Иркутский государственный медицинский университет

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Иркутский государственный медицинский университет
министерства здравоохранения и социального развития
Л.Ю. Хамнуева, Л.С. Андреева, О.В. Шагун
Гипокортицизм: острая и хроническая
недостаточность коры надпочечников.
Классификация, этиология, патогенез, клиника,
диагностика, лечение.
Учебное пособие
Иркутск, 2009 г.
Печатается по решению ЦКМС Иркутского государственного медицинского
университета (протокол № 3 от 21 декабря 2006 года).
Учебное пособие «Гипокортицизм: острая и хроническая недостаточность коры надпочечников. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение» подготовлено зав. кафедрой эндокринологии д.м.н. Хамнуевой Л.Ю., доцентом к.м.н. Андреевой Л.С., ассистентом Кихтенко Э.М.,
В настоящем пособии подробно рассматривается надпочечниковая недостаточность в свете современных взглядов на классификацию, этиологию, патогенез, клинику, диагностику данной патологии. Особое внимание уделено
разделу диагностики и лечения острой надпочечниковой недостаточности.
Данное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских
вузов.
Издание 2-ое, переработанное и дополненное.
Рецензент: Зав. кафедрой госпитальной терапии ИГМУ, д.м.н. Г.М. Орлова
Тема: Гипокортицизм: хроническая и острая недостаточность коры надпочечников. Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, медико-социальная экспертиза.
Цель занятия: Используя знания этиологии, патогенеза, клинических проявлений хронической и острой недостаточности коры надпочечников, научить
студентов диагностировать заболевание, определять степень тяжести, проводить лечение, ориентироваться в вопросах медико-социальной экспертизы.
Студент должен уметь:
1. При сборе анамнеза – выявлять жалобы, симптомы, характерные для
синдрома гипокортицизма.
2. При объективном исследовании больных выявлять изменения, характерные для данной патологии.
3. Определять объем лабораторно-инструментальных методов исследования, трактовать их результаты.
4. Проводить дифференциальную диагностику первичного и вторичного
гипокортицизма.
5. Проводить синдромную дифференциальную диагностику гипокортицизма с другими заболеваниями.
6. Формулировать диагноз основного заболевания с учетом степени тяжести, наличия осложнений, оценки состояния компенсации сопутствующих заболеваний.
7. Ориентироваться в современных принципах и методах лечения острой и
хронической недостаточности коры надпочечников.
8. Определять прогноз заболевания и трудоспособность больных, овладеть
навыками диспансерного наблюдения.
Студент должен знать:
1. Строение коры надпочечников, механизмы регуляции их функции.
2. Гормоны коры надпочечников: минералокортикоиды, глюкокортикоиды
и андрогены; их биологическое действие.
3. Роль гормонов коркового вещества в адаптационном синдроме.
4. Современную классификацию надпочечниковой недостаточности.
5. Этиологию, патогенез, клинические проявления, диагноз и дифференциальный диагноз первичной (болезнь Аддисона) и вторичной недостаточности коры надпочечников. Аддисонический криз, дифференциальную диагностику с острой недостаточностью коры надпочеников, патогенез, клиника, лечение.
6. Современные методы диагностики гипокортицизма.
7. Принципы и методы лечения хронической и острой недостаточности
коры надпочечников.
8. Медико-социальную экспертизу больных гипокортицизмом.
Вопросы для самоконтроля по теме занятия.
1. Гормоны коры надпочечников, регуляция их образования и инкреции,
биологическое действие.
2. Методы оценки глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функции надпочечников.
3. Определение синдрома гипокортицизма.
4. Классификация гипокортицизма.
5. Этиологические факторы первичной и вторичной хронической недостаточности коры надпочечников.
6. Клиника и патогенез основных симптомов гипокортицизма (астеновегетативный синдром, изменения сердечно-сосудистой системы (ССС),
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи и слизистых оболочек, психические и неврологические изменения.
7. Состояние углеводного, белкового, жирового и водноэлектролитного
обмена.
8. Значение функциональных проб в диагностике и дифференциальной диагностике гипокортицизма.
9. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипокортицизма.
10. Дифференциальная диагностика болезни Аддисона с гемахроматозом,
пеллагрой, отравлениями солями тяжелых металлов, меланомой и др.
11. Принципы заместительной гормональной терапии при хроническом гипокортицизме, подбор доз.
12. Лечение острой недостаточности коры надпочечников.
13. Клинические проявления передозировки глюкокортикоидов.
14. Течение болезни Аддисона и лечение ее на фоне беременности, хирургического вмешательства, обострения сопутствующих заболеваний.
15. Медико-социальная экспертиза и диспансеризация больных с гипокортицизмом.
Предисловие.
Надпочечниковая недостаточность представляет собой одно из самых серьезных, по своим проявлениям и осложнениям эндокринопатий, что объясняется в первую очередь той большой ролью, которую играют гормоны коркового
вещества надпочечников в регуляции обменных процессов, поддерживании
постоянства гомеостаза, обеспечении адаптационных механизмов и защитных
реакций организма.
Гипофункция коры надпочечников может проявляться разнообразной симптоматикой в зависимости от степени дефицита гормонов. Этим определяется
сложность диагностики данной патологии, особенно при отсутствии или слабой выраженности такого симптома, как гиперпигментация кожи.
Удаление надпочечников без последующей заместительной гормональной
терапии несовместимо с жизнью. В пособии представлены современные данные о диагностике, основных принципах и особенностях заместительной терапии при острой и хронической надпочечниковой недостаточности.
Анатомия и физиология коры надпочечников.
Надпочечник – парная эндокринная железа, внутренней секреции, расположена в забрюшинном пространстве над верхним полюсом почки.
Надпочечники состоят из двух морфофункциональных эндокринных желез –
мозгового вещества и коры.
Мозговое вещество имеет общее происхождение с нервной системой, развиваясь из симпатобластов, продуцирует катехоламины (адреналин, норадреналин). В коре надпочечников, на долю которой приходится 80-90% ткани всего
органа, выделяют три зоны (клубочковую, пучковую и сетчатую).
В клубочковой зоне синтезируется альдостерон – основной минералокортикоидный гормон. Он усиливает реабсорбцию натрия в почках. При дефиците минералокортикоидов происходит потеря организмом натрия, задержка калия, метаболический ацидоз.
В пучковой зоне образуются глюкокортикоиды – кортизол (основной
представитель у человека).
Глюкокортикоиды оказывают многостороннее влияние на обмен веществ (см.
табл. № 1).
Табл. 1
Физиологическое действие глюкокортикоидов.
1.Влияние на углеводный обмен (повышают концентрацию глюкозы в крови):
а) усиливают глюконеогенез (ГНГ); б) усиливают гликогенолиз; в) снижают
утилизацию глюкозы клетками.
2. Влияние на жировой обмен (оказывают двойственное действие):
а) способствуют липогенезу, усиливают процесс ГНГ и гликогенолиза;
б) усиливают липолиз с перераспределением жира;
3. Влияние на белковый обмен:
а) катболический эффект; б) уменьшают поступление аминокислот в клетку.
4. Влияние на минеральный обмен:
а) обладают небольшим минералокортикоидным действием – способствуют
реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах.
5. Влияние на костную ткань:
а) вымывают кальций из костной ткани в кровь; б) уменьшают секрецию
гормона роста.
6. Влияние на артериальное давление (АД):
а) глюкокортикоиды усиливают действие катехоламинов, стимулируют систему ренин-ангиотензин-альдостерон.
7. Влияние на систему кроветворения:
а) стимулируют образование эритроцитов, нейтрофильных гранулоцитов,
тромбоцитов; б) уменьшают количество лимфоцитов и эозинофилов.
8. Влияние на физиологию желудка:
а) способствуют увеличению продукции соляной кислоты и пепсина;
б) уменьшают содержание в слизистой желудка мукополисахаридов.
9. Влияние на физиологию почек:
а) уменьшают чувствительность канальцев почек к вазопрессину, тормозят
выделение его в кровь; б) увеличивают клубочковую фильтрацию и диурез.
10. Влияние на иммунную систему:
а) в физиологических количествах нормализуют защитные реакции организма, повышают уровень антител; б) большие дозы гормона оказывают катаболическое действие на обмен белков и нуклеиновых кислот в вилочковой
железе, лимфоузлах, селезенке, уменьшают образование антител.
11. Противовоспалительное действие:
а) угнетают все компоненты воспалительной реакции, уменьшают проницаемость капилляров, тормозят экссудацию и миграцию лейкоцитов, снижают фагоцитоз, уменьшают образование соединительной ткани и синтез
коллагена.
В сетчатой зоне – продуцируются половые гормоны, в основном надпочечниковые андрогены (дегидроэпиандростерон – ДЭА, андростендиол). Низкий уровень ДЭА ассоциирован с повышенным риском заболеваний и состояний, которые развиваются в пожилом возрасте, со снижением иммунологической реактивности, повышением риска развития новообразований, атеросклерозом, остеопорозом.
Регуляция функции коры надпочечников, особенно пучковой и сетчатой
зоны осуществляется АКТГ (адрено-кортико-тропный гормон) гипофиза, выделение которого в свою очередь регулируется КРГ (кортико-рилизинг гормон, кортиколиберин) – гипоталамуса. Эти гормоны связаны между собой
классическими петлями отрицательной обратной связи.
Секреция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников регулируется системой ренин-антиотензин-альдостерон, практически автономной от
эффектов АКТГ.
При дефиците АКТГ (вторичный гипокортицизм) клубочковая зона,
функционирующая автономно, в отличие от пучковой и сетчатой, атрофии не
подвергается. Именно с этим связано, более мягкое течение вторичной надпочечниковой недостаточности по сравнению с первичной, при которой разрушаются все зоны коры надпочечников. Для синтеза и секреции кортиколиберина, АКТГ и кортизола характерна выраженная суточная периодичность.
Увеличение секреции кортизола наступает после засыпания и достигает максимума при пробуждении.
Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников,
гипокортицизм, НН) – клинический синдром, обусловленный недостаточной
секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы.
Классификация: НН классифицируется согласно начальной локализации патологического процесса.
Первичная НН(1-НН) – развивается в результате деструкции самой коры
надпочечников.
Вторичная НН – развивается в результате дефицита АКТГ, третичная – в результате дефицита КРГ гипоталамуса.
Вторичная и третичная объединяются термином центральная НН (подчеркивается ее гипоталамо-гипофизарный генез.
Первичная надпочечниковая недостаточность
1.1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников
1.1.1. Изолированная 1-НН
1.1.2. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа.
1.1.3. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа.
1.2. Туберкулез надпочечников.
1.3. Адренолейкодистрофия.
1.4. Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия).
1.5. Метастатическое и опухолевое поражения надпочечников.
1.6. Геморрагический инфаркт надпочечников (ДВС-синдром, синдром Уотерхауса-Фридериксена).
1.7. Редкие причины: амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис, ВИЧассоциированный комплекс и др.
2. Центральная (гипоталамо-гипофизарная) НН
2.1. Вторичная НН.
2.1.1. Терапия препаратами глюкокортикоидов.
2.1.2. В рамках гипопитуитарного синдрома.
2.1.3. Изолированный дефицит АКТГ.
2.2. Третичная НН (повреждение гипоталамуса различного генеза).
В клинической практике в зависимости от скорости развития клинических симптомов заболевания выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН). По степени тяжести ХНН делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз: декомпенсация, субкомпенсация и компенсация.
Клиническая картина заболевания, связанная с деструкцией надпочечников
– впервые описана в 1855 г. английским врачом Томасом Аддисоном.
В настоящее время – первичная хроническая недостаточность коры надпочечников туберкулезного и аутоиммунного генеза (идиопатического) обозначают
термином болезнь Аддисона.
1-ХНН (первичная)
- редкое заболевание. Частота новых случаев составляет 40-60 до 100 на 1 млн
взрослых в год.
Этиология. В 80% случаев – аутоиммунная деструкция коры надпочечников–
основная причина 1-ХНН.
Специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции
коры надпочечников являются антитела к ферментам стероидогенеза 21гидроксилазе (Р450с 21).
Аутоиммунная деструкция коры надпочечников может быть изолированной, а
может сочетаться с аутоиммунным поражением других эндокринных желез. В
настоящее время на основании клинических и иммуногенетических особенностей выделяют АПС - аутоиммунные полигландулярные синдромы 1 и 2 типов (см. табл. 2).
Табл. 2.
Компоненты аутоиммунных полигландулярных синдромов.
АПС 1-го типа
Гипопаратиреоз 76-90%.
Слизисто-кожный кандидоз 17100%
Надпочечниковая недостаточность
72-100%
Первичный гипогонадизм 26-45%
Алопеция – 30%
Мальабсорбция 23%
Пернициозная анемия 14%
Хронический активный гепатит 12%
Аутоиммунный тиреоидит 10%
Витилиго 4%
Сахарный диабет 1 типа 2-5%.
АПС 2-го типа
Надпочечниковая
недостаточность 80-100%
Аутоиммунный тиреоидит 69-97%
Сахарный диабет 1 типа 35-52%
Витилиго 5-50%
Первичный гипогонадизм 3,5-16%
Пернициозная анемия 16%
Наиболее часты вариантом АПС – 2 типа является сочетание сахарного
диабета 1 типа и аутоиммунного тиреоидита; синдром Шмидта, представляющий сочетание 1-ХНН и аутоиммунных поражений щитовидной железы
(тиреоидиты, болезнь Базедова). АПС-2 – в 8 раз встречается чаще у женщин,
манифестирует между 20-50 годами, при этом интервал между клиническим
дебютом его отдельных компонентов может составить 20 лет.
У 40-50% больных с исходно изолированной 1-ХНН рано или поздно
развивается другая аутоиммунная эндокринопатия. АСП-1 типа часто представлен сочетанием 1-ХНН с гипопаратиреозом, слизисто-кожным кандидозом, развивается в основном впервые 10 лет жизни. С меньшей частотой вышеперечисленная симптоматика сопровождается первичным гипогонадизмом,
хроническим активным гепатитом, алопецией, витилиго, пернициозной анемией.
2-ое место ≈ 10% случаев в ряду этиологических факторов 1-ХНН – туберкулезный процесс приводит к деструкции коркового вещества. Гематогенное распространение микобактерий. Обычно в процесс вовлекается как корковое, так и мозговое вещество. 1-ХНН клинически манифестирует при разрушении 90% коркового вещества обоих надпочечников.
На 3-ем месте (почти ≈ 6% случаев причиной деструктивного процесса в
коре надпочечников является – адренолейкодистрофия – АЛД. Адренолейкодистрофия – (болезнь Зимерлинга-Крейтцфельда – меланодермическая лейкодистрофия) – генетическое заболевание с Х – сцепленным рецессивным типом
наследования, основными проявлениями которого является поражение белого
вещества центральной нервной системы (ЦНС) и коры надпочечников. Группа
лейкодистрофий объединяет наследственные нейродегенеративные заболевания, при которых происходит дезинтеграция миелиновых волокон ЦНС и периферической НС. Основой является недостаточность лигноцероил - Сосинтетазы, приводящая к нарушению β-окисления насыщенных длинноцепочечных жирных кислот – в пероксисомах и последующему их накоплению
вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников. Распространенность заболевания составляет 1 на
100 000-150 000 мужчин. Выделяют ≈ 6 клинических вариантов, которые
варьируют от тяжелой детской церебральной формы до бессимптомного течения. Детская церебральная форма – наиболее тяжелый вариант. У пациентов с
2-10 лет – манифестирует надпочечниковая недостаточность, прогрессирующая неврологическая дисфункция (спастический парапарез ног, нарушение
деятельности сфинктеров, нарушение вибрационной чувствительности и т.д.
При прогрессировании через 2-4 года – смерть. Примерно 10-20% случаев
АЛД – единственным проявлением заболевания является 1-ХНН.
Основными методами диагностики являются определение уровня длинноцепочечных жирных кислот в плазме, МРТ и прямой генетический анализ.
По данным МРТ - демилинизация головного мозга, атрофия спинного мозга.
Помимо коры надпочечников происходит частое поражение яичек (первичный гипогонадизм).
Более редкими причинами 1-ХНН являются метастазы опухолей в надпочечники (бронхогенный рак, меланомы, лимфомы), ВИЧ-инфекция, грибковые
инфекции; медикаментозные препараты, влияющие на стероидогенез (кетоконазол, рифампицин,), амилоидоз, двухсторонняя адреналэктомия и др.
Одной из самых редких причин первичной ХНН является нечувствительность коры надпочечников к АКТГ (синдром рефрактерных надпочечников), в результате дефекта структуры рецепторов к АКТГ или пострецепторных структур. Заболевание развивается в юношеском возрасте, болеют им
обычно члены одной семьи.
Синдром Уотерхауса – Фридериксена – острая надпочечниковая недостаточность. Редкой, но хорошо известной причиной развития первичной
недостаточностью надпочечников – геморрагический инфаркт надпочечников,
в патогенезе которого придается синдрому ДВС на фоне острых септических
состояний (менингококковый сепсис). По характеру течения заболевания →
острая надпочечниковая недостаточность.
Геморрагический инфаркт надпочечников может развиться на фоне терапии антикоагулянтами при коагулопатиях.
Вторичная и третичная хроническая надпочечниковая недостаточность.
Вторичная (2 ХНН) и третичная ХНН - центральные формы надпочечниковой недостаточности являются результатом недостаточной секрецией гипофизом АКТГ или КРГ гипоталамусом. Развиваются чаще одновременно с
недостаточностью других тропных гормонов гипофиза ЛГ, ФСГ, ТТГ, СТГ.
Изолированная недостаточность АКТГ встречается крайне редко. Причины
вторичной и третичной ХНН представлены в табл. 3.
Чаще всего 2 ХНН в рамках гипопитуитаризма возникает при объемных
процессах в области турецкого седла (опухоли гипофиза, различные образования селлярной и параселлярной областей, а также облучении гипоталамогипофизарной области и хирургической гипофизэктомии). Наиболее частой
причиной центральной формы ХНН является длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний.
Табл. 3
Причины, приводящие к развитию вторичной и третичной
надпочечниковой недостаточности
Вторичная ХНН
(дефицит АКТГ)
I. Опухоли селлярной и параселлярной
области (аденомы гипофиза, краниофарингиома, менингиома, глиома, мукоцеле).
II. Ишемия гипофиза.
Третичная ХНН
(дефицит КРГ)
I.
Разрушение ножки гипофиза.
1. Сдавление опухолью или аневризмой.
2. После нейрохирургического вмешательства.
1. Послеродовая (синдром Шихана)
2. Системные заболевания (височный артериит, серповидноклеточная анемия)
III. Кровоизлияние в гипофиз.
IV. Ятрогенная (после облучения гипофиза, хирургического вмешательства).
V. Синдром «пустого» турецкого седла.
VI. Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит.
VII. Внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии.
VIII. Тромбоз кавернозного синуса.
IX. Инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит).
X. Инфильтративные поражения (гемохроматоз, гистиоцитоз Х).
XI. Инфильтративные поражения (гемохроматоз, гистиоцитоз Х).
XI. Метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточноть).
XII. Идиопатические или генетические
(недостаточная продукция АКТГ, синтез
аномальных форм АКТГ).
3. Травма.
II.
Поражения гипоталамуса или
других отделов центральной
нервной системы.
1. Травматические.
2. Облучение области гипоталамуса.
3. Опухолевые (первичные, метастатические, лимфомы).
4. Нервная анорексия.
5. Воспалительные (саркоидоз, гистиоцитоз Х).
6. Инфильтративные (болезни отложения липидов).
7. Токсические.
8. Алиментарные (голодание, ожирение).
9. Идиопатические или генетические
(врожденные или семейные).
III. Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов по поводу
различных соматических заболеваний.
Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности
Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после
разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина
надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно). Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов. Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом. Уменьшение объема циркулирующей плазмы
приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижению сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до
анурии).
При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции
АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление
гиперпигментации (см. табл. 4).
Табл.4
Схема патогенеза первичного гипокортицизма
Кортизол
Альдостерон
Нарушение глюконеогенеза и гликогенолиза
Гипогликемии
Гиподинамия, астения
Потеря натрия
через почки и
ЖКТ
Гипонатриемия
обезвоживание
Гиповолемия
гипотония
Снижение
адаптивных
возможностей
организма
Гиперкалиемия
ЖКТ
симптоматика
Судороги, аритмии сердца, миокардиодистрофия
Падение почечной фильтрации
Повышение уровня
остаточного азота
Декомпенсация заболевания под действием экзогенных стрессов (инфекции. травмы и т.д.)
Задержка калия
недостаточность
кровообращения
Активация катаболических процессов
Андрогены
Клинические признаки и симптомы.
1 ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием
утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижение массы тела,
гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, гипотензии и иногда гипогликемии.
Одним из основных симптомов надпочечниковой недостаточности (табл.
5) является выраженная общая и мышечная слабость.
Астения. Общая и мышечная слабость вначале могут возникать периодически во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и
проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретают характер адинамии. Наряду с физической адинамией
развивается психическая астенизация, вплоть до развития психозов. Мышечная слабость является результатом нарушения углеводного (гипогликемия) и
электролитного (гиперкалиемия) обменов.
Гиперпигментация кожи и слизистых – частый и ранний признак 1-ХНН.
Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах
трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. Генерализованная гиперпигментация связана с избытком секреции АКТГ и β-меланоцитстимулирующего гормона. У некоторых больных
появляются темные веснушки, а иногда образуются участки депигментации –
витилиго, которые являются проявлением аутоиммунного процесса.
Желудочно-кишечные расстройства – потеря аппетита, тошнота, рвота иногда наблюдаются уже в начале заболевания и обязательно возникают при нарастании надпочечниковой недостаточности. Реже бывают поносы. Патогенез
желудочно-кишечных расстройств связан со снижением секреции соляной кислоты и пепсина, а также повышенной секрецией хлорида натрия в просвет
кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия, что приводит к развитию острой надпочечниковой недостаточности. Некоторые больные ощущают
постоянную потребность в соленой пище.
Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в
кишечнике, дегидратацией.
Гипотония – один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм
рт.ст. С гипотонией у больных связаны головокружения и обмороки. Основными причинами гипотонии являются снижения объема плазмы, общего количества натрия в организме. Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертензией артериальное давление может быть нормальным или повышенным.
Табл. 5
Основные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности
Симптомы
Общая слабость
Снижение массы тела
Гиперпигментация
Гипотония
Желудочно-кишечная диспепсия
Боли в мышцах и суставах
%
100
100
92
88
56
6
Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой
недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после
приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью,
чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в
печени.
Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и
проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью.
Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и
почечного кровотока.
Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет
на состояние половых функций, если сохранена функция яичек. Однако у
женщин это может определять снижение либидо и играет определенную роль
в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения, в связи с тем, что у них надпочечники являются основным источником
андрогенов.
У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие кальцификации ушных хрящей (вероятно, обусловленное
возникающей гиперкальциемией).
При вторичной ХНН клинические проявления не отличаются от таковой при первичной ХНН, за исключением гиперпигментации. Кроме того, при
вторичной ХНН в меньшей степени выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минералокортикоидов. Однако наряду с недостатком
секреции АКТГ практически всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов гипофиза – вторичные гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста (табл. 6).
Синдром Нельсона развивается у больных через разные промежутки
времени после тотальной адреналэктомии. Клиническая картина при синдроме Нельсона характеризуется лабильным течением ХНН, прогрессирующей
гиперпигментацией кожных покровов, АКТГ-продуцирующей опухолью гипофиза, офтальмологическими и неврологическими нарушениями.
При выраженной декомпенсации ХНН в результате стресса, острой инфекции, хирургического вмешательства, возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности – аддисонического криза.
Аддисонический криз чаще развивается постепенно в течение нескольких суток, реже остро – в течение нескольких часов. Симптомы заболевания нарастают постепенно: прогрессивно снижается артериальное давление, усиливается общая слабость, гиперпигментация, снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, жидкий стул, похудание. Нередко все эти явления сопровождаются
болями в животе, что приводит к диагностическим ошибкам (больным устанавливают диагноз острой кишечной инфекции, острого живота). Наряду с
этим нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. При несвоевременной или неадекватной терапии возможен смертельный исход.
Табл. 6
Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН
Показатели
Гипотония
+
Вторичная ХНН
(пангипоитуитаризм)
+
Снижение массы тела
+
+
Гипогликемия
+
+
+(!)
-(!)
Гипотиреоз
редко
+
Гипогонадизм
редко
+
Недостаточность СТГ
-
+
АКТГ крови
↑
↓
Кортизол крови
↓
↓
Экскреция кортизола с
↓
↓
Гиперпигментация кожи и
Первичная ХНН
слизистых
мочой
Диагностика надпочечниковой недостаточности
Диагностический поиск при 1-ХНН включает следующие этапы:
1. Клиническая диагностика (на основании клинической картины
высказывается предположение о наличии 1-ХНН).
2. Лабораторное подтверждение гипокортицизма (гормональные исследования)
3. Этиологическая диагностика, которая подразумевает выяснение
причины, приведшей к дисфункции коры надпочечников.
Гормональные исследования
Тестом первого уровня в диагностике НН является определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой. Определение уровня кортизола
крови имеет ограниченное диагностическое значение, т.к. у многих больных
НН он нередко бывает на нижней границе нормы. Значение может иметь выраженное снижение этого показателя – утренний уровень кортизола менее 80
нмоль/л при соответствующих данных клиники свидетельствует в большинстве случаев о НН. При стертой клинической картине 1-ХНН, а также пограничных или сомнительных результатах определения экскреции кортизола с мочой
показано проведение теста с 1-24-АКТГ (препарат синактен).
Тесты с синактеном. Синактен синтетический аналог АКТГ. Выпускается в двух формах: в виде синактена для внутривенного введения, который
применяется для проведения кратковременного теста и синактена–депо для
внутримышечного введения (для выявления наличных и потенциальных резервов надпочечников).
Стимуляционный тест исследования уровня кортизола плазмы через 30
и 60 минут после внутривенного введения 250 мг (25 ЕД) синактена на 5 мл
физиологического раствора – классическое исследование в диагностике первичного гипокортицизма. Повышение уровня кортизола более 500-550
нмоль/л надежно исключает 1-ХНН (см. табл.8).
При отсутствии синактена для внутривенного введения, короткий синактеновый тест можно модифицировать, используя «Синактен-Депо» для внутримышечного введения. Длительная стимуляция надпочечников (5-дневный
тест с синактеном-депо) – для выявления потенциальных резервов надпочечников. Больным вводят внутримышечно однократно 1 мг препарата, определяют свободный кортизол в суточной моче до введения синактена-депо, а
также в течение третьего и пятого дней стимуляции коры надпочечников.
У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной моче увеличивается в 3-5 раз. При полной (абсолютной) первичной ХНН уровень кортизола будет оставаться низким все дни. При относительной надпочечниковой
недостаточности исходное содержание кортизола может быть нормальным
или сниженным, в первый день стимуляции увеличиваться до уровня здоро-
вых людей. На третий день увеличения содержания кортизола не происходит.
Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов коры
надпочечников, имеется отсутствие потенциальных. При вторичной ХНН, в
первый день стимуляции синактеном-депо может не произойти увеличения
содержания кортизола в суточной моче, а в последующие 3-е и 5-е сутки –
достигает нормальных величин.
Другая модификация теста с синактеном-депо. В 21-22 часа пациенту вводят внутримышечно 250-1000 мкг «Синактена-Депо». На 2-ой день в 8-9 часов
утра исследуется уровень кортизола плазмы и если он превышает 500-550
нмоль/л – 1 ХНН может быть исключена.
Реже проводится инсулинотолерантный тест (ИТТ).
Для дифференциальной диагностики 1-ХНН и 2-ХНН может быть использовано определение уровня АКТГ, который будет повышен при 1-НН
(более 100 пг/мл) и снижен при 2-НН. Кроме того, для 1-ХНН характерно повышение уровня ренина, что связано с развивающимся при 1-НН дефицитом
альдостерона, который не наблюдается при 2-НН.
Табл. 8
Схема лабораторной диагностики 1-ХНН
Развернутая клиническая картина 1-ХНН (меланодермия, похудание,
гипотония, диспепсия и проч.)
Определение суточной экскреции кортизола с мочой
Значительно
снижена
Уровень кортизола менее
550 нмоль/л
Надпочечниковая недостаточность
Умеренно снижена, норма
или сомнительный результат
Проба с 1-24-АКТГ
(синактен)
Нечеткие клинические данные за
1-ХНН и в любых сомнительных
случаях
Неспецифические лабораторные сдвиги.
Для 1-ХНН характерны гиперкалиемия и, реже, гипонатриения. Часто
отмечаются нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения,
относительный лимфоцитоз и эозинофилия, низкое содержание глюкозы натощак и плоская сахарная кривая при проведении глюкозотолерантного теста.
Дифференциальный диагноз
В результате распространенности таких жалоб, как слабость и утомляемость, клиническая диагностика ранних стадий гипокортицизма затруднена. В
ряде случаев в клинике на первый план выступает один из синдромов свойственных ХНН, другие не выражены, что определяет известные трудности в диагностике, особенно при беспигментной форме заболевания.
Одним из ведущих проявлений ХНН - мышечная слабость, утомляемость при выполнении привычной работы (в тяжелых случаях – при незначительной). Мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительностью, неустойчивостью настроения, свойственна невротическим синдромам.
Следует отметить, что при нейроциркулярной дистонии по гипотоническому
типу, мышечная слабость является обычно непостоянной, усиливается периодически под влиянием психоэмоциональных напряжений, более выражена по
утрам, после сна. Временами больные отмечают улучшение самочувствия, что
чувствуют себя практически здоровыми (чего не бывает при гипокортицизме).
Одним из ведущих симптомов болезни Аддисона – артериальная гипотония,
(требует дифференциальной диагностики с эссенциальной артериальной гипотензией).
Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела может быть
при хроническом колите, панкреатите, язвенной болезни желудка, нервной
патологии. Тщательно собранный анамнез помогает правильной диагностике.
При наличии гиперпигментации дифференциальную диагностику следует
проводить с пеллагрой дерматомиозитом, склеродермией, пигментнососочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлениями солями тяжелых металлов, пигментной формой тиреотоксикоза и т.д. Дифференциальная
диагностика гипокортицизма с некоторыми вышеуказанными заболеваниями
представлена в табл. 9.
Табл. 9.
Дифференциальная диагностика гипокортицизма
и acanthosis nigricans
Признаки
Гипокортицизм
Астения, адинамия.
Выражены
Артериальная гипотензия. Выражена
Нарушение функции же- Характерны
лудка и кишок: снижение
acanthosis nigricans
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
аппетита, тошнота (при
тяжелом течении – рвота);
боль в надчревной области.
Изменения кожи.
Равномерная пигментация
с гиперпигментацией в
местах трения одежды,
послеоперационных рубцов, ладонных складок,
разгибательных поверхностей суставов (кисти рук,
стоп), наружных половых
органов, сосков.
Симметрично
расположенные, ворсинчатые и
бородавчатые
ороговевающие разрастания аспидно-черного цвета в области подмышечных ямок,
шеи, наружных половых
органов, заднего прохода.
Аспидно-синие пятна на Имеются или отсутствуют. Отсутствуют.
слизистых оболочках.
Функция коркового веще- Снижена.
Не изменена.
ства надпочечников.
Данные гистологического Усиленное отложение ме- Гиперкератоз,
акантоз,
исследования тканей.
ланина.
усиленное отложение меланина, папилломатоз.
Сочетание с другими за- Не характерно.
болеваниями.
Эффективность лечения.
Характерно сочетание с
раком внутренних органов, нервными, эндокринными заболеваниями.
Заместительной
гормо- Общеукрепляющих
нальной терапии (глюко- и средств, поливитаминов,
минералокортикоидов).
ухода за кожей, применения ванн, мазей.
Дифференциальная диагностика гипокортицизма и пеллагры
Признаки
Гипокортицизм
Ощущение жжения в об- Отсутствуют
ласти языка
Диарея
Отсутствует
Деменция
Отсутствует
Астения, адинамия
Характерны
Изменения кожи
Диффузная пигментация,
максимально выраженная
на открытых участках тела
и в местах трения одежды.
Изменения
слизистых Аспидно-синие пятна
Пеллагра
Характерно
Характерна
Характерна
Отсутствуют
Симметричные пятна ярко-красного, а затем грязно-бурого цвета на лице,
шее, разгибательных поверхностях кистей и предплечий.
Ярко-красные пятна, мел-
оболочек.
Артериальное давление
Поражение периферической нервной системы
Функция коркового вещества надпочечников
Содержание калия в плазме и эритроцитах
Содержание натрия в
плазме и эритроцитах
Понижена
кие изъязвления.
В норме
Парестезии
стоп,невриты
Не изменена
Повышено
В норме
Понижено
В норме.
Понижено
Не характерно
кистей,
Дифференциальная диагностика гипокортицизма и гемохроматоза
Признаки
Причина возникновения
Гипокортицизм
Дефицит стероидных гормонов, обусловленный патологическим процессом в
корковом веществе надпочечников или гипоталамогипофизарной системе
Гемохроматоз
Наследственное заболевание, характеризующееся
нарушением обмена железосодержащих пигментов,
повышенным всасыванием
железа в кишках и накоплением его в органах и
тканях
Изменения кожи
Диффузная пигментация, Грифельно-серый или бумаксимально выраженная рый цвет
в местах трения одежды,
на открытых участках тела
Влажность кожи
Нормальная или понижен- Пониженная
ная
Вторичные половые при- В норме или слабо выра- Отсутствуют или слабо
знаки
жены
выражены
Гипогенитализм с феми- Отсутствует
Характерен
низацией у мужчин
Состояние печени
Не увеличена
Увеличена (цирроз)
Состояние селезенки
Не увеличена
Увеличена
Гинекомастия
Отсутствует
Характерна
Кровотечения
- желудочно-кишечные
Не характерны
Наблюдаются часто
- носовые
Отсутствуют
То же
Артериальное давление
Понижено
В норме или несколько
понижено
Размеры сердца (перку- Уменьшены
Увеличены
торно, рентгенологически)
Недостаточность кровооб- Отсутствует
Возникает в терминальращения
ных стадиях
Содержание глюкозы в В норме или понижено
В норме или повышено
крови
Толерантность к углево- Повышена
Понижена
дам
Содержание железа в кро- В норме
Повышено
ви
Функции печени
Данные биопсии кожи
Не нарушены
Наличие меланина
Функция надпочечников
Понижена
Десфераловый тест
Отрицательный
Нарушены
Наличие
гемосидерина,
гемофусцина
Не изменена или понижена
Положительный
Дифференциальная диагностика гипокортицизма и склеродермии
Признаки
Изменения кожи
Гипокортицизм
Гиперпигментация
Вазоспастические
рас- Отсутствуют
стройства (типа синдрома
Рейно-Лериша)
Пульс
Редкий, малый или нормальный
Артериальное давление
Понижено
Недостаточность кровооб- Отсутствует
ращения
Изменения в легких
Туберкулезного характера
либо отсутствуют
Изменения в органах пищеварительной системы
Полость рта
Не изменена либо аспидно-синие пятна на слизистой оболочке губ, щек,
десен, мягкого неба
Пищевод
Поражение почек
Очаговый или диффузный
гломерулонефрит
Синдром острой недостаточности почек
Изменения костей
Нервно-психические нарушения
Не изменен
Склеродермия
Отечность, бледно-желтый
цвет кожи лица, конечностей, затем ее уплотнение,
появление восковидного
оттенка.
Характерны
Нормальный
Наблюдается часто
Усиление легочного рисунка, пневмосклероз, появление кист («медовые
соты»)
Отсутствие складчатости
слизистой оболочки щек,
сморщивание и атрофия
небного язычка, сужение
зева, атрофия десен, выпадение зубов
Дисфагия, рентгенологически выраженное расширение и спастическое сужение, снижение перистальтики
Не характерен
Характерен
Не характерен
Может наблюдаться
Не характерны
Адинамия, депрессия или
повышенная нервная возбудимость, вплоть до пси-
Остеопороз
Невриты,
полиневриты,
резко выраженный белый
дермографизм
хоза, бессонница, парестезии, судороги
Гипогликемические реак- Характерны
Не характерны
ции
Содержание натрия в Понижено
В норме или слегка повыплазме и эритроцитах
шено
Содержание калия в плаз- Повышено
В норме или слегка пониме и эритроцитах
жено
С- реактивный белок
Отрицательный или поло- Положительный
жительный
Ревматоидный фактор
Не характерен
Характерен
Дифференциальная диагностика гипокортицизма и меланоза Риля
Признак
Причина возникновения
Гипокортицизм
Дефицит стероидных гормонов, обусловленный патологическим процессом в
корковом веществе надпочечников или гипоталамогипофизарной системе
Профессиональный анам- Не характерен
нез
Астения, адинамия
Выражены в зависимости
от степени тяжести заболевания
Гипогликемические реак- Характерны
ции
Пигментация кожи
Ярко выражена преимущественно на открытых
участках тела, в местах
трения одежды
Слизистых оболочек
Выражена или отсутствует
Артериальная гипотензия Выражена или отсутствует
Меланоз Риля
Острая или хроническая
интоксикация углеводородами (продукты нефти,
каменного угля, минеральные масла)
Характерен
Отсутствуют
Отсутствуют
Темные пятна, окруженные ороговевшим шелушащимся слоем, на лице,
шее, груди и спине
Отсутствует
Отсутствует
Дифференциальная диагностика беспигментной формы
гипокортицизма и нейроциркуляторной гипотензии
Признаки
Гипокортицизм (беспигментная форма)
Астения, адинамия
Выражены в зависимости
от степени тяжести заболевания
Уровень АД при эмоцио- Существенно не меняется
нальных нагрузках
Состояние кожи
Нормальной или пониженной влажности
Нейроциркуляторная
гипотензия
Отсутствуют или периодически умеренно выражены
Не меняется или повышается
Бледная, кисти рук, стопы
холодные, цианотичные и
влажные
Показатели клинического Лимфоцитоз,
эозинофи- Обычно в норме
анализа крови
лия, вторичная нормохромная анемия
Содержание калия в плаз- Повышено
В норме
ме и эритроцитах
Толерантность к глюкозе
Повышена
В норме
Содержание натрия в Понижено
плазме крови и эритроцитах
Эффективность лечения
Заместительной
гормональной терапии глюко- и
минералокортикоидами
В норме
Обшеукрепляющей и тонизирующей
терапии,
нормализации труда и отдыха
Дифференциальная диагностика гипокортицизма и пигментной формы
тиреотоксикоза
Признаки
Пигментация кожи
Слизистых оболочек
Влажность кожи
Нервно-психические
рушения
Гипокортицизм
Чаще всего ярко выражена, преимущественно на
открытых участках тела, в
местах трения одежды
Выражена либо отсутствует
Нормальная или несколько
пониженная
на- Адинамия, астения, иногда
депрессия, редко нервное
возбуждение, психозы, парестезии, судороги
Тиреотоксикоз (пигментная
форма)
Умеренно выражена, диффузная, чаще всего вокруг
глаз (симптом Эллинека)
Отсутствует
Умеренно повышенная
Эмоциональная
лабильность, беспокойство, тревожная
настроенность,
легкая раздражительность,
суетливость, психическая
неустойчивость
Характерен
Тремор вытянутых паль- Отсутствует
цев рук
Пульс
Редкий, иногда несколько Обычно частый, скорый,
учащенный, малый
со средней амплитудой
пульсовой волны или высокий
Артериальное давление
Понижено
Повышено систолическое,
понижено диастолическое
Границы относительной Не изменены
Не изменены или смещесердечной тупости
ны влево
Тоны сердца
Ослаблены
Звучные
Глазные симптомы (блеск Отсутствуют
Обычно положительны
глаз, симптом Грефе и др.)
Функция коркового веще- Значительно понижена
Не изменена или слегка
ства надпочечников (по
понижена
данным экскреции корти-
зола)
Толерантность к глюкозе
Содержание холестерина в
крови
Содержание натрия в
плазме и в эритроцитах
Содержание калия в плазме и в эритроцитах
Данные ЭКГ
Повышена
В норме или понижена
Обычно в норме или слег- Понижено
ка понижено
Понижено
В норме
Повышено
Снижен вольтаж зубцов,
при тяжелой форме - симптомы гиперкалиемии
Функция щитовидной же- Не изменена, чаще понилезы по содержанию св. жена, реже повышена
Т4, св. Т3, ТТГ
В норме
Повышен вольтаж зубцов,
укорочены интервалы Р-Q,
Q-Т
Повышена
Особенности клинической картины вторичного гипокортицизма
Важнейшим патологическим отличием 2-НН является отсутствие при ней
дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов, но не затрагивает практически независимую от АКТГ продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ангиотензин-ренин-натрий-калий. В этой связи симптоматика 2-НН будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, как артериальная гипотензия, диспепсические расстройства, пристрастие к соленой пище.
Принципиальным клиническим отличием 2-НН является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых. На первый план в клинической картине 2-НН
выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды.
Облегчает диагностику наличие анамнестических и клинических данных о
гипофизарной патологии, операциях на гипофизе, длительном приеме кортикостероидов.
Острая надпочечниковая недостаточность
Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) – ургентный клинический
синдром, обусловлен внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников. Наиболее частыми причинами ОНН
являются:
1. Декомпенсация различных форм ХНН.
2. Синдром отмены глюкокортикоидов.
3. Первично острая надпочечниковая недостаточность
а) Двухстороннее кровоизлияние в надпочечники;
б) Адреналэктомия
4. Острая гипофизарная недостаточность.
5. Декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников.
Наиболее часто причиной острого гипокортицизма является декомпенсация или острая манифестация 1-НН. Таким образом, практически всегда будет определяться выраженная симптоматика, характерная для 1-ХНН. Реже
встречается геморрагический инфаркт надпочечников, в основе которого лежит ДВС-синдром при септических состояниях (синдром УотерхаусаФридериксена) и различных коагулопатиях.
В связи с широким клиническим применением глюкокортикоидов (ГК)достаточно часто острый гипокортицизм развивается в рамках тяжелого синдрома отмены. По патогенезу острая надпочечниковая недостаточность при
синдроме отмены ГК близка к острой гипофизарной недостаточности. В первом случае адекватный стрессорному фактору выброс АКТГ не происходит
вследствие длительного медикаментозного подавления его секреции, во втором – в результате органического поражения гипофиза.
Ведущим проявлением любой формы ОНН - циркуляторная недостаточность.
По течению острый гипокортицизм подразделяют на две формы:
1. Первично-острая надпочечниковая недостаточность.
2. Декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности.
В первом случае клиническая картина развертывается достаточно внезапно.
Такая ситуация характерна для двухстороннего кровоизлияния в надпочечники различного генеза, реже для тяжелого синдрома отмены глюкокортикоидов
(в виде тяжелого сосудистого коллапса). Значительно реже так манифестирует
болезнь Аддисона (молниеносная форма), редко – центральные формы гипокортицизма. ОНН, являющаяся результатом декомпенсации 1-ХНН (аддисонический криз), чаще развивается медленно, в течение нескольких дней, недель. Помимо сердечно-сосудистой успевает развиться характерная желудочно-кишечная и нервно-психическая симптоматика, нарастает гиперпигментация, адинамия и больной впадает в кому при явлениях нарастающей сердечнососудистой недостаточности. Кроме того, в клинической картине на первый
план может выступать симптоматика заболеваний и состояний, которые осложнились острой надпочечниковой недостаточностью: геморрагическая сыпь
и септическое состояние при менингококцемии, петехиальная сыпь при передозировки антикоагулянтов, ожоговая болезнь и т.д.
Диагностика. Важную роль в диагностике ОНН играют анамнестические
данные о наличии у больного заболевания надпочечников и/или гипофиза: аддисоновой болезни, врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН),
адреналэктомии по поводу синдрома Кушинга, опухолей надпочечников, операций на гипофизе, состояний после протонотерапии и т.д. В этих случаях,
при наличии соответствующей клинической картины диагноз поставить можно без затруднений. В случае острейшей формы острого гипокортицизма диагноз поставить сложно. Диагностика в первую очередь основывается на дан-
ных клинической картины и в меньшей степени на данных лабораторных и
инструментальных экспресс-методов.
В условиях клиники перед введением кортикостероидов необходимо
взять пробы крови для исследования уровней кортизола, АКТГ и электролитов.
Для острого гипокортицизма будут характерны низкий уровень кортизола,
уровень АКТГ будет зависеть от первичного или центрального генеза острой
надпочечниковой недостаточности, а также от скорости ее развития. Большую помощь оказывают исследования уровня электролитов, биохимических и
гематологических показателей (с учетом клинической картины). Характерны
гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия, высокий гематокрит. Может
быть эозинофилия, лимфоцитоз, гиперкальциемия (в 30% случаев), гиперурикемия и метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются изменения, связанные с
гиперкалиемией: высокий заостренный («шпилеобразный», часто выше зубца
R) зубец Т при нормальном или укороченном интервале Q-Т, удлинение атриовентрикулярной проводимости и расширением зубца Р. Даже при подозрении на острую надпочечниковую недостаточность, не боясь гипердиагностики, нужно начинать соответствующее лечение. Явления прогрессирующего
сосудистого коллапса неясного генеза практически всегда, помимо противошоковых и реанимационных мероприятий, требует назначения кортикостероидов.
Лечение
Лечение НН направлено на замещение гормональной недостаточности
и при возможности – на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего
поражение надпочечников.
Разрушение более 90% коры надпочечников, при котором манифестирует надпочечниковая недостаточность, необратимо, и больные нуждаются в
пожизненной терапии препаратами кортикостероидов (см. табл.10).
Табл.10.
Характеристика основных препаратов кортикостероидов
Препарат
Кортизол
(гидрокор
тизон)
Кортизон
Табл.
форма
Сравнительная
активность,
отн.ед.
Период полураспада
(Т ½) в
плазме
Период полувыведения (Т ½
биоэффекта)
Особые
свойства
Идентичность
природному
Биологически неакти-
Глюкокортикоидная
(противовоспалит.)
Минера
локорти
коидная
20
1
1
0,5-2
8-12
25
0,8
1
0,5-2
8-12
Преднизо
лон
5
4
0,5
2-4
18-36
Метилпреднизолон
4
5
0,1
2-4
18-36
Триамцинолон (кеналог)
Дексаметазон
(фортекортин)
Кортинеф
(флоринеф)
4
5
0,05
3,5
24-48
0,5
30
0,05
5
36-54
0,1
15
150
0,5-2
18-36
вен, в печени
превращается в кортизол
Стандартный
препарат для
терапии
Меньше, чем
у преднизолона, стимуляция аппетита и влияние на ЖКТ
Опасность
развития
миопатии
Самый сильный ингибитор секреции
АКТГ
При дозе
0,5 мг/сут.
Глюкокортикоидной активностью
можно пренебречь
При впервые выявленной надпочечниковой недостаточности, а также
при декомпенсации процесса лечение необходимо начинать с внутримышечных инъекций гидрокортизона. Гидрокортизон ацетат (или гемисукцинат)
вводится по схеме: 8.00 - 75 мг, 13.00 – 50 мг, 17.00 – 25 мг на протяжении 3-7
дней. Затем убирают вечернюю инъекцию, постепенно на протяжении 3-5
дней снижают суммарную дозу до 75 мг. (8.00 – 50 мг, 14.00 – 25 мг., а затем,
если позволяет состояние больного, переходят на таблетированные формы.
Гидрокортизон в дозе 75-100 мг в достаточной норме дает как глюко-, так и
минералокортикоидные эффекты.
При снижении дозы, что, как правило, соответствуют переходу на таблетированные формы, необходимо комбинировать глюкокортикоиды с препаратами минералокортикоидов (кортинеф, флоринеф). Комбинация глюко- с
минералокортикоидами является обязательной для лечения первичного гипокортицизма.
Существует несколько наиболее принятых схем заместительной терапии
первичной надпочечниковой недостаточности.
1. С использованием препаратов короткого действия. Таблетированный
гидрокортизон – 20 мг утром и 10 мг после обеда (или кортизон 25 мг и
12,5 мг соответственно) в сочетании с 0,05-0,2 мг кортинефа утром.
2. С использованием препаратов средней продолжительности действия.
Преднизолон 5-7,5 мг утром и 2,5 мг после обеда в сочетании с 0,05-0,2
мг кортинефа утром.
3. Различные комбинации глюкокортикоидов в сочетании с кортинефом.
Дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания. Наиболее часто и физиологично для заместительной терапии использовать природные глюкокортикоиды короткого действия: гидрокортизон и кортизон. Недостатком этих препаратов является их относительно
короткая длительность действия. Если при стандартном назначении препаратов (2/3 дозы утром, 1/3 дозы в середине дня) у пациентов к вечеру и рано утром появляется слабость, плохое самочувствие. В этой ситуации рекомендуют
трехразовый режим приема препарата (1/2 дозы утром, ¼ днем и еще ¼ дозы в
16-17 часов). Кроме того, можно назначить синтетические глюкокортикоиды
(преднизолон), обладающие большей длительностью действия.
Наиболее частой ошибкой при заместительной терапии первичного гипокортицизма является назначение монотерапии глюкокортикоидами.
Для адекватности заместительной терапии анализируют их основные глюко- и
минералокортикоидные эффекты. Критерии адекватности глюкокортикоидного компонента заместительной терапии:
- поддержание нормальной массы тела;
- отсутствие выраженной гиперпигментации и ее постепенный регресс;
- отсутствие жалоб на слабость, нормальная работоспособность;
- отсутствие гипогликемии;
- отсутствие признаков передозировки глюкокортикоидов;
- отсутствие выраженной гиперсекреции АКТГ.
Критерии адекватности минералокортикоидного компонента заместительной терапии:
- нормальные уровни калия и натрия в плазме крови;
- нормальный уровень активности ренина плазмы;
- нормальное артериальное давление на протяжении суток.
Приведенные суточные дозы кортикостероидов в большинстве случаев позволяют компенсировать надпочечниковую недостаточность. При невозможности этого в первую очередь необходимо исключить сопутствующую патологию, приводящую к декомпенсации (инфекционные заболевания, активация
туберкулезного процесса, беременность, стрессы и т.д.). Так, при сопутствующих заболеваниях необходимо дозу глюкокортикидов увеличивать в 2-3
раза. Перед малыми вмешательствами (гастроскопия, экстракция зуба) больному необходимо внутримышечно ввести 25-50 мг гидрокортизона. При тяжелых соматических заболеваниях (пневмония и т.д.) пациент переводится на
парентеральную терапию гидрокортизоном. При больших хирургических операциях и родах лечение проводится по следующей схеме: накануне операции
(начало родовой деятельности) внутримышечно вводится 75 мг гидрокортизона во время операции (родов) внутривенно капельно вводится 75-100 мг гид-
рокортизона гемисукцината на 5-10% раствора глюкозы. При гладком течении
послеоперационного периода в первые три дня пациент получает внутримышечные инъекции гидрокортизона в дозе 100-150 мг/сут., затем 3-5 дней по
75-100 мг/сут., после чего переводится на таблетированные препараты по
обычной схеме.
Принципы лечения первичной и вторичной НН в основном одинаковы.
Как отмечалось выше, при вторичном гипокортицизме нет необходимости в
назначении минералокортикоидов и суточные дозы глюкокортикоидов могут
быть меньше. При лечении вторичной надпочечниковой недостаточности
препараты АКТГ с лечебной целью не применяются. Их обычно используют
для лечения и профилактики синдрома отмены после длительной терапии
глюкокортикоидами. При длительном лечении кортикостероидами возможно
снижение секреции АКТГ гипофизом, что в случае отмены препаратов может
привести к развитию вторичной надпочечниковой недостаточности. В случаях, если больные находились на высоких дозах глюкокортикоидов более года,
полную отмену этих препаратов произвести не удается, т.к. у большинства
пациентов наступает атрофия коры надпочечников. Для профилактики развития вторичного гипокортицизма рекомендуется постепенное снижение дозы
применяемых препаратов с последующим переводом больных на кортизон
ацетат с подбором поддерживающей дозы.
Диета больных с ХНН. Общая калорийность пищи должна быть выше на 2025% обычной для данного возраста, пола и профессии. Рекомендуется увеличение количества белка (1,5-2 г/кг), а также углеводов и жиров. Учитывая наличие при ХНН склонности к гипогликемии, углеводы включаются в рацион
дробно в течение дня. Дополнительно назначается поваренная соль до 10-15 г
натрия хлорида в сутки. Ограничиваются продукты богатые солями калия
(чернослив, изюм, мандарины, картофель и др.). Важное место занимают витамины. В пищевом рационе должны быть различные салаты, лимоны, овощи
и фрукты в сыром виде и т.д.
Особенности лечения ХНН при сочетании с другими заболеваниями.
При сочетании ХНН и язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки предпочтение отдается минералокортикоидам. В случаях недостаточного лечебного эффекта дополнительно назначают глюкокортикоиды,
начиная с малых доз под прикрытием антацидных препаратов с обязательным
одновременным введением анаболических стероидов. В редких случаях, при
тяжелом язвенном поражении, применяют внутримышечное введение пролонгированных форм (депо-формы). При сочетании ХНН и сахарного диабета
лучше назначать минералокортикоиды. При недостаточной эффективности –
глюкортикоиды дополнительно.
В случае сочетания ХНН и артериальной гипертензии в первую очередь
назначаются глюкокортикоиды с минимальным минералокортикоидным эф-
фектом (преднизолон). Контролируется электролиты, сахар крови, уровень
АД.
При сочетании гипотиреоза и надпочечникой недостаточности заместительная терапия левотироксином назначается только после компенсации последней.
При сочетании гипопаратиреоза и ХНН, имеется повышенный риск передозировки препарата витамина Д.
Лечение острой надпочечниковой недостаточности
Лечение ОНН базируется на следующих основных принципах:
1. Массивная заместительная терапия кортикостероидами.
2. Регидратация и коррекция электролитных расстройств.
3. Лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию (манифестацию)
процесса и симптоматическая терапия.
При ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона (гидрокортизон гемисукцинат можно вводить внутривенно и внутримышечно. Суспензия
гидрокортизона ацетата вводится только внутримышечно). Начинают с назначения 100-150 мг гидрокортизона гемисукцината внутривенно струйно. Такое
же количество препарата растворяют в 500 мг изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение
3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту.
Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят внутримышечное введение гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения
АД, нормализации электролитных нарушений. В течение первых суток общая
доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000, иногда и больше.
Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт.ст. и продолжают внутримышечное его
введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до
25-50 мг и увеличением интервалов введения 2-4 раза в сутки в течение 5-7
дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном 10-20
мг в сутки (кортефом 30-40 мг в сутки), сочетая с назначением кортинефа 0,10,2 мг в сутки или кортизона ацетата 25-50 мг в сутки.
Наряду с введением глюкокортикоидов проводят лечебные мероприятия
с обезвоживаем и явлениями шока. Изотонический раствор хлорида натрия
переливается в объеме 2-3 л в сутки. Из-за опасности гипогликемии переливают не менее 1 л 5-10% раствора глюкозы. Переливание калийсодержащих
растворов категорически противопоказано.
Этиотропное лечение, направленное на устранение причины ОНН (антибактериальная, антитоксическая, противошоковая, гемостатическая терапия
и т.д.).
Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее часто встречается отечный синдром (отеки на конечностях, ли-
це, в полостях), а также парестезии. Эти симптомы связаны с задержкой жидкости, гипокалиемией. Необходимо уменьшение доз гормональных препаратов, возможно с временной отменой минералокортикоидов, прерывание введения хлорида натрия, дополнительное назначение хлористого калия в растворе или порошке до 4 г. в сутки.
При явлениях отека мозга назначают маннитол, мочегонные препараты.
Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием симптомов
гиперкортицизма, нарушением психики от расстройства настроения и сна, до
появления психозов.
Ориентировочная основа действий врача по диагностике
синдрома гипокортицизма
Анамнез. В связи с тем, что ряд симптомов для надпочечниковой недостаточности не являются патогномоничными и встречаются при других заболеваниях, при собирании анамнеза важно их тщательно детализировать, уточнить время и динамику развития.
Одним из ведущих проявлений гипокортицизма является астеноадинамический синдром, который при легких, начальных формах заболевания возникает лишь при значительной физической или нервно-психической нагрузке,
различных стрессовых ситуациях, инфекциях, интоксикациях, а также обезвоживании организма (при рвоте, поносе, приеме диуретиков). Следует уточнить не только степень мышечной слабости, утомляемости, но и время их возникновения.
Адинамия, астения чаще всего возникает к концу дня, а при тяжелых
формах заболевания беспокоят постоянно, лишают больного трудоспособности (трудно передвигаться, разговаривать и даже принимать пищу). Выраженная адинамия, сочетающаяся с исхуданием и тем более с артериальной гипотензией, патогномонична для хронической недостаточности коркового вещества надпочечников.
Следует выяснить, нет ли у больного жалоб, косвенно указывающих на
артериальную гипотонию (головокружение, потемнение в глазах при быстром
подъеме с постели). В ряде случаев могут беспокоить боль в области сердца
(результат снижения перфузионного давления в венечных артериях из-за снижения артериального давления). Как в состоянии покоя, так и при физической
нагрузке, имеется сердцебиение при ходьбе при отсутствии отеков нижних
конечностей. Обращается внимание на состояние аппетита, который обычно
снижен и сочетается с повышенной потребностью в соленой пище. Иногда
возникает чувство голода – проявление относительного гиперинсулинизма и
гипогликемии. Нередко беспокоят диспепсические расстройства (тошнота,
рвота, реже понос и запор) и боль в животе. В тяжелых случаях может наблюдаться рвота, не приносящая облегчение. При надпочечниковом кризе боль в
животе и рвота настолько интенсивные, что напоминают клинику острого жи-
вота. Так как многие из вышеуказанных жалоб могут отмечаться при других
заболеваниях (особенно снижение массы тела, сочетающиеся с диспепсическими расстройствами и псевдоабдоминальным синдромом), для дифференциальной диагностики следует выяснить время возникновения и вероятную
причину указанных жалоб, их динамику и последовательность появления, а
также тщательно провести объективное исследование.
Объективное исследование. При осмотре обращается внимание на цвет кожи,
наличие гиперпигментации и ее локализацию. Для аддисоновой болезни характерна пигментация кожи цвета загара диффузного характера, более выраженная в местах трения одежды (область шеи, пояса, локтей, коленных суставов, складок кожи, участках, подвергающихся инсоляции и естественной пигментации (околососковые кружки молочных желез, мошонка, промежность).
Патогномоничным является сочетание общей пигментации с аспидно-серыми
пятнами на слизистой оболочке полости рта.
Так как исхудание является одним из симптомов злокачественных новообразований, патологии органов пищеварения (хронический панкреатит, гепатит), следует провести пальпацию периферических лимфоузлов, глубокую
пальпацию брюшной полости для выявления возможного патологического
процесса.
При исследовании органов кровообращения необходимо обратить внимание на уровень артериального давления, не ограничиваясь при этом однократным измерением его в горизонтальном положении больного. При легких
формах аддисоновой болезни может фиксироваться лишь ортостатическая гипотония. Сравнение величин артериального давления в положении лежа и
стоя дает информацию о нарушенных регуляторных процессах в органах кровообращения (резкое снижение артериального давления при перемене положения тела из горизонтального на вертикальное).
Дополнительные исследования
Проводятся общеклинические исследования, определение уровня натрия,
калия в плазме крови, хлоридов в крови, мочевины креатинина в крови, общего белка и белковых фракций. Исследуется суточная экскреция свободного
кортизола с мочой для оценки глюкокортикоидной функции коры надпочечников, содержание альдостерона и ренина в крови (оценка минералокортикоидной функции), АКТГ в крови (для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипокортицизма).
По показаниям проводится пробы с синактеном – для определения наличных
и потенциальных резервов коры надпочечников. Этиологическая диагностика
показана для исключения туберкулезного процесса и определения его активности (рентгенологическое исследование органов грудной клетки и малого таза, проба Манту, посев мочи и мокроты на выявление микобактерий туберкулеза).
При подозрении на адренолейкодистрофию исследуется в крови уровень
длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК). Для уточнения аутоиммунного генеза ХНН определяются в крови антитела к 21-гидроксилаза (Р450с21).
Для визуализации надпочечников может быть использована УЗИ или компьютерная томография (КТ) забрюшинного пространства.
При подозрении на вторичную ХНН:
- МРТ головного мозга. Необходимы также консультации гастроэнтеролога,
окулиста. Интерпретация указанных методов исследования характерных для
гипокортицизма освещена в материале по диагностике НН.
Пример формулировки диагноза при надпочечниковой недостаточности.
Основной: Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников, тяжелой степени, декомпенсация.
Осложнения. Аддисонический криз.
Сопутствующие заболевания: в соответствии с классификацией.
Задача № 1
Больной 46 лет поступил в клинику с жалобами на значительную мышечную слабость, головокружение, сниженный аппетит, похудание (за полгода на
10 кг). В возрасте 35 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета.
Объективно: пониженного питания, рост 170, вес – 58 кг, кожа влажная, соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс – 68 уд. в минуту, АД –
95/50 мм рт.ст. (лежа), 80/40 мм рт.ст. (сидя).
Задание:
1. Какой предварительный диагноз?
2. С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания.
3. Почему развивается гиперпигментация?
4. План обследования.
5. Лечение.
Задача № 2
Больная 28 лет, в течение трех лет страдает болезнью Аддисона. Получает
заместительную терапию: 5 мг преднизолона утром, 25 мг кортизона ацетата –
в 14-00, кортинеф – 0,1 мг утром. Состояние было удовлетворительным. Два
дня назад заболела гриппом. Дозу глюко- и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось: резчайшая слабость, адинамия,
тошнота, рвота, явления сосудистого коллапса (АД – 50/30 мм рт.ст.)
Задание:
1. Диагноз?
2. Причина ухудшения состояния?
3. Перечислить симптомы декомпенсации болезни Аддисона.
4. Профилактика обострения болезни Аддисона.
Задача № 3
В клинику поступил мужчина, 45 лет.
Объективно: состояние тяжелое, судороги, рвота, кожные покровы без изменений. АД – 80/50 мм рт.ст. ЧСС – 100 уд. В минуту.
Из анамнеза: 3 года назад удалена опухоль гипофиза. Проводилась заместительная терапии преднизолоном – 5 мг утром. Со слов родственников больной
перенес сильный стресс два дня назад.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Укажите, какие исследования необходимы для подтверждения диагноза.
3. Определите, какую неотложную медицинскую помощь необходимо оказать больному.
Задача № 4
Больная 54 лет. Жалуется на похудание, общую слабость, особенно мышечную, снижение аппетита, тошноту, непостоянные ноющие боли в эпигастральной области без четкой связи с характером принимаемой пищи, потемнение кожи, особенно лица, кистей. В прошлом болела туберкулезом легких. С
45 лет страдала ожирением и гипертонической болезнью (АД – 200/120 мм
рт.ст.) Принимала гипотензивные препараты. Вышеуказанные жалобы появились 2 года назад, тогда же начало снижаться артериальное давление, в связи с
чем, в настоящее время гипотензивные средства не принимает.
Объективно: Рост – 170 см., масса тела – 58 кг. Кожа смуглая, цвета загара,
пигментация более выражена на открытых участках тела. Аспидно-серые пятна на слизистой оболочке губ. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области, печень не увеличена.
Задание:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Объясните вероятную причину снижения артериального давления.
3. Составьте план обследования больной.
4. Назначьте лечение.
Задача № 5
Больной 36 лет, страдает болезнью Аддисона. Получает заместительную
терапию: кортеф – 20 мг утром и 10 мг в 16 часов. Периодически отмечает наклонность к гипотонии.
Объективно: Рост – 176 см., масса тела – 61 кг. Кожа обычной окраски. Нерезко выраженная гиперпигментация околососковых кружков молочных желез, тыльной поверхности кистей. Сердце - тоны ритмичные, приглушены. АД
– в положении лежа – 105/60 мм рт.ст., стоя – 85/55 мм рт.ст. Живот безболезненный при пальпации.
При обследовании: Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы;
глюкоза крови натощак – 4,5 мм,г. ЭКГ – ритм синусовый, снижение вольтажа
зубцов.
Задание:
1. Дать оценку состояния компенсации заболевания.
2. Составить план дополнительных исследований.
3. Рассмотреть варианты рациональной терапии для больного.
4. Перечислить наиболее частые осложнения при приеме глюко-и минералокортикоидов.
ТЕСТОВЫЙ
КОНТРОЛЬ
1. Этиологическими факторами первичной надпочечниковой недостаточности
являются все перечисленные, кроме:
а) туберкулеза
б) аутоиммунного поражения
в) амилоидоза
г) гемохроматоза
д) кровоизлияния в гипофиз
2. Этиологическими факторами первичной надпочечниковой недостаточности являются все перечисленные, кроме:
а) сифилиса
б) двусторонней адреналэктомии
в) дефекта ферментов коры надпочечников
г) врожденной ареактивности надпочечников
д) опухоли головного мозга
3. Этиологическими факторами вторичной надпочечниковой недостаточности
является все перечисленные, кроме:
а) длительной терапии глюкокортикоидами неэндокринных заболеваний
б) церебрально-гипофизарной недостаточности
в) нейроинфекции
г) опухоли гипоталамуса
д) аутоиммунного поражения гипофиза
4. Третичная недостаточность надпочечников может быть обусловлена всеми
следующими факторами, кроме:
а) опухоли гипоталамуса
б) травматического поражения гипоталамуса
в) нейроинфекции с нарушением секреции кортикотропин-рилизинггормона
г) селективного гипоальдостеронизма
д) метастазов злокачественных опухолей в гипоталамусе
5. Патогенез первичной надпочечниковой недостаточности обусловлен всем
перечисленным, кроме дефицита:
а) глюкокортикоидов
б) минералокортикоидов
в) андрогенов у мужчин
г) эстрогенов у женщин
д) тиреоидных гормонов
6. Патогенез вторичной недостаточности надпочечников обусловлен:
а) первичным поражением гипофиза с недостаточной секрецией
АКТГ
б) первичным поражением гипофиза с недостаточной секрецией
гонадотропинов
в) первичным поражением гипофиза с недостаточной секрецией
тиреотропного гормона
г) первичным поражением гипофиза с недостаточной секрецией
соматотропного гормона
д) сохранением секреции АКТГ
7. Патогенез третичной недостаточности надпочечников обусловлен:
а) снижением секреции кортиколиберина гипоталамусом
б) повышением секреции кортиколиберина гипоталамусом
в) неизменной секрецией кортиколиберина
г) первично сниженой секрецией АКТГ, не зависящей от секреции
кортиколиберина
д) врожденным дефектом в биосинтезе альдостерона
8. Больные с хронической надпочечниковой недостаточностью предъявляют
все перечисленные жалобы, кроме:
а) сильной слабости и быстрой физической утомляемости
б) похудания
в) повышения аппетита
г) потемнения кожи
д) тошноты, рвоты
9. Со стороны сердечно-сосудистой системы при хронической надпочечниковой недостаточности отмечается все перечисленное, кроме:
а) гипотензии
б) тахикардии
в) уменьшения размеров сердца
г) увеличения минутного обьема крови
д) уменьшения пульсового давления
10. Со стороны желудочно-кишечного тракта при хронической надпочечниковой недостаточности отмечается все перечисленное, кроме:
а) тошноты, рвоты
б) болей в животе
в) снижения кислотности желудочного сока
г) нарушения антитоксической, белковообразовательной и
гликогенообразовательной функции печени
д) увеличения внешней секреции поджелудочной железы
11. Нервно-психические расстройства при хронической надпочечниковой недостаточности проявляются всем перечисленным, кроме:
а) повышенной возбудимости
б) депрессии
в) снижения умственной деятельности и памяти
г) отсутствия развития острого психоза
д) парестезий
12. Особенностями клинического течения первичного гипокортицизма является нередко сочетание со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:
а) сахарного диабета
б) гипотиреоза
в) гипопаратиреоза
г) гипофункции яичников
д) болезни Иценко-Кушинга
13. Особенностями клинического течения вторичного гипокортицизма является все перечисленное, кроме:
а) отсутствия гиперпигментации
б) незначительной выраженности или отсутствия симптомов
недостаточности минералокортикоидов
в) наличия клинических признаков недостаточности гонадотропинов
г) наличия клинических признаков недостаточности ТТГ
д) наличия гиперпигментации
14. Развитие гипогликемии у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью обусловлено всем перечисленным, кроме:
а) снижения секреции кортизола
б) снижения секреции альдостерона
в) уменьшения глюконеогенеза
г) уменьшения запаса гликогена в печени
д) уменьшения всасывания глюкозы в кишечнике
15. Нарушения белкового и липидного обмена при хронической надпочечниковой недостаточности проявляются всем перечисленным, кроме:
а) гипоальбуминемии
б) гиперглобулинемии
в) гипохолестеринемии
г) гиперхолестеринемии
д) гипотриглицеридемии
16. Нарушения водно-электролитного обмена при хронической надпочечниковой недостаточности проявляются всем перечисленным, кроме:
а) избыточного выделения натрия с мочой
б) сниженного выделения натрия с мочой
в) гипонатриемии
г) гиперкалиемии
д) снижения выделения калия с мочой
17. Развитию острой надпочечниковой недостаточности способствуют все
перечисленное, кроме:
а) острых инфекций
б) интоксикаций
в) хирургического вмешательства
г) неадекватной терапии заболевания
д) передозировки кортикостероидов
18. Аддисонический криз клинически проявляется всем перечисленным, кроме:
а) резкой дегидратации
б) коллапса
в) нарушения функции почек
г) острой сердечно-сосудистой недостаточности
д) отеками
19. При постепенном развитии аддисонического криза развиваются все перечисленные симптомы, кроме:
а) увеличения пигментации кожи и слизистых
б) резкого увеличения слабости
в) быстрого похудания
г) запоров
д) тошноты, рвоты
20. Клинико-лабораторные данные при хронической надпочечниковой недостаточности характеризуются всем перечисленным, кроме:
а) гипонатриемии
б) гипохлоремии
в) гипокалиемии
г) гиперкалиемии
д) лимфоцитоза, эозинофилии
21. Гормональное исследование при первичной надпочечниковой недостаточности характеризуется всем перечисленным, кроме:
а) увеличения уровня АКТГ в крови
б) снижения уровня АКТГ в крови
в) снижения уровня кортизола в крови
г) снижения выделения кортизола с мочой
д) снижения содержания альдостерона с мочой
22. Лечение больных с первичным гипокортицизмом проводят под контролем
всего перечисленного, кроме:
а) общего состояния больного
б) массы тела
в) артериального давления
г) пигментации кожи и слизистых
д) уровня кортизола в моче
23. Лечение вторичной недостаточности коры надпочечников проводится
всем перечисленным, кроме:
а) глюкокортикоидов
б) минералокортикоидов
в) заместительной терапии тиреоидными препаратами при выпаднии тиреотропного гормона
г) заместительной терапии половыми гормонами при выпадении
гонадотропинов
24. Лечение третичного гипокортицизма заключается в назначении всего перечисленного, кроме:
а) патогенетической терапии поражения гипоталамической области (противоспалительной терапии,удалении опухоли и др.)
б) введение кортиколиберина
в) заместительной терапии глюкокортикоидами
г) заместительной терапии минералокортикоидами
д) длительной стимуляции надпочечников АКТГ
25. Прогноз у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью
зависит от всех перечисленных факторов, кроме:
а) этиологических
б) патоморфологических изменений в надпочечниках
в) своевременности диагностики и лечения гипокортицизма
г) уровня экскреции кортизола в моче
д) эффективности лечения
26. Диспансерное наблюдение за больными с хронической надпочечниковой
недостаточностью должно усиливаться при следующих ситуациях, кроме:
а) стрессовой ситуации
б) инфекции
в) уменьшения гиперпигментации
г) физического или умственного перенапряжения
27. Лечение легкой формы первичной надпочечниковой недостаточности заключается в назначении, кроме:
а) диеты бедной солями калия
б) диеты богатой солями калия
в) хлорида натрия до 1,0 в сутки
г) аскорбиновой кислоты 0,5-1,0 в сутки
28. Для средней и тяжелой форм первичной надпочечниковой недостаточности назначают:
а) диету с ограничением солей калия
б) заместительную терапию глюкокортикоидами и
минералокортикоидами
в) аскорбиновую кислоту
г) анаболические стероиды
д) все вышеперечисленное
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кременская В.Н. Дифференциальная
диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). – М:
«Медицина», 2002.
2. Бондарь П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по
эндокринологии. Киев, «Высшая школа», 1999.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. – Эндокринология. – М:
«Медицина»,2000.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. (Руководство)
Москва. Издательство «Литература» 2006.
5. Лавин Н. Эндокринология. М: Практика, 1999.
6. Марова Е.И., Вакс В.В. Надпочечниковая недостаточность. Методические рекомендации для врачей. Медпрактика. М.Москва. 2004.
7. Холодова Е.А. Справочник по клинической эндокринологии. Минск:
«Беларусь», 1998.