особенности применения препарата ноофен в лечении

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА
НООФЕН В ЛЕЧЕНИИ МУЖЧИН
С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
Н.И. Бойко, К.В. Прощаков
Клиническая поликлиника №1 Государственного управления делами Президента Украины,
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца,
Украинская ассоциация андрологии и сексуальной медицины
Резюме. В статье приводятся результаты плацебо-контролируемого исследования применения препарата ноофен при лечении
мужчин с эректильной дисфункцией. Показано, что ноофен обладает как транквилизирующим, так и психостимулирующим
действием, а также снижает уровень пролактина в плазме крови пациентов. Его эффективность при лечении психогенных форм
эректильной дисфункции достигает 63,3%.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, пролактин, тестостерон, терапия, ноофен.
Половой функцией, как и большинством функций человеческого организма, управляет единый нервно-гуморальный механизм, представляющий собой различные отделы центральной
нервной системы и систему желез внутренней секреции.
Прежде всего, половое влечение регулируется сознанием, то
есть центральной нервной системой, включая ее высший отдел
– кору головного мозга. Участие центральной нервной системы
в регуляции половой функции осуществляется в результате действия безусловных, условных рефлексов и высших психических
функций. Гормоны желез внутренней секреции оказывают влияние на различные отделы центральной нервной системы, а она, в
свою очередь, регулирует работу этих желез.
Первичная сексуальная информация поступает в кору головного мозга (за исключением безусловно-рефлекторного механизма полового возбуждения – переполнения семенных пузырьков, мочевого пузыря, кишечника и т.д.). Здесь возникают
соответствующие зрительные, слуховые, осязательные и другие
ассоциации.
С момента рождения, особенно в период полового созревания, у человека постепенно формируются и в дальнейшем
проявляются сексуальные биологически обоснованные модели поведения. Именно они являются основой сексуальной
культуры человека, характеризующей его как личность в социальном и нравственном отношениях. Управление безусловнорефлекторным сексуальным поведением осуществляется при
помощи нервных образований, расположенных в промежуточном мозге, частью которого является гипоталамус. Это отдел головного мозга, совмещающий функции нервной и эндокринной
регуляции. Именно здесь вырабатываются либерины, которые
способствуют выделению гипофизом тропных гормонов, стимулирующих деятельность почти всех желез внутренней секреции, в том числе и половых. Нервные центры, непосредственно
связанные с функцией полового аппарата, расположены также
в спинном мозге: центр эрекции – в крестцовом, эякуляции – в
поясничном отделах. Кроме того, эти центры находятся под постоянным контролем, осуществляемым подкорковыми нервными образованиями, а через них и соответствующими отделами
коры головного мозга. Центры сексуальной активности коры
головного мозга могут находиться в состоянии возбуждения
(половой доминанты) длительное время – месяцы и даже годы.
Подкорковые центры в таком состоянии, за исключением колеблющегося эмоционального фона, длительно находиться не мо-
гут. Спинномозговые центры способны пребывать в состоянии
возбуждения также относительно короткое время. На эти процессы, безусловно, оказывают влияние возраст, степень половой
зрелости, сила полового влечения, состояние здоровья всего организма и нервной системы в частности.
Таким образом, при центральном механизме возбуждение начинается с коры головного мозга и лимбико-гипоталамических
структур. Известно множество причин и факторов, вредно воздействующих на центральную компоненту половой функции.
Половое влечение уменьшается при утомлении, неврозах, нарушениях сна, а при депрессиях и хроническом истощении нервной системы может полностью угнетаться.
Неврозы – одна из самых распространенных форм нервнопсихических расстройств, имеющая тенденцию к росту, особенно в условиях кризиса в обществе. Так, с начала текущего столетия к настоящему времени число больных неврозами в 15-ти
экономически наиболее развитых странах мира возросло с 2,4 до
148,1 на 1000 населения (увеличение в 61,7 раза).
В происхождении неврозов участвует совокупность факторов:
преморбидные характерологические и личностные особенности;
различные вредные факторы, способные изменить реактивность
организма, ослабить, сенсибилизировать нервную систему, сделать её более уязвимой, ранимой. Но ведущей причиной невроза
являются факторы психологические: психологический кризис,
психоэмоциональный дистресс, психические травмы.
Общим патогенетическим механизмом неврозов является
нарушение деятельности церебральных систем, обеспечивающих адаптацию к ситуациям, препятствующим удовлетворению
потребностей. Вследствие этого возникают неадекватное поведение, а также нервная напряженность с чувством неудовлетворенности (фрустрация), стресс с соответствующими эндокринными и вегетативными проявлениями.
Известна тесная взаимосвязь между неврозами и сексуальной функцией. Так, невротические сексуальные конфликты выявлены у 70% больных истерией, у 43% больных неврастенией и
у 45% больных неврозом навязчивых состояний.
Исходя из вышеизложенного, задачей врача при лечении пациентов с сексуальными дисфункциями является, в первую очередь, нормализация и балансировка процессов возбуждения и
торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах.
Известно, что возбуждение в ЦНС регулируется несколькими медиаторами: ацетилхолином, норадреналином, серотони-
АНДРОЛОГИЯ И СЕКСУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА № 1–2(4–5)/09
37
Таблица 1
Количество баллов при ответе на вопросы 3 и 4 анкеты IIEF
Вопрос 3
Вопрос 4
До лечения
После лечения
p
p1
Опытная группа
3,2±0,5
4,6±0,4
<0,05*
<0,05*
Контрольная группа
3,3±0,6
3,6±0,6
>0,05
Опытная группа
3,3±0,8
4,4±0,4
>0,05
Контрольная группа
3,1 ±0,3
3,8±0,7
>0,05
>0,1
*Примечание: р — достоверность различий показателей до и после лечения; р1 — достоверность различий показателей между группами.
ном, в то время как торможение главным образом обусловлено
гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК). Поэтому, оптимальной стратегией коррекции центрального компонента сексуальной функции было бы назначение медикаментов, как улучшающих интегративные функции нервной системы (ноотропов), так
и обладающих мягким транквилизирующим эффектом (транквилизаторы).
Оба этих эффекта сочетает в себе лекарственный препарат
ноофен. Это лекарственное средство воздействует на ГАМКрецепторы в ЦНС, облегчает ГАМК-эргическую передачу импульсов, улучшает биоэнергетические процессы в головном
мозге. Устраняет напряженность, беспокойство, тревогу, страх
и улучшает сон; удлиняет и усиливает действие снотворных и
нейролептических средств, наркотических анальгетиков. Уменьшает проявления астении и вазовегетативные симптомы (в т.ч.
головную боль, чувство тяжести в голове, инсомнию, раздражительность, эмоциональную лабильность), повышает умственную
работоспособность; улучшает внимание, память, скорость и точность сенсомоторных реакций. При астении улучшает самочувствие, повышает интерес и мотивацию деятельности.
Ноофен химически можно рассматривать как производное
ГАМК с фенильным радикалом в бета-положении, так и как
производное фенилэтиламина, содержащего в бета-положении
карбоксиметильную группу. Это объясняет биполярность его
действия.
Эффект ноофена дозозависимый. При невысоких дозах в
первые два-три дня приема отмечается расслабленность, сонливость вечером, наряду с быстрой редукцией головных болей,
вызванных стрессом, исчезновением усталости, апатии на фоне
общего улучшения настроения. На четвёртый-пятый день обычно отчётливо прослеживается антиастеническое, психоэнергезирующее, ноотропное действие с некоторым антидепрессивным
эффектом.
При более высоких дозах препарат демонстрирует свойства
легкого транквилизатора без миорелаксации и ухудшения когнитивных функций. Наблюдаются некоторые ГАМК-эргические
эффекты – выраженное антигипоксическое, релаксирующее и
усиливающее либидо действие.
Кроме того, ноофену как производному фенилэтиламина
свойственны допамин-позитивные свойства, что в ряде случаев
может приводить к торможению эякуляции и увеличению продолжительности коитуса у мужчин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включались мужчины, страдающие сексуальными расстройствами, в возрасте от 20 до 58 лет, способные к
адекватному сотрудничеству по программе исследования и имеющие постоянных половых партнеров. Все пациенты случайным
образом были разделены на две группы: опытную (30 человек) и
контрольную (20 человек).
Критериями исключения пациентов из исследования были:
• возраст более 60 лет;
• психическая патология;
• венерические заболевания;
• прием не рекомендуемых лекарственных средств;
• участие пациента в любом другом клиническом исследовании;
• отказ пациента от участия в исследовании.
Препарат ноофен назначался пациентам опытной группы по
500 мг (1 порошку) один раз в день в течение 21 дня. Мужчинам
из контрольной группы назначался препарат плацебо. В ходе исследования не допускалось применение других препаратов, используемых для лечения сексуальных расстройств.
Для оценки терапевтической эффективности и переносимости ноофена пациентам до начала и после завершения курса
проводились следующие обследования:
• сбор анамнеза;
• детальный клинический осмотр;
• оценка липидного обмена по данным липидограммы;
• исследование гормонов крови;
• заполнение анкеты AMS и опросника IIEF.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Возраст обследованных пациентов был в пределах от 20 до 58
лет, составив в среднем 34,7±3,2 лет. Продолжительность сексуального расстройства также была различной – от 6 месяцев до 5
лет (в среднем 15,4±6,2 мес.).
По результатам проведенного комплексного обследования
были диагностированы следующие заболевания. У 30 (60%)
больных установлен диагноз психогенной копулятивной дисфункции; у 12 (24%) пациентов наблюдалась органическая и у 8
(16%) смешанная эректильная дисфункция. Из сопутствующих
Таблица 2
Количество баллов анкеты AMS
Общее
количество баллов
До лечения
После лечения
p
p1
Опытная группа
36,2+3,1
27,6±3,4
<0,05*
<0,05*
Контрольная группа
36,5±3,6
36,0±2,9
>0,05
*Примечание: р — достоверность различий показателей до и после лечения; р — достоверность различий показателей между группами.
1
38
АНДРОЛОГИЯ И СЕКСУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА № 1–2(4–5)/09
Таблица 3
Влияние ноофена на уровни тестостерона и гонадотропних гормонов гипофиза
Гормоны
ФСГ
ЛГ
Пролактин
Тестостерон
Тестостерон
свободный
Опытная группа
Контрольная группа
до лечения
6,27±0,68
4,53±1,04
18,52±0,52
6,88±1,63
после лечения
5,45±0,78 p>0,1
5,12±0,96 p>0,1
8,76±1,12 р<0,05*
8,10±2,14 p>0,1
до лечения
5,98±1,16
5,31 ±1,26
17,12+1,90
7,42±2,24
после лечения
6,06±0,88 p>0,1
5,68±1,13 p>0,1
12,86±2,08 p>0,1
8,53±1,85 p>0,1
8,84±1,16
14,51 ±1,58 р>0,05
9,21 ±1,95
11,36±2,44 p>0,1
Пределы нормальных
показателей
1,3-11,5 МЕ/л
0,5-10 МЕ/л
1-18 нг/мл
3-12 нг/мл
8,69-54,69 пг/мл
* — различия достоверны; р — различия показателей в группах до и после лечения.
заболеваний наиболее часто отмечались астено-невротический
синдром (19 чел. – 38%), вегето-сосудистая дистония (9 – 18%)
и гипертоническая болезнь (7 – 14%). Возрастные характеристики, длительность и структура заболевания пациентов опытной и
контрольной групп были практически идентичными.
Для оценки состояния половой функции использовалась
анкета Международного индекса эректильной функции IIEF
(International Index of Erectile Function), которая состоит из
15 вопросов. Вопросы 1, 2, 3, 4, 5, 15 характеризуют состояние
эрекции. Остальные вопросы описывают удовлетворенность от
полового акта (6, 7, 8), оргазм (9, 10), либидо (11, 12) и общую
удовлетворенность (13, 14).
Состояние эрекции в анкете IIEF оценивается ответами на
1–5 и 15 вопросы, но наиболее точно его характеризуют ответы
на 3 и 4-й («За последние 4 недели при попытке совершения полового акта как часто Вам удавалось ввести половой член во влагалище?» и «За последние 4 недели при половом акте как часто
Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище?»). Оценка четвертого пункта довольно важна,
поскольку одним из частых проявлений органической (сосудистой) эректильной дисфункции является исчезновение эрекции
во время фрикционного периода.
Из таблицы 1 следует, что у обследованных мужчин опытной
группы количество удачных пенетраций влагалища наблюдалось
только в половине случаев совершенных попыток. Применение
ноофена повысило число интроекций до уровня «часто (гораздо
чаще, чем в половине случаев)» и «почти всегда или всегда».
Анализ ответов на 4 пункт анкеты показал приблизительно
такую же зависимость: низкую способность («приблизительно в
половине случаев») сохранять эрекцию после интроекции до лечения и удовлетворительную – после («гораздо чаще, чем в половине случаев») в опытной группе. При этом, однако, различия не
были статистически достоверными. Сходные изменения обнаружены и в других пунктах IIEF, характеризующих эрекцию. В то
же время, в контрольной группе изменения показателей баллов
анкеты IIEF после лечения были незначимыми.
Исследование андрогенного статуса включало клиническую
оценку дефицита андрогенов с использованием стандартной
международной анкеты «Опросник симптомов старения мужчины» (AMS – Aging Male Screening) и лабораторное определение
уровней свободного и общего тестостерона сыворотки крови,
лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ)
гормонов, а также пролактина.
Симптомы дефицита андрогенов считаются невыраженными
при количестве баллов анкеты AMS от 17 до 26, слабо выраженными – от 27 до 36 баллов, средней выраженности – от 37 до 49,
выраженными – при сумме баллов более 50.
Как свидетельствуют данные таблицы 2, через 21 день после
начала терапии ноофеном у больных из опытной группы отмечена положительная динамика клинической симптоматики, средний балл по анкете AMS достоверно снизился на 23,8%. Таким
образом, после курсового приема препарата ноофен выявлено
исчезновение у пациентов слабовыраженной симптоматики андрогенной недостаточности.
До лечения различий в уровнях гонадотропных гормонов и
андрогенов между пациентами контрольной и опытной групп
не было. При этом у пациентов с сексуальными расстройствами
следует отметить тенденцию к некоторому повышению уровня
пролактина и снижению содержания свободного тестостерона,
достигающих пограничных значений. Проведенный дополнительный анализ показателей в зависимости от возраста обнаружил, что относительное повышение концентрации пролактина
отмечалось у всех пациентов, а снижение содержания свободного тестостерона – преимущественно у мужчин старше 50 лет (в
72% наблюдений).
После приема ноофена в опытной группе отмечено статистически достоверное снижение содержания в крови пролактина. Зафиксировано также некоторое повышение уровня свободного тестостерона, не достигавшее достоверных значений
(таблица 3).
Как известно, пролактин обладает широким спектром физиологических эффектов. Он влияет на процесс кальцификации костей, снижает толерантность к глюкозе, способен повышать артериальное давление и оказывать аритмогенное действие, повышает
уровень в крови кортизола, способствует феминизации стероидных гормонов, тормозит функцию щитовидной железы, влияет
Таблица 4
Показатели липидного профиля на фоне терапии ноофеном
Показатели
Холестерин
Триглицериды
ЛПВП
ЛПНП
ЛПОНП
Опытная группа
до лечения
после лечения
5,12±1,1
4,98±1,18
0,98±0,26
1,14+0,31
1,09±0,47
1,26±0,22
2,87±1,12
2,69±0,96
0,56±0,10
0,52±0,18
Контрольная группа
до лечения
после лечения
5,10±1,23
5,05±1,40
1,07±0,7
1,41 ±0,64
1,21 ±0,38
1,14±0,25
2,48±1,32
2,36±1,16
0,71 ±0,2
0,58±0,34
АНДРОЛОГИЯ И СЕКСУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА № 1–2(4–5)/09
Пределы нормальных
показателей
< 5,2 ммоль/л
< 1,7 ммоль/л
0,72-1,35 ммоль/л
< 3,37 ммоль/л
0,32-0,77 ммоль/л
39
Таблица 5
Оценка эффективности препарата ноофен
Оценка эффективности
3 балла - высокая
2 балла - достаточная
1 балл - низкая
0 баллов - отсутствие эффекта
Опытная группа
к-во пациентов
%
9
30
10
33,3
9
30
2
6,7
на синтез белка и т.п. В целом пролактин оказывает выраженное
адаптивное действие и повышает устойчивость организма к стрессовым факторам. Поэтому гиперпролактинемию следует рассматривать как реакцию организма на хронический стресс.
Основными пролактинингибирующими факторами являются
дофамин, непосредственно подавляющий экспрессию гена ПРЛ
и стимулирующий процесс кринофагии (аутопереработки гранул
уже синтезированного гормона), гонадотропин-ассоциированный
пептид (ГАП), гамма-аминомасляная кислота.
Как указывалось выше, препарат ноофен, будучи производным ГАМК и фенилэтиламина, проявляет как ГАМКэргическое, так и дофаминоподобное действие. Именно с этими
особенностями препарата мы и связываем снижение концентрации пролактина у пациентов из опытной группы. Отмеченное
нами повышение содержания в крови больных свободного тестостерона также связано с индуцированным ноофеном угнетением секреции пролактина, который в повышенных концентрациях способен угнетать синтез гонадотропинов и блокировать
LH-рецепторы клеток Лейдига.
При изучении параметров липидного обмена статистически
достоверные изменения выявлены не были.
За время лечения препаратом ноофен наблюдались единичные побочные эффекты легкой степени выраженности. У 4
мужчин (13,3%) в первые дни приема препарата отмечалась сонливость. Еще троих (10%) беспокоили легкие диспептические
расстройства (изжога, тошнота). При этом не потребовалось отменять ноофен или назначать дополнительное лечение. Ни один
пациент не отказался от дальнейшего использования препарата.
После окончания курса лечения была произведена оценка эффективности препарата ноофен на основании субъективных ощущений пациентов, а также по данным анамнеза
и лабораторно-инструментальных исследований. Результаты
оценки представлены в таблице 5.
Как видно из таблицы 5, высокая и достаточная эффективность исследуемого препарата отмечена у 63,3% больных, принимавших ноофен, по сравнению с 35% из контрольной груп-
Контрольная группа
к-во пациентов
3
4
8
5
%
15
20
40
25
пы. На полное отсутствие эффекта от лечения указывали 6,7%
обследованных из опытной группы и 25% пациентов из группы
плацебо.
ВЫВОДЫ
Полученные
в
результате
проведенного
плацебоконтролируемого исследования данные позволяют сделать ряд
выводов.
1. Препарат ноофен в дозе 500 мг продемонстрировал достаточно высокую эффективность (63,6%) при лечении пациентов с
эректильной дисфункцией психогенного и смешанного (с преобладанием психогенного) генеза. Особенно высока эффективность лечения ноофеном эректильной дисфункции, развивающейся на фоне астено-невротических, астено-депрессивных и
вегето-сосудистых расстройств.
2. По данным опросника IIEF исследуемый препарат, оказывая одновременно транквилизирующее и антиастеническое,
психоэнергезирующее действие, активирует центральные проэректильные механизмы, чем значительно улучшает способность
достигать эрекции, достаточной для проведения полового акта.
3. Несмотря на отсутствие статистически достоверного повышения концентрации общего и свободного тестостерона, после
курсового приема препарата ноофен выявлено уменьшение у пациентов симптоматики андрогенной недостаточности. Средний
балл по данным анкеты AMS достоверно снизился на 23,8%.
4. Ноофен, как производное ГАМК и фенилэтиламина, проявляет умеренное пролактинингибирующее действие, которое проявилось в статистически достоверном снижении концентрации
пролактина при терапии пациентов с эректильной дисфункцией.
5. В ходе исследования установлено, что исследуемый препарат не оказывает воздействия на параметры липидного обмена
пациентов. Таким образом, полученные результаты позволяют
рекомендовать препарат ноофен для лечения мужчин с эректильной дисфункцией психогенного и смешанного генеза как
монометод, а также в составе комплексной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Leonard M.P., Nickel C.J., Morales A. Hyperprolactinemia and impotence: Why, when, and how to investigate. J Urol 1989;142:992-6.
2. Morales A., Buvat J., Gooren L.J., Guay A.T., Kaufman J.M., Tan H.M., Torres L.O. Endocrine Aspects of Sexual Dysfunction in Men. Journal
of Sexual Medicine. 2004; 1: 69-81.
3. Зимин О.Н. Влияние андрогенного дефицита на качество жизни мужчин. Автореф. дисс. канд. мед. наук. – Москва, 2008. – 24 с.
4. Зяблицева Е.А., Шульгина Г. И. Особенности ноотропного действия фенибута. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2006; 9: 56–59.
40
АНДРОЛОГИЯ И СЕКСУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА № 1–2(4–5)/09