Использование «калькулятора болюса» у детей и подростков с

педиатрия
Использование «калькулятора болюса»
у детей и подростков с сахарным диабетом
1 типа на помповой инсулинотерапии
Д. Н. Лаптев
Эндокринологический научный центр (г. Москва)
Experience with Insulin Bolus Calculator in Children and Adolescents
with Type 1 Diabetes Mellitus Using Insulin Pumps
D. N. Laptev
Scientific Center of Endocrinology, Moscow
В
последнее время применение постоянной подкожной
инфузии инсулина (ППИИ) у пациентов с сахарным
диабетом (СД) получает широкое распространение во
всем мире. ППИИ признана эффективным и безопасным
методом, в том числе у детей и подростков с СД 1 типа
[1]. Преимущества ППИИ перед режимом множественных
инъекций инсулина заключаются в улучшении показателей
гликемического контроля, снижении риска развития гипогликемии (в том числе эпизодов тяжелой гипогликемии),
повышении качества жизни пациентов и др. [1, 3, 8].
Модели инсулиновых помп постоянно совершенствуются. Новые модели обладают более высокими техническими возможностями, они более удобны и практичны в
использовании, эффективны и безопасны в плане лечения.
Современные инсулиновые помпы снабжены программой,
позволяющей рассчитывать болюсную дозу инсулина, —
«калькулятором болюса» (КБ). КБ впервые был встроен в
инсулиновую помпу в 2002 г. В настоящее время с его помощью можно рассчитать дозу инсулина, в наибольшей степени
соответствующую постоянно меняющемуся образу жизни.
КБ позволяет более точно рассчитывать дозу инсулина на
еду (болюс на еду) или для коррекции гликемии (корригирующий болюс), а также отслеживать количество так называемого болюса на борту (активный инсулин) для предотвращения избыточного введения инсулина.
Цель обзора — рассмотреть преимущества использования КБ у детей и подростков с СД 1 типа, находящихся на
помповой инсулинотерапии.
Расчет болюсной дозы инсулина
Необходимым компонентом использования КБ является
подсчет углеводов в пище, поскольку это имеет значение для
точного определения объема болюса на еду. В исследовании
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) показано, что
у пациентов, изменяющих дозу инсулина в зависимости от
количества углеводов в пище, показатель HbA1c на 0,5%
ниже, чем у тех, кто этого не делает [9]. Для применения
КБ необходимо определение целевых показателей глюкозы
в крови (ГК), а также требуется предварительный расчет
углеводного коэффициента (УК), т. е. количества инсулина,
которое покрывает 1 хлебную единицу, или количества
углеводов, которые покрываются 1 единицей инсулина,
и фактора чувствительности к инсулину (ФЧИ), т. е. величины снижения уровня ГК при введении 1 единицы инсулина.
18 |
УК используют для расчета болюса на еду, а ФЧИ — для расчета корригирующего болюса. Эти показатели индивидуальны для каждого пациента и различны у детей разного возраста [2]. ФЧИ и УК могут применяться для расчета болюсной дозы без использования инсулиновой помпы. Однако у
детей и подростков в возрасте от 5 лет до 19,5 года расчет
с помощью КБ по сравнению с расчетом вручную позволяет
в большей степени стабилизировать колебания показателей
ГК и примерно на 20% увеличить количество постпрандиальных показателей ГК в целевых пределах [7].
У детей снижение постпрандиальных показателей ГК
имеет очень большое значение, поскольку их колебания
приводят к повышению HbA1c, что способствует возникновению и дальнейшему прогрессированию осложнений
СД [10, 12]. Поэтому важно, особенно при использовании
инсулиновой помпы, контролировать постпрандиальные
показатели ГК, сохраняя при этом гибкость в еде. Это означает, что доза болюсного инсулина перед едой должна быть
тщательно рассчитана с учетом показателей ГК и количества
углеводов в пище.
В педиатрической популяции не всегда удается точно
рассчитать дозу болюсого инсулина на еду традиционными
методами, т. е. без КБ. Неточный расчет болюсной дозы
инсулина и неудовлетворительные постпрандиальные показатели ГК у детей и подростков могут быть связаны с недостаточным пониманием механизма расчета дозы инсулина,
слабыми математическими навыками и общей сложностью
расчета. Традиционные методы расчета болюсной дозы
инсулина особенно часто бывают неточными у подростков
[5]. В исследовании N. S. Glaser и соавт. показана высокая (53–67%) частота ошибок, допускаемых подростками
при расчете дозы инсулина традиционными методами [6].
Из-за cложности таких расчетов пациенты начинают вводить
фиксированную дозу инсулина и употреблять в пищу одинаковое количество углеводов, что снижает гибкость в еде [4].
КБ позволяет рассчитать дозу инсулина точнее, без ошибок в расчете. При использовании встроенного в помпу КБ у
детей и подростков в возрасте 4,9–17,8 года регистрируются
меньшие показатели ГК через 2 часа после еды, чем при применении стандартных методов расчета болюсной дозы [15].
Это говорит о том, что доза инсулина перед едой, рассчитанная с помощью КБ, в большей степени соответствует количеству принятых углеводов и показателям ГК. Кроме того,
при использовании КБ отмечается уменьшение количества
| Педиатрия Гастроэнтерология № 3 (91) / 2014
педиатрия
корригирующих болюсов после еды, что также свидетельствует о точном расчете болюсной дозы перед едой [15].
В результате использования КБ снижается частота гипогликемии, а следовательно, сокращаются дополнительные
приемы углеводов для ее купирования [15].
На неудовлетворительный уровень гликемического контроля может оказывать влияние высокая вариабельность
показателей ГК, которая является также предрасполагающим фактором для развития тяжелой гипогликемии [11].
Нестабильный профиль ГК в результате высокой вариабельности ее показателей зависит в том числе от точности расчета болюсной дозы инсулина. Использование КБ у детей
и подростков в возрасте от 1 года до 18 лет статистически
значимо (p < 0,05) снижает вариабельность ГК, определяемую по средним показателям ГК, стандартному отклонению
и проценту измерений ГК в пределах целевых значений [14].
Определенными преимуществами обладает КБ, встроенный в глюкометр. У пациентов с СД 1 типа старше 12 лет и неудовлетворительным гликемическим контролем (HbA1c > 8%)
переход на систему Accu-Chek Combo, состоящую из инсулиновой помпы (Accu-Chek Spirit Combo) и глюкометра (AccuChek Aviva Combo/Accu-Chek Performa) с интегрированным в
глюкометр КБ, журналом, а также функцией дистанционного
управления инсулиновой помпой, сопровождается стабилизацией гликемического контроля и снижением уровня HbA1c
(–0,46%, р < 0,001) [13].
КБ эффективен в пубертатной возрастной группе [15],
в которой физиологические и психологические факторы,
а также недостаточная комплаентность значительно затруд-
няют достижение удовлетворительного гликемического контроля [16, 17].
У детей и подростков, использующих КБ, отмечается
высокий уровень удовлетворенности лечением [15]. Опрос
с помощью анкеты для определения степени удовлетворенности лечением по четырехбалльной системе (максимальная
оценка — 4 балла) продемонстрировал следующие результаты:
• удовлетворенность пациентов КБ составила в среднем
3,05 ± 0,58 балла, его качеством — 3,11 ± 0,59 балла;
• легкость в освоении КБ оценена в среднем на
3,28 ± 0,66 балла, в использовании — на 3,11 ± 0,57
балла;
• полезность КБ получила среднюю оценку
3,33 ± 0,53 балла, эффективность — 3,17 ± 0,50 балла.
Кроме того, 90% опрошенных рекомендовали использование КБ другим пациентам.
Заключение
У детей и подростков, находящихся на помповой терапии,
использование «калькулятора болюса» (КБ) для расчета
болюсной дозы инсулина снижает частоту эпизодов гипогликемии, стабилизирует показатели глюкозы в крови (ГК),
улучшает пре- и постпрандиальные показатели ГК, что приводит к снижению количества корригирующих болюсов
без изменения потребности в инсулине перед едой и без
ограничений в принятых углеводах. КБ прост и удобен в
использовании, позволяет точно рассчитать дозу инсулина и
исключить ошибки в расчете.
Педиатрия Гастроэнтерология № 3 (91) / 2014 |
| 19
педиатрия
Резюме
Цель работы: рассмотрение преимуществ использования «калькулятора болюса» (КБ) у детей и подростков с сахарным диабетом
1 типа, находящихся на помповой инсулинотерапии.
Основные положения. Современным стандартом инсулиновых помп является наличие встроенной программы, позволяющей рассчитывать болюсную дозу инсулина, — КБ. КБ предоставляет возможности для более точного расчета дозы инсулина на еду (болюс на еду)
или для коррекции гликемии (корригирующий болюс). Он прост и удобен в использовании, позволяет точно рассчитать дозу инсулина
и исключить ошибки в расчете.
Заключение. Использование КБ у детей и подростков, находящихся на помповой инсулинотерапии, способствует снижению частоты
эпизодов гипогликемии, стабилизации показателей глюкозы в крови, улучшению ее пре- и постпрандиальных значений.
Ключевые слова: сахарный диабет (СД), помповая инсулинотерапия, «калькулятор болюса» (КБ).
Summary
Objective of the Paper: To describe the benefits of insulin bolus calculators (BC) in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus
(DM) who use insulin pumps.
Key Points: Insulin pumps with integrated bolus calculator software, which helps calculate the bolus insulin dose, are the current standard
for this device class. The bolus calculator helps give a more accurate estimation of the insulin units patients need to take to cover meals
(food bolus) or to correct their glucose levels (correction bolus). This software is convenient and user-friendly, helps calculate an accurate
dose and rules out any calculation mistakes.
Conclusion: The use of BC in children and adolescents who use insulin pumps helps reduce the number of hypoglycemia events, stabilize
blood glucose levels, and improve preprandial and postprandial glucose levels.
Keywords: diabetes mellitus (DM), insulin pumps, bolus calculator (BC).
Литература
1.Емельянов А. О. Проспективное наблюдение эффективности и безопасности помповой инсулинотерапии у детей и
подростков // А. О. Емельянов, Т. Л. Кураева, Д. Н. Лаптев,
В. А. Петеркова // Сахарный диабет. 2010. № 3. С. 143–146.
2.Лаптев Д. Н. Оптимизация настроек инсулиновых помп у
детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с учетом
возрастных особенностей / Д. Н. Лаптев, Ю. И. Филиппов,
А. О. Емельянов, Т. Л. Кураева // Сахарный диабет. 2013. № 3
(60). С. 109–115.
3.Лаптев Д. Н. Помповая инсулинотерапия с функцией автоматического прекращения подачи инсулина в ответ на гипогликемию // Пробл. эндокринологии. 2012. № 3. С. 70–74.
4.A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial
glycemia in patients on insulin pump therapy / T. M. Gross, D. Kayne,
A. King, C. Rother [et al.] // Diabetes Technol. Ther. 2003. Vol. 5.
N 3. P. 365–369.
5.Alemzadeh R. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple dose of insulin regimen display similar patterns of blood glucose
excursions in pediatric type 1 diabetes / R. Alemzadeh, P. PalmaSisto, E. A. Parton, M. K. Holzum // Diabetes Technol. Ther. 2005.
Vol. 7. N 4. P. 587–596.
6.Benefits of an insulin dosage calculation device for adolescents with
type 1 diabetes mellitus / N. S. Glaser, S. B. Iden, D. Green-Burgeson,
C. Bennett [et al.] // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 17.
N 12. P. 1641–1651.
7.Carbohydrate counting with a bolus calculator improves post-prandial
blood glucose levels in children and adolescents with type 1 diabetes
using insulin pumps / R. Enander, C. Gundevall, A. Strömgren, J. Chaplin
[et al.] // Pediatr. Diabetes. 2012. Vol. 13. N 7. P. 545–551.
8.Continuous subcutaneous insulin infusion benefits quality of life in
preschool-age children with type 1 diabetes mellitus / L. OpipariArrigan, E. M. Fredericks, N. Burkhart, L. Dale [et al.] // Pediatr.
Diabetes. 2007. Vol. 8. N 6. P. 377–383.
9.Delahanty L. M. The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control
20 |
and Complications Trial / L. M. Delahanty, B. N. Halford // Diabetes
Care. 1993. Vol. 16. N 11. P. 1453–1458.
10.Hirsch I. B. Should minimal blood glucose variability become the
gold standard of glycemic control? / I. B. Hirsch, M. Brownlee //
J. Diabetes Complications. 2005. Vol. 19. N 3. P. 178–181.
11.Kilpatrick E. S. Relating mean blood glucose and glucose variability to the risk of multiple episodes of hypoglycaemia in type 1
diabetes // E. S. Kilpatrick, A. S. Rigby, K. Goode, S. L. Atkin //
Diabetologia. 2007. Vol. 50. N 12. P. 2553–2561.
12.Limitations of conventional methods of self-monitoring of blood
glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing
in pediatric patients with type 1 diabetes / E. Boland, T. Monsod,
M. Delucia, C. A. Brandt [et al.] // Diabetes Care. 2001. Vol. 24.
N 11. P. 1858–1862.
13.ProAct study: new features of insulin pumps improve diabetes
management and glycemic control in patients after transition of
continuous subcutaneous insulin infusion systems / R. Ziegler,
C. Tubili, A. Chico, B. Guerci [et al.] // Diabetes Technol. Ther. 2013.
Vol. 15. N 9. P. 738–743.
14.Ramotowska A. The effect of using the insulin pump bolus calculator
compared to standard insulin dosage calculations in patients with
type 1 diabetes mellitus — systematic review / A. Ramotowska,
D. Golicki, K. Dżygało, A. Szypowska // Exp. Clin. Endocrinol.
Diabetes. 2013. Vol. 121. N 5. 248–254.
15.Shashaj B. Benefits of a bolus calculator in pre- and postprandial glycaemic control and meal flexibility of paediatric
patients using continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)
/ B. Shashaj, E. Busetto, N. Sulli // Diabet. Med. 2008. Vol. 25.
N 9. P. 1036– 1042.
16.Sulli N. Long-term benefits of continuous subcutaneous insulin
infusion in children with Type 1 diabetes: a 4-year follow-up /
N. Sulli, B. Shashaj // Diabet. Med. 2006. Vol. 23. N 8.
P. 900–906.
17.Tamborlane W. V. Implications and results of the Diabetes Control
and Complications Trial / W. V. Tamborlane, J. Ahern // Pediatr. Clin.
North Am. 1997. Vol. 44. N 2. P. 285–300.
| Педиатрия Гастроэнтерология № 3 (91) / 2014