Оглавление
реклама
Оглавление Оглавление Предисловие Список сокращений 3 38 40 Часть I ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ Глава 1. Становление и развитие патофизиологии как клинико-ориентированной дисциплины 44 Происхождение и содержание термина «патофизиология» Основные этапы становления и развития патофизиологии в России 44 Глава 2. Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии 51 45 Предмет исследования патофизиологии 51 Болезни и болезненные состояния Типовые патологические процессы 52 Основные признаки типовых патологических процессов Полиэтиологичность типовых патологических процессов Монопатогенетичность типовых патологических процессов Комплексность и взаимосвязь патогенных и адаптивных процессов при развитии типовых патологических процессов Стандартность проявлений типовых патологических процессов Типовые патологические процессы — компоненты болезней Типовые формы патологии Основные характеристики типовых патологических процессов Задачи патофизиологии Этиология Патогенез Диагностика Лечение и профилактика Методы патофизиологии Моделирование — основной метод патофизиологии! Моделирование на физических объектах (материальное) Моделирование формализованное (виртуальное) Методы клинического исследования Метод теоретического анализа 52 52 52 52 52 53 53 53 53 54 54 54 54 54 54 55 55 55 56 56 4 Оглавление Врачебное мышление 56 Разделы патофизиологии 57 Общая нозология Учение о типовых патологических процессах Учение о типовых формах патологии тканей, органов и их систем, отдельных нозологических формах (болезнях) 57 58 58 Глава 3. Общая нозология 59 Компоненты общей нозологии 59 Нозология Задачи нозологии Основные понятия нозологии Болезнь Предболезнь Стадии болезни Латентная стадия болезни Стадия продромы Стадия выраженных проявлений болезни Стадия исходов болезни Выздоровление полное Выздоровление неполное Рецидив Ремиссия Осложнения Смерть Длительность болезни Здоровье и норма Патологический процесс, патологическая реакция, патологическое состояние Номенклатура и классификация болезней Критерии классификации болезней Общая этиология Причины возникновения болезней, патологических реакций, процессов и состояний Общие свойства повреждающих факторов Необычность для организма природы фактора Избыточность или недостаток фактора Периодичность и/или длительность воздействия фактора Сочетание воздействий индифферентного и патогенного факторов Полиэтиологичность патогенного фактора Условия возникновения болезней, патологических реакций, процессов и состояний Условия внешние и внутренние Внешние условия Внутренние условия Реактивность организма Принципы этиотропного лечения и профилактики болезней, патологических реакций, процессов и состояний Общий патогенез Характеристика основных положений общего учения о патогенезе 59 59 60 60 62 62 62 63 63 63 63 63 63 64 64 64 65 65 66 67 68 68 68 68 68 69 69 69 69 69 70 70 71 71 73 74 74 Оглавление Наличие этиологических факторов Порочный круг патогенеза Пусковое (стартовое) звено патогенеза Основное звено патогенеза Патогенез как цепной процесс Специфические и неспецифические звенья патогенеза Местные и общие явления Патогенные и адаптивные реакции в механизме развития болезней и патологических процессов 74 74 74 75 75 75 75 76 Принципы патогенетического лечения и профилактики болезней, патологических реакций, 76 процессов и состояний Патогенетическая терапия Саногенетическая терапия Заместительная терапия 76 77 77 Глава 4. Наследственность, изменчивость и патология 78 Предрасположенность к заболеваниям Этиология и патогенез изменений в геноме клеток 80 Мутации и мутагены Виды мутаций Генные мутации Хромосомные мутации Геномные мутации Формы патологии, вызываемые изменениями в геноме Летальные, сублетальные и гипогенитальные формы патологии Собственно наследственные формы патологии Экогенетические формы патологии Заболевания с генетической предрасположенностью (многофакторные заболевания) Формы патологии, вызываемые факторами среды Наследственные формы патологии Генные болезни Аутосомно-доминантный тип наследования патологии Аутосомно-рецессивный тип наследования патологии Сцепленное с Х-хромосомой доминантное наследование патологии Сцепленное с Х-хромосомой рецессивное наследование патологии Сцепленное с Y-хромосомой наследование патологии Митохондриальное наследование патологии 80 80 81 82 83 84 85 85 86 86 86 87 87 87 88 89 90 90 91 91 Моногенные формы патологии, наиболее часто встречающиеся в клинической практике 92 Фенилкетонурия Синдром Марфана Гемоглобинопатия S Муковисцидоз Хромосомные формы патологии Трисомии Моносомии Аномалии половых хромосом Синдром Кляйнфелтера 92 93 93 93 94 95 95 95 96 5 6 Оглавление Синдром трисомии Х Синдром Шерешевского—Тернера Формы патологии с наследственным предрасположением Виды многофакторных болезней Моногенные формы патологии Полигенные формы патологии Характеристика многофакторных форм патологии Врожденные пороки развития Причины врожденных пороков развития Тератогенные воздействия Типы врожденных пороков развития Механизмы развития врожденных пороков развития Виды врожденных пороков развития Методы диагностики форм патологии с изменением в геноме Принципы лечения наследственных форм патологии Профилактика наследственных форм патологии 96 96 97 97 97 97 97 98 98 98 99 100 100 101 103 103 Методы профилактики наследственных форм патологии 103 Глава 5. Повреждение, адаптация и патология клетки 105 Причины повреждения клетки 105 Физические факторы повреждения клетки Химические факторы повреждения клетки Лекарственные средства как факторы повреждения клетки Биологические факторы повреждения клетки Происхождение факторов повреждения клетки Реализация эффектов факторов повреждения клетки Общие механизмы повреждения клетки Механизмы расстройств энергетического обеспечения клетки Механизмы повреждения мембран и ферментов клетки Антиоксидантная защита клеток 105 106 107 107 107 108 108 109 110 113 Механизмы дисбаланса ионов и жидкости при повреждении клетки Нарушения в геноме как механизм повреждения клетки Механизмы расстройств регуляции внутриклеточных процессов 118 Типовые формы патологии, развивающиеся при повреждении клетки 119 Дистрофия Диспротеиноз Липидоз Углеводная дистрофия Диспигментоз Виды диспигментоза Минеральная дистрофия Тезаурисмоз Дисплазия 115 117 119 120 120 120 121 121 122 122 122 Оглавление Гибель клетки 123 Некроз 123 123 124 Паранекроз и некробиоз клеток Лизис и аутолиз некротизированных клеток Апоптоз Примеры апоптоза Механизм апоптоза Стадия инициации Стадия программирования Стадия реализации программы Стадия удаления фрагментов погибших клеток Проявления повреждения клетки Специфические изменения клеток при их повреждении Неспецифические изменения клеток при их повреждении Механизмы адаптации клеток при их повреждении Внутриклеточные адаптивные механизмы Компенсация нарушений энергообеспечения Защита мембран и ферментов Устранение/уменьшение степени дисбаланса ионов и жидкости Устранение генетических дефектов Нормализация механизмов регуляции внутриклеточных процессов Оптимизация функциональной активности клеток Межклеточные адаптивные механизмы Примеры межклеточных адаптивных реакций Повышение устойчивости клетки к повреждению Профилактические и лечебные мероприятия при повреждении клетки 124 124 125 125 126 127 128 128 129 129 129 129 130 130 131 132 132 133 133 133 133 133 Общие принципы лечения и профилактики при повреждении клетки 134 Глава 6. Патофизиология воспаления 138 Этиология воспаления 138 Причины воспаления Происхождение флогогенного фактора 138 139 Механизмы развития острого воспаления 140 Альтерация как компонент воспаления 140 141 141 142 142 142 143 143 144 145 145 145 146 146 146 Зоны первичной и вторичной альтерации в очаге острого воспаления Структурные изменения в очаге острого воспаления Изменения обмена веществ в очаге острого воспаления Обмен углеводов в очаге острого воспаления Обмен липидов в очаге острого воспаления Обмен белков в очаге острого воспаления Обмен ионов и жидкости в очаге острого воспаления Физико-химические изменения в очаге острого воспаления Метаболический ацидоз в очаге острого воспаления Гиперосмия в очаге острого воспаления Гиперонкия в очаге острого воспаления Поверхностный заряд и электрические потенциалы в очаге острого воспаления Поверхностное натяжение биологических мембран в очаге острого воспаления Коллоидное состояние цитозоля и межклеточного вещества в очаге острого воспаления 7 8 Оглавление Медиаторы воспаления Клеточные медиаторы воспаления Биогенные амины Нейромедиаторы Пептиды и белки Оксид азота Липидные медиаторы воспаления Нуклеотиды и нуклеозиды Плазменные медиаторы воспаления Изменения функций тканей и органов при остром воспалении Сосудистые реакции в очаге воспаления Ишемия Артериальная гиперемия Венозная гиперемия Стаз Экссудация плазмы и выход форменных элементов крови Экссудация Причины экссудации Виды экссудата Значение экссудации Эмиграция лейкоцитов Краевое стояние лейкоцитов Адгезия лейкоцитов к эндотелию микрососудов и выход в интерстиций Прохождение лейкоцитов через стенку микрососудов Направленная миграция лейкоцитов Фагоцитоз Стадии фагоцитоза Сближение фагоцита с объектом фагоцитоза Распознавание объекта фагоцитоза Поглощение объекта фагоцитоза и образование фаголизосомы Внутриклеточное «переваривание» объекта фагоцитоза Незавершенный фагоцитоз Пролиферация Признаки острого воспаления Местные признаки острого воспаления Покраснение Припухлость Боль Повышение температуры в очаге воспаления Расстройство функций органа или ткани при воспалении Общие (системные) изменения при остром воспалении Лейкоцитоз при остром воспалении Лихорадка при остром воспалении Диспротеинемия при остром воспалении Увеличение СОЭ при остром воспалении Изменение гормонального статуса организма при остром воспалении Другие общие изменения в организме при остром воспалении Виды воспаления Острое воспаление Хроническое воспаление 146 147 147 148 148 149 149 150 150 150 151 152 152 152 152 152 153 153 153 153 153 154 155 155 155 156 156 156 156 156 156 157 157 158 158 158 158 158 159 159 159 159 160 160 160 160 160 160 161 161 Оглавление Причины хронического воспаления Проявления хронического воспаления Синдром системного воспалительного ответа Причины синдрома системного воспалительного ответа Патогенез синдрома системного воспалительного ответа Стадии синдрома системного воспалительного ответа Проявления синдрома системного воспалительного ответа 161 161 162 162 162 162 163 Принципы лечения при воспалении 163 Глава 7. Типовые нарушения теплового обмена организма 164 Гипертермические состояния 164 Гипертермия Этиология гипертермии Факторы риска гипертермии Патогенез гипертермии Стадии гипертермии Стадия компенсации гипертермии Стадия декомпенсации гипертермии Проявления гипертермии Исходы гипертермии Тепловой удар Причины теплового удара Патогенез теплового удара Солнечный удар Причины солнечного удара Патогенез солнечного удара Принципы лечения и профилактики гипертермических состояний Лихорадка Этиология лихорадки Инфекционные пирогены Неинфекционные пирогены Первичные и вторичные пирогены Лейкоцитарные пирогены Механизмы развития лихорадки Стадия подъема температуры тела Теплоотдача при лихорадке Термогенез при лихорадке Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне Температурная кривая Стадия снижения температуры тела до нормальной Обмен веществ при лихорадке Основной обмен при лихорадке Углеводный обмен при лихорадке Жировой обмен при лихорадке Белковый обмен при лихорадке Водный обмен при лихорадке Электролитный обмен при лихорадке Функции органов и физиологических систем при лихорадке Нервная система при лихорадке 165 165 166 166 166 166 168 169 170 170 171 171 172 172 172 173 174 174 174 175 176 176 177 177 177 178 179 180 180 181 181 181 181 182 182 182 182 182 9 10 Оглавление Эндокринная система при лихорадке Сердечно-сосудистая система при лихорадке Система внешнего дыхания при лихорадке Система пищеварения при лихорадке Функции почек при лихорадке Значение лихорадки для организма Адаптивные эффекты лихорадки Патогенные эффекты лихорадки Отличия лихорадки от гипертермических состояний и реакций Принципы и методы лечения при лихорадке Этиотропная терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия Пиротерапия Гипертермические реакции Эндогенные гипертермические реакции Психогенные гипертермические реакции Нейрогенные гипертермические реакции Эндокринные гипертермические реакции Экзогенные гипертермические реакции Лекарственные гипертермические реакции Нелекарственные гипертермические реакции Гипотермические состояния Гипотермия Этиология гипотермии Виды острого охлаждения Патогенез гипотермии Стадия компенсации гипотермии Стадия декомпенсации гипотермии Порочные круги патогенеза гипотермии Принципы лечения и профилактики гипотермии Медицинская гибернация Эффекты медицинской гибернации Общая управляемая гипотермия Местная управляемая гипотермия 183 183 183 183 184 184 184 184 185 186 186 186 187 187 187 188 188 188 189 189 189 189 189 190 190 191 191 191 192 194 194 196 196 196 197 Глава 8. Патофизиология инфекционного процесса 198 Этиология инфекционных болезней 199 Взаимоотношения макро- и микроорганизмов 199 Виды возбудителей инфекционных болезней 199 Свойства возбудителей 199 200 200 200 200 201 202 Факторы патогенности микроорганизма Факторы распространения микроорганизма Факторы адгезии и колонизации микроорганизма Факторы защиты микроорганизмов Токсины микроорганизмов Инфицирующая доза микроорганизма Условия возникновения инфекции 202 Оглавление Общий механизм развития инфекционного процесса Ключевые звенья патогенеза инфекционного процесса Лихорадка Воспаление Гипоксия Расстройства метаболизма Расстройства функций при инфекционном процессе Нервная система при инфекции Иммунная система при инфекции Сердечно-сосудистая система при инфекции Система внешнего дыхания при инфекции Стадии и варианты течения инфекционного процесса Инкубационный период инфекции Продромальный период инфекции Период основных проявлений инфекции Период завершения инфекционного процесса Механизмы защиты организма от возбудителей инфекции Неспецифические формы защиты организма Фагоцитоз Кислородзависимая микробоцидная система фагоцитов Кислороднезависимая микробоцидная система фагоцитов Бактерицидные и бактериостатические гуморальные механизмы Рефлекторные защитные реакции Специфические формы защиты организма 203 204 204 204 204 205 205 205 205 206 206 206 206 207 207 207 208 209 209 210 210 211 211 211 Принципы лечения при инфекционном процессе 212 Глава 9. Типовые нарушения обмена углеводов 213 Гипогликемия 213 Причины гипогликемии Патология печени Нарушения пищеварения Патология почек Эндокринопатия Недостаток эффектов гипергликемизирующих факторов Избыток инсулина и/или его эффектов (гиперинсулинизм) Углеводное голодание Длительная значительная физическая нагрузка Проявления гипогликемии Гипогликемическая реакция Гипогликемический синдром Гипогликемическая кома Принципы лечения при гипогликемических состояниях Гликогеноз Гексоземия Галактоземия Фруктоземия Гипергликемия Причины гипергликемии 214 214 214 215 215 215 215 215 215 216 216 216 217 217 218 218 218 218 219 219 11 12 Оглавление Проявления гипергликемии Гипергликемический синдром Гипергликемическая кома Принципы лечения при гипергликемических состояниях Сахарный диабет Виды сахарного диабета Первичный сахарный диабет Вторичный сахарный диабет Этиология сахарного диабета Причины сахарного диабета Абсолютная инсулиновая недостаточность Относительная инсулиновая недостаточность Факторы риска развития сахарного диабета Патогенез сахарного диабета Патогенез сахарного диабета при абсолютной инсулиновой недостаточности Патогенез сахарного диабета при относительной инсулиновой недостаточности Проявления сахарного диабета Нарушения обмена веществ Патология тканей, органов и их систем Осложнения сахарного диабета Острые осложнения сахарного диабета Диабетический кетоацидоз Гиперосмолярная кома Гипогликемическая кома Поздние осложнения сахарного диабета Ангиопатия как осложнение сахарного диабета Нейропатия как осложнение сахарного диабета Ретинопатия как осложнение сахарного диабета Нефропатия как осложнение сахарного диабета Иммунопатологические состояния как осложнение сахарного диабета Прочие поздние осложнения сахарного диабета Принципы лечения сахарного диабета 220 220 220 220 221 221 221 223 223 223 223 224 226 226 226 229 230 231 232 233 233 233 235 235 235 235 237 239 239 239 240 240 Глава 10. Типовые нарушения обмена белков, аминокислот и нуклеиновых кислот 241 Типовые нарушения белкового обмена Несоответствие поступления в организм белка потребностям в нем Недостаточное поступления белка в организм Механизм развития белково-энергетической недостаточности Голодание Проявления белкового голодания Избыточное поступление белка в организм Расстройства аминокислотного состава потребляемого белка Дефицит незаменимых аминокислот Избыток отдельных аминокислот Нарушения расщепления белка в желудке и кишечнике Расстройства расщепления белка в желудке Расстройства переваривания белка в тонком кишечнике Нарушения трансмембранного переноса аминокислот Нарушения метаболизма аминокислот 241 242 242 242 243 243 244 244 244 244 245 245 245 245 245 Оглавление Отклонения содержания белка в плазме крови Гиперпротеинемия Гипопротеинемия Парапротеинемия Нарушения конечных этапов катаболизма белка Остаточный азот Аммиак Мочевина Креатин и креатинин Диспротеиноз Типовые нарушения обмена нуклеиновых кислот Нарушения метаболизма пиримидиновых оснований Нарушения обмена пуриновых оснований Гиперурикемия Подагра Этиология подагры Патогенез подагры Гипоурикемия 246 246 247 247 247 247 248 248 248 248 249 249 249 249 250 251 251 252 Глава 11. Типовые нарушения обмена липидов 253 Ожирение 254 Виды ожирения Патогенез ожирения Нейрогенные варианты патогенеза ожирения Эндокринные варианты патогенеза ожирения Метаболические варианты патогенеза ожирения Истощение и кахексия Причины и виды истощения и кахексии Экзогенные причины истощения и кахексии Эндогенные причины истощения и кахексии Патогенез истощения и кахексии Липодистрофия Липидоз Дислипопротеидемия Характеристика липопротеидов Атерогенность липопротеидов Виды дислипопротеидемии Гиперлипопротеидемия Типы гиперлипопротеидемии Гиполипопротеидемия Комбинированная дислипопротеидемия Атеросклероз Факторы риска развития атеросклероза Патогенез атеросклероза Этап инициации атерогенеза Этап прогрессирования атерогенеза 254 256 256 257 259 259 259 259 260 260 263 263 263 264 265 265 266 267 267 267 268 268 269 269 270 13 14 Оглавление Этап формирования атеромы и фиброатеромы Этап осложнения атеросклероза 272 272 Принципы лечения и профилактики атеросклероза 273 Глава 12. Типовые нарушения водного обмена 274 Гипогидратация 275 Виды гипогидратации Гипоосмоляльная гипогидратация Гиперосмоляльная гипогидратация Изоосмоляльная гипогидратация 276 276 276 277 Принципы устранения гипогидратации 277 Гипергидратация Виды гипергидратации Гипоосмоляльная гипергидратация Гиперосмоляльная гипергидратация Изоосмоляльная гипергидратация Принципы устранения гипергидратации Отек Виды отечной жидкости Виды отека Патогенез отека Гидродинамический фактор отека Лимфогенный фактор отека Онкотический фактор отека Осмотический фактор отека Мембраногенный фактор отека Многокомпонентность патогенеза отека Отек при сердечной недостаточности Отек легких Отек при патологии почек Отек при нефрозе Отек при нефрите Патогенная роль отека Адаптивная роль отека Принципы и методы устранения отека 277 277 278 278 279 279 279 280 280 280 280 281 282 283 284 286 286 286 287 287 288 290 290 290 Глава 13. Типовые нарушения ионного обмена 292 Нарушения обмена натрия 292 Гипернатриемия Гипонатриемия Нарушения обмена хлора Гипер- и гипохлоремия Нарушения обмена калия Гиперкалиемия Гипокалиемия Нарушения обмена кальция 292 294 295 295 296 296 298 299 Оглавление Гиперкальциемия Гипокальциемия Нарушения обмена фосфора Гиперфосфатемия Гипофосфатемия Нарушения обмена магния Гипермагниемия Гипомагниемия 299 300 301 301 302 303 303 304 Глава 14. Типовые нарушения кислотно-основного состояния 306 Показатели оценки кислотно-основного состояния 306 Основные показатели Дополнительные показатели Механизмы устранения сдвигов кислотно-основного состояния Химические буферные системы Гидрокарбонатная буферная система Фосфатная буферная система Белковая буферная система Гемоглобиновая буферная система Карбонаты костной ткани Физиологические механизмы Легкие Почки Печень Желудок и кишечник Виды нарушения кислотно-основного состояния Ацидоз и алкалоз Эндо- и экзогенные причины ацидоза и алкалоза Компенсированные и некомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния Газовые и негазовые расстройства кислотно-основного состояния Газовые расстройства КОС Негазовые расстройства КОС Виды негазовых нарушений КОС Общая характеристика негазовых нарушений КОС Негазовый ацидоз Негазовый алкалоз Типовые формы нарушения кислотно-основного состояния Респираторный ацидоз Механизмы компенсации респираторного ацидоза Респираторный алкалоз Механизмы компенсации респираторного алкалоза Метаболический ацидоз Механизмы компенсации метаболического ацидоза Метаболический алкалоз Механизмы компенсации метаболического алкалоза 307 307 307 307 307 308 308 308 308 308 309 309 309 310 310 310 311 311 312 312 312 312 312 312 313 313 313 313 313 315 316 316 317 317 15 16 Оглавление Выделительные нарушения кислотно-основного состояния Выделительный ацидоз Выделительный алкалоз Механизмы компенсации выделительного алкалоза Экзогенные нарушения кислотно-основного состояния Экзогенный ацидоз Механизмы компенсации экзогенного ацидоза Экзогенный алкалоз Механизмы компенсации экзогенного алкалоза Смешанные нарушения кислотно-основного состояния Принципы устранения нарушений кислотно-основного состояния Респираторный ацидоз Респираторный алкалоз Негазовый ацидоз Негазовый алкалоз 317 318 318 321 321 321 321 321 322 322 323 323 323 323 324 Глава 15. Типовые нарушения обмена витаминов 325 Виды витаминов Источники витаминов Свойства витаминов Антивитамины Типовые формы нарушения обмена витаминов 325 Авитаминоз Гиповитаминоз Экзогенный гиповитаминоз Эндогенный гиповитаминоз Первичный (наследственный и врожденный) эндогенный гиповитаминоз Вторичный (приобретенный) гиповитаминоз Гипервитаминоз Дисвитаминоз Характеристика отдельных гипо- и гипервитаминозов Витамин A Гиповитаминоз A Гипервитаминоз A Витамин D Гиповитаминоз D Гипервитаминоз D Витамин E Гиповитаминоз Е Гипервитаминоз E Витамин K Гиповитаминоз K Гипервитаминоз K Витамин B1 Гиповитаминоз В1 325 327 327 328 328 328 328 328 329 329 330 330 331 331 331 331 331 332 332 332 332 333 333 333 334 334 334 Оглавление Витамин B2 335 335 336 Витамин B6 336 336 336 Витамин B12 337 337 337 337 Гиповитаминоз В2 Гипервитаминоз B2 Гиповитаминоз В6 Гипервитаминоз B6 Гиповитаминоз B12 Приобретенный гиповитаминоз B12 Наследуемый и врожденный гиповитаминоз B12 Витамин C Гиповитаминоз С Фолиевая кислота Недостаток фолиевой кислоты Избыток фолиевой кислоты Биотин Недостаток биотина Пантотеновая кислота Недостаток пантотеновой кислоты Витамин PP Гиповитаминоз PP Гипервитаминоз PP 337 338 338 339 339 339 339 339 340 340 340 340 Глава 16. Патофизиология гипоксии 341 Гипоксемия Аноксия и аноксемия Критерии дифференцировки типов гипоксии Этиология и патогенез различных типов гипоксии 341 Экзогенные типы гипоксии Нормобарическая экзогенная гипоксия Гипобарическая экзогенная гипоксия Ключевые звенья патогенеза экзогенных типов гипоксии Эндогенные типы гипоксии Дыхательная гипоксия Типовые изменения газового состава и рН крови при дыхательной гипоксии Циркуляторная гипоксия Типовые изменения газового состава и рН крови при циркуляторной гипоксии Гемическая гипоксия Типовые изменения газового состава и рН крови при гемической гипоксии Тканевая гипоксия Типовые изменения газового состава и рН крови при тканевой гипоксии Субстратная гипоксия Типовые изменения газового состава и рН крови при субстратной гипоксии Перегрузочная гипоксия Типовые изменения газового состава и рН крови при перегрузочной гипоксии Смешанная гипоксия Типовые изменения газового состава и рН крови при смешанной гипоксии 341 342 343 343 343 343 344 344 344 345 345 346 346 346 346 347 347 348 348 348 348 349 17 18 Оглавление Адаптивные реакции организма при гипоксии Общая характеристика процесса адаптации к гипоксии Экстренная адаптация к гипоксии Механизмы экстренной адаптации Долговременная адаптация к гипоксии Механизмы долговременной адаптации Нарушения в организме при гипоксии Расстройства обмена веществ при гипоксии Расстройства функции органов и тканей при гипоксии Принципы устранения и профилактики гипоксии Понятие о гипероксигенации Проявления токсического действия избытка кислорода 349 349 349 350 352 352 352 353 355 355 356 356 Глава 17. Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма 358 Система иммунобиологического надзора 358 Антигены Иммунитет Иммунокомпетентные клетки Факторы неспецифической защиты организма Иммунобиологическая защита Система комплемента Фагоцитирующие клетки Другие факторы неспецифической резистентности Интерфероны Естественные антитела Естественные киллеры Иммунопатологические состояния и реакции Этиология иммунопатологических состояний Патогенез иммунопатологических состояний Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния Частота иммунодефицитных состояний Виды иммунодефицитных состояний Этиология иммунодефицитных состояний Примеры иммунодефицитных состояний Синдром ретикулярной дисгенезии Синдром Чедиака—Хигаси Тяжелый комбинированный иммунодефицит Принципы лечения при иммунодефицитных состояниях Профилактика иммунодефицитных состояний ВИЧ-инфекция и СПИД Этиология СПИДа Эпидемиология СПИДа Группы риска СПИДа Патогенез СПИДа Иммунная толерантность Физиологическая толерантность 358 359 360 360 362 362 362 363 363 363 363 364 364 364 365 365 365 366 366 366 367 368 368 368 368 369 369 369 369 370 370 Оглавление Патологическая толерантность Искусственная толерантность Реакция «трансплантат против хозяина» 371 372 372 Аллергические реакции 373 373 374 374 Виды аллергенов 374 Экзогенные аллергены 374 Эндогенные аллергены 374 Виды аллергии 374 Виды аллергии в зависимости от особенностей ее патогенеза 375 Виды аллергии в зависимости от природы сенсибилизирующего и разрешающего аллергенов 375 Общие признаки аллергии Распространенность аллергии Этиология аллергии Виды аллергии в зависимости от класса аллергизирующих антител или сенсибилизированных лимфоцитов 375 Виды аллергии в зависимости от времени развития клинических проявлений 375 Стадии аллергии Иммуногенная стадия аллергии Патобиохимическая стадия аллергии Стадия клинических проявлений аллергии Патогенез аллергии Аллергические реакции I типа Стадия сенсибилизации аллергических реакций I типа Патобиохимическая стадия аллергических реакций I типа Стадия клинических проявлений аллергических реакций I типа Псевдоаллергические реакции Аллергические реакции II типа Стадия сенсибилизации аллергических реакций II типа Патобиохимическая стадия аллергических реакций II типа Стадия клинических проявлений аллергических реакций II типа Аллергические реакции III типа Стадия сенсибилизации аллергических реакций III типа Патобиохимическая стадия аллергических реакций III типа Стадия клинических проявлений аллергических реакций III типа Аллергические реакции IV типа Стадия сенсибилизации аллергических реакций IV типа Патобиохимическая стадия аллергических реакций IV типа Стадия клинических проявлений аллергических реакций IV типа Принципы лечения и профилактики аллергических реакций Болезни иммунной аутоагрессии Этиология и патогенез болезней иммунной аутоагрессии Иммунозависимые болезни иммунной аутоагрессии Инициальные звенья патогенеза Антигензависимые болезни иммунной аутоагрессии Инициальные звенья патогенеза Виды болезней иммунной аутоагрессии Системная красная волчанка как пример болезни иммунной аутоагрессии Этиология системной красной волчанки Патогенез системной красной волчанки 376 376 377 377 377 378 378 378 380 380 380 382 382 383 383 384 385 386 386 386 387 388 388 389 389 389 389 391 391 392 393 393 394 19 20 Оглавление Глава 18. Типовые нарушения тканевого роста 395 Канцерогены — причина злокачественных новообразований 396 Химические канцерогены Этапы химического канцерогенеза Физические канцерогены Этапы физического канцерогенеза Биологические канцерогены Виды онкогенных вирусов Этапы вирусного канцерогенеза Онкогены Онкосупрессоры Факторы риска трансформации нормальной клетки в опухолевую Стадии опухолевого процесса Характеристика опухолей по критериям TNM Опухолевые маркеры Механизмы канцерогенеза — трансформации нормальной клетки в опухолевую Этапы канцерогенеза Опухолевый атипизм Атипизм роста новообразований Атипизм деления (пролиферации) опухолевой клетки Атипизм созревания (дифференцировки) опухолевой клетки Инвазивный рост новообразований Метастазирование новообразований Пути метастазирования Этапы метастазирования Рецидивирование новообразований Метаболический атипизм опухолевой клетки Атипизм обмена нуклеиновых кислот Атипизм обмена белков Атипизм обмена углеводов Атипизм обмена липидов Атипизм обмена ионов и жидкости Атипизм обмена витаминов Общие признаки атипизма обмена в новообразованиях Атипизм функций опухолевой клетки Гипофункция Гиперфункция Дисфункция Опухолевая прогрессия Взаимовлияние опухоли и организма Паранеопластичекие синдромы Антибластомная резистентность (противоопухолевая устойчивость) организма Антиканцерогенные механизмы противоопухолевой защиты организма Антимутационные механизмы противоопухолевой защиты организма Антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты организма Неиммунные антицеллюлярные механизмы Иммунные антицеллюлярные механизмы 396 397 398 399 399 399 399 400 400 401 402 402 402 403 404 405 405 405 406 406 406 407 407 408 408 409 409 409 410 410 410 410 411 411 412 412 412 413 414 415 416 417 417 417 418 Оглавление Стратегия профилактики и устранения опухолей 418 Профилактика новообразований 418 Лечение пациентов с новообразованиями 419 Глава 19. Патофизиология наркомании, токсикомании и отравления 421 Наркомания и токсикомания 422 Этиология наркомании и токсикомании 422 Виды наркомании и токсикомании 423 423 423 424 424 424 425 425 425 425 426 Наркомания Каннабизм Кокаинизм Опийная наркомания Наркомания, вызванная галлюциногенами Полинаркомания Токсикомания Психотропные препараты Диссоциативные анестетики Этанол Общий патогенез наркомании и токсикомании Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества Формирование психической и физической зависимости Развитие толерантности к психоактивному веществу Стадии наркомании и токсикомании Начальная стадия нарко- и токсикоманий Стадия физической зависимости Финальная стадия нарко- и токсикоманий Отравление 427 427 427 428 429 429 430 431 432 Виды отравления 433 Стадии острого отравления 433 Принципы лечения при отравлении 434 Глава 20. Патофизиология адаптационного синдрома и стресса 436 Адаптационный синдром 436 Этиология адаптационного синдрома 437 Стадии адаптационного синдрома 438 439 440 441 Стадия экстренной адаптации Стадия повышенной резистентности Стадия истощения адаптивных механизмов Стресс 441 Причины стресс-реакции 442 Стадии стресс-реакции 442 442 444 444 Стадия тревоги Стадия повышенной резистентности Стадия истощения адаптивных механизмов 21 22 Оглавление Виды стресс-реакции Адаптивная форма Патогенная форма Антистрессорные механизмы организма Механизмы реализации антистрессорных реакций Принципы коррекции стресс-реакции 446 446 447 447 447 448 Глава 21. Патофизиология экстремальных состояний 450 Экстремальные и терминальные состояния 450 Сходство экстремальных и терминальных состояний Отличия экстремальных и терминальных состояний Общая этиология экстремальных состояний Общий патогенез экстремальных состояний 451 451 452 Патогенез стадии экстремального регулирования 453 453 453 454 454 455 457 458 Принципы лечения при экстремальных состояниях 458 Стадия активации адаптивных механизмов организма Стадия недостаточности адаптивных механизмов организма Порочные круги при экстремальных состояниях Примеры порочных кругов при развитии экстремальных состояний Проявления стадии недостаточности механизмов адаптации Стадия экстремального регулирования жизнедеятельности организма Коллапс 459 Этиология коллаптоидных состояний Факторы риска коллапса Виды коллапса Общие патогенез и проявления коллапса Особенности некоторых видов коллапса Постгеморрагический коллапс Ортостатический коллапс Токсико-инфекционный коллапс Принципы лечения при коллапсе Шок 459 460 460 460 461 462 462 462 462 463 Этиология шока Виды шока Общие патогенез и проявления шока Стадия компенсации шока Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии компенсации Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии компенсации Метаболическое звено патогенеза шока на стадии компенсации Гипоксическое звено патогенеза шока на стадии компенсации Токсемическое звено патогенеза шока на стадии компенсации Стадия декомпенсации шока Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии декомпенсации Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации Метаболическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации Гипоксическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации 463 464 464 464 466 466 467 468 468 469 470 470 471 471 Оглавление Токсемическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации Клеточное звено патогенеза шока на стадии декомпенсации Особенности патогенеза отдельных видов шока Травматический шок Ожоговый шок Принципы лечения при шоке Кома 471 471 472 472 473 475 476 Нарушение сознания Виды нарушения сознания Характеристика отдельных видов нарушения сознания Причины комы Экзогенные причины комы Эндогенные причины комы Общие патогенез и проявления комы Гипоксия и нарушения процессов энергообеспечения при коме Интоксикация как звено патогенеза комы Расстройства кислотно-основного состояния как звено патогенеза комы Дисбаланс ионов и жидкости как звено патогенеза комы Расстройства электрогенеза в клетках как звено патогенеза комы Дисбаланс БАВ и их эффектов как звено патогенеза комы Особенности патогенеза отдельных видов комы Травматическая кома Апоплексическая кома Стратегия лечения при коме 477 478 478 478 479 479 480 481 482 483 483 484 484 484 484 485 485 Часть II ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ, ТКАНЕЙ И ИХ СИСТЕМ Глава 22. Типовые формы патологии системы крови 488 Типовые нарушения объема крови и гематокрита 488 Нормоволемия Олигоцитемическая нормоволемия Полицитемическая нормоволемия Гиперволемия Нормоцитемическая гиперволемия Олигоцитемическая гиперволемия Полицитемическая гиперволемия Проявления гиперволемических состояний Гиповолемия Нормоцитемическая гиповолемия Олигоцитемическая гиповолемия Полицитемическая гиповолемия Кровопотеря Этиология кровопотери Патогенез кровопотери Адаптивные механизмы при кровопотере Стадии компенсации кровопотери 489 489 489 490 490 490 490 491 491 491 491 492 492 492 493 493 495 23 24 Оглавление Виды кровопотери Принципы и методы лечения кровопотери Типовые нарушения в системе эритроцитов Эритроцитоз Виды эритроцитоза Первичный эритроцитоз Патогенез первичного эритроцитоза Проявления первичного эритроцитоза Вторичный (симптоматический) эритроцитоз Вторичный абсолютный эритроцитоз Вторичный относительный эритроцитоз Анемия Виды анемии Критерии дифференцировки анемии Механизмы развития анемии Постгеморрагическая анемия Острая постгеморрагическая анемия Хроническая постгеморрагическая анемия Лечение постгеморрагической анемии Гемолитическая анемия Виды гемолитической анемии Этиология гемолитической анемии Патогенез гемолитической анемии Проявления гемолитической анемии Лечение гемолитической анемии Дизэритропоэтическая анемия Анемия вследствие повреждения стволовых клеток Анемия вследствие нарушения синтеза ДНК глобина Анемия вследствие нарушения обмена железа Железодефицитная анемия Железорефрактерная анемия Анемия вследствие нарушения синтеза глобинов Талассемия Лечение дизэритропоэтической анемии Типовые нарушения в системе лейкоцитов Типовые изменения количества лейкоцитов в единице объема крови Лейкопения Первичная лейкопения Вторичная лейкопения Механизмы развития лейкопении Признаки лейкопении Значение лейкопении Лейкоцитоз Причины лейкоцитоза Механизмы развития лейкоцитоза Признаки лейкоцитоза Изменения лейкоцитарной формулы при лейкоцитозе Ядерные сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов Индекс ядерного сдвига нейтрофилов 496 497 497 497 497 497 498 498 498 498 500 500 500 501 501 501 502 502 503 503 503 503 504 504 504 505 505 507 508 508 509 510 511 512 512 513 513 513 513 513 514 515 515 515 515 516 517 517 518 Оглавление Виды и значение лейкоцитоза 518 Типовые изменения лейкоцитарной формулы 519 519 520 Определение наличия и оценка значения сдвигов лейкоцитарной формулы нейтрофилов 520 Относительные и абсолютные изменения в лейкоцитарной формуле Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов Типовые нарушения в системе тромбоцитов Тромбоцитоз Абсолютный тромбоцитоз Относительный тромбоцитоз Значение тромбоцитоза Тромбоцитопения Причины тромбоцитопении Механизмы развития тромбоцитопении Проявления тромбоцитопении Лечение при тромбоцитопении Тромбоцитопатия Виды тромбоцитопатии Патогенез тромбоцитопатии Лечение при тромбоцитопатии Типовые нарушения в системе гемостаза Тромботический синдром Патогенез тромботического синдрома Последствия гиперкоагуляции крови и тромбоза Геморрагические заболевания и синдромы Этиология геморрагических заболеваний и синдромов Патогенез геморрагических заболеваний и синдромов Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови Причины ДВС-синдрома Патогенез ДВС-синдрома Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования ДВС-синдрома Стадия коагулопатии потребления ДВС-синдрома Стадия гипокоагуляции ДВС-синдрома Принципы лечения при ДВС-синдроме Гемобластоз 521 521 521 521 521 522 522 522 522 523 523 523 524 525 525 527 527 527 528 528 529 529 530 531 531 532 533 533 534 Причины и условия возникновения гемобластоза 534 Патогенез гемобластоза 535 535 535 535 537 537 537 Опухолевый атипизм гемобластоза Опухолевая прогрессия гемобластоза Атипизм роста гемобластоза Атипизм обмена веществ при гемобластозе Атипизм структуры гемобластоза Атипизм функций гемобластоза Виды гемобластоза Острый гемобластоз Хронический гемобластоз Лейкемоидные реакции 538 538 538 538 25 26 Оглавление Глава 23. Типовые формы патологии системы кровообращения 540 Недостаточность кровообращения 540 Виды недостаточности кровообращения Факторы риска недостаточности кровообращения Инициальные причины недостаточности системы кровообращения Недостаточность кровообращения вследствие нарушений сердечной деятельности Коронарная недостаточность Виды коронарной недостаточности Обратимые нарушения коронарного кровотока Стенокардия Состояния после реперфузии (реваскуляризации) миокарда Необратимые нарушения коронарного кровотока Причины коронарной недостаточности Снижение притока крови к миокарду Увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов метаболизма Снижение содержания в крови и клетках миокарда кислорода и/или субстратов обмена веществ Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности Расстройства энергообеспечения кардиомиоцитов Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов Дисбаланс ионов и жидкости Расстройства механизмов регуляции сердечной деятельности Эффекты постокклюзионной реперфузии миокарда при коронарной недостаточности Повреждение миокарда при его реперфузии Изменения функции сердца при коронарной недостаточности Аритмии сердца Этиология и патогенез аритмий Аритмии сердца в результате нарушений автоматизма Виды аритмии в результате нарушений автоматизма сердца Патогенез и проявления номотопных аритмий Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия Синдром слабости синусно-предсердного узла Патогенез и проявления гетеротопных (эктопических) аритмий сердца Аритмии сердца в результате нарушений возбудимости и проводимости Виды нарушений проведения импульса возбуждения 540 541 541 541 541 542 542 543 543 543 544 544 545 546 547 547 549 549 551 552 553 554 554 555 555 555 556 556 557 557 558 559 560 560 Расстройства системной гемодинамики при замедлении и блокаде распространения импульса 561 возбуждения по сердцу Расстройства коронарного кровотока при замедлении и блокаде проведения импульса 562 возбуждения по сердцу Ускорение проведения возбуждения между предсердиями и желудочками или отдельными 562 участками сердца Комбинированные нарушения ритма сердца Патогенез комбинированных аритмий Виды комбинированной аритмии Экстрасистолия Пароксизмальная тахикардия Трепетание предсердий и желудочков Фибрилляция (мерцание) предсердий и желудочков 563 563 563 564 564 564 565 Оглавление Изменения в миокарде, предшествующие аритмиям Электрофизиологические механизмы экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, трепетания, фибрилляции предсердий и желудочков сердца 565 567 Повторная циркуляция импульса возбуждения в сердце по замкнутому контуру как механизм развития его аритмий 567 Аномальный гетеротопный автоматизм как механизм развития аритмий сердца 567 Сердечная недостаточность Причины сердечной недостаточности Повреждение сердца как причина сердечной недостаточности Перегрузка сердца как причина сердечной недостаточности Виды сердечной недостаточности по инициальному механизму развития Виды сердечной недостаточности по преимущественно пораженному отделу сердца Виды сердечной недостаточности 568 568 568 569 569 569 569 570 570 Виды сердечной недостаточности по происхождению Виды сердечной недостаточности по скорости развития Виды сердечной недостаточности по преимущественной недостаточности фазы сердечного 570 цикла Общие механизмы развития сердечной недостаточности Механизмы экстренной компенсации сократительной функции Компенсаторная гиперфункция сердца Компенсаторная гипертрофия сердца Механизмы декомпенсации ремоделированного сердца Клеточные и молекулярные механизмы сердечной недостаточности Расстройства нейрогуморальной регуляции сердца при сердечной недостаточности Проявления сердечной недостаточности Клинические варианты сердечной недостаточности Острая сердечная недостаточность Этиология острой сердечной недостаточности Виды острой сердечной недостаточности Сердечная астма Кардиогенный отек легких Кардиогенный шок Хроническая сердечная недостаточность Этиология и патогенез хронической систолической сердечной недостаточности Этиология и патогенез хронической диастолической сердечной недостаточности Принципы нормализации функции сердца при его недостаточности Недостаточность кровообращения вследствие нарушений системного уровня артериального давления Артериальная гипертензия Распространенность артериальной гипертензии Виды артериальной гипертензии Этиология и патогенез артериальной гипертензии Нейрогенная системная артериальная гипертензия Центрогенная артериальная гипертензия Артериальная гипертензия, обусловленная нарушениями ВНД (неврозом) Артериальная гипертензия, обусловленная органическими повреждениями структур мозга Цереброишемическая артериальная гипертензия Патогенез цереброишемической гипертензии Рефлекторная артериальная гипертензия Условнорефлекторная артериальная гипертензия Безусловнорефлекторная артериальная гипертензия 571 571 571 571 572 572 572 573 573 573 573 575 575 575 575 575 575 577 577 578 579 579 580 581 581 582 582 583 584 584 584 584 585 27 28 Оглавление Эндокринная артериальная гипертензия Артериальная гипертензия при эндокринопатиях надпочечников Артериальная гипертензия при эндокринопатиях щитовидной железы Артериальная гипертензия при расстройствах эндокринной функции гипоталамо-гипофизарной системы Артериальная гипертензия, вызванная гипоксией органов и тканей Гипо- и гипертензивные метаболиты Клинические варианты гипоксической артериальной гипертензии Артериальная гипертензия почечно-ишемическая Артериальная гипертензия ренопаренхиматозная Гемическая артериальная гипертензия Смешанная артериальная гипертензия Гипертоническая болезнь Генетические аспекты при гипертонической болезни Этиология гипертонической болезни Основные звенья патогенеза гипертонической болезни I стадия гипертонической болезни II стадия гипертонической болезни III стадия гипертонической болезни Принципы лечения артериальной гипертензии Артериальная гипотензия Виды артериальной гипотензии Физиологическая артериальная гипотензия Патологическая артериальная гипотензия Острая артериальная гипотензия Хроническая артериальная гипотензия Этиология и патогенез хронической артериальной гипотензии Нейрогенная хроническая артериальная гипотензия Эндокринная артериальная гипотензия Метаболическая артериальная гипотензия Недостаточность кровообращения вследствие нарушений регионарного кровотока Нарушения кровотока в сосудах среднего диаметра Артериальная гиперемия Механизмы развития артериальной гиперемии Нейрогенный механизм артериальной гиперемии Гуморальный механизм артериальной гиперемии Виды артериальной гиперемии по биологической значимости Физиологическая артериальная гиперемия Патологическая артериальная гиперемия Проявления артериальной гиперемии Последствия артериальной гиперемии Венозная гиперемия Причины венозной гиперемии Патогенные эффекты венозной гиперемии Ишемия Причины ишемии Патогенез ишемии Механизмы, обусловливающие преимущественное снижение притока артериальной крови к тканям и органам Нейрогенный механизм ишемии Гуморальный механизм ишемии 585 585 587 587 587 588 588 590 590 591 591 591 591 591 592 592 593 594 595 595 595 595 595 595 596 596 596 598 599 599 600 600 601 601 601 601 601 602 602 602 604 604 604 605 605 605 605 606 606 Оглавление Физический (механический) механизм ишемии Характеристика понятий «эмбол» и «эмболия» Механизмы ишемии, обусловливающие преимущественное увеличение потребления тканями кислорода и/или субстратов метаболизма Проявления ишемии Последствия ишемии Стаз Причины стаза Патогенез стаза Виды стаза Первичный (истинный) стаз Вторичный (симптоматический) стаз Проявления стаза Последствия стаза 607 607 607 608 608 610 610 610 611 611 611 612 612 Нарушения кровотока в сосудах микроциркуляторного русла 612 612 612 Внутрисосудистые нарушения микроциркуляции 613 Замедление (вплоть до стаза) тока крови и/или лимфы 613 Чрезмерное ускорение тока крови 613 Нарушение ламинарности (турбулентность) тока крови 613 Увеличение внекапиллярного (юкстакапиллярного) тока крови 614 Трансмуральные нарушения микроциркуляции 614 Чрезмерное увеличение выхода плазмы крови и/или ФЭК через стенки микрососудов в ткань 614 Уменьшение выхода плазмы крови и/или ФЭК через стенки микрососудов в ткань 615 Экстраваскулярные нарушения микроциркуляции 615 Причины расстройств микроциркуляции Типовые формы расстройства микроциркуляции Увеличение объема межклеточной жидкости, сочетающееся с замедлением ее оттока из интерстициального пространства Уменьшение объема межклеточной жидкости, сочетающееся с замедлением ее оттока из интерстициального пространства Капилляротрофическая недостаточность Сладж 615 616 616 617 Глава 24. Типовые формы патологии системы внешнего дыхания 619 Оценка функции внешнего дыхания организма 619 Легочные объемы Объемная скорость выдоха Диффузионная способность (емкость) легких Спирометрия и ее показатели Другие показатели функции легких 620 Типовые формы расстройства внешнего дыхания 622 Нарушения вентиляции альвеол легких Альвеолярная гиповентиляция Причины альвеолярной гиповентиляции Расстройства биомеханики внешнего дыхания как причина альвеолярной гиповентиляции Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции Рестриктивный тип альвеолярной гиповентиляции Расстройства регуляции внешнего дыхания как причина альвеолярной гиповентиляции Нарушения центральной регуляции внешнего дыхания 620 620 620 621 622 622 622 622 623 624 625 625 29 30 Оглавление Нарушения афферентной регуляции нейронов дыхательного центра Избыток тормозящей афферентации Повреждение эфферентных путей нервной регуляции дыхания Альвеолярная гипервентиляция Причины альвеолярной гипервентиляции Проявления альвеолярной гипервентиляции Нарушения перфузии легких кровью Легочная гипертензия Прекапиллярная форма легочной гипертензии Посткапиллярная форма легочной гипертензии Смешанная форма легочной гипертензии Легочная гипотензия Нарушения вентиляционно-перфузионного соответствия Причины дисбаланса вентиляции и перфузии Факторы, приводящие к локальной гиповентиляции легких Факторы, приводящие к локальной гипоперфузии легких Нарушения диффузии кислорода и углекислого газа через альвеолярно-капиллярную мембрану Причины снижения диффузионной способности Дыхательная недостаточность Причины дыхательной недостаточности Легочные (интрапульмональные) причины дыхательной недостаточности Внелегочные (экстрапульмональные) причины дыхательной недостаточности Формы дыхательной недостаточности Гипоксемическая (паренхиматозная, типа I) форма дыхательной недостаточности Гиперкапническая (гиповентиляционная, типа II) форма дыхательной недостаточности Смешанная форма дыхательной недостаточности Респираторный дистресс-синдром Причины респираторного дистресс-синдрома Патогенез респираторного дистресс-синдрома Проявления респираторного дистресс-синдрома 625 626 626 626 627 627 627 627 627 628 628 629 629 629 629 629 630 631 632 632 632 632 633 633 634 634 634 634 634 636 Глава 25. Типовые формы патологии системы пищеварения 637 Этиология заболеваний системы пищеварения 637 Причины болезней желудочно-кишечного тракта Факторы риска возникновения болезней желудочно-кишечного тракста Типовые формы патологии желудочно-кишечного тракта Расстройства вкуса Агевзия и гипогевзия Гипергевзия Парагевзия и дисгевзия Расстройства аппетита Гипорексия и анорексия Гиперрексия и булимия Парарексия Расстройства пищеварения в полости рта Нарушения саливации Гипосаливация (гипосиалия) 637 638 639 639 640 640 641 641 641 642 642 642 642 642 Оглавление Гиперсаливация (гиперсиалия) Нарушения пережевывания пищи Расстройства глотания Дисфагия и афагия Дисфункции пищевода Дисфункция верхнего пищеводного сфинктера и тела пищевода Дисфункция нижней части пищевода и его нижнего сфинктера Расстройства пищеварения в желудке Нарушения секреторной функции желудка Расстройства динамики и общего объема секреции желудочного сока Виды расстройства желудочной секреции Нарушения моторной функции желудка Демпинг-синдром Нарушения всасывательной функции желудка Нарушения барьерно-защитной функции желудка Расстройства пищеварения в кишечнике Нарушения переваривающей функции кишечника Нарушения всасывательной функции кишечника Нарушения моторной функции кишечника Понос Запор Нарушения барьерно-защитной функции кишечника Наиболее частые формы патологии желудочно-кишечного тракта Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Этиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Общие звенья патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Синдром нарушенного всасывания компонентов пищи в кишечнике (синдром мальабсорбции) Причины синдрома мальабсорбции Проявления синдрома мальабсорбции Энтеропатия Виды энтеропатии Патогенез энтеропатии Проявления энтеропатии Колит Хронический колит Синдром раздраженного кишечника Неспецифический язвенный колит 643 643 643 644 644 644 645 645 645 646 646 647 649 649 650 650 650 651 652 652 652 653 653 653 653 654 656 656 657 657 657 659 659 659 659 660 660 660 661 Глава 26. Типовые формы патологии печени 662 Недостаточность функций печени 662 Виды печеночной недостаточности Причины печеночной недостаточности Общий патогенез печеночной недостаточности Проявления печеночной недостаточности Нарушения обмена веществ Нарушения функций печени при ее недостаточности 662 663 665 665 665 666 31 32 Оглавление Печеночная кома Причины печеночной комы Патогенез печеночной комы Желтуха 666 667 667 668 Метаболизм билирубина Виды желтухи Печеночная (паренхиматозная) желтуха Стадии паренхиматозной желтухи I стадия (преджелтушная) паренхиматозной желтухи II стадия (желтушная) паренхиматозной желтухи III стадия паренхиматозной желтухи Энзимопатическая желтуха Внепеченочная желтуха Гемолитическая желтуха Механическая желтуха 668 669 669 670 670 670 672 672 673 674 674 Глава 27. Типовые формы патологии экскреторной функции почек 676 Причины патологии почек Общие механизмы нарушений экскреторной функций почек 676 Нарушения клубочковой фильтрации Нарушения канальцевой реабсорбции Нарушения секреции веществ почками Критерии дифференцировки типовых форм патологии почек Виды почечной патологии по ее происхождению Типовые формы патологии (синдромы) почек Нефритический синдром Острый гломерулонефрит Патогенез острого диффузного гломерулонефрита Хронический диффузный гломерулонефрит Патогенез хронического диффузного гломерулонефрита Пиелонефритический синдром Этиология пиелонефрита Патогенез пиелонефрита Нефротический синдром Причины нефротического синдрома Патогенез нефротического синдрома Проявления нефротического синдрома Почечная недостаточность Острая почечная недостаточность Причины острой почечной недостаточности Патогенез острой почечной недостаточности Хроническая почечная недостаточность Причины хронической почечной недостаточности Патогенез хронической почечной недостаточности Уремия Нефролитиаз и уролитиаз 677 678 678 678 679 679 680 680 681 681 683 683 684 684 684 685 686 686 687 688 688 688 690 690 690 690 691 691 Оглавление Этиология нефролитиаза и уролитиаза Патогенез нефролитиаза и уролитиаза Общие проявления патологии почек Типичные изменения диуреза, состава мочи и ритма мочеиспускания при почечной патологии Изменения диуреза (количества выделяемой мочи) Изменения относительной плотности и состава мочи Изменения ритма мочеиспускания Изменения объема и состава крови Общие нефрогенные синдромы Принципы лечения патологии почек Гемодиализ 691 692 692 692 692 693 693 693 694 694 695 Глава 28. Типовые формы патологии эндокринной системы 696 Эндокринные железы и эндокринные клетки органов и тканей Общие этиология и патогенез эндокринных расстройств 696 Центрогенное инициальное звено патогенеза эндокринопатии 697 697 Причины центрогенной эндокринопатии Первично-железистое инициальное звено патогенеза эндокринопатии Постжелезистое инициальное звено патогенеза эндокринопатии Нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы Типовые формы патологии аденогипофиза Характеристика отдельных форм патологии аденогипофиза Гипопитуитаризм Причины гипопитуитаризма Виды гипопитуитаризма Парциальный гипопитуитаризм Тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) Проявления и механизмы тотального гипопитуитаризма Гиперпитуитаризм Причины гиперпитуитаризма Виды гиперпитуитаризма Гипофизарный гигантизм (макросомия) Акромегалия Гиперпролактинемия Синдром гипофизарного преждевременного полового развития Типовые формы патологии нейрогипофиза Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) Синдром неадекватной секреции АДГ Нарушения функций надпочечников Типовые формы патологии надпочечников Гиперальдостеронизм Виды гиперальдостеронизма Первичный гиперальдостеронизм Вторичный гиперальдостеронизм Гиперкортицизм (гиперкортизолизм) Виды гиперкортицизма 697 698 698 699 700 700 701 701 701 701 701 702 703 703 704 704 705 706 706 706 707 708 709 709 710 710 710 710 711 711 33 34 Оглавление Болезнь Иценко—Кушинга Синдром Иценко—Кушинга Ятрогенный синдром Иценко—Кушинга Общие проявления синдрома Иценко—Кушинга Адреногенитальный синдром Виды адреногенитального синдрома Гиперкатехоламинемия Надпочечниковая недостаточность Болезнь Аддисона (хроническая надпочечниковая недостаточность, хронический гипокортицизм) Виды болезни Аддисона Общие проявления различных видов болезни Аддисона Надпочечниковый криз (острая надпочечниковая недостаточность) Гипоальдостеронизм Виды гипоальдостеронизма Проявления гипоальдостеронизма Нарушения функций щитовидной железы Типовые формы патологии щитовидной железы Гипертиреоз (гипертиреоидизм) Причины гипертиреоза Основные клинические формы гипертиреоза Общие проявления гипертиреоза и их механизмы Тиреотоксический криз Гипотиреоз (гипотиреоидизм) Основные клинические формы гипотиреоза Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото, зоб Хасимото, тиреоидит Хасимото, зоб лимфоматозный, лимфаденоидный зоб, зоб лимфоцитарный) Кретинизм Феномен Вольфа—Чайкоффа Микседема Общие проявления гипотиреоза и их механизмы Гипотиреоидная кома Нарушения функций паращитовидных желез Типовые формы патологии паращитовидной железы Гиперпаратиреоидные состояния (гиперпаратиреоз) Первичный гиперпаратиреоз Вторичный гиперпаратиреоз Третичный гиперпаратиреоз Псевдогиперпаратиреоз Общие проявления гиперпаратиреоза Гипопаратиреоидные состояния (гипопаратиреоз) Гипопаратиреоз Псевдогипопаратиреоз Общие проявления гипопаратиреоза Нарушения эндокринной функции половых желез Половая дифференцировка Типовые формы эндокринной патологии половых желез Нарушения половой дифференцировки Эндокриногенные расстройства полового развития и половой функции у лиц генетически женского пола Преждевременное половое созревание девочек 711 712 712 712 712 713 714 714 715 716 717 718 719 719 719 720 720 720 720 721 721 724 725 726 726 726 727 727 728 730 731 731 731 731 732 732 732 732 732 732 733 734 735 735 736 736 737 737 Оглавление Задержка полового созревания девочек Гипофункция (эндокринная недостаточность) яичников Гиперфункция яичников Эндокриногенные расстройства полового развития и половой функции у лиц генетически мужского пола Преждевременное половое созревание мальчиков Задержка полового созревания мальчиков Мужской гипогонадизм (тестикулярная недостаточность) Патология шишковидной железы Нарушения эндокринной функции тимуса 738 739 740 741 741 742 742 743 743 Глава 29. Типовые формы патологии нервной системы 744 Общая этиология типовых форм патологии нервной системы 744 Причины повреждения нервной системы Экзогенные причины повреждения нервной системы Эндогенные причины повреждения нервной системы 744 744 745 Факторы риска повреждения нервной системы 745 Общий патогенез нарушений нервной деятельности 746 Механизмы повреждения нейронов Неспецифические механизмы повреждения нейронов Специфические механизмы повреждения нейронов Механизмы нарушений межнейронных взаимодействий Расстройства физико-химического взаимодействия нейронов Расстройства функционального взаимодействия нейронов Механизмы нарушений интегративной деятельности нервной системы Типовые формы патологии нервной системы Изменения интенсивности нервных влияний на ткани и органы Патологическое ослабление нервных влияний Патологическое усиление нервных влияний Нарушения адекватности ответа нервной системы на воздействия Фазовые состояния в нервной системе как основа нарушения адекватности ее ответа на раздражитель Нейрогенные нарушения движений Характеристика отдельных типовых форм расстройства движений Гипокинезия Центральный (спастический) паралич и парез Периферический (вялый, атрофический) паралич и парез Экстрапирамидный паралич и парез Миастеническая (синаптическая, нервно-мышечная) гипокинезия Гиперкинезия Быстрая гиперкинезия Медленная гиперкинезия Атаксия Виды атаксии Нейрогенные нарушения чувствительности Типовые формы расстройства чувствительности Гипестезия и анестезия 746 746 747 748 748 748 749 749 750 750 750 751 751 752 752 752 754 754 755 755 755 756 757 757 758 758 758 759 35 36 Оглавление Гиперестезия Дизестезия Общие механизмы расстройств чувствительности Боль Общебиологическое значение боли Причины боли Виды болевой чувствительности по источнику болевого раздражителя Механизмы формирования боли Ноцицептивная система Антиноцицептивная система Характеристика отдельных болевых синдромов Таламическая боль (таламический синдром) Фантомная боль (фантомный синдром) Каузалгия Боль нейропатическая и соматическая Нейрогенные нарушения трофики Механизмы нейротрофического контроля Проявления нейрогенных расстройств трофики Нейродистрофический процесс Денервационный синдром Нарушения высшей нервной деятельности Экспериментальный невроз Воспроизведение моделей невроза у животных Роль особенностей высшей нервной деятельности в возникновении невроза Общие проявления экспериментального невроза Невроз у человека Этиология невроза Виды невроза Невроз навязчивых состояний Истерический невроз Неврастения Общие проявления невротических состояний Понятие о вегетоневрозе 760 760 761 761 762 762 762 763 763 764 765 765 765 766 766 766 767 767 767 767 768 769 769 770 771 771 771 772 772 773 774 774 775 Глава 5 Повреждение, адаптация и патология клетки TTПричины повреждения клетки TTОбщие механизмы повреждения клетки TTТиповые формы патологии, развивающиеся при повреждении клетки TTГибель клетки TTПроявления повреждения клетки TTМеханизмы адаптации клеток при их повреждении TTПовышение устойчивости клетки к повреждению TTОбщие принципы лечения и профилактики при повреждении клетки Клетка — основной структурно-функциональный элемент тканей, органов и организма в целом. Она поддерживает собственный гомеостаз/гомеокинез; в ней осуществляется обмен веществ и энергии, реализуется генетическая информация, протекают многие процессы. В учении о повреждении клетки выделяют три раздела: повреждение клетки в целом, повреждение отдельных субклеточных структур и компонентов, повреждение межклеточного взаимодействия и кооперации. Повреждение клетки — наследственные и/или приобретенные нарушения ее структур, обмена веществ, физико-химических свойств, функций клеток, вызывающие расстройство жизнедеятельности их, ткани, органа и/или организма в целом. Причины повреждения клетки Повреждение клетки — результат действия на нее патогенных факторов. Причины повреждения клеток делят на несколько категорий в зависимости от их природы, происхождения и последствий их воздействия. Природа повреждающего фактора может быть физической, химической и биологической (см. рис. 5.1). Физические факторы повреждения клетки Наиболее частыми причинами повреждения клеток физической природы бывают механические, температурные, осмотические и свободнорадикальные (избыток 106 Глава 5. Повреждение, адаптация и патология клетки свободных радикалов и продуктов активации липопероксидных процессов повреждает мембраны и денатурирует белки). Патогенное действие на клетку могут оказывать также ионизирующая радиация, электромагнитные факторы и другие агенты физического характера. Рис. 5.1. Группы причин повреждения клеток К механическим повреждающим факторам относят удары, растяжения (например, при перерастяжении мышечной ткани или органов), сдавление (в частности, опухолью, гематомой, рубцом, экссудатом), гравитационные перегрузки и др. Чрезмерное повышение температуры среды, окружающей клетку (³ 40–50 °C), может привести к денатурации белка, нуклеиновых кислот, декомпозиции липопротеидов, повышению проницаемости клеточных мембран и другим изме­ нениям. Значительное снижение температуры существенно замедляет или прекращает внутриклеточные метаболические процессы и может привести к кристаллизации внутриклеточной жидкости и разрывам мембран, что означает гибель клетки. Гиперосмия может развиваться вследствие накопления в клетке продуктов неполного окисления органических субстратов или избытка ионов. Последнее, как правило, сопровождается поступлением в клетку воды по градиенту осмотического и онкотического давления, набуханием клетки и растяжением (вплоть до разрыва) плазмолеммы и мембран органелл. Снижение осмотического давления в клетке или повышение его во внеклеточной среде приводит к потере клеточной жидкости, сморщиванию (пикнозу) и, нередко, к гибели клетки. Химические факторы повреждения клетки К ним относятся органические и неорганические кислоты и щелочи, соли тяжелых металлов, цитотоксические соединения, многие лекарственные средства, действующие на клетку. Повреждение клетки может быть вызвано как избытком, так и дефицитом одного и того же агента. Например, избыточное содержание кислорода в тканях активирует процесс свободнорадикального перекисного окисления липидов (СПОЛ), продукты которого необратимо повреждают ферменты и мембраны клеток; с другой стороны, снижение содержания кислорода приводит к нарушениям окислительных процессов, понижению образования аденозинтрифосфата (АТФ) и, как следствие, к расстройствам функций клетки. Причины повреждения клетки Классическим примером цитотоксических соединений являются ингибиторы ферментов. Так, цианиды подавляют активность цитохромоксидазы; этанол и его метаболиты ингибируют многие ферменты клетки; вещества, содержащие соли мышьяка, угнетают пируватоксидазу. Лекарственные средства как факторы повреждения клетки Неправильное применение лекарственных средств (чаще в виде передозировки) может привести к повреждению клеток. Так, строфантин подавляет избыточную активность мембранной Na+, K+-АТФазы кардиомиоцитов, но его передозировка ведет к дисбалансу внутриклеточного содержания ионов и жидкости. Инсулин регулирует процесс утилизации клеткой глюкозы. Однако его передозировка может обусловить истощение запасов гликогена и ухудшить энергетическое обеспечение клетки. Биологические факторы повреждения клетки К ним относятся, главным образом, инфекционные агенты и цитотоксические факторы системы ИБН. Инфекционные факторы (вирусы, риккетсии, микробы, гельминты, грибы, прионы) сами по себе, продукты их жизнедеятельности или деградации вызывают расстройства функций клетки, нарушают течение в ней метаболических реакций, проницаемость или даже целостность мембран, подавляют активность клеточных ферментов. Цитотоксическими факторами являются эндо- и экзотоксины, аутоагрессивные T-лимфоциты и антитела (например, при явлениях молекулярной мимикрии). Эндо- и экзотоксины, а также структурные компоненты бактерий, вирусов и паразитов могут изменять антигенный состав клетки. Это приводит к появлению антител или иммунных T-лимфоцитов, повреждающих клетки организма. В результате могут развиться иммунопатологические процессы (аллергия, патологическая толерантность, состояния иммунной аутоагрессии). Происхождение факторов повреждения клетки Причины повреждения клеток в зависимости от их происхождения разделяют на экзогенные и эндогенные, инфекционные и неинфекционные. Экзогенными факторами повреждения клеток являются физические воздействия (механические травмы, электрический ток, тепло, холод), химические вещества (кислоты, щелочи, этанол, сильные окислители) и биологические факторы инфекционной (например, вирусы, риккетсии, бактерии, гельминты и др.) или неинфекционной природы (например, лекарственные средства биологического происхождения при их передозировке), К эндогенным факторам повреждения клеток относятся агенты физической (например, избыток в клетке или во внеклеточной среде свободных радикалов, значительные колебания осмотического давления), химической (например, накопление или дефицит ионов Н+, K+, Ca2+ и др., кислорода, углекислого газа, перекисных соединений органических и неорганических веществ, метаболитов и др.) и биологической природы (например, дефицит или избыток гормонов, ферментов, простагландинов и др.; вещества, высвобождающиеся из поврежденных или погибших клеток: ионы, лизосомные ферменты, метаболиты, а также цитотоксические факторы системы ИБН). 107 108 Глава 5. Повреждение, адаптация и патология клетки Примерами инфекционно-паразитарных эндогенных факторов могут быть эндои экзотоксины микроорганизмов-сапрофитов, много- и одноклеточные паразиты. К факторам неинфекционного генеза относятся агенты физической, химической или биологической (но неинфекционной) природы, например избыток в клетке свободных радикалов кислорода, продуктов липопероксидации или тиреоидных гормонов. Реализация эффектов факторов повреждения клетки Действие повреждающих факторов на клетки осуществляется прямо (первичные факторы повреждения) или опосредованно. В последнем случае речь идет о формировании цепи вторичных реакций, реализующих повреждающее влияние так называемых первичных патогенных факторов. Агенты и воздействия, опосредующие развитие различных форм патологии клетки, получили название посредников (медиаторов) повреждения. Примерами могут служить медиаторы воспаления, аллергии, канцерогенеза, лихорадки. Общие механизмы повреждения клетки Патогенные агенты вызывают нарушение функций клеток. В табл. 5.1 приводятся наиболее важные механизмы клеточной альтерации. Таблица 5.1. Основные механизмы повреждения клетки Расстройства энергетического обеспечения клетки Снижение интенсивности и/или эффективности ресинтеза АТФ Нарушение механизмов транспорта энергии АТФ Расстройство механизмов использования энергии АТФ Повреждение мембран и ферментов клетки Чрезмерное образование активных форм кислорода, интенсификация свободнорадикальных реакций и СПОЛ Значительная активация гидролаз (лизосомных, мембраносвязанных, свободных) Внедрение амфифильных соединений в липидную фазу мембран и их детергентное действие Торможение ресинтеза поврежденных компонентов мембран и/или синтеза их de novo Нарушение конформации макромолекул белка, ЛП, фосфолипидов Перерастяжение и разрыв мембран набухших клеток и/или их органелл Дисбаланс ионов и жидкости в клетке Изменение соотношения отдельных ионов в цитозоле Нарушение трансмембранного соотношения ионов Гипергидратация клеток Гипогидратация клеток Нарушения электрогенеза Нарушения в геноме и/или механизмов экспрессии генов Мутации Дерепрессия патогенных генов Общие механизмы повреждения клетки Окончание табл. 5.1 Репрессия жизненно важных генов Трансфекция (внедрение в геном чужеродной ДНК) Дефекты транскрипции, процессинга, трансляции, посттрансляционной модификации Дефекты репликации и репарации Нарушение митоза и мейоза Расстройства регуляции функций клеток Нарушение рецепции регулирующих воздействий Образование вторых посредников Расстройства регуляции метаболических процессов в клетке Механизмы расстройств энергетического обеспечения клетки Энергетическое обеспечение клеток осуществляется за счет АТФ, образующегося преимущественно в процессе окислительного фосфорилирования в митохондриях и в меньшей мере в реакциях гликолиза в цитозоле. ЭНЕРГОСНАБЖЕНИЕ КЛЕТКИ может расстраиваться на любом из следующих этапов: ресинтез, транспорт и использование энергии АТФ. Механизмы нарушения энергообеспечения в поврежденной клетке приведены на рис. 5.2. Рис. 5.2. Механизмы нарушения энергообеспечения в поврежденной клетке Нарушения ресинтеза АТФ. Ресинтез АТФ может расстраиваться в результате дефицита кислорода и/или субстратов метаболизма, снижения активности ферментов тканевого дыхания и гликолиза, повреждения и разрушения митохондрий, в которых осуществляются реакции цикла Кребса и перенос электронов к молекулярному кислороду, сопряженный с фосфорилированием аденозиндифосфата (АДФ). Расстройства транспорта энергии. Заключенная в макроэргических связях энергия АТФ в норме доставляется от мест ресинтеза (митохондрий и цитозоля) к эффекторным структурам (миофибриллам, мембранным ионным насосам и др.) с помощью АДФ-АТФ-транслоказы (адениннуклеотидилтрансферазы) и креатинфосфокиназы (КФК). Адениннуклеотидилтрансфераза обеспечивает транспорт энергии макроэргической фосфатной связи АТФ из матрикса митохондрий через их 109 Глава 15 Типовые нарушения обмена витаминов TTВиды витаминов TTИсточники витаминов TTСвойства витаминов TTАнтивитамины TTТиповые формы нарушения обмена витаминов TTХарактеристика отдельных гипо- и гипервитаминозов В 1880 г. российский врач Н. И. Лунин доказал, что в пищевых продуктах содер­ жатся вещества, которые не являются белками, жирами, углеводами или минераль­ ными солями, но жизненно необходимы для нормального развития и жизнедея­ тельности организма. В 1911 г. польский ученый К. Функ выделил в кристалличе­ ском виде первый витамин — тиамин (витамин B1). Термин «витамин» также предложил Функ в связи с наличием у тиамина аминогруппы. Хотя в дальнейшем выяснилось, что многие витамины не содержат аминогруппы и даже атома азота, сам термин сохранился. Витамины — низкомолекулярные БАВ, являющиеся, как правило, коферментами или их компонентами, необходимыми для оптимального обмена веществ и жизнедеятельности организма. Виды витаминов В настоящее время насчитывается 13 групп (или семейств) витаминов. Почти каждая группа состоит из нескольких витаминов, которые предложено называть витамерами (см. табл. 15.1). Источники витаминов В отличие от других БАВ, синтез которых происходит в организме, большинство витаминов поступает в организм с пищей. Некоторые водорастворимые витамины синтезируются микроорганизмами в кишечнике, но в количествах, недостаточных для восполнения потребностей. 326 Глава 15. Типовые нарушения обмена витаминов Таблица 15.1. Группы витаминов Витамин Витамер Функции Витамин A Ретинол* Ретиналь** Ретиноевая кислота Зрительные пигменты, дифференцировка эпителия Витамин D Холекальциферол (D3) Эргокальциферол (D2) Гомеостаз кальция, метаболизм кости Витамин E a-токоферол g-токоферол Мембранные антиоксиданты Витамин K Филлохиноны (K1) Менахиноны (K2) Менадион (K3) Свертывание крови, метаболизм кальция Витамин C Аскорбиновая кислота Дегидроаскорбиновая кислота Гидроксилирование тропоколлагена, метаболизм лекарственных средств и стероидов Витамин B1 Тиамин Кофермент декарбоксилирования 2-кетокислот, переноса кетогрупп Витамин B2 Рибофлавин Кофермент реакций восстановления жирных кислот и метаболитов цикла Кребса Ниацин Никотиновая кислота Никотинамид Кофермент ряда дегидрогеназ Витамин B6 Пиридоксол Пиридоксаль пиридоксамин Кофермент обмена аминокислот Фолиевая кислота Фолиевая кислота Фолацины*** Кофермент метаболизма карбоновых групп Биотин Биотин Кофермент реакций карбоксилирования Пантотеновая кислота Пантотеновая кислота Кофермент метаболизма жирных кислот Витамин B12 Кобаламин Кофермент метаболизма пропионата, аминокислот, карбоновых групп * Провитамин — b-каротен; ** провитамин — криптоксантин; *** полиглутамилфолацины. Примечание: Приводится по: Combs G. F. Jr. The Vitamins. Fundamental Aspects in Nutrition and Health. 2nd edition. Academic Press, 1998. Антивитамины Свойства витаминов По свойству растворимости (рис. 15.1) витамины подразделяют на жирораство­ римые (витамины A, D, E и K) и водорастворимые (все остальные). В последние годы удалось получить водорастворимые формы некоторых жирорастворимых витаминов. Рис. 15.1. Виды витаминов в зависимости от их жиро- или водорастворимости Антивитамины Под антивитаминами понимают химические вещества, препятствующие биоло­ гическим эффектам витаминов. Антивитамины — вещества, частично или полностью устраняющие эффекты витаминов путем блокады их взаимодействия с рецепторами, активными центрами ферментов, их разрушения или модификации. Некоторые антагонисты витаминов применяют при лечении ряда инфекцион­ ных заболеваний. Так, структурный антагонист витамина B6 изониазид известен как антимикробное лекарственное средство, применяемое при лечении туберкуле­ за. Антивитамины могут обусловить развитие различных форм нарушения обмена витаминов: авитаминоз и гиповитаминоз. Механизмы действия антивитаминов приведены на рис. 15.2. Рис. 15.2. Основные механизмы действия антивитаминов 327 328 Глава 15. Типовые нарушения обмена витаминов Типовые формы нарушения обмена витаминов Основные формы нарушения обмена витаминов: авитаминозы, гиповитаминозы, гипервитаминозы и дисвитаминозы (рис. 15.3). Рис. 15.3. Типовые формы нарушения обмена витаминов Авитаминоз Авитаминоз — типовая форма нарушения обмена витаминов, развивающаяся вследствие отсутствия его в организме и/или невозможности реализации его эффектов. Причины авитаминоза: отсутствие витамина в пище; ■■ нарушение всасывания витамина в кишечнике; ■■ расстройства транспорта витамина в ткани и органы; ■■ нарушение механизмов реализации эффектов витаминов (отсутствие и/или снижение чувствительности рецепторов к ним, дефицит субстратов, ферментов и других компонентов их эффекторного механизма). ■■ Гиповитаминоз Гиповитаминоз — наиболее частая и повсеместно встречающаяся форма нару­ шения витаминного обмена. Гиповитаминоз — типовая форма нарушения обмена витаминов, возникающая в результате снижения содержания и/или недостаточности эффектов витамина в организме. По происхождению выделяют экзогенные (первичные) и эндогенные (вторичные) гиповитаминозы (рис. 15.4). Экзогенный гиповитаминоз Непосредственная причина экзогенного (первичного) гиповитаминоза — недо­ статочное поступление в организм одного или (чаще) нескольких витаминов с пи­ щей. Для экзогенных гиповитаминозов характерны сезонный характер и латентное течение. Эндогенный гиповитаминоз Эндогенные гиповитаминозы по происхождению подразделяют на две группы: первичные (наследуемые и врожденные) и вторичные (приобретенные). Типовые формы нарушения обмена витаминов Рис. 15.4. Причины гиповитаминоза Первичный (наследственный и врожденный) эндогенный гиповитаминоз Причинами их чаще всего являются наследуемые и/или врожденные изменения в геноме, структурах клеток, тканях или органах. Наследственные и врожденные формы гиповитаминоза выявляются уже у детей. К настоящему времени описаны наследуемые и врожденные формы нарушения обмена всех жирорастворимых ви­ таминов, а также витаминов B1, B2, B6, B12, фолиевой кислоты, ниацина и биотина. Вторичный (приобретенный) гиповитаминоз Причинами приобретенного гиповитаминоза могут быть: нарушения пищеварения и высвобождения витаминов из продуктов питания; ■■ повышенная потребность организма в витаминах при выполнении тяжелых физических нагрузок или при некоторых заболеваниях, например при тирео­ токсикозе; ■■ нарушение всасывания витаминов в желудке и кишечнике; ■■ 329 330 Глава 15. Типовые нарушения обмена витаминов ■■ ■■ ■■ ■■ расстройство доставки витаминов (как правило, специфическими транспорт­ ными белками крови) к тканям и органам. Чаще всего это бывает результатом дефицита или дефекта структуры транспортных белков вследствие патологии печени (большинство этих белков синтезируют гепатоциты); нарушение высвобождения витамина из комплекса транспортный белок–витамин; расстройства взаимодействия витамина или комплекса транспортный белок– витамин с соответствующими рецепторами клеток; нарушения внутриклеточного метаболизма и реализации эффектов витаминов (например, трансформации витамина в кофермент или активную форму). Гипервитаминоз Гипервитаминоз — типовая форма нарушения обмена витаминов, развивающаяся в результате повышенного поступления и/или избыточных эффектов витамина в организме. Причина гипервитаминоза — повышенное поступление витаминов в организм. Такая ситуация наблюдается, как правило, при назначении витаминов в неадекватно высоких дозах или при самостоятельном приеме избытка витаминов. Наиболее тяжело протекают гипервитаминозы, вызываемые жирорастворимыми витаминами A и D. Из этой группы витаминов только витамин E практически не об­ ладает токсичностью. Из водорастворимых витаминов выраженные токсические эффекты оказывает витамин B1 и фолиевая кислота, вводимые в больших дозах. Дисвитаминоз Дисвитаминоз — типовая форма нарушения обмена витаминов, развивающаяся в результате недостаточности содержания и/или эффектов одного либо нескольких витаминов, в сочетании с гиперэффектами другого или нескольких витаминов. Причины дисвитаминоза приведены на рис. 15.5. Рис. 15.5. Причины дисвитаминоза Глава 28 Типовые формы патологии эндокринной системы TTЭндокринные железы и эндокринные клетки органов и тканей TTОбщие этиология и патогенез эндокринных расстройств XXНарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы XXНарушения функций надпочечников XXНарушения функций щитовидной железы XXНарушения функций паращитовидных желез XXНарушения эндокринной функции половых желез XXПатология шишковидной железы XXНарушения эндокринной функции тимуса Эндокринные железы и эндокринные клетки органов и тканей Гормоны синтезируются в анатомически автономных структурах — эндокринных железах (или железах внутренней секреции, ЖВС), а также группами клеток или отдельными клетками, не организованными анатомически в виде железы. Эти клетки находятся в различных тканях и органах (рис. 28.1). По расстоянию от клетки-продуцента гормона до клетки-мишени различают три варианта гуморальной регуляции: эндокринный, паракринный, аутокринный. Эндокринная, или дистантная, регуляция. В этом случае секреция гормона происходит в биологические жидкости организма: кровь, лимфу, ликвор. Клетки-­мишени могут отстоять от эндокринной клетки сколь угодно далеко. Пример — секреторные клетки ЖВС, гормоны из которых поступают в систему общего кровотока. Паракринная регуляция. Клетки-продуценты гормона и клетки-мишени расположены рядом. Молекулы гормона достигают мишени путем диффузии в межклеточном веществе. Например, в париетальных клетках желез желудка секрецию H+ стимулируют гастрин и гистамин, а подавляют — соматостатин и простагландины, секретируемые рядом расположенными клетками. Аутокринная регуляция. При аутокринной регуляции клетка-продуцент гормона имеет рецепторы этого же гормона (другими словами, клетка-продуцент гормона в то же время является его мишенью). Примеры: эндотелины, вырабатываемые клетками эндотелия и воздействующие на эндотелиальные клетки; Т-лим­ фоциты, секретирующие интерлейкины, имеющие мишенями разные клетки, в т. ч. и Т-лимфоциты. Общие этиология и патогенез эндокринных расстройств Рис. 28.1. Органы и клетки, синтезирующие гормоны. Варианты воздействия гормонов на клетки-­ мишени Общие этиология и патогенез эндокринных расстройств Выделяют три варианта инициальных звеньев патогенеза эндокринных расстройств (эндокринопатий): центрогенный, первично-железистый, постжелезистый. Центрогенное инициальное звено патогенеза эндокринопатии Оно заключается в нарушении регуляции ЖВС корой большого мозга и/или гипоталамо-гипофизарной системой. Как правило, это есть следствие расстройств функций коры головного мозга, гипоталамуса, аденогипофиза, нейрогипофиза. Причины центрогенной эндокринопатии На уровне коры большого мозга такими причинами могут быть органические повреждения головного мозга (например, при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в него, росте опухолей, образовании гранулем), дефекты развития мозга, действие токсинов и инфекционных агентов (например, этанола, наркотиков, микробных эндо- и экзотоксинов), нарушения ВНД (как правило, невротические состояния, затянувшиеся стресс-реакции, психозы). На уровне гипоталамуса и гипофиза причинами эндокринопатии чаще всего бывают генные дефекты их клеток (например, мутации генов синтеза либеринов, статинов, адено- и нейрогипофизарных гормонов, а также ферментов синтеза этих БАВ), прямое повреждение гипоталамуса и гипофиза (например, при росте и/или распаде их опухоли, кровоизлияниях в них, их сотрясении, сдавлении), воздействие токсичных веществ экзо- и/или эндогенного происхождения инфекционной 697 698 Глава 28. Типовые формы патологии эндокринной системы либо неинфекционной природы (например, этанола, столбнячного токсина, нейротропных лекарственных средств). Расстройства функций коры головного мозга и гипоталамо-гипофизарной системы приводят к нарушениям образования нейрогормонов гипоталамуса (либеринов, статинов, АДГ), а также тропных гормонов аденогипофиза. Последнее, в свою очередь, вызывает расстройства функций желез и клеток внутренней секреции, регулируемых тропными гормонами аденогипофиза. Первично-железистое инициальное звено патогенеза эндокринопатии Оно заключается в избыточной или недостаточной продукции гормонов в ЖВС. Причинами первично-железистой эндокринопатии являются факторы, вызывающие нарушения синтеза и/или инкреции гормонов (избыточное или недостаточное) эндокринными железами и отдельными эндокринными клеткам. Это может быть результатом чрезмерного увеличения или уменьшения массы ЖВС, дефицита субстратов синтеза гормонов, изменения активности и/или уровня ферментов их синтеза, нарушения депонирования и/или высвобождения гормонов из эндокринных клеток, «истощения» процессов образования гормона в результате длительной гиперфункции железы, например развитие надпочечниковой недостаточности вследствие длительных повторных стрессовых ситуаций (рис. 28.2). Рис. 28.2. Причины первично-железистой эндокринопатии Постжелезистое инициальное звено патогенеза эндокринопатии Причинами постжелезистой эндокринопатии являются факторы, вызывающие нарушения транспорта гормона от места его продукции к клетке-мишени, рецепции гормона клетками-мишенями, пострецепторных процессов в клетке-мишени (рис. 28.3). Рис. 28.3. Типовые механизмы эндокринопатии: постжелезистые расстройства Эти нарушения активируют соответствующие инициальные звенья патогенеза постжелезистой эндокринопатии: Общие этиология и патогенез эндокринных расстройств ■■ ■■ ■■ ■■ транспортное звено патогенеза. Оно заключается в чрезмерном снижении или повышении связывания гормонов с их транспортными белками. В результате уменьшается или возрастает уровень свободного (активного) гормона (например, инсулина, кортизола, йодсодержащих гормонов щитовидной железы); «контргормональное» звено. Это звено патогенеза, приводящее к снижению или устранению эффектов гормонов, реализуется с участием нескольких факторов: антител к гормонам. Антитела могут образоваться к любому белковому гормону (инсулину, АКТГ, СТГ и др.). Иммуноглобулины, взаимодействуя с молекулами гормонов, уменьшают их действующий уровень в биологических жидкостях и, соответственно, их биологические эффекты; ферментов, разрушающих гормоны (так, чрезмерное увеличение активности инсулиназы, глутатионредуктазы или глутатионтрансферазы приводит к быстрому разрушению инсулина, а моноаминоксидазы и/или катехол-О-метилрансферазы — к инактивации адреналина); агентов, изменяющих конформацию молекул гормонов. Это наблюдается, например, в условиях значительного ацидоза в клетках и интерстициальной жидкости или действия токсинов, солей тяжелых металлов, избытка свободных радикалов на гормоны; гормонов-антагонистов (например, увеличение в крови уровня катехоламинов, кортизола, глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов противодействует реализации эффектов инсулина); рецепторное (реактивное) звено патогенеза. Выделяют несколько его разновидностей: изменение числа рецепторов клеток-мишеней гормонов (их чрезмерное увеличение или уменьшение ведет соответственно к неадекватному увеличению или уменьшению эффектов гормонов); нарушение оптимального соотношения высоко- и низкоаффинных рецепторов (вызывает соответственно избыточные или недостаточные эффекты гормонов); образование противорецепторных антител (например, антител к рецепторам инсулина или ТТГ, что блокирует возможность взаимодействия гормонов с клетками-мишенями); блокада рецепторов негормональными лигандами, имеющими структуры, сходные с фрагментом молекулы гормона. Этот феномен описан в отношении, например, рецепторов инсулина, инсулиноподобных факторов роста, тиреоидных гормонов; перекрестный эффект гормона (например, СТГ может активировать рецепторы пролактина, в результате чего развивается галакторея); метаболическое (пострецепторное) звено патогенеза. Оно заключается в расстройстве внутриклеточного метаболизма и эффектов гормонов. Например, нарушение разрушения инсулина и стероидных гормонов в гепатоцитах обусловливает развитие клинической картины гиперинсулинизма и гиперкортицизма, а избыточное дейодирование тироксина может вызвать гипертиреоидное состояние. Нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы Гипоталамо-гипофизарная система представляет собой единый структурнофункциональный комплекс нейроэндокринной регуляции организма. В норме он обеспечивает оптимальную жизнедеятельность организма. Расстройство работы этого комплекса приводит к развитию целого ряда форм патологии, нередко чреватых смертью пациента. 699 700 Глава 28. Типовые формы патологии эндокринной системы Типовые формы патологии аденогипофиза Основные разновидности типовых форм расстройств аденогипофиза представлены на рис. 28.4. Их подразделяют по нескольким критериям. Рис. 28.4. Типовые формы гипофизарной эндокринопатии По уровню продукции гормона (определяют по его содержанию в жидкостях организма) и/или по выраженности его эффектов различают гипофункциональные (гипопитуитаризм) и гиперфункциональные состояния (гиперпитуитаризм). По масштабу поражения аденогипофиза и характеру расстройств в организме выделяют тотальный (нарушение продукции и/или эффектов действия всех гормонов аденогипофиза), парциальный (расстройство синтеза и/или эффектов одного гормона аденогипофиза) и субтотальный (расстройство синтеза и/или эффектов нескольких гормонов аденогипофиза) гипо- и гиперпитуитаризм. По времени возникновения эндокринопатии в онтогенезе делят на ранние (выявляются до завершения периода полового созревания) и поздние формы (развиваются после завершения периода полового созревания). По происхождению эндокринопатии дифференцируют на первичные (син.: гипофизарные, т. е. вызванные прямым повреждением аденогипофиза) и вторичные (син.: гипоталамические, нейрогенные, центрогенные, т. е. обусловленные нарушением церебропитуитарного звена механизма нейроэндокринной регуляции). По проявлениям (клиническим, биохимическим и др.) выделяют конкретные синдромы и патологические состояния (например, болезнь Иценко—Кушинга, синдром гипофизарного ожирения, гиперпролактинемия, гипофизарная кахексия — болезнь Симмондса). Характеристика отдельных форм патологии аденогипофиза Все нозологические формы патологии аденогипофиза делят на две группы: гипопитуитарные и гиперпитуитарные.
