СПКЯ. Тактика ведения и лечения

СПКЯ. Тактика ведения и лечения
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это гетерогенный синдром невыясненной
этиологии, характеризующийся патологией структуры и функции яичников.
Диагностические критерии СПКЯ
Были определены еще в 2003 году в Роттердаме и подтверждены в 2013 году
 Овуляторная дисфункция. Клинически проявляется олигоовуляцией или
ановуляцией. Встречается в 60-85% случаев СПКЯ.
 Клинические и\или биохимические признаки гиперандрогении (гирсутизм).
Распространенность среди женщин со СПКЯ 60-75%.
 Поликистозная морфология яичников по данным УЗИ. 75-90%.
Наличие 2-х критериев подтверждает диагноз СПКЯ. Также он является диагнозом
исключения при других гиперандрогенных расстройствах, пролактинемии, нарушении
функции щитовидной железы и т.д. Однако, не существует критериев диагностики с
поправкой на возраст.
Фенотипы СПКЯ
Определяют терапевтическую тактику и могут меняться в течение жизни.
1. Гиперандрогения + овуляторная дисфункция
2. Гиперандрогения + поликистозные яичники
3. Овуляторная дисфункция + поликистозные яичники
4. Гиперандрогения +овуляторная дисфункция + поликистозные яичники
Дефиниция ПКЯ по УЗИ
 Объем яичника более 10 см кубических.
 Число фолликулов. В Роттердаме было указано 12 и более фолликулов. Сегодня
с учетом появления более точных аппаратов УЗИ, число фолликулов составляет
19-25.
 Диаметр фолликулов не должен превышать 9 мм.
 Уровень АМГ выше 4,9 нг\л является прогнозирующим фактором
поликистозной морфологии (суррогатный маркер).
Овуляторная дисфункция достоверна в следующих случаях
 При длительности менструального цикла (м\ц) более 35 дней или менее 26 дней,
или менее 10 м\ц в течение 12месяцев
 При нерегулярном м\ц и/или гирсутизме на фоне регулярного цикла, проводится
оценка овуляторного статуса. Определяется уровень прогестерона за 7 дней до
менструации в трех циклах. И если обнаруживается ановуляция в 2-х циклах из
трех – овуляторная дисфункция достоверна.
 Следует помнить, что овуляторная дисфункция не всегда сопряжена с
нарушением менструального цикла.
Гиперандрогения
Гиперандрогения - это симптом характеризующий СПКЯ, наряду с дроугими
признаками, при этом источником повышенной продукции андрогенов является
яичник. Оцениваются клинические и\или биохимические признаки гиперандрогении.
Около 70% пациенток с СПКЯ имеют повышенный уровень свободного тестостерона,
который используется для диагностики гиперандрогении, но никогда как
единственный критерий. Более информативным методом диагностики является
определение индекса свободных андрогенов.
Золотым стандартом считается жидкостная хромография и масс-спектрометрия. Но
этот метод имеет ряд ограничений и не используется в клинической практике, поэтому
биохимически до конца мы не можем диагностировать гиперандрогению.
Следует помнить, что перед гормональным исследованием стоит отменить КОК не
менее, чем за 3 месяца.
К Ассоциированной заболеваемости или к вспомогательным симптомам СПКЯ,
осложняющим диагностику, лечение, а также определяющих долгосрочные риски у
таких пациентов относятся следующие состояния:
1. Метаболический синдром- многофакторная хроническая патология
взаимосвязанных метаболических нарушений, выраженная в виде определенной
клинической картины, включающая
 Ожирение. Клинически значим абдоминальный тип ожирения, коррелирует с
гиперандрогенией и повышает метаболический риск. Оценивается по ИМТ более 30 и объему талии - более 88 см.
 Инсулинорезистентность, гипергликемия и гиперинсулинемия встречаются у
50-75% пациенток. Проводится глюкозо-толерантный тест, обладающий
высокой информативностью, либо оценивается глиозилированный гемоглобин
(менее информативен). Уровень глюкозы натощак больше 6,1 ммоль\литр.
 Дислипидемия (уровень ТГ больше 1,7 ммоль\литр, уровень ЛПВП меньше
1,29). Также проводится скрининг факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний: семейный анамнез, курение, СД2 типа, уровень артериального
давления, гиперкоагуляция, дисфункция эндотелия.
2. Тревожно-депрессивные расстройства
Выявляются у 42-56% пациенток с СПКЯ. Симптомы, связанные с СПКЯ - гирсутизм,
ожирение, снижают самооценку и служат триггером психических нарушений.
Качество жизни у таких пациенток за счет этого ниже при лучших показателях
физического состояния по сравнению с больными бронхиальной астмой, эпилепсией
и ИБС. Диагностика и лечение тревожно-депрессивных состояний представляет собой
междисциплинарную проблему, поэтому необходимо проведение консультаций
психиатра, невропатолога
3. Синдром обструктивного апноэ сна
Также и при синдроме обструктивного апноэ сна рекомендуется консультация
невропатолога и проведение полисомнографии.
4. Кожные проявления, такие как гирсутизм (65-75%), акне (20-40%),
алопеция (10%), рост термальных волос, паппиломы являются клиническими
признаками гиперандрогении и оцениваются с помощью визуальных шкал.
5. Бесплодие
Оценивается овуляторный статус, исключаются другие причины бесплодия и поэтому
возможно несколько вариантов планирования беременности.
6. Рак эндометрия
Факторы риска для рака эндометрия: ожирение, гиперинсулинемия, диабет,
аномальные маточные кровотечения, также характерны и для больных СПКЯ.
Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится по основным симптомам
СПКЯ:
По симптому гиперандрогении
 Синдром или болезнь Иценко-Кушинга. Помимо гиперандрогения у этих
больных имеется характерная клиническая картина, поэтому дифференциальная
диагностика, как правило, не вызывает затруднений.
 Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников. По
клинической картине почти не отличается от СПКЯ, но зависит от этнической
принадлежности. Как правило, обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы.
Скрининг проводят путем определения уровня 17-гидроксипрогестерона в 1
фазу цикла.
 Андроген-секретирующие опухоли встречаются довольно редко и
характеризуются быстрым нарастанием симптомов гиперандрогении.
По овуляторной дисфункции
 Гипо- и гипергонадотропный гипогонадизм. Исключение проводится по
клинической картине и уровню ФСГ, ЛГ в первую фазу цикла (двукратно)
 Гипотиреоз – встречается довольно редко – до 7,3%, но определение уровня ТТГ
рекомендуется всем пациентам с СПКЯ.
 Гиперпролактинемия выявляется по клинической картине
(галакторея+нарушение цикла вплоть до аменореи) и при двукратном
повышении уровня пролактина
Лечение СПКЯ
Лечение пациенток с СПКЯ носит только симптоматический характер, поскольку
этиология заболевания неизвестна. Методы лечение отличаются в зависимости от
планирования беременности в данный момент или необходимости коррекции
клиническирх проявлений заболевания (гирсутизма, нарушения цикла и т.д.)
Лечение СПКЯ вне беременности
Цели
 Коррекция кожных проявлений.
 Регуляция менструального цикла.
 Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в долгосрочной перспективе.
Лечение СПКЯ при планировании беременности
Цель – это достижение беременности в конкретном цикле лечения.
Основные способы достижения беременности – это вспомогательные репродуктивные
технологии (ЭКО, искусственная инсеминация, зачатие естественным путем и
индуцированием функции яичников.)
Парадокс СПКЯ заключается в наличии сложностей с наступлением беременности и
осложнениями во время ее течения, при этом фертильность у женщин с СПКЯ
сохраняется дольше.
Гормональные контрацептивы являются препаратами первой линии для коррекции
гирсутизма, кожных проявлений и регуляции менструального цикла.
Всегда необходимо проводить скрининг на наличие противопоказаний для
применения КОК. При наличии противопоказаний или непереносимости КОК,
используется метформин в качестве терапии второй линии. Нет предпочтений при
назначении тех или иных КОК (по содержанию этинилэстрадиола), по пути их
введения и по продолжительности применения.
Обоснование действия КОК
 Эстрогены. Подавляют ФСГ и повышают уровень глобулина связывающего
половые гормоны, что приводит к снижению концентрации свободного
тестостерона.
 Прогестины. Подавляют ЛГ, что приводит к блокаде овуляции и супрессии
андрогенов в яичниках.
 Прямое антиандрогенное действие прогестагена (конкурентная блокада
рецепторов). И если предыдущие 2 механизма характерны для всех КОК без
исключения, прямое действие свойственно лишь КОК, в состав которых входят
гестагены с антиандрогенным действием.
Специфика КОК при СПКЯ
 СПКЯ является хроническим заболеванием, и, следовательно, нужно
ориентироваться на длительное применение препаратом, поэтому оптимальной
является более низкая доза эстрогена (минимизировать побочные эффекты).
 При СПКЯ часто развиваются метаболические нарушения, поэтому необходимо
использовать препарат с гестагеном метаболически нгейтральным профилем.
 наличие гиперандрогения при выборе препарата обуславливает приоретет
гестагена с антиандрогенным действием.
 Высокая частота тревожно-депрессивных состояний требует выбора препарата,
не вызывающего и не повышающего уровень тревожности и депрессии.
 Этиология заболевания неизвестна, патогенез малоизучен, повышенная
потенциальная морбидность, поэтому препарат должен иметь достаточный
клинический опыт применения.
Обоснование выбора дроспиренона при СПКЯ
 Это производное спиронолактона с антиминералкортикоидным действием: он
единственный из гестагенов предотвращает задержку натрия и жидкости в
организме.
 В тандеме с этинилэстрадиолом ингибирует секрецию гонадотропинов в
гипофизе, подавляя таким образом стимулирование фолликулогенеза в
яичниках.
 На уровне яичников эти препараты подавляют стероидогенез, снижая
продукцию тестостерона и его предшественников непосредственно в яичниках.
 Дроспиренон также действует на тканевом уровне, преимущественно на
сальные железы и волосяные фолликулы, где он связывает и блокирует
рецепторы андрогенов.
 При сравнении с другими гестагенами, обладающими довольно выраженным
антиандрогенными действием, эффективность дроспиренона оказалась выше.
Дроспиренон-содержащие КОК: Ярина и Джес
 Эти препараты за счет действия дроспиренона улучшают проявления
гирсутизма уже через 3 месяца от начала лечения благодаря антиандрогенным и
антиминералкортикоидным свойствам. Больше, чем гестаген - ципротеронацетат дроспиренон снижат гирсутное число.
 Биохимические проявления гирсутизма также снижаются.
 Метаболически нейтрален профили этого гестагена, дает возможность
применения в качестве второй линии терапии у больных с СПКЯ при
метаболическом синдроме.
 Таким образом, комбинация этинилэстрадиол\дроспиренон является наиболее
эффективным методом лечения женщин с СПКЯ, что было подтверждено
многими эндокринологическими сообществами.
 Лечение СПКЯ на фоне метаболического синдрома имеет некоторые
особенности:
При СПКЯ с избыточной массой тела и инсулинрезистентностью терапией
первой линии являются мероприятия по снижению веса (физическая
активность, гиполипидемические средства) + низкокалорийная диета (снижение
на 500-1000 ккал в день) и применение метформина (по1500 мг\сутки), но только
после консультации эндокринолога, поскольку нет показаний для применения у
больных с СПКЯ ; только при СД 2 типа, метаболическом синдроме и т.д.
Особенности планирования беременности у женщин с СПКЯ
 Овариальный резерв сохраняется дольше, но самопроизвольная беременность
все равно представляет для них большую сложность.
 Беременность нужно планировать и ею управлять для исключения возможных
рисков.
 Предгравидарная подготовка у больных СПКЯ заключается в

Восстановление менструального цикла при помощи КОК

Нормализации фолатного статуса, поскольку их недостаточность – это
один из главных рисков развития врожденных пороков развития плода. РФ
является эндемической зоной, где фактическое потребление фолатов вдвое
меньше суточной дозы и почти у 60% беременных диагностируется их
недостаточность. Дефицит фолатов сопряжен с серьезными пороками
развития плода, поэтому дотация фолатов необходима в программе
предгравидарной подготовки при поддержке беременности в ранние
сроки.
Роль фолатов в организме
Фолиевая кислота обеспечивает дупликацию ДНК и транскрипцию РНК. При ее
недостаточности, клетка не способна активно делиться, нарушается процесс удвоения
ДНК, поэтому страдают растущие и обновляющиеся ткани: костный мозг, ЦНС,
клетки иммунной системы, слизистые оболочки ЖКТ.
Влияние на ЦНС: пролиферация и дифференцировка стволовых нервных клеток
зависит от уровня фолатов, а стволовые нервные клетки эмбриона играют главную
роль в формировании глии и нейронов ЦНС.
Также фолаты обеспечивают эритропоэз, путем включения в эритроциты и
циркулируют в организме около 120 дней. Общее количество фолатов в организме
колеблется от 5 до 10 мг, из них почти треть находится в печени. И этих запасов
хватает на 1-2 месяца в случае прекращения поступления фолиевой кислоты с пищей.
Метаболизм фолатов
Фолаты являются биологически неактивными при поступлении в организм и только
после метаболизации в печени становятся образуются две биологически активных
формы :5,10 метилентетрагидрофолат и 5 метилентетрагидрофолат. Первая является
доминирующей формой и ответственнена за биосинтез нуклеотидов. Вторая –
превращается в гомоцистеин и затем в метионин под влиянием определенных
ферментов. При недостаточном поступления фолатов извне и /или при нарушениях
ферментной системы метаболизм может остановится на уровне образования
гомоцистеина, который обладает токсическим,атерогенным и тромбофилическим
действием и в этом случае развиваются тяжелые осложнения беременности. При
отсутствии нарушений в метаболизме конечным продуктом является мМетионин,
который, напротив, является донором для ДНК, белков и липидов. Недостаток его (
при гипергомоцистемии) ведет к повышенному риску мутаций и запуску
канцерогенных процессов.
Стратегии назначения фолатов
Поскольку адекватный фолатный статус матери является залогом профилактики
пороков развития плода а именно дефектов нервной трубки, было предложено
несколько стратегий для снижения рисков осложнений беременности.
Первые три стратегии: прием фолатов с пищей, в виде добавок к питанию или в виде
витаминных препаратов не показал высокой эффективности, поскольку поступление с
пищей незначительно, в качестве добавки к пище невозможно выявить целевую
группу, а к приему витаминных препаратов женщины относятся не достаточно
серьезно. Поэтому была предложена оригинальная концепция - комбинация КОК и
фолатов (Джес плюс и Ярина плюс) в качестве лечения и в тоже время в качестве
предгравидарной подготовки у женщин с СПКЯ. Комплаентность этого метода
оказалась высокой. Женщины относятся к гормональным контрацептивным
препаратам ответственно (боятся побочных эффектов) принимают препараты
регулярно, в одно и то же время, не пропуская приемы, как это часто бывает с
витаминами, а также находятся под наблюдением врачей. Таким образом, достигается
несколько целкй одновременно и лечение СПКЯ, и прегравидарная подготовка, и
профилактика осложнений у плода при наступлении беременности.
Почему метафолин?
Фолиевая кислота не существует в природе, она нуждается в превращении ее в
активную форму, фармацевтическое применение которой невозможно, поэтому была
разработана ее стабильная кальциевая соль – левомефолат кальция (метафолин),
который является активной формой фолиевой кислоты и входит в состав Ярина плюс
и Джес плюс.
Приоритет назначения КОК с фолатами у пациенток с СПКЯ
Дефицит фолатов, как и СПКЯ обладают схожими рисками и осложнениями:
повышен риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, характерны
тревожные и депрессивные состояния, осложнения беременности (невынашивание,
преждевременные роды, преэклампсия, гестационный диабет). Поэтому назначение
КОК, обогащенных метафолином, является оправданным и позволяет проводит
профилактику осложнений беременности.
Вопросы по лекции
1. Критерии диагностики СПКЯ?
Это роттердамские критерии: биохимическая или клиническая гиперандрогения,
поликистозные яичники и овуляторная дисфункция.
2. В рекомендациях не определена продолжительность прима КОК у женщин
с СПКЯ. Каково Ваше мнение?
КОК можно назначать вплоть до того времени как женщина начинает планировать
беременность. Режим ожидания беременности после отмены КОК – год, при условии,
что пациентка младше 35 лет, есть самостоятельная овуляция (даже нерегулярная) и
кратность половой жизни не менее 2-х раз в неделю. Если после отмены КОК в
течение 2-3 месяцев не было овуляции, проводится стимуляция овуляции.
3. Тактика ведения пациенток с СПКЯ при развитии аменореи на фоне
гормонального лечения? Прекращать прием, заменить препарат или
переходить на заместительную терапию?
У женщин длительно принимающих КОК, может развиться аменорея, но учитывая,
что женщины с СПКЯ уже приходят к нам с нарушениями менструального цикла, их
бывает трудно убедить в том, что несмотря на аменорею, лечебный эффект
продолжается, поэтому в данной ситуации лучше прекратить прием на некоторое
время. В случае, когда это молодые пациентки у которых на фоне этих препаратов
уменьшились размеры матки и\или яичники, и развилась аменорея, то возможна
временная отмена КОК. Если 3-4 месяца менструации не появляются, назначается
заместительная терапия с целью нормализации менструального цикла и увеличения
размеров матки .
4. Как Вы относитесь к назначению препарата «Визанна» при СПКЯ и
генитальном эндометриозе.
Визанна является идеальным препаратом для лечения генитального
эндометриоза,поскольку является гестагеном, но необоснованно его назначение при
СПКЯ, поскольку нет достаточного антиандрогенного эффекта.