерева проводят на
основе наименьшей цены, в общем виде полагая под ней долю неправильно
классифицированных наблюдений. Поэтому, как правило, самый лучший
прогноз – такой, который дает наименьший процент неправильных классификаций. При построении (поиске) дерева классификации подходящего
размера с минимальной ошибкой классификации были реализованы все методы ветвления при различных комбинациях основных установок. Критериями качества дерева классификации были выбраны: количество ошибок
классификации на обучающей выборке, соотношение и значение цен кросспроверки и глобальной кросс-проверки [Халафян А.А., 2007]
ГЛАВА 3
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.4
Частота рецидивирующего кандидоза пищевода
Для решения задач, поставленных в работе, обследовано 232 человека
с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта: женщин ─ 162 (70%),
мужчин ─ 70 (30%), в возрасте от 25 до 65 лет, (медиана 57 (49 ÷ 63) лет).
Диагноз рецидивирующего кандидоза пищевода (РКП) установлен у 124 че-
50
ловек. Таким образом, частота РКП среди пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта составила 53,4%.
2.4
Характеристика групп обследованных больных
Все больные были разделены на четыре группы. Первую группу составили 76 человек с рецидивирующим кандидозом пищевода в фазе
обострения (РКО). Во вторую группу мы включили 48 больных рецидивирующим кандидозом пищевода в фазе ремиссии (РКР). В первую контрольную группу, которая составила 59 человек, мы включили больных острым
кандидозом пищевода (КПО). Вторую контрольную группу составили 49
человек с рефлюкс-эзофагитом (РЭ). Больные были представлены возрастными группами от 25 до 65 лет. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Распределение больных по группам наблюдений, полу и возрасту (n=232)
1 группа
(РКО)
2 группа
(РКР)
I контрольная
группа
(КПО)
II контрольная
группа
(РЭ)
кол-во
больных
76
48
59
49
%
33%
21%
25%
21%
медиана
возраста
50 (49÷63)
55 (46÷65)
56 (39÷65)
50 (25÷58)
женщин
56
35
43
28
51
%
74%
73%
73%
57%
мужчин
20
13
16
21
%
26%
27%
27%
43%
Как видно из таблицы средний возраст больных в первой группе составил 50 (49 ÷ 63) лет, 2 группы 55 (46 ÷ 65). В 1 контрольной группе средний возраст больных был 56 (39 ÷ 65) лет, во 2 контрольной группе - 50 (25
÷ 58) лет. Основную часть больных (61%) во всех группах составили пациенты 50 лет и старше. Распределение больных по полу показало, что женщин было больше, чем мужчин (74%, 73% и 73%, 57% соответственно в исследуемых и контрольных группах). Мы не выявили достоверные различия
по демографическим показателям (пол и возраст) в исследуемых и контрольных группах больных.
3.3. Клинические и биохимические показатели
анализов крови у больных исследуемых и контрольных групп
Таблица – 3 Клинический анализ крови
показатели
1 группа
2 группа
I контрольная
II контрольная
(n=76)
(n=48)
группа (n=59)
группа (n=49)
медиана
Hb г/л
СОЭ мм/ч
интервал
медиана
интервал
медиана
интервал
медиана
интервал
квартиль
квартиль
квартиль
квартиль
25-75%
25-75%
25- 75%
25-75%
128,00
127,5
126,0
(117,0÷136,0)
(122,0÷139,0)
(112,0÷135,0)
12,0(8,0÷ 17,0)
7,5 (4,0 ÷12,0)
7 (5,0÷ 20,0)
126,5 (114,5÷136,5)
5 (3,5÷ 8,0)
52
Таблица – 4 Биохимические показатели больных
показатели
1 группа (n=76)
2 группа (n=48)
группа (n=59)
группа (n=49)
интервал
ана
квартиль
квартиль
квартиль
квартиль
25-75%
25-75%
25-75%
25-75%
4,9 (4,5÷ 6,0)
билирубин
интервал
II контрольная
меди-
глюкоза
медиана
I контрольная
4,7(4,3 ÷5,0)
медиана
интервал
медиана
интервал
5,0 (4,5÷ 5,5)
4,5 (3,6÷ 5,3)
12,5 (10,4÷15,0) 11,7 (9,5÷ 17,0)
10,7 (7,8÷ 13,7)
11,7 (6,6÷16,0)
АЛТ
13,5 (12,0÷22,5) 17,0 (13,0 ÷22,0)
16,0 (12,0÷24,0) 16,0 (10,0÷21,0)
АСТ
17,0 (15,5÷23,0) 18,5 (15,5÷ 25,0)
19,0 (14,0÷25,0) 17,5 (12,5÷22,0)
Как видно из таблица 3 и таблица 4, мы не получили достоверные различия показателей гемоглобина, СОЭ, билирубина, аланинаминотрансферазы и
аспартатаминотрансферазы в исследуемых и контрольных группах. Проведённый анализ биохимических исследований показал, что у всех больных сахарным диабетом функция была компенсирована.
3.4
Фоновые заболевания у больных рецидивирующим кандидоза
пищевода
53
Все пациенты исследуемых групп: 1 группа ─ РКО, 2 группа ─ РКР
имели длительность заболевания от 3 до 7 лет и частоту рецидивов не менее
1 раз в год.
Учитывая, что поверхностное поражение кандидоза пищевода может
быть одновременно у больных, имеющих дополнительные фоновые заболевания и факторы риска такие, как: наличие злокачественных новообразований и эндокринопатий, применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, цитостатиков, ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов, в результате комплексного обследования нами были
выявлены фоновые заболевания, которые привели к рецидивированию кандидоза пищевода. Данные представлены в таблице 5.
Таблица 5 – Фоновые заболевания больных исследуемых и контрольных
групп
заболевания (РКО) n=76
кол-во
щитовидной 33
железы
(РКР) n=46
(РЭ) n=49
%
кол-во
%
кол-во
%
43,4* 19
41,3*
12
20,3
9
18,4
73,7
10
16,5
8
16,3
%
кол-во
(КПО) n=59
эутиреоз
20
26,3
гипотиреоз
13
17,1* 5
10,4*
2
3,4
1
2,0
сахарный
7
9,2
4
9
5
8,5
3
6,1
14,5
4
8,7
6
10,1
3
6,1
2,3
0
0
2
3,4
1
2,0
13
диабет 2 типа
бронхиальная 11
астма
онкология
2
* ─ достоверное отличие между соответствующими показателями
групп больных РЭ с РКО и РКР (p‹ 0,05 по критерию Хи квадрат).
54
Из всех больных с выявленной патологией щитовидной железы только 31 человек находился на учете у эндокринолога, что составило 42%. При
обследовании всех больных исследуемых и контрольных групп с заболеваниями щитовидной железы установлено, что наиболее часто встречался
аутоиммунный тиреоидит (47%), диффузно-узловой зоб (34%), узловой нетоксический зоб (15%), аденома щитовидной железы (4%). При этом гипофункция щитовидной железы выявлена у 29% больных.
Анализ фоновых заболеваний показывает, что рецидивирующий кандидоз пищевода наиболее часто возникал у пациентов с заболеваниями щитовидной железы (43%) с гипофункцией щитовидной железы (17%). Полученные данные были достоверны по критерию Хи квадрат (p<0,05).
Процент больных СД 2 типа был выше у пациентов с рецидивирующим течением КП ─ 9%. Также РКП встречался у 17% пациентов с бронхиальной астмой, значительно реже у больных онкологическими заболеваниями (2,3%).
Следует подчеркнуть, что на момент госпитализации в клинику НИИ
мед. Микологии им. П.Н. Кашкина, все больные СД 2 типа были в состоянии компенсации, что было подтверждено лабораторными данными (исследование уровней глюкозы натощак и гликированного гемоглобина).
Мы проанализировали отношение шансов (OR) фоновых заболеваний
при РКП. Таблица 6, таблица 7.
Таблица 6 ─ Фоновые заболевания, оказывающие влияние на развитие рецидива кандидоза пищевода по сравнению с I контрольной группой
заболевания наличие КПО
РКП
OR
95%
довери- p
55
Абс. %
Абс. %
щитовидная да
12
20
52
42
железа
нет
47
80
72
58
гипотиреоз
да
2
3
18
15
нет
57
97
106
85
да
5
9
11
9
нет
54
91
113
91
да
6
10
15
12
нет
53
90
109
88
да
2
3
2
1,6 0,5
нет
57
97
122
98
СД 2 типа
БА
онкология
2,8
тельный
тервал
1,5 – 5,2
ин-
4,8
1,4 –16
0, 024
1,1
0,4-2,8
0,929
1,2
0,5 – 2,9
0,702
0.1-3,1
0,442
0,004
В результате проведённого анализа установлено, что достоверно действующим фоновым заболеванием было заболевание щитовидной железы с
гипофункцией. Фоновыми заболеваниями вероятного действия были сахарный диабет 2 типа и бронхиальная астма.
Таблица 7 ─ Фоновые заболевания, оказывающие влияние на развитие рецидива кандидоза пищевода по сравнению с II контрольной группой
заболевания наличие РЭ
РКП
OR
Абс. %
Абс. %
щитовидная да
19
18
52
42 3,2
железа
нет
40
82
72
58
гипотиреоз
да
1
2
18
15 8,2
нет
48
98
106
85
да
3
6
11
9
нет
46
94
113
91
да
3
6,1 15
СД 2 типа
БА
1,5
12 2,1
95% довери- p
тельный
интервал
1,4 – 7,1
0,003
1,1 – 61,1
0,018
0,4-5,5
0,550
0,6 – 7,5
0,246
56
онкология
нет
46
94
109
88
да
1
2
2
2
нет
48
98
122
98
0,8
0.1-8,8
0,845
Проведенный анализ продемонстрировал, что шансы развития рецидива кандидоза пищвода при наличии заболеваний щитовидной железы были в 3,2 раза больше (95% ДИ = 1,4 – 7,1), с гипофункцией щитовидной железы в 8,2 раза больше (95% ДИ = 1,1 – 61,1), при при наличии сахарного
диабета 2 типа в 1,5 (95% ДИ = 0,4 – 5,5), при бронхиальной астме в 2,1
(95% ДИ = 0,6 – 7,5) по сравнению с группой больных рефлюкс эзофагитом.
Лечение фоновых заболеваний, которое могло предрасполагать к развитию рецидива кандидоза пищевода, включало в себя применение ингаляционных (9%) и пероральных глюкокортикостероидов (8%) и антибиотиков
широкого спектра действия (7%). Таблица 8.
Таблица 8 – Лечение фоновых заболеваний исследуемых и контрольных
групп
заболевания
(РКО) n=76
(РКР) n=48
(КПО) n=59
(РЭ) n=49
кол-во
%
кол-во
%
кол-во
%
кол-во %
7
9,2
3
6,3
5
8,5
1
2,0
6
7,9
3
6,3
7
11,9 4
8,2
антибиотикотерапия
5
6,6
4
8,3
3
5,1
2
4,1
цитостатики
1
1,3
0
0
1
1,7
0
0
ингаляционные
кортикостероиды
пероральные
глюкокортикостероиды
57
Таким образом, хотя применение ингаляционных (9%) и пероральных
глюкокортикостероидов (8%), а также длительное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (7%) хотя и могло способствовать обострению, но по нашим данным было статистически недостоверно.
В связи с этим, при помощи метода классификации деревьев нами были выявлены наиболее значимые факторы риска, влияющие на рецидивирование кандидоза пищевода. Дерево классификации получено при следующих параметрах: метод ветвления – полный перебор вариантов для одномерных ветвлений по методу C&RT, критерий согласия – мера Джини;
априорные вероятности – оцениваемые; цены ошибок классификации – равные; правило остановки – прямая остановка (Fact); условия остановки – доля неклассифицированных 0,05.
В построении наших деревьев классификации, позволяющих прогнозировать рецидивирование кандидоза пищевода, задействовано 232 человека. Пациенты разделены на три группы: основная группа ─ рецидивирующий кандидоз пищевода (РКП) и две контрольные группы ─ острый кандидоз пищевода (КПО) и рефлюкс-эзофагит (РЭ). Соответственно, нами было
построено две модели (рисунок 7 и рисунок 8). Ранги значимости указаны в
таблицах 9, 10.
58
КПО
РКП
Дерево классификации для групп
Число ветвлений = 3; Число терминальн. вершин = 4
РКП
1
157
2
26
курит=нет
РКП
РКП
3
23
4
3
глюкокортикостероиды=нет
РКП
5
14
КПО
9
пол=ж
6
РКП
7
КПО
Рисунок ─ 7 Дерево классификации рецидивирующий кандидоз пищевода
(РКП) и острый кандидоз пищевода (КПО)
Таблица 9 – Ранги значимости предикторов
Ранги значимости предикторов
Предиктор
Ранг
пол
17
курение
100
горячая пища
1
антибиотикотерапия
20
цитостатики
11
ингаляционные глюкокортикостерои3
ды
глюкокортикостероиды
54
59
Как видно из таблицы, наиболее значимые факторы риска при прогнозировании рецидива кандидоза пищевода были: курение (100%) и применение глюкокортикостероидов (54%).
РКП
РЭ
Дерево классификации для группы
Число ветвлений = 3; Число терминальн. вершин = 4
1 РКП
119
54
пол=ж
2 РКП
3 РКП
45
9
антибиотикотерапия=нет
4 РКП
5
42
РКП
3
глюкокортикостероиды=нет
6 РКП
7
РЭ
Рисунок ─ 8 Дерево классификации рецидивирующего кандидоза пищевода
(РКП) и рефлюкс-эзофагита (РЭ)
Таблица 10 – Ранги значимости предикторов
Ранги значимости предикторов
Предиктор
пол (ж)
курение
горячая пища
Ранг
100
31
67
60
антибиотикотерапия
цитостатики
ингаляционные глюкокортикостероиды
глюкокортикостероиды
45
9
90
52
В данном случае наиболее значимым факторами риска являлись: женский
пол (100%), применение ингаляционных глюкокортикостероидов (90%) и
приём горячей пищи (67%).
3.5 Спектр возбудителей у больных кандидозом пищевода
При изучении этиологии заболевания рецидивирующего кандидоза
пищевода мы выявили, что у всех пациентов в биоптатах и мазкахотпечатках слизистой оболочки пищевода обнаружены почкующиеся
дрожжевые клетки, псевдомицелий, иногда септированный мицелий (рисунок 9). При идентификации дрожжевых культур по «ростковым трубкам»
тест системой Auxocolor 2, а также методом MALDI-TOF массспектрометрии установлено, что культуры, выделенные от всех пациентов,
относятся к виду C. albicans (99,2%). У одного пациента в качестве возбудителя КП обнаружен вид C. glabrata (таблица 11).
61
Рисунок – 9 Тканевая форма рецидивирующего кандидоза пищевода
Окраска методом - генциан-виолет. Увел. ×400х
Таблица 11 – Результаты микологического исследования мазковотпечатков и биоптатов слизистой оболочки пищевода
категория пациентов
рецидивирующий
кандидоз пищевода,
обострение
острый кандидоз
пищевода
количество
(n=135)
76
микроскопия
Посев биоптата
(мазки-отпечатки)
99,2%
рост C. albicans
59
1%
100%
рост C. glabrata
рост C. albicans
Всем больным проводили оценку чувствительности возбудителя к
флуконазолу и вориконазолу in vitro.
62
3.6. Чувствительность Candida spp. к флуконазолу и вориконазолу in
vitro у больных с кандидозом пищевода
При определении чувствительности методом CLSI М – 44А, установлено, что все выделенные культуры от больных рецидивирующим кандидозом пищевода и острым кандидозом пищевода были чувствительны к флуконазолу и вориконазолу. Также не были обнаружены штаммы с дозозависимой чувствительностью (рисунок 10)
Рисунок – 10 Диско-диффузионый метод определения чувствительности дрожжей к антимикотикам
63
3.7. Клинические и эндоскопические признаки рецидивирующего кандидоза пищевода
По данным литературы, кандидоз пищевода часто протекает бессимптомно. Отсутствие жалоб у части больных КП можно объяснить слабо выраженной воспалительной реакцией в зоне микотического поражения и, как
следствие этого, незначительным раздражением болевых и чувствительных
нервных окончаний слизистой оболочки пищевода [33]. Выявить заболевание позволяло проведение ФГДС с забором материала на микологическое и
гистологическое исследование. Большинство пациентов (57%) предъявляло
жалобы, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта. Наиболее
типичные клинические проявления РКО были: дисфагия – 90%, ретростернальный дискомфорт – 50%, одинофагия – 18%. Степень выраженности
симптомов колебалась от умеренного затруднения при глотании до резко
выраженной боли, результатом чего являлась неспособность принимать
пищу. Некоторые больные отмечали снижение аппетита (15%) и уменьшение массы тела от 3 до 5 кг (7%). Таким образом, мы не выявили достоверных различий при изучении клинических признаков рецидивирующего кандидоза пищевода.
При изучении эндоскопических признаков РКО и КПО определяли
сходные изменения. При рецидивирующем кандидозе пищевода выявляли
гиперемию (100%), контактную ранимость слизистой оболочки пищевода
(100%), а также появление фибринозных очаговых наложений белого цвета
(75%). При остром кандидозе пищевода эндоскопическая картина характеризовалась гиперемией (93%), контактной ранимостью слизистой оболочки
пищевода (87%) и появлением фибринозных очаговых наложений белого
цвета (55%) Рисунок 11. Рисунок 12.
64
Рисунок 11 – Рецидивирующий кандидоз пищевода, обострение
.
Рисунок 12 – Острый кандидоз пищевода
65
При обследовании контрольных групп выявлено, что в группе больных острым кандидозом пищевода причинами госпитализации в микологическую клинику были жалобы на дисфагию (90%) и ретростернальный дискомфорт (55%).
Больные рефлюкс-эзофагитом предъявляли жалобы на изжогу (93%),
кашель (47%), гиперсаливацию (32%). При фиброгастродуоденоскопии в
основном отмечали гиперемию слизистой оболочки пищевода (97%).
Тем не менее, у 76% диагноз кандидоза пищевода был случайной
находкой при выполнении ФГДС по поводу хронических заболеваний органов пищеварительной системы. В группе больных рефлюкс-эзофагитом
преобладали жалобы на изжогу (47%) и ретростернальный дискомфорт
(34%).
66
3.8. Иммуногистохимические показатели у больных рецидивирующим
кандидозом пищевода
Предварительно проводили гистологическое исследовние биоптатов слизистой оболочки пищевода для выявления тканевой формы кандидоза пищевода. Рисунок 13.
Рисунок 13 ─ Пласт МПНЭ с инфильтрацией во всех слоях.
Среди слущивающихся некротических клеток нити псевдомицелия.
Метод PAS. Увел.x400Х
Местный иммунитет был изучен нами по основным параметрам клеточного
иммунитета. В работе учитывали два наиболее важных иммуногистохимических показателя CD3+ клеток и показатели CD68+ клеток. Рисунок ─ 13
67
а. CD3+ окрашенные клетки в тол- б. CD4+ окрашенные клетки в баще пласта МПЭ, увел. × 600
зальных отделах МПЭ, увел. × 400
в. Скопления CD8+ окрашенных кле- г. CD68+ окрашенные клетки у в собток в собственной пластинке слизи- ственной пластинке слизистой оболочки
стой оболочки пищевода, увел. × 400
пищевода, увел. × 600
Рисунок 14 ─ Иммуногистохимические показатели у больных рецидивирующим кандидозом пищевода
68
На рисунке 14 представлена типичная картина локализации CD3+, CD4+,
CD8+, CD68+ клеток. Иммуногистохимически CD3+, CD4+, CD8+, CD68+
клетки локализовались интраэпителиально и в собственной пластинке слизистой оболочки пищевода.
При исследовании местного иммунитета мы выявили изменения, характерные для рецидивирующего кандидоза пищевода. Установлено, что в период рецидива % CD3+клеток был снижен, в период ремиссии ещё ниже.
Уровень плотности CD4+ клеток был повышен, а CD8+ существенно повышен в период обострения заболевания. Уровень же плотности CD68+
клеток в слизистой пищевода у пациентов с рецидивирующим кандидозом
в фазе обострения оказался ниже. Таблица 12.
Таблица 12 ─ Состояние местного клеточного иммунитета у больных исследуемых и контрольных групп
показатели
CD3 %
CD4 %
CD8 %
CD68 %
РКО (n =43)
РКР (n= 35)
КПО (n= 16)
РЭ (n=32)
12,44 ≠
6,25
12,37
13,31
(7,66÷ 18,41)
(2,09 ÷30,71)
(5,71÷ 23,19)
4,73÷31,81)
1,91↑
1,01↑
0,84↑
0,77
(0,37÷13,26)
(0,20÷ 2,90)
(0,14÷1,28)
(0,32÷1,88)
5,61↑
5,53↑
4,51↑
3,25
(5,31÷8,41)
(1,77÷ 10,19)
(2,42÷9,04)
(2,48÷9,85)
6,91↑
6,52
(3,94÷ 13,89)
(1,04÷12,48)
4,85↓ ≠
(3,05÷12,88)
3,72↓
(1,29÷14,90)
* - достоверное отличие между соответствующими показателями
группы больных
РЭ, КПО, РКО, РКР (р<0,05)
69
# - достоверное отличие между соответствующими показателями
группы больных
КПО с РКО и РКР (р<0,05)
≠ -достоверное отличие между соответствующими показателями
группы больных
РКО и РКР (р<0,05)
3.9. Иммунологические показатели у больных исследуемых и контрольных групп
Известно, что иммунная система оказывает существенное влияние на
течение инфекционного процесса. В связи с этим, иммунологическое обследование провели у 40 больных рецидивирующим кандидозом пищевода в
фазе обострения, 33 больных рецидивирующим кандидозом пищевода в фазе ремиссии. Полученные данные мы сравнивали с аналогичными в группе
больных рефлюкс-эзофагитом (30 человек) и острым кандидозом пищевода
(14). Результаты статистического анализа иммунологических показателей
представлены в таблице – 13.
Таблица 13 – Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов
показатели
РКО(n =40)
медиана
интервал
РКР(n= 33)
медиана
интервал
КПО(n= 14)
медиана
интервал
РЭ(n=30)
медиана
интервал
квартиль
квартиль
квартиль
квартиль
25-75%
25-75%
25-75%
25-75%
70
лейкоциты,
5,8
5,6
6,6
5,5
109/л
(4,6÷6,7)
(5,0 ÷ 6,5)
(4,6÷7,3)
(4,6÷6,7)
лимфоциты,
34
36,0#
39,5
40,0
%
(26,0÷42,0)
(29,0÷46,0)
(28,0÷47,0)
(34,5÷45,0)
1,9
2,2
2,2
2,2
(1,4÷2,2)
(1,5÷2,4)
(1,9÷2,9)
(1,9÷2,4)
СД3
67
67,0#
68,0
68,5
%
(62,0÷71,0)
(63,0÷70,0)
(64,0÷69,0)
(64,0÷73,0)
СД3,
1,216 ≠
1,480
1,415
1,480
x109/л
(0,928÷1,526)
(0,989÷1,735)
(1,198÷1,884)
(1,340÷1,594)
СD4
40,0
40,0 #
42,0
43,0
%
(35,0÷45,0)
(37,0÷ 42,0)
(40,0÷43,0)
(40,5÷ 45,0)
СD4,
0,735 ≠ *
0,787
0,948
0,901
x109/л
(0,532÷0,951)
(0,590÷ 0,997)
(0,645÷1,324)
(0,802 ÷0,966)
СД8
27,0
27,0
27,0
27,5
%
(23,0÷32,0)
(24,0÷ 30,0)
( 22,0÷29,0)
(22,0÷30,5)
СД8,
0,483≠
0,612
0,626
0,565
x109/л
(0,363÷0,635)
СД20
15,0
15,0
17,5
14,0
%
(13,0÷18,0)
(13,0÷ 18,0)
(13,0÷20,0)
(12,0÷16,0)
СД20,
0,268
0,300
0,346
0,287
x109/л
(0,215÷0,379)
СД25
13,0
11,0
14,0*
11,5
%
(10,0÷15,0)
(10,0÷15,0)
(12,0÷15,0)
(9,5÷13,5)
СД25,
0,226
0,226
0,287*
0,242
x109/л
(0,166÷0,310)
(0,170÷ 0,290)
(0,192÷0,416)
(0,192÷0,291)
СД16
10,0
10,0
9,0
12,0
лимфоциты,
109/л
(0,444÷0,734) (0,362÷0,754)
(0,219÷0,438) (0,252÷0,437)
(0,491÷0,629)
(0,237÷0,361)
71
%
(8,0÷12,0)
(8,0÷12,0)
(8,0÷12,0)
(9,0÷13,5)
СД16,
0,157≠
0,201
0,198
0,255
x109/л
(0,123÷0,267)
(0,138÷0,249)
(0,144÷0,228)
(0,174÷0,329)
ИРИ
1,50
1,50
1,50
1,6
(1,12÷1,76)
(1,26÷1,79)
(1,39÷1,95)
(1,34÷1,90)
* – достоверное отличие между соответствующими показателями
групп больных РЭ и КПО, РКО, РКР (р<0,001-0,05)
# – достоверное отличие между соответствующими показателями
групп больных КПО с РКО и РКР (р<0,001-0,05)
≠ – достоверное отличие между соответствующими показателями
группы больных с РКО и РКР (р<0,001-0,05)
При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови установлено, что абсолютное число Т - лимфоцитов достоверно ниже у больных рецидивирующим кандидозом пищевода в фазе
обострения, при этом пропорционально снижается абсолютное количество
Т клеток, несущих маркеры CD4+, CD8+ и CD16+.
На этом фоне оказалось, что имеется гиперактивность клеток врожденного иммунитета, а именно нейтрофильных гранулоцитов по результатам спонтанного НСТ теста. Установлено увеличение результатов активированного НСТ теста, которое свидетельствует об активности воспалительного процесса и сохранении способности нейтрофильных гранулоцитов к
выработке кислородзависимых радикалов. Таблица 13.
Таблица 13 – Функциональная активность нейтрофилов
показатели
РКО(n =40)
РКР(n= 33)
КПО(n= 14)
РЭ(n=30)
72
медиана
интервал
медиана
интервал
медиана
интервал
медиана
интервал
квартиль
квартиль
квартиль
квартиль
25-75%
25-75%
25-75%
25-75%
НСТ-тест
32
21
31,0
27,5
спонтанный %
(26÷48)
(18÷33)
(21÷48)
(14÷41)
НСТ
65,0
60,0
56,0
52,5
активированный
(50,0÷82,0)
(48,0÷ 68,0)
(48,0÷60,0)
(43,0÷58,5)
Фагоцитарный
60,0*≠
60,0#*
64,5*
66,0
индекс, %
(56,0÷62,0)
(58,0÷ 66,0)
(53,0÷76,0)
(62,5÷70,0)
* – достоверное отличие между соответствующими показателями
групп больных
РЭ и КПО, РКО, РКР (р<0,001-0,05)
# – достоверное отличие между соответствующими показателями
групп больных
КПО с РКО и РКР (р<0,001-0,05)
≠ – достоверное отличие между соответствующими показателями
группы больных РКО и РКР (р<0,001-0,05)
Таблица 14 ─ Определение продукции цитокинов
показатели
ИФН-γ
спонтанный
РКО (n =40)
РКР (n= 33)
КПО (n= 14)
РЭ (n=30)
63,0*
56,0*
49,0*
32,5
(46,0÷84,0)
(37,0÷ 100,0)
(36,0÷93,0)
(25,5÷84,0)
419,0 *≠
573,0
421,0
575,5
(288,0÷713,0)
(417,5÷664,5)
пг/мл
ИФН -γ индуцированный
пг/мл
(279,0÷542,0) (406,0 ÷849,0)
73
ИЛ-10
спонтанный
144,0*
225,0*≠
(123,0÷211,0)
(152,0÷274,0)
301,0
356,0≠
(215,0÷385,0)
(323,0÷585,0)
33,0
(26,0÷72,0)
_________
пг/мл
ИЛ-10
активированный
321,0
_________
(233,0÷378,0)
пг/мл
* - достоверное отличие между соответствующими показателями
групп больных
РЭ и КПО, РКО, РКР (р<0,05)
# - достоверное отличие между соответствующими показателями
групп больных
КПО с РКО и РКР (р<0,05)
≠ -достоверное отличие между соответствующими показателями
группы больных
РКО и РКР (р<0,05)
При исследовании продукции цитокинов (таблица 14) установлен
усиленный спонтанный синтез продукции ИФН-γ - активатора ф-ии клеток
врождённого иммунитета и ТХ1 типа и повышение выработки ИЛ-10. Полученныё результаты свидетельствуют, что рецидивирующее течение заболевания возникает на фоне достаточно выраженных изменений иммунитета.
3.10. Лечение рецидивирующего кандидоза пищевода
74
Все больные кандидозом пищевода получали системную антимикотическую терапию. Больные кандидозом пищевода получали терапию флуконазолом в дозе 150 мг в сутки в течение 14 дней.
Мы провели исследование эффективности лечения рецидива. Установлено, что при применении флуконазола в течение 2х недель, эффект был
достигнут лишь у 57% больных. При увеличении продолжительности до 4х
недель – у 95%. Данные были статистически достоверны (таблица 15).
Таблица 15 ─ Эффективность лечения рецидива кандидоза пищевода
лечение
длительность
эффективность
флуконазол 150 мг/сутки
2 недели
57%*
флуконазол 150 мг/сутки,
4 недели
95%
* - p<0,05
Кроме того, мы провели анализ эффективности противорецидивной
терапии. Установлено, что если пациент не получал противорецидивную
терапию, то рецидив возникал через 6 месяцев у 53% больных. А если использовали противорецидивную терапию флуконазолом 150 мг 1 раз в неделю – рецидивов не было (таблица 16).
Таблица 16 ─ Противорецидивная терапия кандидоза пищевода
противорецидивная
лечение
частота рецидивов
терапия
не проводилась
проводилась
─
флуконазол 150 мг один раз в 0%
неделю ─ 6 месяцев
* - p<0,05
53%*
75
Патогенетическую терапию назначали по показаниям (с целью коррекции факторов риска: нормализации углеводного обмена, функции щитовидной железы и пр.).
3.11. Результаты лечения у больных рецидивирующим
кандидозом пищевода
Результаты лечения оценивали по следующим критериям:
 Частота микологического излечения, определяемая на основании отсутствия характерных изменений при эндоскопии в сочетании с отрицательными результатами микроскопических и культуральных исследований
материала из пораженных участков слизистой оболочки пищевода.
 Частота клинического излечения (полное исчезновение жалоб, улучшение общего самочувствия).
 Частота полного излечения (исчезновение клинических и лабораторных
признаков микотической инфекции).
3.12. Клинические случаи рецидивирующего кандидоза
пищевода.
3.12.1. Клинический случай 1
Мы наблюдали больного Д., 19 лет с рецидивирующим кандидозом
пищевода после антибактериальной терапии широкого спектра действия по
поду множественных колото-резанных ран. Терапия флуконазолом была
эффективна.
76
Описание случая
Больной Д., 19 лет поступил в микологическую клинику СПбМАПО
17 октября 2007 года с жалобами на затруднение проглатывания пищи.
Из анамнеза заболевания известно, что c декабря 2005 года по февраль
2006 года пациент находился на стационарном лечении в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом:
Основной: Множественные колото-резанные ранения передней
брюшной стенки со сквозным ранением левой доли печени, слепым ранением передней стенки желудка в области дна, гемоперитонеум. Ранение левого бедра, с полным пересечением левой бедренной артерии, ветвей глубокой
бедренной артерии, бедренного нерва, мышц. Ранение левого предплечья с
повреждением сухожилий. Кровотечение тяжёлой степени. Геморрагический шок III степени.
Осложнения: Ангиогенный сепсис, тяжёлое течение. Полиорганная
недостаточность: разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая
фаза. Абсцесс подпечёночного пространства, флегмона заднее - медиальной
поверхности с/з левого бедра, ягодичной области, левой голени, аррозивное
кровотечение из поверхностной бедренной артерии слева. Анемия тяжёлой
степени. Спонтанный правосторонний пневмоторакс.
Сопутствующий: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит. Хронический панкреатит. Гипотрофия.
В гемограмме от 01.02.2006 года: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты –
3,2х1012/л, лейкоциты – 10,0х109/л, лимфоциты – 17%, палочкоядерные –
1%, сегментоядерные – 84%, СОЭ – 43 мм/ч. По данным биохимического
анализа крови – белок – 57г/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, билирубин – 10,0
мкмоль/л, креатинин – 52,0 ммоль/л, АЛТ – 19, АСТ – 12.
Пациент получал следующее лечение: Операции: 18.12.2005 – Лапароцентез, диагностическая лапароскопия. Аутовенозное протезирование левой бедренной артерии. Лапаротомия. Ушивание ран желудка, ран печени.
Дренирование брюшной полости; 23.12.2005 – Релапаротомия. Санация
77
брюшной полости. 26.12.2005 – Торакоцентез и дренирование правой плевральной полости. Вскрытие флегмоны левого бедра. 03.01.2006 – Ревизия
гнойных ран левого бедра. 04.01.2006 – Повторное вмешательство на подвздошных и бедренных сосудах, перевязка бедренной артерии в зоне аррозивного кровотечения. 26.01.2006 – Вскрытие абсцесса подпечёночного
пространства. Проводилась комплексная антибактериальная, инфузионная,
реологическая терапия. Выписан через 48 дней с улучшением.
В апреле 2006 года появились жалобы на затруднение проглатывания
пищи. В июне 2006 года пациент был планово госпитализирован в СПб ГУЗ
«Городская Мариинская Больница» на кафедру общей хирургии с курсом
эндоскопии СПБГПМА. При обследовании выявлено:
ФГДС: В условиях эндотрахеального наркоза выполнена эндоскопия.
Имеется стеноз н/з пищевода. По струне-направителю выполнено бужирование стриктуры до №40. Проходимость в области стриктуры восстановлена. Патологии со стороны слизистой желудка и луковицы 12 п.к. не выявлено.
Рентгенологическое обследование: Акт глотания не нарушен. В с/3
и н/з пищевода определяется циркулярное сужение его просвета до 0,7 см с
нечёткими ровными контурами L – 20 см. Складки заметно не изменены.
Продвижение жидкого бария несколько замедлено. Супрастенотическое
расширение до 3 см. Кардия смыкается. Желудок обычно расположен.
Складки слизистой гастрического типа. Перистальтика равномерная по обеим кривизнам. Эвакуация из желудка своевременная. Луковица 12 пк раздражена, в объёме заметно не уменьшена. Дуоденогастральный рефлюкс.
Слизистая постбульбарного отдела утолщена за счёт отёка. Заключение:
Стриктура с/3 и н/з пищевода. Рефлюкс-гастрит, дуоденит.
При проведении контрольной ФГДС: Пищевод проходим, акт глотания не нарушен, средненижний отдел пищевода относительно сужен на
протяжении 14 см до 6 мм. Супрастенотическое расширение уменьшилось
78
до 2 см. Стенки пищевода ровные, эластичные. Рекомендовано бужирование.
При повторной ФГДС: Состояние после бужирования – пищевод для
густой бариевой взвеси свободно проходим. Просвет суженного участка от
0.7 до 1.2 см. Затёков нет.
Проводилась инфузионная, нутритивная, антибактериальная, дезинтоксикационная, спазмолитическая, противоязвенная, антиферментная, гемостатическая, антикоагуляционная терапия.
Пациенту был поставлен диагноз: Стенозорующий пептический рефлюкс-эзофагит. Стриктура н/з пищевода. Дисфагия II-III степени.
В декабре 2006 года пациент снова стал отмечать затруднение проглатывания пищи, в связи с чем был госпитализирован в НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе. При фиброгастродуоденоскопическом исследовании
выявлена эндоскопическая картина кандидоза пищевода, стриктуры нижней
трети пищевода. Пациенту назначен флуконазол в дозе 150 мг 1 раз в сутки
в течение 30 дней, дано направление для обследования и необходимого лечения в НИИ медицинской микологии.
В связи с семейными обстоятельствами пациент обратился в клинику
НИИ медицинской микологии в июне 2007 года. Из анамнеза жизни известно, что больной родился в Ленинграде, проживает в Санкт-Петербурге. Перенесенные заболевания: детские инфекции, инфекционный мононуклеоз,
бронхит, частые острые респираторные заболевания, перенёс повторные
травмы головы (2000г. – закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, ушиб правого бедра). Наблюдался у невролога по поводу
неврозоподобного состояния, дисфагии, посттравматического цереброастенического синдрома, пароксизмальных нарушений сна в нейрохирургическом институте им. Поленова в 1994, 1995, 1996, 1997 гг. В марте 2005 года
находился на лечении в НИИ им. Бехтерева с диагнозом: Дегенеративно –
дистрофические
изменения
шейного
отдела
позвоночника.
Вегето-
сосудистая дистония. Миопия слабой степени обоих глаз. Неполная анома-
79
лия Киммерле. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.
При поступлении общее состояние было удовлетворительным. Температура тела 36,4ºС. Телосложение астеническое, питание пониженное.
Кожные покровы и видимые слизистые были бледные. Язык влажный, не
обложен. Пульс был 62 в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5 см. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. АД=120/80 мм ртутного столба. Отеков не было. Частота дыхания
– 17 в минуту. Дыхание – везикулярное, хрипов не было. Живот мягкий,
чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень – у края
реберной дуги, край ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка не увеличена. Поколачивание по пояснице было безболезненным с обеих сторон
При обледовании в клинике выявлено:
Клинический анализ крови от 08.06.2007 года: гемоглобин – 155 г/л, эритроциты – 5,1х1012/л, лейкоциты – 7,4х109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 36%, эозинофилы – 6%, лимфоциты – 53%, моноциты – 3%,
СОЭ – 6 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 3,9 ммоль/л, билирубин – 10,2
мкмоль/л, креатинин – 95,0 ммоль/л, АЛТ – 14ед., АСТ – 17ед..
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, реакция – 6,0, белок
– 0, глюкоза – 0, эпителий – единичный в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения, эритроциты – 0, цилиндры – 0, соли – единичные
оксалаты, бактерии – 0.
ЭКГ (08/06/07): Синусовый ритм, выраженная брадикардия.
Пациенту
было
выполнено
иммунологическое
исследование
(08/06/07), заключение: иммунная система активирована – лейкоцитоз и соответвтвенно повышено абсолютное число всех субпопуляций лимфоцитов,
повышены уровни IgА и IgМ, снижена фагоцитарная и киллерная активность нейтрофилов. Продукция интерферонов в пределах нормы.
80
Фиброгастродуоденоскопия (08/06/07): Пищевод проходим в верхней
и средней трети, просвет не расширен, округлый, начиная с 30 см от резцов
и дальше до уровня 36 см резцов, слизистая по всем стенкам покрыта фибринозными пленками серого цвета, по типу псевдомембран, которые легко
снимаются эндоскопом и инструментом, местами обнажая ярко-красную,
ранимую умеренно кровоточивую эрозированную поверхность. Провести
эндоскоп (GIF-E) за стриктуру не удалось.
Заключение: Стриктура нижней трети пищевода. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит.
При микроскопии мазка – отпечатка со слизистой оболочки пищевода
были выявлены единичные дрожжеподобные клетки. При посеве биоптата
слизистой пищевода был получен рост Сandida albicans; выделенная культура была чувствительна к флуконазолу in vitro, МИК=28 мкг/мл; к вориконазолу in vitro, МИК=27 мкг/мл. При биопсии слизистой оболочки пищевода в биоптатах некротизированная грануляционная ткань, пропитанная
фибрином и инфильтрированная лейкоцитами, лимфоцитами. Элементов
грибов не выявлено.
За период пребывания в стационаре пациенту проведены две баллонных дилатации стриктуры пищевода. После манипуляции сужение свободно
проходимо для эндоскопа с наружным диаметром 9 мм. Кровотечения после
дилатации не было.
По результатам обследования был диагностирован рецидив кандидоза
пищевода, вызванный Сandida albicans. Пациенту был назначен флуконазол
в дозе 150 мг в сутки в течение 14 дней, далее 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. После окончания курса рекомендована повторная госпитализация в клинику НИИ медицинской микологии для контрольной ФГДС.
Пациент обратился в клинику НИИ медицинской микологии в сентябре 2007 года с жалобами на затруднение прохождения пищи. При обследовании данных за кандидоз пищевода получено не было.
ФГДС: Пищевод проходим в верхней и средней трети, просвет не
81
расширен, округлый, начиная с 30 см от резцов и дальше до уровня 36 см
резцов, слизистая по всем стенкам покрыта фибринозными пленками серого
цвета, по типу псевдомембран, которые легко снимаются эндоскопом и инструментом, местами обнажая ярко-красную, ранимую умеренно кровоточивую эрозированную поверхность. Провести эндоскоп (GIF-T) за стриктуру не удалось. Заключение: Стриктура нижней трети пищевода. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит.
Микологическое исследование: в мазке-отпечатке со слизистой оболочки пищевода элементы гриба не обнаружены; при посеве биоптата слизистой пищевода роста дрожжеподобной биоты не выявлено.
Учитывая результаты ФГДС, данные микологического обследования
(отсутствие рецидива кандидоза пищевода), пациенту рекомендовано обратиться к хирургу для решения вопроса об оперативном лечении стриктуры
пищевода.
3.12.2. Клинический случай 2
Больная 43х лет в течение 5 лет с рецидивирующим течением кандидоза пищевода, вульвовагинального кандидоза, дисбиоза кишечника с пролиферацией C.albicans.
Описание случая
В клинике НИИ медицинской микологии мы наблюдали пациентку 43
лет с рецидивирующим течением кандидоза слизистых оболочек. Период
наблюдения составил 9 лет. Диагноз был установлен на основании выявления почкующихся клеток, псевдомицелия Candida spp. в материале, полученном с поражённых слизистых оболочек полости рта, пищевода и влагалища (микроскопическое окрашивание по Грамму, посев на среду Сабуро).
Больная З., 43 года, поступила в микологическую клинику СПбМАПО
14 декабря 2008 года с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита, ретростернальный дискомфорт, запоры.
Из анамнеза заболевания известно, что пациентка с февраля 1998 года
находилась под наблюдением у гастроэнтеролога в поликлинике по месту
82
жительства с диагнозом: рефлюкс-эзофагит; хронический гастрит; синдром
раздражённого кишечника (СРК), обстипационный вариант. Получала антисекреторную, гастрокинетичекую терапию без эффекта. Через два месяца
появились жалобы на боли при проглатывании пищи, что явилось показанием для фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). При ФГДС в мазке-отпечатке
со слизистой пищевода выявлен псевдомицелий, почкующиеся дрожжеподобные клетки. При посеве биоптата слизистой оболочки пищевода обнаружен рост грибов Candida spp.
Для дальнейшего обследования и лечения пациентка была направлена
на консультацию в НИИ медицинской микологии (НИИ ММ). В результате
клиническо-лабораторного обследования диагноз кандидоза пищевода подтверждён. Клинические и биохимические анализы были в норме. В качестве
антимикотической терапии назначен кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Пациентка отмечала значительное улучшение: исчезли боли,
изжога, отрыжка. После окончания лечения выполнено контрольное исследование ФГДС, при котором данных за кандидоз пищевода не получено.
Рекомендовано наблюдение в НИИ ММ.
Через год состояние больной вновь ухудшилось, госпитализирована в
клинику НИИ медицинской микологии с жалобами на боли в эпигастральной области, изжогу. Кроме того впервые у пациентки появились жалобы на
белые творожистые выделения из половых путей. На основании клиниколабораторного обследования установлен следующий диагноз:
Основной: Орофарингеальный кандидоз. Рецидивирующий кандидоз
пищевода, обострение. СРК, дисбиоз кишечника с пролиферацией грибов
Cadida. Вульвовагинальный кандидоз.
Сопутствующий: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический гастродуоденит, фаза обострения. Аномалия развития – перегородка в
области желчного пузыря. Хронический сальпингоофарит, ф. ремиссии.
Спаечный процесс в малом тазу.
83
Антифунгальная терапия проведена кетоконазолом. Кроме того больная получала терапию сопутствующих заболеваний. Наблюдение в НИИ
медицинской микологии в плановом порядке.
Через 30 дней после окончания лечения выявлено очередное обострение хронического кандидозного вульвовагинита, дисбиоза кишечника с
пролиферацией грибов рода Candida spp..
В ходе клинического обследования исключён сахарный диабет, учитывая жалобы больной на слабость, сонливость, выпадение волос выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы, исследование функции щитовидной железы. Выявлены признаки диффузно-очаговой коллоидной гиперплазии ткани щитовидной железы, функция не изменена. Проконсультирована эндокринологом. Поставлен диагноз: Гиперплазия щитовидной железы I-II степени. Эутиреоз. Впервые проведено лечение флюконазолом в дозе 200 мг в сутки №.14. Больная выписана с улучшением.
В марте 2000 года впервые был выявлен кандидозный глоссит. За период с марта 2000 года по декабрь 2008 у пациентки неоднократно выявляли обострение кандидозного глоссита, эзофагита и вульвовагинита. В связи
с очередным обострением получала курсы антимикотической терапии. Всегда эффект от терапии был временным. Проведено иммунологическое исследование. В иммунограмме определялась абсолютная лимфопения, снижение иммунорегуляторного индекса, снижение числа естественных киллеров; ативация процесса поглощения нейтрофильными гранулоцитами, снижение фагоцитарного индекса и коэффициента киллинга, увеличение уровней IgA и IgG, продукции ИНФ – y.
В 2004 году при обследовании выявлен повышенный уровень тиреотропного гормона ТТГ – 4,1МЕ/мл (0,17-4,05), антитела к тиреопероксидазе
ТПО – 990 МЕ/мл (0-50). При ультразвуковом исследовании щитовидной
железы обнаружена неоднородность структуры. Проконсультирована эндокринологом, поставлен диагноз: аутоиммунный тиреоидит (АИТ), диффузный вариант. Субклинический гипотиреоз. Проводили лечение АИТ L – ти-
84
роксином, начальная доза 25 мкг/сутки, с постепенным увеличением до 75
мкг/сутки. Через три месяца пациентка отменила препарат самостоятельно.
На фоне отмены препарата через 6 месяцев выявлено повышение титра антител к ТПО до 1300 МЕ/мл (0-50), уровня ТТГ 4,2 мМЕ/л (0,25-4,0). Эндокринологом назначено лечение L – тироксином с постепенным увеличением
дозы до 100 мкг 1 раз в день, через 6 месяцев рекомендовано повторить УЗИ
щитовидной железы, ТТГ, Т4св., ат к ТПО и ТГ.
Из анамнеза жизни известно, что больная родилась в Ленинграде. Перенесенные заболевания: тонзилэктомия; хронический гайморит, токсоплазмоз; хронический аднексит; аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.
При поступлении общее состояние было удовлетворительным. Температура тела 36,5ºС. Телосложение правильное, масса тела 58 кг, рост 168 см.
Индекс массы тела 17,7 кг/м2. Кожные покровы были сухими, обычной
окраски. Пульс был 76 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости
не расширены. Тоны сердца были ясные, ритмичные, соотношение тонов
сохранено. АД=120/80 мм ртутного столба. Частота дыхания – 17 в минуту.
Дыхание – везикулярное, хрипов не было. Язык влажный, обложен белым
налетом по всей поверхности. Живот был мягким, безболезненным. Печень
– у края рёберной дуги, край ровный, гладкий, безболезненный. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Стул оформлен, диурез
достаточный.
Результаты обследования при поступлении:
Клинический анализ крови: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты –
3,6×1012/л, ЦП – 0,85, лейкоциты – 7,8×109/л, нейтрофилы: П – 2, С – 67%,
Э – 1%, Л – 23%, М – 7%, СОЭ – 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови: билирубин – 11,4 ммоль/л, АЛТ – 11,
АСТ – 19, сахар – 5,9 ммоль/л.
Гормональное исследование: ТТГ – 6,44 мМЕ/мл; Т3 – 2,2 нмоль/л;
Т4св. – 18,0 пмоль/л; ат к ТГ – 144 МЕ/мл; ат к ТПО – 120 МЕ/мл.
85
Результаты иммунологического исследования:
усилена дифференцировка Т-лимфоцитов в цитотоксическую субпопуляцию (CD8 32% – 0, 687×109/л), снижено относительное соотношение
субпопуляций лимфоцитов (ИРИ – 1,09), снижена экспрессия активационных маркеров на лимфоцитах (CD25 9% – 0,193×109/л); активирован гуморальный иммунный ответ (IgA – 1,89г/л, IgG – 14,60 г/л).
Общий анализ мочи: относительная плотность– 1010, белок – 0, глюкоза – 0, лейкоциты – единичные в поле зрения, эпителиальные клетки –
единичные в поле зрения, эритроциты – 0, бактерии – 0.
ЭКГ: Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. ЧСС – 74 уд.
в 1 минуту.
УЗИ органов брюшной полости: Врождённая деформация желчного
пузыря.
С учетом клинических признаков кандидозного эзофагита, дисбиоза
кишечника, пациентке было проведено следующее обследование:
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: Пищевод проходим, слизистая
его на всём протяжении умеренно гиперемирована, отечная, с множественными рыхлыми беловатыми наложениями в виде бляшек от 5×5 мм, контактно ранима. Кардия смыкается не полностью, z-линия расположена типично. В желудке натощак небольшое количество слизи без примесей.
Складки желудка продольные, не деформированы, перистальтика не изменена. Слизистая оболочка желудка умеренно диффузно гиперемирована,
блестящая, в антральном отделе – очаги атрофии небольших размеров.
Привратник не деформирован, свободно проходим для эндоскопа Olympus
GIF – E. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) не деформирована,
слизистая оболочка луковицы ДПК бледно – розовая, блестящая. Слизистая
оболочка постбульбарного отдела не гиперемирована. Область большого
дуоденального сосочка без особенностей.
86
Заключение: Умеренно выраженный поверхностный пангастрит с
очаговой атрофией слизистой оболочки антрального отдела желуда. Тотальный фибринозный эзофагит (кандидоз пищевода)?
При микроскопии мазка - отпечатка со слизистой оболочки пищевода
был выявлен пседомицелий гриба, почкующиеся дрожжеподобные клетки. При посеве биоптата слизистой оболочки пищевода был получен
рост Candida albicans, выделенная культура была чувствительна к флуконазолу in vitrо: МИК=28 мкг/мл.
Анализ кала на дрожжеподобные грибы (19/12/06): Candida albicans
2*105
Клинических и лабораторных признаков вульвовагинального кандидоза не было выявлено.
На основании данных анамнеза, клинико-лабораторных и объективных данных выставлен диагноз:
Основное заболевание: Кандидоз пищевода, вызванный C. albicans,
чувствительным к флуконазолу, хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения. Дисбиоз кишечника, вызванный C. albicans, чувствительным
к флуконазолу, рецидивирующее течение. Хронический рецидидивирующий кандидозный вульвовагинит, вызванный C. albicans, чувствительным к
флуконазолу, фаза ремиссии.
Фоновые заболевания:
Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз. Хронический
гайморит, рецидивирующее течение, фаза ремиссии. Аномалия развития
желчного пузыря – перегиб в области тела. Хронический гастрит, фаза
обострения.
Учитывая обострение кандидоза пищевода, вызванного C. albicans, чувствительного к флуконазолу, была назначена терапия флуконазолом в дозе
150 мг в сутки в течение четырёх недель. На фоне проводимого лечения
было отмечено улучшение. При контрольной ФГДС через 2 недели эндоскопических признаков кандидоза пищевода не выявлено. При микроскопи-
87
ческом исследовании материала со слизистой пищевода дрожжеподобные
грибы не найдены, при посевах роста дрожжевой биоты не получено. Решено провести противорецидивное антимикотическое лечение. Пациентке было рекомендован прием флуконазола в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение
6 месяцев. Кроме того, больная продолжала приём L – тироксина в дозе 100
мкг в сутки под наблюдением эндокринолога.
При динамическом наблюдении через 6 месяцев приема флуконазола
рецидива кандидоза пищевода отмечено не было. После окончания противорецидивной терапии за больной проводили динамическое наблюдение,
что позволило предотвратить обострение хронического рецидивирующего
кандидоза слизистых оболочек.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наше исследование позволило изучить спектр возбудителей рецидивирующего кандидоза пищевода, оценить чувствительность возбудителей к
азольным антимикотикам, изучить факторы риска развития и определить
клинические особенности у этих больных, оценить местный иммунитет с
помощью иммуногистохимического исследования биоптатов пищевода,
изучить иммунный статус пациентов.
Для реализации задач, поставленных в работе, в исследование мы
включали 124 (53%) пациента рецидивирующим кандидозом пищевода. Из
них женщин – 91 (73,4%), мужчин – 33 (26,6%) в возрасте от 46 до 65 лет, из
которых рецидивирующий кандидоз пищевода в фазе обострения (РКО)
был выявлен у 76 больных, а в фазе ремиссии (РКР) у 48 пациентов. При
анализе демографических данных у больных рецидивирующим кандидозом
пищевода, мы не выявили достоверных различий, связанных с полом и возрастом больных. Среди обследованных нами пациентов женщин было
88
больше, чем мужчин. Большую часть больных составили пациенты старше
50 лет.
При изучении анамнеза нами отмечено, что длительность заболевания
составила от 3 до 7 лет, а частота рецидивов не менее 1 раза в год. По
нашим данным, частота рецидива кандидоза пищевода в течение 6 месяцев
после излеченного первичного эпизода составила 55%. По данным литературы, кандидоз пищевода встречается у больных общего профиля в 1 – 2%
случаев, у страдающих сахарным диабетом 1 типа в 5 – 10%, у больных
СПИДом в 15 – 30% [72].
Известно, что наиболее частым возбудителем кандидоза пищевода является C. albicans. Сведения об этиологии рецидивирующего кандидоза пищевода в литературе у ВИЧ – неинфицированных пациентов отсутствуют. В
нашем исследовании, мы у всех больных рецидивирующим кандидозом
пищевода выделили C. albicans (99%). В 1 % случаев был выявлен C. glabrata. По данным литературы, частота выделения Candida spp., не относящихся
к C. albicans, выше у иммунокомпрометированных пациентов и по данным
разных авторов составляет 10 – 15%. Так, у ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее часто выделяли C. krusei, C. glabrata, C. dubliensis [136, 92].
Известно, что определение вида Candida spp. имеет важное клиническое
значение, т.к. установлено, что вид Candida spp. коррелирует с чувствительностью к антимикотикам. Известно, что к флуконазолу и итраконазолу чувствительно подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C.
parapsilosis и C. lusitaniae. Практически все штаммы C. krusei первично
устойчивы к флуконазолу. Большинство изолятов C. glabrata отличается дозозависимой чувствительностью, а 15% – резистентностью к флуконазолу.
46% изолятов C. glabrata и 31% C. krusei резистентны к итраконазолу, а
большинство остальных штаммов этих видов отличаются дозозависимой
чувствительностью. Мы определяли чувствительность Candida spp. к анитимикотикам стандартизированным диско-диффузионным методом CLSI М
– 44А. Наше исследование показало, что у больных рецидивирующим кан-
89
дидозом пищевода C. albicans обладает хорошей чувствительностью к флуконазолу и вориконазолу. Мы не выявили резистентных к флуконазолу и
воиконазолу штаммов.
Наше исследование подтвердило, что у больных рецидивирующим
кандидозом пищевода заболевание связано с наличием факторов риска
[152]. Среди больных рецидивирующим кандидозом пищевода в фазе
обострения по сравнению с группой в фазе ремиссии, преобладали пациенты с заболеваниями щитовидной железы (43%) с гипофункцией щитовидной железы (17%) а также у больные бронхиальной астмой. Реже рецидивирующий кандидоз пищевода встречался у больных сахарным диабетом 2
типа и онкологическими заболеваниями.
Известна высокая распространённость заболеваний щитовидной железы во всем мире. Частота развития аутоиммунного тиреоидита у женщин в 5
– 8 раз выше, чем у мужчин. Распространенность манифестного первичного
гипотиреоза в популяции среди женщин составляет 1,5 – 2%, среди мужчин
– 0,2%. Латентный первичный гипотиреоз встречается в 7 – 10% случаев
среди женщин и в 2 – 3% среди мужчин, причем среди женщин старше 60
лет – в 16%. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный [175]. Аутоиммунный тиреоидит является самым частым заболеванием щитовидной железы (ЩЖ) и основной причиной первичного гипотиреоза. Увеличение ЩЖ на долгие годы остается единственным проявлением заболевания. В этой ситуации АИТ часто принимают за эндемический
зоб и другие заболевания ЩЖ и диагностируют лишь на стадии развившегося гипотиреоза [6]. Известно, что гормоны щитовидной железы стимулируют регенераторные процессы в коже и слизистых оболочках, активируют
фагоцитарную активность нейтрофилов, повышают активность естественных киллеров, увеличивают количество и функциональную активность Тклеток. Состояние же гипотиреоза приводит к обратным эффектам, снижающим резистентность организма.
90
Таким образом, в нашем исследовании выявлено, что рецидивирующий кандидоз пищевода является преобладающей патологией у пациентов с
гипофункцией щитовидной железы.
По данным литературы, сахарный диабет – наиболее часто встречающаяся патология у пациентов с кандидозом пищевода. В нашем исследовании СД 2 типа можно отнести к вероятным фоновым заболевания. Скорее
всего, это связано с тем, что на момент поступления в клинику НИИ мед.
Микологии им. П.Н. Кашкина, все больные СД 2 типа были в состоянии
компенсации, что подтверждалось лабораторными данными: исследованием
уровней глюкозы натощак и гликированного гемоглобина.
Глюкокортикостероиды оказывают множество сложных количественных и качественных иммуносупрессорных эффектов, которые включают в себя клеточный иммунодефицит, повышающий склонность организма к микотическим инфекциям [88]. Описаны случаи кандидоза пищевода
как осложнения ингаляционной стероидной терапии по поводу бронхиальной астмы [347]. В нашем исследовании показано, что применение ингаляционных глюкокортикостероидов в 90% способствует развитию рецидивирующего кандидоза пищевода.
Установлено, что применение антибактериальных препаратов может
приводить к нарушению равновесия в микробном биоценозе кожи и слизистых оболочек, что может приводить к инфекционным заболеваниям. В
нашем исследовании больные получали преимущественно полусинтетические пенициллины, тетрациклины и препараты из группы фторхинолонов
(инфекции ЛОР-органов, дыхательных и мочевыводящих путей). Установлено, что риск развития рецидивирующего кандидоза пищевода при применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия составляет 45%.
В данной работе представлены клинико-иммунологические данные
кандидоза пищевода у ВИЧ – неинфицированных больных. Грибы рода
Candida spp. является частью нормальной микробиоты желудочно-
91
кишечного и полового трактов здорового человека, и таким образом грибы
индуцируют клеточный и гуморальный иммунный ответ. Следовательно,
врожденный и приобретенный иммунный ответ регулируют устойчивость к
грибам рода Candida spp., предотвращая их переход от колонизации слизистых оболочек в инфекционный процесс [61)]. Фактически все грибы, которые инфицируют макроорганизм, стимулируют производство IL-12 макрофагами и дендритными клетками [69]. IL-12, вместе с IL-18, стимулирует
ИНФ- γ – основной цитокин в контроле за микотической инфекцией(69).
ИНФ- γ, продуцируемый Tх 1 и естественными киллерами, стимулирует миграцию, адгезию, фагоцитоз и кислородозависимый киллинг нейтрофилов и
макрофагов, и стимулируют активность Tх 1 за счет способности поддерживать IL-12 отвечаемость CD4 + T-лимфоцитов [61].
Клинические наблюдения и экспериментальные данные показали, что
клеточно-опосредованный иммунный ответ важен для защиты от грибов на
слизистых оболочках. Установлена высокая частота возникновения кадидоза слизистых оболочек у иммуноскомпрометированных пациентов (СПИД),
после трансплантации и при кортикостероидной терапии [116]. При хроническом кандидозе кожи и слизистых выявлено снижение кандидаспецифического T-клеточного иммунного ответа. ИФН- γ восстанавливал
резистентность к грибам у пациентов с хроническим гранулематозной болезнью [40] и, как дополнительная терапия, потенцировал эффективность
антигрибковой химиотерапии [71]. Кроме того недостаток в активационных
сигналах необходимых для усиления эффекторной активности фагоцитов и,
как полагают, мог бы ограничивать терапевтическую эффективность антимикотиков и поддерживать персистенцию инфекции [97].
В некоторых исследованиях была установлена корреляционная связь
между частотой возникновения ОФК и снижением в крови числа CD4+ Тлимфоцитов (< 200 клеток в мл).. Если их число падало ниже этого порога,
то защита от инфекции была напрямую связана с активностью макрофагов и
цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов. Следовательно, был сделан вывод,
92
что в зависимости от соотношения всех этих механизмов иммунного ответа
может быть либо состояние коммесализма, либо возникновение острого или
рецидивирующего кандидоза. [63].
В последнее время появились сведения о способности ИФН- γ, наряду
с ИЛ-2, выполнять функции контроля за гиперреактивностью клеточного
иммунного ответа с участием Тper лимфоцитов. Первоначально в ответ на
инфекционный процесс Тх 1 продуцируют ИФН- γ, который вызывает индукцию Треr, синтезирующих ИЛ-10, который контролирует ограничение
активации клеточного иммунного ответа и таким образом препятствует возникновению хронического воспалительного процесса по принципу обратной связи. У человека ИЛ-10 синтезируется активированными Треr лимфоцитами, дендритными клетками и макрофами. Воздействуя на дендритные
клетки, ИЛ-10 блокирует продукцию ИФН- γ, препятствуя представление
антигена Тх 1, индуцируя антигенспецифическую толерантность. Постоянное присутствие ИЛ-10 в течение активации Т-клеток приводит к длительной индукции Т-регуляторных клеток. Несколько клинических наблюдений
указывают на взаимное влияние продукции ИНФ- γ и IL-10 у пациентов с
микотическими заболеваниями. Высокие уровни IL-10 отрицательно воздействующие на продукцию ИНФ- γ обнаружены при хроническом кандидозе [102] и у пациентов с аспергиллезом [104]. IL-10 снижает антифунгальную активность фагоцитов и секрецию провоспалительных цитокинов
ФНО, IL-lβ, IL-6 и IL-12 и защитную функцию клеточно-опосредованного
иммунитета. Однако в ходе инфекционного процесса, увеличенное количество IL-10 могло бы быть значимым, способствуя разрешению воспалительного процесса. Все это подтверждает, что IL-10 играет роль в предотвращение чрезмерной активации клеточного иммунного ответ, а в результате чего
развивается коммесализм, латентная микотическая инфекция и персистенция [68]. Однако большинство данных о значении иммунного ответа при
колонизации слизистых оболочек грибами установлены у больных кандидо-
93
зом полости рта и гораздо меньше исследованы закономерности иммунных
механизмов при кандидозе пищевода.
В нашем исследовании, изучение субпопуляционного состава лимфоцитов у больных рецидивирующим кандидозом пищевода показало, что абсолютное число Т - лимфоцитов достоверно ниже у больных РК в фазе
обострения по сравнению с группой больных рефлюкс-эзофагитом, при
этом пропорционально снижается абсолютное количество Т клеток, несущих маркеры CD4+, CD8+ и CD16+.
Однако об активации иммунной системы в ответ на инфекционный
процесс свидетельствовало достоверное повышение экспрессии рецепторов
к ИЛ-2 на лимфоцитах, а также повышение спонтанной продукции ИФН-γ.
Напротив, существенные изменения иммунореактивности были установлены у пациентов с рецидивирующим течением болезни в фазе обострения заболевания. Выявлено, что у больных с РКО по сравнению с больными в фазе ремиссии заболевания (РКР) было снижено абсолютное число лимфоцитов за счёт Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Причём содержание CD4+ лимфоцитов было достоверно ниже по сравнению с больными
РЭ. У больных в фазе ремиссии (РКР) содержание циркулирующих в крови
Т-хелперов, хотя и повышалось, но было ниже, чем в группе сравнения и у
больных КПО.
Известно, что большую часть Т-хелперов составляют Т-хелперы 1 типа (Тх1), а цитокины, молекулы межклеточного взаимодействия, обеспечивают взаимосвязь между клетками иммунной системы [61] . Соответственно, по интенсивности продукции цитокинов можно судить о состоянии клеточного иммунного ответа.
Установлено, что у больных рецидивирующим кандидозом пищевода
была достоверно повышена спонтанная продукция ИФН - γ клетками крови,
что является показателем эндогенного раздражения иммунной системы, но
снижена его индуцированная выработка по сравнению с группой сравнения,
что в совокупности отражает постепенное истощение функциональной ак-
94
тивности Тх 1 типа. Эти данные согласуются с показателями фагоцитарной
активности нейтрофилов: способность поглощать клетки гриба.
Также была проведена оценка способности лимфоцитов продуцировать наряду с провоспалительным цитокином ИНФ-γ противовоспалительный цитокин ИЛ-10. Установлено достоверное повышение его спонтанной
продукции у больных с РКО и РКР по сравнению с показателями в группе
сравнения РЭ. Однако в фазе ремиссии инфекционного процесса спонтанная и индуцированная выработка ИЛ-10 была достоверно выше по сравнению с показателями у больных с РКО. Следовательно, несмотря на повышение продукции ИФН-γ и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных
сохранялась повышенная продукция противовоспалительного цитокина ИЛ10, что могло способствовать возникновению рецидива инфекционного
процесса.
Вместе с тем, интересно было изучить содержание основных клеток иммунной системы в слизистой оболочке пищевода, которая непосредственно
контактирует с различными антигенами и продуктами жизнедеятельности
микроорганизмов. В литературе имеются единичные данные, в которой изучалось состояние местного иммунитета на примере слизистой оболочки полости
рта при орофарингеальном кандидозе у ВИЧ инфицированный больных [148].
Данные об особенностях местного иммунитета у больных кандидозом пищевода до сих пор отсутствовали. Являясь входными воротами для множества
антигенов, слизистая оболочка пищевода осуществляет гуморальные и клеточные реакции, обеспечивающие функциональное единство всей иммунной
системы организма. В эпителиальном пласте, собственно слизистой оболочке,
в подслизистом слое находятся клеточные элементы, которые способны реагировать (распознавать, перерабатывать, элиминировать через неспецифические и специфические механизмы) разнообразные антигены. Известно, что
любая слизистая оболочка – это часть общей иммунной системы и, соответственно, имеет свои особенности, но и зависит от клеток, мигрирующих из
кровотока в слизистые оболочки. Проведенное нами исследование показало,
95
что у больных с КПО в ответ на инфекцию повышается плотность как цитотоксическмх Т-лимфоцитов, так и макрофагов. И это согласуется с данными
других авторов о важном значении этих клеток в элиминации грибов. Уровень
плотности Т-хелперов CD4+ клеток во всех группах не отличался. Плотность
цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ клеток была выше в группах с РКО и
РКР. Однако уровень плотности макрофагов CD68+ клеток в слизистой пищевода у пациентов с рецидивирующим кандидозом оказался ниже, чем при
остром кандидозе и рефлюкс-эзофагите, что по-видимому, имеет большое патогенетическое значение, обуславливая неадекватную презентацию антигена Т
– клеточной системе и, как следствие, недостаточный клеточный иммунный
ответ, что в последующем может приводить к адгезии, колонизации и инвазии
условно-патогенной грибковой биоте, а также рецидивированию кандидоза
пищевода. При исследовании местного иммунитета у пациентов рецидивирующим кандидозом пищевода отмечалось снижение CD3+ и CD68+ клеток,
увеличение CD4+ и CD8+ клеток в эпителии пищевода и подлежащей ткани.
CD8+ клетки были в более высоких количествах и концентрировались на поверхности эпителия lamina propria, независимо от количества CD4+ числа клеток в крови. Основываясь на наших данных можно предположить, что хотя
CD4+ клеткам отводят основную роль в защите пищевода при инфицировании
Candida spp., CD8+ клетки могут играть не менее важную роль в местной защите слизистой оболочки пищевода. По данным зарубежных авторов восприимчивость к кандидозу связана с дисфункцией в перераспределении CD8+
клеток в поверхностном эпителии и в результате их накопления. Отмечено,
что хотя снижение CD4+ клеток менее 200 мг/л предрасполагает к поверхностному кандидозу, у определённой категории больных заболевание может
развиваться при CD4+ менее 500 мг/л.
Исследование макрофагального звена в эпителии пищевода и подлежащей ткани у пациентов рецидивирующим кандидозом показало снижение
количества CD68-позитивных клеток в сравнении с группами контроля. Основное влияние на характер воспалительного процесса и его фазы оказывает
96
система фагоцитирующих мононуклеаров, включающая моноциты периферической крови и тканевые макрофаги (Мф). Мф, продуцируя более 60 биологически активных веществ, обеспечивают антимикробную защиту и фагоцитоз, регулируют секреторную и пролиферативную активность других
клеточных элементов, контролируют объем внеклеточного матрикса, инициируют и модулируют иммунные реакции. Эти клетки способны не только
выполнять фагоцитарную функцию, но и осуществлять «презентацию» антигена, запуская механизмы как Т-, так и В-клеточного иммунного ответа.
Таким образом, изменение реакции системы фагоцитирующих мононуклеаров является важным патогенетическим фактором развития заболевания,
обуславливая неадекватную презентацию антигена Т- клеточной системе и,
как следствие, недостаточный клеточный иммунный ответ, что в последующем может приводить также приводить к адгезии, колонизации и инвазии
условно-патогенной грибковой биоты, а также рецидивированию кандидоза
пищевода.
Анализ литературных данных показывает, что флуконазол наиболее
часто используются в лечении микозов пищевода. В нашем исследовании
эффективность антифунгальной терапии в лечении первого эпизода кандидоза пищевода составила 57%. Тем не менее, у 53% больных рецидив кандидоза пищевода возник в течение 6 месяцев. Наше исследование подтвердило, что у больных кандидозом пищевода существует высокий риск рецидивов микозов.
Высокая частота ранних рецидивов явилась основанием для проведения антифунгальной профилактики. На основании исследования эффективности лечения рецидива установлено, что при применении флуконазола в
течение двух недель в дозе 150 мг в сутки эффект был достигнут лишь у
57% больных, при увеличении продолжительности лечения до четырёх
недель – у 95%. При проведении нами анализа эффективности противорецидивной терапии установлено, что если пациент не получал противорецидивную терапию, то рецидив возникал через 6 месяцев у 53% больных, а
97
при использовании противорецидивной терапии флуконазолом 150 мг в
сутки 1 раз в неделю – рецидивов не было. Таким образом, исследование
подтвердило необходимость применения антифунгальной противорецидивной терапии, что соответствует литературным данным. При назначении системных антимикотиков мы также учитывали возможность лекарственных
взаимодействий с препаратами, принимаемыми пациентами для лечения
фоновых заболеваний. Нами не было отмечено клинически значимых лекарственных взаимодействий. Анализ литературных данных показывает,
что профилактическое применение системных антимикотиков у пациентов с
рецидивирующим течением поверхностных микозов не рекомендуется, так
как может сопровождаться побочными эффектами и способствовать селекции рефрактерных к противогрибковым препаратам штаммов грибов [15].
После клинико-микологического излечения пациентам показано динамическое наблюдение в течение длительного периода. Для предотвращения рецидивов заболевания важным условием является лечение фоновых
заболеваний, устранение или уменьшение выраженности факторов риска,
устранения выявленных нами иммунологических дефектов.
98
ВЫВОДЫ:
1. Основными фоновыми заболеваниями рецидивирующего кандидоза пищевода являются болезни щитовидной железы (43%) с гипофункцией
(17%), бронхиальная астма и СД 2 типа; факторами риска: курение
(100%), применение ингаляционных (90%) или пероральных глюкокортикостероидов (52%), а также приём горячей пищи (67%).
2. Основным возбудителем рецидивирующего кандидоза пищевода является
Candida albicans (99%), чувствительный in vitro к флуконазолу и вориконазолу в 100%.
3. Клинические признаки характеризуются: дисфагией (90%), ретростернальным дискомфортом (50%), одинофагией (18%); эндоскопические
признаки: гиперемией (100%), контактной ранимостью (100%) и фибринозными очаговыми наложениями (75%).
4. Особенностью изменений местного иммунитета являются снижение количества CD3+ , CD68 + клеток и увеличение CD4+ клеток в эпителии
пищевода и подлежащей ткани. При исследовании общего иммунитета
выявлено достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов,
CD4+, CD8+, CD16+, фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, а также повышение продукции ИНФ-y и ИЛ10.
5. У больных рецидивирующим кандидозом пищевода терапия флуконазолом 150 мг в сутки в течение 4 недель эффективна в 95%. Противорецидивная терапия флуконазолом 150 мг в неделю в течение 6 месяцев эффективна у 100% больных.
99
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагноз рецидивирующего кандидоза пищевода должен быть подтвержден лабораторно. До начала лечения необходимо микологическое исследование материала из очага поражения с выявлением возбудителя.
2. Больным острым кандидозом пищевода показано динамическое наблюдение и микологическое обследование в связи с высокой частотой рецидива.
3. Больным рецидивирующим кандидозом пищевода показана консультация
эндокринолога.
4. Для лечения рецидива хронического кандидоза пищевода необходимо
применение флуконазола 150 мг в сутки в течение четырёх недель. После
купирования рецидива показана противорецидивная терапия не менее 150
мг в неделю в течение 6 месяцев.
5. Рекомендована отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов.
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ:
1.
Повышение эффективности противогрибковых препаратов у имму-
носкомпрометированных пациентов и пациентов со вторичными иммунодефицитами.
2.
Необходимость создания вакцин для пациентов с рецидивирующим
течением кандидоза пищевода.
3.
Изучить возможность применения иммуномодулирующих препаратов
для повышения эффективности лечения рецидивирующего кандидоза пищевода.
100
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БА – бронхиальная астма
СД 1 типа – сахарный диабет
СД 2 типа – сахарный диабет
ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа
ОФК – орофарингеальный кандидоз
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГКС – глюкокортикостероиды
ДЗЧ – дозозависимая чувствительность
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
(NK) – естественных киллерных клеток
ИЛ – интерлейкин
ИФН, ИФН – α, γ – интерферон, интерферон – α, γ
МИК – минимальная ингибирующая концентрация
НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразолия
СГКС – системные глюкокортикостероиды
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
Тх, Тх 1, 2 – Т хелперы, Т хелперы 1, 2 типа
ДК – дендритные клетки
АГ– антиген
АТ– антитело
МАТ – моноклональные антитела
ИГХ – иммуногистохимия
101
СD – кластер дифференцировки, обозначающий принадлежность клетки к
той или иной клеточной популяции или субпопуляции лимфоцитов
TCR -
– рецепторы альфа-бетта на Т-лимфоцитах
TCR -
– рецепторы гамма –дельта на Т-лимфоцитах
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиография
Ig – иммуноглобулины
spp. – виды (грибов)
102
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Антонов А.Г. Клинические рекомендации по профилактике и лечению
грибковых инфекций у новорожденных в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии. / А.Г. Антонов, И. В. Никитина, С.Д. Митрохин //
Неонатология. 2013 – Т2.
2.
Авалуева Е.Б. Helicobacter pylori и Candida spp. у больных язвенной
болезнью: взаимосвязь, молекулярно–генетические особенности и взаимоотношения с микробиотой кишечника / Е.Б. Авалуева, А.Н. Суворов, М.А.
Шевяков, Н.В. Барышникова, Ю.П. Успенский // Проблемы медицинской
микологии. – 2008. – Т.10, № 1. – С. 16–22
3.
Авалуева Е.Б. Грибы рода Candida, алкоголь, курение / Е.Б. Авалуева,
М.А.Шевяков // Экология человека – 2010.– №4 – С. 46–53.
4.
Авалуева Е.Б. Объем обследования и выбор антифунгального препа-
рата при кандидозе пищевода / Е.Б. Авалуева, М.А. Шевяков // Современная
микология в России. –2008.–Т. 2.– С.505–506.
5.
Аравийский Р.А. Диагностика микозов. Пособие для врачей. / Ара-
вийский Р.А, Климко Н. Н, Васильева Н.В. // Издательcтво СПбМАПО. –
2004. – С. 186.
6.
Белые налеты» в пищеводе. Диагностика кандидоза, включая диффе-
ренциальную / М.А Шевяков, Ю.Л. Авдеенко, Е.В. Бурыгина, О.А. Пуговкина // Проблемы медицинской микологии. – 2013. – №.2. – С.25–27.
7.
Веселов А.В. Микробиологические и фармакоэпидемиологические
подходы к оптимизации терапии кандидоза / А.В. Веселов // Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Смоленск – 2005.
8.
Гудкова Ю. И. Микозы кожи и ее придатков у пациентов, получаю-
щих системные глюкокортикостероиды / Ю.И. Гудкова // Автореферат.
канд. мед. наук, Санкт — Петербург. – 2006.
9.
Гусева Е.Ю. Иммунологические особенности аутоиммунных заболе-
103
ваний щитовидной железы / Е.Ю. Гусева // Автореф. дисс. канд. мед.наук, –
2009. – С. 22.
10.
Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интен-
сивной терапии. Российские национальные рекомендации. / Под ред. Н.Н.
Климко, М. Боргес. – 2010. – Т.1 — C.92.
11.
Елинов Н. П. Кандидозы. / Н.П. Елинов, Н.В. Васильева, А.А. Степа-
нова, Г.А. Чилина // Лабораторная диагностика. –2010.
12.
Занько С.Н. Вагинальный кандидоз / С.Н. Занько // Охрана материн-
ства и детства. – 2009. – №2(14). – С.16–20.
13.
Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические
и фармакологические аспекты / В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова // РМЖ. –
2002. – Т. 10. – № 4. – С. 200.
14.
Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение / Н.Н. Климко // Руко-
водство для врачей. – 2008. – С. 335.
15.
Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение / Н.Н. Климко // Руко-
водство для врачей. – 2012. – С. 412.
16.
Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для вра-
чей. / Н. Н. Климко. – 2–е изд., перераб. и доп. – М: Ви Джи Групп. – 2008. –
С. 336.
17.
Клинико–эндоскопические и морфофункциональные показатели в
оценке развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в различных
возрастных группах / М.А. Осадчук , А.М. Золотовицкая , Н.В. Киреева и
др. // РЖГГК. – 2012. – Т. 22. – № 5. – С. 30–36.
18.
Кононов А.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молеку-
лярно–клеточные механизмы / А.В.Кононов // Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол. – 2006. – № 3. – С.12–16.
19.
Корнишева В.Г. Микозы при ВИЧ – инфекции / В.Г. Корнишева, Е.Ю.
Могилева // Обзор литературы. Проблемы медицинской микологии. – 2012.
– Т.15, № 4. – С.10–19.
20.
Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза пищевода / М.А.
104
Шевяков // Фарматека. – 2005. – №7(102) – С.60–63.
21.
Маев И.В. Кандидоз пищевода / И.В. Маев, Г.А. Бусарова //
Мед.радиология и радиац.безопасность. – 2002. – Том.47.N.3. – С.44–50.
22.
Мирзабалаева А.К. Гормональные нарушения при гинекологических
заболеваниях – фактор риска хронического рецидивирующего течения гениталий. / А.К. Мирзабалаева, О.Н Жорж // Проблемы медицинской микологии. – 2012. – Т.14, № 2. – С. 25–29.
23.
Мирзабалаева А.К. Кандидоз гениталий у женщин в практике акуше-
ра–гинеколога / А.К. Мирзабалаева // Учебное пособие. – СПб. – 2008. –
С.46.
24.
Мирзабалаева А.К. Хронический рецидивирующий кандидоз генита-
лий у женщин: лечебно–профилактическая тактика. / А.К. Мирзабалаева,
Ю.В. Долго–Сабурова // Акушерство и гинекология. – 2010. – Т.6.– С.76–79.
25.
Осадчук М.А. Роль диффузной эндокринной системы и клеточного
гомеостаза в патогенезе кандидозного эзофагита на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болзни / М.А Осадчук, И.М Кветной // Медицинский альманах. – 2012.– N.1.– С.48–53.
26.
Стражнов А.В. Патология пищевода, требующая неотложной помощи
/ А.В. Стражнов // Учеб. пособие для вузов и врачей. – 2007. – C.108.
27.
Проект рекомендаций по лечению кандидоза / Н.Н Климко, Н.В. Ва-
сильева, В.Б. Антонов и др. // Проблемы медицинской микологии. – 2001. –
Т.3.№ 3. – С.12 – 25.
28.
Распространенность тяжелых и хронических микотических заболе-
ваний в Российской Федерации по модели LIFE program / Н.Н Климко, Я.И.
Козлова, С.Н. Хостелиди, О.В. Шадривова, Ю.В. Борзова, Н.В. Васильева //
Проблемы медицинской микологии 2014. – Т.16. – No1 – C.3–8.
29.
Фадина Ю.П. Особенности кандидоза гениталий у женщин репродук-
тивного возраста, использующих гормональную контрацепцию / Ю.П. Фадина // Диссертация на соискание степени к.м.н. – 2009.
105
30.
Фролова Е.В. Иммунитет при орофарингеальном кандидозе. / Е.В.
Фролова, Н.В. Шабашова // Проблемы медицинской микологии. – 2005. –
N.4.–С.27–32.
31.
Шевяков М. А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного
тракта / М.А. Шевяков // Проблемы мед. микологии. – 2000. – Т.2. – № 2. –
C.6–10.
32.
Шевяков М.А. Гастроэнтерология и медицинская микология: время
объединять усилия / М.А. Шевяков // Гастроэнтерология Санкт–Петербурга.
– 2002. – №4. – C.16–17.
33.
Шевяков М.А. Кандидоз органов пищеварения: клиника, диагностика
и лечение / М.А.Шевяков // Дисс. д. м. н. СПб. – 2000.
34.
Шевяков М.А. Кандидоз пищевода: диагностика и современный вы-
бор лечения / М.А. Шевяков // "Лечащий Врач". – 2008. – № 9.
35.
Шевяков М.А. Candida species в кишечнике – клинические аспекты /
М.А. Шевяков, Е.Б. Авалуева, Н.В. Барышникова // Проблемы медицинской
микологии. – 2007. – Т.9, № 4. – С. 4–11
36.
Шульпекова Ю.О. Болезни органов пищеварения / Ю.О. Шульпекова
// 2002. – N.1. – С.25–29.
37.
A randomized study of the use of fluconazole in continuous versus episodic
therapy in patients with advanced HIV infection and a history of oropharyngeal
candidiasis / M. Goldman, G.A. Cloud, K.D. Wade, et al. // Clin. Infect. Dis. –
2005. – Vol.41. – P.1473–1480.
38.
A randomized, double blind, comparative trial of micafungin (FK463) vs.
fluconazole for the treatment of oesophageal candidiasis / T. E. De wet, J. Bester,
J. Viljoen // Aliment Pharmacol Ther. – 2005. – Vol. 21. – P. 899–907.
39.
A randomized, double blind, comparative trial of micafungin (FK463) vs
fluconazole for the treatment of oesophageal candidiasis / A.J Bester, J.J.
Viljoen, et al. // Aliment Pharmacol Ther. – 2005. Vol.21. – P.899–907.
40.
A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer
therapy Rajesh V. Lalla, Marie C. Latortue, Catherine H. Hong, Anura Ariya-
106
wardana, Sandra D’Amato–Palumbo, Dena J. Fischer, Andrew Martof, Ourania
Nicol Palumbo // Supportive Care in Cancer. – 2010. – Vol.18.Issue.8. – P.985–
992.
41.
AIDS therapy / C.J. Fichtenbaum, Candidiasis, I. R. Dolin, H. Masur, M. S.
Saag (ed.) // Churchill Livingstone, Inc., New York, N.Y. – 2003. – Vol.1 –
P.531–542.
42.
Amit Awasthi. Th17 cells: from precursors to players in inflammation and
infection. / Amit Awasthi, Vijay K. Kuchroo. // Int. Immunology. – 2009. – Vol.
21(5). – P.489–498.
43.
Ammy A. Myers. Immunohistochemical Evaluation of T Cells in Oral Le-
sions from Human Immunodeficiency Virus–Positive Persons with Oropharyngeal Candidiasis. / Ammy A. Myers, Janet E. Leigh // Infection and Immunity. –
2003. – Vol.71(2). – P.956–963.
44.
An internal polarity landmark is important for externally induced hyphal
behaviors in Candida albicans / A. Brand, A. Vacharaksa, C. Bendel, J. Norton,
P. Haynes, M .Henry–Stanley, C. Wells, K. Ross, N.A. Gow, C.A. Gale. // Eukaryot Cell. – 2008. – Vol.7. – P.712–720.
45.
Antifungal resistance of candidal biofilms formed on denture acrylic in
vitro / J. Chandra, P. K. Mukherjee, S. D. Leidich, F. F. Faddoul, L. L. Hoyer, L.
J. Douglas, M. A. Ghannoum. // J. Dent. Res. – 2001. – Vol. 80. – P. 903–908.
46.
Antiretroviral therapy with protease inhibitors has an early, immune recon-
stitution–independent beneficial effect on Candida virulence and oral candidiasis
in human immunodeficiency virus–infected subjects / A. Cassone, E. Tacconelli,
F. De Bernardis, M. Tumbarello, A. Torosantucci, P. Chiani, and R. Cauda. // J.
Infect. Dis. – 2001. – Vol. 185. – P. 188–195.
47.
Arendrup M.C. Benfield T. Denning D.W. Burden of serious fungal infec-
tions in Denmark / Burden of Fungal Infection abstracts submitted to the European Conference on Clinical Microbiology and Infectious Diseases. The Global Action Fund for Fungal Infections (GAFFI) by fungal disease expects working with
the LIFE program. – 2014 (в печати).
107
48.
Arendrup M.C. Candida and candidaemia. Susceptibility and epidemiology
/ M.C. Arendrup // Danish medical journal. – 2013. – Vol.60(11).
49.
Association of esophageal candidiasis and squamous cell carcinoma / C.E.
Delsing, C.P.Bleeker–Rovers, F.L.vandeVeerdonk, J.Tol, J.W.M.vanderMeer,
B.J. Kullberg, M.G.Netea // Medical Mycology Case Reports. – 2012. – Vol.1 –
P.5–8.
50.
Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus: effect on renal
function after 6 years of follow–up. / R. Meiland, S.E. Geerlings, R.P. Stolk, P.M.
Netten, P.M. Schneeberger, A.I. Hoepelman // Archives of internal medicine. –
2006. – Vol.166 (20). – P.2222–2227.
51.
Behrens G. Management of the esophageal candidiasis by the primary care
physician / G. Behrens, A. Bocherens, N. Senn // Revue médicale suisse. – 2014.
– Vol.14(10). – P.1072–1078.
52.
Biofilm formation by the fungal pathogen Candida albicans: development,
architecture, and drug resistance / J. Chandra, D. M. Kuhn, P. K. Mukherjee, L.
L. Hoyer, T. McCormick, M.A. Ghannoum. // J. Bacteriol. – 2001. – Vol. 183. –
P. 5385–5394.
53.
Burden of Fungal Infection abstracts submitted to the European Conference
on Clinical Microbiology and Infectious Diseases. The Global Action Fund for
Fungal Infections (GAFFI) by fungal disease expects working with the LIFE program. / Z. Sulyok, M. Sulyok, D.W. Denning, J. Sinkó // Burden of serious fungal
infections in Hungary. – 2014.
54.
Bürgers R. Adhesion of Candida albicans to various dental implant surfaces
and the influence of salivary pellicle proteins. / R. Bürgers, S. Hahnel, T.E.
Reichert // Acta biomaterialia. – 2010. – Vol.6. – P.2307–2313.
55.
Candida albicans hypha formation and mannan masking of β–glucan inhibit
macrophage phagosome maturation / J.M. Bain, J. Louw, L.E. Lewis, B. Okai,
C.A. Walls, E.R. Ballou // mBio. – 2014. – Vol.5(6).
56.
Candida and mycotic infections / M.M. Coogan, Fidel PL Jr, M.C.
Komesu, N. Maeda, L.P. Samaranayake. // Advances in dental research. – 2006. –
108
Vol.19(1). – P.130–138.
57.
Candida esophagitis: species distribution and risk factors for infection. /
Dimas Alexandre Kliemann et. al // Revista do Instituto de Medicina Tropical de
São Paulo. – 2008. – Vol.50(5). – P.261–263.
58.
Candida species differ in their interactions with immature human gastroin-
testinal epithelial cells. / C. Falgier, S. Kegley, H. Podgorski, T. Heisel, K. Storey, C.M. Bendel, C.A. Gale // Pediatric research. – 2011. – Vol.69(5 Pt 1). –
P.384–389.
59.
Carl J. Fichtenbaum Candidiasis and HIV. / InSite Knowledge Base Chap-
ter February – 2006.
60.
Centers for Disease Control, National Institutes of Health, and the HIV
Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines
for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV–infected adults
and adolescents / MMWR. – 2009. – Vol.58.
61.
Challacombe S. J. Oral mucosal immunity and HIV infection: current sta-
tus / S.J. Challacombe, S. P. Sweet. // Oral Dis. – 2001. – Vol. 8 (Suppl. 2). –
P.55–62.
62.
Changes in oropharyngeal colonization and infection by Candida albicans
in human immunodeficiency virus–infected patients / D. P. Diz, A. Ocampo, I.
Otero, I. Iglesias, C. Martinez. // J. Infect. Dis. – 2001. – Vol. 183. – P. 355–356.
63.
Characterization of binding of Candida albicans to small–intestinal mucin
and its role in adherence to mucosal epithelial cells / L. de Repentigny, F. Aumont, K. Bernard, P. Belhumeur. // Infect. Immun. – 2000. – Vol. 68. – P. 3172–
3179.
64.
Chiani P. Defective induction of interleukin–12 in human, monocytes by
germ–tube forms of Candida albicans / P. Chiani, C. Bromuro, A. Torosantucci.
// Infect. Immun. – 2000. – Vol. 68. – P. 5628–5634.
65.
Clark T.A. Recent trends in the epidemiology of invasive mycoses / T.A.
Clark, R.A. Haijeh // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2002. – Vol.15. – P. 569–574.
109
66.
Clinical and Laboratory Standards Institute. Method for antifungal disk dif-
fusion susceptibility testing of yeasts; approved guideline, 2nd ed., M44–A2 Clinical and Laboratory Standards Institute / Wayne, PA. – 2009.
67.
Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth
dilution antifungal susceptibility testing of yeasts: approved standard, 3rd ed.,
M27–A3. Clinical and Laboratory Standards Institute / Wayne, PA. – 2008.
68.
Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth
dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. 3rd Edition. Approved Standard M27–A3, Clinical and Laboratory Standards Institute / Wayne, PA – 2008.
69.
Clinical Microbiology and Infection. / Manuel Cuenca–Estrella, Paul E.
Verweij, Maiken C. Arendrup et. al. // Special Issue: ESCMID Guideline for the
Diagnosis and Management of Candida Diseases. – 2012. – Vol–18. – P.9–18.
70.
Contribution of Clinically Derived Mutations in ERG11 to Azole Re-
sistance in Candida albicans / S.A Flowers, B. Colón, S.G. Whaley, M.A.
Schuler, P.D. Rogers // Antimicrobial agents and chemotherapy. – 2015. –
Vol.59(1). – P.450–460.
71.
Coogan, M. M. Serum and salivary antibodies to a mycobacterial 65–kDa
stress protein are elevated in HIV–positive patients and modified by oral candidiasis / M. M. Coogan, S. J. Challacombe. // Oral Microbiol. Immunol. – 2000. –
Vol.15. – P.284–289.
72.
Cultured blood dendritic cells retain HIV–1 antigen–presenting capacity for
memory CTL during progressive HIV–1 infection / Z. Fan, X. L. Huang, L.
Zheng, C. Wilson, L. Borowski, J. Liebmann, P. Gupta, J. Margolick, C. Rinaldo.
// J. Immunol. – 1997. – Vol.159. – P.4973–4982.
73.
Cutaneous injury induces the release of cathelicidin anti–microbial peptides
active against group A Streptococcus / R. A. Dorschner, V. K. Pestonjamasp, S.
Tamakuwala, T. Ohtake, J. Rudisill, V. Nizet, B. Agerberth, G. H. Gudmundsson,
and R. L. Gallo. // J. Investig. Dermatol. – 2001. – Vol.117. – P.91–97.
110
74.
Cutler, C. W. Dendritic cells: immune saviors or Achilles' heel? / C.W.
Cutler, R. Jotwani, B. Pulendran. // Infect. Immun. – 2001. – Vol. 69. – P. 4703–
4708.
75.
Darbyshire J. Therapeutic interventions in HIV infection—a critical view /
Trop. Med. Int. Health. – 2000. – Vol.5. – P.A26–A31.
76.
De Bernardis F. Aspartyl proteinases of Candida albicans and their role in
pathogenicity / F. De Bernardis, P. A. Sullivan, A. Cassone. // Med. Mycol. –
2001. – Vol.39. – P.303–313.
77.
De Lewandowski D. Immunopathogenesis of oropharyngeal candidiasis in
human immunodeficiency virus infection / D. De Lewandowski, P. Jolicoeur //
Clin Microbiol. – 2004. – Rev. 17. – P. 729–759.
78.
De Repentigny L. Immunopathogenesis of oropharyngeal candidiasis in
human immunodeficiency virus infection / D. Lewandowski, P. Jolicoeur, L. de
Repentigny // Clin. Microbiol. Rev. – 2004. – Vol.4. – P.–729–59.
79.
Delves P. J. The immune system. First of two parts / P.J. Delves, I. M.
Roitt. N. Engl. / J. Med. – 2000. – Vol. 343. – P. 37–49.
80.
Dendritic cells discriminate between yeasts and hyphae of the fungus Can-
dida albicans. Implications for initiation of T helper cell immunity in vitro and in
vivo / S.F. d'Ostiani, G. Del Sero, A. Bacci, C. Montagnoli, A. Spreca, A.
Mencacci, P. Ricciardi–Castagnoli, L. Romani. // J. Exp. Med. – 2000. – Vol.191.
– P.1661–1674.
81.
Deorukhkar S.C. Non–albicans Candida Infection: An Emerging Threat /
S.C. Deorukhkar, S. Saini, S. Mathew // Interdisciplinary perspectives on infectious diseases. – 2014. – Vol.1. – P.615–958.
82.
Determinants of recurrent toxicity–driven switches of highly active an-
tiretroviral therapy / The ATHENA cohort / J.P. Dieleman, M. Jambroes, I. C.
Gyssens, M. C. Sturkenboom, B. H. Stricker, W. M. Mulder, F. de Wolf, G. J.
Weverling, J. M. Lange, P. Reiss, K. Brinkman. // AIDS. – 2002. – Vol.16. –
P.737–745.
111
83.
Dickie, P. Nef modulation of HIV type 1 gene expression and cytopathicity
in tissues of HIV transgenic mice / AIDS Res. // Hum. Retroviruses. – 2000. –
Vol. 16. – P. 777–790.
84.
Dimas Alexandre Kliemann. Candida Esophagitis. Species distribution and
risk factors for infection. / Dimas Alexandre Kliemann, Alessandro Comarú
Pasqualotto, Maicon Falavigna // Revista do Instituto de Medicina Tropical de
São Paulo. – 2008. – Vol.50(5). – P.261–263.
85.
Dongari–Bagtzoglou A. Granulocyte–macrophage colony–stimulating fac-
tor responses of oral epithelial cells to Candida albicans / A. Dongari–
Bagtzoglou, H. Kashleva. // Oral Microbiol. Immunol. – 2003. – Vol. 18. – P.
165–170.
86.
Effectiveness of potent antiretroviral therapies on the incidence of oppor-
tunistic infections before and after AIDS diagnosis / R. Detels, P. Tarwater, J. P.
Phair, J. Margolick, S. A. Riddler, A. Munoz. // AIDS. – 2000. – Vol. 15. – P.
347–355.
87.
Epidemiology of oral yeast colonization and infection in patients with he-
matological malignancies, head neck and solid tumors. / S. Schelenz, S. Abdallah,
G. Gray, H. Stubbings // Journal of oral pathology & medicine : official publication of the International Association of Oral Pathologists and the American Academy of Oral Pathology. – 2011. – Vol.40(1). – P.83–89.
88.
ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases.
/ O. Lortholary, G. Petrikkos, M. Akova, M.C. Arendrup // Patients with HIV infection or AIDS. – 2012.
89.
Esophageal candidiasis – an adverse effect of inhaled corticosteroids thera-
py / M.V Aun, M.R Ribeiro, C.L. Costa Garcia, R.C. Agondi, J. Kalil, P.
Giavina–Bianchi // The Journal of asthma : official journal of the Association for
the Care of Asthma. – 2009. – Vol.46(4). – P.399–401.
90.
Esophageal candidiasis in an immunocompetent girl / M.Y Hasosah, M.
Showail, A. Al–Sahafi, M. Satti, K. Jacobson // World journal of pediatrics. –
2009. – Vol.5(2). – P.152–154.
112
91.
Esophageal candidiasis in pediatric acquired immunodeficiency syndrome:
clinical manifestations and risk factors / C. Chiou, C., A. H. Groll, C. E. Gonzalez, D. Callender, D. Venzon, P. A. Pizzo, L. Wood, T. J. Walsh. // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2000. – Vol. 19. – P. 729–734.
92.
Esophagitis in patients with acquired human immunodeficiency syndrome:
an histological and immunohistochemistry study // A.P Vidal, V.L. Pannain, A.M
Bottino et.al. / Arquivos de gastroenterologia. – 2007. – Vol.44(4). – P.309–14.
93.
Etiology diagnosis and treatment of infectious esophagitis / Mariusz
Rosołowski, Maciej Kierzkiewicz. // Gastroenterology review. – 2013. –
Vol.8(6). – P.333–337.
94.
Expression profile of human defensins and antimicrobial proteins in oral
tissues / A. Dunsche, Y. Acil, R. Siebert, J. Harder, J. M. Schroder, S. Jepsen. // J.
Oral Pathol. Med. – 2001. – Vol.30. – P.154–158.
95.
Eyerich K. Patients with Chrinic Mucocutaneous candidiasis Exhibit Re-
duced production of Th 17–Associated Cytokines IL–17 abd IL–22 / K. Eyerich,
S. Foerster // J. of Invest. Derm. – 2008. – Vol.128. – P.2640–2645.
96.
Factors associated with esophageal candidiasis and its endoscopic severity
in the era of antiretroviral therapy / Nishimura S. Nagata N. Shimbo T. Asayama
N. Akiyama J. Ohmagari N. Yazaki H. Oka S. Uemura N. // PloS one. – 2013. –
Vol.8(3).
97.
Fidel P.L. Jr. Current opinion in infectious diseases / P.L Jr Fidel // Immun-
ity in vaginal candidiasis. – 2005. – Vol.18(2). – P.107–111.
98.
Fluconazole exposure rather than clonal spreading is correlated with the
emergence of Candida glabrata with cross–resistance to triazole antifungal agents
/ T.C. Chen, Y.H. Chen, Y.C. Chen, Lu PL. // The Kaohsiung journal of medical
sciences. – 2012. – Vol.28(6). – P.306–315.
99.
From transcription to cell surface expression, the induction of MHC class II
I–A alpha by interferon–gamma in macrophages is regulated at different levels /
M. Cullell–Young, M. Barrachina, C. Lopez–Lopez, E. Gonalons, J. Lloberas, C.
Soler, and A. Celada. // Immunogenetics. – 2001. – Vol. 53. – P. 136–144.
113
100. Ganz T. Epithelia: not just physical barriers / T. Ganz // Proc. Natl. Acad.
Sci. USA. – 2002. – Vol. 99. – P. 3357–3358.
101. Gendreau L. Epidemiology and etiology of denture stomatitis / L. Gendreau, Z.G Loewy // Journal of Prosthodontics. – 2011. – Vol.20 – P.251–260.
102. Ghannoum M. A. Potential role of phospholipases in virulence and fungal
pathogenesis / M.A. Ghannoum // Clin. Microbiol. Rev. – 2000. – Vol.13. –
P.122–143.
103. Growth inhibition of Candida by human oral epithelial cells. / C. Steele, J.
Leigh, R. Swoboda, P. L. Fidel Jr // J. Infect. Dis. – 2000. – Vol.182. – P.1479–
1485.
104. Helmerhorst E. J. The human salivary peptide histatin 5 exerts its antifungal activity through the formation of reactive oxygen species. / E.J. Helmerhorst,
R. F. Troxler, F. G. Oppenheim // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2001. – Vol.98.
– P.14637–14642.
105.
HIV protease inhibitors attenuate adherence of Candida albicans to epithe-
lial cells in vitro / J. Bektic, C. P. Lell, A. Fuchs, H. Stoiber, C. Speth, C. Lass–
Florl, M. Borg–von Zepelin, M. P. Dierich, R. Wurzner // FEMS Immunol. Med.
Microbiol. – 2001. – Vol. 31. – P.65–71.
106. Holzheimer R.G. Management of mycoses in surgical patients: review of
the literature. / R.G. Holzheimer, H. Dralle // European journal of medical research. – 2002. – Vol.7. – P.200–226.
107. Immunohistochemical Evaluation of T Cells in Oral Lesions from Human
Immunodeficiency Virus–Positive Persons with Oropharyngeal Candidiasis. / A.
Tammy, A. Myers, E. Janet, E. Leigh, R. Alfredo Arribas, Shannon Hager // Infection and Immunity. – 2003. – P.956–963.
108. In vitro reconstructed human epithelia reveal contributions of Candida albicans EFG1 and CPH1 to adhesion and invasion. / C. Dieterich, M. Schandar,
M. Noll, F.J. Johannes, H. Brunner, T. Graeve, S. Rupp // Microbiology. – 2002.
– Vol.148. – P.497–506.
114
109. Inborn errors of human IL–17 immunity underlie chronic mucocutaneous
candidiasis / Anne Puel1, Sophie Cypowyj, László Maródi, Laurent Abel,
Capucine Picard, Jean–Laurent Casanov // Curr Opin Allergy Clin Immunol. –
2012. – Vol.12(6). – P.616–622.
110. Increase of RM3/1–positive macrophages in radiation– induced oral mucositis. / J. Handschel, C. Sunderkotter, F. J. Prott, U. Meyer, B. Kruse–Losler, U.
Joos // J. Pathol. – 2001. – Vol.193. – P.242–247.
111. Increased serum and salivary immunoglobulins against Candida albicans
in HIV–infected patients with oral candidiasis / C. Drobacheff, L. Millon, M.
Monod, R. Piarroux, E. Robinet, R. Laurent, D. Meillet // Clin. Chem. Lab. Med.
– 2001. – Vol.39. – P.519–526.
112. Influence of environmental pH on the reactivity of Candida albicans with
salivary IgA / J. Bikandi, M. D. Moragues, G. Quindos, L. Polonelli, J. Ponton. //
J. Dent. Res. – 2000. – Vol. 79. – P. 1439–1442.
113. Influence of plasma viremia on defects in number and immunophenotype
of blood dendritic cell subsets in human immunodeficiency virus 1–infected individuals. / N. Blyveis, М.A. Barron, B. E. Palmer, S. MaWhinney, and C. C. Wilson. // J. Infect. Dis. 2003. – Vol. 187. – P. 26–37.
114. Interleukin (IL)–18 induces Langerhans cell migration by a tumour necrosis factor–alpha– and IL–1beta–dependent mechanism / M. Cumberbatch, R. J.
Dearman, C. Antonopoulos, R. W. Groves, I. Kimber. // Immunology. – 2001. –
Vol.102. – P.323–330.
115.
Interleukin 20: discovery, receptor identification, and role in epidermal
function / Blumberg H., D. Conklin W. F. Xu A. Grossmann T. Brender S. Carollo M. Eagan, D. Foster, B. A. Haldeman, A. Hammond, H. Haugen, L. Jelinek, J.
D. Kelly, K. Madden, M. F. Maurer, J. Parrish–Novak, D. Prunkard, S. Sexson,
C. Sprecher, K. Waggie, J. West, T. E. Whitmore, L. Yao, M. K. Kuechle, B. A.
Dale, and Y. A. Chandrasekher. // Cell. – 2001. – Vol. 104. – P.9–19.
116. Jose A. Vazquez Optimal management of oropharyngeal and esophageal
candidiasis in patients living with HIV infection / A. Jose // J. – 2010. – P.89–
115
101.
117. Kotlukova T.V. Лечение грибковых инфекций у хирургических больных. / T.V. Kotlukova, E.A. Ushkalova // Фарматека. – 2003. – N.15. – С.53–
65.
118. Langerhans cells that have matured in vivo in the absence of T cells are fully capable of inducing a helper CD4 as well as a cytotoxic CD8 response / A. De
Creus, K. Van Beneden, T. Taghon, F. Stolz, V. Debacker, J. Plum, G. Leclercq.
// J. Immunol. – 2001. – Vol. 165. – P. 645–653.
119. Lionakis M.S. Glucocorticoids and invasive fungal infections / M.S. Lionakis, D.P. Kontoyiannis // Lancet. – 2003. – № 362. – P. 1828 – 1838.
120.
Lipid
mediator–induced
expression
of
bactericidal/
permeability–
increasing protein (BPI) in human mucosal epithelia / G. Canny , O. Levy, G. T.
Furuta, S. Narravula–Alipati, R. B. Sisson, C. N. Serhan, and S. P. Colgan. //
Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2002. – Vol. 99. – P. 3902–3907.
121. Longitudinal analysis of local immune function in HIV(+) subjects with
oropharyngeal candidiasis. Program and Abstracts of the 49th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy / P.L. Fidel, E.
Lilly, J.B. Rufener, et al. // San Francisco, CA. – 2009. – Abstract.M–365. –
P.12–15.
122. Loss of blood CD11c+ myeloid and CD11c − plasmacytoid dendritic cells
in patients with HIV–1 infection correlates with HIV–1 RNA virus load / H.
Donaghy, A. Pozniak, B. Gazzard, N. Qazi, J. Gilmour, F. Gotch, S. Patterson. //
Blood. – 2001. – Vol.98. – P.2574–2576.
123. Mattei A.S. Susceptibility of Candida albicans blood isolates to 3
antifungal drugs: retrospective study in Rio Grande do Sul, Brazil. / A.S Mattei,
S.H Alves, D.A Mario // Revista iberoamericana de micología. – 2013. –
Vol.30(4). – P.243–247.
124. Mohamadi J. Anti–fungal resistance in candida isolated from oral and diaper rash candidiasis in neonates. / J. Mohamadi, M. Motaghi, J. Panahi // Bioinformation journal for beyond bioinformatics. – 2014. – Vol.10(11). – P.667–670.
116
125. Mucins suppress virulence traits of Candida albicans / N.L. Kavanaugh,
A.Q. Zhang, C.J. Nobile, A.D. Johnson, K. Ribbeck // MBio. – 2014. – Vol.5(6).
126. Mucosal candidiasis in transgenic mice expressing human immunodeficiency virus type 1 / L. de Repentigny, F. Aumont, J. S. Ripeau, M. Fiorillo, D.
G. Kay, Z. Hanna, P. Jolicoeur. // J. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 185. – P. 1103–
1114.
127. Mycotic Infections / M.M. Coogan, P.L. Fidel, M.C. Komesu, L.P. Maeda
Candida // Adv. Dent. Res. –2006. –Vol. 19. – P. 130–138.
128. Oral mucosal Langerhans' cells as target, effector and vector in HIV infection / Chou, L. L., J. Epstein, S. A. Cassol, D. M. West, W. He, J. D. Firth. // J.
Oral Pathol. Med. –2000. – Vol. 29. – P. 394–402.
129. Oral–resident natural Th17 cells and γδ T cells control opportunistic Candida albicans infections. / H.R. Conti, A.C. Peterson, L. Brane, A.R. Huppler, N.
Hernández–Santos // The Journal of experimental medicine. – 2014. –
Vol.211(10). – P.2075–2084.
130. Oropharyngeal candidiasis in elderly patients / M. Laurent, B. Gogly, F.
Tahmasebi, E. Paillaud // Gériatrie et psychologie neuropsychiatrie du vieillissement. – 2011. – Vol.9(1). – P.21–28.
131. Oropharyngeal candidiasis in the era of antiretroviral therapy // G.R.
Thompson 3rd, P.K. Patel, W.R. Kirkpatrick, S.D. Westbrook, D. Berg, J. Erlandsen, S.W. Redding, T.F. Patterson / Oral surgery, oral medicine, oral pathology,
oral radiology, and endodontics. – 2010. – Vol.109(4). – P.488–495.
132. Outcome and management of invasive candidiasis following oesophageal
perforation / M. Hoffmann, P. Kujath, F.M. Vogt, T. Laubert, S. Limmer, T. Mulrooney, H.P Bruch, T. Jungbluth, E. Schloericke // Mycoses. – 2013. –
Vol.56(2). – P.173–178.
133. Pegorie M. The burden of invasive and serious fungal disease in the UK.
Burden of Fungal Infection abstracts submitted to the European Conference on
Clinical Microbiology and Infectious Diseases. / M. Pegorie, D.W. Denning,
117
W.Welfare // The Global Action Fund for Fungal Infections (GAFFI) by fungal
disease ex pects working with the LIFE program. – 2014.
134. Pemán J. Zaragoza R. Salavert M. Prevention and control of nosocomial
and health–care facilities associated infections caused by species of Candida and
other yeasts / Spanish journal of chemotherapy. – 2013. – Vol.26(4). – Vol.298–
311.
135. Практическое руководство по лечению кандидоза. / G. Peter, P.
JohnH.Rex, D. Jack Sobel, G. Scott Filler, E. William Dismukes, J. Thomas
Walsh, E. John // EdwardsClinical Infection Diseases. – 2004 –Vol. 38–P. 161–
189.
136. Posaconazole for the treatment of azole–refractory oropharyngeal and
esophageal candidiasis in subjects with HIV infection / D.J. Skiest, J.A. Vazquez,
G.M. Anstead, et al.// Clin. Infect. Dis. – 2007. – Vol.44. – P.607–614.
137. Predisposing factors and clinical symptoms in HIV–negative patients with
Candida oesophagitis: are they always present? / K. Mimidis, V. Papadopoulos,
V. Margaritis, K. Thomopoulos, A. Gatopoulou, V. Nikolopoulou, G. Kartalis //
International journal of clinical practice. – 2005. – Vol.59(2). – P.210–213.
138. Presumptive clinical criteria versus endoscopy in the diagnosis of Candida
esophagitis at various HIV–1 disease stages. / A. Antinori, A. Ammassari, R.
Masetti, A. De Luca, R. Murri, E. Tamburrini, P. Magistrelli // Endoscopy. –
1995. – Vol. 27(6). – P. 371–376.
139. Prevalence and Risk Factors of Esophageal Candidiasis in Healthy Individuals: A Single Center Experience in Korea / Jae Hyeuk Choi, Chang Geun Lee,
Yun Jeong Lim, Hyoun Woo Kang, Chi Yeon Lim, Jong–Sun Choi Yonsei //
Med J. – 2013. – Vol.54(1). – P.160–165.
140. Primary role for CD4+ T lymphocytes in recovery from oropharyngeal
candidiasis. / C.S. Farah, S. Elahi, K. Drysdale, G. Pang, T. Gotjamanos, G. J.
Seymour, R. L. Clancy, R. B. Ashman // Infect. Immun. – 2002. – Vol.70. –
P.724–731.
141. Recent trends in the epidemiology of invasive mycoses / T.A. Clark, R.A.
118
Haijeh, R.V. Fleming et al. // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2002. – Vol.15. – P.569–
574.
142. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of conidialforming filamentous fungi. Approved standard NCCLS M38–A / National
Committee forClinical Laboratory Standards, Wayne. NCCLS. – 2002.
143. Refractory mucosal candidiasis in advanced human immunodeficiency virus infection / C.J Fichtenbaum, S. Koletar, C. Yiannoutsos, F. Holland, J. Pottage, S. E. Cohn, A. Walawander, P. Frame, J. Feinberg, M. Saag, H. C. Van der,
W. G. Powderly. // Clin. Infect. Dis. – 2000. – Vol.30. – P.749–756.
144. Relation between CD4 cell counts and HIV RNA levels at onset of opportunistic infections / A.M. Brambilla, A. Castagna, B. Nocita, H. Hasson, E. Boeri,
F. Veglia, A. Lazzarin. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. – 2001. – Vol. 27. – P.
44–48.
145. Relationship between Candida in vaginal and oral mucosae and salivary
IgA. / C.R. Gonçalves e Silva, K.E Melo, M.V. Leão, R. Ruis, A.O. Jorge // Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. – 2008. – Vol.30(6). – P.300–305.
146. Relationship between clinical factors and severity of esophageal candidiasis
according to Kodsi's classification / Asayama N. Nagata N. Shimbo T. Nishimura
S. Igari T. Akiyama J. Ohmagari N. Hamada Y. Nishijima T. Yazaki H. Teruya
K. Oka S. Uemura N. // Diseases of the esophagus : official journal of the International Society for Diseases of the Esophagus. – 2014. – Vol.27(3). – P.214–219.
147. Role of IFN–gamma in immune responses to Candida albicans infections /
Daniel Gozalbo, Victoria Maneu, Maria Luisa Gi. // Frontiers in Bioscience. –
2014. – Vol.19. – P.1279–1290.
148. Romani L. Cell mediated immunity to fungi: a reassessment / L. Romani //
Med.Mycol. – 2008. – Vol.46. – P.515–529.
149. Romani L. Cell mediated to fungi: a reassessment / L. Romani // Med. Mycology. – 2008. – Vol.46. – P.515–529.
150. Romani L. Controlling pathogenic inflammation to fungi / L. Romani, P.
Puccetti // Expert Rev. Anti Infect. Ther. – 2007. – Vol.5, №6. – P.1007–1017.
119
151. Romani L. Controlling pathogenic inflammation to fungi / L. Romani, P.
Peccetti // Expert Rev. Anti Infect. Ther. – 2007. – Vol. 5. – P. 1007–1017.
152. Romani L. Immunity to fungal infections. Rewiews / L. Romani // Immunology. – 2004. – Vol.4– P.11–24.
153. Safety and efficacy of posaconazole in the long–term treatment of azole–
refractory oropharyngeal and esophageal candidiasis in patients with HIV infection / J.A. Vazquez, D.J. Skiest, H. Tissot–Dupont, J.L. Lennox, N. Boparai, R.
Isaacs // HIV Clin Trials. – 2007. – Vol.8. – P.86–97.
154. Salivary anticandidal activity and saliva composition in an HIV–infected
cohort / A.L. Lin, D.A. Johnson, T.F. Patterson, Y. Wu, D.L. Lu, Q. Shi, C.K.
Yeh // Oral microbiology and immunology. – 2001. – Vol.16(5). – P.270–278.
155. Squier C. A. Biology of oral mucosa and esophagus / C.A. Squier, M. J.
Kremer. // Cancer Inst. Monogr. – 2001. – Vol.29. – P.7–15.
156. Study of the NCCLS and Flow Cytometry Methods for Antifungal Susceptibility Testing of Candida albicans. / Vishnu Chaturvedi, Rama Ramani, A.
Michael // Journal of clinical microbiology. – 2004. – P.2249–2251.
157. Th17 in host defense IL–17/Th17 in anti–fungal immunity: What’s new? /
T. Zelante, A. De Luca, C. D’Angelo, et al. // Eur. J.Immunol. – 2009. – Vol.39.
– P.634–675
158. The novel human beta–defensin–3 is widely expressed in oral tissues / A.
Dunsche, Y. Acil, H. Dommisch, R. Siebert, J. M. Schroder, S. Jepsen. // Eur. J.
Oral Sci. – 2002. – Vol.110. – P.121–124.
159. The resistance to fluconazole in patients with esophageal candidiasis. / A.B
Wilheim, Miranda–Filho Dde B, R.A. Nogueira, R.S. Rêgo // Arquivos de Gastroenterologia. – 2009. – Vol.46(1). – P.32–37.
160. Thom K., Forrest G. Gastrointestinal infections in immunocompromised
hosts // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 1. – P. 18–23.
161. Three–year evaluation of nosocomial infection rates of the ICU // N. Dereli, E. Ozayar, S. Degerli, S. Sahin, F. Koç / Brazilian journal of anesthesiology. –
2013. – Vol.63(1). – P.73–78.
120
162. Trend of susceptibility testing of clinical isolates of Candida species from
aseptic samples in hospitals in Saitama prefecture / N. Tarumoto, N. Watanabe,
K. Tanabe, G. Hashikita, S. Takahashi, A. Yuki, Y. Hirose, S. Sekine // The Japanese journal of antibiotics. – 2014. – Vol.67(4). – P.215–221.
163.
Underwood J.A. Clinical findings and risk factors for Candida esophagitis
in outpatients // J.A Underwood, J.W. Williams, R.F. Keate / Diseases of the
esophagus : official journal of the International Society for Diseases of the
Esophagus. – 2003. – Vol.16(2). – P.66–69.
164. Vazquez J.A. Diagnosing and managing oropharyngeal candidiasis / J.A.
Vazquez // Infect. in Med. – 2007. – Vol.24. – P.427–436.
165. Vazquez J.A. Role of posaconazole in the management of oropharyngeal
and esophageal candidiasis / J.A. Vazquez // Therap Clin Risk Management. –
2007. Vol.3. – P.533–542.
166. Vazquez J.A. Therapeutic options for the management of oropharyngeal
and esophageal candidiasis in HIV/AIDS patients. / J.A.Vazquez // HIV clinical
trial. – 2000. – Vol.1(1). – P.47–59.
167. Wagner R.D. Probiotic lactobacillus and estrogen effects on vaginal epithelial gene expression responses to Candida albicans. / R.D. Wagner, S.J. Johnson //
Journal of biomedical science. – 2012. – Vol.20. – P.58.
168. Ward P. Lactoferrin and host defense / P. Ward, S. Uribe–Luna, O. M.
Conneely // Biochem. Cell Biol. – 2002. – Vol.80. – P.95–102.
169. Weerasuriya N. Oesophageal candidiasis in elderly patients: risk factors,
prevention and management / N. Weerasuriya, J. Snape // Drugs Agin. – 2008. –
Vol.2 – P. 119–130.
170. Werneck–Silva A.L. Role of upper endoscopy in diagnosing opportunistic
infections in human immunodeficiency virus–infected patients / A.L. Werneck–
Silva, I.B. Prado // World journal of gastroenterology. – 2009. – Vol.7.15(9). –
P.1050–1056.
171. Yamamoto T. Oral candidiasis: clinical features and control. / T. Yamamoto // Japanese journal of clinical pathology. – 2010. – Vol.58(10). – P.1027–1034.
121
172. Yuan X. Expression of small leucine–rich proteoglycans during experimental fungal keratitis / X. Yuan, X. Hua, K.R. Wilhelmus // Cornea. – 2010. –
Vol.29(6). – P.674–679.
Работы по теме диссертации:
173. Шевяков М.А. Видовая принадлежность и чувствительность к флуконазолу возбудителей рецидивирующего кандидоза пищевода у ВИЧнегативных больных / Мелехина Ю.Э., Богомолова Т.С., Климко Н.Н. //
Проблемы медицинской микологии.- 2005.- №2.- С.81.
174. Шевяков М.А. Характеристика Candida spp., выделенных от пациентов
с кандидозом пищеварительного тракта / Выборнова И.В., Мелехина
Ю.Э., Климко Н.Н. и др. // Проблемы медицинской микологии.- 2006.№2.- С.101.
175. Мелёхина Ю.Э. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с рецидивирующим кандидозом пищевода/ Шевяков М.А., Выборнова
И.В., Климко Н.Н и др. // Проблемы медицинской микологии.- 2007.№2.- С.97.
176. Фролова Е.В. Иммунореактивность у больных с рецидивирующим кандидозом пищевода / Мелехина Ю.Э., Шевяков М.А., Филиппова Л.В. //
Проблемы медицинской микологии.- 2007.- №2.- С.97.
177. Melekhina J. E. Reccurent esophageal candidosis (REC) in HIV – negative
patients in S.Pb, Russia. / 3rd Trends in Medical Mycology. 28-31 October
2007.Turin, Italy. Volume 19, Supplement n.3 October 2007. P.65.
178. Мелёхина Ю.Э. Клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода у ВИЧ/СПИД-негативных больных в г.
Санкт-Петербурге/ Фролова Е.В., Васильева Н.В., Климко Н.Н. // Проблемы медицинской микологии.- 2008.- №3.- С.15-19.
179. Мелёхина Ю.Э. Рецидивирующий кандидоз пищевода у ВИЧ/СПИДнегативных
больных. / Шевяков М.А., Васильева Н.В., Климко Н.Н. //
122
XIII международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации - 2008. .- С.35.
180. Фролова Е.В. Изменения иммунного ответа при рецидивирующем кандидозе пищевода / Мелехина Ю.Э., Шевяков М.А., Климко Н.Н. //
Проблемы медицинской микологии.- 2008.- №2.- С.87.
181. Мелехина Ю.Э. Особенности иммунного ответа при рецидивирующем
кандидозе пищевода у больных без ВИЧ-инфекции/ Фролова Е.В., Васильева Н.В., Климко Н.Н и др. // Проблемы медицинской микологии.2009.- №2.- 97.
182. Неверова Ю.В. Аутоиммунный полиэндокринный синдром и хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек - описание клинического
случая / Мирзабалаева А.К., Мелехина Ю.Э. // Проблемы медицинской
микологии.- 2009.- №2.- С.100.
183. Фролова Е.В. Изменение цитокинового баланса у больных кандидозом
слизистых оболочек разных локализаций / Мелехина Ю.Э., Мирзабалаева А.К., Шабашова Н.В. и др. // Сборник научных трудов.-2009.- С.17.
184. Мелехина Ю.Э. Иммунологические и иммуногистохимические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода у больных без ВИЧинфекции / Цинзерлинг В.А., Васильева Н.В., Климко Н.Н и др. // Проблемы медицинской микологии Сб. тез. докл. «Научно-практическая
конференция по медицинской микологии ХII Кашкинские чтения», Том
12, № 2 – 2010 г. – С. 111.
185. Мелехина Ю.Э. Характер изменений иммунного ответа при рецидивирующем кандидозе пищевода у ВИЧ-негативных больных/ Е.В. Фролова,
А.Е. Учеваткина, Л.В. Филиппова. // Аллергология и иммунология – 2010 г.
- Том 11, № 4 - Санкт-Петербург – С.300-304.
186. Мелехина Ю.Э. Нарушения иммунного статуса у больных рецидивирующим кандидозом пищевода / Труды межрегионального форума «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные
проблемы». - 2010. - №5, выпуск 1. – С. 316-317
123
187.
Мелёхина Ю.Э. Хронический рецидивирующий кандидоз слизистых
оболочек / Фролова Е.В., Мирзабалаева А.К. // Проблемы медицинской
микологии. – 2011.- Т.13, №1. С.49-53.
188.
Шагдилеева Е.В. Случай острого диссеминированного кандидоза
(ОДК) у ребенка с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), получавшего иммуносупрессивную терапию / Борзова Ю.В., Мелехина Ю.Э.,
Богомолова Т.С., Климко Н.Н. и др. // Проблемы медицинской микологии. – 2012.- Т.14, №2. С.136-137.
189.
Шевяков М.А. Эндоскопическая и морфологическая дифференциаль-
ная диагностика заболеваний пищевода в микологической клинике / Авдеенко Ю.Л., Мелехина Ю.Э., Прокура Е.В. и др. // Проблемы медицинской микологии. – 2012.- Т.14, №2. С.137.
190.
Климко Н.Н. Случай успешного лечения микст-микоза - инвазивного
кандидоза (кандидемии) и инвазивного аспергиллеза (легких, придаточных пазух, и мягких тканей носа) у пациента с неходжкинской лимфомой
/ Шагдилеева Е.В., Хостелиди С.Н., Мелехина Ю.Э. и др. // Проблемы
медицинской микологии - 2013. - Т. 15. - №1. - с. 22 -28.
191.
Мелехина Ю.Э., Иммуннологические особенности больных кандидо-
зом пищевода / Фролова Е.В., Васильева Н.В., Климко Н.Н. // Аллергология и иммунология – 2014 г. – г. Москва.
192.
Хостелиди С.Н. Случай успешного лечения кандидозного перитонита
(возбудитель –Candida albicans ) у пациентки с острым панкреонекрозом /
Шагдилеева Е.В., Мелехина Ю.Э., Климко Н.Н. и др. // Проблемы медицинской микологии". – 2014.- Т.16, №3. С.26-31.
193.
Мелёхина Ю.Э. Иммуннологические особенности больных кандидо-
зом пищевода/ Фролова Е.В., Васильева Н.В., Климко Н.Н.// Аллергология
и иммунология – 2014 г. – г. Москва. С.216.
194.
Melekhina J.E. In vitro susceptibility to fluconazole testing of Candida spp.
of esophageal candidosis patients in Saint-Petersburg / Shevyakov M.A., Vy-
124
bornova I.V., Klimko N.N.// Abstract Disposition: 12th ASM Conference on
Candida and Candidiasis- Control Number: 133, 2014