Иммунопатогенетические механизмы формирования
реклама
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Газиева Ирина Александровна ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: Чистякова Гузель Нуховна доктор медицинских наук, доцент Екатеринбург – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. Введение ....................................................………………………………. Глава 1. Современный взгляд на проблему 6 нарушения иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности (обзор литературы) ………………. 19 1.1. Ранние сроки беременности в фокусе современных научных исследований………………………………………………………….... 19 1.2. Нарушение иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности как отправная точка формирования осложнений и неблагоприятных исходов гестационного процесса………………………………………………. 21 1.3. Иммунопатогенетические аспекты формирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь………….................... 1.3.1. Иммунологические показатели в качестве 26 предикторов гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь......... 1.3.2. Роль нарушений иммуноопосредованных процессов 26 в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь………………………………………………………………......... 1.3.2.1. Прогностическая значимость маркеров 38 нарушения ангиогенеза в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь……………………............................................. 38 1.3.2.2. Прогностическая значимость маркеров оксидативного стресса и функционального состояния эндотелия в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь…………………....... 48 Глава 2. Материалы и методы исследования………………………. 58 2.1. Дизайн исследования……………………………………………... 58 2.2. Клиническая характеристика групп ……………………….......... 61 2.3. Методы исследования……………………………………………….. 71 2.3.1. Общие клинические методы……………………………………. 71 3 2.3.2. Иммунологические методы……………………………………….. 72 2.3.3. Биохимические методы……………………………………………. 76 2.3.4. Гемостазиологические методы……………………………………. 77 2.3.5. Микробиологические методы…………………………………….. 78 2.3.6. Молекулярно-биологические и генетические методы………. 78 2.3.7. Биофизические методы…………………………………………. 78 2.3.8. Морфологические методы……………………………………… 79 2.3.9. Статистические методы……………………………………………. 80 Глава 3. Особенности течения настоящей беременности у женщин обследованных групп …………………………………………………. 3.1. Особенности течения первого триместра 85 беременности обследованных женщин ………………………………………………. 85 3.2. Исход беременности обследованных женщин…………………. 93 Глава 4. Характеристика лабораторных показателей в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода…………….... 101 4.1. Характеристика гематологических, гемостазиологических и биохимических показателей в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода……………………………………………... 4.2. Содержание гормонов и специфических 101 белков, характеризующих функцию фетоплацентарного комплекса в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода……………… 109 4.3. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода….... 114 4.4. Факторы гуморального иммунитета в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода…………………………... 134 4.5. Содержание сывороточных цитокинов и их растворимых рецепторов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода………………………………………………………………….... 137 4.6. Оценка спонтанной и индуцированной клеточной продукции цитокинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода.. 153 4 4.6.1. Оценка спонтанной и индуцированной продукции внутриклеточных цитокинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода……………………………………................ 155 4.6.2. Оценка спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода……………………………………………... 161 4.7. Особенности острофазного ответа в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода…………………............................................ 169 4.8. Содержание растворимых форм молекул адгезии в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода…………………….…….. 174 4.9. Показатели функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода… …………............ 178 4.10. Анализ частоты встречаемости полиморфизмов генов системы гемостаза и ключевых ферментов обмена гомоцистеина в зависимости от исхода беременности………………………………. 4.11. Содержание регуляторов ангиогенеза в ранние 186 сроки беременности в зависимости от ее исхода…………………………... 198 Глава 5. Прогнозирование реализации патологических состояний с ранних сроков беременности…………………………………….......... 206 5.1. Способ раннего прогнозирования реализации патологических состояний при беременности...................................................................... 207 5.2. Способ прогнозирования прерывания беременности в первом триместре………………………………………………………………... 5.3. Способ прогнозирования развития 209 плацентарной недостаточности……………………………………………………….. 211 5.4. Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода……………………………………………………………………... 212 Заключение………………………………………………….................... 216 Выводы…………………………………………………………………… 257 Практические рекомендации……………………………………………. 260 5 Список сокращений и условных обозначений……………................. 261 Список литературы………………………………………………………. 265 6 ВВЕДЕНИЕ Исследования последних лет значительно изменили существующие представления о механизмах и времени формирования осложнений гестационного процесса [80, 271, 408]. Ранние сроки беременности находятся сегодня в эпицентре внимания всего мирового научного сообщества, поскольку нарушение механизмов регуляции в этот период рассматривается в качестве отправной точки будущего неблагополучия [60, 63, 187, 219, 296, 465]. Физиологическое течение беременности во многом определяется механизмами иммунологической регуляции, нарушение которых приводит к различным патологическим состояниям [138, 144, 315, 431, 457]. В последнее время ведущая роль в объединении многих механизмов иммуномодуляции и формирования иммунологической толерантности в ходе материнско- фетальных взаимодействий принадлежит представлениям о полноценности процессов дифференцировки, активации, апоптоза иммунокомпетентных клеток, иммунного распознавания аллоантигенов плодового происхождения и межклеточного взаимодейтсвия [412]. Необходимо отметить, что если еще несколько лет назад исследования в области иммунологии репродукции были связаны с доказательством вовлеченности в патогенез того или иного патологического состояния различных иммунологических параметров и определением так называемого «иммунологического профиля» осложнений, то сегодня вектор научного поиска задан в направлении прогнозирования нарушений физиологического течения беременности с использованием иммунологических и других лабораторных показателей, поскольку эффективное прогнозирование патологических состояний с ранних сроков беременности является залогом их успешной профилактики [188, 267, 291]. Большинство событий в процессе гестации, если не напрямую детерминированы влиянием иммунологических факторов, то являются иммуноопосредованными [9, 38, 86, 271, 296, 337]. Так, полноценность ангиогенеза ворсинчатого дерева плаценты и инвазии цитотрофобласта 7 напрямую зависят от функционального сотояния сосудистого эндотелия, который, в свою очередь, находится под контролем цитокиновой регуляции [187, 189, 296, 345]. Провоспалительная направленность иммунных реакций обусловливает активацию и повышение адгезивности эндотелия, что может приводить к нарушению лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий [115, 145]. Кроме того, внутрисосудистая активация иммунокомпетентных клеток тесно связана с процессами свертывания крови, поскольку состояние гиперкоагуляции является универсальным ответом организма на вляние факторов инфекционной и неинфекционной природы, направленным на предупреждение распространения патологического очага в организме. Нарушение механизмов иммунологической модуляции в ранние сроки беременности имеет неодинаковые последствия и может приводить как к развитию осложнений, так и к репродуктивным потерям при отсутствии оптимальных условий прогрессирования гестации [94, 128, 135, 136, 270, 283, 395]. Выявление молекулярно-генетических детерминант формирования основных патологических состояний при беременности в последние годы способствовали углубленному изучению процессов имплантации и плацентации с целью выявления предикторов нарушений материнскофетальных взаимодействий [73, 226, 209, 336]. Трудности, связанные с исследованиями морфологического субстрата, являющегося непосредственным индикатором неблагополучия в системе мать-плацентаплод с ранних сроков беременности, диктуют необходимость разработки и внедрения в практику методов лабораторного мониторинга с целью выявления признаков дестабилизации внутрисосудистого гомеостаза для оценки риска реализации патологических состояний. В связи с вышеизложенным, поиск универсальных биомаркеров постимплантационного и нарушения плацентарного ключевых этапов, в событий том числе иммунологической регуляции, функционального состояния эндотелия и неполноценности процессов ангиогенеза не теряет своей актуальности [189, 268, 394]. Несмотря на то, что большое количество работ посвящено поиску 8 скрининговых маркеров осложненной беременности, для доказательства их клинической значимости необходимы дальнейшие исследования. В связи с небольшой предикторной ценностью отдельных лабораторных показателей перспективным направлением научных исследований по данной проблеме является решение задач предсказательного моделирования с использованием сочетаний наиболее информативных индикаторов патологических процессов. Выявление такого сигнализирующих рода о универсальных неблагополучии в факторов системе – аларминов, – мать-плацента-плод, предоставляет ценную дополнительную информацию для клинических суждений. Определение критериев нарушения материнско-фетальных взаимодействий в ранние сроки гестации позволяет избежать недооценки факторов риска прерывания беременности, не связанных с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития (ВПР) плода, а также предотвратить формирование перинатальной патологии, обусловливающее проведение многокомпонентной, в большинстве случаев неэффективной терапии патологических состояний, не поддающихся медикаментозной коррекции в силу упущенного времени. Таким образом, актуальным направлением научных исследований в области иммунологии репродукции остается поиск ранних прогностических критериев реализации патологических состояний при беременности, позволяющих своевременное выявление группы высокого риска развития гестационных осложнений и репродуктивных потерь. Цель исследования: обосновать роль иммунологических нарушений в генезе плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь. Задачи исследования 1. Определить факторы риска развития плацентарной недостаточности и прерывания беременности в первом триместре, не связанного с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития плода, на основании оценки показателей клеточного дифференцировки, и гуморального активации, апоптоза иммунитета, в том иммунокомпетентных числе клеток, 9 иммунного распознавания, формирования иммунологической толерантности и межклеточного информационного обмена. 2. Выявить особенности спонтанной и индуцированной клеточной продукции медиаторов межклеточного взаимодействия и острофазного ответа в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре. 3. Оценить функциональное состояние эндотелия, эффективность процессов ангиогенеза, особенности эндотелиально-гемостазиологических лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий в ранние и сроки беременности, осложненной впоследствии плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре, определить роль генетических факторов в формировании эндотелиальной дисфункции. 4. Установить предикторную значимость мембраносвязанных и растворимых регуляторов иммуноопосредованных процессов в оценке риска развития патологических состояний при беременности, разработать способы прогнозирования риска реализации гестационных осложнений с использованием наиболее информативных показателей. 5. На основании сформулированной концепции реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с позиций нарушения иммуноопосредованных процессов разработать предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска формирования патологических состояний. Методология и методы исследования Исследования проведены на базе научных и клинических подразделений ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с 2006 по 2012 г.г. Для выполнения задач, поставленных в работе, проведен анализ результатов клинического, лабораторного и функционального обследования 256 женщин, наблюдавшихся с ранних сроков беременности, а также исходов гестации. Пациентки получали первичную консультативную помощь в консультативно-диагностическом отделении института, наблюдались специалистами учреждения в динамике 10 гестационного процесса, проходили необходимое обследование, лечение, подготовку к родоразрешению, а также родоразрешались в акушерской клинике ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. В качестве оптимального варианта дизайна исследования, проводимого с целью определения факторов риска и прогностических факторов, выбрано когортное ретроспективное исследование «случай-контроль» [223, 295]. В соответствии с поставленными задачами в ходе ретроспективного исследования в зависимости от характера течения беременности и ее исхода сформированы следующие группы: 1-я основная группа – 46 женщин, беременность которых протекала с проявлениями компенсированной плацентарной недостаточности (ПН) и закончилась рождением живых детей; 2-я основная группа – 60 женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной плацентарной недостаточностью, в том числе в 31 случае – синдромом задержки роста плода (СЗРП), – и закончилась рождением живых детей; 3-я основная группа – 38 женщин, беременность которых закончилась ранними репродуктивными потерями (прерыванием до 13 недель по типу неразвивающейся или раннего выкидыша). Группу сравнения (4-ю) составили 112 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей. Критерии включения: одноплодная прогрессирующая беременность, наступившая в естественном цикле; позитивный настрой женщины на пролонгирование беременности; информированное согласие женщины на использование биологического материала в научных целях. Критерии исключения: многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий; тяжелая соматическая патология и хронические заболевания женщины в стадии декомпенсации (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой 11 системы с нарушением их функций); мертворождения; хромосомные аномалии и ВПР плода. При выполнении исследований. работы Основной соматического, определена задачей акушерского двухэтапная первого и этапа явилось гинекологического программа изучение анамнеза, антропометрических характеристик, течения настоящей беременности и ее исхода у женщин, наблюдавшихся в отделениях ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также состояния здоровья и физического развития новорожденных. Количество обследованных детей соответствовало количеству женщин 1-й, 2-й основных групп и группы сравнения. В работе использовался ретроспективный анализ медицинской документации (карт консультативного приема, индивидуальных обменно-уведомительных карт беременной и родильницы, историй родов, историй развития и болезни новорожденного). На втором этапе проведена оценка результатов гематологических, гемостазиологических, биохимических, гормональных, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических, генетических исследований, проведенных в первом триместре беременности. Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Высокая степень достоверности результатов исследования, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, продуманном методическом и методологическом подходе к выполнению исследования с формулировкой и проверкой рабочей гипотезы, использовании комплекса современных лабораторных методов исследования, сравнительном многофакторном анализе показателей, статистическом анализе данных с привлечением серьезного аналитического аппарата и методов математического моделирования, осуществленном с использованием пакетов прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft, США). 12 Материалы диссертации доложены и обсуждены на V конференции иммунологов практической Урала (г. Оренбург, конференции репродуктивного здоровья 2006), «Инновационные женщины» (г. республиканской научно- технологии охране Екатеринбург, в 2007), VI Европейском конгрессе по иммунологии репродукции (г. Москва, 2008), научной конференция отдела общей патологии ЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава, посвященной 165-летию со дня рождения И.И.Мечникова и 60летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Екатеринбург, 2010), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010), 14-ом Международном конгрессе по иммунологии (г. Кобе, Япония, 2010), 4-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (г. Пермь, 2010), IX Российской конференции иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я.Эберта (г. Челябинск, 2011), V Российской конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (г. Иваново, 2012), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Уральского федерального округа с международным участием, посвященной 135-летию ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка» (г. Екатеринбург, 2012), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни» (г. Екатеринбург, 2013), Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье-2013» с международным участием (г. Екатеринбург, 2013), 15-ом Международном конгрессе по иммунологии (г. Милан, Италия, 2013), Объединенном III Конгрессе акушеров-гинекологов Уральского федерального округа и V Российско-Германском Конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (г. Екатеринбург, 2013). Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования. Планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей 13 концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным консультантом, руководителем научного отделения иммунологии и микробиологии, д.м.н., доцентом Чистяковой Г.Н., при непосредственном участии дирекции института, в том числе д.м.н., проф. Черданцевой Г.А., д.м.н., проф. Ковалева В.В., д.м.н., проф. Башмаковой Н.В. Анализ источников литературы, определение большинства показателей иммунологической регуляции, маркеров оксидативного стресса, функционального состояния эндотелия, регуляторов ангиогенеза, обработка и интерпретация полученных данных, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись соискателем лично. Оценка уровня гормонов и белков фетоплацентарного комплекса, а также функционального резерва клеток периферической крови в экспериментальных условиях с использованием нагрузочных тестов проводилась совместно с научными сотрудниками отделения иммунологии и микробиологии к.б.н. Ремизовой И.И. и к.б.н. Тарасовой М.Н. Анализ и интерпретация клинико-анамнестических данных осуществлялись совместно с акушерами-гинекологами, сотрудниками ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России д.м.н. Путиловой Н.В., к.м.н. Даньковой И.В. и Селивановым О.Л., результатов инструментальных функциональной диагностики исследований к.м.н. – Паначевой совместно Н.М., с врачом результатов морфологических исследований – при участии руководителя отделения патоморфологии и цитодиагностики, д.м.н., проф. Шабуниной-Басок Н.Р. Разработка способов прогнозирования различных патологических состояний при беременности с использованием дискриминантного анализа проводилась при непосредственной консультативной помощи внештатного специалиста по применению статистических методов в медицинских исследованиях к.м.н. Кочмашева В.Ф. Подготовка публикаций по теме диссертации осуществлялась автором совместно с научным консультантом. Положения, выносимые на защиту 1. Иммунологические механизмы развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности и прерывания беременности в первом 14 триместре связаны с нарушением межклеточного информационного обмена на уровне контактных медиаторами и (рецепторных) секреторными и дистантных формами (опосредованных регуляторных факторов) лейкоцитарных и лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий в ранние сроки беременности. 2. Оценка функционального резерва иммунокомпетентных клеток в экспериментальных условиях с определением спонтанного и стимулированного внутриклеточного синтеза цитокинов Т-хелперами, а также базальной и митоген-индуцированной продукции интерлейкинов клетками цельной крови в первом триместре беременности представляет собой дополнительный инструмент прогнозирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь. 3. Реализация патологических состояний при беременности имеет место на фоне оксидативного стресса, обусловливающего нарушение функционального состояния эндотелия. Снижение продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами формирования фетоплацентарного комплекса, сопровождается нарушением продукции основных регуляторов ангиогенеза, связанным с эндотелиальной дисфункцией. 4. Ряд эндогенных факторов, являющихся биомаркерами гестационного неблагополучия с ранних сроков беременности, обладает высокой прогностической значимостью в оценке риска реализации патологических состояний, в том числе прерывания беременности в первом триместре, развития плацентарной недостаточности, формирования синдрома задержки роста плода. Оптимизация алгоритма обследования женщин в первом триместре беременности с использованием малоинвазивных методов определения индикаторов нарушения материнско-фетальных взаимодействий позволяет повысить эффективность выявления группы высокого риска развития гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь. 15 Научная новизна Впервые научно обоснована концепция реализации прерывания беременности в первом триместре и развития плацентарной недостаточности с позиций нарушения регуляции иммуноопосредованных процессов с ранних сроков беременности и учетом вклада врожденных и приобретенных факторов риска. Определена связь патогенетических механизмов развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности с нарушением процессов активации клеток адаптивного иммунитета, иммунного распознавания, формирования иммунологической толерантности материнской иммунной системы, индукции апоптоза, провоспалительным цитокиновым профилем сыворотки крови, усилением острофазного ответа, изменением соотношения про- и антиангиогенных факторов. Установлено, что прерывание беременности в первом триместре, не связанное с хромосомными аномалиями плода, ассоциируется с нарушением процессов межклеточного взаимодействия, продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами становления и функции фетоплацентарного комплекса, эндотелиальной дисфункцией и несостоятельностью регуляции ангиогенеза на фоне оксидативного стресса, обусловленного в том числе полиморфизмом генов ключевых ферментов фолатного обмена. Установлено, что оценка спонтанной и индуцированной продукции цитокинов в дополнительных экспериментальных стрессовых условиях, факторов, моделирующих является действие альтернативным инструментом выявления ранних предикторов реализации гестационных осложнений и прерывания беременности в первом триместре. Теоретическая и практическая и значимость работы Получены новые данные об особенностях иммунологической регуляции в сопоставлении с показателями системы гемостаза, маркерами оксидативного стресса, индикаторами функционального состояния эндотелия и регуляторами ангиогенеза в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии 16 плацентарной недостаточностью или прервавшейся в первом триместре. Результаты исследования вносят вклад в изучение механизмов реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь, ассоциированных с первичной плацентарной дисфункцией, с позиций нарушения регуляции иммуноопосредованных процессов с ранних сроков беременности и учетом роли врожденных и приобретенных факторов риска. На основании оценки содержания эндогенных регуляторов, являющихся индикаторами скрытого гестационного неблагополучия (уровня β-ХГЧ и лактоферрина, относительного CD54+-лимфоцитов содержания периферической крови), в сочетании с данными анамнеза женщины (наличия/отсутствия угрозы прерывания настоящей беременности и носительства полиморфизмов генов фолатного обмена) определены ранние прогностические критерии патологического течения беременности и разработан «Способ раннего прогнозирования реализации гестационных осложнений» (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2013121913/15 от 13.05.2013). Выявлены наиболее значимые предикторы реализации гестационных осложнений, в том числе прерывания беременности в первом триместре (уровень β-ХГЧ, sVEGFR-1, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования прерывания беременности в первом триместре» по заявке № 2012151177/15 от 28.11.2012), развития плацентарной недостаточности (содержание IL-6, IL-8, sVCAM, VEGF и big-эндотелина, решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности» по заявке № 2012128258/15 от 04.07.2012), формирования синдрома задержки роста плода (концентрация С3-компонента комплемента, лимфоцитов, sTNF-R, решение относительное о выдаче содержание патента на CD3+CD16+CD56+- изобретение «Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода» по заявке № 2012155919/15 от 21.12.2012). 17 На основании разработанных способов прогнозирования различных патологических состояний при беременности сформулированы предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп высокого риска реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь с использованием малоинвазивных методов определения биологических маркеров нарушения материнско-фетальных взаимодействий в постимплантационном периоде и на этапе плацентации. Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные способы прогнозирования реализации гестационных осложнений внедрены в практику консультативно-диагностического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Научноисследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России (г. Ростов-на-Дону). Материалы диссертации используются в программах постдипломного образования Центра образовательных технологий ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также педагогической практике кафедры лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Публикации. Соискатель имеет более 100 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликованы 52 научные работы общим объемом 11 печатных листов, в том числе 25 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 2 работы в зарубежных научных изданиях, 22 работы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 1 медицинская технология, 1 информационно-методическое пособие и 1 публикация в электронном научном издании. Получены 3 решения на выдачу патентов по заявкам на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 18 главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 465 источников, в том числе 146 иностранных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 20 рисунками. 19 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ НАРУШЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПЛОДОВО-МАТЕРИНСКИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ С РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Ранние сроки беременности в фокусе современных научных исследований Состояние здоровья женщины определяет здоровье будущего потомства. Развитие эмбриона и его окружения в условиях соматического неблагополучия будущей матери, а также влияния различных неблагоприятных факторов предопределяет риск реализации гестационных осложнений. Любая экстрагенитальная патология, в первую очередь заболевания сердечнососудистой системы, приводит к системным нарушениям гемодинамики и микроциркуляции, что существенно ухудшает трофические процессы в матке, прежде всего – при формировании плацентарного ложа и плаценты [219]. С другой стороны, в ряде случаев причины развития осложнений беременности, наступившей нераскрытыми. беременность на фоне Данные сама соматического факты здоровья являются является женщины, доказательством своеобразным триггером остаются того, что реализации патологических состояний [28, 126]. В настоящее время нарушение механизмов регуляции в ранние сроки беременности рассматривается в качестве отправной точки будущего неблагополучия. Исследования последних лет значительно изменили наше представление о механизмах и времени формирования осложнений гестационного процесса [80, 269, 401, 438]. Переосмысление накопленных знаний приводит к пониманию того, что развитие патологии во второй половине беременности происходит вследствие нарушения материнскофетальных взаимодействий на этапе имплантации и плацентации. Изменения в разные периоды эмбриогенеза имеют неодинаковые последствия и в конечном счете могут приводить как к репродуктивным 20 потерям, так и к задержке роста и развития плода, поражению ЦНС, снижению адаптационных возможностей новорожденного в раннем неонатальном периоде, а также являться причиной ранней неонатальной гибели [136]. В связи с этим сегодня акценты в перинатальной диагностике состояния и развития плода сместились к первому триместру беременности, поскольку в течение первых 12 недель гестации происходит формирование функциональной гемодинамической системы, обеспечивающей все виды обмена веществ и гомеостатическое равновесие между двумя генетически различающимися организмами [63, 111, 116, 397]. Именно в этот отрезок времени закладываются основы формирования перинатальной патологии, прежде всего плацентарной недостаточности и задержки роста плода, в связи с чем в последние годы внимание всего мирового научного сообщества приковано к ранним срокам беременности [219, 296, 356, 427]. Стремительное развитие медико-биологических исследований и выявление молекулярно-генетических детерминант формирования основных патологических состояний при беременности способствовали углубленному изучению процессов имплантации и плацентации с целью выявления предикторов данных осложнений [209, 293, 346, 402]. В настоящее время основными направлениями научных исследований в рамках поиска отправной точки нарушения развития эмбриоплацентарной системы является определение в первом триместре беременности маркеров плацентарного оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, неполноценности процессов иммунологической модуляции и ангиогенеза, опосредующих патологические изменения системной материнской гемодинамики в период эмбрио- и раннего фетогенеза [247, 314, 374, 410, 442, 345]. В результате кардинального расширения представлений о системных сосудистых нарушениях, сопутствующих начальным стадиям развития таких осложнений беременности, как преэклампсия, задержка внутриутробного роста плода, отслойка нормально расположенной плаценты и др., установлена патогенетическая общность данных состояний [101, 235, 269, 409]. В то же 21 время, несмотря на то, что роль многих факторов риска в реализации различных гестационных осложнений и неблагоприятных исходов доказана, особенности нарушения системной регуляции и гомеостатического равновесия в ранние сроки беременности в качестве предикторов патологических состояний остаются в стадии изучения [7, 124, 375]. 1.2. Нарушение иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности как отправная точка формирования осложнений и неблагоприятных исходов гестационного процесса Нарушение иммунологической регуляции непрерывного «диалога» (cross-talk) в системе мать-плод в ранние сроки беременности является одним из основных факторов риска формирования гестационных осложнений [191, 209, 263]. В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании механизмов сохранения и развития плода в организме беременной женщины, что является особой формой успешной «трансплантации», осуществляемой самой природой [88, 276, 315]. В процессе развития беременности между двумя генетически различающимися организмами формируются сложные иммунологичнские взаимоотношения, основанные на принципе прямой и обратной связи, что обеспечивает гармоничное развитие плода и препятствует его отторжению. беременности Важнейшим является фактором иммунологическая нормально толерантность протекающей материнского организма к антигенам плода, обусловленная как активными, так и пассивными механизмами [206, 257, 408, 465]. Нарушение процессов формирования толерантности приводит к патологическим состояниям, характеризующимся активацией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы с развитием клинических проявлений отторжения разной степени выраженности [88]. Наряду с этим процесс гестации представляет собой состояние иммунологического баланса, при котором материнская иммунная 22 система должна поддерживать полноценную иммунокомпетентность в отношении чужеродных микроорганизмов [276, 408]. Иммунные механизмы при беременности включаются уже на стадии имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Через 96 часов после оплодотворения клетки развивающегося эмбриона начинают экспрессировать антигены отцовского происхождения, однако материнская иммунная система не только не отторгает, но и включает механизмы защиты плода. Этот феномен выживания семиаллогенного плода, так называемый «иммунологический парадокс беременности» до сих пор не получил окончательного объяснения [94, 258]. По современным представлениям, иммунологические взаимоотношения между организмами матери и плода являются двусторонним коммуникационным процессом, определенным, с одной стороны, презентацией фетальных антигенов, а с другой – распознаванием и реагированием на эти антигены материнской иммунной системы. С позиций достижений в области иммунологии репродукции, иммунологическое распознавание беременности представляет собой важный момент для неадекватное дальнейшего распознавание успешного антигенов прогрессирования плода может гестации, а приводить к репродуктивным потерям [94, 204, 411]. Многочисленными исследованиями, посвященными изучению роли системы HLA в развитии репродуктивных нарушений, доказано, что материнский иммунный ответ при беременности гистосовместимым плодом не соответствует физиологическому и может приводить к спонтанному аборту [25, 204, 376]. Таким образом, привычное невынашивание может быть связано с избыточным уровнем совместимости по системе HLA у партнеров. Примерно в 90% случаев причиной нарушения развития беременности и роста плода являются эпигенетичекие факторы, в том числе несостоятельность иммунологических фетопротективных механизмов [109]. Анализ закономерностей регуляции при физиологической беременности позволит подойти к решению многих задач, связанных в том числе и с 23 выявлением иммунопатогенетических аспектов формирования гестационных осложнений. Современные искусственного репродуктивные оплодотворения технологии женщины открыли возможность аллогенным эмбрионом, полученным in vitro из донорских ооцитов и спермы, что является совершенно новой и неестественной для человеческого организма в эволюционном аспекте ситуацией [299]. В ряде случаев вынашивание аллогенного плода происходит успешно, без возникновения иммунного конфликта, что подчеркивает важность участия механизмов иммунной привилегированности не только материнского организма, но и самого плода, с учетом прежде всего непосредственного контакта плаценты и материнской децидуальной оболочки, переноса между материнским организмом и плодом различных молекулярных компонентов и клеток. Важная роль плода в обеспечении иммунной привилегии аргументируется и нередкими случаями внематочной беременности, когда прогрессирующее в течение некоторого времени развитие плода прерывается вследствие анатомической деструкции материнских тканей его возрастающими размерами. Один из выводов, который можно сделать на основании данных по искусственной аллогенной репродукции, заключается в том, что женский организм воссоздает при физиологической беременности механизмы иммунной привилегированности вне зависимости от степени аллогенности плода, а ведущей системой материнского организма, определяющей механизмы иммунной привилегированности, индифферентные к аллогенности плода, должна быть система врожденного иммунитета. Возможно, поэтому имплантация эмбриона сопровождается усилением продукции воспалительных цитокинов за счет привлечения лейкоцитов с последующим резким изменением клеточного состава в децидуализирующем эндометрии, в котором на NK-клетки приходится до 20-40%, на макрофаги – до 10-20% [94, 299]. Исследования последних десятилетий показали, что активация иммунной системы женщины необходима для физиологического течения 24 беременности. Децидуальные γ/δ-Т-клетки играют важную роль в реализации иммуномодулирующего эффекта. Конечным этапом распознавания беременности иммунной системой является активация генов, ответственных за продукцию прогестероновых рецепторов на NK-клетках и лимфоцитах. В присутствии прогестерона активированные лимфоциты и децидуальные CD56+-клетки продуцируют прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF), который, воздействуя на естественные киллерные клетки, подавляет их активность, стимулируя образование больших гранулярных лимфоцитов (CD56+CD16-), обладающих потенциалом, и иммунный направляет меньшим ответ цитотоксическим матери по Th2-пути, опосредованному регуляторными цитокинами IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 [225, 277]. При низком содержании прогестерона или недостаточном уровне экспрессии прогестероновых рецепторов страдает и выработка PIBF. В этом случае иммунный ответ матери на трофобласт характеризуется образованием лимфокинактивированных киллеров (LAK), несущих маркеры CD56+CD16+, и превалированием Th1-пути, связанного с продукцией ряда провоспалительных цитокинов (IFN-γ, IL-2, IL-12, IL-18), участвующих в реализации клеточноопосредованной цитотоксичности [21, 109, 277]. Провоспалительные цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но и ограничивают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование [273, 277]. Кроме того, избыточное количество провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, что обусловливает нарушения в системе гемостаза, формирование тромбозов, инфаркты и отслойку трофобласта, и в итоге может приводить к ранним эмбриональным потерям. Сохранение беременности в этих условиях приводит в дальнейшем к формированию первичной плацентарной недостаточности [21, 94, 275]. Влияние инфекционного фактора на гестационный процесс также нельзя переоценить. Персистирующий воспалительный процесс (прежде всего в эндометрии) вызывает структурные изменения, препятствующие вначале формированию «окна имплантации», а впоследствии – полноценной системы 25 маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики во время первой и второй волн инвазии цитотрофобласта [27, 219]. Кроме того, любой воспалительный процесс приводит к изменению эффекторного потенциала клеток иммунной системы. Сохраняющееся длительное время латентное раздражение меняет чувствительность лейкоцитов к вторичным стимулам. Этот феномен престимуляции или праймирования (от англ. prime – подготавливать) наблюдается при действии на иммунокомпетентные клетки цитокинов, бактериальных липополисахаридов, промежуточных и конечных продуктов нормального обмена веществ в повышенной концентрации. Повышая эффекторный потенциал клеток, праймирование создает условия для снижения порога чувствительности иммунокомпетентных клеток к различным эндогенным стимулам [156]. Большинство факторов, стимулирующих лейкоциты, является физиологическим. Чаще всего в качестве праймирующих агентов выступают провоспалительные медиаторы. Так действуют цитокины, белки острой фазы, факторы роста, хемокины, активные формы кислорода. Наступление беременности в условиях соматического неблагополучия, т.е. на фоне повышенной чувствительности клеток иммунной системы к эндогенным стимулам обладает праймирующим эффектом и определяет провоспалительную направленность иммунных реакций, прежде всего гиперактивацию лейкоцитов. Система врожденного иммунитета является основным звеном формирования «воспалительной» трансформации микроциркуляции, а внутрисосудистая активация лейкоцитов приводит в итоге к развитию системной альтерации [55, 58]. В свою очередь, повреждающее действие защитных механизмов (воспалительной реакции) в ряде случаев направлено не только на патоген, но и на клетки организма хозяина, в том числе и самой иммунной системы [299]. Причиной вторичной альтерации могут быть компоненты воспалительного каскада и продукты метаболизма, регуляторные факторы и избыточно активированные при мобилизации иммунореактивности эффекторы иммунного ответа [108, 156]. В 26 условиях реализации цитотоксичности в эффекторными межклеточные клетками пространства в экстрацеллюлярной избытке попадают лизосомальные гидролитические ферменты, которые не только разрушают погибшие клетки, но и могут участвовать в повреждении цитоплазматических мембран нормальных клеточных структур и межклеточного вещества тканей. Различные бактерицидные субстанции резко увеличивают и сосудистую проницаемость. В том случае, если флогогенные механизмы теряют свой протективный эффект, они сами становятся движущей силой патологического процесса, развивающегося при системном повреждении и характеризующегося тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, а на заключительных этапах – и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях [55, 58, 149]. При этом иммунная система, изначально являющаяся системой интегративной регуляции и защиты, превращается в исполнителя и одновременно мишень ею же продуцируемых агрессивных субстанций и ей же подчиняющихся механизмов реализации биологической активности этих факторов, синтез которых выходит из-под контроля и становится источником повреждения тканей. Подобный вариант стрессового воздействия не может не затрагивать саму иммунную систему, формируя в ее звеньях значимые нарушения как функции, так и структурно-морфологической организации [108]. 1.3. Иммунопатогенетические аспекты формирования гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь 1.3.1. Иммунологические показатели в качестве предикторов гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь Любые воздействия, изменяющие иммунологическую реактивность женщины непосредственно перед наступлением или во время беременности, могут нарушать формирование сложных механизмов обеспечения 27 гомеостатического равновесия в системе «мать-плацента-плод». Нарушение нормальных иммунологических материнско-фетальных взаимодействий приводит к формированию гестационных осложнений [222, 330]. Действие факторов, которые приводят к нарушениям эмбрионального развития и фетального роста, изучается многие годы. Исследования XX века фокусировались, в основном, на нарушениях «второй волны» инвазии трофобласта. В настоящее время происходит переосмысление роли нарушения механизмов иммунорегуляции патологических состояний с при беременности позиции скрытого в формировании неблагополучия в периимплантационном периоде и на этапе плацентации [63, 356, 397, 438]. Наиболее серьезные осложнения беременности, обусловливающие формирование перинатальной патологии, а в ряде случаев и прерывание, связывают сегодня с оксидативным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, неполноценностью процессов иммунологической модуляции и ангиогенеза, опосредующих патологические изменения системной материнской гемодинамики в период эмбрио- и раннего фетогенеза [101, 235, 246, 269, 292, 314]. Таким образом, развитие большинства гестационных осложнений определяется нарушением процессов плацентации или функций формирующейся плаценты. Плацента играет решающую роль в обеспечении селективного транспорта нутриентов и продуктов обмена веществ между организмами матери и плода, а также в продукции гормонов, цитокинов и ангиогеных факторов роста, необходимых для нормального прогрессирования беременности [45, 127, 344]. Иммунорегуляторная роль плаценты заключается в избирательном переносе антигенов, антител и клеток, что обеспечивает необходимую антигенную стимуляцию матери, формирование механизмов взаимной толерантности матери и плода, а также пассивный иммунитет плода со второго триместра беременности. Только при достаточной интенсивности маточно-плацентарного кровообращения трансплацентарный обмен веществ может быть адекватным потребностям плода. В случае нарушения условий, 28 необходимых для полноценной плацентации, вследствие различных патологических состояний беременной женщины в ранние сроки гестации закладываются основы формирования ПН [116, 127, 136]. Плацентарная недостаточность рассматривается как комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты под влиянием снижения маточно-плацентарного кровотока, обусловливающих ее неспособность поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода [116]. Первичная ПН, сформировавшаяся до 16 недель гестации, наиболее сложна как для диагностики, так и для лечения. Угроза прерывания беременности является манифестным патологическим состоянием при развивающейся ПН, и прогрессирование беременности на фоне угрозы прерывания создает условия для неполноценного формирования фетоплацентарного комплекса [116]. Достижения последних десятилетий доказали, что плацентарная недостаточность является социально значимым осложнением беременности, поскольку неблагоприятные условия развития плода предопределяют высокий риск развития «болезней цивилизации» (ожирение, диабет, сердечнососудистые заболевания, рак) в дальнейшие периоды жизни человека [106, 296]. В течение последних 30 лет в мировой литературе появилось большое количество работ, демонстрирующих связь между вероятностью развития данных заболеваний с ростом и весом человека при рождении [45, 323, 368, 369]. Взаимосвязь между непосредственными клиническими исходами и отдаленными последствиями гестационных осложнений нашла отражение в гипотезе «внутриутробного программирования заболеваний» («in utero programming of disease») [269]. В 80-х – 90-х годах прошлого столетия была выдвинута, а затем проверена и подтверждена на основе тщательного сбора эпидемиологических данных и экспериментов идея о том, что отставание в физическом развитии во время внутриутробной жизни, приводящее к рождению маловесных детей (массой тела менее 2500г), сочетается с более частой заболеваемостью этих людей по достижению ими взрослого и 29 пожилого возраста. Эта идея была объединена с ранее выдвинутыми представлениями о thrifty (англ. – бережливый, расчетливый, экономный) генотипе/фенотипе и пластичности развития, составив в совокупности основу для рассмотрения главных хронических болезней как результата событий, происходящих перинатально и в раннем детстве. Суть этих построений сводится к тому, что эмбрион и плод в существенной степени зависят от нутритивных факторов, поступающих от матери. Их дефицит приводит к гипотрофии плода, а также стремлению организма к компенсации энергетических потерь в течение первых лет жизни, что усугубляет ситуацию и формирует гормонально-метаболическую платформу, способствующую росту заболеваемости у взрослых. Среди упоминаемых при этом заболеваний и состояний речь идет прежде всего об ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, инсулинорезистентности, метаболическом синдроме, а в последние годы – и о злокачественных новообразованиях [22]. Исследованиями зарубежных и отечественных ученых показано, что в основе развития преэклампсии и задержки внутриутробного роста (ЗВУР) лежит снижение плацентарной перфузии, таким образом, плацентарная недостаточность (нарушение функции и перфузии плаценты) играет ключевую роль в патогенезе данных осложнений беременности и является если не основным этиопатогенетическим фактором их развития, то обязательным условием [45, 446]. Задержка роста плода при беременности, осложненной преэклампсией, опосредована плацентарной недостаточностью, связанной с нарушением адекватной инвазии трофобласта, редукцией плацентарного кровотока, лимитирующей обмен веществ между организмами матери и плода, а также изменением Манифестация гипоперфузии, продукции преэклампсии возникающей биологически вторична как по активных отношению результат субстанций. к органной вазоконстрикции, внутрисосудистой коагуляции и снижения объема крови в материнской циркуляции [219, 314, 394]. 30 Течение беременности и плодово-материнские отношения в целом предопределяют как генетические, так и эпигенетические факторы. Прогностическая значимость сигнальных молекул и различных регуляторных пептидов, принимающих участие в реализации репродуктивной функции, активно изучается в последние десятилетия. Такие патологические процессы, как нарушение инвазии трофобласта, неполное преобразование материнских спиральных артерий, усиление запрограммированной гибели клеток трофобласта и плацентарная ишемия ассоциируются с высвобождением специфических субстанций, которые, как и свободные фетальные ДНК и РНК, могут быть обнаружены в материнской циркуляции, определены и использованы для раннего прогнозирования преэклампсии, ПН и ЗВУР до появления клинических симптомов этих осложнений беременности [278, 433, 446]. Снижение перфузии плаценты, обусловливающее нарушение поступления к плоду нутриентов и кислорода, может быть связано с рядом причин, в том числе воздействием таких эпигенетических факторов, как провоспалительная направленность иммунного ответа материнского организма, хронический оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, антиангиогенный профиль и др. [398]. Несмотря на прогресс молекулярнобиологических исследований в области проблем репродукции, возможности оценки течения беременности, начиная с ранних сроков, немногочисленны. Усилия отечественных и зарубежных ученых направлены на разработку новых технологий оценки формирующейся гемодинамической системы «матьплацента-плод» с первого триместра гестации [219, 268]. В конце XX – начале XXI века выявлена четкая взаимосвязь между некоторыми УЗИ- и биохимическими параметрами в ранние сроки гестации и риском дальнейших неблагоприятных перинатальных исходов [123, 232, 296, 324, 341, 362, 417, 438, 442]. Несмотря на то, что большое количество работ посвящено поиску скрининговых маркеров осложненной беременности, для доказательства их клинической значимости необходимы дальнейшие исследования. Большинство зарубежных исследований в этой сфере посвящено, главным образом, поиску 31 предикторов развития преэклампсии [329, 356, 371, 400, 401, 409, 416], тогда как отечественные ученые в последние десятилетия уделяют внимание прогнозированию не только данного жизнеугрожающего осложнения беременности, но и плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, а также ранних репродуктивных потерь, не связанных с нарушением кариотипа плода и рассматривающихся как результат кардинальных нарушений процессов плацентации (первичной ПН) [26, 83, 75, 123, 161]. Определение специфических биомаркеров, ассоциированных с теми или иными нарушениями, необходимо для понимания патофизиологических механизмов, вовлеченных в неблагоприятные исходы беременности [445]. Достижения и успехи, сделанные в этом направлении, позволяют с оптимизмом относиться к потенциальным возможностям новых разрабатываемых способов доклинической диагностики и прогнозирования гестационных осложнений [189, 324, 373]. Данные о ранних нарушениях иммунного ответа материнского организма, способствующих реализации гестационных осложнений, крайне немногочисленны. В то же время большинство авторов сходится во мнении, что для успешного прогрессирования беременности необходима активация иммунной системы матери антигенами плода и другими факторами, высвобождаемыми эмбриональными тканями. Данный феномен рассматривается как реакция иммунной системы материнского организма, определяющая новый уровень регуляции гомеостаза. Так, в работах отечественных авторов отмечается снижение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации HLA-DR (в том числе количества CD4+HLA-DR+-клеток) и CD71, а также моноцитов, экспрессирующих HLA-DR (57,9% и ниже) и CD16, в первом триместре беременности, осложнившейся впоследствии СЗРП [94, 226]. Наиболее вероятной причиной нарушения антигенпрезентирующей функции моноцитов авторы считают слабый иммуномодулирующий сигнал со стороны различных плацентарных структур и антигенов эмбрионального происхождения. 32 Наиболее значимым для развития и сохранения беременности является компартмент естественных регуляторных Т-клеток с иммуномодулирующей активностью и высокой экспрессией молекулы CD25 (CD4+CD25+-Treg), а также естественных киллерных клеток (NK-клеток). Отношение к целесообразности определения числа NK-клеток в периферической крови беременных женщин неоднозначно [190, 271]. Это связано, прежде всего, с тем, что результаты количественной оценки данной субпопуляции при различных патологических состояниях остаются противоречивыми, а иногда и взаимоисключающими, а также с небольшим количеством работ, посвященных исследованию функциональной активности NK-клеток. В ряде работ сообщается о снижении в ранние сроки беременности, осложненной во второй половине ПН, количества регуляторных Т-клеток СD4+CD25+, в том числе c высокой экспрессией CD25, участвующих в формировании иммунологической толерантности материнской иммунной системы к антигенам плода и регуляции механизмов, запускающих реакции отторжения аллотрансплантанта [43, 288]. В работе А.А. Останина и соавт. установлено, что снижение содержания естественных регуляторных CD4+CD25+ и CD4+CD25high-Treg на этапе эмбриогенеза сопровождается нарушением цитокинового баланса за счет повышения спонтанной секреции TNF-α в сочетании со снижением продукции IL-10 в 24-часовых культурах клеток цельной крови и увеличения индекса соотношения TNF-α/IL-10. Снижение количества CD4+CD25+-T-клеток менее 9% в I триместре беременности ассоциируется с девятикратным увеличением риска последующего развития ФПН (специфичность – 77%, чувствительность – 73,7%) [190]. По данным других авторов, нарушение количественных и функциональных характеристик Treg-клеток вносит вклад в патогенез привычной потери беременности [271, 399, 412]. Как показал анализ вышеперечисленных источников, наряду с данными об изменении содержания Т-регуляторных клеток, в литературе приводятся доказательства того, что реализация гестационных осложнений сопряжена с 33 изменением цитокинового профиля. В исследовании А.В. Кудряшовой и соавт. выявлено снижение относительного CD4+IL-4+-клеток содержания периферической крови в ранние сроки гестации у женщин, беременность которых осложнилась впоследствии СЗРП, что нарушением дифференцировки Т-хелперов в авторы связывают с направлении Th2-типа, потенциально менее опасного для развивающегося плода [226]. Большая роль в формировании ПН отводится генерализованной активации иммунной системы, которая приводит к нарушениям плацентарного кровообращения, в этом случае иммунологические факторы играют триггерную роль в развитии осложнения. По данным Н.В. Колесниковой, иммунологические сдвиги у беременных женщин с диагностированной хронической ПН заключаются в формировании недостаточности Th2-ответа и повышенной активности Th1лимфоцитов и популяции естественных киллеров, приводящей к фетотоксическому эффекту посредством медиаторов активированных NKклеток и Th1-лимфоцитов (IL-2, TNF-α, IFN-γ) [109]. При этом имеет место значительное повышение содержания IL-1α, IL-8, IL-6 и снижение уровня противовоспалительных цитокинов, в том числе IL-10 и IL-4 [109]. Наиболее интересными опять же представляются работы, в которых оценивается предикторная значимость определения риска различных реализации лабораторных гестационных показателей осложнений. для Так, отечественными авторами установлено снижение сывороточного уровня IL-4 и TNFα и повышение IL-12, IFN-γ и TGF-β2 в первом триместре беременности, осложнившейся впоследствии СЗРП [226]. Уменьшение выработки TNFα авторы связывают с недостаточным сигналом, получаемом моноцитами от Fcрецепторов, а избыточную продукцию IL-12 и IFN-γ – с проявлением эмбриотоксического эффекта иммунокомпетентных клеток материнского организма. В то же время при определении вклада отдельных клеточных популяций в суммарную продукцию цитокинов было установлено, что усиление выработки IFN-γ характерно только для лимфоцитов периферической крови, тогда как моноциты обнаруживали существенное 34 снижение синтеза данного цитокина. Для мононуклеаров в целом характерно снижение продукции IL-10, а для моноцитов и нейтрофилов – повышение выработки IL-6. Поскольку IFN-γ является одним из ключевых факторов модификации спиральных артерий, недостаточная продукция интерферона именно клетками макрофагального ряда, мигрирующими в плацентарные ткани, определяет, по мнению авторов, нарушение процессов регуляции роста инвазивного трофобласта, а более высокое содержание IL-6+-моноцитов и нейтрофилов свидетельствует о гиперактивации системы врожденного иммунитета. С повышением синтеза IL-6 авторы связывают и обнаруженное увеличение содержания В1-клеток беременности, осложнившейся поликлональная активация (CD20+CD5+) в впоследствии В-лимфоцитов первом СЗРП, может быть триместре поскольку индуцирована действием данного цитокина, кроме того, содержание сывороточных IgG и IgA у данного контингента женщин также было повышено [226]. В исследовании Т.В. Тыриновой и соавт. установлено увеличение соотношения TNFα/IL10 в первом триместре беременности, осложненной впоследствии ПН [288]. Другая группа авторов, проанализировав результаты иммунологического и биохимического обследования 210 женщин в период первой волны инвазии трофобласта (в сроке 7-10 недель), в качестве предикторов первичной плацентарной недостаточности средней степени тяжести (беременность закончилась преждевременными родами или поздним выкидышем) приводит увеличение в 1,5-2 раза относительного содержания NK-клеток, а также повышение уровня TNFα, IL-1β и IL-6 в сравнении с аналогичными параметрами при физиологически протекающей беременности [49]. Те же изменения, наряду со снижением уровня β-ХГЧ, и повышением концентрации плацентарного α1-микроглобулина (ПАМГ-1), характеризующими функциональную активность трофобласта, имели высокую предикторную значимость для первичной плацентарной недостаточности тяжелой степени (беременность закончилась самопроизвольным ранним выкидышем в срок 1013 недель) [49]. 35 Ряд авторов подчеркивает важную роль IL-10 в реализации механизмов иммунологической толерантности материнского организма при беременности [109, 226, 191, 277]. Этот цитокин снижает экспрессию децидуальными клетками тканевого фактора, главного молекулярного триггера активации коагуляции, и такого рода антитромботический эффект защищает плацентарную сосудистую сеть, начиная с 10-й недели беременности. Снижение IL-10 может предрасполагать к ранним репродуктивным потерям в результате нарушения материнской иммунологической толерантности или к более поздним осложнениям беременности в результате плацентарной недостаточности, опосредованной сосудистым компонентом [21, 352]. Несмотря на то, что большинство современных авторов подтверждает связь гестационных осложнений с превалированием Th1-зависимого пути иммунного ответа, отдельными исследованиями последних лет показано, что успешное развитие беременности в ранние сроки требует усиления продукции цитокинов, традиционно ассоциирующихся с Th1-типом иммунного ответа и формированием провоспалительного микроокружения в интерфазе мать-плод [457, 408]. При этом зарубежные исследователи акцентируют внимание на том, что беременность является пролонгированным во времени процессом, каждый этап которого характеризуется про- или противоспалительным профилем, а плодово-материнские иммунные взаимодействия являются более сложными по сравнению с процессами аллотрансплантации. В последние годы появились сообщения о ведущей роли толл-подобных рецепторов (TLR) в запуске воспалительного каскада при различных патологических состояниях, в том числе и осложнениях беременности [133, 290, 387, 391]. Толл-подобные рецепторы обладают свойством распознавания микробных лигандов и продуктов собственного организма, высвобождаемых при повреждении тканей, так называемых «сигналов опасности» или «аларминов». Такого рода сигналы на поверхности раздела плодовоматеринских тканей, которые распознаются трофобластом благодаря TLR, могут играть ключевую роль в формировании локального нарушения 36 цитокинового окружения. Данное предположение выдвигает новый механизм связи активации врожденной иммунной системы посредством TLR и развития гестационных осложнений, особенно при наличии инфекционного фактора. Нарушение цитокинового профиля при различных гестационных осложнениях чаще всего свидетельствует о состоянии гиперактивации иммунокомпетентных клеток. Длительно циркулирующие в кровотоке активированные лейкоциты не только обусловливают, но и поддерживают воспалительную трансформацию микроциркуляции и острофазный ответ, в связи с чем особое значение имеет своевременная элиминация клетокэффекторов, выполнивших свои функции, посредством апоптоза [55, 58, 94]. Среди маркеров запрограммированной клеточной гибели наиболее изученным является мембранный рецептор CD95 (Fas), по экспрессии которого судят об активации иммунокомпетентных клеток и их готовности к Fas- индуцированному апоптозу. Однако в процессе апоптоза решающая роль принадлежит также системе лигандов, основных индукторов сигнала к запуску программы самоуничтожения клетки, а также системе каспаз, отвечающих за эффекторное звено апоптоза. Кроме того, помимо Fas-опосредованной клеточной гибели, существуют и другие пути передачи сигнала посредством лиганд-рецепторных взаимодействий. Наряду с мембранными молекулами активации и апоптоза в иммунных реакциях принимают участие и их растворимые формы (s-формы рецепторов и лигандов), образующиеся за счет протеолитического слущивания (расщепления) их внеклеточной части с поверхности клетки или альтернативного сплайсинга матричной РНК, приводящего к образованию укороченного транскрипта. Показано, что sформы поверхностных мембранных молекул иммунокомпетентных клеток обладают иммунорегуляторными свойствами, а их уровень отражает степень активации клеток иммунной системы и может служить индикатором течения патологического процесса [184]. В то же время роль растворимых форм мембранных молекул активации и апоптоза клеток иммунной системы в 37 патогенетических механизмах реализации гестационных осложнений остается малоизученной [32, 94]. Нарушение регуляции и реализации апоптоза иммунокомпетентных клеток материнского организма может играть важную роль в дефектах формирования фетоплацентарного комплекса (ФПК), опосредующих развитие гестационных осложнений [265]. Защитная функция трофобласта осуществляется как за счет пассивных механизмов, так и за счет активного взаимодействия трофобласта с клетками иммунной системы. Пассивная защита обусловлена низкой иммуногенностью трофобласта, связанной с крайне слабой экспрессией классических молекул главного комплекса гистосовместимости, а также с высокой устойчивостью трофобласта к действию цитотоксических лимфоцитов. Примером активного взаимодействия трофобласта с иммунокомпетентными клетками может служить его способность индуцировать апоптоз активированных лимфоцитов с целью снижения иммунопатологических реакций в маточно-плацентарном комплексе [266]. Отечественными авторами разработаны предикторные индексы, отражающие состояние основных систем, контролирующих формирование фетоплацентарного комплекса: так, повышение соотношения CD95 +- лимфоциты/АМГФ×1000 в 5-7 и 8-12 недель гестации свидетельствует о высоком риске прерывания беременности (по типу неразвивающейся или самопроизвольного выкидыша) [266]. Кроме того, прогностическим критерием тяжелых форм ПН, предложенным этими же авторами, является повышение во II триместре беременности соотношения CD95+-лимфоциты/PlGF×1000 – интегрального индекса, характеризующего выраженность индуцированного трофобластом Fas-зависимого апоптоза лимфоцитов и функцию плаценты [266]. Таким образом, в ряде работ показана высокая прогностическая ценность иммунологических показателей в оценке риска развития гестационных осложнений и доказана их предикторная значимость уже в периимплантационном периоде и на этапе плацентации, однако исследования, 38 посвященные разработке четких критериев реализации патологических состояний немногочисленны, что диктует необходимость продолжения изучения данной проблемы. 1.3.2. Роль нарушений иммуноопосредованных процессов в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь 1.3.2.1. ангиогенеза Прогностическая в реализации значимость гестационных маркеров осложнений нарушения и ранних репродуктивных потерь Наступление беременности сопряжено с важнейшим биологическим процессом ангиогенеза, с которым связано нормальное развитие сосудистой сети плаценты, опосредующей формирование маточно-плацентарной циркуляции [193, 250, 332]. С недавнего времени главным фокусом исследований специалистов в области репродуктологии стала оценка адекватной васкуляризации, начиная с периимплантационного периода. В данный процесс вовлечено большое количество клеток разных типов и их продуктов, основными участниками натуральные киллеры [390]. являются клетки трофобласта и Поскольку плацента является органом, осуществляющим транспорт питательных веществ, респираторных газов и продуктов жизнедеятельности между организмами матери и плода, адекватный плацентарный кровоток и васкуляризация являются главными компонентами нормальной плацентарной функции и ключевыми для роста и развития плода, во многом определяющих состояние здоровья человека в последующие периоды жизни [425]. Изменения в становлении полноценной сосудистой системы, наряду с нарушением процессов пролиферации трофобласта, его миграции и инвазии, очевидно, являются универсальными пусковыми механизмами для большинства отклонений в нормальном течении гестации. На многочисленных моделях с использованием животных, где фетальный рост и/или плацентарное развитие были нарушены, показана 39 редукция маточно-плацентарного кровотока и нарушение васкуляризации плаценты. Исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов установлено, что терапия, направленная на усиление плацентарного кровотока, может способствовать нормализации фетального роста, редуцированного вследствие неполноценного питания матери [46, 425]. Ангиогенез является одним из иммуноопосредованных процессов, поскольку напрямую связан с активацией клеток-продуцентов факторов роста, в том числе и иммунокомпетентных клеток, что необходимо осуществления ключевых механизмов образования и роста сосудов для [354]. Среди регуляторов, контролирующих неоваскуляризацию, важное место занимают биологически активные полипептиды – факторы роста, стимулирующие или ингибирующие ангиогенез, а также другие клеточные процессы, включая митогенные эффекты. Ключевую роль в процессах дифференцировки, инвазии, миграции трофобласта, а также развития сосудистой сети плацентарной ткани играют сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и трансформирующий фактор роста (TGF), причем два последних стимулируют экспрессию гена первого [35, 189, 344, 442]. Кроме того, в качестве важнейших регуляторов ангиогенеза и сосудистого ремоделирования плаценты рассматриваются ангиопоэтины [193, 325]. Члены семейства сосудисто-эндотелиального фактора являются главными медиаторами васкуло- и ангиогенеза как в период развития организма, так и в патологических условиях. Так называемая VEGF-система включает лиганды и рецепторы этого фактора [463]. VEGF опосредует свою активность главным образом с помощью 2-х тирозинкиназных рецепторов, VEGF-R1 и VEGF-R2 [344, 394]. В нормальных условиях увеличение плацентарной перфузии, начиная с 7 недель беременности, коррелирует с повышением уровня PlGF, одного из ключевых представителей семейства васкуло-эндотелиальных факторов роста, который является наиболее изученным [122, 458]. Содержание PlGF в периферической крови представляет 40 собой индикатор внутриутробных процессов плацентации, становления и развития плацентарного кровообращения. Повышение содержания в крови PlGF в динамике физиологической беременности отражает интенсивный рост ворсин хориона и увеличение размеров плаценты. Снижение продукции плацентарного фактора роста при манифестации различных гестационных осложнений и на их доклиническом этапе позволяет считать PlGF маркером неполноценной инвазии цитотрофобласта, нарушения гестационной перестройки спиральных артерий эндометрия и развития плацентарной ишемии [200]. На всем протяжении беременности экспрессия VEGF и PlGF является диаметрально противоположной, причем увеличение уровня PlGF и снижение VEGF совпадают с выраженностью плацентарной оксигенации. Так, экспрессия VEGF повышается в несколько раз в трофобласте, культивированном в условиях гипоксии (1% О2), в то время как экспрессия PlGF при дефиците кислорода снижается, что свидетельствует о различных регуляторных механизмах, определяющих уровень экспрессии факторов роста в трофобласте [387, 410]. Одним из основных ингибиторов ангиогенеза является растворимая форма рецептора sVEGF-R1 – усеченная форма клеточного мембраносвязанного рецептора VEGF-R1, не имеющая трансмембранных и внутриклеточных сигнальных доменов [462]. Антиангиогенный эффект sVEGF-R1 выражается в способности связывать проангиогенные факторы VEGF и PlGF, блокируя их функции [193, 328, 397, 344]. Ингибирующее влияние на ангиогенез со стороны данного растворимого фактора осуществляется путем 2-х механизмов: прямой секвестрации ангиогенных лигандов (VEGF), либо негативной гетеродимеризации с поверхностными рецепторами VEGFR [371]. VEGF-R1 действует преимущественно как лигандсвязывающая молекула, изолирующая VEGF от VEGF-R2, опосредующего практически все эффекты VEGF в отношении эндотелия [193]. Этапы формирования плаценты определяются соотношением про- и антиангиогенных факторов, обеспечивающим нормальное функционирование 41 системы мать-плацента-плод. формируется специфическое На границе цитокиновое раздела и двух организмов клеточное равновесие, определяющее прогрессирование беременности и ее успешный исход. Для реализации действия факторов роста, как и других соединений, обладающих регулирующим действием, необходимо связывание их со специфическими рецепторами, представленными чаще всего несколькими (растворимыми и трансмембранными) изомерами, обладающими тирозинкиназной активностью. Модификация экспрессии и структурной конформации рецепторов, как и самих факторов роста, влияет на скорость и направленность регулируемых ими процессов, в том числе на интенсивность образования сосудов. Однако характер ангиогенеза, продукция ангиогенных факторов роста и их рецепторов являются не единственными маточно-плацентарного и параметрами, определяющими плацентарно-эмбрионального состояние кровообращения. Последние во многом зависят также от свойств эндотелия и баланса эндотелиальных факторов, контролирующих тонус сосудов, нарушение которого представляет собой результат неадекватного образования вазоактивных веществ [101, 189]. Изменение соотношения регуляторов ангиогенеза, с одной стороны, может являться следствием системной эндотелиальной дисфункции, проявляющейся в виде различных осложнений гестационного процесса, а с другой – триггером нарушений функционального состояния эндотелия [14]. Существуют весомые доказательства того, что дисбаланс проангиогенных (VEGF и PlGF) и антиангиогенных (sVEGF-R1) факторов вовлечен в патогенез осложнений беременности, связанных с нарушением плацентарной перфузии [367, 434, 441, 447]. Как зарубежными, так и отечественными авторами установлено, что преэклампсия и ЗВУР характеризуются антиангиогенным профилем о котором свидетельствует снижение сывороточного уровня PlGF и повышение соотношения sVEGFR1+sEng/PlGF [38, 329, 356, 371, 400, 401, 409]. A.S. Staff и соавт. сообщают, что аналогичный антиангиогенный профиль имеет место и в случае 42 физиологически протекающей репродуктивного возраста, беременности что, по мнению у женщин авторов, старшего указывает на биологический механизм, опосредующий фактор риска развития гестационных осложнений [441]. Исследованиями A. Ohkuchi и соавт. доказано, что для большинства женщин с гестационной протеинурией характерно повышение соотношения sVEGF-R1/PlGF, которое авторы связывают с субклинической преэклампсией обусловленную [413]. Эксперименты плацентарной на гипоксией животных подтверждают гиперэкспрессию sFlt-1, предшествующую развитию симптомов преэклампсии [367, 388]. По данным J.S. Gilbert и соавт., у крыс с редуцированной маточной перфузией плазменная концентрация sFlt-1 была выше, в то время как уровень свободных PlGF и VEGF – существенно ниже в сравнении с контрольными животными [367]. Соотношение sFlt-1/PlGF и sFlt-1/VEGF при сниженной маточной перфузии также было повышено, что свидетельствует о нарушении баланса ангиогенных факторов в материнской циркуляции. По данным T. Chaiworapongsa и соавт., у женщин, родоразрешившихся маловесными для гестационного возраста детьми, концентрация в плазме sVEGF-R1 была существенно выше, чем у женщин, беременность которых завершилась рождением детей с нормальным весом [347]. При этом наиболее высокие значения данного фактора наблюдались у пациенток с нарушением показателей допплерометрии маточных артерий. Кроме того, отклонения параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков сопровождались наибольшими значениями изменения плазменной концентрации sVEGF-R1 (∆ sVEGF-R1, разницы между наблюдаемой и ожидаемой в соответствии с неосложненной беременностью плазменной концентрацией фактора) и наоборот, при нормальных гемодинамических показателях зафиксированы самые низкие значения ∆ sVEGF-R1. В работе O. Erez и соавт. показано, что пациентки с существенным увеличением индекса sEng×sVEGF-R1 в период от 6-15 до 20-25 недель беременности имеют повышенный относительный риск развития ЗВУР, что подтверждает 43 предсказательную ценность не только уровня факторов роста, но и разницы концентраций ингибиторов и стимуляторов ангиогенеза в определенный период времени [359]. С. Catarino и соавт. выявили существование тесной взаимосвязи между эндотелиальной дисфункцией и нарушением процессов ангиогенеза, в частности, материнской, так и нарушением выработки плодовой циркуляции sVEGF-R1 как в [344]. Этот факт нашел подтверждение в результатах исследований, проведенных другими авторами: M. Carlstroöm и соавт. на экспериментальной модели с использованием крыс доказали, что медикаментозное ингибирование маточного ангиогенеза повышает материнское артериальное давление и подрывает развитие плаценты и плода [342]. В отдельных работах сообщается об ассоциации антиангиогенного статуса при осложненной беременности и маркеров воспаления. Так, в исследовании Y.Q. Ouyang и соавт. продемонстрирована связь соотношения sFlt-1/PlGF с уровнем С-реактивного протеина и адипоцитокинов у женщин с преэклампсией [414]. Еще одна группа зарубежных исследователей в эксперименте на животных установила, что ранним признаком потери плода у свиней является снижение уровня транскрипции VEGF и повышение – провоспалительного IFN-γ клетками врожденной иммунной системы [443]. Авторы делают предположение, что редукция/прекращение васкулярной поддержки и воспалительная направленность иммунного ответа может повреждать клетки эндометрия и способствовать периимплантационной гибели плода [443]. B.A. Croy и соавт. отметили дефицит васкуляризации и асинхронное внутриутробное развитие в качестве ключевых факторов фетальных потерь во время периимплантационного периода [355]. В то же время в работе S.S. Kalkunte и соавт. показано, что проангиогенные факторы могут непосредственно способствовать формированию иммунологической толерантности в материнско-плодовом компартменте: так, установлено, что у NK-клеток, продуцирующих VEGF-C, отсутствует цитотоксическая активность, в то время как периферические NK-клетки, не синтезирующие 44 данный проангиогенный фактор, остаются цитотоксичными в отношении плода [385]. N.F. Linton и соавт. показали, что при спонтанных выкидышах в раннем сроке и в середине гестации у свиней эндометриальные лимфоциты из области интеграции регрессировавших плодов обнаруживали низкую экспрессию проангиогенных факторов и высокую – провоспалительных медиаторов [403]. В последние годы появились работы, которые приводят доказательства того, что гестационные осложения не всегда связаны с формированием антиангиогенного профиля. Поскольку беременность является пролонгированным во времени процессом, разные ее этапы характеризуются преобладанием про- или антиангиогенных факторов, т.е. их соотношение меняется в зависимости от срока гестации. Так, R. Romero и соавт. констатируют, что антенатальная гибель плода ассоциируется с повышенной концентрацией в плазме антиангиогенного фактора sVEGF-R1 [428]. С целью ответить на вопрос, являются ли эти изменения причиной неблагоприятных перинатальных исходов, авторы определяли ангиогенный профиль у группы беременных женщин с ранних сроков до момента родоразрешения/гибели плода. Установлено, что первый триместр беременности, завершившейся перинатальной потерей, характеризуется, как ни парадоксально, высокой концентрацией PlGF и низким содержанием sVEGF-R1 и sEng, и напротив, сниженной концентрацией первого и повышенным уровнем растворимых факторов между 20-й и 39-й неделями беременности. На основании полученных результатов авторы заключают, что проангиогенный профиль, имеющий место в ранние сроки беременности с неблагоприятным перинатальным исходом, во второй ее половине меняется на антиангиогенный, что нашло подтверждение и в работах отечественных исследователей [38]. В то же время избыточная выработка плацентарного фактора роста в первой половине беременности, по мнению авторов, свидетельствует о компенсаторной реакции, направленной на сохранение и прогрессирование 45 беременности при уже имеющих место нарушениях плодово-материнских взаимодействий. Таким образом, изменения в выработке ангиогеных факторов имеют место не только в период клинических проявлений и манифестации патологических состояний, но и задолго до них [362, 397, 438, 447]. Нарушение механизмов, регулирующих эти процессы, ассоциируется не только с различной патологией беременности во второй ее половине (ЗВУР, преэклампсией и др.), но и приводит к неудачам имплантации и ранним репродуктивным потерям [268, 448]. Редукция развития плацентарной сосудистой сети и нарушение экспрессии ангиогенных факторов на сегодняшний день признаны одними из основных причин ограничения фетального роста [407, 424]. С тех пор, как нарушения васкуляризации плацентарного ложа стали ассоциироваться с такими осложнениями беременности, как преэклампсия и ЗВУР, основные исследования в этой специфической области сфокусированы на молекулярных механизмах, контролирующих инвазию трофобласта в физиологических и патологических условиях. Несмотря на то, что основные признаки инвазивного трофобласта, такие как экспрессия необходимых протеаз и молекул адгезии хорошо охарактеризованы, взаимодействие различных типов клеток и ростовых факторов, а также диалог между отдельными сигнальными каскадами остается в значительной степени труднопостижимым [390]. Определенный баланс регуляторов ангиогенеза является решающим для полноценной дифференцировки и инвазии цитотрофобласта [328]. Исследования ряда зарубежных авторов показали, что изменения концентрации sEng, sVEGF-R1 и PlGF предшествововали клинической манифестации преэклампсии с I или начала II триместра, а отклонения в содержании sEng и PlGF в это же время являлись предикторами рождения детей с малым для гестационного возраста весом [442, 427, 463]. Отечественными учеными установлено снижение в 5-6 недель беременности, осложненной впоследствии СЗРП, содержания как проангиогенных (PlGF, 46 VEGF, TGF-β2), так и антиангиогенных (sVEGF-R1) факторов, определяющих процессы неоваскуляризации во время первого пика волны инвазии трофобласта, период формирования единой системы плодово-плацентарного кровообращения и активного роста ворсинчатого дерева [124, 189]. По данным А.В. Орлова, предикторной значимостью в отношении высокого риска развития СЗРП обладает также увеличение коэффициента IGF-1/VEGF более 28,5 [188]. В качестве прогностических критериев развития ПН, связанных с нарушением ангиогенеза и функционального состояния эндотелия, приводятся: снижение сывороточного уровня PlGF с 10 недель беременности [33]; увеличение содержания в сыворотке крви TGF (270 пг/мл и выше) и EGF (560 пг/мл и выше) с 5 недель гестации [188]; повышение уровня sVEGF-R1 (выше 3700 пг/мл) и коэффициента sVEGF-R1/PlGF в I триместре беременности у женщин с хронической венозной недостаточностью [252]; увеличение содержания TGF-β, EGF и EGFR-1, двукратное повышение уровня VEGF и sVEGF-R1, трехкратное увеличение содержания эндотелина-1, снижение коэффициента NO/эндотелин-1 [189]; повышение концентрации sEng, а также снижение уровня PlGF в первом – начале второго триместра беременности [188, 427]. По данным А.В. Орлова, многократное по сравнению с физиологической беременностью снижение уровня PlGF, повышение содержания эндотелина-1 и VEGF в первом и втором триместрах беременности является неспецифическим (не зависимым от вида патологии) прогностическим критерием осложненного течения беременности, поскольку его применение эффективно в отношении дальнейшего развития гестоза, ПН, СЗРП, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов и свидетельствует о формировании патологических состояний задолго до их манифестации [188]. Работами зарубежных исследователей показано, что женщины, родоразрешившиеся детьми с гипотрофией, имели сниженный уровень PlGF на всем протяжении беременности, начиная с ранних сроков гестации [406, 427, 450]. 47 Одним из необходимых условий развития и дифференцировки клеток зиготы является инсулиноподобный фактор роста (IGF-I). Инсулиноподобные ростовые факторы, являющиеся пептидами, структурно схожими с инсулином, играют центральную роль в эмбриогенезе, росте и развитии плода [179, 264]. А.Н. Стрижаков и соавт. показали, что уровень IGF-I в крови беременных может являться функционирования ранним прогностическим системы маркером «мать-плацента-плод», нарушений предшествующих развититю СЗРП, причем снижение IGF-I в ранние сроки гестации коррелирует со степенью тяжести осложнения [264]. Однако исследованиями других авторов установлено, что развитие СЗРП в большей степени ассоциируется с изменением сывороточной концентрации факторов, связывающих IGF, чем с содержанием самого пептида, поскольку протеин, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGF-BP) и его изоформы, блокируют действие IGF, тем самым детерминируя нарушение метаболических процессов в плаценте [226]. В то же время нет единого мнения, является ли нарушение продукции IGF-BP при СЗРП следствием или же причиной нарушения плацентарной перфузии. Как уже было отмечено, предикторной значимостью в отношении риска развития гестационных осложнений обладают не только отдельные показатели, но и их комбинации и/или соотношения. Рядом авторов установлено, что определенные сочетания ангиогенных факторов (sVEGFR1/PlGF, sEng/TGF-β1, sVEGF-R1+sEng/PlGF+TGF-β1) во втором триместре беременности продемонстрировали самую низкую долю ложноположительных результатов и наиболее высокий относительный риск развития преэклампсии, что свидетельствует о наиболее высокой предсказательной ценности предложенных расчетных индексов [356, 401]. Однако, несмотря на то, что, по данным зарубежных и отечественных исследователей, различные биомаркеры обнаруживают изменения уровня в материнской циркуляции на пресимптоматической стадии патологических состояний, эти протеины обладают недостаточной дискриминирующей предикторной силой на 48 индивидуальном уровне. Некоторые авторы отмечают повышение прогностической ценности биохимических маркеров при использовании их в сочетании с другими скрининговыми методами, такими как допплерометрия в ранние сроки беременности [327, 383, 438]. Тем не менее, до сих пор данные, подтверждающие клиническое использование этих маркеров, немногочисленны, а наиболее перспективными и многообещающими в плане прогнозирования гестационных осложнений остаются факторы, вовлеченные в патогенез патологических состояний, в том числе регуляторы различных иммуноопосредованных процессов. 1.3.2.2. стресса и Прогностическая функционального значимость состояния маркеров эндотелия оксидативного в реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь Процессы ангиогенеза определяются и регулируются событиями, связанными с функциональным состоянием иммунной системы и эндотелия, в связи с чем роли различных сигнальных молекул и вазоактивных субстанций в реализации гестационных осложнений отводится в последние годы большое внимание. Ряд патологических состояний характеризуется повышением концентрации антиангиогенных растворимых рецепторов sFlt-1 и sEng, связывающих проангиогенные факторы VEGF, PlGF, TGF-β1 и TGF-β3 в материнской циркуляции, обусловливая формирование эндотелиальной дисфункции в различных тканях. В соответствии с представлениями конца XX века, избыточное высвобождение ингибиторов ангиогенеза, обусловливающих клинические проявления патологических состояний при беременности, стимулирует неполноценная плацентарная перфузии и гипоксия. В ранние сроки гестации О2-градиент между материнской циркуляцией и тканью плодных оболочек модулирует биологические функции трофобласта и синтез специфических протеинов плаценты: так, выявлена прямая связь парциального давления кислорода и концентрации sVEGF-R1 в первом триместре 49 беременности [387]. Значительная часть исследователей сходится во мнении, что плацентарная ишемия является одним из этиологических факторов, опосредующих увеличение продукции sVEGF-R1. В работе T. Nagamatsu и соавт. показано, что снижение напряжения кислорода в культуре клеток цитотрофобласта приводит к усилению экспрессии мРНК sVEGF-R1, а также продукции этого растворимого фактора, являющегося антагонистом ангиогенной активности VEGF и PlGF [410]. S.A. Karumanchi и соавт. установили, что моделирование плацентарной ишемии у приматов индуцирует повышение уровня sVEGF-R1 и клинические проявления преэклампсии [386]. Однако исследованиями последних лет роль гипоксии как главного стимула для высвобождения факторов, блокирующих процессы неоваскуляризации, была поставлена под сомнение, а участие воспалительных механизмов, напротив, сегодня акцентируется. Согласно выдвинутой в последние годы теории, неполноценная инвазия трофобласта предопределяет в большей степени оксидативный стресс, чем гипоксию, а эндотелиальная дисфункция может быть частью системной воспалительной реакции [365]. Как зарубежные, так и отечественные авторы отмечают общие причины различных гестационных осложнений, заключающиеся в недостаточной инвазии трофобласта в ранние сроки гестации, обусловливающей преждевременное появление материнской межворсинчатой циркуляции [63, 94, 111, 219, 315, 402]. Прогрессирование беременности в условиях недостаточной конверсии спиральных артерий сопровождается эпизодами ишемии-реперфузии и плацентарным оксидативным стрессом, который является одним из главных факторов реализации патологических состояний и невынашивания. По данным ряда авторов, плацентарная гипоксия в ранние сроки беременности обусловливает усиление процессов апоптоза клеток трофобласта, повышение уровня экспрессии проапоптотического фактора Bax и снижение экспрессии ингибитора программированной клеточной гибели Bcl2 [374, 377]. Как зарубежными, так и отечественными исследователями 50 выдвинуто предположение, что триггером усиленной гибели клеток является плацентарный оксидативный реоксигенации, стресс обусловливающих вследствие флуктуации эпизодов гипоксии- концентрации О2 и гиперпродукцию активных форм кислорода [314, 337, 375]. Так, более продолжительные эпизоды гипоксии-реоксигенации ворсинчатой ткани плацент от женщин с нормально протекавшей беременностью (2 часа против 6 часов культивирования) изменения ворсин, вызывали повышение более выраженные экспрессии апоптотические мРНК и продукции проапоптотических протеинов Bax и Bak, а также снижение экспрессии мРНК фактора выживания Bcl-2 [375]. Это позволило авторам сделать вывод, что оксидативный стресс играет существенную роль в индукции апоптоза клеток плаценты. G.J. Burton и соавт. показали, что при беременности, осложненной ЗВУР без гемодинамических нарушений, имеет место преимущественно оксидативный стресс эндоплазматического ретикулума, что обусловливает высвобождение в материнскую циркуляцию ряда провоспалительных цитокинов, ангиогенных факторов и трофобластического апонекротического дебриса [337]. В качестве подтверждения гипотезы, в соответствии с которой нарушение выработки ангиогенных факторов на фоне оксидативного стресса может ассоциироваться с неблагоприятными перинатальными исходами, группа зарубежных авторов приводит наличие положительных корреляций между уровнем sFlt-1 и малоновым диальдегидом в материнской плазме, а также отрицательных корреляционных связей между содержанием sFlt-1 в пуповинной крови и основными антропометрическими параметрами новорожденных [393]. Проведенные исследования свидетельствуют, что дисрегуляция процессов ангиогенеза при беременности связана с материнским оксидативным стрессом, который приводит к повышению уровня ингибиторов васкуляризации и ухудшению стартовых показателей детей [393]. Оксидативный стресс оказывает непосредственное влияние на функциональное состояние эндотелия. Сложившийся традиционный взгляд на 51 реализацию иммунного ответа как на процесс, опосредованный взаимодействием иммунокомпетентных клеток, в настоящее время претерпел существенное переосмысление. Убедительно доказано, что в последовательность событий в ходе реализации иммунного ответа вовлечены не только клетки и продукты их активации, но и сосудистый компонент. В этой связи особый интерес представляет роль нарушений функционального состояния эндотелия в реализации гестационных осложнений, а также генез эндотелиопатии. Практически нарушением любое осложнение микроциркуляции, беременности гемодинамики, а ассоциируется следовательно, с и функционального состояния структурных компонентов сосудистого русла [345]. При общей площади эндотелиального покрова в организме человека ~ 350 м2 эндотелию присущи сложнейшие регуляторные функции, связанные с его сосудорасширяющими, противовоспалительными, противосвертывающими, антиоксидантными и дезагрегационными, антипролиферативными эффектами [44, 102, 149]. Поскольку состояние эндотелия находится под контролем эндогенной регуляции, изменения микроокружения непосредственно отражаются на структурно-функциональных свойствах внутренней выстилки сосудов [13, 259]. Именно эндотелиоциты первыми встречаются с реактивными свободными радикалами, окисленными липопротеинами низкой плотности, продуктами нарушенного обмена веществ в условиях гиперхолестеринемии, гипергликемии, гипергомоцистеинемии, медиаторами воспаления, факторами инфекционного происхождения, в том числе эндотелиотропными вирусами [69, 149]. Целостность эндотелия сосудов, сохранение избирательной проницаемости в отношении фагоцитов, тромбоцитов и факторов свертывания исключительно важны для нормальной микроциркуляции и гемостаза. Активация клеток врожденного и приобретенного иммунитета приводит к гиперпродукции цитокинов и белков острой фазы, потенцирующих, в свою очередь, синтез ранних цитокинов и обусловливающих дальнейшую 52 активацию клеток иммунной системы, одним из признаков которой является усиление экспрессии молекул адгезии. Повышение адгезивности лейкоцитов способствует усилению сродства клеток крови с эндотелиоцитами и, наряду с дистантным действием растворимых провоспалительных факторов, потенцирует контактную активацию эндотелия. Провоспалительный статус и оксидативный стресс приводят к развитию эндотелиопатии [61, 76, 328, 417]. Длительное воздействие повреждающих факторов обусловливает истощение функциональных резервов эндотелия, результатом чего является нарушение продукции и соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров [102, 348, 456]. Эндотелий сосудов в свою очередь продуцирует ряд цитокинов и факторов роста, являясь ключевым звеном, опосредующим процессы ангиогенеза. Именно рост и образование новых сосудов является наиболее значимым и уязвимым процессом при формировании сосудистой сети, обеспечивающей потребности развивающегося эмбриона/плода. В условиях провоспалительной направленности иммунологических реакций организма активированные лейкоциты крови повышают адгезивность эндотелия, усиливая тем самым гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза. Усугубляет это состояние протромботический статус (наличие генетической и/или приобретенной форм тромбофилии). Кроме того, большинство иммунокомпетентных клеток, обладая способностью синтеза различных факторов свертывания крови, могут переключать иммунный ответ на активацию свертывающей системы, реализуя тем самым стратегию ограничения распространения патогенных факторов в циркуляции [2, 64]. Все вышеперечисленное микроциркуляции создает крови и серьезные предпосылки реологических сдвигов, для нарушения обусловливающих ишемическое повреждение тканей. Эндотелиопатия, микротромбозы и состояние гипофибринолиза приводят к неполноценности процессов имплантации бластоцисты, инвазии трофобласта и плацентации, а в дальнейшем – к реализации гестационных осложнений, включая 53 репродуктивные потери [112, 217, 218]. Таким образом, если провоспалительную направленность иммунного реагирования в условиях соматического неблагополучия и несостоятельности стресс-лимитирующих систем в ранние сроки беременности определяет системная активация лейкоцитов, а основными элементами патогенетических механизмов развития такого типа реакции выступают клетки врожденного и приобретенного иммунитета, то в формировании «воспалительной» трансформации микроциркуляции доминирующей становится вовлеченная в этот процесс совокупность эндотелиоцитов и макрофагов-резидентов, прежде всего, микрососудов различных органов [58, 423]. Переход воспалительной реакции на системный уровень зависит, с одной стороны, от факторов альтерации, а с другой – от состояния буферных систем, определяющих резистентность организма к такого рода стрессу: факторов антиоксидантной, антипротеиназной, антиинтоксикационной и противоинфекционной защиты, звеньев down-контроля систем гемостаза и поддержания кислотно-щелочного равновесия, а также опсонинов, обеспечивающих «невоспалительный» фагоцитоз сосудистых макрофагов (например, фибронектина). В то же время при неполноценности механизмов down-регуляции, на определенном этапе развития реакция воспаления теряет свою изначально защитную сущность и переходит в повреждающую, обусловливающую эффект вторичной альтерации посредством высвобождения в кровоток флогогенных факторов (цитокинов, свободных радикалов, протеиназ и других агрессивных субстанций) [55, 58, 149]. Результатом влияния неблагоприятных факторов на эндотелий является его дисфункция. Несколько десятилетий назад в качестве одного из ключевых звеньев прогрессирования определенного баланса гестации между было выдвинуто вазоконстриктором сохранение тромбоксаном и вазодилятатором простациклином, однако с тех пор число вазоактивных факторов, определяющие системную и локальную адаптацию к беременности, существенно возросло, и в настоящее время основными участниками 54 гемодинамической адаптации и регуляторами артериального давления, инвазии трофобласта и маточно-плацентарного кровотока являются ренинангиотензиновая, калликреин-кининовая системы, семейство VEGF и др. [451]. Нарушение соотношения вазоактивных субстанций связывают прежде всего с нарушением синтеза оксида азота (NO), обладающего мощным вазодилатирующим действием и вазоконстриктора эндотелина-1 [101, 189]. Наряду с вышеперечисленными, маркерами дисфункции эндотелия являются растворимые молекулы адгезии (sICAM-1, sVCAM-1 и sPECAM-1), гомоцистеин, фактор фон Виллебранда, тканевой активатор плазминогена и др. [149, 248, 249, 269]. По данным X.Wang и соавт., нарушение плодово-плацентарного кровообращения ассоциировано с повышением уровня экспрессии эндотелием пуповины мРНК молекул адгезии ICAM-1 и PECAM-1, а также содержания их растворимых форм в фетальной циркуляции [456]. Эти же авторы приводят доказательства активации эндотелия и провоспалительного цитокинового ответа при плацентарной плацентарного недостаточности кровообращения: при и нарушении культивировании плодово- эндотелиоцитов пуповины человека с фетальной плазмой от беременности с нарушением гемодинамических показателей в артерии пуповины, выявлено усиление экспрессии мРНК провоспалительных медиаторов IL-6 и IL-8, а также ингибиторов цитокинового сигнала, активация которых происходит при усиленной выработке цитокинов стимулированными клетками [455]. Повышение экспрессии ингибиторов цитокинового сигнала является одним из основных механизмов down-регуляции путей активации эндотелия микрососудов плаценты, таким образом, результаты зарубежных авторов свидетельствуют о присутствии в фетальной циркуляции факторов, вызывающих поврежедение эндотелиальных клеток вены пуповины при нарушении плодово-плацентарной гемодинамимки [455]. Провоспалительная направленность иммунного реагирования при осложненной беременности связана с активацией системы коагуляции, а 55 оксидативный стресс и эндотелиопатия вносят свой вклад в усиление протромботического потенциала [1, 360]. По данным ряда исследований, избыточная продукция тромбина вовлечена в патогенез многочисленных осложнений беременности, опосредованных сосудистым компонентом [344, 417]. Трудности, связанные с исследованиями морфологического субстрата, являющегося фетальных непосредственным взаимодействий с индикатором ранних нарушений сроков материнско- беременности, диктуют необходимость разработки методов иммунологического мониторинга с целью выявления признаков дестабилизации внутрисосудистого гомеостаза (гиперактивации лейкоцитов, изменения соотношения оппозиционных пулов цитокинов, усиления эндотелия, нарушения острофазного процессов ответа, повышения ангиогенеза и адгезивности эндотелиально- гемостазиологических взаимодействий) с ранних сроков беременности для оценки риска реализации вышеизложенным, на гестационных современном этапе осложнений. научного В связи поиска с основной тенденцией в изучении предикторной значимости различных эндогенных факторов в ранние сроки беременности является определение универсальных индикаторов нарушения ключевых событий периимплантационного и плацентарного этапов, в том числе маркеров нарушения иммунологической регуляции, эндотелиальной дисфункции, неполноценности процессов ангиогенеза. Практически неизученной остается прогностическая ценность определения не только основных медиаторов межклеточного взаимодействия, но и растворимых форм рецепторов и сигнальных молекул, участвующих в различных иммуноопосредованных контактного и дистантного процессах: межклеточного активации, информационного апоптоза, обмена, неоваскуляризации и др. До сегодняшнего дня также четко не определены факторы, играющие роль триггеров в генерализованном повреждении эндотелия и увеличении сосудистой проницаемости. Неясным остается и важнейший вопрос, касающийся причинно-следственных связей в каскаде 56 иммунных реакций, опосредующих реализацию гестационных осложнений и неблагоприятных исходов беременности, ассоциирующихся с первичной плацентарной недостаточностью. Таким образом, актуальным направлением научных исследований в области иммунологии репродукции и репродуктологии в целом остается поиск ранних прогностических и диагностических критериев неблагоприятного течения беременности, позволяющих своевременное выявление группы повышенного риска гестационных осложнений и невынашивания. Определение критериев скрытого неблагополучия при беременности будет все более востребованным при дальнейшем развитии и внедрении в клиническую практику методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), поскольку оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса с использованием гормонов малоинформативна на фоне гормональной поддержки индуцированной беременности. Использование с этой целью биохимических и иммунологических маркеров в сочетании с ультразвуковыми методами будет приобретать все большее значение. Заключение. Систематизация фактического материала, полученного отечественными и зарубежными авторами при изучении проблемы нарушения материнско-фетальных взаимодействий с ранних сроков беременности, позволяет заключить, что на сегодняшний день основной тенденцией в изучении предикторной значимости различных эндогенных биорегуляторов является определение маркеров системных нарушений, в том числе гиперактивации иммунокомпетентных оксидативного стресса, клеток, неполноценности воспалительного процессов ответа, ангиогенеза, эндотелиальной дисфункции, нарушений лейкоцитарно-эндотелиальных и эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий. Практически отсутствуют данные о совокупности изменений в различных системах гомеостаза, которые обладали бы достаточно высокой предсказательной ценностью в отношении риска реализации гестационных осложнений и неблагоприятных исходов беременности. В связи с этим перспективным 57 направлением научных исследований, проводимых с целью поиска прогностических критериев развития патологических состояний с ранних сроков гестации, остается определение предикторных индексов, отражающих состояние основных систем, участвующих в ключевых событиях периимплантационного и плацентарного этапов. Наиболее востребованными являются биологические маркеры и их сочетания, определение которых возможно с использованием малоинвазивных и неинвазивных методов. 58 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Дизайн исследования Исследования проведены на базе научных и клинических подразделений ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с 2006 по 2012 г.г. Для выполнения задач, поставленных в работе, проведен анализ результатов клинического, лабораторного и функционального обследования 256 женщин, наблюдавшихся с первого триместра беременности, а также исходов гестации. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. В соответствии с положениями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра, у всех беременных женщин до момента включения в исследование было получено информированное согласие на использование биологического материала. Пациентки получали первичную консультативно-диагностическом консультативную отделении института, помощь в наблюдались специалистами института в динамике гестационного процесса, проходили необходимое обследование, лечение, подготовку к родоразрешению, а также родоразрешались в акушерских клиниках ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в 2006-2012 г.г. молекулярно-биологические Иммунологические, исследования микробиологические осуществлялись в и отделении иммунологии и микробиологии института (руководитель – д.м.н., доцент Чистякова Г.Н.). В качестве оптимального варианта дизайна исследования, проводимого с целью определения факторов риска и прогностических факторов, выбрано когортное ретроспективное исследование «случай-контроль» [223, 295]. В соответствии с поставленными задачами в ходе ретроспективного исследования в зависимости от характера течения беременности и ее исхода сформированы следующие группы: 1-я основная группа – 46 женщин, беременность которых протекала с проявлениями компенсированной закончилась рождением живых детей; плацентарной недостаточности и 59 2-я основная группа – 60 женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной плацентарной недостаточностью, в том числе в 31 случае – синдромом задержки роста плода (СЗРП), – и закончилась рождением живых детей; 3-я основная группа – 38 женщин, беременность которых закончилась ранними репродуктивными потерями (прерыванием до 13 недель по типу неразвивающейся беременности или раннего выкидыша). Группу сравнения (4-ю) составили 112 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей. Критерии включения: одноплодная прогрессирующая беременность, наступившая в естественном цикле; позитивный настрой женщины на пролонгирование беременности; информированное согласие женщины на использование биологического материала в научных целях. Критерии исключения: многоплодная беременность; беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий; тяжелая соматическая патология и хронические заболевания женщины в стадии декомпенсации (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы с нарушением их функций); мертворождения; хромосомные аномалии и врожденные пороки развития плода. При выполнении исследований. соматического, Основной работы определена задачей акушерского первого и двухэтапная этапа явилось гинекологического программа изучение анамнеза, антропометрических характеристик, течения настоящей беременности и ее исходов у женщин, наблюдавшихся в отделениях ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, а также состояния здоровья и физического развития новорожденных. Количество обследованных детей соответствовало количеству женщин 1-й, 2-й основных групп и группы сравнения. В работе использовался ретроспективный анализ медицинской документации (карт консультативного приема, индивидуальных обменно-уведомительных карт 60 беременной и родильницы, историй родов, историй развития и болезни новорожденного). Оценивались следующие категории параметров: 1. Социальное и семейное положение, место жительства. 2. Наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, прием наркотических веществ). 3. Соматический анамнез, включающий сведения согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра: болезни крови, эндокринной системы, нервной системы, глаза и его придаточного аппарата, системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочевыводящей системы, травмы. 4. Менструальная функция: возраст менархе, продолжительность менструаций и менструального цикла. 5. Акушерско-гинекологический анамнез. 6. Антропометрические показатели: масса тела, рост. 7. Течение настоящей беременности: наличие гестационных осложнений и экстрагенитальной патологии оценивалось специалистами клинических подразделений ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. К признакам угрозы прерывания беременности относили: кровянистые выделения из половых путей; тянущие боли внизу живота, в области поясницы, крестца; гипертонус матки. Наличие ПН констатировали на основании данных комплексного динамического наблюдения, основными критериями при постановке диагноза являлись: изменение толщины и структуры плаценты, количества и качества околоплодных кровообращения вод, с нарушение использованием фето- и маточно-плацентарного допплерометрии. Оценку степени компенсации ПН проводили по М.В.Федоровой, Е.П. Калашниковой (1986), А.Н.Стрижакову и соавт. (1990). Степень тяжести преэклампсии определяли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (2011) [461]. 8. Особенности родоразрешения. 61 9. Состояние новорожденного: оценка по шкале Apgar на первой и пятой минутах жизни, антропометрические показатели (масса тела, длина, окружность головы, груди), пропорциональность физического развития, степень зрелости по совокупности клинических и неврологических признаков, длительность пребывания в родильном доме, необходимость реанимационных мероприятий и реабилитации на втором этапе выхаживания, заболеваемость в период ранней постнатальной адаптации). Для постнатальной верификации состояния гипоксии и ацидоза плода использовалась рН-метрия пуповинной крови, определение рН крови проводилось сразу после рождения (до первого вдоха новорождённого) с помощью газового анализатора «GEM Premier 3000» (Instrumentation Laboratory, США). Физическое развитие детей оценивали с использованием региональных нормативов по центильным таблицам и регрессионным шкалам физического развития [18]. Критериями задержки роста плода являлись снижение массы тела и длины новорожденного (менее 10-го перцентиля оценочных таблиц в сравнении с популяционными номограммами) [181]. На втором этапе проведена оценка результатов гематологических, гемостазиологических, биохимических, гормональных, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических, генетических исследований, проведенных в первом триместре беременности обследованных женщин 2.2. Клиническая характеристика групп У всех женщин, включенных в исследование, проведена оценка ряда факторов риска формирования плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь (возраста, социального и бытового статуса, экстрагенитальной патологии, акушерско-гинекологического анамнеза и др.). Клинико-лабораторное обследование женщин основных групп и группы сравнения проводилось в один и тот же период времени. Срок беременности при первом обследовании женщины в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России 62 составил 7,5±0,42; 8,4±0,4; 7,2±0,45 недель соответственно в основных группах и 8,7±0,3 недель в группе сравнения, межгрупповых отличий на уровне данного показателя не выявлено. Средний возраст обследованных женщин составил 29,46±0,79 (min 18 max 42), 30,22±0,63 (min 21 - max 41) и 34,0±1,03 (min 28 – max 43) лет соответственно в основных группах и 30,67±0,4 (min 22 – max 40) лет в группе сравнения. Ни в одной группе не зарегистрировано женщин моложе 18 лет, однако в группе с ранними репродуктивными потерями женщин позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет) было больше (p3-4=0,012, таблица 1). Таблица 1 – Социальный статус обследованных беременных женщин Характеристика Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. % Работающие 38 82,61 Высшее образование 34 73,91 Среднее образование 12 26,09 Состоят в браке 43 93,48 Городские 45 97,83 жительницы Жительницы 1 2,17 сельской местности Старше 35 лет 8 17,39 Вредные привычки Профессиональная вредность Примечание: p2-4 группой сравнения, p3-4 группой сравнения 0 0 0 0 Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся в протекавшая субкомпенс. I триместре без признаков ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я группа, n=60) n=38) группа, n=112) абс. % абс. % абс. % 53 88,33 36 94,74 100 89,29 44 73,33 28 73,68 93 83,04 16 26,67 10 26,32 19 16,96 53 88,33 38 100 105 93,75 57 95 38 100 111 99,11 P 3 5 0 0 1 0,89 9 15 12 31,58 15 13,39 p3-4=0,012 5 3 8,33 5 2 2 5,26 5,26 1 1 0,89 0,89 p2-4=0,01 – уровень значимости различий между второй основной группой и – уровень значимости различий между третьей основной группой и Не было выявлено принадлежности женщин из сформированных групп к определенному месту жительства: все женщины направлялись на обследование из различных населенных пунктов Уральского федерального округа. Подавляющее большинство пациенток во всех группах являлось жителями г. Екатеринбурга и городов области, имело оформленные семейные отношения и относилось к работающему населению. Уровень образования был 63 практически одинаковым во всех обследованных группах, большинство пациенток имело высшее образование. Не установлено межгрупповых отличий в частоте выявления таких неблагоприятных социально-бытовых факторов, как тяжелый физический труд, занятость на рабочих местах с высокой профессиональной вредностью, психоэмоциональные перегрузки. В то же время в группе женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной формой ПН, зарегистрирована повышенная частота выявления вредных привычек, в основном, никотинозависимости. В работах отечественных авторов показано, что беременность у женщин, куривших до беременности, характеризовалась более неблагоприятными перинатальными исходами (осложненным течением, большей частотой преждевременных родов, более низкими антропометрическими показателями при рождении) по сравнению с женщинами, не курившими до беременности [42, 219, 242]. По данным литературы, у женщин, куривших до беременности, отмечается снижение уровня оксида азота, а также повышение активности фактора Виллебранда и содержания гомоцистеина, что отражает нарушение функционального состояния эндотелия сосудов, которое является одним из патогенетических механизмов развития гестационных осложнений [42, 242]. Кроме того, иммунная система курящих женщин менее устойчива к воздействию различных неблагоприятных факторов, поскольку никотинозависимость снижает локальный иммунитет слизистой оболочки дыхательных путей, способствуя развитию простудных инфекционных заболеваний [178]. При анализе паритета беременностей и родов обследованных женщин установлено, что во всех группах, за исключением третьей, преобладали повторнобеременные повторнородящие пациентки, в группе же с ранними репродуктивными потерями соотношение перво- и повторнородящих было в пользу повторнобеременных первородящих, количество первобеременных женщин было несколько меньше, чем в группе сравнения (p3-4=0,018, таблица 2). 64 Таблица 2 – Паритет беременностей и родов обследованных женщин Паритет Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. % 5 10,87 Беременные женщины (n=256) p Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся протекавшая субкомпенс. в I триместре без признаков ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я группа, n=60) n=38) группа, n=112) абс. % абс. % абс. % 12 20 2 5,26 25 22,32 p3-4=0,018 Первобеременные, первородящие Повторнобеременные, 20 43,48 21 35 20 52,63 40 35,71 первородящие Повторнородящие 21 45,65 27 45 16 42,11 47 41,96 Примечание: p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения В структуре экстрагенитальной патологии первое ранговое место во всех группах занимали болезни системы кровообращения (артериальная гипертензия, варикозная болезнь, 42,11-54,35%), высокий удельный вес имели также заболевания органов пищеварения, представленных, в основном, хроническим гастритом и хроническим холециститом (39,47-50%, таблица 3). Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (преимущественно ожирение) также регистрировались более, чем у трети пациенток каждой группы (36,96-44,64%), заболевания щитовидной железы были представлены в основном ее диффузным увеличением и узловым зобом. Высокая частота встречаемости патологии эндокринной системы очевидно, связана с тем, что Уральский регион является эндемичным по развитию дисфункций щитовидной железы. В большом проценте случаев у женщин всех групп выявлялись болезни крови (преимущественно анемия), при беременности, осложнившейся впоследствии компенсированной формой ПН, признаки анемии зафиксированы более, чем в половине случаев (p1-4=0,01). Хронические заболевания мочевыводящей системы были представленные в большинстве наблюдений хроническим пиелонефритом. По современным представлениям, патология сердечно-сосудистой системы, анемия и хронический пиелонефрит являются наиболее значимыми патологическими 65 состояниями, оказывающими неблагоприятное влияние на течение и исход беременности [30, 197, 220, 234, 274]. Таблица 3 – Структура и частота экстрагенитальной патологии обследованных женщин Вид патологии Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Болезни нервной системы Болезни глаза и его придаточного аппарата Болезни уха и сосцевидного отростка Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни костномышечной системы и соединительной ткани Болезни мочевыводящей системы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин Патология двух систем и более Без патологии Примечание: p1-4 группой сравнения, p3-4 группой сравнения Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. % 25 54,35 Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся протекавшая субкомпенс. в I триместре без признаков ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я группа, n=60) n=38) группа, n=112) абс. % абс. % абс. % 18 30 10 26,32 37 33,04 p p1-4=0,01 17 36,96 23 38,33 16 42,11 50 44,64 0 0 1 1,67 0 0 1 0,89 9 19,57 20 33,33 6 15,79 47 1 2,17 0 0 0 0 2 41,96 p1-4=0,008 p3-4=0,015 1,79 25 54,35 30 50 16 42,11 54 48,21 15 32,61 17 28,33 6 15,79 25 22,32 23 50 27 45 15 39,47 56 50 9 19,57 12 20 2 5,26 13 11,61 10 21,74 13 21,67 2 5,26 13 11,61 12 26,09 21 35 4 10,53 29 25,89 4 8,7 6 10 4 10,53 9 8,04 40 86,96 50 83,33 26 68,42 94 83,93 0 0 1 1,67 0 0 1 0,89 – уровень значимости различий между первой основной группой и – уровень значимости различий между третьей основной группой и 66 Наименьший удельный вес в структуре экстрагенитальной патологии имели болезни нервной системы. Болезни глаза и его придаточного аппарата, в подавляющем большинстве случаев представленные миопией, выявлялись с меньшей частотой при беременности, осложненной впоследствии компенсированной ПН, и прервавшейся в I триместре (p1-4=0,008 и p3-4=0,015 соответственно). В целом необходимо отметить, что у большинства женщин всех групп имели место хронические очаги инфекции (пиелонефрит, гастрит, холецистит, тонзиллит) и патология двух и более систем. Наряду с определением структуры и частоты экстрагенитальной патологии, проведена оценка менструальной и репродуктивной функции женщин, включая особенности течения предыдущих беременностей, а также гинекологической заболеваемости. Анализ представленных данных не выявил статистически значимых отличий в становлении и характере менструальной функции у пациенток обследованных групп, за исключением тенденции к снижению продолжительности менструаций во второй основной группе (p24=0,036, таблица 4). Таблица 4 – Характеристика менструальной функции обследованных женщин (M±m) Характеристика Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) 13,13±0,19 Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся протекавшая субкомпенс. ПН в I триместре без признаков (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я n=60) n=38) группа, n=112) 13,11±0,2 13,79±0,43 13,29±0,13 p Возраст менархе, лет Продолжительность 4,99±0,21 4,79±0,14 4,92±0,29 5,14±0,1 p2-4=0,036 менструаций, дней Возраст начала 18,61±0,38 18,77±0,32 18,25±0,47 18,22±0,17 половой жизни, лет Нарушения 8 (17,39%) 18 (30%) 6 (15,79%) 21 (18,75%) менструального цикла, абс. (%) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения 67 Использование различных способов предохранения от нежелательной беременности было проанализировано с целью выявления факторов, влияние которых на развитие гестационных осложнений остается в стадии изучения [126, 180]. Практически половина женщин обследованных групп принимала до планирования беременности комбинированные оральные контрацептивы (43,48-48,21%), наименьшей популярностью пользовалось применение внутриматочной спирали (таблица 5). Таблица 5 – Характеристика способов предохранения от нежелательной беременности у обследованного контингента женщин Способ предохранения Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся протекавшая без субкомпенс. в I триместре признаков ПН ПН (3-я группа, (4-я группа, (2-я группа, n=38) n=112) n=60) % абс. % абс. % абс. % 43,48 27 45 18 47,37 54 48,21 p Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. 20 Использование комбинированных оральных контрацептивов Использование 6 13,04 5 8,33 2 5,26 14 12,5 внутриматочных контрацептивов Барьерный метод 29 63,04 19 31,67 8 21,05 38 33,93 p1-4<0,001 предохранения Примечание: p1-4 – уровень значимости различий между первой основной группой и группой сравнения Женщины, беременность которых осложнилась компенсированной ПН, чаще использовали барьерный метод предохранения от нежелательной беременности, чем женщины группы сравнения (p1-4<0,001). Данный факт вызывает интерес в связи с тем, что короткие эпизоды экспозиции спермы (при использовании барьерных методов контрацепции перед зачатием) являются фактором продолжительный протективным риска период эффектом, развития экспозиции поскольку преэклампсии спермы обладает формирование и напротив, потенциально толерантности к отцовским антигенам связана с продолжительной вагинальной презентацией 68 растворимых антигенов главного комплекса гистосовместимости, способствующей увеличению количества регуляторных T-клеток [271]. Акушерский анамнез женщин как основных групп, так и группы сравнения был отягощен медицинскими абортами, самопроизвольными выкидышами, регрессирующими беременностями, перинатальными потерями, привычным невынашиванием, бесплодием, причем основным отягощающим фактором была регрессирующая беременность (26,32-39,13%, таблица 6). Таблица 6 – Характеристика репродуктивной функции обследованных женщин Данные акушерского анамнеза Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная прервавшаяся протекавшая компенс. ПН субкомпенс. в I триместре без признаков (1-я группа, ПН (3-я группа, ПН (4-я n=46) (2-я группа, n=38) группа, n=112) n=60) абс. % абс. % абс. % абс. % 9 19,57 10 16,67 10 26,32 27 24,32 Первая беременность закончилась хирургическим абортом Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем Регрессирующая беременность в анамнезе Привычное невынашивание Трубная беременность Оперативные роды в анамнезе (рубец на матке) Перинатальные потери Бесплодие первичное Бесплодие вторичное Примечание: p3-4 – группой сравнения 2 4,35 4 6,67 14 36,84 15 13,39 18 39,13 19 31,67 10 26,32 30 26,79 11 23,91 14 23,33 14 36,84 22 19,64 1 4 2,17 8,7 2 7 3,33 11,67 0 4 0 10,53 8 13 7,14 11,61 p p3-4=0,002 1 2,17 4 6,67 2 5,26 1 0,89 5 10,87 11 18,33 6 15,79 26 23,21 5 10,87 10 16,67 12 31,58 21 18,75 уровень значимости различий между третьей основной группой и Второе и третье ранговое место в структуре отягощенного акушерского анамнеза занимали привычное невынашивание и искусственное прерывание беременности в сроке до 12 недель, удельный вес которых во всех группах был 69 также достаточно высоким (от 19,64-36,84% и 16,67-26,32% соответственно). Необходимо отметить, что в группе женщин с ранними репродуктивными потерями первая беременность значительно чаще заканчивалась самопроизвольным выкидышем (p3-4=0,002). По данным ряда авторов, такой репродуктивный дебют отрицательно сказывается на функции эндометрия, значительно снижая его рецептивность и полноценность процессов имплантации и плацентации при последующих беременностях [39, 97, 121, 153, 219, 313]. Наличие хронического «немого» эндометрита считается одной из ключевых составляющих в патогенезе акушерской патологии и невынашивания беременности [57, 132, 133, 220, 279]. Синдром потери плода, характерный для женщин третьей основной группы, не исключает возможности структурно-функциональной неполноценности эндометрия в зоне имплантации, обусловленной персистированием инфекции, поскольку инфекционные причины прерывания беременности остаются ведущими в структуре невынашивания, а определение специфического возбудителя в большинстве случаев представляет собой значительные трудности [207, 211, 338, 389, 418]. Предгравидарную подготовку получала практически каждая четвертая женщина из первых двух основных групп и группы сравнения (28,26%, 25% и 25,89% соответственно), в меньшем проценте случаев до беременности наблюдались женщины третьей группы (15,79%), однако межгрупповых различий на уровне данного показателя не выявлено. В структуре обследованных сопутствующих пациенток наибольший гинекологических удельный вес заболеваний имела эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, которая была диагностирована практически у каждой второй женщины первой и второй основных групп, а также группы сравнения (51,67-58,7%, таблица 7). У женщин с ранними репродуктивными потерями эктопия выявлялась в значительно меньшем проценте случаев (p3-4<0,001). Во всех группах практически с одинаковой частотой выявлены хронические воспалительные заболевания органов малого 70 таза, представленные в большинстве случаев хроническими аднекситом и эндометритом (18,33-26,32%). Таблица 7 – Структура и частота гинекологических заболеваний обследованных женщин Вид патологии Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки Хронические воспалительные заболевания матки и придатков Опухоли и опухолевидные образования женских половых органов Примечание: p2-4 группой сравнения, p3-4 группой сравнения Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная прервавшаяся протекавшая компенс. ПН субкомпенс. в I триместре без признаков (1-я группа, ПН (3-я группа, ПН (4-я n=46) (2-я группа, n=38) группа, n=112) n=60) абс. % абс. % абс. % абс. % 27 58,7 31 51,67 8 21,05 60 53,57 10 21,74 11 18,33 10 26,32 28 25 16 34,78 28 46,67 12 31,58 28 25 p p3-4<0,001 p2-4=0,004 – уровень значимости различий между второй основной группой и – уровень значимости различий между третьей основной группой и Опухоли и опухолевидные образования женских половых органов (миома матки, киста яичника) значительно чаще определялись у женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной ПН (p2-4=0,004). Таким образом, женщины обследуемых групп были сопоставимы по большинству показателей, касающихся социального статуса, паритета беременности и родов, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, за исключением отдельных социально-бытовых факторов и некоторых особенностей, связанных с экстрагенитальной патологией и реализацией репродуктивной функции. Женщины, беременность которых осложнилась субкомпенсированной формой ПН, чаще указывали на наличие таких вредных привычек, как никотинозависимость, в этой же группе удельный вес опухолей и опухолевидных образований женских половых 71 органов был выше, чем в группе сравнения. Компенсированная форма ПН ассоциировалась с повышенной частотой выявления в ранние сроки беременности болезней крови, представленных в подавляющем большинстве случаев анемией, а также использованием барьерного метода предохранения от нежелательной беременности. Фактором риска прерывания настоящей беременности в I триместре является поздний репродуктивный возраст (старше 35 лет), а репродуктивный дебют в этой группе значительно чаще связан с самопроизвольным выкидышем. 2.3. Методы исследования. 2.3.1. Общие клинические методы. Общий клинический анализ мочи проводили унифицированными методами. Гематологические исследования включали определение гемоглобина, цветового показателя, гематокрита, количества форменных элементов периферической крови, эритроцитарных индексов (среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), распределения эритроцитов по объему (RDW), тромбоцитарных индексов (среднего объема тромбоцитов (MPV), величины тромбокрита (PCT), степени гетерогенности тромбоцитов по размеру (PDW), скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Общий анализ крови выполняли на автоматических гематологических анализаторах «Cell-Dyn 3500R» фирмы «Abbott diagnostics» (США) и «Micros 60-ОТ18» фирмы «ABX Diagnostics» (Франция), а также унифицированными методами. Дополнительную популяций получали информацию путем о соотношении вычисления ряда некоторых клеточных интегральных гематологических индексов с использованием относительного содержания клеток. Определяли лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) [177]: ЛИИ= (4 миелоциты + 3 метамиелоц иты + 2 палочкояд. + сегментояд .) (плазматич. клетки + 1) . (лимфоциты + моноциты) (эозинофилы + 1) 72 ИСЛК= эозинофилы + базофилы+с егментоядерны е +палочкоядерны е +миелоциты + ме т амиелоциты . лимфоциты + моноциты 2.3.2. Иммунологические методы. Общую численность популяций и субпопуляций лимфоцитов вычисляли, используя лейкоцитарную формулу общего анализа крови, взятого в день исследования иммунологического профиля женщин. Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли методом проточной лазерной цитофлуориметрии на анализаторе «FACS Calibur» фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием наборов моноклональных антител того же производителя, конъюгированных с флюоросцеинизотиоцианатом (FITC) и фикоэритрином (PE) [212]. Анализ образца выполняли с использованием компьютерной программы «SimulSET» с автоматической установкой окна дискриминации в области гейта лимфоцитов, а также компенсацией неспецифической флюоресценции. Для корректного исключения из зоны анализа всех частиц, не соответствовующих по размерам и гранулярности живым лимфоцитам, вводили необходимые логические ограничения в гистограммы распределения частиц по малоугловому, боковому светорассеянию и CD45. Определяли количество CD3+-, CD3+CD4+-, CD3+CD8+-, CD19+-, CD3-CD16+CD56+-, CD3+CD16+CD56+-клеток, уровень экспрессии ранних и поздних маркеров активации (HLA-DR, CD25, CD69, CD71, CD95) и молекул адгезии (CD11b, CD11с, CD31, CD54), а также маркеров, характеризующих функциональную зрелость клеток (CD45R0, CD45RA), как в общем пуле лимфоцитов, так и в популяции Т-клеток. Кроме того, оценивали уровень экспрессии раннего маркера активации CD23 и содержание регуляторных Т-лимфоцитов (Treg), характеризующихся фенотипом CD4+CD25highFoxp3+ в общем пуле лимфоцитов [104]. Для определения внутриклеточной продукции цитокинов лимфоцитами периферической крови использовали цельную кровь с гепарином натрия в качестве антикоагулянта [212]. В 2 пробирки (1 – для определения спонтанной продукции и 2 – стимулированной) вносили по 250 мкл крови и 250 мкл полной культуральной среды (RPMI 1640 с добавлением 10% 73 инактивированной телячьей эмбриональной сыворотки, 2 mM L-глутамина), тщательно перемешивали. Затем в пробирку № 1 добавляли 0,5 мкл GolgiPlug, содержащий брефелдин А, а в пробирку № 2 – 2 мкл иономицина («Sigma», 1 ng/ml) и 0,5 мкл форболмиристата ацетата («Sigma», 50 ng/ml) в качестве активатора для стимуляции внутриклеточного синтеза. Инкубировали клетки 4 ч при 37°С в атмосфере 5% CO2. Для окрашивания поверхностных антигенов добавляли в обе пробирки CD3PerCP (4 мкл на 100 мкл крови), инкубировали 15-30 мин в темноте. Лизировали эритроциты добавлением 1 мл готового лизирующего раствора, инкубировали 10-15 мин, центрифугировали 5 мин при 500 g и удаляли супернатант. Отмывали 1 раз добавлением 1 мл буфера с последующим центрифугированием. С целью фиксации и пермеабилизации клеток добавляли 100 мкл формальдегид-содержащего фиксирующего раствора Cytofix/Cytoperm. Инкубировали 20 мин при комнатной температуре в темноте, центрифугировали 5 мин при 500 g и удаляли супернатант. Добавляли 1 мл раствора Perm/Wash, содержащий сапонин, инкубировали 10 мин при комнатной температуре в темноте, центрифугировали 5 мин при 500 g и удаляли супернатант. Для окрашивания внутриклеточных цитокинов добавляли 4 мкл моноклональных антител к цитокинам IFN-γ-FITC/IL-4-PE, инкубировали 30 мин при комнатной температуре в темноте. Клетки отмывали в 1 мл раствора Perm/Wash, ресуспендировали в CellFIX и анализировали на проточном цитометре с использованием программного обеспечения «CellQuest». Оценку спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови ex vivo осуществляли с использованием реагентов «ЦИТОКИН-СТИМУЛ-БЕСТ» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) [230]. Принцип метода заключался в том, что цельную кровь после забора из кубитальной вены в асептических условиях добавляли во флакон (№ 1) со стерильной питательной средой DMEM, содержащей 2,5 Ед/мл гепарина и 100 мкг/мл гентамицина, с целью разбавления в соотношении 1:4. Для митогенной активации клеток крови 1 мл разбавленной крови из флакона № 1 переносили 74 во флакон № 2 со стерильным митогеном (4 мкг фитогемагглютинина, 4 мкг конканавалина А и 2 мкг липополисахарида). Оба флакона инкубировали при температуре 37°С в течение суток, тщательно перемешивая переворачиванием в течение первого часа (3 раза через каждые 20 мин). После окончания инкубации образцы переносили в микроцентрифужные пробирки и осаждали клетки центрифугированием при 10000 g в течении 3 мин. Отбирали надосадочную жидкость, аликвотировали и замораживали при -20°С до проведения исследования. Полученные супернатанты использовали для определения спонтанной (флакон № 1) и митоген-индуцированной (флакон № 2) продукции цитокинов методом ИФА в соответствии с рекомендациями фирм-производителей. Коэффициент стимуляции (Кст.) при неспецифической стимуляции клеток цельной крови митогеном определяли по формуле: Кст.=Ст/Сп, где Ст. – уровень продукции цитокина в условиях стимуляции, Сп. – уровень спонтанной продукции цитокина. Количественное определение содержания иммуноглобулинов классов A, M и G в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G. Mancini et al., 1965 [130] с использованием диагностических моноспецифических сывороток Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов. Уровень цитокинов, их растворимых рецепторов, белков острой фазы, растворимых молекул адгезии, регуляторов апоптоза, ангиогенных факторов, маркеров функционального антифосфолипидных антител состояния в сыворотке эндотелия, крови оценивали гормонов, методом «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью двойных антител, в соответствии с рекомендациями производителей наборов. Детекцию проводили на иммуноферментном анализаторе «Wallac 1420 (Victor2)» фирмы «PerkinElmer» (Финляндия) и «Multiskan МСС/340» фирмы Labsystems (Финляндия). Содержание IL-1, IL-2, sIL-2R, IL-4, IL-6, IL8, IL-10, TNF-, sTNF-R, IFN-, трансформирующего фактора роста (TGF-β), регуляторов апоптоза Bcl-2 и sFas-L, васкуло-эндотелиального фактора роста 75 (VEGF), его растворимого рецептора 1 растворимых (sVEGF-R1), межклеточной и сосудистой молекул адгезии 1 (sICAM-1 и sVCAM-1) определяли с помощью коммерческих тест-систем «Bender Medsystems» (Австрия), концентрацию IL-1RA, основного фактора роста фибробластов (FGFb), эпидермального фактора роста (EGF) – с помощью наборов реагентов фирмы «Invitrogen» (США), уровень IL-1 – с использованием тест-систем фирмы «Biosource» (Бельгия), инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-I) – с помощью реактивов фирмы «IDS» (Великобритания), содержание IFN-, IL18, моноцитарного хемотаксического протеина-1 (MCP-1), ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А), трофобластического β-гликопротеина (ТБГ), β-ХГЧ, лактоферрина и ферритина – с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), концентрацию IFN- – с использованием тестсистем фирмы «Fujirebio inc.» (Япония), уровень плацентарного лактогена (ПЛГ) и IGF-I связывающего протеина (IGF-BP1) – с помощью наборов фирмы «Bioserv» (Германия), концентрацию С-реактивного белка (СРБ) – с использованием реактивов фирмы «Biomerica» (США). Содержание плацентарного фактора роста (PlGF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF), эндотелина-1 и big-эндотелина оценивали с использованием наборов фирмы «Biomedica» (Австрия). Концентрацию растворимого рецептора трансферрина (sTfR) определяли с помощью реагентов фирмы «BioVendor» (Чехия), уровень гомоцистеина – с помощью наборов фирмы «Axis-Shield» (Великобритания), активность фактора фон Виллебранда (vWF) в цитратной плазме – с использованием тест-систем фирмы «American diagnostica inc.» (США). Содержание антифосфолипидных антител и антител к кофакторам фосфолипидов (аннексину V, протромбину, β2-гликопротеину I) оценивали с использованием тест-систем фирмы «Orgentec» (Германия). Уровень тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина, кортизола, прогестерона, пролактина, тестостерона, альфафетопротеина, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, эстрадиола, онкомаркера СА-125, концентрацию антител к 76 тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и к тиреоглобулину определяли на анализаторе закрытого типа «AxSym» фирмы «Abbott» (США) с использованием реагентов того же производителя. Содержание эстриола и дегидроэпиандростерона (ДГЭА) определяли с помощью тест-систем фирмы «Human» (Германия), детекцию проводили на иммуноферментном анализаторе «SUNRISE» фирмы «TECAN» (Австрия). Содержание специфических IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций (вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу краснухи, хламидиям, токсоплазме) определяли на анализаторе закрытого типа «AxSym» фирмы «Abbott» (США) с использованием реагентов того же производителя и наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Концентрацию поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 и 2 типов (АТ-HIV 1/2), а также специфических антител IgG и IgM к вирусу гепатита С (HCV) и возбудителю сифилиса (Treponema pallidum) оценивали с помощью тест-систем НПО «Диагностические системы» (Россия). 2.3.3. Биохимические методы. Определение общего белка, фракций билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины, холестерина, щелочной фосфатазы, а также активности ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) осуществляли унифицированными кинетическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе «Sapphire 400» производства «Hirose Electronic System Co., Ltd» (Япония) с использованием тест-систем фирмы «Cormey» (Польша) [163]. Уровень стабильных метаболитов оксида азота (NO) (эндогенного нитрита, общего нитрита и нитрата) определяли спектрофотометрическим методом, основанном на ферментном превращении нитрата в нитрит с участием нитратредуктазы в реакции Грисса, с помощью тест-систем «RD Systems» (США). Концентрацию С3-компонента комплемента, гаптоглобина и церулоплазмина определяли турбидиметрическим методом с использованием реагентов фирмы 77 «Sentinel» (Италия), детекцию проводили на спектрофотометре «Multiskan МСС/340» фирмы «Labsystems» (Финляндия). 2.3.4. Гемостазиологические методы. Лабораторная диагностика состояния системы гемостаза осуществлялась унифицированными методами на коагулографе «Helena АС-4» производства «HELENA BioSciences Europe» (Великобритания) с использованием реагентов и расходных материалов того же производителя. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза проводили определение количества тромбоцитов, оценка состояния плазменного звена гемостаза заключалась в определении активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тромбинового времени (ТВ), фибринолитической активности по скорости лизиса эуглобулинов плазмы (ФА), уровня фибриногена (ФГ), международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ), содержания D-димеров и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Показатели коагуляции определяли тромбоэластографическим методом на анализаторе «TEG 5000» производства фирмы «Haemoscope Corporation» (США), для исследования использовали обогащенную тромбоцитами плазму крови, стабилизированную цитратом натрия. Показатели тромбоэластограммы включали оценку времени с момента помещения образца в анализатор до образования первых нитей фибрина, характеризующего энзиматическую часть коагуляционного каскада (R), времени образования сгустка фиксированной прочности, отражающего скорость превращения тромбином фибриногена в фибрин (K), максимальной амплитуды (МА), эластичности образования сгустка (ME), индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) в условиях искусственной блокады фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислотой (R2, K2, Ma2, Me2, ИТП2) и вне ее (R1, K1, Ma1, Me1, ИТП1). Кроме того, рассчитывали интегральный показатель коагуляции (ИПК) в соответствии с оригинальным запатентованным ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России способом [198]. 78 2.3.5. Микробиологические методы. Бактериологическое исследование микрофлоры отделяемого влагалища, уретры и цервикального канала проводили в соответствии с приказом Минздрава РФ № 535 «Об унификации микробиологических применяемых в (бактериологических) методов клинико-диагностических исследования, лабораториях лечебно- профилактических учреждений», 1985 [185]. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили унифицированными методами по культуральным, морфологическим, биохимическим и антигенным свойствам. 2.3.6. Молекулярно-биологические и генетические методы. Определение антигенов возбудителей урогенитальных инфекций (Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) в биологическом материале различной локализации (влагалища, цервикального канала, уретры) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием термоциклера «iCycler» с оптическим модулем iQ5 фирмы «BIO-RAD» (США) и реактивов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Оценку генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, проводили методом ПЦР в режиме реального времени с использованием детектирующего амплификатора ДТ-96 с автоматическим программным обеспечением ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия). Образцы ДНК получали из буккального эпителия с помощью наборов реагентов и протоколов для выделения ДНК того же производителя. Кариотип плодного материала определяли цитогенетическими методами. 2.3.7. Биофизические методы. Функциональные исследования (ультразвуковые, допплерометрические и кардиотокографические) проводили в динамике гестационного процесса с учетом скрининговых сроков обследования. Ультразвуковые осуществляли на аппаратах и допплерометрические «HD15» производства исследования фирмы «Philips» (Нидерланды) и «ACUSON Antares» фирмы «Siemens» (США). В I триместре беременности проводили ультразвуковую сонографию с определением 79 сердцебиения плода, копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства, оценивали экстраэмбриональные структуры, состояние хориона, желтого тела, объем и локализацию внутриматочной гематомы. Во II и III триместрах беременности плацентографию, осуществляли оценивали объем фетометрию, околоплодных плацентометрию, вод и состояние кровообращения в системе мать-плацента-плод [262]. Эхографическая оценка плаценты включала определение ее структуры, локализации, толщины и степени зрелости, согласно классификации Grannum H.F. et al., 1979 [370]. Фетометрические показатели сопоставляли с центильными таблицами и общепринятыми критериями задержки роста плода [158]. Допплерометрия кровотока с количественной оценкой кривых скоростей включала измерение максимальной систолической скорости кровотока и уголнезависимых индексов: систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса, индекса резистентности. Оценку артериального плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводили с использованием нормативов М.В. Медведева и соавт., 1999 [72]. К патологическому состоянию кровообращения относили снижение систолической скорости кровотока и повышение уголнезависимых показателей в сосудах в соответствии со степенью выраженности нарушений: I А степень – нарушения маточноплацентарного кровообращения при сохраненном плодово-плацентарном; I Б степень – нарушения плодово-плацентарного кровообращения при сохраненном маточно-плацентарном; II степень – одновременное нарушение маточно-плацентарного достигающее и критических плодово-плацентарного изменений, с кровообращения, сохранением не конечно- диастолического кровотока. Кардиотокографические исследования проводили на фетальном мониторе «Sonicaid Team IP Trend» производства фирмы «Huntleigh Healthcare Ltd.» (Великобритания). 2.3.8. Морфологические методы. Морфологическое исследование последов проводили унифицированными методами с использованием бинокулярного микроскопа «МС 50 ВАТ» (Австрия) в соответствии с 80 «Медико-технологическим стандартом морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении V уровня «Перинатальный центр», 1998 разработанным [307], и применяемым в отделении патоморфологии и цитодиагностики ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (руководитель – д.м.н, проф. Шабунина-Басок Н.Р.). Исследование включало: макроскопическое описание с определением органометрических показателей (формы, размеров, массы, объема), описание материнской поверхности, плодных оболочек, места прикрепления пуповины, количества и состояния сосудов пуповины, вычисление гистологическое исследование Гистологические препараты плацентарно-плодового срезов; готовили коэффициента; стереоморфометрию по стандартным [166]. методикам, включавшим приготовление парафиновых срезов, окраску гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону в соответствии с методическими рекомендациями по проведению массовых морфологических исследований последов, 1998 [213]. Стереоморфометрию плацент осуществляли в соответствии со стандартизированной методикой НИИ Морфологии человека РАМН [165]. Исследование включало определение удельного объема 5 структурных компонентов плаценты, характеризующих состояние материнскоплодового кровообращения: сосудов и стромы ворсин, межворсинчатого пространства, материнского фибриноида, инфарктов-петрификатов. При микроскопическом морфологические исследовании особенности образцов ворсинчатого тканей хориона и определяли децидуальной оболочки, оценивали соответствие структурных компонентов плаценты сроку гестации, уточняли морфологические признаки, характеризующие как наличие плацентарной недостаточности, так и степень ее выраженности, фиксировали признаки воспалительных реакций [166]. 2.3.9. Статистические методы. Cтатистическую обработку результатов иследований проводили с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» (2007) и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft, США). Проверку гипотезы о 81 соответствии распределения совокупности количественных признаков закону нормального распределения проводили с использованием критерия ШапироУилка (Shapiro-Wilk’s W-test) [223]. В случае подчинения распределения признака закону нормального распределения данные представляли в виде средней величины (М) и стандартной ошибки средней (m). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с использованием процедуры однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). В том случае, когда нулевая гипотеза о соответствии распределения признака закону нормального распределения отвергалась и принималась альтернативная, данные представляли в виде медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го процентилей, LQ и UQ). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллиса (Kruskel-Wallis), при отклонении нулевой гипотезы в ходе анализа проводили попарное сравнение групп. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, проверку статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот осуществляли с использованием критерия хи-квадрат (χ2) и точного критерия Фишера. Для бинарных признаков вычисляли отношение шансов (OR) и 95%ный доверительный интервал (CI-95%). Нулевую гипотезу о равенстве долей (в том числе соответствие эмпирического распределения частот генотипов по всем изученным локусам теоретически ожидаемому, рассчитанному по формуле Харди-Вайнберга) проверяли с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса. С целью преодоления проблемы множественных сравнений применяли поправку Бонферрони. Критический уровень значимости различий (p), при котором нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась и принималась альтернативная, устанавливали равным 0,017; при 0,05<p<0,017 констатировали тенденцию к изменению параметров. 82 Направление корреляционного корреляции и силу анализа Спирмена с (r): связи признаков использованием корреляционную определяли методом коэффициента ранговой связь с коэффициентом корреляции │r│<0,25 расценивали как слабую, │r│=0,75-0,25 – как умеренную и │r│=1-0,75 – как сильную [Реброва О.Ю., 2003]. Оценку прогностической значимости показателей в отношении риска развития гестационных осложнений и неблагоприятных исходов беременности проводили с использованием многофакторного анализа с применением пошагового подхода, конечной целью которого являлось построение математической модели прогноза. Для решения задач предсказательного моделирования в пакете прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» использовали модуль «Общие модели дискриминантного анализа» (GDA, General Discriminant Analysis Models), который дает возможность по имеющейся (обучающей) выборке объектов, характеризующихся совокупностью показателей с наибольшим относительным информационным весом, строить дискриминантные функции (решающие правила), наилучшим образом разделяющие объекты обучающей выборки и позволяющие относить каждый новый объект к тому или иному классу (метод распознавания образов) [51, 143]. Вышеуказанный дискриминантного независимых анализа, переменных модуль, не в отличие устанавливает (категориальный или от традиционного ограничений на непрерывный) тип и на распределение признака. Для определения эффективности прогностических критериев рассчитывали показатели чувствительности (процентное выражение частоты истинноположительных (ИП) результатов у больных) и специфичности (процентное выражение частоты истинноотрицательных (ИО) результатов у здоровых) разработанных способов: чувствительность = (ИП/больные)×100%; специфичность = (ИО/здоровые) ×100%. 83 Эффективность разработанных способов прогнозирования выражали отношением истинных (соответствующих состоянию обследуемых пациентов) результатов тестов к общему числу полученных результатов: ИП+ИО эффективность = ------------------------- × 100%, ИП+ЛП+ИО+ЛО где ЛП – ложноположительные результаты (количество здоровых, имеющих положительный результат); ЛО – ложноотрицательные результаты (количество больных, имеющих отрицательный результат). Проверку устойчивости и работоспособности математических моделей осуществляли на независимой экзаменационной выборке, состоявшей из 78 женщин, наблюдавшихся в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с ранних сроков гестации, которым проведено аналогичное клинико-лабораторное обследование с оценкой исходов беременности. Использованные в работе методы и виды исследований представлены в таблице 8. 84 Таблица 8 – Методы и виды исследований Методы Анамнестические Общие клинические методы Иммунологические Биохимические Гемостазиологические Микробиологические Молекулярнобиологические и генетические Биофизические Морфологические Статистические Виды Анализ карт индивидуального приема, индивидуальных обменно-уведомительных карт беременной и родильницы, историй родов, историй развития и болезни новорожденного. Общий клинический анализ мочи и крови с определением гемоглобина, цветного показателя, гематокрита, количества форменных элементов периферической крови, СОЭ, гематологических индексов Содержание CD3+-, CD3+CD4+-, CD3+CD8+-, CD19+-, CD3-CD16+CD56+-, CD3+CD16+CD56+-клеток, уровень экспрессии ранних и поздних маркеров активации и функциональной зрелости клеток (HLA-DR, CD25, CD69, CD71, CD95, CD45R0, CD45RA), молекул адгезии (CD11b, CD11с, CD31, CD54) в общем пуле лимфоцитов и в популяции Т-клеток, количество CD23+- и регуляторных CD4+CD25highFoxp3+лимфоцитов; внутриклеточная продукция цитокинов лимфоцитами периферической крови; спонтанная и митоген-индуцированная продукция цитокинов клетками цельной крови; уровень IgА, IgМ, IgG; уровень цитокинов и их растворимых рецепторов IL-1, IL-1RA, IL-2, sIL-2R, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-, sTNF-R, IFN-, TGF-β1, IL-1, IFN-, IL-18, MCP-1, IFN-; концентрация регуляторов апоптоза Bcl-2 и sFas-L; уровень растворимых межклеточной и сосудистой молекул адгезии sICAM-1 и sVCAM-1; уровень белков острой фазы: СРБ, ферритина, лактоферрина, растворимого рецептора трансферрина (sTfR); содержание факторов роста и их растворимых регуляторов VEGF, sVEGF-R1, FGFb, EGF, IGF-I, IGF-BP1, PlGF, PDGF; уровень маркеров функционального состояния эндотелия: эндотелина-1, bigэндотелина, гомоцистеина, активность фактора фон Виллебранда; содержание аутоиммунных антител; концентрация прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена, пролактина, ДГЭА, ЛГ, ФСГ, кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона, β-ХГЧ, тиреотропного гормона, свободного тироксина и трийодтиронина, антител к тиреоидной пероксидазе и к тиреоглобулину, альфафетопротеина, СА-125, РАРР-А, трофобластического β-глобулина; содержание специфических IgG и IgM к возбудителям репродуктивно значимых инфекций (вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу краснухи, хламидиям, токсоплазме), маркеры гемоконтактных инфекций (гепатитов B и С, ВИЧ, сифилиса). Содержание общего белка, фракций билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины, холестерина, щелочной фосфатазы, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, стабильных метаболитов оксида азота, С3-компонента комплемента, гаптоглобина, церулоплазмина, Количество тромбоцитов, уровень фибриногена, активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибринолитическая активность по скорости лизиса эуглобулинов плазмы, международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс, содержание D-димеров и растворимых фибрин-мономерных комплексов, показатели тромбоэластограммы, интегральный показатель коагуляции. Бактериологическое исследование микрофлоры отделяемого влагалища, уретры и цервикального канала. Определение ДНК возбудителей урогенитальных инфекций (Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum), оценка генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском тромбофилии, цитогенетический анализ Ультразвуковые, допплерометрические, кардиотокографические Обзорное гистологическое исследование плацент: макроскопическое описание, органометрия, гистология и гистостереоморфометрия. Описательная статистика с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» (2007) и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft, США), дисперсионный, корреляционный, дискриминантный анализ. 85 Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП Особенности 3.1. течения первого триместра беременности обследованных женщин Анализ антропометрических данных обследованных женщин не выявил статистически значимых отличий в росто-весовых и гемодинамических показателях (таблица 9). Таблица 9 – Антропометрические и гемодинамические показатели обследованных женщин Показатель Рост, см Вес, кг Индекс массы тела САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) 165,3±0,99 62,62±1,94 22,95±0,8 105,77±1,6 68,91±1,41 Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся в протекавшая субкомпенс. I триместре без признаков ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я группа, n=60) n=38) группа, n=112) 165,15±0,82 163,35±1,88 165,23±0,59 66,61±2,26 64,74±3,03 65,37±1,48 24,67±0,81 23,74±0,97 23,86±0,52 108,59±2,34 112,19±2,78 109,97±0,93 72,0±1,06 70,63±2,49 70,22±0,74 p Гестационные осложнения в первом триместре беременности имели место во всех группах обследованных женщин (таблица 10). Из патологических состояний превалировала угроза прерывания беременности (32,61-46,43%), манифестировавшая в большинстве случаев болевым синдромом, кровянистыми выделениями из половых путей и локальным гипертонусом матки. Частота раннего токсикоза была существенно выше при беременности, осложнившейся впоследствии компенсированной ПН (p14=0,007), удельный вес анемии обнаруживал тенденцию к повышению в этой же группе (p1-4=0,03). Острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) в первом триместре перенесли 10,53-26,09% обследованных женщин, межгрупповых различий в зависимости от исхода беременности не выявлено. 86 Таблица 10 – Структура и частота патологических состояний в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода Вид патологии Угроза прерывания Ранний токсикоз Анемия ОРВИ Примечание: группой сравнения Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. % 15 32,61 22 21 12 p1-4 – Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся протекавшая без субкомпенс. ПН в I триместре признаков ПН (2-я группа, (3-я группа, (4-я группа, n=60) n=38) n=112) абс. % абс. % абс. % 20 33,33 16 42,11 52 46,43 p 47,83 22 36,67 8 21,05 29 25,89 p1-4=0,007 45,65 16 26,67 10 26,32 35 31,25 p1-4=0,03 26,09 9 15 4 10,53 18 16,07 уровень значимости различий между первой основной группой и В связи с тем, что одной из наиболее частых причин развития гестационных осложнений и невынашивания беременности является урогенитальная инфекция [67, 137, 160, 211, 229, 271], проведена оценка вклада различных вирусных и бактериальных агентов в нарушение гестационного процесса в ранние сроки и формирование перинатальной патологии во обследуемого второй его контингента половине. включала Оценка инфекционного определение ДНК статуса возбудителей, персистирующих в урогенитальном тракте женщин, методом ПЦР, условнопатогенной микрофлоры микробиологическими методами, а также выявление маркеров трансмиссивных инфекций (гепатитов В и С, ВИЧ и сифилиса) и инфекций TORСH-комплекса методом ИФА. Определение маркеров репродуктивно значимых инфекций методом ПЦР показало, что ведущим инфекционными агентами при беременности являются уреаплазмы, ДНК которых выявлялись во всех группах (таблица 11). При беременности, прервавшейся в раннем сроке, частота обнаружения данного микроорганизма была существенно выше (57,89% случаев против 8,04% в группе сравнения, p34<0,001). 87 Таблица 11 – Частота выявления маркеров репродуктивно значимых инфекций и условно-патогенной микрофлоры в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода Показатель Herpes simplex virus Cytomegalovirus Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Условнопатогенная микрофлора в диагностическом титре Примечание: группой сравнения Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. % 0 0 Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся в протекавшая субкомпенс. ПН I триместре без признаков (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я n=60) n=38) группа, n=112) абс. % абс. % абс. % 0 0 0 0 0 0 2 0 4,35 0 3 0 5,0 0 0 0 0 0 2 0 1,79 0 2 4,35 0 0 0 0 0 0 6 13,04 3 5,0 22 57,89 9 8,04 8 17,39 14 23,33 12 31,58 36 32,14 p p3-4<0,001 p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и Полученные результаты согласуются с данными других исследователей, в соответствии с которыми в случае прерывания беременности по типу неразвивающейся и самопроизвольного выкидыша первое место по частоте выявляемости занимают уреаплазмы и микоплазмы [133, 210, 229]. В то же время ряд авторов отмечает, что микоплазменная инфекция не имеет самостоятельного значения для прерывания беременности [96, 137, 333]. В последние годы появились весомые доказательства гипотезы о связи неблагоприятных исходов беременности с состоянием микробиоты урогенитального тракта в целом, и вторичной роли генитальных микоплазм [343, 444]. Кроме того, установлено, что персистенция инфекционных агентов в эндометрии может, не оказывая прямого влияния на плод, опосредованно через иммунную невынашивания, систему и/или поскольку под систему действием гемостаза стать инфекционного причиной фактора 88 происходит повышение уровня провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IFN-γ, IL-6, обусловливающее прерывание беременности в I триместре [271]. Анализ частоты выявления маркеров гемоконтактных инфекций не выявил статистически значимых межгрупповых различий (таблица 12). Таблица 12 – Частота выявления маркеров инфекционных заболеваний в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, n=46) (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я n=60) n=38) группа, n=112) абс. % абс. % абс. % абс. % 1 2,17 0 0 0 0 1 0,89 0 0 0 0 0 0 4 3,57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 19,57 9 15,0 4 10,53 17 15,18 HBsAg АТ-HCV АТ-HIV 1/2 АТ-Lues Toxoplasma gondii Ig G Toxoplasma 0 0 gondii Ig M Rubella Ig G 41 89,13 Rubella Ig М 0 0 Примечание: p3-4 – уровень группой сравнения 5 8,33 0 0 4 p 3,57 47 78,33 26 68,42 105 93,75 p3-4=0,009 0 0 0 0 3 2,68 значимости различий между третьей основной группой и Частота выявления антител класса G к вирусу краснухи была значительно ниже при беременности, закончившейся прерыванием в I триместре (p3-4=0,009), таким образом, полученные данные подтверждают, что отсутствие при беременности протективных IgG к данному патогену, обладающему тератогенными свойствами, является прогностическки неблагоприятным фактором для прогрессирования гестации. В то же время инфицированность вирусами группы простого герпеса была достаточно высокой во всех группах (таблица 13). Так, серопозитивными в отношении ВПГ было 26,67-42,11% женщин, межгрупповых различий в выявлении как IgG, так и IgM не установлено. 89 Таблица 13 – Инфицированность обследованных пациенток вирусами герпетической группы Показатель Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. 14 0 42 3 ВПГ Ig G ВПГ Ig M ЦМВ Ig G ЦМВ Ig M При % 30,43 0 91,3 6,52 сравнении Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся в I протекавшая без субкомпенс. ПН триместре признаков ПН (2-я группа, n=60) (3-я группа, n=38) (4-я группа, n=112) абс. % абс. % абс. % 16 26,67 16 42,11 36 32,14 1 1,67 0 0 0 0 54 90,0 34 89,47 105 93,75 5 8,33 2 5,26 10 8,93 инфицированности различными типами p вирусов отмечалось более частое носительство ЦМВ по сравнению с ВПГ, антитела класса G к цитомегаловирусу присутствовали практически у 90% женщин, вне зависимости от манифестацию исхода беременности. гестационных Некоторые осложнений с авторы реактивацией связывают вирусов герпетической группы [67]. Активная стадия/реактивация ЦМВ-инфекции на момент обследования (присутствие IgM) диагностирована практически с одинаковой частотой (в 5,26-8,93% наблюдений). По данным ряда авторов, к увеличению частоты формирования основных осложнений беременности приводит сочетанное влияние герпесвирусных инфекций и генетически обусловленной тромбофилии в сравнении с моновоздействием наследственного фактора изменения реологического состояния крови [67, 70]. Несмотря на то, что формирование акушерской и перинатальной патологии во многом зависит от наличия активного инфекционного процесса у матери, в настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что сам по себе факт носительства вирусов группы простого герпеса при беременности не является необходимым условием проявления патогенетических свойств инфекционных агентов. Вероятно, более значимым фактором реализации гестационных осложнений иммунорегуляторных и невынашивания механизмов противоинфекционного ответа [67, 113, 210]. в является результате нарушение развития 90 Таким образом, группы обследованных женщин были сопоставимы по частоте выявления маркеров инфекционных заболеваний, за исключением группы с ранними репродуктивными потерями, где серопозитивных пациенток в отношении вируса краснухи (носителей IgG, обладающих протективным эффектом) было значительно меньше, а частота выявления Ureaplasma urealyticum – существенно выше. Поскольку носительство вышеуказанных типов вирусов группы простого герпеса встречалось с одинаковой частотой вне зависимости от исхода беременности, справедливым является предположение, что изолированное влияние инфекционного фактора герпесвирусной природы имеет второстепенное значение, а его эндотелиотропный эффект может проявляться в совокупности с действием других патологических факторов. Так, показано, что персистирующие инфекции, активирующие эндотелий на протяжении длительного времени, вызывают повышенный апоптоз эндотелиоцитов и способствуют выработке антифосфолипидных антител (АФА) [70]. Анализ частоты выявления маркеров приобретенной тромбофилии у обследованных пациенток показал, что повышенный уровень антител к кардиолипину (как IgG, так и IgM), а также к β2-гликопротеину-1 не был выявлен ни в одном случае (таблица 14). Превышение нормативных значений содержания наблюдалось антител при к суммарным беременности, фосфолипидам значительно осложнившейся чаще впоследствии субкомпенсированной ПН (в 26,67% случаев против 1,79% в группе сравнения, p2-4=0,017). Частота выявления повышенного уровня антител к аннексину V и протромбину не обнаруживала межгрупповых различий. 91 Таблица 14 – Частота выявления повышенного уровня аутоиммунных антител у обследованных пациенток Показатель Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. % 0 0 0 0 1 2,17 Беременные женщины (n=256) P Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся в протекавшая без субкомпенс. ПН I триместре признаков ПН (2-я группа, (3-я группа, (4-я группа, n=60) n=38) n=112) абс. % абс. % абс. % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 26,67 2 5,26 2 1,79 p2-4=0,017 АКЛ-АТ Ig G АКЛ-АТ Ig M АТ к фосфолипидам АТ к β2-ГП1 0 0 АТ к аннексину 7 15,22 АТ к 6 13,04 протромбину Примечание: p2-4 – уровень группой сравнения 0 5 1 0 8,33 1,67 0 2 2 0 5,26 5,26 0 19 0 0 16,96 0 значимости различий между второй основной группой и Связь между повышением уровня АФА и развитием гестационных осложнений, а также ассоциация циркуляции АФА с репродуктивными потерями и неудачами экстракорпорального оплодотворения доказана в ряде работ как отечественных, так и зарубежных авторов [180, 216, 241, 271, 300, 372]. АФА предоставления усиливают субстрата тромботические для реакций тенденции свертывания [70, посредством 150, 241]. Патофизиологическим механизмом, обусловливающим развитие осложнений беременности, является влияние аутоантител на эндотелий сосудов, вызывающее его повреждение и снижение антитромбогенной активности, а также активация тромбоцитов, провоцирующая их гиперагрегацию, таким образом, взаимное усиление иммунологических и гемостазиологических нарушений [70, 241, 271]. А.Н. Стрижаков и соавт. отмечают, что циркуляция АФА приводит к нарушениям формирования ворсинчатого дерева и межворсинчатого пространства, а степень компенсации ПН зависит от уровня АФА [265]. В реализации гестационных осложнений играют роль не только тромботические, но и такие «нетромботические» эффекты АФА, как антиХГЧ-эффект, который влечет за собой недостаточную прогестероновую поддержку беременности [180, 279, 300]. Вторичный дефицит прогестерона, 92 обусловленный циркуляцией АФА, может играть важную роль в патогенезе невынашивания беременности, изменяя свойства экстрацеллюлярного матрикса слизистой эндометрия и способствуя тромбированию «ранних» сосудов плаценты [300]. В соответствии с полученными данными, циркуляция АФА при сохранении и прогрессировании беременности приводит, очевидно, к тромботической микроваскулопатии, которая программирует развитие среднетяжелых форм ПН. Результаты проведенных исследований согласуются с данными других отечественных авторов, которыми установлено повышение уровня антител к суммарным фосфолипидам при беременности, осложненной задержкой внутриутробного роста плода, и подчеркивается прогностическая ценность определения титра аутоантител к кардиолипину (G и/или М классов) с ранних сроков беременности [81, 271]. В работе С.А. Селькова и соавт. установлены положительные корреляционные связи между относительным содержанием CD8+-лимфоцитов, степенью и скоростью агрегации тромбоцитов, наличием АТ к β2-гликопротеину и угрозой выкидыша или преждевременных родов, а также ПН [241]. Эти же авторы сообщают об отрицательных корреляциях степени и скорости агрегации тромбоцитов, а также уровня различных АФА с содержанием Treg. Таким образом, данные литературы подтверждают роль аутоиммунных антител невынашивания, в однако, патогенезе действие осложнений АФА, беременности очевидно, не и является изолированным, а опосредовано сосудистым компонентом. Таким образом, первый триместр беременности, осложнившейся впоследствии компенсированной ПН, ассоциировался с повышенной частотой раннего токсикоза и тенденцией к увеличению доли пациенток с манифестирующей анемией; ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии с признаками субкомпенсированной ПН, характеризовались повышением частоты выявления антител к суммарным фосфолипидам. Факторами риска прерывания беременности в первом триместре являлись обнаружение в большем проценте случаев условно-патогенных 93 микроорганизмов Ureaplasma urealyticum и снижение частоты выявления IgG к вирусу краснухи. 3.2. Исход беременности обследованных женщин Срок прерывания беременности в третьей основной группе составил 10,8±0,46 недель, в 34 случаях (89,47%) имело место прерывание по типу неразвивающейся, в 4 (10,53%) – по типу раннего выкидыша. Гистологическое исследование соскобов эндометрия, полученных от женщин с ранними репродуктивными потерями, позволило охарактеризовать морфологические особенности ворсинчатого хориона и децидуальной ткани при прерывании настоящей беременности. В подавляющем большинстве случаев выявлена редукция эмбрио-хориального кровообращения в сочетании с инволюционными изменениями ворсин хориона и decidua basalis – 28 наблюдений (73,7%), регрессивные изменения хориального эпителия в виде нарушения дифференцировки клеточного и синцитиального трофобласта – 26 наблюдений (68,4%), выраженные некробиотические и деструктивно- дегенеративные процессы в строме ворсин – 31 наблюдение (81,6%). Дистрофические изменения децидуальной ткани в зоне плацентарного ложа характеризовались отеком стромы в 21 случае (55,3%). Практически во всех сосудах базальной пластинки отмечалась облитерация просвета за счет гипертрофии стенок и набухания эндотелия спиралевидных артерий. Более, чем в половине случаев в децидуальной ткани, ворсинах хориона и цитотрофобласте отмечалась периваскулярная диффузно-очаговая, преимущественно, лимфоидная инфильтрация – 23 наблюдения (60,5%), отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве, с частичным замуровыванием ворсин – 21 наблюдение (55,3%). Основным патологическим состоянием, манифестировавшим во второй половине гестации остальных групп, включая группу сравнения, явилась угроза прерывания беременности и преждевременных родов (52,68-69,57%), 94 при компенсированной форме ПН установлена тенденция к повышению частоты выявления осложнения (p1-4=0,048, таблица 15). Таблица 15 – Структура и частота патологических состояний во втором и третьем триместрах беременности, осложненной плацентарной недостаточностью Вид патологии Беременные женщины (n=218) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная протекавшая без компенс. ПН субкомпенс. ПН признаков ПН (1-я группа, n=46) (2-я группа, n=60) (4-я группа, n=112 абс. % абс. % абс. % 32 69,57 40 66,67 59 52,68 29 63,04 21 35,0 48 42,86 0 0 1 1,67 3 2,68 12 26,09 16 26,67 37 33,04 1 2,17 2 3,33 2 1,79 p Угроза прерывания p1-4=0,048 Умеренная преэклампсия p1-4=0,03 Преэклампсия тяжелая ОРВИ Гестационный сахарный диабет Примечание: p1-4 – уровень значимости различий между первой основной группой и группой сравнения Второе ранговое место в структуре патологических состояний при данной беременности занимала умеренная преэклампсия. При компенсированной форме ПН это осложнение имело место несколько чаще, чем в группе сравнения (p1-4=0,03). ОРВИ во II и III триместрах беременности перенесла практически каждая четвертая женщина обеих основных групп и каждая третья пациентка группы сравнения. Тяжелая преэклампсия и гестационный сахарный диабет выявлялись в единичных случаях. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения I А, I Б и II степени выявлены у 45 женщин (75%) второй основной группы, СЗРП I-III степени – у 31 женщины (51,67%), из них в подавляющем большинстве случаев имела место задержка роста по асимметричному типу – в 29 наблюдениях (93,55%), и только в 2 случаях (6,45%) – по симметричному. Сочетание гемодинамических нарушений с изменениями биофизического профиля плода зарегистрировано у 16 95 пациенток (26,67% наблюдений). Хроническая гипоксия плода по данным кардиотокограммы диагностирована в 12 случаях (20%). Анализ исходов беременности у женщин обследованных групп показал, что в первой основной группе и группе сравнения беременность закончилась срочными родами в 100% случаев, а во второй основной группе – в 90% наблюдений (таблица 16). Таблица 16 – Способ и срок родоразрешения женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью Способ и срок родоразрешения Женщины обследуемых групп (n=218) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная протекавшая компенс. ПН (1- субкомпенс. ПН без признаков я группа, n=46) (2-я группа, ПН (4-я n=60) группа, n=112) абс. % абс. % абс. % 46 100 54 90 112 100 p Роды срочные (37-40 нед) из них роды срочные оперативные 15 32,61 19 31,67 36 32,14 (37-40 нед) Роды преждевременные 0 0 6 10 0 0 p2-4<0,001 (34-36 недель) из них роды преждевременные 0 0 5 8,33 0 0 p2-4=0,004 оперативные (34-36 недель) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения В доношенном сроке роды через естественные родовые пути имели место у 67,39% женщин, беременность которых осложнилась компенсированной ПН, 68,23% женщин с субкомпенсированной формой ПН и 67,86% женщин группы сравнения. В частоте оперативного родоразрешения в сроке доношенной беременности не обнаружено межгрупповых различий, практически каждая третья женщина вне зависимости от наличия плацентарной недостаточности была родоразрешена путем кесарева сечения. Преждевременные осложненной роды зарегистрированы субкомпенсированной ПН: только у 6 при женщин беременности, беременность завершилась в сроке 34-36 недель, из них 5 пациенток были родоразрешены абдоминально (p2-4<0,001 и p2-4=0,001 соответственно). 96 Наличие плацентарной недостаточности во всех случаях подтверждалось морфологическим исследованием последа. Результаты оценки органометрических показателей и особенностей последов в зависимости от исходов беременности представлены в таблице 17. Таблица 17 – Органометрические показатели и особенности последов женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью (M±m) Показатель Родильницы обследуемых групп (n=218) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная протекавшая без компенс. ПН (1-я субкомпенс. ПН признаков ПН группа, n=46) (2-я группа, (4-я группа, n=60) n=112) 590,11±16,6 515,72±16,77 599,72±10,65 p2-4<0,001 0,168±0,005 0,179±0,003 0,166±0,002 p2-4=0,002 Масса последа, г Плацентарно-плодовый коэффициент Особенности последа 4 (8,7) 12 (20,0) 12 (10,71) (ретроплацентарные гематомы; инфаркты; выраженные кальцинаты; дефекты доли, потребовавшие ручного удаления), абс. (%) Длина пуповины, см 59,0±0,71 57,38±1,41 58,65±0,67 Аномалии прикрепления 6 (13,04) 4 (6,67) 15 (13,39) пуповины, абс. (%) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения Масса последа у женщин второй основной группы была статистически значимо ниже таковой у женщин группы сравнения (p2-4<0,001). В работах отечественных ученых подчеркивается диагностическая ценность показателя массы плаценты как критерия функционального состояния фетоплацентарного комплекса: низкая масса данного провизорного органа ассоциируется с патологией ворсинчатого дерева (преждевременным созреванием, фиброзом стромы ворсин, облитерационной ангиопатией, синцитиальными узлами), осложненным течением беременности, СЗРП, гипотрофией плода и перинатальной гипоксией [19]. Плацентарно-плодовый коэффициент при беременности, осложненной субкомпенсированной ПН, был существенно 97 выше, чем аналогичный показатель в группе сравнения (p2-4=0,002). Особенности последа, представленные ретроплацентарными гематомами, инфарктами, выраженными кальцинатами, дефектами доли, потребовавшими ручного удаления, встречались в этой группе практически в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, однако межгрупповых различий, как и в частоте аномалий прикрепления пуповины, не установлено. Не выявлено также отличий ни в длине пуповины, ни в частоте обвития, которое было зафиксировано почти у каждой третьей женщины вне зависимости от исхода беременности: у 15 женщин (32,61% случаев) в первой основной группе, 21 (35%) – во второй и 37 (33,04%) – в группе сравнения. При последующем определялись следующие морфологическом параметры: анализе гистопрепаратов соответствие дифференцировки плацентарной ткани сроку гестации, распространенность дегенеративнодистрофических изменений в структурах плаценты, степень выраженности нарушений материнско-плодового кровообращения; уровень развития компенсаторно-приспособительных реакций; распространенность и характер воспалительной альтерации структур последа (пуповины, плодных оболочек, плаценты), наличие гестационной перестройки спиральных артерий. Гипоплазия плаценты определялась как снижение массы органа ниже 10-го перцентиля. Сочетание гистостереометрией описательных позволило дать методов с объективную количественной оценку условий внутриутробного развития плода во второй половине беременности. При компенсированной соответствовала сроку ПН зрелость беременности, ворсинчатого хориона инволютивно-дистрофические изменения были умеренно выраженными, преимущественно за счет отложения фибриноида в субхориальном межворсинчатом пространстве. Субкомпенсированная форма ПН характеризовалась очаговой незрелостью ворсинчатого хориона в 49 случаях (81,7%), утолщением синцитиокапиллярных мембран в 40 наблюдениях (66,7%), выраженными инволютивно-дистрофическими процессами (фиброзно-склеротической 98 дегенерацией, нарушением гемоциркуляции в виде псевдоинфарктов) в сочетании с хорошо реакциями в 35 развитыми случаях (58,3%). компенсаторно-приспособительными Дисфункция плодово-материнской гемодинамики в виде пареза капилляров и резкого сужения межворсинчатого пространства (МВП), сформировавшаяся в большинстве случаев на фоне хронической инфекции (вялотекущие плацентиты вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающиеся поражением плаценты на всех уровнях с развитием васкулита и, как следствие, облитерации сосудов, а также поражения синцитиотрофобласта с образованием конгломератов ядер), была выявлена в 46 случаях (76,7%). Данные стереоморфометрии не позволили определить ведущую причину гемодинамических нарушений в материнском русле кровообращения: в одинаковой степени этот процесс мог быть обусловлен как накоплением в МВП депозитов межворсинчатого фибриноида, нарастанием площади, занимаемой инфарктами и петрификатами, так и проявлениями избыточных компенсаторно-приспособительных реакций в виде гиперплазии промежуточных зрелых и терминальных ворсин хориона. Оценка физического развития новорожденных показала, что гестационный возраст детей от женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной ПН, был в среднем меньше, чем у детей от женщин группы сравнения (p2-4=0,002, таблица 18). Средние антропометрические показатели новорожденных второй группы также были существенно ниже: масса тела – на 19,3%, длина тела и окружность груди – на 6,4%, окружность головы – на 6,0% по сравнению с аналогичными показателями детей группы сравнения (p2-4<0,001 во всех случаях). Кроме того, оценка по шкале Apgar детей второй основной группы была снижена на 9,0% на первой минуте жизни (p2-4=0,005) и обнаруживала тенденцию к снижению на пятой минуте жизни ребенка (p2-4=0,02). Выявленные отличия у новорожденных второй основной группы были связаны с факторами внутриутробного неблагополучия, которые обусловили формирование синдрома задержки роста плода: гипотрофический 99 вариант СЗРП встречался в 29 случаях (48,33%), гипопластический – в 2 случаях (3,33%). Таблица 18 – Средние антропометрические показатели и оценка по шкале Apgar новорожденных от женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью (M±m) Показатель Новорожденные (n=218) Дети от женщин с Дети от женщин с Дети от женщин бер-ю, бер-ю, с бер-ю, осложненной осложненной протекавшей компенс. ПН (1-я субкомпенс. ПН без признаков группа, n=46) (2-я группа, n=60) ПН (4-я группа, n=112) Гестационный возраст, нед. 39,47±0,12 38,72±0,21 39,34±0,1 Масса тела, г 3525,53±72,79 2873,11±95,15 3558,22±41,62 Длина тела, см 51,55±0,39 48,69±0,53 52,0±0,21 Окружность головы, см 34,87±0,21 33,16±0,38 35,27±0,13 Окружность груди, см 34,68±0,22 32,59±0,44 34,82±0,14 Оценка по шкале Apgar на 7,34±0,1 6,47±0,29 7,11±0,09 1-й мин Оценка по шкале Apgar на 8,18±0,07 7,53±0,26 7,97±0,06 5-й мин Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой сравнения p p2-4=0,002 p2-4<0,001 p2-4<0,001 p2-4<0,001 p2-4<0,001 p2-4=0,005 p2-4=0,02 группой и В респираторной поддержке/искусственной вентиляции легких не нуждался ни один ребенок. Число детей, выписанных на 3-7 сутки жизни с диагнозом «здоров» в первой основной группе было в 1,7 раз меньше, а во второй – в 6,7 раз меньше, чем в группе сравнения (p2-4=0,012, таблица 19). Дети от женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной ПН, чаще нуждались в реабилитации на втором этапе выхаживания, однако межгрупповых различий на уровне данного показателя не установлено. В то же время средний возраст детей на момент выписки во второй основной группе статистически значимо превышал аналогичный группы сравнения (p24=0,016). 100 Таблица 19 – Оценка состояния новорожденных от женщин, беременность которых осложнилась плацентарной недостаточностью Показатель Новорожденные (n=218) Дети от женщин с Дети от женщин с Дети от женщин с бер-ю, бер-ю, бер-ю, осложненной осложненной протекавшей без компенс. ПН (1-я субкомпенс. ПН признаков ПН группа, n=46) (2-я группа, n=60) (4-я группа, n=112) 6 (13,04) 2 (3,33) 25 (22,32) p Выписан с диагнозом p2-4=0,012 «здоров», абс. (%) Переведен на второй этап 6 (13,04) 17 (28,33) 21 (18,75) выхаживания, абс. (%) Средние сутки выписки 6,38±0,37 9,17±1,09 7,24±0,4 p2-4=0,016 Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения Таким образом, вторая половина впоследствии компенсированной ПН, повышению частоты выявления беременности, осложнившейся характеризовалась тенденцией к угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, а также умеренной преэклампсии. Только при беременности, протекавшей с признаками субкомпенсированной ПН, имели место преждевременные роды, в подавляющем большинстве наблюдений – оперативные. Кроме того, при беременности, осложненной субкомпенсированной ПН, установлено снижение массы последа и повышение плацентарно-плодового коэффициента в связи с тем, что результатом нарушения плацентарной функции в этой группе в 31 случае был синдром задержки роста плода. Дети от женщин с беременностью, протекавшей на фоне субкомпенсированной ПН, характеризовались меньшим гестационным возрастом, а также снижением основных антропометрических показателей при рождении (массы тела, длины тела, окружности головы и груди), что подтверждает факт внутриутробного развития плодов в неблагоприятных условиях. О нарушении раннего периода адаптации этих детей свидетельствовало меньшее число детей, выписанных на 3-7 сутки жизни с диагнозом «здоров», и более длительный период пребывания в стационаре. 101 Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ ИСХОДА 4.1. Характеристика гематологических, гемостазиологических и биохимических показателей в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода Несмотря на то, что оценка показателей общего анализа крови позволяет получить важную диагностическую информацию в отношении различных патологических состояний при беременности, использование его результатов с прогностическими целями остается практически невостребованным. Результаты определения гематологических показателей периферической крови в первом триместре беременности представлены в таблице 20. Таблица 20 – Гематологические показатели в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода (M±m) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся протекавшая компенс. ПН субкомпенс. в I триместре без признаков (1-я группа, ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я n=46) группа, n=60) n=38) группа, n=112) Эритроциты, 1012/л 4,05±0,06 4,35±0,1 4,26±0,14 4,32±0,04 p1-4<0,001 Гемоглобин, г/л 123,37±1,3 127,03±2,09 127,08±3,72 127,46±1,19 p1-4=0,046 Цветовой показатель 0,92±0,02 0,9±0,01 0,88±0,01 0,89±0,01 Лейкоциты, 109/л 7,94±0,47 8,94±0,47 7,62±0,38 7,95±0,26 p2-4=0,047 Эозинофилы, % 2,38±0,69 1,1±0,23 2,0±0,43 2,26±0,39 p2-4=0,04 Нейтрофилы пал., % 1,33±0,33 4,78±1,14 2,5±0,81 3,91±0,74 Нейтрофилы сегм., % 65,5±3,93 64,44±1,75 72,3±2,19 66,08±1,42 Лимфоциты, % 26,6±1,54 24,44±1,22 26,41±2,15 24,77±0,88 Гранулоциты, 109/л 5,91±0,48 7,22±0,57 5,37±0,36 5,81±0,28 p2-4=0,014 Лимфоциты, 109/л 2,03±0,11 1,92±0,13 1,93±0,14 1,95±0,07 Моноциты, % 3,89±0,45 4,15±0,27 4,18±0,48 5,01±0,61 Моноциты, 109/л 0,27±0,03 0,29±0,03 0,31±0,05 0,26±0,02 СОЭ, мм/час 12,81±1,22 15,68±1,84 13,3±2,3 14,0±1,21 Гематокрит, % 33,52±0,65 35,1±0,62 36,23±1,14 34,5±0,89 Примечание: p1-4 – уровень значимости различий между первой основной группой и группой сравнения, p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения 102 При оценке показателей эритроидного ряда было выявлено статистически значимое снижение количества эритроцитов (на 6,25%, p14<0,001 ) и тенденция к уменьшению уровня гемоглобина (p1-4=0,046) при беременности, осложненной впоследствии компенсированной ПН, в сравнении с аналогичными показателями при беременности, протекавшей без признаков ПН. Изменения в системе эритрона и обмена железа являются важными в отношении прогнозирования риска развития гестационных осложнений, формирующихся в условиях нарушения эритропоэза и кислородтранспортной функции. Cтандартные показатели гемограммы могут свидетельствовать о признаках формирования латентного железодефицита, который является причиной формирования в дальнейшем плацентарной недостаточности, связанной с тканевой гипоксией. Недавними исследованиями показано, что манифестный дефицит железа легкой степени тяжести, развившийся в первой половине беременности, ассоциируется с незавершенной формой ангиогенной инверсии, обусловливающей впоследствии нарушения маточно-плацентарного кровообращения [38]. В группе женщин, беременность которых осложнилась во второй половине субкомпенсированной ПН, установлено статистически значимое увеличение численности гранулоцитов (в 1,34 раза, p2-4=0,014) на фоне некоторого снижения относительного содержания эозинофилов (в 2,1 раза, p24=0,04). Содержание лейкоцитов у данной категории женщин обнаруживало тенденцию к повышению (p2-4=0,047). Увеличение численности гранулоцитов и тенденция к повышению количества лейкоцитов могут свидетельствовать о провоспалительной направленности иммунного ответа в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН. Результаты оценки общего анализа крови в ранние сроки беременности не выявили каких-либо особенностей, являющихся предикторами прерывания беременности в I триместре. На фоне отсутствия значительных сдвигов на уровне отдельных гематологических показателей неблагоприятные тенденции могут быть установлены при определении интегральных показателей 103 периферической крови, которые, по данным ряда авторов, ассоциированы с различными патологическими состояниями при беременности: гестозом, плацентарной недостаточностью, артериальной гипертензией и др. [152, 159, 216, 272, 303]. Наряду с оценкой показателей стандартной гемограммы у обследованных женщин проанализирован ряд гематологических индексов, в том числе эритроцитарных, тромбоцитарных и лейкоцитарных (таблица 21). Таблица 21 – Гематологические индексы в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода (M±m) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я n=46) n=60) n=38) группа, n=112) MCV, μm3 79,56±1,63 82,36±0,85 83,85±2,18 81,72±0,91 MCH, pg 29,98±0,3 29,6±0,42 30,01±0,67 29,61±0,33 MCHC, g/dl 37,85±0,72 35,92±0,28 35,92±0,9 36,38±0,46 RDW, % 16,78±0,43 14,96±0,46 14,92±0,5 15,69±0,39 PLT, 103/mm3 258,37±9,43 273,67±10,75 287,82±14,56 265,4±8,12 3 MPV, μm 8,0±0,17 8,32±0,11 8,33±0,19 8,25±0,11 PCT, % 0,22±0,01 0,23±0,01 0,24±0,01 0,22±0,01 PDW, % 13,12±0,3 14,24±0,29 14,33±0,33 13,88±0,18 p1-4=0,027 ЛИИ 1,27±0,46 1,5±0,26 1,25±0,32 1,3±0,24 ИСЛК 2,46±0,19 2,73±0,17 2,48±0,29 2,55±0,11 Примечание: p1-4 – уровень значимости различий между первой основной группой и группой сравнения Значения эритроцитарных индексов основных групп не отличались от аналогичных показателей группы сравнения. Анализ тромбоцитарных показателей не выявил межгрупповых различий, за исключением тенденции к снижению показателя степени однородности популяции тромбоцитов (PDW) в группе женщин, беременность которых протекала впоследствии на фоне компенсированной ПН, по сравнению с таковым при беременности, протекавшей без признаков ПН (p1-4=0,027). Величина PDW в среднем составляет 10-15% и находится в обратной зависимости от числа тромбоцитов и периода их жизни. Уменьшение PDW, как и снижение среднего объема тромбоцитов (MPV), наблюдается при железодефицитной анемии. Тенденция 104 к анизоцитозу тромбоцитов в совокупности со сниженным содержанием эритроцитов и тенденцией к уменьшению уровня гемоглобина в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии компенсированной формой ПН, может свидетельствовать о повышенном риске реализации данного патологического состояния. В отношении использования гематологических индексов в качестве предикторов гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь приводятся лишь отдельные сообщения. Так, по данным А.И. Мининковой, увеличение среднего объема тромбоцитов более, чем на 0,8 фл между 24-й и 38-й неделями гестации ассоциируется с развитием преэклампсии, чувствительность метода составляет 90%, специфичность – 83,3% [167]. По данным ряда авторов, железодефицитная анемия является фактором риска развития различных гестационных осложнений, в том числе в 18-24% случаев – плацентарной недостаточности [38, 219, 298], однако интегральные гематологические индексы в ранние сроки беременности, очевидно, не обладают значительной предикторной ценностью в отношении формирования среднетяжелых форм ПН или прерывания в первом триместре. С целью выявления вклада коагулопатических изменений в реализацию патологических состояний при беременности всем пациенткам проводилось углубленное исследование плазменного звена гемостаза, с определением скрининговых клоттинговых тестов, отражающих состояние гемокоагуляции и наличие признаков показателей системы внутрисосудистого гемостаза свертывания выявил тенденцию крови. к Анализ укорочению тромбинового времени в группе женщин, беременность которых осложнилась во второй половине субкомпенсированной формой ПН (p2-4=0,041, таблица 22). Другими авторами были установлены аналогичные изменения (снижение) данного показателя в первом триместре беременности у женщин группы риска по развитию гестационных осложнений [303], а также у пациенток с врожденными и приобретенными формами тромбофилии [216]. Таким образом, оценка внутреннего звена гемостаза выявила некоторую 105 гиперкоагуляционную направленность изменений в ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии с признаками субкомпенсированной ПН. Таблица 22 – Гемостазиологические показатели в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода (M±m) Показатель Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) 262,75±8,01 Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся в I протекавшая субкомпенс. триместре без признаков ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я группа, n=60) n=38) группа, n=112) 265,65±9,43 276,88±12,01 269,5±7,56 p Тромбоциты, 109/л Фибриноген, г/л 3,85±0,15 4,06±0,15 3,88±0,29 3,94±0,09 D-димеры, нг/мл 255,32±21,74 221,74±39,88 246,25±187,75 287,53±66,7 РФМК, мкг/мл 10,73±1,13 10,58±1,23 6,33±0,78 9,79±0,8 p3-4=0,018 ФА, мин 15,39±0,99 16,94±0,98 14,28±1,29 17,2±1,19 ТВ, с 13,97±0,26 13,75±0,14 14,04±0,35 14,43±0,23 p2-4=0,041 АПТВ, с 33,53±0,78 32,89±0,85 35,24±1,46 32,84±0,64 МНО, усл. ед. 1,1±0,03 1,06±0,02 1,02±0,04 1,06±0,02 ПТИ, % 90,86±2,33 94,61±1,83 95,76±3,45 93,7±1,48 Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Определение содержания маркеров внутрисосудистого свертывания крови показало, что при беременности, прервавшейся в I триместре, уровень РФМК в плазме крови обнаруживал выраженную тенденцию к снижению (p34=0,018). Несмотря на то, что в ряде работ при различных патологических состояниях гестационного процесса, а также у беременных группы риска невынашивания регистрируется повышение содержания РФМК и D-димеров, являющихся одним из главных маркеров активации системы гемостаза [112, 196, 202, 216], снижение уровня РФМК в 3-й основной группе может быть связано с изменением пула метаболитов фибриногена и снижением активности плазмина, обусловленным увеличением потребления плазминогена в условиях предрасположенности к тромбофилическим состояниям. Свой вклад в снижение уровня РФМК может вносить и относительное замедление фибринолиза (показатель фибринолитической активности в этой группе был 106 самым низким, хотя и не отличался от аналогичного группы сравнения), обусловливающее уменьшение образования продуктов распада фибрина. Подобные сдвиги на фоне снижения активности плазмина были выявлены в работе Ф.М. Каневой и соавт. у пациенток с угрозой прерывания беременности у женщин как с неотягощенным анамнезом по невынашиванию, так и имеющих в анамнезе самопроизвольный и/или несостоявшийся выкидыш [95], на основании чего авторы делают заключение, что некоторое уменьшение активности плазминогена наряду с гиперкоагуляционными сдвигами способно внести дополнительный вклад в развитие тромбофилических состояний у беременных. Следующим этапом работы явился анализ результатов исследования коагуляционных свойств крови в ранние сроки беременности в зависимости от ее исходов с использованием ротационной тромбоэластографии (ТЭГ), которая является перспективным методом оценки фибринолитического звена системы свертывания крови, поскольку параметры ТЭГ коррелируют с маркерами коагуляции и фибринолиза in vivo [440, 117]. В группе женщин, беременность которых прервалась в первом триместре, зафиксирована тенденция к удлинению времени свертывания крови как в условиях искусственной блокады фибринолиза эпсилон- аминокапроновой кислотой (R2, p3-4=0,029), так и вне ее (R1, p3-4=0,031), что отражает склонность к хронометрической гипокоагуляции и свидетельствует о сниженной активности протромбиназы и отсутствии активационных сигналов соответствующей перестройки системы гемостаза, характерной для ранних сроков прогрессирующей показатель коагуляции, беременности отражающий (таблица суммарные 23). Интегральный коагулопатические изменения, в третьей основной группе обнаруживал тенденцию к повышению (p3-4=0,035), что свидетельствует о некотором изменении общего свертывающего потенциала крови уже в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре. 107 Таблица 23 – Показатели тромбоэластограммы в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода (M±m) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная прервавшаяся в I протекавшая компенс. ПН субкомпенс. триместре без признаков (1-я группа, ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я n=46) группа, n=60) n=38) группа, n=112) R1, мин 6,54±0,15 6,38±0,16 6,96±0,34 6,39±0,1 K1, мин 2,12±0,07 2,07±0,04 2,16±0,05 2,11±0,04 MА1, мм 58,32±0,7 57,79±0,65 59,38±1,22 58,58±0,64 MЕ1, усл.ед. 141,51±3,93 138,73±3,77 147,6±6,81 144,37±3,56 ИТП1, усл.ед. 6,9±0,32 6,85±0,28 6,86±0,41 7,11±0,29 R2, мин 6,32±0,15 6,15±0,16 6,74±0,34 6,16±0,1 K2, мин 1,87±0,06 1,83±0,04 1,91±0,04 1,89±0,04 MА2, мм 57,24±0,73 57,3±0,53 58,38±1,08 57,96±0,61 MЕ2, усл.ед. 135,4±3,76 135,42±3,06 141,44±6,58 140,35±3,21 ИТП2, усл.ед. 7,49±0,35 7,61±0,32 6,7±0,71 7,75±0,3 ИПК, усл.ед. 1,34±0,08 1,34±0,07 1,63±0,15 1,37±0,05 Примечание: p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой сравнения p p3-4=0,031 p3-4=0,029 p3-4=0,035 группой и Проведенные исследования показали, что в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии среднетяжелой формой ПН, имеет место тенденция к гиперкоагуляционным сдвигам в системе гемостаза (некоторое укорочение ТВ), а при беременности, прервавшейся в I триместре, наблюдается гипокоагуляционная направленность изменений (тенденция к снижению уровня РФМК, увеличению показателей R1, R2 и ИПК). Такого рода сочетанные формы нарушений системы регуляции агрегатного состояния крови в группе женщин с ранними репродуктивными потерями могут обусловливать тромбогеморрагические коагулопатии, характерные для прерывания беременности в ранние сроки [100]. При оценке биохимических показателей в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода установлено только статистически значимое повышение уровня глюкозы при беременности, прервавшейся в первом триместре (p3-4=0,007, таблица 24). 108 Таблица 24 – Биохимические показатели в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода (M±m) Показатель Общий белок, г/л Билирубин общий, мкмоль/л Билирубин прямой, мкмоль/л Билирубин непрямой, мкмоль/л Глюкоза, ммоль/л Мочевина, ммоль/л АСТ, ед/л АЛТ, ед/л Холестерин, ммоль/л Щелочная фосфатаза, ед/л Креатинин, мкмоль/л Примечание: группой сравнения Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) 70,59±0,98 11,56±0,92 Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся в I протекавшая субкомпенс. триместре без признаков ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я группа, n=60) n=38) группа, n=112) 68,79±0,8 71,57±1,39 70,29±0,62 10,26±0,91 13,82±1,87 11,08±0,79 3,03±0,56 1,87±0,22 2,59±0,57 2,37±0,29 8,9±1,03 8,49±0,91 11,63±1,52 8,79±0,72 4,58±0,11 3,12±0,14 4,57±0,1 2,99±0,15 5,17±0,12 3,24±0,34 4,75±0,08 2,97±0,13 18,89±1,06 19,39±2,25 5,3±0,42 18,51±1,76 19,76±3,03 4,42±0,27 24,28±3,99 12,99±1,36 4,54±0,32 19,36±1,85 20,35±2,94 4,71±0,18 52,03±4,99 42,62±2,21 60,57±6,13 53,5±5,21 58,13±2,83 68,54±4,6 67,9±3,8 58,99±3,34 p p3-4=0,007 p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и Уровень сахара в крови более 5,1 ммоль/л в первой основной группе зарегистрирован в 17,39% случаев (8 наблюдений), во второй – в 13,33% случаев (8 наблюдений), в третьей - в 50% случаев (19 наблюдений) в группе сравнения – в 26,79% случаев (30 наблюдений, p3-4=0,037), таким образом, при беременности, прервавшейся в I триместре, частота выявления гипергликемии в соответствии с принятым в 2012 году Российским национальным консенсусом по гестационному сахарному диабету [59] обнаруживала тенденцию к повышению. Таким образом, оценка гематологических, гемостазиологических и биохимических параметров в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода показала, что риск формирования компенсированных форм ПН связан со снижением количества эритроцитов и тенденцией к снижению 109 уровня гемоглобина, а также степени однородности популяции тромбоцитов; среднетяжелых форм ПН – с увеличением общей численности гранулоцитов, тенденцией к повышению содержания лейкоцитов, снижению доли эозинофилов и укорочению тромбинового времени. Прогностическими критериями прерывания беременности в I триместре являются: увеличение уровня глюкозы, тенденция к снижению содержания РФМК, удлинению активированного и неактивированного времени свертывания крови по данным тромбоэластограммы и повышению интегрального показателя коагуляции. Содержание 4.2. гормонов и специфических белков, характеризующих функцию фетоплацентарного комплекса в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода Успешное прогрессирование беременности связано с включением механизмов иммунологической регуляции, которая находится под контролем гормонов и протеинов, ассоциированных с беременностью [82, 291, 315]. Оценка выработки плацентарных и эндометриальных белков (белков зоны беременности), синтезируемых как материнской, так и плодовой частями плаценты и выполняющих роль гормонов, ферментов, проферментов, рецепторов, факторов роста и иммунологических регуляторов, позволяет получить представление о процессах становления фетоплацентарного комплекса и его функции [62, 178, 286]. Проведенные исследования показали, что в группе женщин с ранними репродуктивными потерями уже за несколько недель до прерывания имеет место существенное снижение уровня свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГЧ), протеина А, ассоциированного с беременностью (PAPP-A) и трофобластического β-1 гликопротеина (ТБГ) (p34<0,001, p3-4<0,001и p3-4=0,012 соответственно, таблица 25). 110 Таблица 25 фетоплацентарного – Показатели комплекса в функционального первом триместре состояния беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я n=46) n=60) n=38) группа, n=112) β-ХГЧ, нг/мл 27,27 23,57 10,53 27,53 (23,27-64,53) (15,95-24,52) (4,36-13,14) (20,19-41,79) PAPP-A, мЕд/л 219,53 696,43 20,28 401,28 (162,95-458,27) (71,03-3030,0) (0,0-80,0) (100-1100) ТБГ, нг/мл 7193 8947 1754 9210,5 (6313-14655) (4386-26804) (175-3333) (4210-16466) Плацентарный 1,82 0,85 0,5 1,22 лактоген, мг/л (0,96-2,28) (0,61-2,6) (0,41-1,01) (0,57-2,27) Примечание: p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой сравнения Беременность, представляя собой феномен p p3-4<0,001 p3-4<0,001 p3-4=0,012 группой и естественной аллотрансплантации, требует наличия эффективных регуляторных механизмов для предупреждения возможных антифетальных иммунных реакций [88, 315]. Предполагается, что основными иммуномодуляторами в процессе гестации являются β-ХГЧ и белки трофобласта – трофобластический β-гликопротеин, плацентарный лактоген, плацентарный белок-14 и РАРР-А. Продукция ХГЧ отражает пролиферацию цито- и синцитиотрофобласта и «общую активность» плаценты. Основной функцией хорионического гонадотропина является поддержание продукции прогестерона желтым телом до момента передачи биосинтеза этого гормона синцитиотрофобласту плаценты. Один из критических периодов беременности связан со снижением концентрации прогестерона в 6-7 – 8-9 недель: именно на этот период приходится основная часть случаев самопроизвольного аборта [225]. Снижение уровня β-ХГЧ в крови является первым сигналом угрожающего выкидыша [182]. ХГЧ при беременности обладает выраженным иммуномодулирующим действием, в связи с чем ему отводится роль иммунопротектора плода. Максимальная концентрация ХГ в период гестации совпадает с экспрессией 111 антигенов MHC I класса на поверхности клеток плодового происхождения, распознавание которых, как правило, приводит к процессам иммунного отторжения [82]. Иммунорегулирующее действие ХГ связано с угнетением реакции бласт-трансформации в культуре лимфоцитов, подавлении образования антителопродуцирующих клеток и поликлонального синтеза иммуноглобулинов классов A, M, G, ингибированием процессов кооперации и антиген-зависимой дифференцировки лимфоцитов, что приводит к формированию иммунологической толерантности в отношении антигенных детерминант плода [138, 182, 353]. Работами отечественных и зарубежных ученых доказано, что ХГ создает условия поляризации CD4+-клеток в Treg, одновременно блокируя процессы дифференцировки Th в Th17 и существенно угнетая функциональную активность данных эффекторов, способствует привлечению Treg в децидуальную оболочку беременной матки, а также является индуктором формирования иммунной толерантности на периферии, усиливая активность фермента индоламин-2,3-диоксигеназы антигенпрезентирующих клеток, что блокирует антифетальные клеточноопосредованные иммунные реакции матери [82, 435]. Кроме того, в опытах in vitro было показано, что ХГ не только способен стимулировать инвазию трофобластических клеток, но и обладает прямым ангиогенным эффектом, а также регулирует рост сосудов посредством активации VEGF человеческих макрофагов [36]. Ассоциированный с беременностью протеин плазмы А является одним из факторов, обеспечивающих развитие и функционирование плаценты. PAPPA относится к семейству матриксных металлопротеиназ (ММП) – протеолитических ферментов, вырабатываемых клетками, участвующими в воспалительных процессах, прежде всего макрофагами, и в совокупности способных специфически гидролизовать основные компоненты матрикса: коллагены, протеогликаны и эластин, а также адгезивные и другие минорные белки соединительной ткани [311]. При беременности PAPP-A вырабатывается преимущественно клетками вневорсинчатого трофобласта и 112 синцитиотрофобластом. Биологическая протеиназная активность этого неспецифического протеина проявляется в расщеплении одного из белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста (IGF), что вызывает повышение биодоступности IGF, который является важным фактором развития плода во время беременности [83, 311]. В качестве белка-регулятора, PAPP-A усиливает инвазию трофобласта, воздействует на секреторную и пролиферативную активность клеток иммунной системы, оказывает влияние на транспорт глюкозы и аминокислот в хорион, а также обладает антипротеазной активностью. В настоящее время все большее значение придается PAPP-A как прогностическому маркеру преэклампсии и гипотрофии плода [147, 148, 309, 421, 439, 453]. Наряду с другими белкамирегуляторами, РАРР-А участвует в модуляции иммунного ответа материнского организма при беременности. При сниженном содержании РАРР-А с ранних сроков беременности снижается способность плазмы подавлять пролиферацию лимфоцитов [91], повышается резистентность сосудов в системе мать-плацента-плод [83]. Трофобластический β1-гликопротеин синтезируется клетками цито- и синцитиотрофобласта беременности. В и ряде также является исследований специфическим установлено, что маркером прерывание беременности по типу неразвивающейся или самопроизвольного выкидыша в 6-12 недель ассоциируется со снижением уровня ТБГ в сыворотке крови, гомогенатах ворсин хориона и эндометрия по сравнению с физиологической беременностью [39, 208]. Одним из физиологических эффектов ТБГ является его иммуномодулирующее действие, необходимое для нормального развития беременности. Определение уровня ТБГ позволяет объективно оценить функцию трофобласта и своевременно диагностировать угрозу выкидыша даже при отсутствии клинических симптомов. В связи с тем, что ТБГ является маркером состояния эмбриональной части формирующейся плаценты, резкое снижение ТБГ у пациенток с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным выкидышем связывают с нарушением процессов роста и 113 дифференцировки клеток-продуцентов, что, в свою очередь, свидетельствует о неполноценности процессов инвазии цитотрофобласта и плацентации. Отмечено, что при резком (более, чем в 6 раз) снижении уровня ТБГ спонтанное прерывание беременности происходит в 100% случаев, а при его падении в 2-4 раза – в 33% случаев [39]. Низкий уровень ТБГ в течение всей беременности свидетельствует о хроническом внутриматочном воспалении и обусловлен дистрофическими изменениями в плаценте. Анализ имеющихся в настоящее время научных данных свидетельствует о несомненной роли гормонов и протеинов фетоплацентарного комплекса в формировании нарушений процессов имплантации и плацентации. Несмотря на то, что некоторые авторы считают, что практическое использование специфических белков беременности для диагностики ПН должно проводиться только в группах риска, исключая рутинное назначение этих диагностических тестов [286], есть мнение, что существующая практика, опирающаяся на обследование пациенток только из групп риска, в настоящее время представляется недостаточной [91]. Изменения уровня эмбриональных белков являются биохимическими маркерами, отражающими нарушения процессов предгравидарной подготовки эндометрия, дифференцировки, пролиферации и инвазии цитотрофобласта [39]. Выявленный дефицит продукции исследуемых специфических белков беременности за несколько недель до ее прерывании можно рассматривать как одну из основных причин невынашивания. Таким образом, оценка уровня гормонов и протеинов, ассоциированных с беременностью, привела к выявлению факторов риска ранних репродуктивных потерь, но не формирования ПН: снижение уровня β-ХГЧ, PAPP-A и ТБГ. Специфические иммуномодулирующими, белки толерогенными и беременности, ангиогенными обладающие эффектами, представляют собой индикаторы становления и функции фетоплацентарного комплекса и являются молекулярным базисом, определяющим закономерности гестационной перестройки материнского организма, нарушение которой, 114 очевидно, и приводит к запуску механизмов прерывания беременности в I триместре. 4.3. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода По современным представлениям, значительную роль в механизмах развития гестационных осложнений или отторжения играют иммунологические сдвиги на локальном уровне. Так, в эндометрии женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, в случае выкидыша определяется повышение содержания Т-хелперов (CD4+), макрофагов (CD14+) и NK-клеток (CD56+CD16+), в сравнении с физиологически протекающей доношенной беременностью [64, 271]. Однако инвазивные способы определения предикторов иммунологически обусловленного прерывания беременности являются практически неприемлемыми в силу высокой частоты возможных осложнений. Поиск универсальных маркеров, обладающих высокой предсказательной ценностью и доступных для определения, диктует необходимость оценки изменения иммунологических показателей периферической крови не с точки зрения отклонения их от нормативных значений, а с позиции изменений, являющихся индикаторами развития иммуноопосредованных патологических состояний, включая прерывание беременности. В связи с этим оценка содержания основных популяций иммунокомпетентных клеток в периферической крови является наиболее доступным и безопасным способом определения диагностических и прогностических критериев гестационных осложнений и неблагоприятных исходов. Иммунокомпетентные клетки, участвующие в реализации иммунного ответа, несут на своей поверхности мембранные антигены, отражающие направление их дифференцировки. Определение поверхностного фенотипа лимфоцитов периферической крови показало, что у женщин основных групп 115 имеет место нарушение клеточно-опосредованных механизмов иммунологической регуляции гестационного процесса. Так, в группе с ранними репродуктивными потерями выявлено статистически значимое уменьшение относительного содержания Т-хелперов (p3-4=0,015) и тенденция к повышению доли цитотоксических CD3+CD8+-лимфоцитов (p3-4=0,028), в связи с чем значение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 в этой группе также обнаруживало тенденцию к снижению (p3-4=0,044, таблица 26). По данным исследований ряда отечественных и зарубежных авторов, при неразвивающейся беременности в I триместре наблюдается снижение абсолютного содержания лимфоцитов и CD3+-клеток, преимущественно цитотоксических CD3+CD8+-лимфоцитов периферической крови, по сравнению с аналогичными показателями в группе женщин с физиологически протекающей беременностью, что, по мнению авторов, может косвенно свидетельствовать об избыточной миграции лимфоцитов в фетоплацентарную зону для реализации эффекторных функций [64, 319, 321]. Некоторое противоречие в отношении иммунологических сдвигов, зафиксирванных в настоящем исследовании, и результатов, полученных другими авторами, может найти объяснение в том, что установленное перераспределение клеток – снижение доли Т-хелперов и тенденция к повышению процента цитотоксических лимфоцитов – имеет место на доклинической стадии осложнения, за несколько недель до появления признаков прерывания беременности. Несмотря на то, что численность натуральных киллеров (NK или CD3CD16+CD56+-клеток) в зависимости от исхода беременности не различалась, при беременности, осложненной впоследствии компенсированной ПН, установлена тенденция к повышению как относительного, так и абсолютного содержания Т-клеток с фенотипом CD16+56+ (p1-4=0,021 и p1-4=0,038 соответственно), что свидетельствует об увеличении эффекторного потенциала Т-клеток. цитотоксического 116 Таблица 26 – Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. I триместре без признаков (1-я группа, ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я n=46) группа, n=60) n=38) группа, n=112) Лейкоциты 109/л 6,35 7,15 7,0 6,8 (5,2-7,9) (5,8-8,8) (6,3-8,25) (5,5-8,2) Лимфоциты % 30 32 34 35 (27-39) (26-39) (26,5-44,5) (26-43) Лимфоциты 109/л 2,0 2,31 2,54 2,27 (1,6-2,41) (1,82-2,73) (1,69-3,25) (1,61-2,88) CD45+CD3+ % 73 70 70 71 (67-80) (65-76) (68-73) (67-75) 109/л 1,54 1,72 1,53 1,59 (1,28-2,05) (1,22-1,97) (1,19-2,3) (1,18-2,02) CD45+CD19+ % 11 11 11 11 (9-13) (8-14) (6,0-17,0) (8-14) 109/л 0,22 0,23 0,27 0,24 (0,15-0,3) (0,16-0,32) (0,17-0,41) (0,16-0,34) CD45+CD3+CD4+ % 43 44 38 44 (38-47) (38-46) (36-44) (38-48) 109/л 0,89 0,95 0,86 0,97 (0,7-1,18) (0,69-1,16) (0,72-1,05) (0,69-1,2) CD45+CD3+CD8+ % 27 27 27,5 26 (23-34) (22-31) (26-34) (22-30) 109/л 0,55 0,61 0,56 0,56 (0,46-0,82) (0,38-0,81) (0,42-0,92) (0,4-0,76) CD45+CD3-СD16+56+ % 15 16 16 15 (9-20) (12-20) (11-24) (12-20) 109/л 0,33 0,33 0,36 0,33 (0,18-0,49) (0,23-0,48) (0,23-0,66) (0,2-0,47) CD45+CD3+СD16+56+ % 3 2 2,5 2 (2-4) (1-5) (1-4) (1-3) 109/л 0,06 0,05 0,06 0,05 (0,04-0,09) (0,02-0,11) (0,03-0,11) (0,02-0,07) CD4/CD8 1,58 1,6 1,44 1,62 (1,15-2,0) (1,29-2,15) (1,19-1,81) (1,36-2,14) Примечание: p1-4 – уровень значимости различий между первой основной группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой сравнения p p3-4=0,015 p3-4=0,028 p1-4=0,021 p1-4=0,038 p3-4=0,044 группой и группой и Выявленные закономерности представляют особый интерес в связи с тем, что большинство патологических состояний при беременности, особенно угроза выкидыша, привычное невынашивание, прерывание в разных сроках 117 гестации ассоциируется с увеличением содержания натуральных киллеров, в то же время, в соответствии с полученными результатами, более значимым фактором клеточного иммунитета, вовлеченным в патогенез ПН, является повышение содержания цитотоксических Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркеры NK-клеток или (NKT CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов). NKT- лимфоциты представляют собой уникальную субпопуляцию лимфоцитов, обладающих свойствами как натуральных киллеров, так и CD3+-клеток за счет экспрессии на их поверхности T-клеточных рецепторов и типичных маркеров NK-клеток (CD16, CD56) [74, 228]. CD3+CD16+CD56+-клетки регулируют продукцию, а также сами являются продуцентами важнейших цитокинов, определяющих реализацию иммунного ответа. Функцию NKT-клеток в децидуальной ткани связывают с их способностью к высвобождению значительных количеств IL-4 и IFN-γ, которые играют важную роль в ремоделировании сосудов в ранние сроки беременности. Кроме того, NKT активируют NK-клетки и CD8+-цитотоксические лимфоциты в ходе реализации иммунного ответа, а в состоянии активации сами выполняют функции клеток-эффекторов [238]. Имеются данные о том, что NKT, как и активированные NK-клетки, оказывают повреждающее действие на трофобласт и непосредственно вовлечены в гибель его клеток [190, 334]. По данным отечественных исследователей, относительное содержание NKTлимфоцитов 5,4% и более является предиктором развития гестоза [94]. Полученные данные указывают на то, что нормальный процесс дифференцировки лимфоцитов, характеризующийся экспрессией определенных поверхностных антигенов, нарушен уже в ранние сроки беременности, до манифестации патологических состояний. Некоторое увеличение цитотоксического компенсированной ПН потенцила (тенденция к крови ассоциируется повышению как с относительного и абсолютного содержания NKТ-клеток), так и с необратимыми событиями прерывания беременности в I триместре, где тренд к увеличению доли 118 цитотоксических Т-лимфоцитов сопровождается статистически значимым снижением процента Т-хелперов. Одним из условий включения фетопротективных механизмов при беременности является полноценная активация материнской иммунной системы, которая по принципу обратной связи сопровождается запуском процессов ограничения реактивности. Наличие активирующего сигнала является необходимым для реализации иммунорегуляторной функции Treg [144]. В связи с этим о признаках нарушения регуляции иммунного ответа можно судить прежде всего на основании оценки уровня экспрессии лимфоцитами периферической крови маркеров активации. При оценке уровня экспрессии мембранных активационных антигенов наибольшее количество отклонений выявлено в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН, в отличие от компенсированной формы ПН, где не зафиксировано ни одного изменения (таблица 27). Так, во второй основной группе выявлено статистически значимое уменьшение относительного и абсолютного содержания CD3+-лимфоцитов, экспрессирующих рецептор трансферрина CD71 (p2-4=0,007 и p2-4<0,001), а также тенденция к снижению доли и общей численности CD25+-лимфоцитов (p2-4=0,02 и p2-4=0,022). Кроме того, формирование среднетяжелых форм ПН ассоциируется с тенденцией к снижению как относительного, так и абсолютного содержания CD4+CD25+-Treg (p2-4=0,034 в обоих случаях), а также количества активации HLA-DR Т-лимфоцитов, (p2-4=0,027). экспрессирующих В группе поздний женщин с маркер ранними репродуктивными потерями установлена только тенденция к повышению численности HLA-DR+-клеток (p3-4=0,031), то есть направленность изменений количества HLA-DR+-лимфоцитов при прогрессирующей осложненной и прервавшейся беременности была различной. 119 Таблица 27 – Количество лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркеры активации, в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, P осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я n=46) n=60) n=38) группа, n=112) CD23+ % 9 8 7,5 8 (7-11) (5-10) (4-10) (5-11) 109/л 0,18 0,16 0,18 0,17 (0,11-0,23) (0,11-0,22) (0,11-0,31) (0,11-0,24) CD69+ % 5 4 5 5 (3-7) (3-6,5) (3-8) (3-9) 109/л 0,1 0,09 0,13 0,12 (0,06-0,14) (0,05-0,14) (0,07-0,16) (0,07-0,18) CD3+CD69+ % 1 1 1 1 (1-1) (1-1) (1-1) (1-2) 109/л 0,02 0,02 0,02 0,03 (0,01-0,03) (0,01-0,03) (0,02-0,03) (0,01-0,04) CD25+ % 9 6 8 8 p2-4=0,02 (6-12) (4-10) (4-11) (5-12) 109/л 0,2 0,12 0,2 0,19 p2-4=0,022 (0,11-0,27) (0,09-0,23) (0,09-0,29) (0,13-0,26) CD4+CD25+-Treg % 7 4,5 4 6 p2-4=0,034 (4-10) (3-7) (3-9) (4-10) 109/л 0,14 0,08 0,15 0,174 p2-4=0,034 (0,09-0,2) (0,06-0,19) (0,06-0,22) (0,08-0,2) HLA-DR+ % 15,5 16 17 15 (12-19) (14-20) (14-19) (12-18) 109/л 0,29 0,32 0,44 0,33 p3-4=0,031 (0,23-0,42) (0,25-0,47) (0,3-0,58) (0,23-0,46) CD3+HLA-DR+ % 3 2 3 3 (2-5) (1-4) (2-4) (2-4) 109/л 0,06 0,05 0,07 0,06 p2-4=0,027 (0,03-0,1) (0,01-0,08) (0,03-0,13) (0,04-0,09) CD71+ % 15 16 16 15 (10-18) (11-20) (11-21) (10-18) 109/л 0,28 0,31 0,38 0,32 (0,19-0,39) (0,22-0,49) (0,28-0,55) (0,21-0,44) CD3+CD71+ % 5 3,5 5 5 p2-4=0,007 (3-7) (1-5) (3-8) (3-7) 109/л 0,09 0,06 0,12 0,11 p2-4<0,001 (0,07-0,15) (0,02-0,12) (0,05-0,17) (0,07-0,16) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Определение уровня экспрессии маркеров активации относится к оценке функциональных характеристик клеточного звена иммунитета. Значительное 120 уменьшение содержания Т-клеток, несущих поздний маркер активации лимфоцитов CD71, который экспрессируется в период пролиферации, является индикатором нарушения процесса позитивной активации материнской иммунной системы в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии среднетяжелой ПН. Тенденция к снижению количества лимфоцитов, экспрессирующих молекулу гистосовместимости II класса HLA-DR в этой же группе женщин, свидетельствует о нарушении функции презентации антигенов, что обусловливает неполноценность иммуномодулирующего стимула [108]. На сегодняшний день доказано, что слабая иммуностимуляция организма матери при беременности не приводит к выработке «блокирующих» антител, способствующей Иммуномодулирующий благоприятному эффект развитию проявляется в гестации результате [277]. действия блокирующего фактора, индуцированного прогестероном, который угнетает иммунный ответ, развивающийся по Th1-типу, и изменяет профиль цитокиновой секреции активированными лимфоцитами [271]. Полученные данные согласуются с результатами других отечественных исследователей, которые констатируют уменьшение в крови количества активированных CD71+- и HLA-DR+-клеток в I триместре беременности, осложнившейся впоследствии СЗРП, а также предлагают использовать сниженную способность моноцитов крови к презентации антигенов в 6-12 недель беременности для прогнозирования развития СЗРП с точностью прогноза 75% при относительном содержании моноцитов периферической крови, экспрессирующих активационный маркер HLA-DR, меньшим или равным 57,9% [94, 226]. Таким образом, на сегодняшний день большинство исследователей сходятся во мнении, что нарушение процессов иммунорегуляции в ранние сроки беременности связано с недостаточной активацией мононуклеарных клеток антигенами плодового происхождения [142, 226, 271]. Экспрессия одного из ранних маркеров позитивной активации клеток CD25 является признаком готовности лимфоцитов к осуществлению 121 эффекторных функций. CD25 не является уникальным маркером Treg-клеток, поскольку экспрессируется активации антигеном [43]. также эффекторными Сниженное Т-лимфоцитами количество клеток, при несущих низкоаффинный рецептор IL-2 (CD25), также свидетельствует о слабой иммуностимуляции, материнской обусловливающей иммунной системой недостаточное антигенных распознавание детерминант плодового происхождения, которое, по данным других авторов [144, 303], приводит к развитию гестационных осложнений. Формирование иммунной толерантности при беременности обусловлено множеством активных и пассивных механизмов. Активные механизмы включают генерацию регуляторных клеток, продукцию блокирующих антител и факторов, участвующих в модуляции иммунного ответа [139]. Наиболее значимым в индукции и поддержании иммунной толерантности к аллоантигенам плода является компартмент периферических регуляторных Тклеток – лимфоцитов с высоким уровнем экспрессии α-цепи рецептора IL-2 и транскрипционного фактора Foxp3 (CD4+CD25highFoxp3+) [43]. Популяция этих клеток проявляет супрессорную активность, экспрессируют CD25-антиген конститутивно, а не в процессе активации и составляет в периферической крови 1-3% от общего числа лимфоцитов или около 5% CD4-клеток [306]. Представляя основное клеточное звено, обеспечивающее формирование и поддержание периферической толерантности к ауто- и алло-антигенам, регуляторные Т-клетки являются важным компонентом иммунорегуляции при беременности, что продемонстрировано как в экспериментах на животных, так и в клинической практике [261, 358, 405, 430]. Периферические Treg ограничивают иммунный ответ на чужеродные антигены, в частности, уменьшают ответ материнской иммунной системы на антигены отцовского происхождения [432, 459]. CD4+CD25+-Treg обладают способностью угнетать продукцию IFN-γ в ответ на специфические отцовские антигены, а также активность NKT- и NK-клеток в интерфазе мать-плод. С.А. Сельков и соавт. сообщают о способности Treg индуцировать дифференцировку наивных Т- 122 лимфоцитов в Th3 супрессорные клетки или индуцибельные IL-10продуцирующие CD4+CD25+-клетки [241]. Предполагается, что присутствие компонентов семенной жидкости во время оплодотворения необходимо для увеличения CD4+CD25+-клеток количества и индукции иммунной толерантности матери в отношении антигенов плода [17, 426]. По мнению большинства исследователей, развитие осложнений беременности (угрозы невынашивания, ПН, СЗРП, преэклампсии и др.) сопровождается снижением количества CD4+CD25+-клеток в периферической крови [43, 119, 226, 256, 288, 302]. А.А. Останин и соавт. отмечают снижение численности CD4+CD25high-Tклеток уже в I триместре беременности у женщин с развившейся впоследствии ФПН, при этом в 73,7-78,9% случаев индивидуальные значения содержания в крови Тreg выходят за нижнюю границу квартильного диапазона физиологической нормы [190]. Нарушение имплантации несостоятельностью недостатком Treg также механизмов [144]. может быть связано иммунорегуляции, Имеются данные, с обусловленной подтверждающие роль регуляторных Т-клеток в сохранении беременности [241]. В экспериментах на животных дефицит постимплантационными Treg-клеток потерями, ассоциируется а у человека с очень – со ранними спонтанными выкидышами: так, по данным литературы, прерывание беременности сопровождается снижением числа CD4+CD25+-Treg в децидуальной оболочке и периферической крови до уровня у небеременных женщин [43, 326, 430]. У женщин с бесплодием, невынашиванием синдромом беременности потери выявляется плода уменьшение и привычным количества и нарушение функции Treg по сравнению с фертильными беременными и небеременными женщинами [144, 460]. В то же время А.Г. Ящук и соавт. констатируют, что при неразвивающейся беременности содержание Tregклеток в периферической крови не изменяется, кроме того отсутствует накопление этих клеток и в децидуальной оболочке [319]. Полученные нами данные также свидетельствуют о некотором подавлении процесса 123 формирования иммунологической толерантности материнской иммунной системы только в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии ПН, а в случае прерывания беременности в I триместре содержание CD4+CD25+Treg-клеток в крови не отличается от аналогичного показателя группы сравнения. Поскольку стимулом для увеличения количества Тreg и индукции их антигеннеспецифической супрессорной активности является активация Т-клеток, прежде всего CD4+-лимфоцитов [107, 144], установленное уменьшение количества CD4+CD25+-Treg-клеток во второй основной группе может быть связано со снижением уровня экспрессии маркеров позитивной активации иммунокомпетентных клеток. Анализ корреляционных зависимостей, проведенный для подтверждения данного предположения, выявил положительные связи между содержанием CD4+CD25+-Treg-клеток и количеством других лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации (рисунок 1), причем структура связей во второй основной группе и группе сравнения была аналогичной, за исключением отсутствия в группе сравнения корреляций Treg с количеством CD69+-клеток и CD62-положительных Тлимфоцитов и наличия связей с численностью клеток, экспрессирующих другие молекулы адгезии, – CD3+CD11c+ (r=0,22, p=0,021) и CD3+CD54+ (r=0,29, p=0,002). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что в ранние сроки беременности, осложненной во второй половине ПН, имеет место неполноценность иммунокомпетентных клеток, механизмов иммунного позитивной распознавания активации антигенных детерминант плода и формирования иммунологической толерантности со стороны материнской иммунной системы. Прерывание беременности в первом триместре в большей мере ассоциируется с нарушением дифференцировки лимфоидных антигенов. клеток и некоторым усилением процессов презентации 124 CD23 r=0,35 p=0,007 CD31 r=0,5 p<0,001 CD69 r=0,45 p=0,002 CD3CD45R0 r=0,46 p<0,001 CD3CD62 r=0,31 p=0,016 Treg CD3HLA-DR r=0,54 p<0,001 CD3CD11b r=0,39 p=0,002 CD3CD95 r=0,68 p<0,001 CD3CD71 r=0,49 p<0,001 Рисунок 1 – Корреляционные связи между количеством Treg-клеток и других лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации, в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН. Сплошная линия – прямая связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий Одним из иммунологической механизмов, толерантности, обеспечивающих снижение поддержание функциональной агрессии активированных лимфоцитов и предотвращение нежелательных иммунных реакций материнской иммунной системы, является способность клеток трофобласта индуцировать апоптоз активированных, потенциально опасных для плода эффекторных клеток по Fas-зависимому пути [94, 139, 268]. Связывание лигандов, экспрессируемых трофобластом, с рецепторами иммунокомпетентных клеток материнской иммунной системы программирует их гибель, таким образом, Fas-индуцированный апоптоз активированных лимфоцитов, взаимодействующих с клетками трофобласта, может вносить существенный вклад в ограничение и предотвращение иммунного конфликта между двумя генетически различающимися организмами [94]. Установлено, что в группе женщин, беременность которых осложнилась впоследствии субкомпенсированной ПН, абсолютное содержание Т- лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу (Fas-рецептор, CD95) было статистически значимо снижено по сравнению с аналогичным показателем в 4-й группе (p2-4=0,017, таблица 28). 125 Таблица 28 – Количество лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу, в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая без компенс. ПН субкомпенс. I триместре признаков ПН (1-я группа, ПН (2-я (3-я группа, (4-я группа, n=46) группа, n=60) n=38) n=112) + CD95 % 13 11,5 13 12 (9-16) (8-15) (8-17) (8-15) 109/л 0,24 0,21 0,27 0,25 (0,16-0,34) (0,16-0,34) (0,2-0,49) (0,18-0,36) CD3+СD95+ % 11 9 12 9 (7-14) (4-14) (6-16) (6-14) 109/л 0,22 0,16 0,23 0,20 p2-4=0,017 (0,13-0,31) (0,07-0,24) (0,16-0,44) (0,12-0,31) Примечание: p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Уменьшение численности клеток, обнаруживающих готовность к программированной клеточной гибели, может свидетельствовать о сохранении в циркуляции активированных лимфоцитов, потенциально опасных для развивающегося плода. В частности, показано, что при гестозе активность процессов апоптоза нейтрофилов значительно снижена, в результате чего увеличивается время их циркуляции в плазме, что способствует прогрессированию воспалительного ответа [149]. Нарушение элиминации из кровотока активированных клеток может обусловливать воспалительную трансформацию микроциркуляции, в связи с чем индукция сигнала к запуску апоптоза лимфоцитов, исчерпавших эффекторный потенциал, является одним из механизмов, предупреждающих развитие воспалительной реакции и связанного с ней повреждения тканей [58]. Снижение количества CD95+лимфоцитов, CD95+-моноцитов, а также CD8+CD95+- и CD56+CD95+-клеток периферической крови установлено также в I триместре беременности, осложнившейся впоследствии СЗРП [226]. Группа других отечественных авторов, напротив, не выявила различий в содержании CD95+-лимфоцитов и одного из ключевых регуляторов апоптоза TNF-α в первом триместре 126 беременности, осложненной впоследствии ПН [266]. В то же время этими исследователями показано, что оценка Fas-зависимой запрограммированной гибели иммунокомпетентных клеток имеет высокую прогностическую значимость в отношении прерывания беременности в раннем сроке по типу несостоявшегося аборта за 3-4 нед до гибели эмбриона, что авторы объясняют более выраженной альтерацией трофобласта при неразвивающейся беременности и нарушением его механизмов защиты от повреждения факторами материнской иммунной системы, в частности, способности индуцировать апоптоз активированных лимфоцитов с целью их селекции [266, 267]. Установленное в настоящем исследовании снижение количества Тлимфоцитов, экспрессирующих рецептор готовности к апоптозу, в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии среднетяжелыми формами ПН, свидетельствует о нарушении столь значимого механизма избегания клеточно-опосредованных фетодеструктивных реакций в маточно- плацентарном комплексе. Процессы клеточной пролиферации и апоптоза являются важнейшими физиологическими процессами, нарушение которых имеет большое значение при различных патологических состояниях [94, 289, 316]. Пролиферативная активность и апоптоз иммунокомпетентных клеток представляют собой динамические, взаимообусловленные, сопряженные события, в связи с чем необходимо рассматривать их в совокупности [316]. Выявленное в результате проведенных исследований снижение количества CD25- и CD71-позитивных лимфоцитов, сопровождающееся уменьшением содержания Т-клеток, потенциально способных вступить в апоптоз, в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, свидетельствует о нарушении основных механизмов поддержания тканевого гомеостаза: контроля процессов активации иммунокомпетентных клеток и элиминации потенциально опасных эффекторных клонов лимфоцитов. Маркерами активации Клеточно-опосредованные клеток механизмы служат также реализации молекулы иммунного адгезии. ответа 127 включают взаимодействие клеток периферической крови и эндотелия, ассоциированное с изменением экспрессии большого числа сигнальных молекул, а также высвобождением мембранных частиц, опосредующих неклассические варианты межклеточной коммуникации [175]. Активация клеток сопровождается появлением на их поверхности селектинов и интегринов, которые обеспечивают процессы прикрепления лейкоцитов друг к другу, в том числе к антигенпрезентирующим клеткам, сосудистому эндотелию и экстрацеллюлярному матриксу, трансмиграции через эндотелий, а также реализацию хомминг-эффекта [280]. Нарушение лейкоцитарноэндотелиальных взаимодействий может являться фактором риска реализации патологических состояний при беременности [149, 240]. Определение уровня экспрессии мембраносвязанных маркеров межклеточных взаимодействий показало, что, в ранние сроки беременности, осложненной тенденция впоследствии к увеличению субкомпенсированной относительного ПН, содержания наблюдалась клеток, экспрессирующих молекулу межклеточной адгезии CD54 (ICAM-1), как в общем пуле лимфоцитов, так и в популяции Т-клеток (p2-4=0,045 и p2-4=0,029 соответственно, таблица 29). Несмотря на то, что при беременности, прервавшейся в I триместре, процент CD54+-лимфоцитов не отличался от аналогичного показателя в группе сравнения, общая численность этой популяции клеток была практически в 1,5 раза выше (p3-4=0,014). 128 Таблица 29 – Количество лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих молекулы адгезии, в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, P осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я группа, n=46) n=60) n=38) n=112) + CD11b % 29 30 32 29 (23-36) (22-35) (23,5-42) (24-34) 109/л 0,58 0,59 0,78 0,61 (0,43-0,81) (0,44-0,87) (0,42-1,15) (0,43-0,9) CD3+CD11b+ % 8 7 5,5 7 (6-13) (4-11) (3,5-12) (5-11) 109/л 0,16 0,13 0,13 0,15 (0,11-0,24) (0,09-0,22) (0,07-0,37) (0,1-0,25) CD11c+ % 20 21 21,5 20 (16-25) (17-25) (14,5-27,5) (15-24) 109/л 0,38 0,45 0,49 0,4 (0,26-0,52) (0,31-0,62) (0,33-0,78) (0,3-0,6) CD3+CD11c+ % 3 3 2,5 3 (2-5) (2-5) (1-4,5) (2-4) 109/л 0,06 0,07 0,06 0,06 (0,04-0,10) (0,03-0,1) (0,03-0,10) (0,03-0,1) CD54+ % 26 26 23 23,5 p2-4=0,045 (21-31) (20-34) (19-39,5) (17-31) 109/л 0,52 0,6 0,74 0,51 p3-4=0,014 (0,36-0,66) (0,38-0,89) (0,41-0,88) (0,33-0,74) CD3+CD54+ % 6 7 4,5 6 p2-4=0,029 (4-10) (4-14) (2,5-12) (3-8) 109/л 0,11 0,14 0,15 0,13 (0,07-0,20) (0,08-0,31) (0,05-0,29) (0,06-0,19) CD62+ % 3,5 6 5 5 (3-8) (4-9) (4-7,5) (3-8) 109/л 0,08 0,12 0,12 0,11 (0,05-0,16) (0,05-0,2) (0,08-0,17) (0,06-0,20) CD3+CD62+ % 3 5 4,5 4 (2-6) (3-7) (3,5-5,5) (2-6) 109/л 0,07 0,1 0,09 0,09 (0,04-0,13) (0,05-0,15) (0,07-0,14) (0,05-0,16) CD31+ % 46,5 45 47 46 (38-54) (36-53) (40,5-55,5) (38-52) 109/л 0,95 0,95 1,13 1,02 (0,74-1,34) (0,56-1,27) (0,84-1,51) (0,73-1,35) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Молекулы межклеточной адгезии представляют собой связанные с плазматической мембраной белки, которые обеспечивают механическое 129 взаимодействие клеток по принципу лиганд-рецепторного соединения. Однако роль молекул адгезии не ограничивается формированием контактов лейкоцитов с сосудистым эндотелием, поскольку эти рецепторы могут принимать непосредственное участие в регуляции воспалительного ответа, обеспечивая внутриклеточную передачу сигнала и активацию как лейкоцитов, так и эндотелиоцитов. При оценке изменения функционального состояния эндотелиальных клеток in vitro отечественными авторами установлено усиление экспрессии эндотелиоцитами линии EA.Hy926 молекул CD31, CD62E, CD62P и CD54 под влиянием факторов, секретируемых тканью плаценты I триместра беременности, что способствует контакту и адгезии лимфоцитов и моноцитов к эндотелию сосудов, а также активной миграции мононуклеаров крови матери в децидуальную ткань в ранние сроки гестации [297]. Приведенные данные литературы подтверждают необходимость определенного уровня активирующего сигнала, модулирующего материнскофетальные взаимоотношения и обеспечивающего в том числе активный процесс ангиогенеза. Как усиление, так и ослабление этого сигнала приводит к нарушению лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, и установленное в результате проведенных исследований циркулирующих лимфоцитов, межклеточного взаимодействия, увеличение экспрессирующих относящийся количества ключевой к рецептор суперсемейству иммуноглобулинов (CD54), может повышать адгезивность внутренней выстилки сосудов, способствуя изменению сосудистого гомеостаза. Таким образом, выявленная во второй и третьей основных группах избыточная экспрессия свидетельствует об мембранной усилении сродства молекулы адгезии лейкоцитов с ICAM-1 эндотелием, повышающем риск тромботических осложнений в связи с тенденцией к гипери гипокоагуляционным сдвигам в системе гемостаза в этих группах, и является индикатором нарушения информационного обмена на уровне межклеточной коммуникации. 130 Длительная стимуляция иммунной системы материнского организма антигенами плодового происхождения индудцирует сложный, многоступенчатый процесс дифференцировки клеток адаптивного иммунитета и сопровождается появлением специфических Т-клеток памяти [125]. Определение экспрессии маркеров функциональной зрелости клеток показало, что в ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, относительное содержание лимфоцитов с фенотипом «наивных» клеток (CD45RA+) обнаруживало тенденцию к снижению (p3-4=0,047), в то же время процент некоммитированных Т-клеток (CD3+CD45RA+) был статистически значимо снижен (p3-4=0,002, таблица 30). На этом фоне выявлена тенденция к увеличению доли клеток иммунологической памяти CD45RO+ (p3-4=0,022), а также абсолютной численности клеток, экспрессирующих изоформу CD45RO, как в общем пуле лимфоцитов, так и в популяции Т-клеток (p3-4=0,026 и p34=0,044соответственно). Таблица 30 – Количество лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркеры функциональной зрелости клеток, в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я группа, n=46) n=60) n=38) n=112) + CD45RA % 58 59 53 58 (52-68) (50-66) (47-61,0) (52-64) 109/л 1,26 1,2 1,57 1,31 (0,92-1,57) (0,93-1,74) (0,91-1,8) (0,94-1,71) CD3+CD45RA+ % 34 33 27 33 (28-41) (28-41) (20-34) (29-38) 109/л 0,71 0,68 0,66 0,7 (0,57-0,98) (0,47-0,93) (0,41-0,84) (0,49-0,96) CD45RO+ % 40,5 44 44 40 (32-47) (34-50) (39-49) (34-42) 109/л 0,85 0,91 0,99 0,88 (0,6-1,05) (0,62-1,18) (0,75-1,43) (0,63-1,15) CD3+CD45RO+ % 35 39 38 35,5 (29-43) (31-45) (35-42) (30-42) 109/л 0,74 0,82 0,84 0,77 (0,56-0,96) (0,53-1,12) (0,67-1,05) (0,57-1,05) Примечание: p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой сравнения p p3-4=0,047 p3-4=0,002 p3-4=0,022 p3-4=0,026 p3-4=0,044 группой и 131 Cнижение относительного содержания Т-лимфоцитов с фенотипом наивных клеток и тенденция к повышению доли и общей численности клеток иммунологической памяти в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, может свидетельствовать об увеличении содержания коммитированных лимфоцитов в ответ на присутствие фактора инфекционной природы, поскольку в этой группе женщин установлена повышенная частота выявления Ureaplasma urealyticum. Соотношение CD45RA+/CD45RO+ и CD3+CD45RA+/CD3+CD45RO+ в третьей основной группе составляло 1,2 и 0,71 соответственно, а в группе сравнения – 1,45 и 0,93, что указывает на более выраженное представительство клеток иммунологической памяти при прерывании настоящей беременности как в общем пуле лимфоцитов, так и популяции Т-клеток. Таким образом, существенные изменения в соотношении наивных/коммитированных клеток выявлены только в группе женщин с ранними репродуктивными потерями, где при микробиологическом обследовании чаще определялась условно-патогенная микрофлора. Для подтверждения ассоциации наличия инфекционных факторов с содержанием наивных клеток и клеток памяти в ранние сроки беременности был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены на рисунке 2 и в таблице 31. 132 CD45RA CD3CD45RA CD3CD45RO CD45RO а 1-я бер-ть закончилась спонт. выкидышем угроза прерывания настоящей беременности болезни мочевыводя щей системы хр.воспалите льные заболевания матки и придатков Ureaplasma urealyticum ВПГ IgG ЦМВ IgG б CD45RA CD3CD45RA CD45RO CD3CD45RO Рисунок 2 – Межсистемные корреляционные связи между количеством наивных/коммитированных лимфоцитов периферической крови и факторами инфекционной природы в ранние сроки беременности. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, а – группа с ранними репродуктивными потерями, б – группа сравнения В группе женщин с ранними репродуктивными потерями корреляционные связи абсолютной численности наивных/коммитированных лимфоцитов с наличием Ureaplasma urealyticum, а также болезнями мочевыводящей системы были положительными, а с носительством антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу, хроническими воспалительными заболеваниями беременности матки и и придатков, спонтанным угрозой прерыванием прерывания первой настоящей беременности – отрицательными. Это может быть связано с тем, что наличие условнопатогенной микрофлоры и хронических очагов инфекции, как правило, обусловливает накопление клеток памяти и выход в циркуляторное русло наивных клеток, а патогены вирусной этиологии способны индуцировать апоптоз иммунокомпетентных клеток, в том числе и избирательное элиминирование коммитированных лимфоцитов, вызывая нарушение защитных функций иммунной системы (а в ряде случаев и развитие иммунодефицитных состояний), что является жизненно важной стратегией внутриклеточных инфекционных агентов. 133 Таблица 31 – Корреляционные связи между содержанием некоммитированных/коммитированных лимфоцитов периферической крови и факторами инфекционной природы Корреляционные пары Бер-ть, Бер-ть, прервавшаяся в I протекавшая без триместре признаков ПН (3-я группа, (4-я группа, n=38) n=112) r p r p -0,42 0,009 - CD45RA+ - 1-я бер-ть закончилась спонтанным выкидышем CD45RA+ - угроза прерывания настоящей б-ти -0,35 0,031 CD45RA+ - хр. воспалительные заболевания матки и -0,37 0,022 придатков CD45RA+ - Ureaplasma urealyticum 0,87 0,001 CD3+CD45RA+ - угроза прерывания настоящей б-ти -0,65 <0,001 + + CD3 CD45RA - болезни мочевыводящей системы 0,24 0,014 CD3+CD45RA+ - Ureaplasma urealyticum 0,87 0,001 + + CD3 CD45RA - ЦМВ IgG -0,23 0,049 + CD45RO - угроза прерывания настоящей б-ти -0,43 0,007 CD45RO+ - болезни мочевыводящей системы 0,47 0,003 + CD45RO - ЦМВ IgG -0,52 0,018 + + CD3 CD45RO - угроза прерывания настоящей б-ти -0,45 0,005 CD3+CD45RO+ - болезни мочевыводящей системы 0,42 0,008 + + CD3 CD45RO - Ureaplasma urealyticum 0,87 0,001 + + CD3 CD45RO - ЦМВ IgG -0,52 0,018 CD3+CD45RO+ - ВПГ IgG -0,25 0,032 Примечание: r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий В группе сравнения корреляционных зависимостей между представленными параметрами не выявлено, за исключением обратной связи между численностью CD3+CD45RO+-лимфоцитов и наличием IgG к ЦМВ, в то же время зарегистрирована отрицательная корреляционная связь содержания Т-клеток памяти с носительством антител класса G к ВПГ и положительная – между количеством CD3+CD45RА+-лимфоцитов и болезнями мочевыводящей системы. Необходимо отметить, что в третьей основной группе сильные корреляционные связи количества наивных/коммитированных клеток установлены с наличием Ureaplasma urealyticum, а в группе сравнения все связи были слабой силы, что подтверждает стабильность иммунологического 134 надзора в отношении факторов инфекционной природы при эффективности механизмов сохранения и прогрессирования беременности. 4.4. Факторы гуморального иммунитета в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода Процессы иммунного ответа на различные эндо- и экзогенные стимулы опосредованы факторами гуморального иммунитета. Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода выявило статистически значимое увеличение содержания IgA при беременности, прервавшейся в I триместре (p3-4=0,007, таблица 32). Это может быть связано с повышенной частотой выявления условно-патогенных микроорганизмов рода Ureaplasma в данной группе (p3-4=0,002). Таблица 32 – Показатели гуморального иммунитета в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я группа, n=46) n=60) n=38) n=112) IgG, г/л 12,0 11,75 11,25 11,0 (9,0-13,0) (9,625-13,625) (9,75-14,25) (8,75-14,0) IgM г/л 1,9 1,75 1,8 1,95 (1,4-2,6) (1,17-2,6) (1,2-2,45) (1,4-2,35) IgA г/л 1,95 1,65 2,1 1,7 p3-4=0,007 (1,45-2,35) (1,35-2,15) (1,6-2,35) (1,3-2,2) C3-компонент 108,8 133,2 123,7 110,7 p2-4=0,036 комплемента, мг/дл (94,41-124,7) (107-140) (100,2-140,2) (92,77-131,4) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения По данным литературы, дисиммуноглобулинемия ассоциируется, как правило, с инфекционным процессом и персистирующей инфекцией при беременности. Так, привычное невынашивание на фоне вирусной инфекции сопряжено с повышением уровня IgM и IgA на фоне снижения концентрации 135 IgG [64]. Отдельными авторами установлено статистически значимое увеличение уровня сывороточного IgM в I триместре у пациенток с неразвивающейся беременностью [319] и у женщин группы риска по развитию гестационных осложнений [303], в сравнении с аналогичными показателями при физиологически протекающей беременности без указания на ведущую роль инфекции при данных иммунологических сдвигах. Повышение содержания IgG и IgM в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии СЗРП, констатируют также А.В. Кудряшова и соавт. [226]. В то же время ряд исследователей сообщает об отсутствии изменений в содержании IgG, IgM и IgA в сыворотке крови при самопроизвольном прерывании беременности [64, 229]. В группе женщин, беременность которых осложнилась впоследствии субкомпенсированной ПН, установлена тенденция к повышению содержания C3-компонента являются комплемента одними из (p2-4=0,036). регуляторов лейкоцитарно-эндотелиальных Белки системы иммунного взаимодействий, ответа, выступая комплемента в частности, в качестве активаторов процессов адгезии [58, 155]. Наряду с другими эндогенными факторами (цитокинами, лейкотриенами, факторами свертывающей системы крови), производные комплемента усиливают адгезивность как эндотелиоцитов, так и лейкоцитов, действуя на оба типа клеток [155]. Активация врожденного иммунитета в ходе реализации иммунного ответа обусловливает по каскадному принципу активацию клеток адаптивного иммунитета, в частности, усиление экспрессии поверхностных рецепторов межклеточной коммуникации, что и было выявлено в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН (повышение концентрации C3-компонента комплемента на фоне увеличения численности лимфоцитов, экспрессирующих молекулу адгезии CD54). Наряду с интерлейкинами, продукты активации системы комплемента, так же как и гемостаза, принимают участие в индукции воспалительной реакции. По данным Н.В. Долгушиной, активация системы комплемента и избыточное 136 количество провоспалительных цитокинов являются начальным звеном в патогенезе нарушения функций эндотелия и усилении синтеза антифосфолипидных антител с последующим развитием тромбофилических осложнений и ПН [69]. Повышение уровня С3 и С4 ассоциируется с привычным невынашиванием неясной этиологии, активация системы комплемента имеет место также при синдроме потери плода [79, 300]. Изменение продукции гуморальных факторов, в том числе цитокинов и факторов неспецифической резистентности при беременности, как правило, связывают с включением или нарушением противоинфекционных механизмов. Так, Л.В. Посисеева и соавт. констатируют повышение уровня С3-компонента комплемента на фоне снижения содержания TNF-α и IL-1RA в сыворотке крови в I триместре беременности при наличии маркеров активной инфекции и последующем развитии внутриутробной инфекции Влияние [210]. инфекционного фактора в группе женщин с ранними репродуктивными потерями было подтверждено установленными корреляционными связями между уровнем IgA в сыворотке крови и частотой выявления условнопатогенной микрофлоры беременности, а также в диагностическом данными анамнеза титре при (наличием настоящей хронических воспалительных заболеваний матки и придатков и вторичного бесплодия), которые могут быть непосредственно связаны с влиянием условно-патогенных микроорганизмов и вирусно-бактериальных ассоциаций (рисунок 3). 137 Ureaplasma urealyticum r=0,58 p=0,048 условно-патог. микрофлора в диагност. титре r=0,44 p=0,006 хр.воспалит. забол-я матки и придатков r=-0,48 p=0,002 IgA Бесплодие II в анамнезе r=-0,37 p=0,021 Рисунок 3 – Корреляционные связи между содержанием IgA в сыворотке крови и факторами инфекционной природы в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, rкоэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий Положительные корреляционные связи свидетельствуют об увеличении содержания IgA в ответ на антигенную нагрузку, а отрицательные – о снижении уровня данного иммуноглобулина, обусловленном истощением компенсаторных возможностей иммунной системы при хронизации воспалительного процесса. 4.5. Содержание сывороточных цитокинов и их растворимых рецепторов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода Регуляция межклеточных взаимодействий в ходе развития иммунного ответа опосредована активированных cистемой цитокинов, иммунокомпетентных клеток. являющихся Продукция продуктами цитокинов мононуклеарами периферической крови отражает функциональное состояние эффекторного звена иммунной системы. При определении сывороточного уровня цитокинов наибольшее количество отклонений выявлено в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН, 138 при этом с компенсированной формой ПН не ассоциировалось ни одного изменения (таблица 33). Таблица 33 – Уровень сывороточных цитокинов и их растворимых рецепторов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся в I протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, n=60) (3-я группа, n=38) ПН (4-я группа, n=46) n=112) IL-1α, пг/мл 1,34 1,06 0,001 1,73 p3-4=0,013 (0,27-1,96) (0,0-2,29) (0,0-1,51) (0,38-2,41) IL-1β, пг/мл 0,02 0,04 0,04 0,021 p2-4=0,017 (0,0-0,08) (0,02-0,29) (0,0-0,16) (0,004-0,08) IL-1RA, пг/мл 106,7 152,65 107,28 120,33 p2-4=0,012 (69,62-169,78) (118,47-216,0) (80,86-139,8) (90,55-168,9) IL-2, пг/мл 10,74 11,0 11,2 11,2 (8,12-12,68) (8,17-12,63) (6,42-13,19) (7,56-12,75) sIL-2R, нг/мл 2,36 2,86 2,76 2,63 (2,16-3,12) (2,42-3,5) (2,36-3,96) (2,34-3,31) IL-4, пг/мл 6,78 2,7 1,25 3,88 (0,0-7,95) (0,31-8,77) (0,0-7,28) (0,0-7,05) IL-6, пг/мл 0,06 0,28 0,09 0,07 p2-4=0,048 (0,03-2,71) (0,03-4,0) (0,02-2,4) (0,04-3,2) IL-8, пг/мл 7,76 12,51 31,06 36,54 p2-4=0,046 (2,76-267,7) (1,37-72,57) (11,24-73,63) (7,81-120,1) IL-10, пг/мл 0,04 0,16 0,02 0,03 p2-4=0,028 (0,0-0,43) (0,03-0,82) (0,01-1,35) (0,0-0,17) IL-18, пг/мл 138,4 190,7 140,0 164,2 (95,08-187,57) (147,24-241,8) (120,27-162,05) (120,4-214,9) MCP-1, пг/мл 159,05 131,45 160,1 143,8 (132,85-189,7) (110,75-165,45) (140,4-197,2) (116,3-183,0) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Так, содержание IL-1β во второй основной группе было статистически значимо выше, чем в группе сравнения (p2-4=0,017), а уровень IL-6 обнаруживал тенденцию к повышению (p2-4=0,048), что свидетельствует об активации системы врожденного иммунитета и провоспалительной направленности иммунного реагирования. В этой же группе выявлено увеличение концентрации рецепторного антагониста IL-1 (IL-1RA) в 1,3 раза 139 (p2-4=0,012), что, очевидно, связано с включением механизмов регуляции эффектов ключевого провоспалительного цитокина по принципу конкурентного связывания с клеточным рецептором. Кроме того, в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии среднетяжелой формой ПН, наблюдалась тенденция к снижению уровня IL-8 (p2-4=0,046) и повышению содержания IL-10 (p2-4=0,028). При беременности, прервавшейся в I триместре, выявлено статистически значимое снижение концентрации IL-1α (p3-4=0,013). IL-1β и IL-6 относят к «ранним» цитокинам, высвобождающимся непосредственно после воздействия экзогенного или эндогенного стимула. Для IL-1β характерны пирогенная активность, индукция синтеза белков острой фазы, усиление экспрессии молекул клеточной адгезии на эндотелии сосудов, активация Т- и В-, а также цитотоксических популяций лимфоцитов, системы комплемента и основных иммуноглобулинов и ростков гемопоэза, пролиферации стимуляция фибробластов, синтеза индукция циклооксигеназы и продукции метаболитов арахидоновой кислоты [99]. Кроме того, члены этого семейства принимают участие в пролиферации Th1клеточных клонов, стимулируя синтез IFN-γ [16, 144]. Рецепторный антагонист IL-1 (IL-1RA) гомологичен IL-1α и IL-1β в аминокислотной последовательности на 26% и обладает способностью специфически связываться с рецепторами IL-1 без проявления биологической активности. Конкурируя с IL-1 за один и тот же рецептор, IL-1RA блокирует эффекты одного из ключевых провоспалительных цитокинов [16, 99]. В связи с этим выявленное в работе повышение уровня IL-1RA является, очевидно, компенсаторной реакцией, направленной на ограничение развития воспалительных реакций. Увеличение содержания IL-1RA при различных осложнениях беременности, в частности, при наличии маркеров активной инфекции, отмечено в работе Л.В. Посисеевой и соавт. [210]. Авторы предполагают, что уровень IL-1RA, превышающий 70 пг/мл, является критическим, определяющим недостаточную эффективность его 140 противовоспалительного действия, поскольку в этом случае угроза невынашивания, несмотря на терапию, сохраняется на всем протяжении беременности. Присоединение к повышенному уровню IL-1RA усиления продукции С3-компонента комплемента, по данным этих же авторов, приводит впоследствии к развитию гестоза, в настоящем же исследовании увеличение содержания указанных биологических маркеров было ассоциировано с развитием субкомпенсированной ПН. Анализ полученных результатов подтверждает, что в реализации биологических эффектов цитокинов семейства IL-1 важен не только уровень их выработки, но и баланс лиганд-рецепторных взаимодействий, нарушение которого, по данным Н.К. Тетруашвили, может приводить, в частности, к повышению цитотоксичности больших гранулярных лимфоцитов матки и отторжению трофобласта [277]. С другой стороны, статистически значимое снижение содержания IL-1α у женщин, беременность которых прервалась в I триместре, по сравнению с аналогичным показателем при доношенной беременности, протекавшей без признаков ПН, также иммунологической и свидетельствует эндокринной о нарушении регуляции, механизмов поскольку описано стимулирующее влияние IL-1α и IL-1β на выработку простагландина Е2 и ХГЧ [277], а в тертьей группе снижение уровня IL-1α наблюдалось на фоне дефицита β-ХГЧ. IL-6 также является основным участником процесса воспаления, медиатором, определяющим динамическое равновесие в системе цитокиновой регуляции, поскольку обладает способностью подавлять синтез ранних цитокинов (IL-1 и TNF-), запускающих воспалительный каскад, на уровне транскрипции белка. Основными продуцентами IL-6 являются Т-лимфоциты, макрофаги и клетки эндотелия [201]. IL-6 регулирует силу и продолжительность иммунного ответа, гемопоэз, процессы созревания антителопродуцирующих клеток, продукцию иммуноглобулинов классов A, M, G и синтез белков острой фазы, обладающих как про-, так и антикоагулянтными свойствами (СРБ, амилоид сыворотки и др.), что является 141 основным видом биологической активности IL-6 [99, 201]. Спектр эффектов IL-6 включает также усиление продукции IL-2, однако, в противоположность IL-2, который является основным фактором, определяющим развитие и пролиферацию Treg, IL-6 ингибирует дифференцировку Treg, в частности, при сочетанном действии с TGF-β, способствуя развитию при этом Th17-клеток [71]. В то же время он индуцирует апоптоз нейтрофилов, ингибирует пролиферацию, стимулирует синтез IL-1RA, блокирующего синтез IL-1, IL-8 и TNF-α [99]. Возможно, тенденция к снижению уровня IL-8 во второй основной группе связана в том числе и с некоторым усилением синтеза IL-6 и повышением содержания рецепторного антагониста IL-1, однако установленные прямые корреляционные связи между уровнем IL-8 и IL-6, а также IL-8 и IL-1RA (рисунки 4, 5, таблица 34) свидетельствуют о существовании других, более значимых механизмов подавления продукции данного хемокина в этой группе. Действие таких механизмов подтверждается и парадоксальным отсутствием значимой корреляционной связи между продукцией IL-1 и IL-1RA как при беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН, так и в группе сравнения. Очевидно, повышение уровня IL-1 и его рецепторного антагониста во второй основной группе вызывает влияние третьего фактора. 142 IL-1β IL-1RA IL-2 IL-6 sTNF-R IL-8 IL-10 IL-18 IFN-γ MCP-1 TNF-α Рисунок 4 – Корреляционные связи между уровнем сывороточных цитокинов и их растворимых рецепторов в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий IL-1β IL-1RA IL-2 IL-6 sTNF-R IL-8 IL-4 IFN-α IFN-γ MCP-1 TNF-α Рисунок 5 – Корреляционные связи между уровнем сывороточных цитокинов и их растворимых рецепторов в ранние сроки беременности, завершившейся рождением доношенного ребенка. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий 143 Таблица 34 – Корреляционные связи между содержанием сывороточных цитокинов и их растворимых рецепторов в ранние сроки беременности Корреляционные пары Бер-ть, осложненная Бер-ть, протекавшая без субкомпенсированной ПН признаков ПН (2-я группа, n=60) (4-я группа, n=112) r p r p IL-1β – IL-6 0,46 0,004 0,41 <0,001 IL-1β – IL-8 0,29 0,026 IL-1β – TNF-α 0,32 0,048 0,41 <0,001 IL-1β – IL-10 0,38 0,036 IL-1β – IFN-γ 0,31 0,01 IL-1RA – IL-8 0,55 <0,001 0,32 0,013 IL-1RA – sTNF-R 0,5 0,007 IL-1RA – IL-18 0,52 0,007 IL-1RA – MCP-1 0,31 0,016 IL-2 – IL-6 -0,42 0,004 IL-2 – TNF-α -0,36 0,006 -0,3 0,003 IL-2 – MCP-1 0,49 0,008 IL-2 – IFN-α 0,42 0,013 IL-4 – sTNF-R 0,46 0,003 IL-4 – IFN-γ 0,34 0,026 IL-6 – IL-8 0,49 0,003 IL-6 – TNF-α 0,74 <0,001 0,71 <0,001 IL-6 – sTNF-R 0,45 0,017 0,39 0,005 IL-6 – IFN-γ 0,52 <0,001 IL-8 – TNF-α 0,43 0,011 TNF-α – sTNF-R 0,39 0,043 0,51 <0,001 TNF-α – IFN-γ 0,33 0,005 IFN-γ – sTNF-R 0,42 0,002 IL-10 – IFN-γ 0,58 <0,001 MCP-1 – IFN-γ -0,47 0,012 MCP-1 – IFN-α 0,37 0,031 Примечание: r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий В соответствии с полученными данными, формирование субкомпенсированной ПН ассоциировалось с однонаправленным изменением (повышением) в сыворотке крови уровня как провоспалительных ( IL-1β и IL6), так и иммунорегуляторных (IL-1RA и IL-10) цитокинов, и тенденцией к снижению концентрации IL-8 в ранние сроки гестации, а предиктором прерывания беременности в первом триместре явилось снижение содержания IL-1α. Исследованиями других авторов также установлены признаки системной воспалительной реакции в первом триместре беременности, 144 протекавшей с формированием таких поздних осложнений, как ПН, задержка роста плода, и пр. [50, 226]. В частности, формирование ПН связывают с повышением активности Th1-лимфоцитов и натуральных киллеров, обусловливающим повреждение плацентарной и эмбриональной тканей продуктами активации этих клеток (IL-2, TNF-α, IFN-γ) и неполноценностью Th2-ответа, который ослабляет и подавляет неблагоприятные клеточноопосредованные реакции материнского организма в отношении плода [109]. Риск развития ПН повышается, если гиперпродукция вышеперечисленных цитокинов, обладающих фетодеструктивными свойствами, сопровождается усиленным синтезом провоспалительных медиаторов, высвобождаемых клетками врожденного иммунитета (IL-1α, IL-8, TNF-α, IL-6) [109, 304]. Интерлейкины IL-1, IFN-γ, TNF-α получили определение «абортогенных» цитокинов, поскольку многочисленными исследованиями доказана их роль в прерывании беременности [63, 237, 239, 339]. Весомый вклад в усиление синтеза провоспалительных цитокинов при беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, могут вносить не только клетки врожденного иммунитета, но и Т-клетки памяти, которые способны продуцировать широкий спектр цитокинов (IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IFN-γ, TNF-α и β), в то время как наивные CD4+-лимфоциты синтезируют только IL-2 и TNF-β [282]. Подтверждением этому служат выявленные положительные корреляционные связи между количеством CD3+CD45RO+лимфоцитов периферической крови и уровнем провоспалительных цитокинов во второй основной группе (рисунок 6). 145 CD3CD45RO r=0,3 p=0,022 TNF-α IL-1β r=0,32 p=0,048 IL-6 r=0,74 p<0,001 r=0,46 p=0,004 Рисунок 6 – Корреляционные связи между количеством CD3+CD45RO+- лимфоцитов периферической крови и провоспалительными цитокинами в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН. Сплошная линия – прямая связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий Регуляция результатом чрезмерной которой активации является иммунокомпетентных усиленное высвобождение клеток, медиаторов воспаления, осуществляется включением механизмов негативного контроля, опосредованных продукцией регуляторных цитокинов (IL-4, IL-10, TGF-β) и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов. Установленная в настоящем исследовании тенденция к повышению уровня IL-10 в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, на фоне избыточной продукции IL-1β и тенденции к увеличению содержания IL-6 может свидетельствовать об усилении механизмов ограничения неблагоприятных эффектов этих классических провоспалительных цитокинов, поскольку IL-10, продуцируемый Th2, обладает способностью ингибировать продукцию IL-1, TNF, IFN-γ и дифференцировку Т-хелперов в направлении Th1-клеток, подавлять стимулированной активность провоспалительными эндотелиальной цитокинами, протромбиназы, и предотвращать коагуляцию в сосудах децидуальной оболочки [253, 271, 277]. Полученные результаты частично совпадают с данными других отечественных авторов относительно изменений цитокинового профиля сыворотки крови при реализованных патологических состояниях: К.Р. Бондаренко и соавт. 146 сообщают об увеличении сопровождающимся содержания снижением IL-1β, концентрации IL-8, TNF-α IL-2 и и IFN-γ IL-10, при диагностированной ПН, ассоциированной преимущественно с условнопатогенной микрофлорой урогенитального тракта (M. hominis и U. urealyticum) и эндотоксинемией [27], а Т.И. Долгих и соавт. отмечают повышение уровня IL-1RA, IL-10 и TNF-α при неразвивающейся беременности в I триместре [66]. С целью определения интерферонового статуса, отражающего в совокупности с другими цитокинами доминирование Th1- или Th2-зависимого пути иммунного ответа, проведена оценка содержания сывороточных интерферонов α, β и γ. Установлена тенденция к увеличению концентрации IFN- во второй основной группе (p2-4=047) и повышению уровня IFN-β при беременности, прервавшейся в I триместре (p3-4=0,035, таблица 35). Таблица 35 – Содержание сывороточных интерферонов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся протекавшая компенс. ПН субкомпенс. в I триместре без признаков (1-я группа, ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я n=46) группа, n=60) n=38) группа, n=112) IFN-α, пг/мл 20,31 19,69 18,28 19,38 (18,13-23,44) (15,91-25,85) (14,53-24,98) (15,91-24,69) IFN-β, МЕ/мл 3,32 2,72 10,86 2,37 p3-4=0,035 (1,45-25,26) (1,0-19,09) (1,0-43,94) (1,32-10,91) IFN-γ, пг/мл 0,07 0,16 0,05 0,11 p2-4=0,047 (0,03-0,21) (0,04-3,01) (0,0-0,15) (0,01-0,27) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Система интерферонов объединяет группу белков, синтезируемых различными клетками в процессе защитной реакции на чужеродные агенты (вирусы, бактерии, антигенное или митогенное воздействие) и способных неспецифически микроорганизмов подавлять [34]. внутриклеточные Кроме того этапы интерфероны репродукции проявляют иммуномодулирующую и антипролиферативную активность, что позволяет 147 отнести их к полифункциональным биорегуляторам широкого спектра действия [114]. Основными продуцентами IFN-α и IFN-β, относящихся к интерферонам I типа, являются макрофаги. Уровень IFN-α/β повышается при инфицировании вирусами, а также при воздействии микробных патогенов (Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Listeria monocytogenes и др.) или в условиях стимуляции микробными продуктами, такими как липополисахарид [99, 114]. IFN-, плейотропный провоспалительный цитокин, относящийся к интерферонам II типа, синтезируется преимущественно активированными CD4+- и CD8+-Т-лимфоциты, а также натуральными киллерами и профессиональными антигенпрезентирующими клетками [114]. В течение всего гестационного периода интерферон в сыворотке крови здоровых беременных женщин выявляется в незначительных количествах [114]. Избыточная продукция интерферонов угнетает секрецию факторов, необходимых для роста и дифференцировки трофобласта [13, 259]. IFN- может непосредственно одновременно подавлять колониестимулирующего ингибировать продукцию фактора, пролиферацию трофобласта и гранулоцитарно-макрофагального являющегося ростовым фактором трофобласта. Наряду с TNF-α, IFN-γ активирует эффекторные функции клеток моноцитарно-макрофагального звена, секретирующих ряд провоспалительных цитокинов (в том числе IL-1β), которые, в свою очередь, обладают способностью стимулировать функции иммунокомпетентных клеток. Кроме того, IFN-γ стимулирует NK-клетки и цитотоксические Т-лимфоциты, формируя лимфокинактивированные клетки-киллеры, обладающие потенциальной способностью повреждать трофобласт [210, 271, 277]. Избыточный синтез IL-1, IFN-γ и TNF-α обусловливает сдвиги в системе гемостаза, активируя свертывание крови, снабжающей развивающийся эмбрион [271]. Повышенные концентрации IFN- инициируют агрегацию тромбоцитов, несмотря на отсутствие на этих клетках интерферонсвязывающих рецепторов: этот цитокин обладает способностью 148 активировать продукцию тромбоксанов лейкоцитами, клетками ретикулоэндотелиальной системы и эндотелиоцитами. Усиленная продукция IFN-γ при беременности свидетельствует о гиперактивации материнских Тh1, способствующей реализации наиболее опасного для плода клеточноопосредованного иммунного ответа, и повышает риск развития тромботических осложнений. Согласно устоявшимся представлениям, доминирование Th1- поляризации является неблагоприятным фактором, поскольку продуцируемые Th1-клетками IL-2, IFN- и TNF- оказывают либо прямое повреждающее действие на плод, либо опосредованное через активацию NK-клеток и макрофагов. Отсутствие модулирующей перестройки иммунной системы материнского организма и нарушение цитокинового баланса с преобладанием Th1 является причиной различных осложнений гестационного процесса и прерывания беременности: показано повышение содержания провоспалительных цитокинов TNF-α, IFN-γ, IL-12 в сыворотке крови и цервикальной слизи при угрозе прерывания беременности [6, 134, 146, 255, 302]. А.В. Кудряшова и соавт. отмечают снижение в I триместре беременности, осложненной впоследствии СЗРП, уровня IL-4 и TNF-α на фоне повышения содержания IFN-γ [226], М.С. Селихова и соавт. сообщают об активации механизмов врожденного иммунитета, сопровождающейся увеличением уровня TNF-α, IL-1β и IL-6 при замершей беременности [237]. Высокие уровни TNF-α и IFN-γ нарушают процессы нормальной инвазии ворсин трофобласта в стенку матки, что способствует отслойке хориона и прерыванию беременности в I триместре [210, 270, 271]. Активация иммунокомпетентных клеток эндометрия и переключение на Th1-зависимый тип иммунного ответа в ранние сроки беременности приводит к нарушению гестационной перестройки спиральных артерий и неполной замене их мышечного слоя фибриноидом. Это способствует сохранению способности спиральных артерий отвечать вазоконстрикцией на сосудосуживающие стимулы, что обусловливает локальную ишемию хориона и является пусковым 149 фактором в развитии эндотелиальной дисфункции в фетоплацентарном комплексе, которая приводит к нарушению функций плаценты [56, 101, 206]. В норме цитокины, образующиеся при первичном иммунном ответе на эмбриональные антигены, практически не поступают в кровоток и не вызывают системных эффектов [268]. Обнаружение в периферической крови повышенной концентрации медиаторов воспаления свидетельствует о нарушении принципа локальности функционирования цитокиновой системы, что может наблюдаться при патологических процессах, сопровождающихся усилением функциональной активности клеток иммунной системы. Определение уровня цитокинов в ранние сроки гестации в зависимости от исходов показало, что I триместр беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, характеризуется изменением (повышением или тенденцией к увеличению) концентрации как некоторых провоспалительных (IL-1β и IL-6), так и регуляторных (IL-10) медиаторов на фоне некоторого доминирования Th1-зависимого иммунного ответа, определяемого тенденцией к повышению содержания IFN-γ. Ранние репродуктивные потери ассоциируются со снижением уровня IL-1α и тенденцией к увеличению концентрации IFN-β, что свидетельствует моноцитарно-макрофагального звена об иммунной угнетении системы и функции активации адаптивного (Т-клеточного) иммунитета в ответ на влияние неблагоприятных факторов. Так, при проведении корреляционного анализа установлено, что уровень IFN-β мочевыводящей положительно системы коррелирует (хроническим с наличием пиелонефритом, болезней хроническим циститом и мочекаменной болезнью), носительством IgG к ВПГ и ЦМВ, перенесенными в ранние сроки беременности ОРВИ и вредными привычками (рисунок 7). 150 IgG к ВПГ, ЦМВ r=0,4 p=0,027 болезни мочевывод. системы r=0,43 p=0,016 вредные привычки r=0,43 p=0,016 IFN-β ОРВИ в I триместре r=0,41 p=0,024 Рисунок 7 – Корреляционные связи между содержанием сывороточного IFN-β и инфекционными/социально-бытовыми факторами в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре. Сплошная линия – прямая связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий Таким образом, нарушение плодово-материнских взаимодействий в ранние сроки беременности связано не только с нарушением индукции и/или поддержания иммунологической толерантности в отношении антигенов плода, ассоциированным с тенденцией к снижению количества регуляторных CD4+CD25+-T-клеток, дистантных но механизмов и неполноценностью межклеточного других контактных информационного и обмена. Провоспалительная направленность иммунных реакций может обусловливать активацию эндотелия, способствующую в итоге изменению его функционального состояния, усилению прокоагулянтной активности и микротромбообразованию. Нарушения клеточно-опосредованных и цитокинзависимых процессов межклеточных взаимодействий могут играть роль в несостоятельности механизмов сохранения и нормального прогрессирования беременности. Наряду с участием в передаче различных сигналов, цитокины являются одними из важных регуляторов апоптоза. Поскольку при оценке уровня экспрессии маркеров готовности к апоптозу лимфоцитами периферической крови в результате проведенных исследований было установлено снижение 151 количества CD3+CD95+-клеток у женщин, беременность которых осложнилась впоследствии субкомпенсированной формой ПН, следующий этап работы был посвящен определению содержания растворимых регуляторов программированной клеточной гибели. Основным критерием, определяющим судьбу клетки, является соотношениме про- и антиапоптотических белков [94]. Наиболее изученными регуляторами программированной клеточной гибели являются митохондриальные белки семейства генов Bcl-2 (B-cell leukemia/lymphoma 2like proteins) и классические рецепторы плазматической мембраны (рецепторы Fas, TNF-α, TRAIL), которые способны проводить как проапоптотический, так и антиапоптотический сигнал [48, 98, 99]. Результаты оценки уровня позитивных (проапоптотических) регуляторов апоптоза, к которым относится TNF-α, и негативных (противоапоптотических) – растворимых форм рецептора TNF и Fas-лиганда, а также сывороточного белка семейства Bcl-2 представлены в таблице 36. Таблица 36 – Содержание растворимых факторов, участвующих в регуляции процессов апоптоза, в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся протекавшая компенс. ПН субкомпенс. в I триместре без признаков (1-я группа, ПН (2-я (3-я группа, ПН (4-я n=46) группа, n=60) n=38) группа, n=112) TNF-α, пг/мл 1,23 1,23 1,65 0,98 (0,07-7,68) (0,26-7,97) (0,0-6,2) (0,05-8,63) sTNF-R, нг/мл 1,42 1,61 1,52 1,41 p2-4=0,017 (0,96-1,89) (1,44-1,94) (1,13-1,88) (1,09-1,72) sFas-L, пг/мл 0,0 0,002 0,0 0,0 (0,0-0,004) (0,0-0,005) (0,0-0,004) (0,0-0,01) Bcl-2, пг/мл 0,74 0,34 0,0 0,0 (0,0-3,44) (0,0-2,07) (0,0-0,74) (0,0-2,21) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения 152 Несмотря на то, что уровень TNF- не обнаруживал статистически занчимых межгрупповых различий, содержание растворимого рецептора фактора некроза опухоли (sTNF-R) в группе женщин, беременность которых осложнилась во второй половине субкомпенсированной ПН, было повышено (p2-4=0,017). Это может отражаться на снижении количества лимфоцитов, обнаруживающих готовность к апоптозу, поскольку связывание растворимого рецептора с одним из основных регуляторов программированной клеточной гибели TNF- приводит к блокированию передачи проапоптотического сигнала. Таким образом, уже с ранних сроков осложненной впоследствии беременности отмечается нарушение регуляции процессов апоптоза по TNF-зависимому пути. Группой других отечественных исследователей отмечен феномен повышения концентрации sTNF-R1 в периферической крови при СЗРП, что подтверждает участие растворимого регулятора активационноиндуцированной клеточной гибели в патогенезе ПН с исходом в задержку роста плода [94]. Реализация программы клеточной гибели обеспечивает физиологическое равновесие и играет важную роль в поддержании тканевого гомеостаза, осуществляя защитную функцию. Интактность иммунокомпетентных клеток к передаче проапоптотического сигнала или ингибирование процесса на уровне каскада каспазных реакций угнетает элиминацию цитокин- и антителопродуцирующих лимфоцитов [243]. Полученные в настоящем исследовании результаты можно расценивать как нарушение процессов инициации и эффекторного этапа апоптоза в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной формой ПН: с одной стороны, уровень позитивного (TNF-) и негативного (Bcl-2) регуляторов программированной клеточной гибели не отличается от аналогичных в группе сравнения, с другой, количествоТ-лимфоцитов, экспрессирующих мембраносвязанный маркер готовности к апоптозу CD95 в снижено, что свидетельствует о нарушении механизмов элиминации иммунокомпетентных клеток; в то же время блокирование индуцирующих апоптоз сигналов может 153 быть связано с повышенным содержанием растворимого рецептора TNF в этой группе. Таким образом, важную информацию о вовлеченности в патогенез гестационных осложнений дает не только определение содержания тех или иных сигнальных молекул, но и оценка содержания их растворимых форм/рецепторныхантагонистов, а также соотношения оппозиционных факторов. 4.6. Оценка спонтанной и индуцированной клеточной продукции цитокинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода Определение доклинической концентрации стадии цитокинов патологического в сыворотке процесса не крови всегда на бывает информативным, поскольку нарушение локальных взаимодействий в системе «мать-плацента-плод» в ряде случаев не сопровождается системной цитокинемией. Образование и высвобождение этих биологически активных молекул строго контролируется включением механизмов down-регуляции, после выхода цитокинов в циркуляцию они связываются со специфическими рецепторами на мембране клеток-мишеней, запуская реакцию изменения активности регулируемых ими генов [277]. Кроме того, ряд сигнальных молекул связан в циркуляции различными (блокирующими, транспортными и другими) факторами и естественными антителами к интерлейкинам. В связи с этими особенностями биосинтеза и регуляции интерлейкинов они не всегда присутствуют в крови в достаточных для определения количествах. Необходимо подчеркнуть, что при определении содержания цитокинов в сыворотке крови во всех группах обследованных женщин выявлены незначительные концентрации их секреторных форм, в ряде случаев (IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-10, IFN-) – практически на границе пределов чувствительности использовавшихся в работе тест-систем. Это не позволяет полноценно оценить сохранение или нарушение баланса Th1/Th2, особенно при нулевых значениях IFN-. Кроме того, провоспалительные цитокины, в отличие от 154 противовоспалительных, обладают более низким молекулярным весом, что обусловливает их почечную фильтрацию и выведение из организма, в то время как регуляторные цитокины постоянно присутствуют в циркуляции. Уровень цитокинов в кровеносном русле отражает текущее функциональное состояние иммунной системы в целом, тогда как в ситуациях, сопряженных с потенциальным действием неблагоприятных факторов или нарушением фетопротекторных механизмов, необходимо оценить способность клеток – непосредственных участников и эффекторов иммунного ответа – к секреции регуляторных пептидов. Понимание тонких механизмов регуляции, обусловливающих успешное прогрессирование беременности, и роли факторов, запускающих в ряде случаев необратимые события, связанные с репродуктивными потерями, в настоящее время невозможно без комплексных исследований с использованием эксперимента, нагрузочных тестов in vitro с привлечением современного аналитического инструментария и арсенала лабораторных методов. Беременность представляет собой особое состояние, при котором воздействие дополнительных, нередко и физиологических стимулов может приводить к чрезмерной активации клеток, избыточному высвобождению продуктов активации и нарушению определенного баланса растворимых регуляторных факторов. В свою очередь такие изменения иммунного эпителия гомеостаза слизистых способствуют оболочек и ослаблению транслокации барьерных функций микроорганизмов из традиционных биотопов в стерильные ткани, а также активации условнопатогенных микроорганизмов урогенитального тракта, обусловливающей развитие инфекционных и дисбиотических процессов. Кроме того, поскольку процессы воспаления и коагуляции являются звеньями одной цепи, в результате гиперпродукции провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-2, IL-6, TNF-α) происходит активация процессов свертывания крови. Системная коагулопатия, являющаяся неотъемлимой частью воспалительного ответа, также может нарушать процессы имплантации и приводить в дальнейшем к развитию плацентарной недостаточности или прерыванию беременности [236, 155 454]. В связи с этим моделирование условий дополнительной нагрузки позволяет объективно оценить потенциальную функциональную активность иммунокомпетентных клеток при воздействии дополнительных стимулов и выраженность отклонений от нормы. Экспериментальная спонтанного и часть исследования индуцированного включала неспецифическими определение активаторами внутриклеточного синтеза цитокинов Т-хелперами периферической крови методом проточной цитофлюориметрии, а также оценку спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови. Спонтанная продукция цитокинов иммунокомпетентными клетками свидетельствует о том, насколько эти клетки активированы in vivo, а индуцированная позволяет оценить потенциальную способность клеток к выработке сигнальных молекул в ответ на дополнительный стимул, иными словами, выявить функциональный резерв иммунной системы, что важно для оценки иммунологической реактивности. Использование цельной крови в данном случае имеет ряд преимуществ, поскольку не требует выделения и подготовки мононуклеарных клеток к культивированию, что упрощает проведение анализа и устраняет вероятность нежелательной активации или гибели мононуклеаров. Кроме того, культивирование происходит в условиях естественного микроокружения, при сохранении баланса всех гуморальных факторов, действующих in vivo [230]. Немаловажным фактором является также возможность одновременного анализа ряда поверхностных и внутриклеточных рецепторов. 4.6.1. Оценка спонтанной и индуцированной продукции внутриклеточных цитокинов в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода Внутриклеточное окрашивание цитокинов является перспективным методическим подходом к оценке содержания в крови определенных 156 популяций клеток. Наиболее надежным методом оценки нарушения баланса Th1/Th2 является проточная цитофлюориметрия, которая дает возможность судить не только о количестве клеток-продуцентов IL-4 и IFN-γ, но и о спонтанной и индуцированной синтетической активности лимфоцитов крови. Стимуляция Т-клеток с помощью форболовых эфиров запускает неспецифическую активацию цитокиновой продукции Т-лимфоцитами, позволяя оценить их функциональный резерв. В качестве индуктора цитокинов в настоящем исследовании использовались активатор протеинкиназы С форбол-12-миристат-13-ацетат в комбинации с ионофором кальция иономицином. Применение такого сочетания вызывает синтез широкого спектра цитокинов: IFN-γ, IL-4, IL-2, TNF-α. Одновременное окрашивание поверхностных (CD4) и внутриклеточных (IFN-γ, IL-4) маркеров увеличивает количество получаемой информации о клетке, позволяет более точно определить ее популяционную принадлежность и судить о преобладании Th1 или Th2-зависимого ответа. Определение внутриклеточной продукции IFN-γ и IL-4 не выявило статистически значимых различий ни в относительном, ни в абсолютном содержании экспрессирующих эти цитокины клеток в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии компенсированной ПН (таблица 37). В группе женщин, беременность которых осложнилась впоследствии среднетяжелой формой ПН установлена тенденция к повышению коэффициента стимуляции внутриклеточной экспрессии IL-4, который представляет собой соотношение уровня индуцированной и спонтанной продукции цитокина (p2-4=0,019). Однако это связано, скорее, не с увеличением функционального резерва Th2-лимфоцитов в условиях стимуляции, а с изначально более низким содержанием IL-4-продуцирующих клеток в этой группе и полноценным ответом на дополнительную неспецифическую нагрузку. 157 Таблица 37 – Показатели спонтанной и индуцированной продукции внутриклеточных цитокинов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Продукция цитокинов CD4+IFN-γ+, спонтанная % индуцир-ая коэффициент стимуляции + + CD4 IFN-γ , спонтанная 109/л индуцир-ая CD4+IL-4+, % спонтанная индуцир-ая CD4+IL-4+, 109/л коэффициент стимуляции спонтанная индуцир-ая CD4+IFN-γ+/ спонтанная CD4+IL-4+ индуцир-ая Примечание: p2-4 – группой сравнения, p3-4 – группой сравнения Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная осложненная прервавш. в I протекавшая компенс. ПН субкомпенс. триместре без (1-я группа, ПН (2-я (3-я группа, признаков n=46) группа, n=38) ПН (4-я n=60) группа, n=112) 6,34 6,68 10,01 6,52 (4,35-9,92) (2,81-11,18) (4,49-16,79) (3,75-9,82) 14,01 14,92 15,82 13,05 (10,8-17,39) (10,62-20,14) (11,75-25,21) (8,7-18,64) 1,9 1,9 1,83 1,8 (1,4-3,09) (1,58-2,91) (1,28-2,26) (1,42-2,4) 0,12 0,11 0,17 0,12 (0,08-0,21) (0,04-0,24) (0,1-0,38) (0,08-0,21) 0,29 0,31 0,41 0,28 (0,22-0,46) (0,16-0,56) (0,29-0,71) (0,17-0,42) 3,0 2,13 4,4 3,45 (1,45-4,96) (1,16-6,98) (2,88-14,6) (1,81-6,25) 7,4 5,9 8,46 6,39 (4,55-11,1) (3,46-15,02) (5,88-27,42) (4,02-11,37) 1,86 2,05 1,64 1,79 (1,54-2,85) (1,78-2,7) (1,24-2,88) (1,47-2,32) 0,06 0,05 0,14 0,07 (0,02-0,16) (0,03-0,16) (0,06-0,45) (0,04-0,14) 0,16 0,12 0,23 0,15 (0,09-0,27) (0,06-0,32) (0,14-0,58) (0,09-0,24) 1,81 1,87 1,45 1,6 (1,27-2,75) (1,27-2,76) (0,98-2,0) (1,23-2,72) 1,71 1,88 1,52 1,71 (1,34-2,73) (1,25-3,05) (1,24-2,0) (1,21-2,5) уровень значимости различий между второй основной уровень значимости различий между третьей основной p p3-4=0,007 p3-4=0,002 p3-4=0,021 p2-4=0,019 p3-4=0,042 p3-4=0,008 группой и группой и Наибольшее количество отклонений в показателях спонтанной и индуцированной продукции внутриклеточных цитокинов выявлено в ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре. В этой группе установлена тенденция к увеличению общей численности Т-хелперов, спонтанно синтезирующих IL-4: CD4+IL-4+-лимфоцитов количество превышало аналогичный показатель группы сравнения в 2 раза (p3-4=0,042). Уровень индуцированного ответа Т-клеток в группе с ранними 158 репродуктивными потерями был существенно выше такового у женщин, беременность которых потекала без признаков ПН, и обнаруживал статистически значимые отличия. Так, доля IFN-γ+-лимфоцитов в условиях стимуляции увеличивалась в 1,2 раза, а абсолютная численность IFN-γпозитивных клеток – в 1,5 раза (p3-4=0,007 и p3-4=0,002 соответственно). Та же направленность изменений зарегистрирована и в отношении индуцированной внутриклеточной продукции IL-4: относительное содержание Т-хелперов, синтезирующих IL-4, увеличивалось в 1,3 раза, общее количество CD4+IL-4+клеток – в 1,5 раза (p3-4=0,021 и p3-4=0,008 соответственно). Значительное увеличение содержания цитокин-продуцирующих клеток третьей основной группы в условиях стимуляции свидетельствует об избыточной продукции внутриклеточных факторов, опосредующих как Th-1 так и Th2-путь иммунного ответа. Соотношение CD4+IFN-γ+/CD4+IL-4+ (индекса поляризации), характеризующего диспозицию субпопуляций Th1 и Th2, при ранних репродуктивных потерях не отличалось от аналогичного показателя в группе сравнения, что позволяет говорить о сохранении цитокинового баланса в целом. Индекс поляризации Th1/Th2 отражает направленность иммунологических реакций в ходе реализации иммунного ответа: преобладание активации Тh1-клонов, обусловливающих развитие клеточно-опосредованных иммунных реакций, или превалирование иммунного ответа по гуморальному типу [24]. Однако в свете того, что в ранние сроки наблюдается беременности преобладание вне зависимости Th1-зависимого от исхода изначально пути иммунного ответа, значительное увеличение продукции обладающего фетодеструктивными свойствами IFN-γ в ответ на действие дополнительных экзогенных или эндогенных неблагоприятных факторов может приводить к прерыванию беременности, особенно при несостоятельности обратной регуляции со стороны IL-4 и в целом системы цитокинов, продуцируемых Т-хелперами 2-го типа. 159 Направление иммунологических сдвигов в условиях стимуляции иммунокомпетентных клеток при неблагоприятном исходе гестации (в 3-й основной группе) было аналогичным изменению сывороточного уровня цитокинов в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН: тенденция к усилению синтеза цитокинов Th1лимфоцитами (IFN-γ) сопровождалась некоторым увеличением продукции регуляторных факторов Th2-клетками (IL-10). Продуцируемые Th-2- лимфоцитами цитокины IL-4 и IL-10 являются важнейшими естественными антагонистами IFN-γ, угнетая синтез интерлейкинов Th1 и вызывая противоположные им эффекты [99, 277]. Очевидно, выход цитокинов в циркуляцию в неблагоприятных, но не фатальных условиях прогрессирования беременности свидетельствует о включении механизмов ограничения факторов иммунологической агрессии со стороны материнской иммунной системы. В случае же прерывания беременности в I триместре изменение цитокинового профиля сыворотки крови ограничивается существенным снижением IL-α и тенденцией к увеличению уровня IFN-β, а повышение содержания Th1- и Th2-клеток происходит только в ответ на дополнительную стимуляцию Т-лимфоцитов. Несмотря на то, что установленное рядом авторов повышение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов на фоне снижения уровня регуляторных при манифестации различных гестационных осложнений убедительно доказывает смещение соотношения Th1/Th2 в сторону преобладания цитотоксических иммунных реакций [94, 109, 302], остается открытым вопрос, насколько нарушение цитокинового баланса выражено на доклиническом этапе развития патологических состояний. Определению внутриклеточной продукции цитокинов при беременности посвящены единичные работы [64, 192, 226, 302]. А.В. Кудряшова и соавт. сообщают, что относительное содержание CD4+IL-4+-клеток периферической крови в I триместре беременности, осложненной впоследствии СЗРП, было существенно ниже, чем у женщин, беременность которых протекала без 160 признаков СЗРП [226]. Снижение количества CD4+IL-4+-лимфоцитов авторы связывают с недостаточным активационным сигналом со стороны антигенов плодово-плацентарного происхождения, подтвержденным уменьшением содержания CD4+HLA-DR+-клеток, а также изменениями характера продукции цитокинов, связанными с увеличением сывороточного уровня IL-12 и IFN-γ на фоне снижения концентрации IL-4. По данным Ю.Э. Доброхотовой и соавт., при самопроизвольном прерывании беременности в I триместре доля CD4+IFN-γ+-лимфоцитов повышена, а процент CD4+IL-4+-клеток – снижен, что обусловливает в свою очередь повышение соотношения CD4+IFN-γ+/CD4+IL4+, которое, по мнению авторов, служит индикатором нарушения процессов имплантации у пациенток данной категории [64]. Как показали проведенные исследования, за несколько недель до прерывания беременности в первом триместре соотношение Th1/Th2 сопоставимо с таковым при беременности, прогрессирующей впоследствии до срока доношенной. В то же время индуцированное дополнительным стимулом усиление продукции внутриклеточного IFN-γ, даже сопровождающееся повышением внутриклеточного синтеза IL-4, является фактором риска необратимых событий, связанных с невынашиванием. Несмотря на устоявшиеся представления о том, что изменение цитокинового баланса и поляризация иммунного ответа по Th1-типу может играть значительную роль в механизмах иммунологически обусловленного прерывания беременности в ранние сроки, неблагоприятный исход в этом случае связан, по-видимому, не с переключением с Th2 на Th1, а с усилением превалирования Th1-зависимого иммунного ответа в условиях стимуляции. 161 4.6.2. Оценка спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода Наряду с определением внутриклеточной цитокин-синтетической активности лимфоцитов периферической крови оценка спонтанной и митогениндуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови позволяет охарактеризовать секреторную функцию лейкоцитов и выявить дефекты биосинтеза ряда основных медиаторов межклеточного взаимодействия. Для стимуляции клеток в исследовании использовались поликлональные активаторы – фитогемагглютинин, конканавалин А и липополисахарид. Использование такой смеси митогенов позволяет активировать различные субпопуляции клеток крови: фитогемагглютинин и конканавалин А являются Т-клеточными митогенами, а липополисахарид стимулирует пролиферацию Вклеток [230, 233] При оценке цитокиновой продукции в ранние сроки гестации в зависимости от ее исхода установлено усиление индуцированной продукции IL-1β в ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии на фоне компенсированной ПН, в 6,9 раза в сравнении с аналогичным показателем при беременности, протекавшей без признаков ПН (p1-4=0,003, таблица 38). Коэффициент стимуляции, рассчитанный как отношение уровня индуцированной продукции цитокина к спонтанной, в этой группе также обнаруживал тенденцию к увеличению, превышая значение коэффициента в группе сравнения в 9,8 раза (p1-4=0,023). 162 Таблица 38 – Показатели спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показа тель IL-1β, пг/мл IL1RA, пг/мл IL-2, пг/мл IL-4, пг/мл IL-6, пг/мл Продукция цитокинов спонтанная индуцир-ая коэф-т стим. спонтанная индуцир-ая коэф-т стим. спонтанная индуцир-ая коэф-т стим. спонтанная индуцир-ая коэф-т стим. спонтанная индуцир-ая IL-8, пг/мл коэф-т стим. спонтанная индуцир-ая IL-10, пг/мл коэф-т стим. спонтанная индуцир-ая коэф-т стим. TNF-, спонтанная пг/мл индуцир-ая коэф-т стим. IFN-γ, пг/мл спонтанная индуцир-ая коэф-т стим. Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) 24,9 (11,1-55,3) 1439 (643,2-1799) 20,0 (0,0-52,5) 262,4 (182,7-381,1) 1878 (1445-1938) 6,1 (3,8-10,6) 11,7 (10,1-13,5) 61,1 (27,9-96,2) 4,7 (3,0-8,4) 0,1 (0-7,0) 9,9 (8,7-18,1) 1,8 (1,2-3,0) 183,7 (16,8-919,3) 15882,5 (9665,3-24250) 5,5 (1,2-33,9) 812,5 (316,1-4192,4) 16300 (2336,8-44871,3) 1,8 (0,0-7,2) 2,4 (0-6,1) 378,2 (291,5-464,0) 43,1 (14,4-68,8) 15,2 (0,1-40,6) 1369 (1095,5-1446,2) 77,3 (15,7-5232,8) 0,01 (0-0,03) 227,2 (201,2-241,5) 6578,1 (4287,5-6822,9) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная прервавшаяся в I протекавшая без субкомпенс. ПН триместре признаков ПН (2-я группа, (3-я группа, n=38) (4-я группа, n=60) n=112) 11,2 (10,2-52,7) 30,2 (21,6-40,4) 62,2 (36,3-108,1) 52,58 627 208,03 p1-4=0,003 (15,2-206,2) (313,5-1027,5) (42,7-287,0) 5,1 (0,0-9,7) 8,2 (0,0-30,1) 2,1 (0,3-5,6) p1-4=0,023 295,7 470,9 930,4 (206,9-404,3) (321,2-795,5) (572,3-1140,2) 1855 1780 1782 (1821-1880) (1741-1866,5) (1662,5-1872) 6,27 (5,0-10,7) 3,8 (2,8-6,9) 2,1 (1,5-3,3) 13,6 (12,4-17,8) 12,0 (11,5-13,0) 16,3 (13,2-17,7) p1-4=0,045 p3-4=0,048 23,0 (20,4-27,8) 150,7 (49,7-347,3) 39,8 (21,0-68,0) p3-4=0,011 1,9 (1,1-2,1) 13,5 (4,1-27,4) 2,1 (1,2-5,2) p3-4=0,017 9,5 (5,4-13,6) 3,6 (0-7,5) 5,4 (0-8,1) 10,8 (7,5-21,1) 14,9 (11,4-23,6) 8,7 (5,0-12,3) 0,8 (0,8-1,1) 1,4 (1,2-1,5) 1,2 (1,0-1,3) 53,3 134,0 312,0 (37,1-1357) (42,4-412,7) (83,2-1078,5) 8092,5 19405 4822,5 (118,5-24072,5) (7432,4-33811,7) (114,1-17505) 5,4 (1,4-35,2) 5,3 (2,7-10,0) 13,3 (0,1-51,0) 1254,5 3672,75 630 p3-4=0,025 (300,4-6665) (1593,2-6107,5) (489,8-3201,5) 21560,5 34855 16195 p3-4=0,034 (1986-43012,5) (18508,3-68677,5) (3161,5-39576,3) 6,2 (0,2-9,4) 12,8 (6,5-17,6) 8,8 (7,0-29,1) p3-4=0,041 4,8 (0,2-5,8) 2,2 (0,1-4,5) 6,0 (1,1-28,0) p3-4=0,027 521,6 464,0 481,8 (430,6-614,3) (410,6-470,4) (228,5-668,6) 74,4 (11,0-90,6) 88,9 (60,9-3365,3) 43,6 (21,7-71,2) 7,8 (0,3-16,6) 12,5 (0,5-18,4) 26,5 (10,7-57,7) p2-4=0,038 p3-4=0,046 1035 1243,5 1186 (970,9-1334) (1145,9-1318,3) (1032,4-1428,2) 304,4 184,6 42,4 p2-4=0,044 (52,2-1934,1) (44,9-881,3) (17,5-66,9) p3-4=0,048 0,0 (0-0,1) 0,02 (0-0,04) 0,0 (0-0,05) 244 233,8 164,4 p1-4=0,019 (223,1-250,8) (224,9-240,2) (79,7-198,7) p2-4=0,013 p3-4=0,015 1498,1 5234,4 2020,8 (870-2126,1) (4695,3-5773,4) (1650,5-8560,4) Примечание: p1-4 – уровень значимости различий между первой основной группой и группой сравнения, p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения 163 Спонтанная продукция клетками цельной крови IL-2 у женщин, беременность которых протекала на фоне компенсирванной ПН, а также закончилась прерыванием в I триместре, обнаруживала тенденцию к снижению – была в 1,4 раза ниже данного показателя в группе сравнения (p14=0,045 и p3-4=0,048 соответственно). Нарушения, связанные с продукцией IL- 2, могут приводить как к снижению пролиферации Т-лимфоцитов, так и к увеличению численности аутореактивных клонов, обусловливающих развитие клеточно-опосредованных реакций материнского организма в отношении плода. IL-2 является ключевым фактором активации Treg и инициации полноценного Treg-ответа, направленного на ограничение воспалительной реакции и предотвращение агрессии материнской иммунной системы в отношении плодовых антигенов. Сниженная спонтанная продукция этого цитокина обусловливает недостаточную активацию Treg и нарушение реализации их иммуномодулирующей функции [144]. Митоген-индуцированная продукция IL-2, а также коэффициент стимуляции при беременности, закончившейся ранними репродуктивными потерями, были в 3,8 и 6,5 раза выше аналогичных показателей при беременности, протекавшей без признаков ПН (p3-4=0,011 и p3-4=0,017 соответственно). Логично предположить, что действие стрессового фактора во время беременности в этой группе женщин может обусловливать гиперактивацию Т-лимфоцитов, определяющую усиленное высвобождение IL2. Этот ростовой фактор Т-клеток в свою очередь обладает способностью стимулировать пролиферацию и активацию натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов, повышать цитолитическую функцию Ткиллеров и NK-клеток, увеличивая продукцию ими перфоринов и γинтерферона, а также активировать моноцитарно-макрофагальное звено, с последующей стимуляцией колониестимулирующих выработки факторов, TNF-α, IL-1β, оказывающих IL-6, IL-8 и провоспалительное действие. Таким образом, гиперпродукция IL-2 в условиях дополнительной 164 нагрузки может являться одним из ключевых факторов, опосредующих включение иммунологических механизмов прерывания беременности. При сопоставлении показателей продукции IL-8 была установлена тенденция к их повышению при беременности, прервавшейся в I триместре, как вне активации (в 5,8 раза, p3-4=0,025), так и в условиях стимуляции митогеном (в 2,2 раза, p3-4=0,034). Коэффициент стимуляции выработки IL-8 также обнаруживал тенденцию к увеличению, превышая аналогичный показатель группы сравнения в 2,1 раза (p3-4=0,041). IL-8 является мощным хемотаксическим и активирующим фактором для лейкоцитов и синтезируется многими клетками в ответ на различные стимулы, в том числе провоспалительные цитокины IL-1β и TNF-α. Активация клеток иммунной системы беременной женщины под действием дополнительных физиологических или патологических стимулов (например, при активации условно-патогенной флоры либо вирусной инфекции, присоединении респираторной инфекции и т.п.) может приводить к избыточному синтезу провоспалительных соединений, обладающих хемоаттрактивным действием, что способствует иммунокомпетентных поддержанию клеток и активированного провоспалительной состояния трансформации микроциркуляции в целом. Избыточная клеточная продукция IL-8, выявленная в ранние сроки беременности, закончившейся репродуктивной потерей, является индикатором нарушения иммунологической регуляции, которое может вносить непосредственный вклад в реализацию механизмов прерывания беременности в наиболее уязвимые периоды эмбрионального и раннефетального развития. Спонтанная продукция одного из ключевых регуляторов иммунного ответа IL-10 в третьей основной группе обнаруживала тенденцию к снижению (в 2,7 раза, p3-4=0,027). IL-10 обладает мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, ему принадлежит основная роль в подавлении гиперпродукции провоспалительных медиаторов межклеточного взаимодействия активированными макрофагами и Th1-клетками. В связи с 165 этим редуцированная продукция толерогенной молекулы IL-10 in vivo может снижать эффективность протективных механизмов, направленных на защиту плода от фетодеструктивных факторов материнского организма при гиперактивации клеток ее иммунной системы, приводя к необратимым последствиям. Клеточный синтез TNF- вне стимуляции был в 3,4 и 2,1 раза ниже в ранние сроки беременности, осложненной во второй половине гестации субкомпенсированной формой ПН, и прервавшейся в I триместре (p2-4=0,038 и p3-4=0,046 соответственно). Показатели митоген-индуцированного ответа иммунокомпетентных клеток в отношении этого фактора во всех основных группах оставались на уровне таковых в группе сравнения, в связи с чем коэффициенты стимуляции выработки одного из классических провоспалительных цитокинов во второй и третьей группах превышали аналогичный группы сравнения в 7,18 и 4,35 раза (p2-4=0,044 и p3-4=0,048 соответственно). Выявленные изменения могут свидетельствовать о сниженной функциональной активности моноцитарно-макрофагального звена в ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии с серьезными осложнениями или закончившейся нарушение формирования прерыванием, необходимого что обусловливает провоспалительного микроокружения в критические периоды гестации. Кроме того, поскольку воспалительные процессы тесно связаны с ангиогенезом, изначально сниженная продукция TNF-, являющегося проангиогенным фактором, повидимому, вносит свой вклад в нарушение васкуляризации ворсин хориона, что обусловливает в дальнейшем развитие среднетяжелых форм ПН, и, в ряде случаев, гибель эмбриона/плода. При определении концентрации IFN-γ в клеточных супернатантах вне стимуляции выявлены минимальные уровни этого гликопротеина во всех группах. Митоген-индуцированная продукция IFN-γ во всех основных группах превосходила таковую в группе сравнения в 1,4-1,5 раза (p1-4=0,019, p2-4=0,013 и p3-4=0,015 соответственно). Наряду с тем, что IFN-γ, продуцируемый Т- 166 лимфоцитами, NK-клетками и макрофагами, играет центральную роль в развитии врожденного и адаптивного иммунного ответа, способствует дифференцировке Th0 в Th1, препятствуя формированию Th2-фенотипа, он является ингибитором ангиогенеза, угнетая секрецию факторов, необходимых для роста и дифференцировки трофобласта [13, 34, 277]. Усиленная индуцированная продукция интерферона при беременности на фоне отсутствия выраженных изменений стимулированного синтеза регуляторных IL-4 и IL-10 свидетельствует о чрезмерной активации материнских Тh1, опосредующих наиболее опасный для плода клеточный иммунный ответ, и повышает коагуляционный потенциал крови, который, в свою очередь, способствует реализации акушерских осложнений или прерывания беременности. Определению спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов при беременности посвящены лишь единичные исследования. По данным А.А. Останина и соавт., анализ спонтанной продукции цитокинов клетками цельной крови в I триместре беременности, осложнившейся впоследствии ФПН, выявил доминирование синтеза провоспалительных цитокинов за счет усиления продукции TNF-α и одновременного снижения IL10 и IL-13, что проявлялось увеличением соотношения TNF-α/IL-10 и TNFα/IL-13 [190]. По мнению авторов, наряду с изменением количества CD4+CD25+-T-клеток, повышенная спонтанная продукция TNF-α (более 30 пкг/мл) в ранние сроки беременности может выступать в качестве высокоспецифичного (91%) прогностического иммунологического маркера риска развитяи ФПН [190]. Полученные результаты позволяют заключить, что нарушение синтеза продуктов активации иммунокомпетентных клеток играет одну из ключевых ролей в развитии патологических состояний при беременности. В связи с этим большое значение имеет не только оценка уровня цитокинов в сыворотке крови, но и непосредственное тестирование клеток-эффекторов иммунного ответа на способность к выработке регуляторных пептидов. Оценка 167 клеточного потенциала в отношении полноценности синтеза цитокинов позволяет охарактеризовать функциональный резерв иммунной системы и смоделировать влияние на организм беременной женщины различных неблагоприятных факторов. Анализ проведенных исследований показал, что патогенез среднетяжелых форм ПН, а также прерывания беременности в I триместре связан с индуцированным усилением продукции обладающего выраженными ангиостатическими свойствами IFN-γ и тенденцией к снижению функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы. Подавление базальной синтетической активности клеток врожденного иммунитета, основных продуцентов провоспалительных медиаторов, активирующих также процессы ангиогенеза (IL-1β, TNF-, IL-6), ассоциируется с нарушением развития сосудистой сети плаценты, которое является универсальным пусковым механизмом для большинства отклонений от нормального течения гестации [189, 269]. Прерывание беременности в первом триместре как наиболее неблагоприятный исход ассоциируется с максимальным количеством нарушений фетопротекторных механизмов на уровне клеточной продукции отдельных цитокинов в ранние сроки гестации. В этой группе установлены разнонаправленные изменения спонтанной продукции провоспалительных и регуляторных факторов: тенденция к снижению уровня IL-2, TNF- и IL-10 на фоне некоторого повышения содержания IL-8, и однонаправленные изменения индуцированного синтеза цитокинов – усиление выработки IFN-γ, сопровождающееся гиперпродукцией IL-2 и тенденцией к цитокинпродуцирующей увеличению активности высвобождения IL-8. иммунокомпетентных Нарушение клеток под влиянием неблагоприятных факторов может играть ключевую роль в гиперактивации эндотелия, обусловливающей тромботические осложнения, реализующиеся в прерывание беременности. В связи с этим оценка спонтанной и индуцированной продукции цитокинов в экспериментальных условиях является дополнительным инструментом выявления предикторов гестационных осложнений и неблагоприятных исходов. ранних 168 Разная направленность изменений цитокинового профиля сыворотки крови и клеточной продукции интерлейкинов в ранние сроки беременности, осложнившейся содержания впоследствии IL-1β, субкомпенсированной сопровождающееся ПН (увеличение к повышению тенденцией концентрации IL-6 в циркуляции и некоторое снижение уровня TNF- в клеточных супернатантах, т.е. выраженная провоспалительная направленность в первом случае и угнетение функциональной активности моноцитарномакрофагального звена – во втором), может быть связана с существенным вкладом в продукцию IL-1β и IL-6 неиммунных клеток, а также эндотелиоцитов, которые в условиях активации и усиления взаимодействия с лейкоцитами являются непосредственными участниками реализации иммунного ответа и синтезируют ряд провоспалительных соединений, выступая, таким образом, не только клетками-мишениями, но и эффекторами, поддерживающими воспалительную направленность иммунных реакций [15, 20]. Полагают, что существует 2 фенотипа гладкомышечных клеток сосудистой стенки: сократительный, отвечающий на воздействие вазоконстрикторов и вазодилататоров, и синтетический, синтезирующий компоненты межклеточного вещества (коллаген, эластин, протеогликан), цитокины и факторы роста [12]. Гладкомышечные клетки в области поражения сосудистой стенки способны перепрограммироваться с сократительного фенотипа на синтетический, что повышает вклад сосудистого компонента в продукцию медиаторов воспаления [12]. Анализ проведенных исследований показал, что приобретенное во время беременности функциональное состояние иммунной системы материнского организма характеризуется высоким уровнем реактивности в ответ на сильные раздражители. Иммунная система матери находится в состоянии постоянной готовности включения Th1- (клеточно-опосредованного) пути при воздействии дополнительной коэффициенты нагрузки. стимуляции Об – этом свидетельствуют отношения рассчитанные индуцированной продукции цитокина к спонтанной. Если в условиях нагрузочных тестов клеточная 169 продукция ключевого Th2-цитокина IL-4 повышалась менее, чем на порядок (коэффициенты стимуляции 0,79-1,84), то выработка основного цитокина, характерного для Th1-иммунного ответа, увеличивалась на несколько порядков (изменяясь от стартовых значений, пограничных для возможности детекции, до 164-244 пг/мл, коэффициенты стимуляции 1498-6578). Коэффициенты стимуляции синтеза IL-4 и IFN-γ при оценке спонтанной и индуцированной продукции внутриклеточных цитокинов Т-хелперами были практически сопоставимы (1,64-2,05 и 1,8-1,9 соответственно), следовательно, изменение количества Th1- или Th2-позитивных лимфоцитов в ответ на дополнительные стимулы в меньшей степени отражает потенциальное влияние неблагоприятных факторов при беременности, чем содержание продуктов активации иммунокомпетентных клеток цельной крови. Таким образом, изучение иммунологической реактивности in vitro с использованием условий, моделирующих влияние различных факторов при беременности, является основой для понимания механизмов реализации патологических состояний и предоставляет полезную информацию для клинических суждений. 4.7. Особенности острофазного ответа в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода Наряду с показателями иммунологической регуляции, одними из перспективных маркеров раннего прогнозирования гестационных осложнений являются биологически выраженность острофазного активные ответа. соединения, Воспалительная характеризующие направленность иммунных реакций непосредственно связана с цитокин-индуцированным синтезом гепатоцитами белков острой фазы воспаления. Кроме того, активация клеток врожденного иммунитета сопровождается усилением высвобождения не только первичных и вторичных медиаторов межклеточного взаимодействия, но и активных форм кислорода, обусловливающих развитие оксидативного стресса – нарушения баланса между продукцией свободных 170 радикалов и системой их обезвреживания в результате неэффективности механизмов антиоксидантной защиты [4, 5, 7, 149, 319]. Белки острой фазы (БОФ) являются важным компонентом внеклеточной антиоксидантной системы (АОС), представляя собой наиболее древнюю форму неспецифической биологической защиты организма [37, 149]. Реакция острой фазы представляет неспецифического иммунитета собой и одно из является основных проявлений эффективным маркером выраженности воспалительного ответа [110, 131]. Выявление особенностей инициации и реализации острофазного ответа в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода может иметь прогностическую значимость для оценки риска формирования патологических состояний. Определение особенностей острофазного ответа в ранние сроки гестации показало, что при беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, уровень лактоферрина был повышен в 1,2 раза (p24=0,001), что может вносить дополнительный вклад в поддержание оксидативного стресса, а в группе женщин с репродуктивными потерями зафиксировано снижение в 1,2 раза концентрации церулоплазмина, одного из ключевых факторов антиоксидантной защиты (p3-4=0,014, таблица 39). 171 Таблица 39 – Уровень белков острой фазы и некоторых регуляторных пептидов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяс протекавшая компенс. ПН субкомпенс. явI без (1-я группа, ПН (2-я триместре признаков n=46) группа, (3-я группа, ПН (4-я n=60) n=38) группа, n=112) С-реактивный протеин, мг/л 3,6 3,3 1,8 3,20 (1,48-5,8) (1,5-5,21) (0,78-5,3) (1,3-5,9) Лактоферрин, нг/мл 1448 2030 1746 1660 p2-4=0,001 (936,6-1961) (1609-2713) (1343-2822) (1199-2184) Ферритин, нг/мл 45,42 32,8 42,82 42,57 (25,04-85,43) (18,2-46,62) (26,36-104,6) (18,03-86,76) Церулоплазмин, мг/дл 38,82 38,71 32,96 38,54 p3-4=0,014 (32,46-50,71) (29,5-59,92) (29,29-40,78) (30,42-48,68) Гаптоглобин, мг/дл 77,6 79,82 93,41 77,52 (43,81-107,9) (54,05-110,1) (39,93-111,3) (49,68-116,2) sTfR, мкг/мл 0,83 0,8 1,03 0,88 (0,68-1,1) (0,68-1,05) (0,8-1,18) (0,72-1,0) Неоптерин, нмоль/л 7,58 8,21 8,27 8,4 (6,32-8,63) (6,96-9,01) (8,01-9,55) (7,61-9,56) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Лактоферрин, с одной стороны, является одним из основных белковрегуляторов феррокинетики, в то же время этот железосвязывающий гликопротеин относится к позитивным реактантам острой фазы воспаления, которые неспецифически повышаются в сыворотке крови при различных воспалительных процессах [110]. Повышение уровня лактоферрина в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН может быть обусловлено активацией системы врожденного иммунитета и провоспалительной направленностью цитокинового профиля сыворотки крови, о которых свидетельствует повышение сывороточного уровня IL-1β и тенденция к увеличению содержания IL-6 – основных инициаторов острофазной реакции [89, 281]. Наряду с лизоцимом лактоферрин является основным компонентом специфических гранул нейтрофилов и секретируется 172 при активации этих клеток, сопровождающейся усилением синтеза свободных радикалов. В то же время семейство металлотранспортных протеинов, к которым относится лактоферрин, представляет собой основной компартмент антиоксидантной системы, защищающий организм от повреждающего действия активированных кислородных метаболитов [4]. Иммуномодулирующая активность лпктоферрина связана с подавлением избыточного синтеза IL-1, IL-6 и TNF-α и стимуляцией синтеза толерогенного цитокина IL-10 [205]. Как и многие алармины, лактоферрин обладает двойственным эффектом, проявляя свои про- или противовоспалительные свойства в зависимости от конкретных потребностей организма [205]. Существует мнение о возможности участия этого металлопротеина в повреждении эндотелия и агрегации тромбоцитов при ряде патологических состояний [110]. Повышенный уровень лактоферрина на доклиническом этапе гестационных осложнений является важным признаком накопления в циркуляции факторов воспалительного каскада, который оказывает повреждающее действие на эндотелий, обусловливает нарушение его функционального состояния и вносит вклад в сохранение воспалительной трансформации микроциркуляции. Церулоплазмин, главный медьсодержащий белок организма, наряду с другими металлсвязывающими протеинами, относится к неферментной системе антиоксидантной защиты. Обладая супероксиддисмутазным эффектом, этот острофазный белок инактивирует гидроксильные радикалы, оказывая тем самым мембранопротекторное действие, ингибирует активность протеолитических каскадных систем, предотвращая вторичное повреждение тканей. Снижнение его содержания приводит к увеличению чувствительности к прооксидантным агентам [4, 5, 120]. В то же время церулоплазмин оказывает не только антиоксидантное, но и противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, а нарушение его продукции при различных патологических состояниях является неблагоприятным прогностическим признаком [110]. Сниженный уровень церулоплазмина при беременности, 173 закончившейся прерыванием в I триместре, с одной стороны, позволяет констатировать неполноценность механизмов защиты клеток и тканей организма в период активации врожденного иммунитета, повышения метаболической активности системы фагоцитов, усиления выработки продуктов активации, свободных радикалов и других агрессивных факторов, с другой – свидетельствует об увеличении нагрузки на системы детоксикации. С учетом того, что семейство IL-1 стимулирует секрецию гепатоцитами ряда БОФ, в том числе и церулоплазмина, уменьшение уровня этого антиоксиданта в группе женщин с ранними репродуктивными потерями может быть связано с уменьшением продукции IL-1α. Дефицит одного из основных факторов антиоксидантной системы ассоциируется с повреждением тканей и снижением защитных функций иммунной системы и эндотелия, прежде всего вазодилатирующей и антиагрегантной [149]. Определению выраженности острофазного ответа при беременности посвящены единичные исследования. Так, повышение уровня ряда белков острой фазы (в том числе лактоферрина) в I триместре беременности установлено у женщин группы риска по развитию гестационных осложнений [303]. Ряд отечественных прогностическую и зарубежных авторов отмечает высокую значимость как клинически значимого, так и субклинического повышения уровня С-реактивного белка с ранних сроков беременности в оценке риска развития патологических состояний [281, 361, 419], однако в настоящей работе такой закономерности не выявлено. Таким образом, полученные данные подтверждают участие реактантов острой фазы в нарушении иммунологической регуляции гестационного процесса в ранние сроки беременности. Патогенетические механизмы развития субкомпенсированной связаны с повышением формы плацентарной функциональной недостаточности активности лейкоцитов, провоспалительной направленностью иммунного ответа, сопровождающейся усилением острофазного ответа. Механизмы прерывания беременности включаются на фоне снижения уровня ключевых факторов антиоксидантной 174 защиты. Основные показатели инициации и реализации острофазного ответа (уровень провоспалительных цитокинов и белков острой фазы) в совокупности обладают предикторной значимостью в оценке риска формирования патологических состояний и могут быть использованы для раннего прогнозирования гестационных осложнений и неблагоприятных исходов, связанных с нарушением процессов плацентации и/или снижением функции плаценты. 4.8. Содержание растворимых форм молекул адгезии в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода О нарушении механизмов сигнальной трансдукции, имеющих большое значение для успешного прогрессирования беременности, может свидетельствовать изменение уровня экспрессии не только мембранных, но и растворимых антигенов. Растворимые формы мембранных рецепторов также являются посредниками лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, а нарушение их равновесного содержания в биологических жидкостях организма приводит к модуляции межклеточного информационного обмена [184]. В ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, выявлено статистически значимое повышение концентрации растворимой межклеточной молекулы адгезии sICAM-1 в 1,2 раза (p3-4=0,015, таблица 40). Образование растворимых форм молекул адгезии происходит в основном путем протеолитического шеддинга с мембраны активированных клеток [184, 254]. Как уже было показано, в третьей основной группе отмечается увеличение общей численности лимфоцитов, экспрессирующих ключевой рецептор межклеточного взаимодействия CD54, что свидетельствует о нарушении информационного обмена на уровне межклеточной кооперации. Несмотря на то, что экспрессия мембранных и растворимых форм дифференцировочных антигенов имеет различные механизмы регуляции, 175 увеличение содержания sICAM-1 во внеклеточном пространстве может быть непосредственно связано с повышением уровня экспрессии ее мембранного гомолога CD54 лимфоцитами периферической крови женщин с ранними репродуктивными потерями и подтверждать нарушение лейкоцитарноэндотелиальных взаимодействий в этой группе. Таблица 40 – Содержание растворимых молекул адгезии в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся протекавшая компенс. ПН субкомпенс. в I триместре без (1-я группа, ПН (2-я (3-я группа, признаков n=46) группа, n=60) n=38) ПН (4-я группа, n=112) sICAM-1, нг/мл 376,2 378,6 474,7 385,9 p3-4=0,015 (312,4-492,2) (334,6-530,3) (327,8-603,8) (306,6-476,7) sVCAM-1, нг/мл 549,5 516 395,75 512,25 p3-4=0,023 (427,6-984,5) (390,7-695,5) (339,2-682,0) (392,2-701,5) Примечание: p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Сбрасывание дифференцировочных антигенов в межклеточное пространство приводит к down-регуляции иммунного ответа, возникающей вследствие снижения плотности экспрессии мембранных форм антигенов путем связывания с растворимыми формами. Это может обусловливать нарушение проведения сигнала и недостаточную модуляцию иммунного ответа материнского организма на антигены плодового происхождения. Растворимые формы молекул адгезии, принадлежащие к семейству иммуноглобулинов, способны конкурировать с мембранными антигенами ICAM-1 (CD54) и VСАМ-1 (CD106) на эндотелиальных клетках, увеличивая адгезивность внутренней выстилки сосудов. С другой стороны, оказывая влияние на эффекторные функции иммунокомпетентных клеток, sICAM-1 действует как лейкоциты и провоспалительный медиатор-хемоаттрактант, усиливая их сродство с эндотелием. активируя Таким образом, 176 концентрация циркулирующих форм молекул межклеточной адгезии является показателем как активации клеток, так и степени нарушения передачи межклеточных сигналов. Повышенная концентрация растворимых форм активационных антигенов в циркуляции может быть одним из механизмов неэффективного иммунного ответа, поскольку, связываясь со своими лигандами, растворимые молекулы адгезии вызывают торможение процессов клеточной адгезии в отличие от мембранных форм, обеспечивающих межклеточные взаимодействия: конкурируя за рецепторы лейкоцитов (интегрины), они препятствуют активации последних, тем самым приводят к нарушению нормальной передачи активационных сигналов, необходимых, в частности, для полноценного распознавания антигенных детерминант плодового происхождения [149, 254]. Поскольку молекулы адгезии экспрессируют на клеточной мембране оба участника взаимодействия, – как лейкоциты, так и эндотелиоциты, – увеличение концентрации циркулирующих в крови их растворимых форм может свидетельствовать о нарушении функционального состояния эндотелия [203, 312]. По данным ряда автoров, повышенный уровень растворимых рецепторов межклеточного взаимодействия позитивно соотносится с содержанием в плазме крови как первичных (TNF-, IL-1 и IL-6), так и вторичных медиаторов воспаления [254, 259, 280, 317]. Поверхностные частицы, слущивающиеся с мембран лейкоцитов и других клеток, способны индуцировать воспалительные изменения сосудов и модулировать васкулярный тонус [248]. Усиление протеолитического шеддинга интегринов (прежде всего ICAM-1) свидетельствует об активации клеток-участников реализации иммунного ответа, которая приводит к усилению сродства лейкоцитов и эндотелия сосудов, обусловливая увеличение коагуляционного потенциала крови [280, 317]. Наряду с повышением уровня sICAM-1 в третьей основной группе зарегистрирована тенденция к снижению содержания sVCAM-1 в 1,3 раза (p3- 177 4=0,023). В процессе нормальной плацентации и перестройки маточных сосудов происходит переключение экспрессии трофобластом интегринов, обеспечивающих взаимодействие с компонентами базальной мембраны, на молекулы адгезии, характерные для эндотелиальных клеток (VCAM-1, PECAM-1), способствующих взаимодействию с материнским коллагеном, фибронектином растворимых и форм ламининами. сосудистой Поскольку молекулы основным адгезии в источником ранние сроки беременности является маточно-плацентарный бассейн, где происходят ключевые события, опосредованные сосудистым компонентом, сниженный уровень sVCAM-1 в циркуляции может свидетельствовать о нарушении процессов приобретения трофобластом фенотипа эндотелиальных клеток, что обусловливает неполноценность инвазии и ремоделирования сосудистой стенки [206]. Несмотря на полученные в последние годы доказательства того, что избыточная концентрация растворимых молекул адгезии в циркуляции может сигнализировать о проблемах вынашивания беременности, использование этих субстанций в качестве предикторов патологических состояний остается в стадии изучения. Подавляющее большинство исследований связано с доказательством роли растворимых форм молекул адгезии в патогенезе преэклампсии [85, 248, 251, 320, 350, 364]. В отдельных работах сообщается, что повышение уровня растворимых форм молекул адгезии может свидетельствовать о высоком риске формирования задержки внутриутробного роста плода и ряда других перинатальных осложнений [85, 251]. В то же время остаются нерешенными вопросы, является ли эффект ингибирования межклеточного взаимодействия достаточно значимым для развития патологических сдвигов, насколько динамические изменения содержания растворимых молекул клеточной адгезии в крови влияют на переход локальных реакций в генерализованные процессы, каковы пороговые концентрации, свидетельствующие о высоком риске развития перинатальной патологии [85]. В связи с вышеизложенным, оценка уровня мембранных 178 рецепторов и сигнальных молекул в циркуляции имеет большое значение для определения потенциальной возможности их использования в качестве дополнительных предикторных факторов риска формирования перинатальной патологии и невынашивания. Таким образом, изменение уровня экспрессии как мембранных (CD54), так и растворимых (sICAM-1, sVCAM-1) молекул адгезии в ранние сроки беременности может свидетельствовать о нарушении иммунологической регуляции, играющем важную роль в механизмов реализации патологических состояний. Появление в кровотоке избыточного количества растворимых форм антигенов отражает как процессы изменения фенотипа клеточной поверхности и интенсивного слущивания рецепторов, так и неэффективность работы систем, регулирующих эти события [85]. Несмотря на то, что, по данным некоторых авторов, определение содержания молекул клеточной адгезии не является достаточным для прогноза тестом [85, 115, 311], в совокупности с другими маркерами оно позволяет получить полезную информацию для клинических заключений. 4.9. Показатели функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода На сегодняшний день установлено, что цепь событий в ходе реализации иммунного ответа не ограничивается вовлечением иммунокомпетентных клеток и продуктов их активации, а включает ряд дополнительных звеньев, которые первоначально не рассматривались в качестве эффекторов. Так, сосудистый компонент, как правило, опосредует иммунные механизмы, обусловливающие формирование перинатальной патологии, или запускающие необратимые процессы прерывания беременности [173, 248, 269]. Эндотелию принадлежит ключевая роль в поддержании нормального тонуса сосудов, обеспечении локального гомеостаза, тромборезистентности, процессов пролиферации сосудистой стенки, регуляции иммунных реакций организма, а 179 также состояния микроциркуляции [149, 235]. Расположение клеток эндотелия на границе между циркулирующей кровью и тканями делает их наиболее уязвимыми для различных патогенных факторов, находящихся в системном и тканевом кровотоке [129, 149]. Эндотелий обладает уникальной способностью реагировать на различные гуморальные стимулы окружающей среды (цитокины, молекулы адгезии, липопротеины низкой плотности, перекиси липидов и т.п.) продукцией сосудосуживающих и сосудорасширяющих факторов, баланс которых и определяет тонус гладкомышечных клеток [249, 259]. При длительном воздействии повреждающих факторов происходит постепенное истощение компенсаторной «дилатирующей» способности эндотелия и преимущественным ответом эндотелиальных клеток на обычные физиологические стимулы становится гиперпродукция вазоконстрикторных медиаторов [3, 102, 266]. Гипоперфузия тканей, возникающая вследствие вазоконстрикции, гиповолемии, нарушений реологических свойств крови и гиперкоагуляции, неизбежно приводит к нарушению микроциркуляции и ишемическим повреждениям различных органов, в том числе и фетоплацентарного комплекса [173]. Оценка функционального состояния эндотелия показала, что содержание эндотелина-1, обладающего высокой вазоконстрикторной активностью, а также уровень его предшественника, пропептида big-эндотелина 1-38 в группе женщин с ранними репродуктивными потерями обнаруживали тенденцию к увеличению, превышая аналогичный показатель группы сравнения в 2,2 и 1,8 раза (p3-4=0,047 и p3-4=0,045 соответственно, таблица 41). Оценка уровня стабильных конечных метаболитов оксида азота показала, что содержание общего нитрита (NO2ˉ общ.) во второй и третьей основных группах было в 1,2 и 1,3 раза ниже аналогичного показателя при беременности, протекавшей без признаков ПН (p2-4=0,024 и p3-4=0,014 соответственно). Кроме того, концентрация эндогенного нитрита (NO2ˉ эндог.) в группе женщин, беременность которых прервалась в первом триместре, обнаруживала снижение в 3,3 раза (p3-4=0,013). Снижение уровня вазодилататоров, 180 установленное во второй и третьей основных группах, свидетельствует о дисфункции эндотелия, наиболее выраженной в группе женщин с ранними репродуктивными потерями, где уменьшение содержания основных стабильных метаболитов NO наблюдалось на фоне тенденции к повышению уровня вазоконстрикторов. Выявленные особенности отражают дисбаланс в системе регуляции сосудистого тонуса – преобладание вазоконстрикторного эффекта над вазодилатирующим. Таблица 41 – Показатели функционального состояния эндотелия в первом триместре беременности в зависимости от исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я группа, n=46) n=60) n=38) n=112) Эндотелин-1, 0,008 0,005 0,02 0,009 p3-4=0,047 фмоль/мл (0,002-0,18) (0,0-0,16) (0,001-0,27) (0,0-0,29) Big-эндотелин, 0,04 0,04 0,11 0,06 p3-4=0,045 фмоль/мл (0,01-0,11) (0,007-0,07) (0,01-0,13) (0,01-0,09) NO2 общий, 18,29 16,94 16,35 20,7 p2-4=0,024 мкмоль/л (12,47-21,92) (12,13-22,74) (13,05-20,72) (14,61-26,76) p3-4=0,014 NO2 эндогенный, 1,58 2,13 0,63 2,05 p3-4=0,013 мкмоль/л (0,08-3,3) (0,15-3,47) (0,08-2,13) (0,15-4,06) NO3, мкмоль/л 14,37 14,47 13,52 16,17 (11,43-20,16) (10,94-18,66) (11,53-20,09) (11,33-23,67) Гомоцистеин, 7,44 7,17 9,12 7,38 p3-4=0,012 мкмоль/л (6,75-8,5) (6,38-9,07) (6,48-10,66) (6,14-8,26) vWF, % 97,34 100,49 66,57 104,62 p3-4<0,001 (61,22-176,7) (71,7-160,1) (50,54-79,33) (61,55-176,2) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Дефицит или уменьшение биодоступности NO, и связанное с этим нарушение соотношения модуляторов сосудистого тонуса приводит к снижению релаксации сосудов и вазоспазму, увеличению периферического сопротивления кровотоку, гипоперфузии тканей, повышению уровня экспрессии молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток, обусловливающему повышенный риск тромбообразования, что в совокупности является основой формирования патологических состояний, 181 реализующихся в различные сроки беременности [249, 266, 318]. Недостаточная продукция NO эндотелием может приводить к нарушению плацентарной перфузии и инфарктам, а нарушения питания и оксигенации – обусловливать неспособность эмбриона/плода противостоять механизмам материнского аллоиммунного отторжения в ранние сроки беременности [234]. По данным М.С. Зайнулиной и соавт., снижение экспрессия эндотелиальной NO-синтазы (eNOS) в синцитиотрофобласте и капиллярах терминальных ворсин обусловливает снижение способности NO-продуцирующей сосудистого эндотелия, что предрасполагает к микротромбообразованию в межворсинчатом пространстве, микроциркуляторным нарушениям и формированию морфологического субстрата плацентарной недостаточности уже в I триместре беременности [78]. Эндотелиальная дисфункция, как правило, является результатом гиперактивации внутренней выстилки сосудов, в результате которой она приобретает протромбогенный и провоспалительный фенотип, характеризующийся повышенной экспрессией молекул адгезии, агрегацией и адгезией тромбоцитов [3, 227]. Основным активатором эндотелиальных клеток является изменение цитокинового окружения (TNF-, IL-1, IFN-), кроме того, на функциональное состояние эндотелия оказывают влияние компоненты комплемента (С3b, C5a, мембранатакующий комплекс С5b-9), белки острой фазы, а также аутоантитела [3, 149, 169, 249]. Активация лейкоцитов, выработка факторов повреждения, в том числе медиаторов воспаления, свободных радикалов, факторов роста и других биологически активных соединений субстанций, приводит к интенсивному стимулирующему высвобождению фиброзные изменения вазоактивных и сосудистое ремоделирование, и уменьшению образования эндотелиальной NO-синтазы [3, 249]. Необходимо отметить, что в группе женщин, беременность которых осложнилась впоследствии субкомпенсированной ПН, тенденция к снижению уровня NO2 сопровождалась статистически значимым повышением концентрации IL-1 и лактоферрина, тенденцией к увеличению содержания 182 провоспалительных цитокинов IL-6, IFN-, С3-компонента комплемента, количества молекулу лимфоцитов, адгезии фосфолипидам, CD54, что экспрессирующих а также может мембраноассоциированную увеличением уровня свидетельствовать антител о к признаках иммуноопосредованной дисфункции эндотелия. Кроме того, во второй основной группе зарегистрирована повышенная частота никотинозависимости, которая, по данным ряда авторов, обусловливает больший процент неблагоприятных перинатальных исходов и ассоциируется при беременности с более низкими показателями суммарной активности NO и уровня нитратов, а также повышением активности фактора Виллебранда, отражающими дисфункцию эндотелия [42, 90, 422, 452]. Наряду с нарушением баланса вазоконстрикторов и вазодилататоров в группе с ранними репродуктивными потерями выявлено повышение уровня гомоцистеина, одного из ключевых маркеров эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса, в 1,2 раза относительно аналогичного показателя в группе сравнения (p3-4=0,012). Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) влияет не только на формирование пороков развития плода, но и на вынашивание беременности и успех ВРТ [41, 168]. Оксидативный стресс является одним из главных триггерных механизмов активации и повреждения эндотелия, возникающих на фоне или вследствие истощения антиоксидантной системы организма [61, 266]. В свою очередь, индуцированное гиперактивацией увеличение продукции эндотелина-1, по результатам исследований зарубежных авторов, вносит непосредственный вклад в развитие оксидативного стресса при различных патологических состояниях [328, 380]. Гомоцистеин обладает способностью активировать тромбоциты, усиливая их агрегацию и адгезию, а также биосинтез тромбоксана А2 [93, 280, 285]. Эти изменения вызывают тромбообразование и нарушение микроциркуляции, что, в свою очередь, играет существенную роль в патологии спиральных артерий и развитии акушерских осложнений, связанных с изменением маточно-плацентарного кровообращения [78, 221]. Кроме того, патологическое влияние гомоцистеина 183 непосредственно на трофобласт выражается в индукции апоптоза и значительном снижении секреции хорионического гонадотропина [224]. Эндотелиальная дисфункция, сопровождается наблюдаемая десинхронизацией при гипергомоцистеинемии, процессов фибринолиза и фибринообразования, в ранние сроки беременности способствует нарушению нидации плодного яйца, инвазии трофобласта и плацентации, что приводит к реализации патологических состояний в разные сроки беременности [41, 174, 285, 294, 384]. Несмотря на то, что гипергомоцистеинемия имеет важное самостоятельное значение в формировании тромботических нарушений, в большей степени патологические эффекты ГГЦ проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска [103, 168]. Кроме того, продолжается дискуссия в отношении самого термина «гипергомоцистеинемия» и критериев реализации гестационных осложнений. Так, М.И. Мирашвили и соавт. сообщают, что при уровне гомоцистеина выше 7,9 мкмоль/л риск спонтанного прерывания беременности увеличивается в 2,2 раза [168]. Ряд авторов относит уровень гомоцистеина в сыворотке крови 8-10 мкмоль/л к фактору риска тромбоваскулярных заболеваний, а 12-20 мкмоль/л – расценивает как умеренную гипергомоцистеинемию, представляющую риск нежелательного взаимодействия с клетками крови и сосудистой стенкой [31, 322]. При беременности содержание гомоцистеина существенно снижается (более чем на 50% ко второму триместру) и в среднем не должно превышать 35 мкмоль/л [64, 196], по данным других авторов, пороговым значением уровня гомоцистеина в I триместре беременности является 5,6 мкмоль/л, во II триместре – 4,3 мкмоль/л, в III триместре – 3,3 мкмоль/л [437]. Наряду с гомоцистеином, одним из маркеров эндотелиальной дисфункции является фактор фон Виллебранда (vWF). Активность данного фактора в ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, была снижена в 1,6 раза относительно аналогичного показателя в группе сравнения (p3-4<0,001). Фактор фон Виллебранда, основной посредник в 184 процессах взаимодействии компонентов плазменного и сосудисто- тромбоцитарного гомеостаза, представляет собой сложный мультимерный адгезивный гликопротеин, синтезируемый клетками сосудистого эндотелия и мегакариоцитами. Снижение активности фактора фон Виллебранда, на первый взгляд, противоречит результатам большинства исследований, в соответствии с которыми выраженность эндотелиальной дисфункции ассоциируется с повышением уровня/активности vWF, а высвобождение vWF при различных патологических состояниях пропорционально интенсивности повреждающего действия на сосудистый эндотелий [3, 42, 203, 236]. Однако с учетом того, что функциональная перестройка эндотелия при воздействии патологических факторов проходит несколько стадий (гиперактивации, напряжения и истощения) [102], можно полагать, что одним из критериев ранних репродуктивных потерь является последняя стадия, характеризующаяся нарушением сбалансированной секреции эндотелиально-гемостазиологических регуляторов тонуса взаимодействий, сосудов, процессов межклеточной кооперации. Если в первом триместре гестации, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, тенденция к снижению синтеза NO не сопровождается изменением активности vWF, то в ранние сроки беременности, прервавшейся через несколько недель, наблюдается некоторый дефицит вазодилататоров на фоне существенного снижения активности данного маркера адгезии и агрегации. Аналогичные результаты были получены при обследовании пациентов с диабетической нефропатией: у больных с сахарным диабетом второго типа в ответ на повышение концентрации эндотелина-1 не наблюдалось существенного выброса фактора фон Виллебранда, а у пациентов с сахарным диабетом первого типа имела место стадия истощения эндотелия, характеризовавшаяся увеличением концентрации эндотелина-1 и снижением уровня vWF [244]. Ключевые события эмбрионального и раннего фетального периодов – имплантация, инвазия трофобласта и дальнейшее успешное функционирование плаценты – являются сложным процессом эндотелиально- 185 гемостазиологических взаимодействий, нарушение которого приводит к развитию ПН, СЗРП и др. патологическим состояниям, в том числе невынашиванию в ранние сроки [171, 173]. Необходимо отметить, что в группе женщин с ранними репродуктивными потерями биохимические признаки дисфункции эндотелия (повышение сывороточной концентрации гомоцистеина, тенденция к увеличению уровня вазоконстрикторов эндотелина-1 и big-эндотелина на фоне снижения содержания вазодилататоров – стабильных метаболитов NO) сопровождались тенденцией к удлинению как неактивированного, так и активированного времени свертывания крови, что может быть связано, в том числе, с уменьшением активности фактора фон Виллебранда, хотя линейной зависимости между этими показателями не выявлено. У женщин, беременность которых осложнилась впоследствии субкомпенсированной формой ПН, существенный вклад в формирование эндотелиальной дисфункции вносит, как показали результаты проведенных исследований, никотинозависимость и аутоиммунный компонент. Взаимодействие аутоантител с эндотелиальными клетками приводит к повреждению последних и нарушению высвобождения ингибиторов свертывания и антиагрегантов [172, 241, 266]. При сочетании АФА с генетическими маркерами предрасположенности к тромбофилии протромботическая тенденция становится непропорционально выше, и ее реализация возможна не только в форме нарушений микроциркуляции, но и в форме макротромбозов [266]. Таким образом, на доклиническом этапе субкомпенсированной ПН имеют место признаки иммуноопосредованной дисфункции эндотелия (тенденция к снижению уровня общего NO2) на фоне повышенной частоты выявления антител к фосфолипидам и никотинозависимости. При беременности, прервавшейся в I триместре, эндотелиальная дисфункция, повидимому, в меньшей степени связана с иммунологическими процессами, а превалирующее влияние на состояние сосудов имеет нарушение соотношения факторов оксидативного стресса и антиоксидантной защиты (повышение 186 уровня гомоцистеина на фоне тенденции к снижению церулоплазмина – в третьей группе, в сочетании с повышенным уровнем глюкозы и инфекционным фактором (увеличением частоты выявления Ureaplasma urealyticum). времени Признаки свертывания хронометрической крови) и гипокоагуляции снижение активности (удлинение фактора фон Виллебранда являются, очевидно, результатом нарушения эндотелиальногемостазиологических взаимодействий. Полученные результаты свидетельствуют, что оксидативный стресс является одним из ведущих факторов повреждения эндотелия, а постоянное присутствие в организме провоспалительных стимулов (хронических очагов инфекции и т.п.) на фоне неполноценной антиоксидантной защиты обусловливает сохранение и прогрессирование эндотелиопатии [149, 266]. 4.10. Анализ частоты встречаемости полиморфизмов генов системы гемостаза и ключевых ферментов обмена гомоцистеина в зависимости от исхода беременности Гомеостатическое равновесие определяется влиянием не только эндогенных регуляторов и факторов окружающей среды, но и генетических факторов. Поскольку реализация патологических состояний при беременности в большинстве случаев опосредована сосудистым компонентом, одной из задач настоящего исследования было оценить вклад в этот процесс генетической составляющей. Изучение влияния генетических факторов на реализацию фенотипических особенностей пониманию патогенетических механизмов позволяет приблизиться формирования осложнений и ранних репродуктивных потерь (рисунок 8). к гестационных 187 Влияние генетических факторов на Генетические Эпигенетические реализацию факторы: маркеры факторы: эндокринная, тромботического фенотипических иммунная система, особенностей риска функция эндотелия Хр. болезни Взаимодействие генетических факторов и факторов окружающей среды Эпигенетические изменения, вызванные воздействием окр. среды Факторы внешней среды: образ жизни, стресс, токсины, фармакологические препараты, вирусы, микроорганизмы Рисунок 8 – Взаимодействие генетических, эпигенетических и средовых факторов в реализации патологических состояний Вынашивание беременности во многом определяется носительством тех или иных аллельных вариантов генов, принимающих участие в процессах имплантации, плацентации, роста и развития плода, а также регуляции артериального давления, сосудистого тонуса, функционального состояния эндотелия и других иммуноопосредованных процессов [8, 23, 67, 150, 335, 392]. Вне беременности носительство неблагоприятных полиморфных аллелей может не проявляться, однако в процессе гестации, являющемся своеобразным тестом на состоятельность механизмов сохранения и прогрессирования беременности, организму не всегда удается оставаться в рамках компенсированного состояния [29, 183, 308]. Проявление большинства генетических форм тромбофилии во время беременности связано с особенностями системы гемостаза и ее гестационной перестройкой [28, 41, 64, 105, 126, 154]. Наличие факторов тромбогенного риска является основой 188 реализации патологического процесса, поскольку носительство определенных точечных мутаций или однонуклеотидных замен способствует большей вероятности истощения адаптационных резервов, обусловливающего развитие гестационных осложнений, а также прерывания беременности в ранние сроки [95, 172, 234, 287]. Наследственные формы тромбофилии могут быть обусловлены полиморфизмами генов факторов свертывающей системы крови, ферментов фолатного цикла, фибриногена и его рецепторов, энзимов, обеспечивающих процессы фибринолиза, а также генов-регуляторов сосудистого тонуса [77, 154, 174, 194, 357]. В условиях повышенной тромботической готовности беременность в ряде случаев является триггером, нарушающим состояние равновесия факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем [64, 172]. Поскольку полноценное плацентарное кровообращение зависит антикоагулянтных от сбалансированного механизмов, генетическая соотношения про- и предрасположенность к тромбофилии может приводить к различным плацентарным сосудистым осложнениям, следствием которых являются нарушения процессов имплантации, трансформации спиральных артерий в результате инвазии трофобласта, а также плацентации с установлением полноценного кровотока в системе мать-плацента-плод [154, 224, 436]. Анализ частоты встречаемости полиморфизмов генов, кодирующих интегриновые рецепторы фибриногена, гена фибриногена, протромбина, ингибитора активатора плазминогена и факторов свертывания V, VII и XIII не выявил статистически значимых межгрупповых различий ни по частотам генотипов, ни по частотам аллелей. Отмечена лишь тенденция к увеличению частоты встречаемости гетерозиготной мутации G10976A фактора свертывания VII у женщин с ранними репродуктивными потерями (OR3-4=2,68; p3-4=0,02, таблица 42). Таблица 42 – Распределение частот полиморфизмов генов компонентов системы гемостаза в зависимости от исхода беременности Полиморфизм FGB: 455 G>A FV: 1691 G>A SERPINE1 (PAI-1): 675 5G>4G FII: 20210 G>A ITGB3: 1565 T>C ITGA2: 807 C>T FVII: 10976 G>A FXIII Val34Leu G>T Генотип Бер-ть, осложн. OR 1-4 CI-95% Бер-ть, осложн. OR 2-4 CI-95% Бер-ть, прерв. в I OR3-4 CI-95% комп. ПН (n=46) (ORmin-ORmax) субк. ПН (n=60) (ORmin-ORmax) триместре (n=38) (ORmin-ORmax) абс. частота абс. частота абс. частота GG 29 0,63 1,28 (0,63-2,59) 39 0,65 1,39 (0,73-2,67) 21 0,553 0,89 (0,42-1,87) GA 13 0,283 0,57 (0,27-1,19) 21 0,35 0,77 (0,4-1,48) 17 0,447 1,16 (0,55-2,44) AA 4 0,087 5,24 (0,92-29,67) 0 0,0 0 0,0 GA+AA 17 0,37 0,91 (0,44-1,86) 21 0,35 0,72 (0,38-1,37) 17 0,447 1,08 (0,51-2,26) GG 44 0,957 1,69 (0,35-8,29) 58 0,967 2,23 (0,46-10,86) 38 1,0 GA 2 0,043 0,59 (0,12-2,9) 2 0,033 0,45 (0,09-2,18) 0 0,0 AA 0 0,0 0 0,0 0 0,0 GA+AA 2 0,043 0,59 (0,12-2,9) 2 0,033 0,45 (0,09-2,18) 0 0,0 5G5G 9 0,196 1,27 (0,52-3,08) 7 0,117 0,69 (0,27-1,76) 13 0,342 2,72 (1,17-6,28) 5G4G 21 0,457 0,5 (0,25-1,01) 40 0,667 1,2 (0,62-2,32) 16 0,421 0,44 (0,21-0,92) 4G4G 16 0,348 1,96 (0,92-4,17) 13 0,217 1,01 (0,47-2,17) 9 0,237 1,14 (0,48-2,73) 5G4G+4G4G 37 0,805 0,79 (0,32-1,91) 53 0,884 1,45 (0,57-3,7) 25 0,658 0,37 (0,16-0,85) GG 44 0,957 1,47 (0,29-7,34) 60 1,0 38 1,0 GA 2 0,043 0,68 (0,14-3,41) 0 0,0 0 0,0 AA 0 0,0 0 0,0 0 0,0 GA+AA 2 0,043 0,68 (0,14-3,41) 0 0,0 0 0,0 TT 29 0,63 0,47 (0,22-0,98) 47 0,783 0,99 (0,46-2,11) 24 0,632 0,47 (0,21-1,04) TC 14 0,304 1,6 (0,74-3,48) 13 0,217 1,01 (0,47-2,17) 5 0,132 0,56 (0,2-1,58) CC 3 0,065 0 0,0 9 0,237 TC+CC 17 0,369 2,15 (1,02-4,55) 13 0,217 1,01 (0,47-2,17) 14 0,369 2,14 (0,96-4,75) CC 15 0,326 1,32 (0,63-2,79) 17 0,283 1,08 (0,54-2,18) 19 0,5 2,73 (1,28-5,85) CT 24 0,522 1,26 (0,63-2,5) 34 0,567 1,51 (0,8-2,84) 19 0,5 1,15 (0,55-2,41) TT 7 0,152 0,49 (0,2-1,21) 9 0,15 0,48 (0,21-1,1) 0 0,0 CT+TT 31 0,674 0,76 (0,36-1,59) 43 0,717 0,93 (0,46-1,86) 19 0,5 0,37 (0,17-0,78) GG 31 0,674 0,79 (0,38-1,66) 43 0,717 0,97 (0,48-1,94) 21 0,553 0,47 (0,22-1,01) GA 15 0,326 1,6 (0,75-3,41) 15 0,25 1,1 (0,53-2,29) 17 0,447 2,68 (1,23-5,81) AA 0 0,0 2 0,033 0,74 (0,14-3,92) 0 0 GA+AA 15 0,326 1,26 (0,6-2,66) 17 0,283 1,03 (0,51-2,08) 17 0,447 2,12 (0,99-4,53) GG 29 0,63 1,64 (0,81-3,33) 30 0,5 0,96 (0,52-1,81) 24 0,632 1,65 (0,78-3,52) GT 15 0,326 0,54 (0,26-1,11) 30 0,5 1,11 (0,59-2,08) 14 0,368 0,65 (0,3-1,38) TT 2 0,043 2,5 (0,34-18,31) 0 0,0 0 0 GT+TT 17 0,369 0,61 (0,3-1,23) 30 0,5 1,04 (0,55-1,94) 14 0,368 0,6 (0,28-1,29) Примечание: p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Бер-ть без ПН (n=112) абс. частота 64 0,571 46 0,411 2 0,018 48 0,429 104 0,929 8 0,071 0 0,0 8 0,071 18 0,161 70 0,625 24 0,214 94 0,839 105 0,938 7 0,063 0 0,0 7 0,063 88 0,786 24 0,214 0 0,0 24 0,214 30 0,268 52 0,464 30 0,268 82 0,732 81 0,723 26 0,232 5 0,045 31 0,277 57 0,509 53 0,473 2 0,018 55 0,491 p p3-4=0,02 Необходимо полиморфизмов отметить, генов что системы данные литературы гемостаза с риском об ассоциации невынашивания беременности и развития плацентарной недостаточности неоднозначны. Одни авторы показывают наличие связи между генетическими факторами и гестационными осложнениями, а также ранними репродуктивными потерями [23, 78, 84, 118, 137, 265, 310, 378, 381], другие сообщают о ее отсутствии [154, 351, 464], в связи с чем понятие о степени риска тромбофилии для развития осложнений беременности постепенно трансформируется в определение условий реализации генетического фактора в развитие патологического состояния, связанного с протромботической тенденцией, обусловливающей повреждения формирующегося или функционирующего маточно- плацентарного комплекса [78]. Отдельные авторы считают факт ранних выкидышей у пациенток с генетическими маркерами предрасположенности к тромбофилии не вполне объяснимым, поскольку тромботический компонент может оказывать свое действие только с того момента, когда плацентарные сосуды являются сформированными (10-12 недель беременности), в более же ранние сроки выраженная гиперкоагуляция вряд ли является единственным механизмом, посредством которого тромбофилия увеличивает риск осложнений беременности [164]. Вклад полиморфизмов генов фолатного цикла в повышение риска развития гестационных осложнений и невынашивания беременности может быть обусловлен участием фолатов во многих жизненно важных клеточных процессах [154]. Выявление ассоциации низкофункциональных аллелей генов фолатного обмена с нарушением процессов плацентации и снижением плацентарной перфузии остается предметом многочисленных исследований, несмотря на то, что частота встречаемости полиморфизмов генов ключевых ферментов метаболизма гомоцистеина при различных нарушениях репродуктивной функции является наиболее изученной. Результаты проведенного анализа распределения частот генотипов по исследуемым полиморфным маркерам генов MTHFR, MTRR и MTR 191 представлены в таблице 43. Частота встречаемости олигонуклеотидной замены 677 C>Т гена MTHFR (гомозиготной формы) у женщин с ранними репродуктивными потерями была статистически значимо выше, чем в группе сравнения (OR3-4=6,1; p3-4=0,007). Как известно, 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза является ключевым ферментом в процессе синтеза метионина из гомоцистеина (путь реметилирования в обмене гомоцистеина). В этой реакции MTHFR восстанавливает 5,10-метилентетрагидрофолат до 5- метилтетрагидрофолата, являясь, таким образом, катализатором единственной внутри клетки реакции образования 5-метилтетрагидрофолата. По современным представлениям, гомо- и гетерозиготное носительство аллеля 677Т обусловливает снижение активости энзима и, соответственно, приводит к развитию гипергомоцистеинемии. У лиц с генотипом Т677Т отмечается снижение активности фермента примерно до 70%, а при наличии гетерозиготной мутации – до 35% от среднего значения [384]. Кроме того, в работе отечественных авторов было показано, что у гомозигот по аллелю 677Т уровень гомоцистеина в 2 раза выше, чем у лиц с СС-генотипом [285]. Результатом вышеуказанных процессов является нарушение условий нормального течения беременности и эмбриогенеза, что в ряде случаев приводит к гибели эмбриона [162, 294]. Вместе с тем, отдельными авторами гомозиготный полиморфизм гена MTHFR 677 C>T не подтвержден как фактор риска репродуктивных потерь [310]. В то же время, по результатам проведенных исследований, в группе женщин с прерыванием настоящей беременности в I триместре выявлено статистически значимое увеличение уровня гомоцистеина, а также положительная корреляционная связь между этим показателем и носительством гомозиготной мутации MTHFR 677 C>Т (r=0,86, p<0,025). Таблица 43 – Распределение частот полиморфизмов генов ключевых ферментов обмена гомоцистеина в зависимости от исхода беременности Полиморфизм Генотип MTHFR 677 С>Т CC MTHFR 1298 A>C MTR 2756 A>G MTRR 66 A>G Беременные женщины (n=256) Бер-ть, OR 1-4 CI-95% Бер-ть, OR 2-4 CI-95% Бер-ть, осложненная (ORmin-ORmax) осложненная (ORmin-ORmax) прервавшаяся в компенс. ПН (1субкомпенс. ПН I триместре (3-я я группа, n=46) (2-я группа, группа, n=38) n=60) абс. частота абс. частота абс. частота 26 0,565 1,21 (0,61-2,42) 26 0,433 0,71 (0,38-1,34) 12 0,316 OR3-4 CI-95% (ORmin-ORmax) Бер-ть, протекавшая без признаков ПН (4-я группа, n=112) 0,43 (0,2-0,94) абс. 58 частота 0,518 CT TT CT+TT AA AC CC AC+CC AA AG 17 3 20 19 23 4 27 31 15 0,37 0,065 0,435 0,413 0,5 0,087 0,587 0,674 0,326 0,73 (0,36-1,47) 1,88 (0,4-8,77) 0,83 (0,41-1,65) 0,49 (0,24-0,98) 2,86 (1,4-5,86) 0,53 (0,17-1,68) 2,04 (1,02-4,09) 0,62 (0,29-1,33) 2,7 (1,21-6,04) 28 6 34 39 17 4 21 34 26 0,467 0,1 0,567 0,65 0,283 0,067 0,35 0,567 0,433 1,09 (0,58-2,04) 1,1 (0,81-11,08) 1,4 (0,75-2,64) 1,29 (0,68-2,48) 1,13 (0,56-2,29) 0,4 (0,13-1,25) 0,77 (0,4-1,48) 0,4 (0,2-0,78) 4,27 (2,07-8,83) 19 7 26 5 33 0 33 16 22 0,5 0,184 0,684 0,132 0,868 0,0 0,868 0,421 0,579 1,24 (0,59-2,59) 6,1 (1,68-22,19) 2,33 (1,07-5,07) 0,11 (0,04-0,29) 18,89 (6,74-52,98) 9,47 (3,44-26,08) 0,22 (0,1-0,48) 7,68 (3,37-17,54) 50 4 54 66 29 17 46 86 17 0,446 0,036 0,482 0,589 0,259 0,152 0,411 0,768 0,152 GG AG+GG 0 15 0,0 0,326 1,6 (0,75-3,41) 0 26 0,0 0,433 2,53 (1,29-4,96) 0 22 0,0 0,579 4,55 (2,09-9,91) 9 26 0,08 0,232 AA AG GG AG+GG 6 32 8 40 0,13 0,696 0,174 0,87 0,47 (0,18-1,23) 2,83 (1,37-5,88) 0,46 (0,2-1,1) 2,12 (0,81-5,54) 13 26 21 47 0,217 0,433 0,35 0,783 0,87 (0,41-1,85) 0,95 (0,5-1,78) 1,18 (0,61-2,3) 1,15 (0,54-2,43) 5 19 14 33 0,132 0,5 0,368 0,868 0,48 (0,17-1,34) 1,24 (0,59-2,59) 1,28 (0,59-2,77) 2,1 (0,74-5,9) 27 50 35 85 0,241 0,446 0,313 0,759 p p3-4=0,007 p3-4=0,025 p3-4=0,003 p3-4=0,029 p2-4=0,013 p3-4=0,005 p2-4=0,017 p3-4=0,01 Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения У женщин, беременность которых закончилась ранними репродуктивными потерями, чаще регистрировался аллель 1298С гена MTHFR в гетерозиготном состоянии (OR3-4=18,89; p3-4=0,003). Совокупность генотипов, содержащих полиморфный аллель 1298С в гомо- и гетерозиготном состоянии (АС+СС) у женщин третьей основной группы также обнаруживала тенденцию к увеличению (OR3-4=9,47; p3-4=0,029). По данным литературы, точечная мутация А1298С, приводящая к замене глутамина на аланин в регуляторном домене фермента, сопровождается некоторым снижением ферментативной активности: так, у лиц, гомозиготных по аллелю 1298С, отмечается снижение каталитической активности MTHFR до 60% от нормы Носительство [285]. низкофункциональных аллелей 677Т и 1298С предрасполагает к умеренной гипергомоцистеинемии и повышению риска развития осложнений прежде всего на фоне снижения фолатного статуса [294]. Однако, поскольку все обследованные женщины, включенные в настоящее исследование, принимали препараты фолиевой кислоты, фактор влияния дефицита фолатов в данной работе нивелировался. Статистически значимое увеличение доли генотипов, содержащих аллель 2756G гена метионин-синтазы (MTR), выявлено как в группе женщин, беременность которых осложнилась ПН, так и в группе с ранними репродуктивными потерями, причем различия с группой сравнения были характерны для гетерозиготной формы данной мутации (OR2-4=4,27, p2-4=0,013; OR3-4=7,68, p3-4=0,005) и совокупности генотипов AG+GG (OR=2,53, p24=0,017; OR3-4=4,55, p3-4=0,01). Метионин-синтаза (5-метилтетрагидрофолат гомоцистеин метилтрансфераза) является ферментом, катализирующим реакцию превращения гомоцистеина в метионин. Недостаточность этого фермента приводит к развитию гипометионинемии и гипергомоцистеинемии. Полиморфизм 2756 A>G, связанный с заменой полярной аспарагиновой кислоты на неполярный глицин приводит к нарушению пространственной структуры белка и его функции. Как следствие, это обусловливает повышение внутриклеточного уровня гомоцистеина, сонижение уровня S- 194 аденозинметионина и гипометилирование ДНК. Работа данного фермента зависит от наличия кофактора – метилкобаламина (производного витамина В12), который является промежуточным переносчиком метильных групп. При этом происходит окисление кобаламина, что приводит к снижению активности MTR. Для восстановления функции фермента необходимо дополнительное метилирование при участии фермента метионин-синтазы-редуктазы (MTRR). Статистически значимых отличий в частоте встречаемости низкофункционального аллеля 66G гена MTRR в зависимости от исхода беременности не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о наличии ассоциации низкофункциональных аллелей генов обмена гомоцистеина с развитием среднетяжелых форм ПН и ранними репродуктивными потерями. Повышение уровня гомоцистеина, связанное с носительством полиморфизмов генов ключевых ферментов фолатного цикла рассматривается сегодня в качестве одного из маркеров сосудистых осложнений беременности и риска ее прерывания в связи с тем, что гипергомоцистеинемия сопряжена с повреждением эндотелия и развитием воспалительного ответа [126, 170, 231, 305]. Результаты проведенных исследований частично совпадают с данными других авторов. Так, в работе Е.В. Машкиной и соавт. не выявлено ассоциации полиморфизмов генов MTHFR и MTRR с повышенным риском невынашивания беременности в первом триместре, однако частота аллеля 2756G гена MTR (количество как гетерозигот, так и гомозигот по данному полиморфизму) в группе женщин с прерыванием беременности превышала аналогичный показатель контрольной группы женщин (OR=3,25) [154]. Т.Б. Третьяковой и соавт. выявлена повышенная частота встречаемости низкофункциональных аллелей 1298С гена MTHFR и 66G гена MTRR у женщин с регрессирующей беременностью в анамнезе и абортивном материале по сравнению с фертильными женщинами без отягощенного акушерского анамнеза, в то же время установлено отсутствие ассоциаций 195 невынашивания беременности с носительством полиморфных вариантов генов MTR: А2756G и MTHFR: С677Т [284]. Влияние полиморфизмов гена MTHFR на развитие плацентарной расположенной плаценты недостаточности было и отслойки продемонстрировано для нормально финской и норвежской популяций, однако британские исследователи не подтвердили наличие ассоциации мутации 677 C>Т с развитием фетоплацентарной недостаточности [340, 379]. Рядом авторов показано существенное увеличение риска развития синдрома задержки роста плода при наличии полиморфных вариантов 677 C>Т и 1298 A>С, в то же время итальянскими учеными не получено подтверждения значения носительства мутации 677 C>Т в патогенезе данного осложнения беременности [285, 366]. Негативный фенотипический эффект может наблюдаться не только при наличии мутантных аллелей в отдельных генах, но и при их сочетании в силу межгенного взаимодействия [77, 284]. Ряд авторов отмечает значительное увеличение риска развития патологических состояний, связанных с гипергомоцистеинемией, в случае комбинаций низкофункциональных аллелей в нескольких генах фолатного обмена по сравнению с полиморфизмом только в одном гене [11, 68, 168, 294]. Кроме того, определенный вклад в развитие гестационных осложнений может вносить сочетание полиморфизмов генов разных генных сетей (генов факторов свертывания крови, системы фибринолиза, гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов, регуляторов уровня гомоцистеина и метилирования ДНК). Проведенные исследования показали, что частота выявления сочетания трех полиморфизмов генов компонентов системы гемостаза и ключевых ферментов обмена гомоцистеина в группе женщин с ранними репродуктивными потерями была статистически значимо выше (p3-4=0,003), а при беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН – обнаруживала тенденцию к повышению (p24=0,028, таблица 44). 196 Таблица 44 – Сочетание полиморфизмов генов компонентов системы гемостаза и ключевых ферментов обмена гомоцистеина в зависимости от исхода беременности Полиморфизм Бер-ть, осложненная компенс. ПН (1-я группа, n=46) абс. % 1 2,17 Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложненная прервавшаяся в протекавшая без субкомпенс. ПН I триместре признаков ПН (2-я группа, (3-я группа, (4-я группа, n=60) n=38) n=112) абс. % абс. % абс. % 2 3,33 2 5,26 2 1,79 Полиморфизм отсутствует 1 мутация 3 6,52 Сочетание 2 10 21,74 полиморфизмов Сочетание 3 9 19,57 полиморфизмов Сочетание 4 10 21,74 полиморфизмов Сочетание 5 7 15,22 полиморфизмов Сочетание 6 3 6,52 полиморфизмов Сочетание 7 и 3 6,52 более полиморфизмов Примечание: p2-4 – уровень группой сравнения, p3-4 – уровень группой сравнения 5 6 8,33 10,0 2 4 5,26 10,53 3 22 2,68 19,64 17 28,33 14 36,84 15 13,39 7 11,67 6 15,79 27 24,11 7 11,67 4 10,53 17 15,18 9 15,00 4 10,53 17 15,18 7 11,67 2 5,26 9 8,04 p p2-4=0,028 p3-4=0,003 значимости различий между второй основной группой и значимости различий между третьей основной группой и По данным литературы, сочетание полиморфных вариантов генов одной или нескольких функциональных сетей обладает аддитивным эффектом, когда многочисленные незначительные изменения в итоге обусловливают качественно новое проявление фенотипа [154, 168]. Так, в работе Е.В. Машкиной и соавт. установлено, что риск потери беременности в первом триместре повышен у женщин, имеющих сочетание полиморфных вариантов генов фолатного обмена и интегринов (MTRR, MTR и ITGB3, OR=5,9; p<0,003), а также генов фолатного цикла и регуляторов фибринолиза (MTRR, MTR и SERPINE1, OR=2,3; p<0,013) [154]. Авторы делают вывод, что совокупность подобных неблагоприятных факторов увеличивает риск реализации нарушений ранних этапов развития эмбриона и спонтанного прерывания беременности вследствие гипергомоцистеинемии, опосредуемой 197 снижением функциональной активности ферментов фолатного обмена, а также повышенной склонности тромбоцитов к агрегации, угнетения фибринолитической активности, гиперкоагуляции, тромботических процессов в формирующейся системе новых кровеносных сосудов плаценты, снижения степени инвазии трофобласта и интенсивности маточно-плацентарного кровотока [154]. И.В. Насхлеташвили и соавт. сообщают, что сочетание аллеля 677T гена MTHFR с другими факторами риска приводит к повышению вероятности раннего выкидыша, поскольку, несмотря на то, что дефекты генов ферментов фолатного цикла не имеют изолированного влияния на возникновение венозных тромбозов, при наличии мутации Лейдена и протромбина дефект MTHFR многократно усиливает их действие [180]. Высокая частотота мультигенной тромбофилии зарегистрирована у беременных с невынашиванием в I-II триместрах: по данным М.С. Зайнулиной и соавт., сочетание четырех полиморфизмов генов встречалось у пациенток с 1-5 потерями беременности достоверно чаще, а комбинации из пяти и шести полиморфизмов, а также сочетание фактора V Leiden с четырьмя и пятью другими полиморфизмами выявлялись только в группе с невынашиванием, что подчеркивает значимость кумулятивного эффекта комбинаций низкофункциональных аллелей генов разных генных сетей для реализации осложнений беременности [79]. Анализ результатов, полученных в ходе настоящего исследования, позволяет предположить, что однонуклеотидные замены в генах обмена гомоцистеина генетической и их сочетания составляющей являются структурными предрасположенности к элементами реализации патологических состояний при беременности. Общие патогенетические механизмы развития субкомпенсированной ПН и ранних репродуктивных потерь могут быть связаны с повышенной частотой встречаемости полиморфного аллеля 2756G гена MTR, ассоциированной при прерывании беременности в I триместре с увеличением уровня гомоцистеина, и нарушением функционального состояния эндотелия, характеризующимся 198 смещением баланса в системе вазоконстрикторы/вазодилататоры в сторону преобладания прессорных факторов. Наряду с этим, прерывание беременности в ранние сроки ассоциируется с гомозиготной мутацией 677Т и носительством аллеля 1298С гена MTHFR. Очевидно, факторы риска развития гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь являются взаимовлияющими и взаимообусловливающими. Так, генетическая предрасположенность к тромбофилии и нарушению фолатного обмена может впервые манифестировать при беременности, поскольку перестройка практически всех систем организма, направленная на сохранение наполовину чужеродного плода, является своеобразным триггером реализации генетических полиморфизмов, обусловливающей изменение активности ферментов или модификацию белковых продуктов. Связанное с этим повышение уровня гомоцистеина приводит к нарушению функционального состояния эндотелия и, в результате, усилению прокоагуляционного потенциала крови и тромбофилическим осложнениям, риск развития которых повышается при носительстве полиморфизмов факторов свертывания крови и других генов системы гемостаза. Эндотелиальная дисфункция в свою очередь может обусловливать нарушение процессов ангиогенеза, формирование плацентарной недостаточности и, при несостоятельности механизмов сохранения беременности, ранние репродуктивные потери. 4.11. Содержание регуляторов ангиогенеза в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода В связи с тем, что эндотелий принимает непосредственное участие в поддержании сосудистого гомеостаза, а также процессах васкуляризации при становлении фетоплацентарного кровообращения, дисфункция эндотелия может обусловливать неполноценность ангиогенеза, внося существенный вклад в нарушение продукции факторов роста на этапе плацентации, а также не обеспечивая адекватного ответа на выработку ангиогенных факторов 199 другими источниками, патологических прежде состояний при всего, трофобластом. беременности может Реализации способствовать нарушение процессов инвазии трофобласта и плацентации, связанное с дисбалансом продукции регуляторов ангиогенеза – стимуляторов и ингибиторов васкуляризации [38, 47, 189, 266, 267, 269, 394]. При анализе продукции ангиогенных факторов в зависимости от исхода беременности установлено, что в группе с прерыванием настоящей беременности имеет место снижение на несколько порядков уровня плацентарного фактора роста (PlGF) и растворимого рецептора васкулоэндотелиального фактора роста (sVEGF-R1) на фоне повышения содержания VEGF относительно аналогичных показателей группы сравнения (p3-4<0,001 во всех случаях, таблица 45). Только в этой группе значение соотношения VEGF/sVEGF-R1 было отличным от нуля, многократно превышая данный индекс в группе сравнения (p3-4<0,001), а содержание протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста (IGF-BP1), обнаруживло тенденцию к снижению (в 1,5 раза, p2-4=0,048). Ранние сроки субкомпенсированной беременности, ПН, осложнившейся характеризовались впоследствии снижением уровня антиангиогенного sVEGF-R1 в 2,8 раза в сравнении с аналогичным показателем при доношеной беременности, протекавшей без признаков ПН (p24=0,013). Кроме того, во второй и третьей основных группах наблюдалась тенденция к усилению продукции тромбоцитарного фактора роста (PDGF, p24=0,045 и p3-4=0,049 соответственно), которое может являться дополнительным фактором развития микроциркуляторных и гемодинамических нарушений и вносить собственный вклад в увеличение коагуляционного потенциала, обусловливающего в том числе и нарушение процессов плацентации. 200 Таблица 45 – Уровень регуляторов ангиогенеза и других ростовых факторов в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода, Ме (LQ-UQ) Показатель Беременные женщины (n=256) Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, p осложненная осложненная прервавшаяся в протекавшая компенс. ПН субкомпенс. ПН I триместре без признаков (1-я группа, (2-я группа, (3-я группа, ПН (4-я группа, n=46) n=60) n=38) n=112) PlGF, пг/мл 12,58 5,28 0,05 5,21 p3-4<0,001 (0,62-28,35) (0,72-23,75) (0,04-0,79) (0,61-24,91) VEGF, пг/мл 0,0 0,0 0,45 0,0 p3-4<0,001 (0,0-0,15) (0,0-0,88) (0,05-143,4) (0,0-0,16) sVEGF-R1, пг/мл 1,35 0,43 0,04 1,21 p2-4=0,013 (0,78-2,64) (0,16-1,22) (0,01-0,18) (0,44-2,06) p3-4<0,001 VEGF/sVEGF-R1 0,0 0,0 11,22 0,0 p3-4<0,001 (0,0-0,1) (0,0-1,27) (0,03-13200) (0,0-0,21) PlGF/sVEGF-R1 9,63 10,44 2,03 8,42 (1,45-27,5) (4,65-60,7) (1,06-3,78) (0,59-23,08) TGF-β1, пг/мл 23466 21958 21754 24126,5 (13317-30877) (15577-28890) (13798-32682) (15545-32423) PDGF, пг/мл 6350 7250 7252,5 6425 p2-4=0,045 (4740-8175) (6000-8980) (6497,5-9398,25) (5412,5-8207,5) p3-4=0,049 IGF-I, нг/мл 104,2 120,25 113,92 100,09 (74,78-129,51) (86,94-134,97) (87,87-141,9) (80,29-126,9) IGF-BP1, нг/мл 24,23 14,79 11,13 17,23 p3-4=0,048 (8,78-39,86) (3,29-42,63) (3,69-18,66) (5,54-47,79) FGFb, пг/мл 10,34 9,98 7,03 8,46 (5,41-15,33) (4,58-16,73) (4,99-16,15) (5,21-14,97) EGF, пг/мл 228,2 228,35 212,3 226,15 (183,7-270,7) (196,1-289,6) (195,4-270,1) (196,15-262,45) Примечание: p2-4 – уровень значимости различий между второй основной группой и группой сравнения, p3-4 – уровень значимости различий между третьей основной группой и группой сравнения Проведенные исследования продемонстрировали, что в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, наблюдаются наиболее выраженные нарушения продукции факторов роста, являющихся основными переносчиками митогенного сигнала клеток и обладающих способностью регулировать (стимулировать или угнетать) рост тканей, в том числе кровеносных сосудов. Изменение продукции факторов, оказывающих влияние прежде всего на рост и развитие плаценты, приводит к морфологическим и функциональным изменениям с нарушением трофической, эндокринной и метаболической функций этого органа [263]. 201 Васкуло-эндотелиальный фактор роста (VEGF), известный также как «фактор сосудистой проницаемости» или васкулотропин, является одним из важнейших факторов регуляции ангиогенеза [38, 263]. Основным источником VEGF во время беременности является трофобласт, который продуцирует ряд ангиогенных факторов роста и их рецепторов. В эндотелии больших и малых сосудов обнаружены высокоаффинные места связывания VEGF, что подтверждает гипотезу о сосудистом эндотелии как основной мишени действия данного регуляторного пептида. Совместное действие VEGF с плацентарным фактором роста (PlGF), синтезируемым клетками цито- и синцитиотрофобласта, оказывает регуляторное влияние на процессы васкуляризации, начиная с предимплантационного периода [53, 344]. PlGF стимулирует ангиогенез плацентарного ложа в условиях гипоксии, ишемии, воспаления, регулирует инвазию, дифференцировку и метаболическую активность трофобласта в период плацентации [268]. Формирование плацента-плод антиангиогенных и нормальное обеспечивается факторов. функционирование определенным Биологическая системы соотношением функция VEGF мать- прои и PlGF регулируется одним из основных ингибиторов ангиогенеза – растворимым рецептором 1 васкуло-эндотелиального фактора роста (sVEGF-R1). Этот эндогенный протеин плацентарного происхождения способен связывать проангиогенные факторы VEGF и PlGF в сыворотке крови, блокировать их биологические эффекты, редуцируя биодоступность этих соединений, поэтому считается антиангиогенным фактором, играющим роль не только в развитии гестационных осложнений, но и репродуктивных потерях [420]. Растворимая форма рецептора 1 фактора роста сосудистого эндотелия образуется в результате альтернативного сплайсинга гена VEGF-R1, содержит только экстрацеллюлярный лиганд-связывающий домен, лишена трансмембранного домена, в связи с чем sVEGF-R1 не способствует передаче митогенного сигнала, являясь лишь «рецептором-приманкой», ингибирующим действие 202 VEGF на сосудистый эндотелий путем предотвращения связывания VEGF с его центральным рецептором VEGF-R2 [73, 268]. На основании полученных в настоящей работе данных, прерывание беременности в ранние сроки ассоциировано с выраженной дисфункцией эндотелия, которая существенно ухудшает процессы васкуляризации, что подтверждается результатами гистологических исследований. Возникающие при этом недостаточность кровообращения и ишемия плаценты способствуют активизации высвобождения VEGF, поддерживающего способность ворсин плаценты к образованию большого количества ветвящихся сосудов. VEGF обладает высокой активностью в индукции сосудистой проницаемости, что является важным для процессов имплантации и плацентации [140, 266]. Существенное повышение соотношения про- и антиангиогенных факторов (VEGF/sVEGF-R1) в группе с ранними репродуктивными потерями является, по-видимому, отражением смещения баланса регуляторов ангиогенеза в направлении реализации стратегии усиления васкуляризации в условиях эндотелиальной дисфункции и выраженной ригидности сосудов. С другой стороны, недостаточное напряжение кислорода в тканях плаценты препятствует активации выработки PlGF, обеспечивающего продольный рост сосудов, необходимый для нормального образования терминальных ворсин, что приводит к снижению площади обменной поверхности. В литературе отсутствуют данные, доказывающие вовлеченность PlGF в патогенез ранних выкидышей, в то же время дефицит данного фактора ассоциируется с формированием перинатальной патологии, манифестирующей во второй половине гестации. Уровень PlGF рассматривается в качестве раннего прогностического маркера, характеризующего начальные признаки нарушений в функционировании системы «мать-плацента-плод», возникающие на доклиническом этапе осложнений [38, 87, 263]. По-видимому, изолированное изменение синтеза PlGF не приводит к реализации механизмов отторжения, тем не менее, сниженная продукция плацентарного фактора роста является маркером неполноценной инвазии цитотрофобласта и плацентарной 203 дисфункции у женщин, беременность которых прервалась в ранние сроки. Нарушение баланса стимуляторов и ингибиторов ангиогенеза, с одной стороны, может являться следствием системной эндотелиопатии, а с другой – триггером нарушений функционального состояния эндотелия [56]. Увеличение продукции проангиогенных факторов роста на фоне снижения выработки ингибиторов ангиогенеза свидетельствует о стремлении организма нивелировать нарушения васкуляризации, обусловленные эндотелиальной дисфункцией, и является значимым индикатором неблагополучия в формирующейся гемодинамической системе фетоплацентарного комплекса, которое приводит к прерыванию беременности в первом триместре. В связи с тем, что изменение концентрации VEGF, PlGF и sVEGF-R1 имеет место с ранних сроков гестации до появления признаков прерывания, эти показатели можно использовать в клинической практике для прогнозирования невынашивания. В результате проведенных исследований установлено, что патогенетические механизмы развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь связаны с нарушением функционального состояния эндотелия и неполноценностью процессов ангиогенеза. Таким образом, нарушение процессов постимплантационного периода и плацентации сопровождается изменением содержания различных эндогенных регуляторов, потенциально способных выступать в качестве биомаркеров гестационного неблагополучия, в связи с чем оценка развития системы «мать-плацента-плод», начиная с ранних сроков беременности, позволяет своевременно выявить патологические особенности ее формирования. Роли ангиогенных факторов роста в прогнозировании различных патологических состояний отводится в последние годы большое внимание [38, 53, 56, 266, 269]. Значительное количество сообщений связано с оценкой содержания регуляторов ангиогенеза до клинической манифестации осложнений, однако работы, посвященные прогнозированию патологических 204 состояний с I триместра беременности, немногочисленны. Так, по данным А.Н. Стрижакова и соавт., суб- и декомпенсированная формы ФПН ассоциируются с повышением содержания VEGF и sVEGF-R1, а также снижением уровня PlGF в сыворотке крови с 16-17 недель гестации в сравнении с аналогичными показателями при неосложненной беременности, что, по мнению авторов, приводит к дальнейшему нарушению процессов ангиогенеза и усугублению морфофункциональных изменений в плаценте [263]. В другой работе при угрозе прерывания беременности в первом триместре с образованием ретрохориальной гематомы выявлено существенное повышение содержания VEGF и снижение продукции PlGF, свидетельствовующее о нарушении процессов становления кровообращения в системе мать-плацента-плод, детерминирующем развитие первичной ПН и прерывание беременности [268]. В работе Л.В. Волковой и соавт. выявлено повышение уровня VEGF в сыворотке крови женщин с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения по сравнению с аналогичным показателем у фертильных небеременных женщин, что, по мнению авторов, может иметь немаловажное значение в нарушении процессов имплантации плодного яйца и плацентации и является предиктором неудач ВРТ [47]. Вместе с тем необходимо отметить, что при клинических проявлениях ПН, СЗРП или манифестации других патологических состояний во второй половине беременности в большинстве случаев определяются избыточные концентрации ингибитора неоваскуляризации (sVEGF-R1) на фоне сниженного уровня стимуляторов ангиогенеза, что позволяет констатировать антиангиогенный статус этих патологических состояний [38]. Однако, как показали результаты проведенных исследований и анализ литературных источников, в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН или прервавшейся в I триместре, не только не наблюдается превалирования ингибиторов ангиогенеза, но и, напротив, имеет место снижение их уровня, сопровождающеееся в случае 205 неблагоприятных исходов выраженным усилением синтеза проангиогенных факторов, способствующих васкуляризации формирующейся плаценты [263]. 206 Глава 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ С РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ Проблема прогнозирования гестационных осложнений и неблагоприятных исходов беременности по-прежнему далека от решения, несмотря на то, что она имеет высокую медико-социальную значимость. Неблагоприятные условия внутриутробного развития в период эмбрио- и раннего фетогенеза обусловливают «программирование» болезней цивилизации в будущем – ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета и др. Исследования последних лет значительно изменили представление о механизмах и времени формирования патологических состояний при беременности. Переосмысление накопленных знаний приводит к пониманию того, что развитие гестационных осложнений происходит вследствие реализации ряда патогенетических механизмов на этапе имплантации и плацентации. Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что основой формирования патологических сотояний гестационного процесса являются нарушения гомеостатического равновесия, которые имеют место и могут быть зарегистрированы уже в ранние сроки беременности. В настоящей работе предпринята попытка выявления универсальных регуляторных факторов и их сочетаний, обладающих высокой предикторной ценностью в прогнозировании гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь. Поскольку оценка тех или иных параметров по отдельности обладает низкой информативностью, перспективы научных исследований в этом направлении связаны с выделением из всей совокупности факторов риска наиболее значимых маркеров, определение которых может служить ранним индикатором неблагополучия в системе мать-плацента-плод и отражением нарушения материнско-плодовых взаимодействий. Установленные в процессе статистической обработки данных наиболее информативные признаки 207 использованы при разработке математических моделей прогнозирования патологических состояний, связанных с нарушением механизмов регуляции в эмбриональном и раннем фетальном периодах. В свете того, что исследования эмбриональных и экстраэмбриональных тканей, являющиеся «золотым стандартом» выявления нарушений регуляции гестационного процесса, связаны с риском возможных осложнений, разработанные способы обладают рядом преимуществ и более предпочтительны для использования с целью получения дополнительной информации в клинической практике. Прежде всего они являются малоинвазивными, поскольку основаны на определении параметров периферической крови в сочетании с данными анамнеза женщины. 5.1. Способ раннего прогнозирования реализации патологических состояний при беременности Основой формирования различных гестационных осложнений является влияние неблагоприятных факторов экзогенной и/или эндогенной природы, однако при наличии одних и тех же факторов риска развитие патологических состояний реализуется не во всех случаях. С другой стороны, патологические состояния при беременности имеют место не только у женщин группы высокого риска (при наличии отягощенного соматического и/или акушерскогинекологического анамнеза), но и у практически здоровых женщин, поскольку беременность в ряде случаев является триггером патологических процессов [62, 190]. Узконаправленный подход к прогнозированию исхода беременности, ограниченный либо конкретным патологическим состоянием, либо применением способа прогноза у определенного контингента женщин, не дает возможности оценить риск реализации гестационных осложнений в целом, что является наиболее востребованным как у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом, так и у первобеременных женщин. В связи с этим на современном этапе развития фундаментальной и клинической медицины наиболее ценными являются безопасные (неинвазивные или малоинвазивные) 208 способы прогнозирования исхода беременности вне зависимости от вида патологии и паритета, позвляющие с ранних сроков дифференцировать физиологическое и осложненное течение беременности. Реализация патологических состояний при беременности является результатом действия множества причин, в совокупности определяющих выраженность нарушений регуляторных механизмов гестационного процесса. При значительных нарушениях механизмов регуляции несостоятельность процессов плацентации, связанная с недостаточной дифференцировкой трофобласта, обусловливает прерывание беременности. Если же нарушение регуляции сопровождается направленных на активацией ограничение компенсаторных неблагоприятных, в механизмов, том числе и эмбриотоксических эффектов, то имеет место некритическое нарушение инвазии трофобласта и частичная конверсия сосудов фетоплацентарного комплекса, что способствует сохранению и прогрессированию беременности. При этом, как правило, обедненный плацентарный кровоток не позволяет в полной мере обеспечивать потребности плода необходимыми ресурсами, что приводит к манифестации различных патологических состояний [226, 271]. В высокого результате риска проведенных реализации исследований патологических выявлены состояний предикторы (прерывания беременности в I триместре, плацентарной недостаточности, задержки роста плода). С использованием метода дискриминантного анализа разработана математическая модель раннего прогнозирования реализации патологических состояний, заключающаяся в определении прогностического индекса (PI1) по формуле: PI1 = 0,7199Х1 + 1,2552Х2 - 0,00653Х3 - 0,0009Х4 + 0,0722Х5 + 1,1277, где Х1 – наличие/отсутствие угрозы прерывания настоящей беременности (1/0); Х2 – наличие/отсутствие полиморфизмов генов фолатного обмена (1/0); Х3 – относительное содержание CD54+-лимфоцитов крови, %; Х4 – уровень лактоферрина, нг/мл; 209 Х5 – концентрация свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГЧ), нг/мл; 1,1277- constanta. При PI1<0 прогнозируют высокий риск реализации патологических состояний, а при PI1>0 делают заключение о низком риске развития патологических состояний при беременности. Чувствительность предлагаемого способа, рассчитанная на экзаменационной выборке, состоящей из дополнительно обследованных 78 женщин, составляет 85,4%, специфичность – 76,6%. Эффективность способа – 81%. 5.2. Способ прогнозирования прерывания беременности в первом триместре Одним из актуальных направлений сохранения репродуктивного здоровья является решение вопросов, связанных с предупреждением репродуктивных потерь, большая часть которых имеет место в первом триместре гестации. По данным литературы, частота потери первой беременности составляет до 15%, при этом, по медико-статистическим данным, частота спонтанных абортов в 2-3 раза ниже реального уровня [52]. В последние годы особое внимание в генезе невынашивания беременности уделяется изучению роли иммунных нарушений в ранние сроки гестации (первом триместре) [39, 204]. Этот период включает основные критические этапы развития, в которые эмбрион наиболее чувствителен к воздействию неблагоприятных факторов [219, 234]. Время и степень воздействия различных негативных факторов в период эмбрио- и раннего фетогенеза определяет выраженность патологических состояний при беременности. В ряде случаев включение фетопротективных механизмов в ответ на действие такого рода факторов экзогенной или эндогенной природы приводит к прогрессированию гестации на фоне формирующейся 210 перинатальной патологии, в отдельных же случаях несостоятельность механизмов регуляции определяет запуск процессов прерывания, опосредованных сосудистым компонентом. Оценка риска прерывания беременности в ранние сроки беременности важна не только при отягощенном акушерском анамнезе. В случае выявления у женщины синдрома потери плода пациентка, как правило, находится под пристальным наблюдением с момента наступления беременности, в то же время, несмотря на тщательный учет ряда анамнестических факторов, часть пациенток (в большинстве случаев первобеременных) не входит в группу риска и, таким образом, выпадает из поля зрения специалистов. Определение эффективности механизмов сохранения и успешного прогрессирования гестации в ранние сроки беременности позволило бы избежать такого рода недооценки этого контингента женщин и снизить частоту ранних репродуктивных потерь. При выявлении высокого риска реализации патологических состояний при беременности с использованием прогностического индекса PI1 целесообразно оценить риск прерывания беременности в первом триместре, определив значение прогностическо индекса PI2 по формуле: PI2 = 0,02949Х1 + 1,26055Х2 - 0,91007, где Х1 – концентрация β-ХГЧ, нг/мл; Х2 – концентрация sVEGF-R1, пг/мл; 0,91007- constanta. При PI2<0 прогнозируют высокий риск прерывания настоящей беременности в первом триместре, а при PI2>0 делают заключение о низком риске потери плода в ранние сроки. Чувствительность предлагаемого способа, рассчитанная на экзаменационной выборке, состоящей из дополнительно обследованных 78 женщин, составляет 73,3% Эффективность способа – 83,5%. специфичность – 93,7%. 211 5.3. Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности Среди осложнений беременности одно из ведущих мест занимает плацентарная недостаточность (ПН), во многом связанная с нарушением гемодинамики плаценты и снижением ее перфузии. Проблемы доклинической диагностики ПН, частота которой, по данным литературы, достигает 45% [186, 195], связаны с невозможностью визуализации нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» с ранних сроков беременности. Предикторная ценность способов прогнозирования ПН во второй половине беременности является низкой, поскольку не оставляет достаточного количества времени для профилактики и предотвращения развития данного патологического состояния. Важную роль в формировании ПН играет нарушение механизмов иммунологической регуляции, в частности, продукции провоспалительных цитокинов, и дисфункция эндотелия, одного из ключевых звеньев выработки регуляторных полипептидов, влияющих на развитие и рост плаценты, а также формирование ее сосудистой системы. Совокупность данных факторов имеет высокую предикторную значимость для прогнозирования ПН. При выявлении высокого риска реализации патологических состояний при беременности с использованием прогностического индекса PI1 и низкого риска прерывания беременности в первом триместре с использованием прогностическо индекса PI2 целесообразно оценить риск развития плацентарной недостаточности, определив значение прогностическо индекса PI3 по формуле: PI3 = 0,63697Х1 - 0,02367Х2 + 0,00235Х3 - 0,03931Х4 - 15,99295Х5 2,11547, где Х1 – концентрация IL-6, пг/мл; Х2 – концентрация IL-8, пг/мл; Х3 – концентрация sVCAM, нг/мл; Х4 – концентрация VEGF, пг/мл; 212 Х5 – концентрация big-эндотелина, фмоль/мл; 2,11547 - constanta. При PI3>0 прогнозируют высокий риск развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности, а при PI3<0 делают заключение о низком риске развития данного патологического состояния. Чувствительность предлагаемого способа, рассчитанная на экзаменационной выборке, состоящей из дополнительно обследованных 78 женщин, составляет 74,1% специфичность – 86,3%. Эффективность способа – 80,2%. 5.4. Способ прогнозирования задержки внутриутробного роста плода Плацентарная недостаточность, сопровождающаяся глубокими метаболическими и гемодинамическими нарушениями в функциональной системе «мать-плацента-плод», приводит к развитию задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП), являющейся одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [65, 195, 219]. Частота данной патологии, по данным литературы, колеблется от 4,5% до 39% [189, 226, 264]. Диагностика ЗВРП основана на сопоставлении фетометрических показателей, полученных в результате ультразвукового исследования, с нормативными показателями для определенного срока беременности, однако информативность этих параметров достаточно высока только в третьем триместре беременности. Раннее обнаружение маркеров, ассоциированных с функциональной недостаточностью фетоплацентарного комплекса, позволяет провести своевременную корригирующую терапию, в связи с чем доклиническая диагностика нарушений состояния плода и определение факторов риска развития ЗВРП является одной из наиболее важных задач современной перинатологии. В последние годы уточнению причин развития задержки внутриутробного роста плода посвящены многочисленные исследования. По мнению ряда 213 авторов, существенную роль в генезе плацентарной недостаточности с исходом в ЗВРП играют нарушения механизмов иммунологической регуляции гестационного процесса с ранних сроков беременности [94, 135, 199, 238, 315]. По современным представлениям, в первом триместре беременности, осложненной впоследствии материнской иммунной ЗВРП, системы имеет на место факторы неадекватный ответ плодово-плацентарного происхождения, однако эти нарушения не приводят к фатальному исходу, как при невынашивании. В этом случае формируется особый тип регуляции гестационного процесса, способствующий сохранению беременности, но недостаточный для полноценного развития плода [226]. Изучение иммунных механизмов формирования ЗВРП позволяет разработать ранние прогностические критерии данного патологического состояния. Анализ результатов проведенных исследований показал, что высокую предикторную значимость в отношении прогнозирования задержки внутриутробного роста плода имеет совокупность наиболее информативных факторов, характеризующих состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы матери. При выявлении высокого риска развития плацентарной недостаточности с использованием прогностического индекса PI3 целесообразно оценить риск развития задержки внутриутробного роста плода, определив значение прогностическо индекса PI4 по формуле: PI4 = -0,8911Х1 – 0,0321Х2 – 2,3669Х3 + 11,0779, где Х1 – относительное содержание CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов, %; Х2 – концентрация С3-компонента комплемента, мг/дл; Х3 – концентрация sTNF-R, нг/мл; 11,0779 – constanta. При PI4<0 прогнозируют высокий риск развития задержки внутриутробного роста плода во второй половине беременности, а при PI4>0 делают заключение о низком риске развития данного патологического состояния. 214 Чувствительность предлагаемого способа, рассчитанная на экзаменационной выборке, состоящей из дополнительно обследованных 78 женщин, составляет 73,9% специфичность – 89,1%. Эффективность способа – 81,5%. Разработанные способы раннего прогнозирования реализации патологических состояний при беременности в сравнении с известными имеют следующие преимущества: прогнозирование являются осуществляется по малоинвазивными, результатам оценки поскольку показателей периферической крови и данным анамнеза/обследования женщины; позволяют решать задачи предсказательного моделирования с использованием комплекса предикторов, отражающих эффективность регуляторных механизмов, направленных на сохранение и успешное прогрессирование беременности и вовлеченных в патогенез различных патологических состояний (прерывания беременности в I триместре, плацентарной недостаточности, задержки роста плода); позволяют с ранних сроков гестации (с момента наступления беременности) выявить группу риска по реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь, что дает возможность осуществления превентивных мероприятий, направленных на профилактику патологическихсостояний. На основании полученных результатов исследования разработаны предложения для оптимизации алгоритма обследования беременных женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска по реализации гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь (рисунок 9). В первом триместре беременности рекомендуется проводить определение прогностических критериев, позвляющих дифференцировать физиологическое и патологическое ее течение в дальнейшем. При высоком риске реализации патологических состояний с целью их дифференцировки необходимо проводить дополнительное использованием наиболее обследование информативных беременных показателей женщин и с подсчетом прогностических индексов для определения групп риска прерывания 215 беременности в I триместре, развития плацентарной недостаточности, формирования задержки роста плода. Первый триместр беременности Наличие/отсутствие угрозы прерывания наличие/отсутствие полиморфизмов генов-регуляторов фолатного обмена CD54+ (%) лактоферрин β-ХГЧ PI1>0 низкий риск реализации патологических состояний PI1<0 высокий риск реализации патологических состояний Наблюдение в соответствии с медикоэкономическими стандартами sVEGF-R1 PI2>0 низкий риск прерывания в I триместре PI2<0 высокий риск прерывания в I триместре IL-6 IL-8 sVCAM-1 VEGF big-эндотелин PI3>0 высокий риск развития плацентарной недостаточности PI3<0 низкий риск развития плацентарной недостаточности CD3+CD16+CD56+ (%) C3-компонент комплемента sTNF-R Наблюдение на предмет развития других осложнений PI4<0 высокий риск развития задержки роста плода PI4>0 низкий риск развития задержки роста плода Рисунок 9 – Оптимизированный алгоритм обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска реализации патологических состояний 216 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современные взаимодействий взгляды на определяются процессы наличием материнско-фетальных уникальных врожденных и приобретенных механизмов, способствующих специфической перестройке всех систем материнского организма при наступлении беременности, в частности, адаптации эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем, сопровождающейся морфологическими и функциональными изменениями в иммунной системе, индуцирующими в итоге толерантность к антигенам плода [9, 271]. Условием физиологического течения беременности является формирование полноценного иммунного ответа на антигены плодового происхождения. Недостаточная или иммунологических механизмов развитии при избыточная иммунного активность ответа на аллоантигены отца, а иногда на антигены микроорганизмов и собственные антигены на разных этапах гестации может приводить к развитию гестационных осложнений и невынашиванию [271]. Необходимо отметить, что если еще несколько лет назад исследования в области иммунологии репродукции были связаны с доказательством вовлеченности в патогенез того или иного патологического состояния различных иммунологических параметров и определением так называемого «иммунологического портрета» осложнений, то сегодня вектор научного поиска задан в направлении прогнозирования нарушений физиологического течения беременности с использованием иммунологических и других лабораторных показателей, поскольку эффективное прогнозирование гестационных осложнений в ранние сроки беременности является залогом успешной профилактики различных патологических состояний [188, 267, 291]. В последнее время на ведущую роль в объединении многих механизмов иммуномодуляции и формирования иммунологической толерантности в ходе материнско-фетальных взаимодействий вновь выходит представление о важной роли Т-клеточного распознавания экспрессированных плацентой отцовских аллоантигенов [412]. В связи с этим возможность использования 217 иммунологических тестов для диагностики и прогноза нарушений нормального развития беременности в последние годы остается в центре внимания специалистов по иммунологии репродукции. При наличии одних и тех же факторов риска в одних случаях беременность может протекать без осложнений, в других – сопровождаться развитием патологических состояний, вплоть до прерывания. Наиболее трудной задачей остается прогнозирование ранних репродуктивных потерь. По данным литературы, до 40% ранних выкидышей имеет нормальный кариотип и такие потери вполне предотвратимы [268]. Несмотря на то, что роль инфекции как этиологического фактора прерывания беременности сегодня особо акцентируется [57, 66], от 40 до 80% необъяснимых потерь беременности связано с нераспознанными иммунологическими нарушениями [271, 291, 395, 412]. Многие авторы, занимающиеся проблемами ранних сроков беременности, приводят результаты исследований, проведенных на момент констатации прерывания беременности (при отсутствии сердцебиения плода в случае замершей беременности, или при начавшемся выкидыше) [40, 86, 87, 229, 319, 412], что снижает ценность выявленных закономерностей, поскольку неясно, являются ли они причиной необратимых событий, вовлечены в патогенез или же представляют собой следствие прерывания. Лишь единичные работы отражают направленность изменений иммунологических реакций за несколько недель до клинических проявлений несостоявшегося или самопроизвольного выкидыша [267, 268]. Перспективы поиска резервов снижения частоты гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь в значительной степени связаны с определением и внедрением в лабораторную практику предикторов различных патологических состояний. Выявление скрытого неблагополучия и нарушения материнско-фетальных взаимодействий в ранние сроки беременности позволяет разработать критерии включения беременных женщин в группу высокого риска по развитию патологии. В настоящем исследовании определены факторы риска прерывания беременности в I 218 триместре и развития плацентарной недостаточности во второй половине гестации на основании рабочей гипотезы, что одной из ведущих причин формирования данных осложнений является нарушение процессов плацентации или первичная ПН, которая либо переходит во вторичную, либо обусловливает ранние репродуктивные потери при отсутствии условий прогрессирования беременности [65, 195, 245, 268]. Для выполнения задач, поставленных в работе, проведен анализ результатов лабораторного и функционального обследования клинического, 256 женщин, которые в зависимости от характера течения беременности и ее исходов были подразделены на группы: 46 женщин, беременность которых протекала с проявлениями компенсированной плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых детей; 60 женщин, беременность которых осложнилась субкомпенсированной плацентарной недостаточностью и закончилась рождением живых детей; 38 женщин, беременность которых закончилась прерыванием в I триместре. Группу сравнения составили 112 женщин, беременность которых протекала без признаков плацентарной недостаточности и закончилась рождением живых доношенных детей. Проведена оценка исходов беременности, а также клинико-лабораторное обследование детей двух первых основных групп и группы сравнения. Женщины, включенные в исследование, были сопоставимы по большинству показателей, касающихся социально-демографического статуса, паритета беременности и родов, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, за исключением отдельных социально-бытовых факторов и некоторых особенностей, связанных с экстрагенитальной патологией и реализацией репродуктивной функции. Осложнение беременности компенсированной ПН ассоциировалось с повышенной частотой выявления болезней крови (в подавляющем большинстве случаев – анемии) и использованием барьерного метода предохранения от нежелательной беременности; субкомпенсированной формой ПН – с увеличением частоты выявления никотинозависимости, а также опухолей и опухолевидных 219 образований женских половых органов. Фактором риска прерывания настоящей беременности в I триместре является поздний репродуктивный возраст (старше 35 лет) и самопроизвольный выкидыш в качестве репродуктивного дебюта. Первый триместр беременности, осложнившейся впоследствии компенсированной ПН, ассоциировался с повышенной частотой раннего токсикоза и тенденцией к увеличению доли пациенток с манифестирующей анемией; ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии с признаками субкомпенсированной ПН, характеризовались повышением частоты выявления антител к суммарным фосфолипидам. Факторами риска ранних репродуктивных потерь являлись обнаружение в большем проценте случаев условно-патогенных микроорганизмов Ureaplasma urealyticum и снижение частоты выявления IgG к вирусу краснухи. Важно отметить, что при анализе полученных данных не установлено межгрупповых различий в частоте выявления наиболее неблагоприятных факторов риска, к которым относится угроза прерывания беременности, поскольку связь гестационных осложнений с этим патологическим состоянием очевидна и не требует доказательств. По данным литературы, угроза прерывания беременности в I триместре ассоциируется с патологическим течением гестационного процесса более, чем в половине случаев, так как прогрессирование беременности у этих пациенток происходит изначально на неблагоприятном фоне и сопровождается нарушением формирования плаценты [171, 219, 268]. Оценка гематологических, гемостазиологических и биохимических параметров в первом триместре беременности в зависимости от ее исхода показала, что риск формирования компенсированной формы ПН связан с уменьшением количества эритроцитов и тенденцией к снижению уровня гемоглобина, а также степени однородности популяции тромбоцитов (PDW); субкомпенсированной ПН – с увеличением общей численности гранулоцитов, тенденцией к повышению содержания лейкоцитов, снижению доли эозинофилов и укорочению тромбинового времени. Прогностическими 220 критериями прерывания беременности в I триместре являются: увеличение уровня глюкозы, а также тенденция к повышению содержания РФМК, удлинению активированного и неактивированного времени свертывания крови по данным тромбоэластограммы и повышению интегрального показателя коагуляции (ИПК). Повышенное содержание глюкозы крови в третьей основной группе может вносить непосредственный вклад в нарушение функционального состояния эндотелия. Для подтверждения этого предположения был проведен анализ взаимосвязей данного биохимического показателя и других эндогенных факторов, являющихся индикаторами состояния сосудистого русла. Установлено, что в группе женщин с ранними репродуктивными потерями преобладали обратные корреляционные связи с цитокинами и белками острой фазы (рисунок 10). В то же время выраженность гликемии положительно коррелировала с количеством активированных иммунокомпетентных клеток (CD69), уровнем экспресии мембраносвязанных молекул адгезии на лимфоцитах, а также тромбиновым временем и отрицательно – с содержанием стабильных метаболитов NO, растворимой формой сосудистой молекулы адгезии (sVCAM-1) и максимальной амплитудой по данным тромбоэластограммы. Полученные данные свидетельствуют о вовлечении в патогенез прерывания беременности в ранние сроки нарушения лейкоцитарноэндотелиальных взаимодействий (усиления межклеточной кооперации путем адгезии) и эндотелиальной дисфункции (выражающейся в снижении уровня вазодилататоров и повышенном содержании гомоцистеина), опосредующей в свою очередь гемостазиологические сдвиги. В группе сравнения корреляционных зависимостей между представленными параметрами не выявлено, за исключением двух положительных связей между уровнем глюкозы и церулоплазмина (r=0,25, p=0,044), а также MCP-1 (r=0,46, p=0,02), что свидетельствует об устойчивости взаимодействия компартментов различных систем организма при нормальном функционировании механизмов, направленных на сохранение и прогрессирование беременности. 221 CD11b r=0,59 p=0,003 CD3CD62 Гомоцис-н r=0,45 p=0,029 r=0,82 p<0,001 NO2 общ. r=-0,43 p=0,057 IL-2R r=-0,71 p=0,009 sVCAM-1 r=-0,62 p=0,011 Уровень глюкозы CD69 r=0,48 p=0,011 IL-1β r=-0,9 p<0,001 NO3 r=-0,43 p=0,057 sTNF-R r=-0,77 p=0,003 IFN-α r=-0,71 p=0,009 ТВ r=0,64 p=0,004 МА2 r=-0,87 p=0,001 ↑ АД r=-0,49 p=0,015 IFN-γ r=-0,59 p=0,025 C3 ком-т Церулоп-н r=-0,92 p<0,001 r=-0,59 p=0,002 MCP-1 r=0,71 p=0,009 Рисунок 10 – Корреляционные связи между уровнем глюкозы и другими эндогенными регуляторными факторами, отражающими состояние сосудистого компонента в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий Тенденция к изменению показателей свертывания крови в группе с ранними репродуктивными потерями может быть обусловлена как генетическими особенностями, так и действием экзо- и эндогенных факторов, в особенности при их сочетании [100]. Анализ корреляционных связей между интегральным показателем коагуляции и другими факторами в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, показал, что в этой группе имеются как положительные, так и отрицательные связи ИПК с показателями функционального состояния эндотелия и регуляторами ангиогенеза (эндогенным NO2, VEGF, PDGF), такими анамнестическими факторами, как прием комбинированных оральных контрацептивов, хирургический аборт при первой беременности, болезни эндокринной и мочеполовой систем, наличие маркеров аутоиммунной и инфекционной патологии (АТ к тиреопероксидазе, АКЛ IgM, АТ к β2 ГП1, АТ к протромбину, IgG к ВПГ и ЦМВ, а также присутствие условно-патогенной микрофлоры в диагностическом титре при данной беременности, рисунок 11). 222 NO2 эндогенный r=-0,64; p=0,026 АТ-ТПО r=-0,87; p=0,026 R (ТЭГ) r=0,95; p<0,001 Функция эндотелия r=0,49; p=0,019 r=-0,61; p<0,001 VEGF Генетические факторы r=-0,66; p=0,003 r=0,68; p=0,001 ИПК r=-0,66; p=0,003 PAI-1 4G>5G PDGF FVII G>A Комбин. оральн. контр-вы r=0,63; p<0,001 r=-0,88; p<0,001 ITGA2 C>T r=0,87; p<0,001 1-я берть – хир. аборт закончил ась MTRR G>G Б-ни эндокр. с-мы MTR A>G r=-0,64; p<0,0001 Б-ни мочепол. с-мы r=-0,61; p<0,001 Эндогенные и экзогенные факторы Усл.патог. м/ф ЦМВ IgG АКЛ IgM r=0,78; p=0,023 АТ-β2 ГП1 r=-0,68; p=0,029 АТ к протром бину r=0,68; p=0,029 ВПГ IgG r=-0,57; p=0,014 r=0,89; p<0,001 r=-0,77; p<0,001 r=-0,55; p=0,017 Маркеры аутоиммунной и инфекционной патлогии Рисунок 11 – Корреляционные связи между интегральным показателем коагуляции и другими эндо- и экзогенными факторами в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, rкоэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий Необходимо отметить, что именно в этой группе частота выявления Ureaplasma urealyticum была значительно выше, чем в группе сравнения. Наиболее выраженные корреляционные связи установлены между ИПК и наличием генетических маркеров тромбофилии и нарушения фолатного цикла (PAI-1 4G>5G, FVII G>A, ITGA2 C>T, MTRR G>G, MTR A>G). В группе сравнения вышеуказанные зависимости не выявлены, за исключением 223 положительной корреляционной связи умеренной силы между ИПК и уровнем антител к тиреопероксидазе (r=0,37, p=0,046). Определение уровня гормонов и белков, ассоциированных с беременностью, показало, что факторами риска ранних репродуктивных потерь являются хорионического снижение гонадотропина, продукции протеина свободной А, β-субъединицы ассоциированного с беременностью и трофобластического β-1 гликопротеина, которые опосредуют иммуномодулирующие, толерогенные и ангиогенные эффекты. Полученные данные свидетельствуют фетоплацентарного о комплекса, нарушении тем самым становления и функции эндокринного контроля иммунологической перестройки материнского организма, обусловливающего прерывание беременности в ранние сроки. Корреляционный анализ выявил большее число связей между уровнем основных гормональных регуляторов и факторов роста/ангиогенеза, а также показателей функционального состояния эндотелия при беременности, прервавшейся в I триместре, чем в группе сравнения (15 против 11), что свидетельствует о менее устойчивом состоянии системы гомеостаза и большей ее подверженности влиянию различных неблагоприятных факторов (рисунки 12, 13). 224 β-ХГЧ r=-0,89 p<0,001 Эндотел-н r=-0,77 p<0,001 r=-0,89 p<0,001 PDGF - r=-0,93 p<0,001 FGFb r=-0,93 p<0,001 EGF r=0,79 p<0,001 r=-0,71 p=0,009 VEGF r=-0,87 p<0,001 r=0,77 p=0,003 sVEGF-R1 r=0,51 p=0,03 sVCAM-1 r=0,81 p<0,001 r=0,66 p=0,02 TGF-β1 r=0,6 p=0,008 r=0,76 p=0,004 PAPP-A r=-0,82 p<0,001 Плацент. лактоген Рисунок 12 – Корреляционные связи между уровнем основных гормональных регуляторов и факторов роста/ангиогенеза в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, rкоэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий β-ХГЧ r=-0,49 p=0,016 Пл.лакт-н r=0,48 p=0,001 r=-0,44 p=0,036 Эндотел-н - r=-0,53 p=0,009 PlGF r=0,75 p<0,001 PDGF r=0,33 p=0,021 r=0,52 p=0,011 EGF - r=-0,49 p=0,018 VEGF - IGF-I r=0,81 p=0,042 r=0,65 p=0,043 ТБГ r=0,63 p<0,001 PAPP-A Рисунок 13 – Корреляционные связи между уровнем основных гормональных регуляторов и факторов роста/ангиогенеза в ранние сроки беременности, завершившейся рождением доношенного ребенка. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий 225 Необходимо отметить, что, если в группе сравнения все исследованные протеины, характеризующих функцию фетоплацентарного комплекса, были непосредственно или опосредованно связаны между собой, то в структуре корреляционных связей третьей основной группы отсутствовали ТБГ, IGF-I, PlGF. Уровень одного из основных маркеров эндотелиальной дисфункции, препятствующей нормальному процессу васкуляризации, – эндотелина – отрицательно коррелировал в этой группе не только с концентрацией β-ХГЧ, но и с содержанием PAPP-A. Кроме того, включение компенсаторных механизмов усиления процессов ангиогенеза при нарушении гормональной регуляции и снижении основных факторов, отражающих функциональное состояние плаценты, подтверждает наличие обратных линейных зависимостей β-ХГЧ – VEGF, β-ХГЧ – FGFb, PAPP-A – VEGF и PAPP-A – FGFb, а также положительных корреляционных связей β-ХГЧ и PAPP-A с ингибитором ангиогенеза, растворимой формой рецептора 1 васкуло-эндотелиального фактора роста (sVEGF-R1). Эти зависимости, за исключением β-ХГЧ – VEGF не выявлены в группе сравнения, как и прямые корреляционные связи между уровнем β-ХГЧ и PAPP-A с одной стороны и содержанием TGF-β1 – с другой. Использование технологии иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлюориметрии позволило установить, что нормальный процесс дифференцировки лимфоцитов, характеризующийся экспрессией определенных поверхностных антигенов, нарушен уже в ранние сроки беременности, до манифестации патологических состояний. Тенденция к повышению цитотоксического потенцила крови (увеличению относительного и абсолютного содержания NKТ-клеток) ассоциируется как с компенсированной ПН, так и с необратимыми событиями прерывания беременности в I триместре, где тренд к увеличению доли цитотоксических Т-лимфоцитов сопровождается статистически значимым снижением процента Т-хелперов. Несмотря на то, что в количественных показателях В-клеточного иммунитета не выявлено межгрупповых отличий, оценка функциональной активности В-лимфоцитов показала, что ранние сроки 226 беременности, прервавшейся в I триместре, характеризуются статистически значимым увеличением содержания IgA, связанным, очевидно, с повышенной частотой выявления условно-патогенных микроорганизмов рода Ureaplasma в данной группе. В ранние сроки субкомпенсированной беременности, ПН, имеет осложненной место впоследствии дискордантность (разнонаправленность изменений) процессов активации иммунокомпетентных клеток: с одной стороны, угнетение экспрессии маркеров позитивной активации клеток (уменьшение относительного и абсолютного содержания CD3+-лимфоцитов, экспрессирующих рецептор трансферрина CD71, тенденция к снижению доли и общей численности CD25 +-клеток), маркеров, ассоциированных с иммунным распознаванием антигенов плодового происхождения (тенденция к снижению количества CD3+HLA-DR+-клеток), процессами элиминации эффекторных клеток (снижение численности Тклеток, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95) и формированием иммунологической толерантности (тенденция к снижению относительного и абсолютного содержания Treg), с другой – тенденция к усилению лимфоцитами крови (лейкоцитарно-эндотелиального) экспрессии рецепторов взаимодействия межклеточного (повышению относительного содержания CD54+-клеток как в общем пуле лимфоцитов, так и в популяции Т-хелперов). Блокирование инициирующих апоптоз сигналов в этой группе может быть обусловлено повышенным содержанием растворимого рецептора TNF, одного из ключевых активаторов процесса программированной клеточной гибели. Прерывание беременности в I триместре за несколько недель до появления его признаков ассоциируется с тенденцией к повышению численности HLA-DR+-клеток, увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих молекулу межклеточной адгезии ICAM-1, снижением относительного содержания наивных Т-лимфоцитов на фоне тенденции к увеличению доли иммунологической памяти и общей численности клеток CD45RO+, что может отражать состояние 227 гиперактивации материнского иммунного ответа и повышать риск реализации неблагоприятных клеточных реакций. Таким образом, нарушение процессов активации, иммунного распознавания, апоптоза иммунокомпетентных клеток, а также информационного обмена на уровне индуцированных активацией межклеточных взаимодействий является проявлением нарушения клеточноопосредованных механизмов иммунологической регуляции гестационного процесса. При этом ранние сроки беременности, осложненной впоследствии среднетяжелой формой ПН, характеризуются отсутствием полноценного активирующего сигнала, который является обязательным условием запуска фетопротективных механизмов, а прерывание беременности в первом триместре ассоциируется с избыточной активацией клеток адаптивного иммунитета. Согласно сложившимся представлениям, этапы имплантации, плацентации и развития эмбриона/плода являются цитокинзависимыми процессами [192, 269]. Выработка цитокинов является результатом активации иммунокомпетентных клеток, в то же время последние сами служат мишенями действия цитокинов. О неполноценной иммуномодуляции в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, или осложненной субкомпенсированной ПН, свидетельствует рассогласованность клеточноопосредованных регуляции и событий беременности. цитокин-зависимых на Угнетение механизмов постимплантационном экспрессии и маркеров, иммунологической плацентарном этапе ассоциированных с позитивной активацией, иммунным распознаванием антигенов плодового происхождения, процессами программированной гибели эффекторных клеток и формированием иммунологической толерантности на фоне усиления экспрессии рецепторов лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий при беременности, протекавшей впоследствии с признаками субкомпенсированной ПН, сопровождается повышением функциональной активности клеток врожденного и адаптивного иммунитета, установленным на основании увеличения уровня продуктов их активации: повышения уровня 228 провоспалительных цитокинов IL-1β и IL-1RA в сыворотке крови, тенденции к увеличению содержания IL-6 и IL-10 и усилению интерфероногенеза (IFN-γ) наряду с незначительным снижением концентрации IL-8. Ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, характеризуются активацией Тклеточного иммунитета на фоне тенденции к повышению уровня IFN-β и угнетения функций клеток моноцитарно-макрофагального звена (снижения содержания IL-1α). Заслуживает внимания, что ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной формой ПН или прервавшейся в I триместре, характеризуются тенденцией к усилению выработки интерферонов (IFN-γ в первом случае и IFN-β – во втором), которые обладают выраженным ангиостатическим эффектом посредством угнетения миграции, пролиферации и дифференцировки эндотелиальных клеток [13, 259]. Наряду с этим интерфероны ингибируют синтез матриксных металлопротеиназ, необходимых на первых этапах ангиогенеза, вызывают угнетение синтеза bFGF и PDGF. Помимо перечисленных эффектов, IFN- обладает способностью усиливать апоптогенные свойства TNF- [34]. При анализе корреляционных связей между содержанием сывороточных интерферонов и других регуляторных факторов (гормонов, стимуляторов и ингибиторов апоптоза и ангиогенеза) наибольшее количество зависимостей линейного характера выявлено в группе с ранними репродуктивными потерями (18), наименьшее – при беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН (7, в группе сравнения – 11) (рисунок 14, таблица 46). 229 IFN-β IFN-α IFN-γ а ПЛГ PAPPA Bcl-2 sTNFR ЭТ-1 NO2 энд. bigЭТ VEGF sVEGF R1 IGFBP1 FGFb EGF б IFN-γ IFN-β IFN-α Рисунок 14 – Межсистемные корреляционные связи между уровнем интерферонов в сыворотке крови и другими факторами (гормонами, регуляторами апоптоза и ангиогенеза) в ранние сроки беременности. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, а – беременность, осложненная впоследствии субкомпенсированной ПН, б – беременность, прервавшаяся в I триместре В третьей основной группе зависимости между признаками были наиболее значимыми, и если в группе сравнения подавляющее большинство корреляционных пар включали IFN-γ, то в группе с прерыванием настоящей беременности в патологический процесс вовлекалась вся система интерферонов. Во второй и третьей основных группах установлены прямые корреляционные связи между содержанием интерферонов и вазоконстрикторов, а также интерферонов и ингибиторов апоптоза, обратные – между уровнем интерферонов и стабильных метаболитов NO, преимущественно отрицательные – между концентрацией интерферонов и гормонов/белков, ассоциированных с беременностью. Выявленные особенности свидетельствуют о том, что активация интерфероногенеза связана с нарушением поддержки функционального гестационного состояния процесса и эндотелия, гормональной подавлением апоптоза иммунокомпетентных клеток. Подтверждением связи повышения выработки 230 интерферонов с нарушением регуляции неоваскуляризации служили отрицательные корреляции уровня IFN-γ с содержанием проангиогенных факторов VEGF и FGFb, положительные – между уровнем IFN-α/IFN-β и ингибитора ангиогенеза sVEGF-R1, а также IFN-β и протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста-I. Таблица 46 – Корреляционные связи между уровнем сывороточных интерферонов и другими регуляторными факторами в ранние сроки беременностии Корреляционные пары IFN-α – big-эндотелин IFN-α – NO2общий IFN-α – sTNF-R1 IFN-α – эндотелин-1 IFN-α – sVEGF-R1 IFN-α – IFN-β IFN-β – PAPP-A IFN-β – ПЛГ IFN-β – эндотелин-1 IFN-β – sVEGF-R1 IFN-β – FGFb IFN-β – IGF-BP1 IFN-β – IFN-γ IFN-γ – ПЛГ IFN-γ – PAPP-A IFN-γ – β-ХГЧ IFN-γ – TNF-α IFN-γ – sTNF-R IFN-γ – Bcl-2 IFN-γ – эндотелин-1 IFN-γ – big-эндотелин IFN-γ – NO2эндогенный IFN-γ – VEGF IFN-γ – EGF IFN-γ – FGFb IFN-γ – IGF-I IFN-γ – IGF-BP1 Бер-ть, осложненная субкомпенс. ПН (n=60) r p 0,46 0,015 -0,41 0,029 0,62 <0,001 -0,47 0,013 -0,34 0,041 0,49 0,002 -0,5 0,004 Бер-ть, прервавшаяся в I триместре (n=38) r p 0,5 0,048 0,55 0,028 0,52 0,037 0,61 0,012 -0,52 0,027 0,64 0,004 0,56 0,001 0,4 0,029 0,53 0,002 -0,45 0,022 -0,8 <0,001 0,9 <0,001 0,81 <0,001 -0,68 <0,001 0,57 0,013 -0,6 0,001 0,86 <0,001 -0,66 <0,001 - Бер-ть, протекавшая без признаков ПН (n=112) r p 0,36 0,034 -0,37 0,018 0,41 0,33 0,42 0,37 -0,43 -0,3 0,51 -0,3 -0,44 0,052 0,005 0,002 0,009 <0,001 0,009 <0,001 0,021 0,001 Примечание: r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий 231 Подчеркивая гестационных связь плацентарной осложнений, а также недостаточности невынашивания и других беременности с нарушением процессов имплантации, А.Н. Стрижаков и соавт. выделяют этап, предшествующий клинической реализации вышеуказанных патологических состояний, определяя его как эмбриоплацентарную дисфункцию [267]. Действие повреждающих факторов, обусловливающих формирование эмбриоплацентарной дисфункции и эмбриоплацентарной недостаточности опосредовано, по мнению авторов, изменением функциональной активности иммунокомпетентных клеток, повышением уровня провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IL-6 и нарушениями в системе гемостаза [267]. Повышение содержания провоспалительных цитокинов, интенсификация острофазного ответа сопровождается активацией протромбиназы с образованием гематом и тромбозов в области плаценты, что обусловливает угрозу самопроизвольного аборта и развитие ПН, а также в ряде случаев приводит к прерыванию беременности [95, 128, 135, 183, 268, 319]. В свете того, что в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, наряду с провоспалительным цитокиновым профилем сыворотки крови и усилением острофазного ответа выявлена тенденция к укорочению тромбинового времени, можно предположить, что существенный вклад в реализацию событий, связанных с развитием среднетяжелых форм ПН вносят иммуноопосредованные нарушения микроциркуляции и гемостаза. В последние годы проблема регуляции иммунного ответа при беременности сводится к обсуждению механизмов нарушения цитокинового баланса Th1/Th2 в качестве причин гестационных осложнений [253, 267, 291, 302, 382, 431]. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови не всегда позволяет оценить соотношение Th1/Th2, поскольку нарушение материнско-фетальных взаимодействий в ряде случаев не сопровождается высвобождением цитокинов в системное русло. Наиболее надежным методом оценки нарушения баланса Th1/Th2 является определение популяций Th1 и 232 Th2 с использованием проточной цитофлюориметрии, которая позволяет судить не только о количестве клеток-продуцентов IL-4 и IFN-γ, но и о спонтанной и индуцированной синтетической активности лимфоцитов крови. В соответствии с полученными данными, соотношение IFN-γ+/IL-4+-Т-клеток свидетельствует о преобладании Th1-зависимого типа иммунного ответа как в основных группах, так и в группе сравнения. Это несколько противоречит предложенной в 1993г. гипотезе, согласно которой беременность представляет собой «Th2-феномен» и общепринятому мнению о том, что успешное прогрессирование гестации связано со сдвигом дифференцировки Т-хелперов в сторону Th2 [6, 349, 404, 429, 431]. В то же время результаты ряда исследований, проведенных в последние годы, также не укладываются в рамки устоявшихся представлений. В отдельных работах показано, что для нормального процесса имплантации и инвазии трофобласта необходимо воспалительное микроокружение, и ранние этапы эмбриогенеза сопровождаются увеличением продукции провоспалительных цитокинов [85, 94, 135, 271, реагирования в 402]. ранние Провоспалительная сроки направленность беременности связана с иммунного активацией моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы в ответ на развитие полуаллогенного плода [7, 50, 92, 255, 302, 415]. Кроме того, причина противоречивых результатов может быть связана с упрощением наблюдений, в соответствии с которыми беременность расценивается как точечное событие, тогда как в действительности вынашивание плода является пролонгированным во времени процессом и включает три различных иммунологических фазы, характеризующиеся определенным соотношением оппозиционных пулов Th1/Th2: первый и третий триместры ассоциируются с преобладанием Th1зависимого ответа и являются провоспалительной фазой, тогда как второй триместр характеризуется превалированием иммунного ответа, опосредованного Th2 [408]. Наряду с этим в работах последних лет показаны ограничения «классической» парадигмы Th1/Th2, которая была дополнена описанием значения Th3, вырабатывающих трансформирующий фактор роста 233 β (TGF-β), регуляторных Т-лимфоцитов (Treg) и Th17-опосредованных механизмов [144, 405]. В то же время значительное преобладание цитокинов Th1-типа в постимплантационный период приводит к ограничению инвазии трофобласта, обусловливающее в дальнейшем развитие патологических состояний [277, 431]. Выявленная в настоящем исследовании тенденция к повышению сывороточного уровня IFN-γ в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, свидетельствует о более выраженном Th1-зависимом типе иммунного ответа, а индуцированное дополнительным стимулом усиление продукции Т-хелперами внутриклеточного IFN-γ, сопровождающееся повышением внутриклеточного синтеза IL-4, является фактором риска прерывания беременности в I триместре. Очевидно, большее значение в реализации патологических состояний имеет не сама по себе поляризация иммунного ответа по Th1-типу, а усиление внутриклеточной продукции цитокинов в ответ на стимуляцию. Это может быть связано с праймированным состоянием иммунокомпетентных клеток, обусловленным наличием инфекционного фактора в группе женщин с ранними репродуктивными потерями. Оценка иммунологической реактивности in vitro с использованием условий, моделирующих влияние дополнительных стрессовых факторов при беременности, является основой для понимания механизмов формирования гестационных осложнений, дополнительным инструментом выявления ранних предикторов неблагополучия в системе «мать-плацента-плод», а также позволяет определить потенциальную функциональную активность иммунокомпетентных клеток при воздействии дополнительной нагрузки. Определение спонтанной и митоген-индуцированной продукции цитокинов клетками цельной крови дает возможность выявить нарушения продукции основных медиаторов межклеточного взаимодействия и охарактеризовать функциональный резерв иммунной системы. Анализ проведенных исследований показал, что в ранние сроки беременности, осложненной 234 впоследствии субкомпенсированной ПН или прервавшейся в первом триместре, имеет место усиление митоген-индуцированного синтеза IFN-γ, который обладает выраженными ангиостатическими свойствами и оказывает как прямое, так и опосредованное неблагоприятное воздействие на плод. Предикторами компенсированной ПН является усиление синтеза IL-1β и тенденция к увеличению продукции IFN-γ в условиях дополнительной митогенной нагрузки, а также некоторое снижение спонтанной продукции IL2. Среднетяжелые формы ПН ассоциируются с незначительным снижением функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда, отражением которого является тенденция к уменьшению спонтанного уровня TNF-. В ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, имеет место наибольшее количество отклонений в клеточной продукции цитокинов, о которых свидетельствуют разнонаправленные изменения спонтанной продукции медиаторов межклеточного взаимодействия (тенденция к снижению уровня провоспалительных цитокинов IL-2 и TNF-, а также регуляторного IL-10 на фоне некоторого повышения содержания IL-8), и однонаправленные изменения индуцированного синтеза цитокинов – усиление выработки IFN-γ, сопровождающееся избыточной продукцией IL-2 и тенденцией к увеличению высвобождения IL-8. Поскольку полноценность цитотрофобластической инвазии в спиральные маточные артерии во многом определяется механизмами иммунологической провоспалительных участвующих в регуляции, цитокинов формировании недостаточное и других высвобождение регуляторных провоспалительного факторов, микроокружения (тенденция к снижению спонтанной клеточной продукции IL-2 и/или TNF- в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии ПН или прервавшейся в I триместре), может обусловливать неглубокую инвазию цитотрофобласта, что способствует нарушению ремоделирования сосудов и редукции маточноплацентарного кровообращения [150, 271]. В этих условиях дефицит цинкзависимых металлопротеиназ, синтезируемых клетками цитотрофобласта и 235 необходимых для разрушения экстрацеллюлярного матрикса, вносит свой вклад в нарушение ключевых событий гестационного процесса. Значительное снижение цинк-содержащего металлопротеина PAPP-A, выявленное в результате проведенных исследований в группе с ранними репродуктивными потерями, является одним из индикаторов гестационного неблагополучия, обусловливающих прерывание беременности в I триместре. Большинство эндогенных современных регуляторов исследователей, при различных оценивая содержание патологических состояниях ограничивается анализом изменений цитокинового профиля, без учета продукции белков, синтез которых контролируется цитокинами. В то же время активация врожденного иммунитета, сопровождающаяся острофазным ответом и гиперпродукцией реактивных производных кислорода, может приводить к нарушению соотношения факторов оксидативного стресса и антиоксидантной защиты организма, которое играет немаловажную роль в патогенезе гестационных оксидативного стресса осложнений основной [89, 115, В 128]. мишенью действия условиях неблагоприятных факторов являются мембранные структуры клеток иммунной системы, что непосредственным образом отражается на их функции, и эндотелиоцитов, повреждение нарушение которых обусловливает микроциркуляции и гиперкоагуляционные ишемию тканей, в том сдвиги, числе и фетоплацентарного комплекса [90, 210, 319, 449]. В результате проведенных исследований установлено, что ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, ассоциируются с повышением уровня лактоферрина, одного из основных показателей острофазного ответа и фактора неспецифической защиты, и тенденцией к повышению содержания C3-компонента комплемента, что в совокупности может вносить дополнительный вклад в поддержание оксидативного стресса. Таким образом, патогенетические механизмы развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности связаны с активацией 236 лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, провоспалительным профилем сыворотки крови и усилением острофазного ответа. Предиктором прерывания беременности в I триместре является снижение концентрации церулоплазмина, обладающего антиоксидантной активностью. Структура корреляционных связей между уровнем церулоплазмина и факторами воспалительного и острофазного ответа, а также показателями функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, и группе сравнения существенно различалась (рисунок 15). Так, если в группе сравнения регулирующее влияние основных провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α) на выработку БОФ подтверждалось выявленными прямыми зависимостями между этими показателями, то в третьей основной группе имело место нивелирование такой регуляции, о чем свидетельствовала только одна установленная связь (IL-1β – церулоплазмин). C3-комп-т r=0,47 p=0,016 sTfR r=0,8 p=0,017 ферритин r=-0,34 p=0,041 церулоп-н а r=0,44 p=0,014 IL-1β r=0,32 p=0,004 IL-6 r=0,49 p<0,001 TNF-α r=0,5 p<0,001 r=0,69 p=0,003 IFN-α - IFN-γ r=0,3 p=0,01 r=0,46 p=0,006 NO2общ. - NO2 энд. r=-0,38 p<0,001 r=0,39 p=0,023 NO3 - sICAM-1 r=0,37 p<0,001 б СRP r=0,34 p=0,003 церулоп-н ферритин r=-0,21 p=0,039 Рисунок 15 – Межсистемные корреляционные связи между уровнем церулоплазмина в сыворотке крови и факторами воспалительного и острофазного ответа, а также показателями функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий, а – группа с ранними репродуктивными потерями, б – группа сравнения 237 Несмотря на отсутствие или нелинейный характер связи между уровнем гомоцистеина и БОФ, содержание церулоплазмина в обеих группах коррелировало с содержанием стабильных метаболитов NO, что доказывает тесную связь функций эндотелия с факторами антиоксидантной защиты. Дефицит БОФ, обладающих мембранопротекторным действием, в условиях активации иммунокомпетентных клеток способствует избыточному образованию АФК и модификации липопротеинов, оказывая токсическое действие на эндотелиоциты и вазоконстрикторов/вазодилататоров. нарушая Снижение баланс уровня в соотношении церулоплазмина, сопровождающееся уменьшением высвобождения NO, может усугублять патологическое состояние, и прямые корреляционные связи между этими показателями у женщин с ранними репродуктивными потерями (в отличие от обратной в группе сравнения) подтверждают однонаправленный эффект их изменений, ассоциирующихся с прерыванием беременности. Вышеизложенное позволяет заключить, что активация иммунокомпетентных клеток, сопровождающаяся повышением уровня маркера эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса гомоцистеина на фоне снижения содержания одного из ключевых факторов антиоксидантной системы церулоплазмина может быть ранним критерием необратимых событий, опосредующих прерывания беременности в первом триместре. О нарушении механизмов передачи межклеточных сигналов, играющем важную роль в патогенезе различных осложнений гестации, может свидетельствовать изменение уровня экспрессии не только мембранных, но и растворимых антигенов. В ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, наряду с увеличением численности CD54+-лимфоцитов, имеет место увеличение концентрации растворимой межклеточной молекулы адгезии sICAM-1 и тенденция к снижению содержания сосудистой молекулы адгезии sVCAM-1. Избыточное содержание sICAM-1 во внеклеточном пространстве может быть обусловлено повышением уровня экспрессии ее 238 мембранного аналога, и является показателем активации иммунокомпетентных клеток, поскольку образование растворимых форм молекул адгезии происходит в основном путем протеолитического шеддинга. Тенденция к снижению уровня sVCAM-1 в группе с ранними репродуктивными потерями может свидетельствовать о нарушении процесса приобретения трофобластом фенотипа эндотелиальных клеток. Неспособность к переключению экспрессии одного вида молекул клеточной адгезии на другой обусловливает неполноценную инвазию и ремоделирование сосудистой стенки [206]. Проведение корреляционного анализа выявило существенные отличия в структуре корреляционных связей между уровнем растворимой формы ICAM1 и факторами воспалительного и острофазного ответа, а также показателями функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре, и группе сравнения (рисунок 16, 17). sICAM-1 CD71 r=0,48 p=0,007 АТ-протр. r=0,82 p=0,004 big-энд-н r=-0,57 p=0,014 CD3CD69 r=0,52 p=0,006 гаптогл-н r=0,42 p=0,02 CD3HLA-DR r=0,46 p=0,01 CD45RO r=0,38 p=0,037 лактофер. r=0,39 p=0,032 CD3CD11b r=0,53 p=0,003 CD3CD11c r=0,68 p<0,001 IL-1α r=0,87 p=0,026 Рисунок 16 – Корреляционные связи между уровнем sICAM-1 и фенотипом иммунокомпетентных клеток, факторами воспалительного и острофазного ответа, а также показателями функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий 239 sVCAM-1 r=0,39 p<0,001 CD3CD95 r=-0,27 p=0,011 АТ-протр. r=-0,59 p=0,026 sICAM-1 big-энд-н r=-0,29 p=0,038 CD71 r=-0,24 p=0,025 церул-н r=0,37 p<0,001 CD69 r=-0,26 p=0,02 ферритин r=-0,22 p=0,036 CD23 r=-0,26 p=0,017 С3-комп. r=0,22 p=0,049 CD54 r=-0,22 p=0,038 IFN-γ r=0,24 p=0,042 CD11b r=-0,21 p=0,047 CD3CD62 r=-0,3 p=0,005 IL-6 r=0,32 p=0,003 TNF-α r=0,26 p=0,014 IL-10 r=0,41 p=0,004 Рисунок 17 – Корреляционные связи между уровнем sICAM-1 и фенотипом иммунокомпетентных клеток, факторами воспалительного и острофазного ответа, а также показателями функционального состояния эндотелия в ранние сроки беременности, завершившейся рождением доношенного ребенка. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий В третьей основной группе не установлено связей sICAM-1 ни с мембранным аналогом этой молекулы, ни с растворимой формой сосудистой молекулы адгезии (sVCAM-1), которые имели место при беременности, завершившейся рождением доношенного ребенка. Количество корреляционных связей было существенно меньше (11 против 16 в группе сравнения), все связи за исключением sICAM-1–big эндотелин были положительными (в группе сравнения 10 из 16 связей носили отрицательный характер). Необходимо отметить, что прямая зависимость между уровнем sICAM и содержанием лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации и 240 молекулы (CD71+, адгезии CD3+CD69+, CD3+HLA-DR+, CD3+CD11b+, CD3+CD11c+) свидетельствует о связи повышения уровня растворимой межклеточной молекулы адгезии с активацией иммунокомпетентных клеток и усилением лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий. В то же время это является подтверждением нарушения регуляторного эффекта sICAM-1 (контроля активации клеток посредством блокирования передачи сигнала при связывании растворимых антигенов с мембранными рецепторами), поскольку в группе сравнения между этими показателями установлены исключительно отрицательные связи. Кроме того, известно, что основными регуляторами выхода в циркуляцию растворимых молекул адгезии являются цитокины, однако, в отличие от группы сравнения, где установлены положительные корреляционные связи между содержанием sICAM-1 и уровнем IL-6, TNF-α, IFN-γ, при беременности, прервавшейся в I триместре, выявлена только прямая зависимость sICAM-1 – IL-1α. Таким образом, нарушение механизмов высвобождения секреторных форм молекул адгезии может отражать формирование патологических звеньев, заключающихся информационного в нарушении обмена на иммунологической уровне регуляции межклеточной и кооперации, гиперактивации эндотелия и неполной инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии. Необходимо отметить, что определение растворимых форм мембранных антигенов более удобно в использовании в качестве предикторов патологических состояний, в сравнении с методом подсчета десквамированных эндотелиоцитов, который до последнего времени широко применялся для определения степени выраженности активации эндотелия и эндотелиальной дисфункции при различных осложнениях беременности [171, 203, 215]. При оценке функционального состояния эндотелия выявлены признаки эндотелиальной дисфункции как в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной формой ПН (тенденция к снижению уровня общего NO2), так и в группе с ранними репродуктивными потерями 241 (повышение сывороточной концентрации гомоцистеина, тенденция к увеличению уровня вазоконстрикторов эндотелина-1 и big-эндотелина на фоне снижения содержания вазодилататоров – стабильных метаболитов NO – и активности фактора фон Виллебранда). Изменения цитокинового окружения, а также острофазный ответ непосредственно отражаются на структурнофункциональных свойствах внутренней выстилки сосудов, в связи с чем сосудистый компонент в ряде случаев опосредует иммунные механизмы, обусловливающие формирование гестационных осложнений, или запускающие необратимые процессы прерывания беременности [7, 149, 173, 248, 269]. Нередко повреждение эндотелия является частью системной воспалительной реакции, при которой происходит активация лейкоцитов, компонентов избыточная комплемента, экспрессия системы молекул свертывания адгезии и крови, наблюдается усиленная продукция провоспалительных медиаторов [145, 214, 280]. Провоспалительные реакции обусловливают изменение адгезивных свойств эндотелиальных клеток и нарушение лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, а усиление высвобождения лейкоцитами протеаз, кислородных радикалов, а также генерация тромбина при реализации лимфоцитарно-тромбоцитарных взаимодействий приводят к альтерации эндотелия [115, 145]. Результаты анализа корреляционных связей между уровнем общего и эндогенного нитрита (NO2x) и другими иммунологическими факторами в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН, подтвердили высказанное предположение об иммуноопосредованном генезе эндотелиальной дисфункции в этой группе (рисунок 18, таблица 47). 242 CD3CD11с r=-0,35 p=0,01 CD54 r=-0,51 p<0,001 гомоцист-н r=-0,57 p=0,001 церулоп-н r=-0,52 p<0,001 CD3CD62 r=-0,29 p=0,033 CD31 r=-0,29 p=0,035 C3-комп-т r=-0,37 p=0,025 NO2x IgM r=0,37 p=0,006 IL-6 r=-0,51 p<0,001 TNF-α r=-0,48 p<0,001 IFN-γ r=-0,35 p=0,041 IL-10 r=-0,36 p=0,048 Рисунок 18 – Корреляционные связи между уровнем NO2 и другими иммунологическими факторами в ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной ПН. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий Увеличение в циркуляции количества активированных иммунокомпетентных клеток и повышение адгезивности лейкоцитов приводит к усилению взаимодействия клеток крови с эндотелиоцитами и, наряду с дистантным действием растворимых провоспалительных факторов и триггеров оксидативного стресса, потенцирует контактную активацию эндотелия. Практически все выявленные зависимости между признаками были отрицательными, таким образом, усиление лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, опосредованное повышением уровня экспрессии молекул адгезии (CD54, CD11с, CD62, CD31) лимфоцитами периферической крови, увеличение содержания цитокинов (IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-10), белков острой фазы (С3-компонента оксидативного функционального комплемента, стресса (гомоцистеина) состояния продукции вазодилататоров. эндотелия, церулоплазмина) и сопровождается выражающемся маркеров нарушением в снижении 243 Таблица 47 - Корреляционные связи между содержанием NO2x и другими факторами в ранние сроки беременности в зависимости от ее исхода Корреляционные пары Бер-ть, Бер-ть, Бер-ть, осложн. субк. прервавшаяся в I протекавшая без ПН (n=60) триместре (n=38) ПН (n=112) r p r p r p + NO2эндог. – CD54 -0,51 <0,001 -0,4 0,019 + NO2эндог. – CD11b 0,37 0,029 NO2эндог. – CD3+CD11с+ -0,35 0,01 0,46 0,007 -0,22 0,028 NO2эндог. – CD3+CD62+ -0,29 0,033 0,53 0,001 0,26 0,009 + NO2эндог. – CD31 -0,29 0,035 -0,29 0,005 NO2эндог. – IL-1β -0,42 0,022 -0,31 0,005 NO2эндог. – IL-1α -0,87 0,026 NO2эндог. – IL-1RA 0,48 0,014 NO2эндог. – IL-6 -0,51 <0,001 -0,39 0,027 -0,63 <0,001 NO2эндог. – TNF-α -0,48 <0,001 -0,79 <0,001 -0,63 <0,001 NO2эндог. – IL-2 0,73 <0,001 0,27 0,007 NO2эндог. – IL-4 -0,72 0,004 -0,43 0,004 NO2эндог. – IL-10 -0,36 0,048 0,48 0,044 NO2эндог. – IFN-γ -0,35 0,041 -0,44 <0,001 NO2эндог. – неоптерин -0,56 0,016 NO2эндог. – IL-18 0,64 0,007 NO2эндог. – СРБ 0,59 <0,001 0,24 0,016 NO2общ. – лактоферрин 0,48 0,004 NO2общ. – церулоплазмин -0,52 <0,001 0,46 0,006 -0,38 <0,001 NO2эндог. – С3-комп. комплемента -0,37 0,025 0,29 0,008 NO2эндог. – IgM 0,37 0,006 0,5 0,002 0,2 0,044 NO2общ. – IgA -0,37 0,033 NO2эндог. – ЦМВ IgG 0,55 0,018 NO2общ. – Ureaplasma urealyticum -0,87 0,001 0,45 0,005 NO2эндог. – эндотелин 0,21 0,045 NO2общ. – big-эндотелин -0,62 0,006 NO2эндог. – гомоцистеин -0,57 0,001 -0,5 <0,001 NO2общ. – VEGF 0,35 0,026 0,39 0,033 0,48 <0,001 NO2эндог. – sVEGF-R1 0,4 0,027 NO2эндог.– ф-р ф. Виллебр., vWF 0,49 0,028 NO2эндог. – артер. давление, АД -0,55 0,003 NO2эндог. – индекс массы тела, ИМТ -0,33 0,029 -0,37 0,03 NO2общ. – фибриноген, ФГ 0,55 0,007 0,45 0,001 NO2эндог. – фибринолит. акт-ть, ФА -0,75 0,002 NO2общ. – тромбиновое время, ТВ -0,89 <0,001 NO2общ. – АПТВ -0,58 0,001 -0,67 0,005 -0,38 0,007 NO2общ. – ПТИ 0,8 <0,001 0,4 0,006 NO2общ. – МНО -0,75 <0,001 -0,34 0,019 NO2общ. – АТ-ТПО 0,87 0,026 NO2эндог. – АКЛ IgG -0,74 0,037 NO2эндог. – АТ-β2GP1 -0,87 0,001 NO2эндог. – АТ к аннексину V 0,95 <0,001 Примечание: r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий 244 При беременности, прервавшейся в I триместре, в качестве факторов, ассоциированных с нарушением функции эндотелия, установлены повышение общей численности CD54+-лимфоцитов, уровня IgA, тенденция к увеличению относительного содержания HLA-DR+-лимфоцитов, количества клеток памяти (CD45RO+- и CD3+CD45RO+) и уровня IFN-β на фоне повышенной частоты выявления Ureaplasma urealyticum. Несмотря на то, что в этой группе также установлены обратные корреляционные связи между уровнем NO2 с одной стороны и содержанием лимфоцитов, экспрессирующих молекулы адгезии (CD54), уровнем провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-1α, IL-6, TNF-α), а также неоптерина – с другой, связь эндотелиальной дисфункции с активацией иммунокомпетентных клеток и усилением их цитокинпродуцирующей активности имеет в этом случае, очевидно, второстепенное значение, а превалирующим является влияние инфекционного фактора и наличие аутоиммунных процессов/маркеров приобретенной тромбофилии, поскольку именно между этими показателями коэффициенты корреляции: установлены наиболее значимые NO2общ. – Ur. urealyticum (r=-0,87, p=0,001), NO2эндог. – АТ-β2GP1 (r=-0,87, p=0,001), NO2эндог. – АТ к аннексину V (r=0,95, p<0,001) (рисунок 19, таблица 47). В свою очередь, снижение уровня стабильных метаболитов NO на фоне тенденции к увеличению продукции вазоконстрикторов в этой группе, очевидно, вносит свой вклад в увеличение свертывающего потенциала крови и прокоагулянтную трансформацию эндотелия, что подтверждается наличием ряда корреляционных связей между содержанием вазодилататоров и показателями системы гемостаза: NO2эндог. – ФА (r=-0,75, p=0,002), NO2общ. – ТВ (r=-0,89, p<0,001), NO2общ. – ПТИ (r=0,8, p<0,001). Необходимо отметить наличие обратной связи между уровнем эндогенного NO2 и индексом массы тела в основных группах. В целом, в третьей основной группе было выявлено наибольшее число зависимостей между показателями функционального состояния эндотелия и другими регуляторными факторами, а также данными анамнеза, что свидетельствует о наиболее неустойчивом равновесии гомеостаза у данного контингента 245 женщин, которое в силу большого количества межсистемных взаимосвязей может быть нарушено влиянием различных как экзо-, так и эндогенных стимулов. bigэнд-н NO2x АТβ2GP1 CD3 CD62 CD54 АКЛ IgG CD3 CD11с CD11b АТаннек АТТПО- .н н IL-4 неопт ерин IL-2 IL-18 ПТИ IL-1β IL-1α IL-6 TNF-α ФГ IL-10 ТВ АПТВ ФА МНО IL-1RA АД лакто ферр. церул опл-н ИМТ IgA СРБ VEGF ЦМВ IgG IgM vWF sVEGFR1 Ur.ure alyt. Рисунок 19 – Межсистемные корреляционные связи между уровнем NO2 и другими факторами в ранние сроки беременности, прервавшейся в I триместре. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий Для оценки патогенетических звеньев, связанных с повышением уровня гомоцистеина в группе с ранними реподуктивными потерями, проанализирована структура корреляционных связей этой аминокислоты с другими регуляторными факторами и данными анамнеза женщин. Установлено, что уровень гомоцистеина в третьей основной группе коррелировал с иммунологическими показателями (содержанием ряда 246 цитокинов и факторов роста, антител к фосфолипидам и их кофакторам), концентрацией глюкозы и наличием условно-патогенной микрофлоры в диагностическом титре (рисунок 20). Необходимо отметить, что в этой группе имело место повышенное содержание глюкозы, которое может обусловливать нарушения функционального состояния эндотелия, реализующиеся в микроангиопатии. усл.патог. м/ф r=0,52 p=0,018 IL-2 r=0,47 p=0,038 IgM r=0,55 p=0,013 IL-10 r=-0,54 p=0,019 VEGF r=-0,45 p=0,047 PDGF r=-0,67 p=0,001 АКЛ IgG r=0,74 p=0,037 АТβ2GP1 r=0,74 p=0,036 глюкоза r=0,82 p<0,001 - а гомоцисте ин б прив. невын ашив-е r=0,31 p=0,024 CD54 r=0,35 p=0,009 CD11c r=0,33 p=0,014 CD31 r=0,39 p=0,004 IL-1β r=0,34 p=0,015 IL-6 r=0,34 p=0,014 IL-8 r=0,4 p=0,004 TNF-α r=0,52 p<0,001 IFN-γ r=0,27 p=0,047 VEGF r=-0,53 p<0,001 NO2 эндог. r=-0,49 p<0,001 Рисунок 20 – Межсистемные корреляционные связи между уровнем гомоцистеина в сыворотке крови и другими регуляторными факторами, а также данными анамнеза в ранние сроки беременности. Сплошная линия – прямая связь, пунктирная линия – обратная связь, r-коэффициент корреляции Спирмена, p – уровень значимости различий, а – группа с ранними репродуктивными потерями, б – группа сравнения Наиболее значимые коэффициенты корреляции установлены между уровнем гомоцистеина с одной стороны и выраженностью гликемии (r=0,82, p<0,001), концентрацией антител к β2-гликопротеину-1 (r=0,74, p=0,036) и IgG к кардиолипину (r=0,74, p=0,037) – с другой. В группе сравнения уровень гомоцистеина ассоциировался с привычным невынашиванием в анамнезе, что подтверждает данные многочисленных исследований последних лет. Кроме того, большинство выявленных корреляционных связей при доношенной беременности включало прямые линейные зависимости между концентрацией гомоцистеина и количеством лимфоцитов, экспрессирующих молекулы 247 адгезии (CD54, CD11c, CD31), содержанием продуктов активации иммунокомпетентных клеток (провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ), а также обратные связи уровня гомоцистеина с показателями функционального состояния эндотелия (VEGF, эндогенным NO2). Выявленные особенности позволяют заключить, что, если иммуноопосредованные процессы и не имеют самостоятельного значения в прерывании беременности в ранние сроки, то в совокупности с триггерами эндотелиальной дисфункции, факторами аутоиммунной и инфекционной патологии они могут вносить вклад в нарушение состояния сосудистого компартмента и запуск необратимых событий. Как показал анализ полученных результатов и корреляционных взаимосвязей, на доклиническом этапе субкомпенсированной ПН существенный вклад в нарушение функционального состояния эндотелия вносит, наряду с повышенной частотой выявления никотинозависимости, иммунный/аутоиммунный иммуноопосредованной компонент, что эндотелиальной свидетельствует дисфункции, а в в пользу группе с прерыванием настоящей беременности превалирующее влияние на состояние сосудов оказывает повышенный уровень глюкозы в сочетании с инфекционным фактором (повышенной частотой выявления Ureaplasma urealyticum) и наличием маркеров генетической предрасположенности к тромбофилии. Поскольку выявленные отклонения сопровождаются увеличением содержания маркеров оксидативного стресса (лактоферрина, сопровождающегося тенденцией к повышению концентрации С3-компонента комплемента во второй основной группе и гомоцистеина на фоне тенденции к снижению уровня церулоплазмина – в третьей группе), можно констатировать, что нарушение соотношения прооксидантов и факторов антиоксидантной защиты обусловливает сохранение и прогрессирование эндотелиопатии, что может сопровождаться «переключением» физиологической антитромботической функции эндотелия на протромботическую. 248 Выраженность эндотелиальной дисфункции обусловливает либо прерывание беременности, либо ее сохранение и прогрессирование в неблагоприятных условиях [10, 180, 396]. Риск реализации нарушения функционального состояния внутренней выстилки сосудов при беременности во многом определяют генетические факторы, а сочетание маркеров врожденной и приобретенной тромбофилии многократно повышает вероятность возникновения патологических состояний [300]. Анализ частоты встречаемости полиморфизмов генов ключевых компонентов системы гемостаза и ферментов фолатного цикла показал, что генетическая составляющая вносит непосредственный вклад в реализацию гестационных осложнений, главным образом, прерывания беременности в I триместре. Общие патогенетические механизмы развития субкомпенсированной ПН и ранних репродуктивных потерь могут быть связаны с повышенной частотой носительства аллеля 2756G гена MTR и нарушением функционального состояния эндотелия, характеризующимся смещением баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами в сторону преобладания прессорных факторов. Наряду с этим, прерывание беременности в ранние сроки ассоциировано с гомозиготной мутацией 677Т, носительством аллеля 1298С гена MTHFR, которые могут обусловливать повышение уровня гомоцистеина, и тенденцией к увеличению частоты встречаемости гетерозиготной мутации G10976A фактораVII. По данным литературы, наиболее тяжелые осложнения беременности имеют место при сочетании генетически обусловленной и приобретенной тромбофилии [150, 151, 215, 266]. Повышению риска возникновения патологических состояний способствует многофакторная природа эндотелиопатии: полиморфизм генов ключевых ферментов фолатного обмена обусловливает повышение уровня гомоцистеина в плазме, который в свою очередь является причиной развития оксидативного стресса и, как следствие, – повреждения эндотелия с истощением эндогенных запасов естественных антикоагулянтов и вазодилататоров [266]. Присоединение циркулирующих 249 антифосфолипидных антител, содержание которых было повышено во второй основной группе, усугубляет дисфункцию эндотелия, обусловливает нарушения межворсинчатого пространства и формирования ворсинчатого дерева за счет предоставления субстрата для реакций свертывания [180, 265, 279, 300]. Анализ проведенных исследований показал, что при беременности, осложненной субкомпенсированной ПН, имеет место сочетание врожденных и приобретенных факторов тромбогенного риска, в том числе и никотинозависимость, а в группе с ранними репродуктивными потерями большую значимость в реализации наиболее неблагоприятных исходов продемонстрировали генетически обусловленные нарушения. При этом сочетание нескольких взаимоусиливающий факторов риска эффект в отношении оказывает, реализации очевидно, патологических состояний, опосредованных сосудистым компонентом. От функционального состояния эндотелия зависит процесс внутрисосудистой инвазии трофобласта, нарушение которого может являться причиной неполноценной физиологической трансформации спиральных артерий, с сохранением чувствительности к вазопрессорным стимулам. При этом, если раньше в отношении реализации гестационных осложнений доминировала гипотеза о решающей роли недостаточности второй волны цитотрофобластической инвазии с последующей редукцией объема маточноплацентарного кровотока и возрастающей ишемией плаценты, то на сегодняшний день накоплен большой фактический материал, свидетельствующий в пользу того, что первая волна инвазии цитотрофобласта имеет не менее важное значение в формировании различных патологических состояний, манифестирующих во второй половине беременности, и решающее – в невынашивании ранних сроков. Полноценная васкуляризация эндометрия, являющаяся необходимым условием высокой степени его рецептивности и реализации имплантации, а также формирование сосудистой сети плаценты с установлением достаточного кровообращения в системе мать-плацента-плод также напрямую зависят от 250 функционального состояния эндотелия. Дисфункция эндотелия может обусловливать неполноценность ангиогенеза, внося существенный вклад в нарушение продукции факторов роста на этапе плацентации, а также не обеспечивая адекватного ответа на выработку ангиогенных факторов другими источниками, прежде всего, трофобластом, что расценивается как несостоятельность точки приложения факторов васкуляризации. Так, первым этапом формированя новых кровеносных сосудов является вазодилатация. Оксид азота, продуцируемый клетками эндотелия сосудов, способен инициировать ангиогенез, являясь мощным вазодилататором и регулятором синтеза VEGF [249, 266]. Снижение уровня NO и преобладание прессорных факторов, является одной из основных причин нарушения ключевых событий гестационного процесса. Функциональное состояние эндотелия является индикатором не только влияния факторов экстрагенитальной природы, но и гормональной регуляции гестационного процесса и полноценного протективного эффекта прогестинов, поддерживающих нормальное течение беременности за счет эстрогениндуцированного снижения сосудистого сопротивления и чувствительности к влиянию вазопрессорных стимулов, иммуномодуляции, подавления цитотоксических реакций со стороны материнской иммунной системы. В концепцию неполноценности имплантации и плацентации, обусловленной дисфункцией эндотелия, логично встраивается также гипотеза иммунной дезадаптации, в соответствии с которой нарушение цитокиновой регуляции ключевых событий гестационного процесса может быть причиной развития эндотелиопатии [266]. В связи с этим выявление первичной или вторичной (иммуноопосредованной) эндотелиальной дисфункции в ранние сроки беременности является дополнительным инструментом определения группы риска по реализации патологических состояний. Несмотря прерывания и на большое других количество осложнений возможных беременности, факторов риска успешное ее прогрессирование связано с полноценностью процессов неоваскуляризации 251 [140, 301]. Отклонение от нормального развития ворсинчатого дерева сопровождается нарушением процессов трансплацентарного обмена, в связи с чем нарушение формирования сосудистой сети плаценты является одной из основных причин, приводящих к реализации патологических состояний [140, 189, 226]. В связи с вышеизложенным определение содержания регуляторов ангиогенеза с ранних сроков беременности позволяет получить полезную информацию для выявления неблагополучия в формирующейся гемодинамической системе фетоплацентарного комплекса. В результате проведенных исследований установлено, что общие патогенетические механизмы развития ПН и ранних репродуктивных потерь связаны с нарушением баланса стимуляторов и ингибиторов ангиогенеза: в обеих основных группах выявлено снижение уровня противоангиогенного фактора sVEGF-R1 на фоне тенденции к усилению продукции тромбоцитарного фактора роста PDGF. Наряду с этим прерывание беременности в I триместре ассоциируется с уменьшением содержания индикатора плацентарной функции PlGF, тенденцией к снижению продукции протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (IGF-BP1) и повышением уровня проангиогенного сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF). Таким образом, в ранние сроки беременности, осложнившейся впоследствии субкомпенсированной ПН или прервавшейся в I триместре, не только не наблюдается превалирования ингибиторов ангиогенеза, но и, напротив, имеет место снижение их уровня, сопровождающеееся в случае неблагоприятных исходов выраженным усилением синтеза ключевого проангиогенного регулятора роста сосудов, способствующего васкуляризации формирующейся плаценты [263]. Увеличение продукции васкуло-эндотелиального фактора роста и существенное повышение соотношения растворимых про- и антиангиогенных факторов VEGF/sVEGF-R1 в группе с ранними репродуктивными потерями является, по-видимому, отражением реализации организмом стратегии усиления васкуляризации формирующейся плаценты в условиях эндотелиальной дисфункции. 252 Анализ литературных и полученных данных свидетельствует о том, что в последние годы результаты отдельных работ не укладываются в концепцию антиангиогенного статуса, сопровождающего нарушения формирования сосудистой сети плаценты, подтвержденные морфологическими исследованиями. Установленное рядом как отечественных, так и зарубежных авторов повышение уровня проангиогенных факторов с ранних сроков беременности, ассоциированное с реализацией впоследствии гестационных осложнений, казалось бы, противоречит устоявшимся современным представлениям, в соответствии с которыми первичная плацентарная недостаточность связана с неполноценной васкуляризацией. С нашей точки зрения, результаты таких исследований представляются вполне закономерными, если оценивать нарушение инвазии цитотрофобласта с позиций первичной, а не вторичной (например, иммуноопосредованной) дисфункции эндотелия, которая обусловливает значительное повышение синтеза проангиогенных факторов на фоне угнетения продукции ингибиторов ангиогенеза в условиях преобладания вазоконстрикторных стимулов, снижения уровня гормонов, регулирующих гестационную перестройку сосудистого русла и дефицита белков, обладающих протеиназной активностью. Очевидно, интенсификация высвобождения трофобластом васкуло-эндотелиального фактора роста и снижение уровня антиангиогенного растворимого рецептора VEGF необходима для активного ангиогенеза в ворсинах хориона, поскольку VEGF значительно усиливает проницаемость микрососудов, что способствует пролиферации и миграции эндотелиальных клеток [140]. Подводя итог представленной концепции, в соответствии с которой нарушения иммуноопосредованных процессов в ранние сроки беременности являются одной из основных причин гестационных осложнений и невынашивания, необходимо еще раз подчеркнуть, что недостаточная инвазия трофобласта в маточные артерии может быть связана не только с нарушением иммунных механизмов распознавания и запуска активирующих сигналов, но и 253 с изменением недостаточным функционального высвобождением состояния эндотелия, вазодилататоров, что а именно обусловливает ригидность сосудов. Нарушения в процессе ремоделирования спиральных артерий, которые к концу I триместра беременности в физиологических условиях теряют эластичность и становятся рефрактерными к вазотропным влияниям, приводят к формированию или прогрессированию патологических состояний, опосредованных Поскольку эндотелий васкуляризации нормальному сосудистым является плаценты, процессу его компонентом [54, 260, 421]. точкой приложения неполноценная ангиогенеза, что в функция процессах препятствует сопровождается ответным компенсаторным усилением высвобождения VEGF трофобластом. Стратегия формирования выраженного проангиогенного статуса является, очевидно, одним из компенсаторных механизмов сохранения беременности при нарушении оптимальных условий ее прогрессирования. Подтверждением дисфункции эндотелия в качестве отправной точки реализации патологических состояний являются результаты исследований маточно-плацентарного кровотока в период первой волны инвазии цитотрофобласта [40, 141, 263]. Убедительно доказано, что существует четкая взаимосвязь неблагоприятных исходов беременности в I триместре с выявленными нарушениями кровотока в различных сосудистых звеньях системы мать-плацента-плод, сосудистой сети провизорных органов, артериальной и венозной гемодинамики плода [141, 263]. И.О. Буштырева и соавт. в качестве прогностических гемодинамических признаков неблагоприятного течения и исхода беременности в период первой волны инвазии цитотрофобласта приводят высокие показатели сосудистой резистентности в обеих маточных артериях у пациенток с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным выкидышем в сроке 6-8 недель гестации [40]. Неполноценная или слабая инвазия цитотрофобласта ведет к запаздыванию начала маточно-плацентарного кровообращения и является морфологическим субстратом прерывания беременности в ранние сроки, 254 пролонгирование же беременности в условиях нарушения инвазии трофобласта рассматривается в качестве основы развития таких осложнений, как ПН, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др. [46, 112, 271]. Анализ проведенных исследований в сопоставлении с данными литературы позволяет заключить, что результаты оценки отдельных показателей периферической крови в ранние сроки беременности могут быть использованы при разработке математических моделей прогнозирования риска развития гестационных осложений и неблагоприятных исходов. Содержание ряда эндогенных регуляторных факторов, вовлеченных в патогенез различных отклонений от физиологического течения беременности, обладает высокой предикторной значимостью в оценке риска реализации определенных патологических состояний. В связи с тем, что для различных патологических состояний характерно наличие универсальных медиаторных каскадов, которые активируются под влиянием повреждения тканей, эффективным индикатором нарушения материнско-фетальных взаимодействий могут служить биологически активные соединения, являющиеся «факторами тревоги». Такие сигнальные молекулы предложено называть аларминами (от англ. alarm – тревога) или эндокинами [157, 205, 331]. Алармины высвобождаются клетками под влиянием повреждающих факторов; действуя по эстафетному/каскадному принципу, эти медиаторы запускают ряд механизмов, опосредующих переход сигналов в клеточные и гуморальные эффекты. В настоящее время к аларминам/эндокинам относят целый ряд продуктов активации клеток, в том числе цитокины и их растворимые рецепторы, молекулы адгезии, белки острой фазы и теплового шока, мочевую и сиаловые кислоты, миелопероксидазу и другие эндогенные регуляторы. С позиций учения об аларминах активное или пассивное высвобождение и клеточная экспрессия «факторов тревоги» на доклиническом этапе различных патологических состояний при беременности является отражением нарушения диалога в системе мать-плод. 255 Перспективным направлением научных исследований, проводимых с целью поиска прогностических критериев реализации патологических состояний при беременности, является разработка оптимального комплекса тестов, компоненты которого отражают эффективность регуляторных механизмов, направленных на сохранение и успешное прогрессирование беременности. Определение совокупности факторов эмбрионального или материнского происхождения, являющихся маркерами скрытого неблагополучия в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности, позволяет прогнозировать развитие гестационных осложнений и ранних репродуктивных потерь. Наиболее востребованными являются биологические маркеры, определение которых возможно с использованием неинвазивных или малоинвазивных методов. В настоящем исследовании, осуществленном с использованием обучающей и экзаменационной выборки беременных женщин, установлено, что нарушение клеточно-опосредованных и гуморальных механизмов иммунологической регуляции в ранние сроки беременности (относительного содержания CD54+-лимфоцитов периферической крови и уровня лактоферрина сыворотки крови), сопровождающееся изменением продукции основного гормона, отражающего пролиферацию цитотрофобласта (β-ХГЧ), наряду с данными анамнеза женщины, являющимися факторами риска развития патологических состояний (наличием/отсутствием угрозы прерывания настоящей беременности и носительства полиморфизмов генов фолатного обмена) является основой патологического течения беременности. Показано, что совокупность нарушений выработки факторов гормональной регуляции и васкуляризации (β-ХГЧ и sVEGF-R1) при исключении хромосомной патологии у плода может иметь высокую предикторную значимость для прогнозирования прерывания беременности в первом триместре. Нарушение продукции провоспалительных цитокинов (IL-6 и IL-8) и маркеров функционального состояния эндотелия (sVCAM, VEGF, big-эндотелин) в ранние сроки беременности обладает высокой прогностической значимостью в 256 оценке риска развития впоследствии плацентарной недостаточности, а совокупность отклонений в показателях клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (относительного содержания CD3+CD16+CD56+- лимфоцитов, концентрации С3-компонента комплемента и растворимого рецептора TNF) в тот же период гестации являются предпосылкой формирования задержки внутриутробного роста плода во второй половине беременности. Разработанные математические модели являются прогностическими критериями, позволяющими на доклиническом этапе дифференцировать высокий и низкий риск развития патологических состояний в последующие периоды беременности. На основании полученных результатов сформулированы предложения для оптимизации алгоритма обследования женщин в ранние сроки беременности с целью выявления групп риска по реализации патологических состояний. 257 ВЫВОДЫ 1. Факторами риска развития среднетяжелых форм плацентарной недостаточности являются: никотинозависимость, опухоли и опухолевидные образования женских половых органов, циркуляция антител к суммарным фосфолипидам. Прерывание настоящей беременности в первом триместре связано с поздним репродуктивным возрастом (старше 35 лет), самопроизвольным выкидышем в качестве репродуктивного дебюта, наличием условно-патогенных микроорганизмов Ureaplasma urealyticum. Запуск механизмов прерывания беременности в I триместре связан со снижением продукции гормонов и белков, являющихся индикаторами становления и функции фетоплацентарного иммуномодулирующие, комплекса толерогенные и и ангиогенные опосредующих эффекты: β- субъединицы хорионического гонадотропина человека, ассоциированного с беременностью протеина А и трофобластического β-гликопротеина. 2. Нарушение клеточно-опосредованных механизмов регуляции гестационного процесса на доклиническом этапе ранних репродуктивных потерь характеризуется снижением относительного содержания Т-хелперов и наивных Т-клеток, а также увеличением содержания мембраносвязанных и растворимых форм молекул межклеточной адгезии. В первом триместре беременности, осложненной впоследствии среднетяжелыми формами плацентарной недостаточности, имеет место отсутствие полноценного активирующего сигнала (угнетение экспрессии маркера позитивной активации CD71 лимфоцитами периферической крови), нарушение формирования иммунологической толерантности (тенденция к снижению количества регуляторных T-клеток) на фоне уменьшения численности CD3+-лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95. Блокирование инициирующих апоптоз сигналов сопровождается повышением содержания растворимого рецептора одного из ключевых активаторов программированной клеточной гибели – фактора некроза опухоли. процесса 258 3. Ранние сроки беременности, протекавшей впоследствии с признаками субкомпенсированной ПН, ассоциируются с повышением содержания продуктов активации клеток врожденного иммунитета (интерлейкина-1β и рецепторного антагониста интерлейкина-1 в сыворотке прогностическим критерием прерывания беременности крови), в I триместре является, напротив, угнетение функций клеток моноцитарно-макрофагального звена (снижение содержания интерлейкина-1α) на фоне увеличения содержания иммуноглобулина A. 4. Факторами риска ранних репродуктивных потерь, выявленными при оценке функционального резерва клеток в экспериментальных условиях, являются повышение внутриклеточной продукции Т-хелперами интерферона-γ и интерлейкина-4 и усиление поляризации Th1/Th2 при стимуляции неспецифическими активаторами. Ранние сроки беременности, осложненной впоследствии субкомпенсированной плацентарной недостаточностью или прервавшейся в I триместре, характеризуются усилением митоген- индуцированного синтеза клетками крови интерферона-γ. Предиктором компенсированной плацентарной недостаточности является повышение митоген-индуцированной клеточной продукции интерлейкина-1β, ранних репродуктивных потерь – гиперпродукция интерлейкина-2 наряду с увеличением интерфероногенеза в условиях дополнительной митогенной нагрузки. 5. Прерывание беременности в первом триместре сопряжено с нарушением функционального состояния эндотелия, маркерами которого являются: повышенный уровень глюкозы сыворотки крови, изменение соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров, связанное с уменьшением содержания общего и эндогенного нитрита, а также снижение активности фактора фон Виллебранда с ранних сроков гестации. 6. Общие патогенетические механизмы развития субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь связаны с нарушением процессов ангиогенеза: характерным признаком 259 данных патологических противоангиогенного состояний растворимого является рецептора снижение уровня васкуло-эндотелиального фактора роста. Особенностью регуляции ангиогенеза в ранние сроки беременности, прервавшейся в первом триместре, является снижение содержания плацентарного фактора роста и повышение концентрации васкуло-эндотелиального фактора роста. 7. Реализация патологических состояний при беременности имеет место на фоне оксидативного среднетяжелых форм стресса, обусловленного плацентарной в случае недостаточности развития повышением сывороточного уровня лактоферрина, а при прерывании беременности в первом триместре – увеличением концентрации гомоцистеина и снижением содержания церулоплазмина. Вклад генетических факторов в увеличение уровня гомоцистеина и формирование эндотелиальной дисфункции в группе с ранними репродуктивными потерями определяется повышением частоты гомозиготного носительства полиморфизма метилентетрагидрофолат-редуктазы и С677Т гетерозиготного гена 5,10- носительства полиморфизма А2756G гена метилен-синтазы. 8. Оценка содержания эндогенных регуляторов, вовлеченных в патогенез гестационного неблагополучия, позволяет с ранних сроков беременности определять риск реализации патологических состояний, в том числе прерывания беременности в первом триместре (с использованием уровня βсубъединицы хорионического гонадотропина человека и растворимого рецептора васкуло-эндотелиального фактора роста), развития плацентарной недостаточности интерлейкина-8, (с использованием растворимой концентрации сосудистой молекулы интерлейкина-6, адгезии, васкуло- эндотелиального фактора роста и big-эндотелина), формирования синдрома задержки роста плода (с использованием уровня С3-компонента комплемента, растворимого рецептора фактора некроза содержания CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов). опухоли и относительного 260 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью повышения эффективности выявления женщин, относящихся к группе высокого риска реализации гестационных осложнений, рекомендуется определение биологических маркеров нарушения материнскофетальных взаимодействий в постимплантационном периоде и на этапе плацентации с использованием малоинвазивных методов исследования. 2. Для прогнозирования риска реализации гестационных осложнений наряду с оценкой (наличия/отсутствия данных угрозы анамнеза/обследования прерывания настоящей женщины беременности и носительства полиморфизмов генов фолатного обмена) с ранних сроков беременности рекомендуется определение предикторов, отражающих эффективность регуляторных механизмов, направленных на сохранение и успешное прогрессирование беременности: уровня β-ХГЧ и лактоферрина в сыворотке крови, а также относительного содержания CD54+-лимфоцитов периферической крови с последующим вычислением прогностического индекса в соответствии с разработанной математической моделью. 3. При высоком риске реализации гестационных осложнений с целью дифференцировки дополнительное патологических определение состояний биомаркеров, необходимо являющихся проводить индикаторами скрытого неблагополучия, с последующим вычислением прогностических индексов: для выявления групп риска прерывания беременности в I триместре – уровня β-ХГЧ и sVEGF-R1, развития плацентарной недостаточности – содержания IL-6, IL-8, sVCAM, VEGF и big-эндотелина, формирования синдрома задержки роста плода – концентрации С3-компонента комплемента, sTNF-R и относительного периферической крови. содержания CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов 261 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АД артериальное давление АКЛ-АТ антикардиолипиновые антитела АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время АТ антитело АТ-ТПО антитела к тиреоидной пероксидазе АТ-β2ГП-1 антитела к β2-гликопротеину-1 АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АФА антифосфолипидные антитела БОФ белки острой фазы ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВПГ вирус простого герпеса ВПР врожденные пороки развития ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии ГГЦ гипергомоцистеинемия ДАД диастолическое артериальное давление ЗВУР задержка внутриутробного роста ИО истинноотрицательный результат ИП истинноположительный результат ИПК интегральный показатель коагуляции ИТП индекс тромбодинамического потенциала ИСЛК индекс сдвига лейкоциток крови ИФА иммуноферментный анализ ЛГ лютеинизирующий гормон ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации ЛО ложноотрицательный результат ЛП ложноположительный результат МВП межворсинчатое пространство ММП матриксные металлопротеиназы 262 МНО международное нормализованное отношение ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ПЛГ плацентарный лактоген ПН плацентарная недостаточность ПТИ протромбиновый индекс ПЦР полимеразная цепная реакция РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы САД систолическое артериальное давление СОЭ скорость оседания эритроцитов СЗРП синдром задержки роста плода СРБ С-реактивный белок ТБГ трофобластический β-гликопротеин ТВ тромбиновое время ТЭГ тромбоэластограмма ФА фибринолитическая активность ФГ фибриноген ФПК фетоплацентарный комплекс ФПН фетоплацентарная недостаточность ХГЧ хорионический гонадотропин человека ЦМВ цитомегаловирус ЭТ-1 эндотелин-1 CD cluster differentiation, распознаваемый моноклональными антителами поверхностный лейкоцитарный соответствующего дифференцировочного кластера CI confidence interval, доверительный интервал EGF эпидермальный фактор роста FII фактор свертывания 2 FV фактор свертывания 5 FVII фактор свертывания 7 FXIII фактор свертывания 13 антиген 263 FGB 455G>A полиморфизм гена фибриногена FGFb основной фактор роста фибробластов FITC флюоросцеинизотиоцианат HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В HCV вирус гепатита С HIV вирус иммунодефицита человека HLA человеческий лейкоцитарный антиген ICAM межклеточная молекула адгезии IFN интерферон Ig иммуноглобулин IGF-I инсулиноподобный фактор роста-I IGF-BP1 протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста-I IL интерлейкин IL-1RA рецепторный антагонист IL-1 ITGA2 интегрин альфа-2 (гликопротеин Ia/IIa тромбоцитов) ITGB3 интегрин бета-3 (бета субъединица рецептора фибриногена тромбоцитов) K время с момента начала образования сгустка достижения фиксированного уровня прочности MA максимальная амплитуда ME константа эластичности образования сгустка MCH среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCP-1 моноцитарный хемотаксический протеин-1 MCV средний объем эритроцита MHC главный комплекс гистосовместимости MPV средний объем тромбоцита MTHFR 5,10-метилентетрагидрофолат-редуктаза MTR метилен-синтаза до 264 MTRR метилен-синтаза-редуктаза NK натуральный киллер NKT Т-лимфоциты, экспрессирующие маркеры NK NO оксид азота OR odds ratio, отношение шансов PAPP-A ассоциированный с беременностью протеин А PAI-1 ингибитор активатора плазминогена I типа PIBF прогестерон-индуцированный блокирующий фактор PCT тромбокрит PDGF тромбоцитарный фактор роста PDW анизоцитоз тромбоцитов PE фикоэритрин PLT тромбоциты PlGF плацентарный фактор роста R время свертывания крови RDW анизоцитоз эритроцитов sEng растворимый эндоглин sFlt-1 растворимый рецептор 1 васкуло-эндотелиального фактора роста sTfR растворимый рецептор трансферрина sVEGF-R1 растворимый рецептор 1 васкуло-эндотелиального фактора роста TGF-1 трансформирующий фактор роста 1 Th Т-хелпер TLR Toll-like receptors, толл-подобные рецепторы TNF фактор некроза опухоли VCAM сосудистая молекула адгезии VEGF васкуло-эндотелиальный фактор роста vWF фактор фон Виллебранда 265 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абаева, И.Ш. Полиморфизм генов, предрасполагающих к развитию воспаления и тромбофилии, у беременных женщин с синдромом потери плода в анамнезе / И.Ш. Абаева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т.9, № 6. – С. 82-86. 2. Авруцкая, В.В. Изменения в эндотелиальной системе сосудов беременных при гестозе / В.В. Авруцкая, В.И. Орлов, А.Ю. Пономарева и др. // Российский вестнк акушера-гинеколога. – 2007. – № 1. – С. 4-6. 3. Агапитов, Л.И. Эндотелин-1 и фактор Виллебранда в развитии легочной гипертензии у детей с хронической бронхолегочной патологией / Л.И. Агапитов, Ю.М. Белозеров, Ю.Л. Мизерницкий // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 1. – С. 11-13. 4. Адамян, Л.В. Окислительный стресс и генитальный эндометриоз / Л.В. Адамян, Е.Н. Бургова, М.М. Сонова и др. // Проблемы репродукции. – 2008. – № 4. – С. 6-9. 5. Адамян, Л.В. Нарушение транспорта железа и его роль в формировании окислительного стресса при наружном генитальном эндометриозе / Л.В. Адамян, Е.Н. Бургова, В.А Сереженков и др. // Проблемы репродукции. – 2009. – № 3. – С. 74-78. 6. Айзикович, Б.И. Иммунологические аспекты регуляции ранних этапов репродуктивного процесса / Б.И. Айзикович, И.В. Айзикович, Н.А. Хонина и др. // Проблемы репродукции. – 2005. – № 6. – С. 7-13. 7. Айламазян, Э.К. Гестоз и атеросклероз: общность патогенетических механизмов / Э.К. Айламазян, Д.И. Соколов, С.А. Сельков // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. – Т. LVIII, выпуск 1. – С. 515. 8. Айламазян, Э.К. Наследственная тромбофилия: дифференцированный подход к оценке риска акушерских осложнений / Э.К. Айламазян, М.С. Зайнулина // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 3. – С. 3-9. 266 9. Айрапетов, Д.Ю. Аллоиммунный механизм привычного невынашивания беременности. / Д.Ю. Айрапетов, И.М. Ордиянц, О.С. Побединская // Проблемы репродукции. – 2010. – № 1. – С. 86-88. 10. Александрова, Н.В. Ранние этапы становления системы мать- плацента-плод / Н.В. Александрова, О.Р. Баев // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 8. – С. 4-10. 11. Александрова, Н.В. Генетические факторы риска акушерских осложнений при самопроизвольной беременности и беременности после вспомогательных репродуктивных технологий / Н.В. Александрова, А.Е. Донников, О.Р. Баев, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 2. – С. 16-23. 12. Альбицкий, П.Ф. Расстройства липидного обмена / П.Ф. Альбицкий // Вопросы современной педиатрии. – 2012. – Т. 11, № 6. – С. 48-62. 13. Амчиславский, Е.И. Цитокиновый контроль процесса ангиогенеза / Е.И. Амчиславский, Д.И. Соколов, Э.А. Старикова, И.С. Фрейдлин // Медицинская иммунология. – 2003. – Т. 5, № 5-6. – С. 493-506. 14. Аржанова, О.Н. Особенности экспрессии факторов ангиогенеза в плаценте и исходы беременности и родов у женщин с гестозом / О.Н. Аржанова, М.В. Лесничия, Д.И. Соколов и др. // Мать и дитя : материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. – Москва, 2009. – С. 15-16. 15. Аржанова, О.Н. Патогенетические механизмы развития акушерских осложнений при гестационном сахарном диабете / О.Н. Аржанова, Р.В. Капустин, Е.К. Комаров и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т. LX, № 5. – С. 3-10. 16. Аутеншлюс, А.И. Провоспалительные цитокины и регуляторы их активности у больных раком желудочно-кишечного тракта / А.И. Аутеншлюс, А.В. Соснина, Е.С. Михайлова и др. // Цитокины и воспаление. – 2009. – Т. 8, № 4. – С. 18-22. 267 17. Бабаян, А.А. Влияние иммунорегуляторных свойств семенной плазмы на репродуктивную функцию женщин / А.А. Бабаян, В.Ю. Смольникова, М.А. Николаева и др./ Гинекология. – 2012. – № 14. – С. 80-82. 18. Бабина, Р.Т. Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет : методические рекомендации / Р.Т. Бабина, Г.М. Насыбулина, Н.О. Кочева и др. – Екатеринбург-Челябинск, 2005. – 82с. 19. Баринова, И.В. Диагностическая ценность массы плаценты как критерия функционального состояния фетоплацентарного комплекса / И.В. Баринова, Ю.Б. Котов, Г.А. Скляренко и др. // Российский вестник акушерагинеколога. – 2010. – № 5. – С. 3-6. 20. Батенева, Е.И. Использование количественной и полимеразной цепной реакции для оценки цитокинового профиля человека / Е.И. Батенева, Д.Ю. Трофимов, Р.М. Хаитов и др. // Иммунология. – 2006. – № 1. – С. 9-12. 21. Белокриницкая, Т.Е. Цитокины в системе мать – плод при синдроме задержки развития плода / Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 5. – С. 15-27. 22. Берштейн, Л.М. Сахарный диабет и ожирение: проекция на онкологическую заболеваемость / Л.М. Бернштейн, В.М. Мерабишвили, А.Ю. Ковалевский и др. // Вестник Российской АМН. – 2009. – № 9. – С. 13-20. 23. Бицадзе, В.О. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности / О.В. Бицадзе, А.Д. Макацария, Д.Х. Хизроева и др. // Практическая медицина. – 2012. – № 9 (65). – С. 24-31. 24. Богданова, Л.В. Тип иммунной адаптации у детей дошкольного возраста 2 группы здоровья / Л.В. Богданова, Я.Б. Бейкин, Ю.Г. Лагерева // Уральский медицинский журнал. – 2010. – № 6 (71). – С. 56-60. 25. Болдырева, М.Н. HLA II класса и репродукция / М.Н. Болдырева, Л.П. Алексеев // Иммунология. – 2010. – № 4. – С. 219-224. 26. Бондаренко, антиэндотоксинового К.Р. Уровень иммунитета при эндотоксинемии беременности, и состояние осложненной фетоплацентарной недостаточностью / К.Р. Бондаренко, А.Н. Еникеев, У.Р. 268 Хамадьянов, А.Р. Мавзютов // Цитокины и воспаление. – 2011. – Т. 10, № 4. – С. 66-70. 27. Бондаренко, К.Р. Ведущая роль инфекции в формировании плацентарной недостаточности / К.Р. Бондаренко, А.Р. Мавзютов, Л.А. Озолиня // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2013. – № 4. – С. 3-9. 28. Бондарь, Т.П. Влияние полиморфизма гена субъединиц рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa на изменение показателей тромбоцитарного гемостаза в акушерской практике / Т.П. Бондарь, А.Ю. Муратова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 2. – С. 46-49. 29. Бондарь, Т.П. Генетические факторы развития тромбофилии у беременных / Т.П. Бондарь, А.Ю. Муратова // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2012. – № 1. – С. 119-120. 30. Бугеренко, отягощенным Е.Ю. Предгравидарная акушерским анамнезом / Е.Ю. подготовка Бугеренко пациенток // с Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11. – № 3. – С. 18-24. 31. Буйнова, А.Н. Коррекция гипергомоцистеинемии у женщин, забеременевших с помощью вспомогательных репродуктивных технологий / А.Н. Буйнова, Н.О. Мотовилова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2013. – Т. 12. – № 1. – С. 75-78. 32. Булгакова, В.А. Клиническое значение изучения маркеров активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток при атопической бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова // Педиатрия. – 2009. – № 2. – С. 12-18. 33. Бурлев, В.А. Клинико-диагностическое значение определения факторов роста плаценты у беременных с хронической плацентарной недостаточностью / В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник // Проблемы репродукции. – 2001. – № 5. – С. 31-34. 269 34. Бурлев, В.А. Антиангиогенная терапия в гинекологии: настоящее и будущее / В.А. Бурлев, Е.Д. Дубинская, Н.А. Ильясова // Проблемы репродукции. – 2005. – № 6. – С. 14-20. 35. Бурлев, В.А. Системный и локальный ангиогенез у беременных с акушерской патологией / В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник, Н.А. Ильясова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – Т. 6, № 6. – С. 55-61. 36. Бурлев, В.А. Регуляция ангиогенеза гестационного периода / В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, Н.А. Ильясова // Проблемы репродукции. – 2008. – № 3. – С. 18-22. 37. Бурлев, В.А. Воспалительный стресс: системный ангиогенез, белки острой фазы и продукты деструкции тканей у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом / В.А. Бурлев // Проблемы репродукции. – 2011. – № 5. – С. 25-32. 38. Бурлев, В.А. Инверсия ангиогенеза у беременных / В.А. Бурлев // Проблемы репродукции. – 2013. – № 3. – С. 55-62. 39. Буштырева, И.О. Функциональная характеристика активности эндометрия при физиологическом и патологическом течении беременности в 1-м триместре / И.О. Буштырева, Н.Б. Лаура, М.В. Левченко и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8. – № 5. – С. 45-48. 40. Буштырева, И.О. Маточно-плацентарный кровоток в период первой волны инвазии цитотрофобласта при патологическом течении беременности // И.О. Буштырева, Н.Б. Кузнецова, М.В. Левченко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11. – № 6. – С. 30-33. 41. Вашукова, Е.С. Современные подходы к диагностике наследственных форм тромбофилии / Е.С. Вашукова, А.С. Глотов, Т.Э. Иващенко и др. // Российский педиатрический журнал. – 2008. – № 5. – С. 4853. 270 42. Вереина, Н.К. Течение беременности и родов, состояние эндотелия у пациенток, куривших до беременности / Н.К. Вереина, В.С. Чулков // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т. LX, № 1. – С. 105-108. 43. Верясов, В.Н. Роль Т-регуляторных клеток при беременности / В.Н. Верясов, Л.В. Ванько, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 1. – С. 6-11. 44. Вихляева, Е.М. Доклинические проявления системных нарушений, клинические исходы и отдаленные последствия преэклампсии / Е.М. Вихляева // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 1. – С. 3-6. 45. Внутриутробное программирование заболеваний человека: от адаптации к патологии / П.Б.Цывьян, Н.В. Башмакова, Т.В. Маркова, Л.В. Макаренко // Екатеринбург : ООО Типография «Для Вас», 2007. – 104 с. 46. Внутриутробное развитие человека. Руководство для врачей / под ред. А.П. Милованова, С.В. Савельева. – Москва : МДВ, 2006. – 384 с. 47. Волкова, Л.В. Клинико-диагностическое значение сосудисто- эндотелиального фактора роста при неудачных попытках ЭКО / Л.В. Волкова, О.С. Аляутдинова // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 4. – С. 126-129. 48. Вопросы современной проточной цитометрии. Клиническое применение / под ред. С.В. Хайдукова, А.В. Зурочки. – Челябинск, 2008. – 195 с. 49. Газазян, М.Г. Диагностические критерии степени тяжести первичной плацентарной недостаточности / М.Г. Газазян, О.Ю. Иванова, Н.А. Пономарева, А.А. Конопля // Вестник РУДН. – 2009. – № 6. – С. 174-178. 50. Газазян, М.Г. Выраженность синдрома системного воспалительного ответа в I триместре как маркер поздних осложнений беременности / М.Г. Газазян, Н.А. Пономарева, И.Н. Мазепкина и др. // Вестник РУДН. – 2011. – № 5. – С. 60-66. 51. Гельгафт, Е.Л. Применение дискриминантного анализа для диагностики функциональной активности клеточных эффекторов на основе использования стандартных показателей иммунного статуса / Е.Л.Гельгафт, 271 В.С.Кожевников, В.А.Козлов // Мед. иммунология. – 2003. – Т. 5, № 1-2. – С. 91-100. 52. Гинзбург, Б.Г. Медико-демографические аспекты репродуктивных потерь // Проблемы репродукции. – 2010. – № 6. – С. 39-43. 53. Гребенник, Т.К. Возможности прогнозирования преэклампсии / Т.К. Гребенник, С.В. Павлович // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 6. – С. 17-21. 54. Гриневич, В.Н. Сравнительный анализ перестройки спиральных артерий эндометрия в I триместре при нормальной и неразвивающейся беременности / В.Н. Гриневич, Ф.Г. Забозлаев, П.Г. Мальков // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 4. – С. 67-70. 55. Грицук, С.Ф. Механизмы системной альтерации при критических состояниях / С.Ф. Грицук, В.В. Мороз // Вестник интенсивной терапии. – 2009. – № 2. – С. 57-60. 56. Гугушвили, Н.А. Клинико-патогенетическое обоснование досрочного родоразрешения при задержке роста плода / Н.А. Гугушвили, Л.Г. Сичинава, Л.В. Ганковская // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2013. – Т. 12, № 2. – С. 22-28. 57. Гуменюк, Е.Г. Роль инфекции в этиологии неразвивающейся беременности / Е.Г. Гуменюк, Т.Л. Кормакова, М.Е. Уквальберг, А.В. Карпеченко, Е.В. Сиренко, Н.В. Повальчук // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2012. – № 5. – С. 212-217. 58. Гусев, Е.Ю. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса / Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев, Л.Н. Юрченко // Цитокины и воспаление. – 2007. – Т. 6, № 4. – С. 9-21. 59. Дедов, И.И. Проект Российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» / И.И. Дедов, В.И. Краснопольский, Г.Т. Сухих от имени рабочей группы // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 5. – С. 4-9. 272 60. Джабиева, А.А. Исходы беременности и родов у женщин с угрозой прерывания в I триместре / А.А. Джабиева, А.В. Джабиев, И.М. Ордиянц // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2012. – № 6. – С. 66-77. 61. Джобава, Э.М. Факторы дисфункции эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета I типа. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты / Э.М. Джобава, Т.А. Иванова, Л.А. Хейдар и др. // Проблемы репродукции. – 2009. – № 3. – С. 104-109. 62. Доброхотова, Ю.Э. Плацентарная недостаточность у беременных с хронической венозной недостаточностью: некоторые аспекты этиологии, патогенеза и диагностики / Ю.Э. Доброхотова, А.П. Милованов, Э.М. Джобава, Э.А. Дзейгова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. – № 1. – С. 11-15. 63. Доброхотова, Ю.Э. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I триместре гестации / Ю.Э. Доброхотова, Р.И. Озерова, Ж.А. Мандрыкина, Л.С. Рора// Российский вестник акушерагинеколога. – 2008. – № 5. – С. 15-18. 64. Доброхотова, Ю.Э. Неразвивающаяся беременность: тромбофилические и клинико-иммунологические факторы : руководство / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, Р. И. Озерова // Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 144 с. 65. Доброхотова, Ю.Э. Плацентарная недостаточность. Современная терапия. Особенности течения плацентарной недостаточности при варикозной болезни : учебно-методическое пособие / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава // Москва : «АдамантЪ», 2011. – 32 с. 66. Долгих, Т.И. Прогностическое значение интерлейкина 10 и растворимого антагониста интерлейкина 1β в развитии осложнений у женщин с внутриутробной гибелью плода / Т.И. Долгих, С.В. Баринов, Е.Г. Проданчук // Цитокины и воспаление. – 2011. – С. 61-65. 273 67. Долгих, Т.И. Комбинированная форма тромбофилии на фоне герпесвирусной инфекции в генезе синдрома привычной потери плода / Т.И. Долгих, С.В. Баринов, Т.В. Кадцына, Б.Л. Басин // Российский иммунологический журнал. – 2012. – Т.6 (14), № 2 (1). – С. 49-50. 68. Долгушина, В.Ф. Генетические и приобретенные факторы риска тромбозов у женщин с акушерской патологией в анамнезе / В.Ф. Долгушина, Н.К. Вереина // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 3. – С. 27-31. 69. Долгушина, Н.В. Иммунологические аспекты развития плацентарной недостаточности и невынашивания беременности у пациенток с хроническими вирусными инфекциями / Н.В. Долгушина // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 4. – С. 16-19. 70. Долгушина, Н.В. Принципы лечения и профилактики плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями / Н.В. Долгушина // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 2. – С. 28-33. 71. Донецкова, А.Д. Индукция экспрессии транскрипционного фактора FOXP3 в кроветворных клетках-предшественниках и тимоцитах человека in vitro / А.Д. Донецкова, Н.И. Шарова, М.Ф. Никонова, А.А. Ярилин // Иммунология. – 2010. – № 5. – С. 232-235. 72. Допплерография в акушерстве / под ред. М.В. Медведева, А. Курьяка, Е.В. Юдиной // Москва : РАВУЗДПГ, 1999. – 157 с. 73. Дубровина, С.О. Ангиогенез при имплантации / С.О. Дубровина, В.А. Линде, А.М. Маклюк, В.С. Гимбут // Проблемы репродукции. – 2011. – № 5. – С. 38-41. 74. Дударева, М.В. Функциональная активность цитотоксических лимфоцитов у доношенных новорожденных с респираторным дистресссиндромом // М.В. Дударева, Л.П. Сизякина // Цитокины и воспаление. – 2011. – Т. 10, № 4. – С. 101-104. 75. Евсеева, З.П. Критерии ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода / З.П. Евсеева, К.Ю. 274 Сагамонова, Н.В. Палиева, Т.А. Заманская, И.В. Маркарьян, Э.Ю. Мелконов // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – № 3. – С. 12-15. 76. Ельчанинова, С.А. Маркеры повреждения эндотелия как возможный критерий эффективности лечения артериальной гипертензии / С.А. Ельчанинова, Н.А. Кореняк, И.В. Дрягина и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. – № 2. – С. 40-42. 77. Зайнулина, М.С. Тромбофилии в акушерской практике: методические рекомендации / М.С. Зайнулина, Е.А. Корнюшина, А.С. Глотов и др. ; под ред. Э.К. Айламазяна и В.С. Баранова // Санкт-Петербург : ООО «Издательство Н-Л», 2009. – 56 с. 78. Зайнуллина, М.С. Тромбофилия: этиологический фактор или патогенетический аспект осложненного течения беременности? / М.С. Зайнуллина, Е.А. Корнюшина, Д.Р. Бикмуллина // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, выпуск 1. – С. 18-30. 79. Зайнуллина, М.С. Современные подходы к диагностике, медикаментозной терапии и профилактике акушерских осложнений у женщин с тромбофилией / М.С. Зайнуллина, А.В. Арутюнян, Е.А. Корнюшина и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, выпуск 4. – С. 90-98. 80. Закурина, А.Н. Плацентарная недостаточность – морфофункциональные параллели / А.Н. Закурина, Д.Э. Коржевский, Н.Г. Павлова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, выпуск 5. – С. 51-55. 81. Замалеева, Р.С. Особенности содержания регуляторных аутоантител при задержке внутриутробного развития плода / Р.С. Замалеева, В.К. Лазарева, Н.А. Черепанова, И.В. Жуков // Практическая медицина. – 2012. – № 9 (65). – С. 69-72. 82. Заморина, С.А. Хорионический гонадотропин – фактор индукции иммунной толерантности при беременности / С.А. Заморина, С.В. Ширшев // Иммунология. – 2013. – Т.34, № 2. – С. 105-107. 275 83. Зарипова, Л.Р. Прогнозирование и ранняя диагностика преэклампсии / Л.Р. Зарипова, Т.В. Галина, Т.П. Голикова, А.С. Гондаренко // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2012. – № 6. – С. 15-22. 84. Зарудская, О.М. Роль наследственной тромбофилии в генезе осложненного течения беременности / О.М. Зарудская, М.И. Чурносов // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 7. – С. 4-7. 85. Зиганшина, М.М. Динамика растворимых форм молекул клеточной адгезии при преэклампсии / М.М. Зиганшина, Л.В. Кречетова, Л.В. Ванько и др. // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 2. – С. 42-48. 86. Зиганшина, М.М. Про- и антиангиогнные факторы в патогенезе ранних потерь беременности. Часть I. Особенности содержания про- и антиангиогенных сывороточных факторов в ранние сроки беременности / М.М. Зиганшина, Л.В. Кречетова, Л.В. Ванько и др. // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 3. – С. 14-19. 87. Зиганшина, М.М. Про- и антиангиогнные факторы в патогенезе ранних потерь беременности. Часть II. Соотношение про- и антиангиогенных сывороточных факторов в ранние сроки беременности / М.М. Зиганшина, Л.В. Кречетова, Л.В. Ванько и др. // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 4/1. – С. 4-9. 88. Зиганшина, М.М. Гуморальное отторжение в генезе акушерской патологии / М.М. Зиганшина, С.В. Павлович, Н.В. Бовин, Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 6. – С. 3-10. 89. Зорина, провоспалительные В.Н. Реактанты цитокины при острой различных фазы воспаления осложнениях и инфаркта миокарда / В.Н. Зорина, К.П. Белоконева, Н.А. Бичан и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 1. – С. 28-30. 90. Зубжицкая, Л.Б. Иммуноморфологическое состояние плаценты женщин при табакокурении / Л.Б. Зубжицкая, Т.В. Семенова, О.Н. Аржанова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, выпуск 6. – С. 36-40. 276 91. Иванец, Т.Ю. Некоторые биологические маркеры в акушерстве, перинатологии и неонатологии / Т.Ю. Иванец, М.Л. Алексеева, А.Н. Екимов и др. // Проблемы репродукции. – 2011. – № 3. – С. 16-25. 92. Игитова, М.Б. Неспецифическое внутрисосудистое воспаление в процессе плацентации / М.Б. Игитова, Е.Е. Григорьева, Н.П. Гольцова и др. // Мать и дитя : материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва, 2008. – С. 99-100. 93. Илизарова, Н.А. / Применение фолацина у пациенток с привычным невынашиванием беременности и экстрагенитальной патологией на фоне гипергомоцистеинемии / Н.А. Илизарова, В.М. Кулешов, О.Ф. Чернякина / Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – № 5. – С. 61-65. 94. Иммунологическая загадка беременности / под ред. Н.Ю. Сотниковой. – Иваново : Издательство МИК. – 2005. – 276 с. 95. Канева, Ф.М. Особенности состояния гемостаза у женщин с невынашиванием беременности / Ф.М. Канева, А.Л. Фролов, В.Г. Ахметова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 8. – С. 37-41. 96. Карапетян, Т.Э. Генитальные микоплазмы и исходы беременности / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, А.С. Анкирская и др. // Проблемы репродукции. – 2012. – № 3. – С. 88-93. 97. Келлэт, Е.П. Бесплодие неясного генеза: фокус современных научных исследований / Е.П. Келлэт, И.Е. Корнеева, А.В. Шуршалина // Проблемы репродукции. – 2010. – № 1. – С. 32-35. 98. Келлэт, Е.П. Роль эндометрия в неудачах реализации репродуктивной функции / Е.П. Келлэт, А.В. Шуршалина, И.Е. Корнеева // Проблемы репродукции. – 2010. – № 2. – С. 16-20. 99. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. – Санкт-Петербург : ООО «Издательство Фолиант», 2008. – 552 с. 100. Кирющенков, П.А. Алгоритм клинико-гемостазиологического обследования в акушерско-гинекологической практике / П.А. Кирющенков, 277 Р.Г. Шмаков, Е.В. Андамова, М.А. Тамбовцева // Акушерство и гинекология. – 2013. - № 1. – С. 101-106. 101. Климов, В.А. Эндотелий при физиологической беременности / В.А. Климов // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 5. – С. 11-14. 102. Климов, В.А. Стадии эндотелиальной дисфункции в фетоплацентарном комплексе при осложненном течении беременности / В.А. Климов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т. 7, № 4. – С. 25-28. 103. Кобчикова, А.В. Исследование уровня гомоцистеина и показателей наследственных тромбофилий у беременных с гестозом / А.В. Кобчикова, А.В. Арутюнян, М.С. Зайнулина // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, № 2. – С. 21-26. 104. Ковальчук, Л.В. Антигенные маркеры клеток иммунной системы человека. CD (CLUSTER DIFFERENTIATION) система / Л.В.Ковальчук. – Москва, 2003. – 78 с. 105. Ковтун, О.П. Тромботические и нетромботические эффекты тромбофилии: актуальные аспекты педиатрической практики / О.П. Ковтун, Д.А. Баранов, Н.Н. Кузнецов, А.Н. Плаксина // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2011. - № 4. – С. 131-136. 106. Ковтун, О.П. Перинатальное программирование артериальной гипертензии у ребенка / О.П. Ковтун, П.Б. Цывьян. – Вестник Российской академии медицинских наук. – 2013. – № 6. – С. 34-38. 107. Козлов, В.К. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: возможности диагностики / В.К. Козлов // Цитокины и воспаление. – 2006. – Т. 5, № 2. – С. 15-29. 108. Козлов, В.А. Механизмы потери иммунологической толерантности к собственным антигенам щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите: роль регуляторных Т-клеток / В.А. Козлов // Иммунология. – 2010. – № 5. – С. 255-261. 278 109. Колесникова, Н.В. Цитокиновый статус беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью / Н.В. Колесникова // Российский иммунологический журнал. – 2010. – Т.4 (13), № 4. – С. 343-351. 110. Кондранина, Т.Г. Белки острой фазы воспаления и медиаторы эндотоксинемии, их прогностическая значимость в гинекологической практике / Т.Г. Кондранина, В.С. Горин, Е.В. Григорьев и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 3. – С. 26-30. 111. Константинова, Н.Н. Развитие представлений об универсальных гемодинамических реакциях в функциональной системе мать-плацента-плод / Н.Н. Константинова, Н.Г. Павлова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – № 1. – С. 27-30. 112. Корнюшина, Е.А. Нарушения системы гемостаза, методы их коррекции и исходы беременности у больных с невынашиванием и тромбофилией / Е.А. Корнюшина, М.С. Зайнулина // Журнал акушерства и женских болезней. – 2008. – Т.LVII, выпуск 4. – С. 89-95. 113. Королева, Л.И. Морфофункциональные особенности плаценты при внутриутробном инфицировании ДНК-вирусами доношенных новорожденных детей / Л.И. Королева, А.В. Колобов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – № 3. – С. 30-36. 114. Королева, Л.И. О системе интерферона, ее формировании в раннем онтогенезе человека и особенностях у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией / Л.И. Королева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – № 6. – С. 35-44. 115. Коршунов, воспалительного Г.В. ответа и Молекулярные гемокоагуляции маркеры при системного эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.В. Коршунов, Д.М. Пучиньян, С.Г. Шахмартова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 2. – С 50-52. 116. Краснопольский, В.И. Система оценки степени тяжести фетоплацентарной недостаточности у беременных и рожениц / В.И. 279 Краснопольский, Л.С. Логутова, В.А. Петрухин и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – № 5. – С.87-95. 117. Краснопольский, В.И. Современные проблемы нарушений гемокоагуляции в акушерстве / В.И. Краснопольский, А.П. Мельников, И.Н. Бокарев // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 2. – С.20-27. 118. Краснопольский, В.И. Ведените беременных с тромбофилией / В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин, А.П. Мельников // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – № 4. – С.79-81. 119. Крошкина, Н.В. Возможность применения показателя содержания периферических CD4+CD25+ лимфоцитов для прогнозирования эффективности терапии невынашивания беременности / Н.В. Крошкина, Е.Л. Бойко, С.И. Чухина // Российский иммунологический журнал. – 2012. – Т.6 (14), № 2 (1). – С. 91-92. 120. Крупицкая, Л.И. Ксантиноксидаза как показатель адаптации новорожденных / Л.И. Крупицкая, В.Э. Цейликман, А.С. Попова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – № 12. – С. 16-17. 121. Крылова, Ю.С. Рецептивность эндометрия: молекулярные механизмы регуляции имплантации / Ю.С. Крылова, И.М., Кветной, Э.К. Айлямазян // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, № 2. – С. 63-74. 122. Крымшокалова, З.С. Продукция регуляторных полипептидов при физиологическом течении беременности / З.С. Крымшокалова, В.И. Орлов, А.В. Орлов, З.С. Шомахова // Вестник РУДН. – 2009. – № 6. – С. 224-228. 123. Крюкова, Н.И. Прогнозирование и ранняя диагностика фетоплацентарной недостаточности у женщин позднего репродуктивного возраста / Н.И. Крюкова, В.А. Кулавский, А.А. Крюков, А.Л. Фролов // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – № 4. – С. 45-49. 124. Кудряшова, А.В. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развтия плода : автореф. дис. … д-ра биол.наук / А.В. Кудряшова. – Москва, 2006. – 48 с. 280 125. Кудряшова, А.В. Дифференцировка клеток памяти в популяции Тхелперов при неосложненной беременности и преэклампсии / А.В. Кудряшова, Н.Ю. Сотникова, И.А. Панова, Л.В. Кадырова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, № 2. – С. 110-116. 126. Кузнецова, И.В. Гормональная контрацепция и прегравидарная подготовка: можно ли совместить? / И.В. Кузнецова // Проблемы репродукции. – 2013. – № 1. – С. 21-25. 127. Кукес, В.Г. Гликопротеин P и здоровье плода / В.Г. Кукес, Е.А. Сокова, И.В. Игнатьев и др. // Проблемы репродукции. – 2010. – № 5. – С. 7884. 128. Кухарчик, Ю.В. Состояние прооксидантно-антиоксидантной системы у женщин с первым эпизодом невынашивания беременности / Ю.В. Кухарчик, Л.В. Гутикова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – № 2. – С. 8-11. 129. Куценко, Н.Л. CD32+CD40+-микрочастиц Определение – модификация содержания метода циркулирующих оценки деструкции эндотелиальных клеток / Н.Л. Куценко, Л.Г. Савченко, Э.И. Кайдашева и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011. – № 7. – С. 20-23. 130. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник / Под ред. В.В. Меньшикова. – Москва: «Медицина», 1987. – 368 с. 131. Ларина, О.Н. Начальные стадии адаптации к условиям, моделирующим воздействие невесомости на человека, сопровождающиеся изменениями плазматических уровней белков острой фазы, индуцируемыми пептидными медиаторами острофазной реакции / О.Н. Ларина, А.М. Беккер // Иммунология. – 2011. – № 4. – С. 178-184. 132. Лаура, Н.Б. Гистологическое исследование эндометрия при неразвивающейся беременности / Н.Б. Лаура, И.О. Буштырева, О.В. Воронова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8, № 1. – С. 30-31. 281 133. Лебедева, О.П. Экспрессия индоламин-2,3-диоксигеназы у пациенток с самопроизвольными выкидышами ранних сроков / О.П. Лебедева, Н.Ю. Старцева, С.П. Пахомов и др. // Проблемы репродукции. – 2012. – № 5. – С. 112-114. 134. Левкович, М. А. Современные представления о роли цитокинов в генезе физиологического и патологического течения беременности / М.А. Левкович // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – № 3. – С. 37-40. 135. Левкович, М.А. Роль иммуно-гормональных взаимодействий в генезе угрозы прерывания беременности ранних сроков / М.А. Левкович, В.А. Линде, В.О. Андреева и др. // Акушерство и гинекология. – 2012. Спецвыпуск. – С. 3-7. 136. Лиманский, С.С. Особенности адаптивной перестройки обменных процессов в эритроцитах у беременных разных возрастных групп при фетоплацентарной недостаточности / С.С. Лиманский, З.И. Микашинович, Е.С. Белоусова // Проблемы репродукции. – 2010. – № 5. – С. 88-89. 137. Линде, В.А. О причинах самопроизвольного прерывания беременности в I триместре / В.А. Линде, О.А. Романова, Н.Е. Лебедева // Проблемы репродукции. – 2009. – № 2. – С. 87-89. 138. Линник, А.П. Иммуноэндокринные взаимоотношения у беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе / А.П. Линник, С.Н. Буянова, В.В. Яздовский и др. // Российский вестник акушерагинеколога. – 2013. – № 2. – С. 4-7. 139. Ломунова, М.А. Клетки трофобласта плаценты человека: пути их созревания и взаимодействие с иммунной системой / М.А. Ломунова, В.Ю. Талаев // Иммунология. – 2007. – № 1. – С. 50-58. 140. Лукьянова, Е.В. Роль нарушений формирования ворсинчатого дерева в патогенезе плацентарной недостаточности / Е.В. Лукьянова, И.Н. Волощук, А.Д. Липман и др. // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 2. – С. 5-8. 282 141. Ляличкина, Н.А. Возможность прогнозирования маточно- плацентарной недостаточности сосудистого генеза в первом и втором триместрах беременности / Н.А. Ляличкина, Л.П. Пешев, Л.П. Щукина // Мать и дитя : материалы XIII Всероссийского научного форума. – Москва, 2012. – С. 98-99. 142. Мавзютов, А.Р. Системная эндотоксинемия как патогенетический фактор осложнения беременности / А.Р. Мавзютов, К.Р. Бондаренко, А.Н. Еникеев, В.М. Бондаренко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2012. – № 5. – С. 16-21. 143. Мазуров, В.Д. Математические модели и методы в задачах охраны материнства и детства / В.Д. Мазуров, А.Д. Мазуров, И.Д. Медвинский //Вестник службы крови России. – 1999. – № 1. – С. 39- 49. 144. Макарков, А.И. Особенности Т-клеточной иммунорегуляции при невынашивании беременности: эволюция парадигмы / А.И. Макарков, С.Н. Буянова, О.Г. Иванова, А.П. Линник // Российский вестник акушерагинеколога. – 2012. – № 5. – С. 10-16. 145. Макаров, И.О. Значение эндотелиоза в развитии гестоза / И.О. Макаров, Т.В. Шеманаева, С.Р. Гасанова // Российский вестник акушерагинеколога. – 2010. – № 2. – С. 16-19. 146. Макаров, О.В. Изменение показателей иммунитета у пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза в I триместре / О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, Т.Н. Сумеди // Российский вестник акушерагинеколога. – 2008. – № 6. – С. 28-32. 147. Макаров, О.В. Перспективы диагностики и прогнозирования преэклампсии / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, Л.С. Джохадзе // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 1. – С. 35-42. 148. Макаров, О.В. Иммунологическая теория возникновения преэклампсии / О.В. Макаров, Е.В. Волкова, И.Н. Винокурова, Л.С. Джохадзе // Проблемы репродукции. – 2012. – № 2. – С. 93-97. 283 149. Макацария, А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.В. Акиньшина. – Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 448 с. 150. Макацария, А.Д. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии : руководство для врачей / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. – Москва : «Триада-X», 2008. – 152 с. 151. Малышева, О.В. Невынашивание беременности и полиморфизм генов системы свертывания крови / О.В. Малышева, О.Н. Беспалова, Т.Э. Иващенко, В.С. Баранов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007 – Т. LVI, № 1. – С. 21-27. 152. Малюкова, Н.Г. Влияние артериальной гипертензии на индексы соотношений лейкоцитов периферической крови при ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности / Н.Г. Малюкова // Артериальная гипертензия. – 2010. – Т.2, № 10. – С. 35-39. 153. Манухин, И.Б. Профилактика привычного невынашивания у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита / И.Б. Манухин, А.А. Колесов, Н.А. Семенцова, А.Г. Чабоян // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 5. – С. 76-80. 154. Машкина, Е.В. Ассоциация полиморфных вариантов генов фолатного цикла и интегринов с невынашиванием беременности / Е.В. Машкина, К.А. Коваленко, Л.В. Гутникова и др. // Медицинская генетика. – 2013. – № 1. – С. 40-45. 155. Маянский, А.Н. Проблемы управления фагоцитарными механизмами иммунитета / А.Н. Маянский, А.Л. Невмятуллин, Н.А. Маянский // Журнал микробиологии. – 1995. – № 3. – С. 21-26. 156. Маянский, А.Н. НАДФН-оксидаза нейтрофилов: активация и регуляция // А.Н. Маянский // Цитокины и воспаление. – 2007. – Т. 6, № 3. – С. 3-13. 284 157. Маянский, А.Н. Поздний цитокин HMGB1: медиаторные функции и перспективы / А.Н. Маянский, Н.А. Маянский // Иммунология. – 2009. – № 4. – С. 232-237. 158. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода. 2-е изд. / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. – Москва : РАВУЗДПГ, 1998. – 205 с. 159. Медведев, Б.И. Исходы беременности и родов у женщин с гестозом и анемией / Б.И. Медведев, С.Л. Сашенков, Е.Г. Сюндюкова // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 2. – С. 24-29. 160. Медведев, Б.И. Экстрагенитальные заболевания и социальный статус женщин при самопроизвольном аборте / Б.И. Медведев, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков, Э.А. Казачкова // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 4/2. – С. 97-102. 161. Медведев, Б.И. Клинико-биохимические предикторы развития преэклампсии / Б.И. Медведев, Е.Г. Сюндюкова, С.Л. Сашенков // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 5. – С. 30-35. 162. Медянникова, И.В. Распространенность генетических полиморфизмов, ассоциируемых с тромбогеморрагическими и сосудистыми осложнениями гестационного периода, в когорте беременных женщин российской популяции / И.В. Медянникова, Ж.В. Гудинов // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 4/1. – С. 10-15. 163. Методы клинических лабораторных исследований / под. ред. В.С. Камышникова. – 4-е изд. – Москва : МЕДпресс-информ, 2011. – 752 с. 164. Мельников, А.П. 21-й Международный конгресс по тромбозу и гемостазу: что нового для акушера-гинеколога? / А.П. Мельников, И.А. Половинкина // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – № 6. – С. 79-80. 165. Милованов, А.П. Стандартизация методов морфометрии плаценты человека / А.П. Милованов, А.И. Брусиловский // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1986. – № 8. – С.72-78. 285 166. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей. – Москва, 1999. – 488 с. 167. Мининкова, А.И. Аналитические возможности гематологических анализаторов в оценке тромбоцитов / А.И. Мининкова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 3. – С. 27-34. 168. Мирашвили, М.И. Ведение женщин с тромбофилией на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению / М.И. Мирашвили, М.С. Зайнулина, И.Ю. Коган и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, № 5. – С. 60-67. 169. Мироманова, Н.А. Диагностическая значимость исследования лабораторных маркеров дисфункции эндотелия при инфекционной патологии у детей / Н.А. Мироманова, Т.С. Баранчугова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2013. – № 3. – С. 10-13. 170. Мирошниченко, И.И. Гомоцистеин – предиктор патологических изменений в организме человека / И.И. Мирошниченко, С.Н. Птицына, Н.Н. Кузнецова, Ю.М. Калмыков // Русский медицинский журнал. – 2009. – Т. 17, № 4. – С. 224-227. 171. Мозговая, Е.В. Новые решения вопросов гестоза: современная классификация и комплекс профилактических мер для беременных группы риска / Е.В. Мозговая, М.С. Зайнуллина // Журнал акушерства и женских болезней. – 2008. – Т. LVII, выпуск 4. – С. 3-14. 172. Момот, А.П. Эволюция представлений о тромбофилии и ее роли в проблемах репродукции человека / А.П. Момот, И.А. Тараненко, Л.П. Цывкина // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 4-9. 173. Мондоева, С.С. Применение сулодексида в акушерской практике / С.С. Мондоева, Г.А. Суханова, Н.М. Подзолкова // Проблемы репродукции. – 2008. – № 2. – С. 73-76. 174. Мондоева, С.С. Эндотелиальная дисфункция – дополнительный фактор развития синдрома потери плода у пациенток с тромбофилией / С.С. 286 Мондоева, Г.А. Суханова, Н.М. Подзолкова // Проблемы репродукции. – 2009. – № 6. – С. 65-67. 175. Мороз, В.В. Роль мембранных высвобожденных микрочастиц в патогенезе системного воспалительного ответа / В.В. Мороз, А.Б. Салмина, А.А. Фурсов и др. // Вестник РАМН. – 2010. – № 4. – С. 3-7. 176. Мурашко, А.В. Роль факторов роста в развитии плацентарной недостаточности и преэклампсии / А.В. Мурашко, Ш.М. Магомедова // Акушерство и гинекология. – 2012. – Спецвыпуск. – С. 18-21. 177. Мустафина, Ж.Г. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией / Ж.Г.Мустафина, Ю.С.Краморенко, В.Ю.Кобцева // Клиническая лабораторная диагностика. – 1999. – № 5. – С. 47-49. 178. Мясников, Л.Л. Простудные заболевания и беременность / Л.Л. Мясников, В.В. Беляев // Проблемы репродукции. – 2012. – № 2. – С. 88-89. 179. Нагаева, Е.В. Внутриутробная задержка роста / Е.В. Нагаева // Педиатрия. – 2009. – Т. 88, № 5. – С. 140-146. 180. Насхлеташвили, И.В. Влияние наследственных и приобретенных тромбофилий на исход программ вспомогательных репродуктивных технологий / И.В. Насхлеташвили, Е.А. Калинина, Е.А. Коган, А.Е. Донников // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 29-34. 181. Неонатология : пер. с англ. / под ред. Т.А.Гомеллы. – Москва : Медицина, 1998. – 640 с. 182. Николаева, Ю.А. Взаимосвязь пролиферативного статуса цитотрофобласта с уровнем хорионического гонадотропина и патологией развития плаценты / Ю.А. Николаева, Т.В. Кузнецова, В.С. Баранов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. LVI, выпуск 1. – С. 129-140. 183. Николенко, Л.А. Особенности показателей периферической крови и иммунного статуса у женщин во время беременности / Л.А. Николенко, Е.С. Головнева, Д.И. Алехин, Ж.А. Голошапова // Проблемы репродукции. – 2011. – № 1. – С. 106-109. 287 184. Новиков, В.В. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы / В.В. Новиков, А.Ю. Барышников, А.В. Караулов // Иммунология. – 2007. – № 4. – С. 249-253. 185. Об методов унификации исследования, лабораториях микробиологических применяемых в лечебно-профилактических (бактериологических) клинико-диагностических учреждений: приказ М-ва здравоохранения Рос. Федерации № 535 от 22 апр. 1985 г. – Москва, 1985. – 126 с. 186. Оразмурадов, А.А. Плацентарная недостаточность: реалии и перспективы. Информационное Радзинского «Плацентарная письмо с комментарием недостаточность – опять проф. В.Е. загадки и предположения» / А.А. Оразмурадов, С.В. Апресян, В.Е. Радзинский. – Москва: StatusPraesens. – 2009. – 32 c. 187. Ордиянц, И.М. Особенности второй волны инвазии цитотрофобласта у беременных с осложненной и нормально протекающей беременностью / И.М. Ордиянц, А.В. Джабиев, А.А. Джабиева, Т.В. Смирнова // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2012. – № 6. – С. 193-197. 188. Орлов, А.В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: автореф. дисс. …д-ра мед. наук / А.В. Орлов. – Ростов-на Дону, 2006. – 50 с. 189. Орлов, В.И. Продукция факторов роста и вазоактивных веществ при синдроме задаржки роста плода / В.И. Орлов, В.В. Авруцкая, З.С. Крымшокалова, И.И. Крукиер // Журнал акушерства и женских болезней. – 2008. – Т. LVII, выпуск 2. – С. 84-89. 190. Останин, А.А. Показатели иммунитета беременных в раннем прогнозе развития фетоплацентарной недостаточности / А.А. Останин, С.М. Кустов, Т.В. Тыринова и др. // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 1. – С. 33-38. 288 191. Павлов, О.В. Иммунология репродукции: старые догмы и новые представления / О.В. Павлов, С.А. Сельков // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – Т. LIII, № 1. – С. 89 – 97. 192. Павлов, О.В. Продукция IL-10 и IL-11 in vitro как проявление «альтернативной активации» макрофагов плаценты / О.В. Павлов, С.А. Сельков // Иммунология. – 2011. – № 6. – С. 301-306. 193. Павлов, К.А. Фетоплацентарный ангиогенез при нормальной беременности: роль плацентарного фактора роста и ангиопоэтинов / К.А. Павлов, Е.А. Дубова, А.И. Щеголев // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 6. – С. 10-15. 194. Павлова, К.К. Молекулярно-генетическое изучение гестоза в якутской популяции / К.К. Павлова, Е.А. Трифонова, Т.В. Габидулина, Л.В. Готовцева, А.Н. Ноговицына, Н.Р. Максимова, Р.Д. Филиппова, В.А. Степанов // Медицинская генетика. – 2011. – № 12. – С. 28-34. 195. Павлова, Н.Г. Плацентарная недостаточность: учебно- методическое пособие / Н.Г. Павлова, О.Н. Аржанова, М.С. Зайнулина, А.В. Колобов // Санкт-Петербург : ООО «Издательствово Н-Л», 2007. – 32 с. 196. Падруль, М.М. Применение препарата Фолацин у пациенток с неразвивающейся беременностью / М.М. Падруль, А.А. Олина, Н.В. Буничева // Проблемы репродукции. – 2012. – № 6. – С. 71-73. 197. Паенди, О.Л. Особенности течения беременности при некоторых экстрагенитальных заболеваниях (анемия, пиелонефрит, артериальная гипертензия) / О.Л. Паенди, А.А. Оразмурадов, С.А. Князев и др. // Вестник РУДН, серия Медицина. Акушерство и гинекология. – 2012. – № 5. – С. 515524. 198. Пат. № 2104552 РФ Способ доклинической диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС) по данным тромбоэластографии (ТЭГ) у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе / Н.В. Путилова, Л.Н. Юрченко, Н.В. Башмакова, А.Д. Мазуров // Опубл. 10.02.98, Бюл. № 4. 289 199. Пат. № 2425379 РФ Способ диагностики задержки роста плода / И.И. Крукиер, Т.Н. Погорелова, В.В. Авруцкая и др. // Опубл. 27.07.2011, Бюл. № 21. 200. Патсаев, Т.А. Продукция плацентарного фактора роста и морфологические особенности плацентарного ложа матки у пациенток с преэклампсией / Т.А. Патсаев, Н.М. Мамедалиева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т. LV, выпуск 3. – С. 35-38. 201. Паунова, С.С. Медиаторы воспаления и фиброгенеза у детей грудного возраста с инфекцией мочевой системы / С.С. Паунова, С.В. Петричук, А.Г. Кучеренко и др. // Педиатрия. – 2008. – Т.87, № 3. – С. 17-22. 202. Пестрикова, Т.Ю. Коррекция гиперкоагуляционного синдрома у беременных группы риска невынашивания беременности / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, В.А. Ткаченко // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 4. – С. 59-62. 203. Петрищев, Н.Н. Диагностическая ценность определения десквамированных эндотелиальных клеток в крови / Н.Н. Петрищев, О.А. Беркович, Т.Д. Власов и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2001. – № 1. – С. 50-52. 204. Петросян, Л.А. Иммунологические аспекты привычной потери беременности // Л.А. Петросян // Проблемы репродукции. – 2008. – № 2. – С. 62-67. 205. Пинегин, Б.В. Алармины – эндогенные активаторы воспаления и врожденного иммунитета / Б.В. Пинегин, М.И. Карсонова // Иммунология. – 2010. – № 5. – С. 246-255. 206. Поздняков, И.М. Инвазия трофобласта и ее роль в патогенезе гестоза / И.М. Поздняков, Н.В. Юкляева, Л.Ф. Гуляева, С.Э. Красильников // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 6. – С. 3-6. 207. Попова, А.Ф. Клинико-лабораторные особенности герпетической инфекции у больных с невынашиванием беременности / А.Ф. Попова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – № 6. – С. 14-20. 290 208. Посисеева, Л.В. Белки репродуктивной системы человека в акушерстве и гинекологии / Л.В.Посисеева, С.Б.Назаров, Ю.С.Татаринов. – Иваново : ОАО «Издательство «Иваново», 2006. – 240с. 209. Посисеева, Л.В. Иммунология беременности / Л.В. Посисеева, Н.Ю. Сотникова // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 5. – С. 42-45. 210. Посисеева, Л.В. Ранние прогностические критерии характера течения беременности у женщин с маркерами урогенитальной инфекции / Л.В. Посисеева, И.А. Панова, Н.Ю. Сотникова и др. // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 2. – С. 23-27. 211. Потапов, характеристика В.П. хориона Факторы в генезе риска и цитоморфологическая самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре / В.П. Потапов, О.Г. Пекарев, А.П. Надеев // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – Т. 6, № 3. – С. 39-44. 212. Применение проточной цитометрии для оценки функциональной активности иммунной системы человека: пособие для врачей-лаборантов / Б.В.Пинегин, А.А.Ярилин, А.В.Симонова и др. – Москва, 2001. – 53 с. 213. Проведение массовых морфологических исследований последов : методические рекомендации / под ред. В.А. Цинзерлинга. – Санкт-Петербург, 1998. – 8 с. 214. Прокопенко, В.М. Роль окислительного стресса в патогенезе гестоза / Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. LVI, № 4. – С. 31-36. 215. Путилова, Н.В. Тромбофилии и беременность. Прогнозирование перинатальных осложнений и оптимизация тактики ведения / Н.В. Путилова // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 4. – С. 31-35. 216. Путилова, Н.В. Патогенетические основы прогнозирования и профилактики неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с врожденной и приобретенной тромбофилией : дис. … д-ра мед. наук / Н.В. Путилова. – Екатеринбург, 2011. – 244 с. 291 217. Пшеничникова, Е.Б. Роль тромбофилии в развитии акушерской патологии у женщин с метаболическим синдромом / Е.Б.Пшеничникова, Т.Б. Пшеничникова, А.Д. Макацария // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 4. – С. 15-19. 218. Пырегов, А.В. Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом / А.В. Пырегов, В.А. Гурьянов, Л.В. Кречетова, Н.К. Тетруашвили // Проблемы репродукции. – 2006. – № 6. – С. 108-110. 219. Ранние сроки беременности / под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. – Москва : Status Preasens, 2009. – 448 с. 220. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский // Москва: Status Praesens, 2011. – 688 с. 221. Рапильбекова, Г.К. Генетический полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы, гипергомоцистеинемия и дефицит фолата как факторы риска развития синдрома потери плода / Г.К. Рапильбекова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. LVI, выпуск 3. – С. 75-78. 222. Рапильбекова, Г.К. Состояние системы гомеостаза у пациенток с синдромом потери плода при тромбофилии в динамике беременности / Г.К. Рапильбекова, Н.М. Мамедалиева, М.З. Исраилова // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 2. – С. 16-23. 223. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – Москва : МедиаСфера, 2003. – 312 с. 224. Репина, М.А. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность: методические рекомендации / М.А. Репина, Г.Ф. Сумская, Е.Н. Лапина; под ред. Э.К. Айламазяна // Санкт-Петербург : ООО «Издательство НЛ», 2008. – 40 с. 225. Репина, М.А. Значение прогестагенов для акушерской практики / М.А. Репина, С.А. Бобров // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, выпуск 3. – С. 65-69. 292 226. Роль иммунной системы в формировании задержки внутриутробного развития плода / А.В. Кудряшова, Н.Ю. Сотникова, Л.В. Посисеева и др. – Иваново : ОАО «Издательство «Иваново», 2009. – 240 с. 227. Романова, В.В. Роль системного апноэ в развитии преэклампсии / В.В. Романова, В.К. Горшинова, Р.Г. Шмаков, Е.М. Шифман // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 4/2. – С. 4-9. 228. Румянцева, В.П. Лейкоциты децидуальной ткани: состав, функции, роль в развитии беременности и инициации родовой деятельности / В.П. Румянцева, В.Н. Верясов, О.Р. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11, № 6. – С. 51-57. 229. Рыбина, И.В. Роль инфекций вирусной и бактериальной природы в неразвивающейся беременности с хромосомными нарушениями / И.В. Рыбина, Я.Б. Бейкин, М.М. Фадеева, Н.Н. Сбитнева // Российский иммунологический журнал. – 2012. – Т.6 (14), № 2 (1). – С. 148-149. 230. Рыжикова, С.Л. Стандартизация методики определения продукции цитокинов клетками крови ex vivo / С.Л. Рыжикова, Ю.Г. Дружинина, Т.Г. Рябичева, Н.А. Вараксин // Клиническая лабораторная диагностика // 2011. – № 11. – С. 49-53. 231. Рябова, Т.И. Концентрация гомоцистеина в сыворотке крови у коренного и пришлого населения Приамурья / Т.И. Рябова, Т.В. Попова, Б.З. Сиротин // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 4. – С. 16-19. 232. Савельева, Г.М. Прогностическая значимость нарушения маточноплацентарного кровообращения в I триместре беременности у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом / Г.М. Савельева, Е.Ю. Бугеренко, О.Б. Панина // Вестник РАМН. – 2013. – № 7. – С. 4-8. 233. Савилова, А.М. Сравнительное исследование экспрессии мРНК интерлейкина-2 и рецептора интерлейкина-2α в лимфоцитах, активированных ФГА и КонА / А.М. Савилова, М.М. Чулкина, Л.П. Алексеев // Иммунология. – 2013. – № 2. – С. 76-80. 293 234. Садекова, О.Н. Роль системных нарушений в формировании гестационных осложнений и их генетическая составляющая / О.Н. Садекова, И.П. Князева, Е.Б. Яровая и др. // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 4/2. – С. 21-28. 235. Салов, И.А. Дисфункция эндотелия как один из патогенетических факторов расстройств микроциркуляции при гестозе / И.А. Салов, Т.Н. Глухова, Н.П. Чеснокова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. – № 6. – С. 4-9. 236. Сароян, Т.Т. Тактика ведения индуцированной беременности, наступившей на фоне тяжелого течения синдрома гиперстимуляции яичников / Т.Т. Сароян, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 8. – С. 107-111. 237. Селихова, М.С. / Неразвивающаяся беременность и врожденный иммунитет / М.С. Селихова, Н.А. Бурова, Н.В. Шатилова и др. // Вестник РУДН, серия Медицина. Акушерство и гинекология. – 2012. – № 5. – С. 237240. 238. Сельков, С.А. Иммунологические механизмы контроля развития плаценты / С.А. Сельков, Д.И. Соколов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, выпуск 1. – С. 6-10. 239. Сельков, С.А. Роль маточно-плацентарных макрофагов в репродуктивной патологии / С.А. Сельков, О.В. Павлов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, выпуск 1. – С. 122-130. 240. Сельков, С.А. Механизмы иммунорегуляции развития плаценты / С.А. Сельков, О.В. Павлов, Д.И. Соколов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т. LX, выпуск 3. – С. 136-140. 241. Сельков, С.А. Клинико-иммунологическое обоснование использования иммуноглобулинов для внутривенного введения в лечении антифосфолипидного синдрома при беременности / С.А. Сельков, М.С. Зайнулина, А.А. Чугунова и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, выпуск 2. – С. 5-11. 294 242. Семенова, Т.В. Нарушение фолатного обмена при табакокурении во время беременности / Т.В. Семенова, Ю.П. Милютина, А.В. Арутюнян, О.Н. Аржанова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, выпуск 2. – С. 34-42. 243. Сенцова, Т.Б. Апоптоз и его прогностическое значение в оценке эффективности проводимой терапии у детей с атопическим дерматитом / Т.Б. Сенцова, И.В. Ворожко, С.Н. Денисова и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2012. – № 4 (1). – С. 117-120. 244. Сибирева, О.Ф. Биохимические маркеры дисфункции эндотелия у пациентов с диабетической нефропатией / О.Ф. Сибирева, В.В. Калюжин, О.И. Уразова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 8. – С. 811. 245. Сидорова, И.С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Москва: Медицинское информационное агентство. – 2005. – 296 с. 246. Сидорова, И.С. Роль окислительного стресса в патогенезе гестоза / И.С. Сидорова, Е.И. Боровкова, И.В. Мартынова и др. // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 3. – С. 3-5. 247. Сидорова, И.С. Роль иммунного воспаления плаценты в генезе осложненного течения беременности / И.С. Сидорова, Е.И. Боровкова, И.В. Мартынова и др. // Вестник Российской АМН. – 2007. – № 9. – С. 32-37. 248. Сидорова, И.С. Маркеры дисфункции эндотелия при гестозе / И.С. Сидорова, Н.Б. Зарубенко, О.И. Гурина // Российский вестник акушерагинеколога. – 2010. – № 5. – С. 24-27. 249. Смирнов, В.В Роль оксида азота в физиологии и патологии органов и систем / В.В. Смирнов, Г.Е. Горбунов // Педиатрия. – 2010. – Т.89, № 6 (приложение 1). – С. 182-188. 250. Соколов, Д.И. Васкулогенез и ангиогенез в развитии плаценты / Д.И. Соколов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. LVI, выпуск 3. – С. 130-133. 295 251. Соколов, Д.И. Оценка концентрации sICAM-1 в сыворотке крови беременных и продукции sICAM-1 тканью плаценты / Д.И. Соколов, М.В. Лесничия, Э.А. Аминова и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. – Т. LVIII, выпуск 1. – С. 44-49. 252. Соколян, А.В. Роль ангиогенных факторов роста в прогнозировании акушерской патологии у беременных с хронической венозной недостаточностью : автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Соколян. – Москва, 2009. – 28 с. 253. Соловова, Л.Д. Ретрохориальная гематома: принципы комплексной терапии / Л.Д. Соловова, О.И. Линева, Ю.А. Артюх и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, выпуск 4. – С. 104-108. 254. Сонова, М.М. Клиническое значение растворимой формы молекулы межклеточной адгезии в развитии и прогрессировании наружного генитального эндометриоза / М.М. Сонова, С.О. Антонова, К.С. Тихонова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. - № 1. – С. 31-34. 255. Сотникова, Н.Ю. Цитокиновый профиль женщин с угрозой невынашивания беременности и его модуляция препаратом дюфастон / Н.Ю. Сотникова, Л.В. Посисеева, Ю.С. Анциферова, А.В. Кудряшова, Н.Ю. Борзова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т. LV, выпуск 2. – С. 4246. 256. Сотникова, Н.Ю. Современные иммунные аспекты беременности / Н.Ю. Сотникова // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Приложение. – 2008. – № 1. – С. 69-74. 257. Сотникова, Н.Ю. Иммунные механизмы регуляции инвазии трофобласта / Н.Ю. Сотникова // Российский иммунологический журнал. – 2012. – Т. 6 (14), № 2 (1). – С. 9-13. 258. Сотникова, Н.Ю. Роль клеток врожденного иммунитета в обеспечении успеха беременности на ранних сроках гестации / Н.Ю. Сотникова, Ю.С. Анциферова, Н.В. Крошкина, Д.Н. Воронин // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, выпуск 2. – С. 151-159. 296 259. Старикова, эндотелиальных Э.А. клеток Изменения под поверхностного влиянием фенотипа провоспалительных и противовоспалительных цитокинов / Э.А. Старикова, Е.И. Амчиславский, Д.И. Соколов и др. // Медицинская иммунология. – 2003. – Т.5, № 1-2. – С. 39-48. 260. Стародубцева, Н.Л. Поиск воспроизводимых биомаркеров для диагностики преэклампсии / Н.Л. Стародубцева, А.А. Попов, Е.Н. Николаев и др. // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 10-17. 261. Степанова, Е.О. Роль регуляторных Т-клеток в формировании иммунной толерантности при беременности / Е.О. Степанова, М.А. Николаева, А.А. Бабаян и др. // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 24-28. 262. Стрижаков, А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. – Москва : Медицина, 1990. – 239 с. 263. Стрижаков, А.Н. Роль ангиогенных факторов роста в прогнозировании плацентарной недостаточности / А.Н. Стрижаков, Н.Е. Кушлинский, Е.В. Тимохина, Т.В. Тарабрина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8, № 4. – С. 5-11. 264. Стрижаков, А.Н. Клиническое значение инсулиноподобного фактора роста при синдроме задержки развития плода / А.Н. Стрижаков, Е.В. Тимохина, Т.В. Тарабрина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 5. – С. 5-9. 265. Стрижаков, А.Н. Клиническое значение тромбофилии в развитии апоптоза и пролиферации при плацентарной недостаточности / А.Н. Стрижаков, И.Н. Волощук, Е.В. Тимохина и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т.9, № 4. – С. 5-12. 266. Стрижаков, А.Н. Клиническое значение индуцированного трофобластом апоптоза иммунокомпетентных клеток при осложненном течении беременности / А.Н. Стрижаков, Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. – Т.10, № 6. – С. 26-31. 297 267. Стрижаков, А.Н. Патогенетическое обоснование диагностики и догестационной профилактики эмбриоплацентарной дисфункции / А.Н. Стрижаков, Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т.11, № 1. – С. 5-10. 268. Стрижаков, А.Н. Ранние сроки беременности: осложнения и прогнозирование перинатальных исходов / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т.11, № 5. – С. 5-12. 269. Сухих, Г.Т. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии / Г.Т. Сухих, Е.М. Вихляева, Л.В. Ванько и др. // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 5. – С. 3-7. 270. Сухих, Г.Т. Иммунные аспекты патофизиологии синдрома гиперстимуляции яичников / Г.Т. Сухих, Т.Т. Сароян, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 3. – С. 3-7. 271. Сухих, Г.Т. Иммунные факторы в этиологии и патогенезе осложнений беременности / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 1. – С. 128-136. 272. Сюндюкова, Е.Г. Интегральные показатели периферической крови в динамике беременности, осложненной преэклампсией / Е.Г. Сюндюкова, Б.И. Медведев, С.Л. Сашенков и др. // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2013. – № 2. – С. 29-35. 273. Талаев, В.Ю. Влияние цито- и синтициотрофобласта плаценты человека на апоптоз лимфоцитов / В.Ю. Талаев, О.Н. Бабайкина, М.А. Ломунова / Иммунология. – 2005. – № 3. – С. 132-138. 274. Таюпова, И.М. Роль дефицита железа в возникновении инфекционных осложнений во время беременности / И.М. Таюпова, И.В. Сахаутдинова, Л.Д. Альмухаметова // Вестник РУДН, серия Медицина. Акушерство и гинекология. – 2012. – № 5. – С. 54-59. 275. Тезиков, Ю.В. Прогностическая значимость методов диагностики плацентарной недостаточности и состояния плода / Ю.В. Тезиков, И.С. 298 Липатов, В.А. Мельников и др. // Уральский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 33-40. 276. Тезиков, Ю.В. Прикладные аспекты иммунологической толерантности в системе «мать-плод» / Ю.В. Тезиков Ю.В, И.С. Липатов, Г.В. Санталова и др. // Уральский медицинский журнал. – 2009. – № 10 (64). – С. 121-127. 277. Тетруашвили, Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выкидыше / Н.К. Тетруашвили // Иммунология. – 2008. – № 2. – С. 124-129. 278. Тетруашвили, Н.К. Определение свободной эмбриональной ДНК в плазме крови беременных для неинвазивной пренатальной генетической диагностики / Н.К. Тетруашвили, Н.И. Федорова, Л.З. Файзуллин, В.Н. Карнаухов // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 6. – С. 4-8. 279. Тирская, Ю.И. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома потери плода / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина и др. // Уральский медицинский журнал. – 2010. – № 1 (66). – С. 100106. 280. Титов, В.Н. Эссенциальные полиеновые жирные кислоты и артериальное давление. Механизмы физиологического влияния // В.Н. Титов, С.Ф. Дугин, В.А. Дмитриев, М.А. Копылов. – Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. – № 11. – С. 3-12. 281. Титов, В.Н. Биологическая функция стресса, врожденный иммунитет, реакция воспаления и артериальная гипертония / В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2008. – № 12. – С. 3-16. 282. Топтыгина, А.П. Т-клетки памяти / А.П. Топтыгина // Иммунология. – 2008. – № 5. – С. 311-316. 283. Торчинов, А.М. Диагностические возможности ультразвукового исследования при привычной потере беременности / А.М. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин и др. // Проблемы репродукции. – 2013. – № 4. – С. 90-94. 299 284. Третьякова, Т.Б. Ассоциация полиморфных меркеров генов метаболизма фолатов с ранним регрессом беременности / Т.Б. Третьякова, Н.В. Башмакова, Н.С. Демченко // Уральский медицинский журнал. – 2011. – № 12 (90). – С. 35-38. 285. Трифонова, Е.А. Гомоцистеин, полиморфизмы гена MTHFR и осложнения беременности / Е.А. Трифонова, Т.В. Габидулина, Т.А. Агаркова и др. // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 2. – С. 8-15. 286. Тришкин, А.Г. Информативность определения плацентарного лактогена и свободного эстриола для диагностики хронической плацентарной недостаточности / А.Г. Тришкин // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т. XL, выпуск 2. – С. 63-67. 287. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско- гинекологической практике / под ред. Макацария А.Д. // Москва : МИА, 2011. – 1056 с. 288. Тыринова, Т.В. Особенности параметров иммунитета у беременных с риском развития фетоплацентарной недостаточности / Т.В. Тыринова, Н.А. Хонина, И.Ю. Лубкина и др. // Иммунологические аспекты репродукции человека : материалы международной научно-практической конференции. – Новосибирск, 2008. – 105-106. 289. Тюкавкина, С.Ю. Роль апоптоза в формировании иммунопатологических процессов, способствующих развитию инфекционных заболеваний / С.Ю. Тюкавкина // Иммунология. – 2013. – № 1. – С. 52-57. 290. Тютюнник, В.Л. Роль оппортунистических вагинальных инфекций и факторов врожденного иммунитета у беременных в реализации внутриутробной инфекции / В.Л. Тютюнник, Н.Е. Кан, Т.Э. Карапетян и др. // Проблемы репродукции. – 2013. – № 4. – С. 95-98. 291. Усова, А.В. Состояние иммунной системы во II триместре беременности у женщин с ее невынашиванием и на фоне его коррекции / А.В. Усова, Т.М. Соколова, И.М. Поздняков, Н.Б. Кононова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 1. – С. 13-15. 300 292. Ушакова, Г.А. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать – плацента – плод при гестозе различной степени тяжести / Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 4. – С. 11-16. 293. Фадеева, Н.И. Лечение пациенток с угрозой прерывания беременности и профилактика первичной плацентарной недостаточности при частичной отслойке хориона в эмбриональной стадии развития плодного яйца / Н.И. Фадеева, Е.С. Кравцова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. – № 3. – С. 31-37. 294. Фетисова, И.Н. Наследственные факторы при различных формах нарушения репродуктивной функции супружеской пары / И.Н. Фетисова, Л.В. Посисеева, А.В. Поляков // Иваново : ОАО «Издательство «Иваново», 2009. – 240 с. 295. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер // Москва : Медиа Сфера. – 1998. – 352 с. 296. Фомина, М.П. 3D-допплерометрия плацентарного кровотока в прогнозировании синдрома задержки роста плода / М.П. Фомина // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. LXII, выпуск 2. – С. 160-165. 297. Фураева, К.Н. Влияние секреторных продуктов плацент при физиологической беременности и при гестозе на функциональное состояние эндотелиальных клеток / К.Н. Фураева, О.И. Степанова, Т.Ю. Львова и др. // Мать и дитя : материалы XIII Всероссийского научного форума. – Москва, 2012. – С. 201-202. 298. Хамадьянов, У.Р. Латентный дефицит железа во время беременности / У.Р. Хамадьянов, И.М. Таюпова, А.У. Хамадьянова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8, № 4. – С. 69-74. 299. Харченко, Е.П. Иммунная привилегия : патологический аспект / Е.П. Харченко // Иммунология. – 2009. – № 4. – С. 249-255. 301 300. Хизроева, Д.Х. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике / Д.Х. Хизроева, В.О. Бицадзе, Н.А. Макацария // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2013. – Т.12, № 1. – С. 64-74. 301. Ходжаева, З.С. Особенности секреции про- и антиангиогенных факторов в I триместре беременности у женщин с привычным выкидышем в анамнезе / З.С. Ходжаева, Е.В. Мусиенко, Г.Т. Сухих // Проблемы репродукции. – 2011. – № 2. – С. 30-34. 302. Хонина, Н.А. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности / Н.А. Хонина, Н.М. Пасман, А.А. Останин, Е.Р. Черных // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 2. – С. 11-15. 303. Чистякова, Г.Н. Иммунные механизмы формирования перинатальной патологии : дис. … д-ра мед. наук / Г.Н. Чистякова. – Екатеринбург, 2005. – 369 с. 304. Чистякова, Г.Н. Оценка цитокинового профиля при физиологической и патологически протекающей беременности / Г.Н. Чистякова, И.А. Газиева, И.И. Ремизова и др. // Цитокины и воспаление. – 2007. – Т.6, №1. – С. 3-8. 305. Чулков, В.С. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии и генетического полиморфизма С-677T гена метилентетрагидрофолатредуктазы с осложнениями беременности при хронической артериальной гипертензии / В.С. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синицын // Акушерство и гинекология. – 2012. – Спецвыпуск. – С. 32-35. 306. Чуров, А.В. Содержание CD4+CD25high лимфоцитов-супрессоров в периферической крови больных колоректальным раком / А.В. Чуров, Е.К. Олейник, В.М. Олейник, М.И. Шибаев // Цитокины и воспаление. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 133-134. 307. Шабунина, Н.Р. Медико-технический стандарт морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении V уровня «Перинатальный центр» / Н.Р.Шабунина, В.Д.Головко // Перинатальная 302 кардиология: сборник тезисов республиканской научно-практической конференции с международным участием. – Екатеринбург, 1998. – С. 191-200. 308. Шабанова, Н.А. Современные методы медикаментозной и хирургической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при беременности и в послеродовом периоде / Н.А. Шабанова, М.С. Зайнулина, Н.А. Гордеев, М.Е. Макогонова / Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 5. – С 54-59. 309. Шалина, Р.И. Прогнозирование гестоза в первом триместре беременности: миф или реальность? Р.И. Шалина, О.В. Коновалова, Т.О. Нормантович, Е.В. Лебедев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 82-87. 310. Шаманова, М.Б. Роль мутаций в генах FII, FV и MTHFR у пациенток с привычным невынашиванием / М.Б. Шаманова, И.К. Гоголевская, Е.Г. Лебедева, М.А. Курцер // Проблемы репродукции. – 2009. № 1 – С. 104-107. 311. Шевченко, А.О. Лабораторная диагностика повреждения атеросклеротической бляшки у больных ишемической болезнью сердца: PAPP-A (обзор литературы) / А.О. Шевченко, Ю.С. Слесарева, О.П. Шевченко // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011. – № 5. – С. 3-10. 312. Шеманаева, Т.В. Прогностическая значимость молекул адгезии клеток сосудов в оценке степени тяжести гестоза / Т.В. Шеманаева, И.С. Сидорова, О.И. Гурина, Е.И. Боровкова // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 2. – С. 16-18. 313. Шестакова, И.Г. Реабилитация эндометрия после потери беременности / И.Г. Шестакова // Гинекология. – 2009. – Т. 11, № 4. – С. 55-58. 314. Шестопалов, А.В. Окислительный стресс в патологии плацентации / А.В. Шестопалов, А.В. Арутюнян, М. Акуева и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2009. – Т. LVIII, выпуск 1. – С. 93-100. 315. Ширшев, С.В. Иммунология материнско-фетальных взаимодействий / С.В. Ширшев. – Екатеринбург : УрО РАН, 2009. – 584 с. 303 316. Шмаров, Д.А. Современные аспекты оценки пролиферации и апоптоза в клинико-лабораторной диагностике / Д.А. Шмаров, В.М. Погорелов, Г.И. Козинец // Клиническая лабораторная диагностика. – 2013. – № 1. – С. 36-39. 317. Шумаков, В.И. Васкулопатия трансплантированного сердца: синергизм провоспалительных, проатерогенных факторов и вирусной инфекции / В.И. Шумаков, О.П. Шевченко, М.Ш. Хубутия и др. // Вестник Российской АМН. – 2006. – № 11. – С. 8-14. 318. Эльжорукаева, Ж.А. Значение нарушения продукции провоспалительных цитокинов при угрозе прерывания беременности в I триместре / Ж.А. Эльжорукаева // Мать и дитя: материалы XII Всероссийского научногофорума. – Москва, 2011. – С. 243-244. 319. Ящук, А.Г. Иммунный статус у женщин с неразвивающейся беременностью / А.Г. Ящук, Е.М. Попова, Р.Р. Юлбарисова, А.В. Мамаева // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. – № 5. – С. 16-19. 320. Abe, E. Cytokine regulation of intercellular adhesion molecule-1 expression on trophoblasts in preeclampsia / E. Abe, K. Matsubara, Y. Kusanagi, M. Ito // Gynecol. Obstet. Invest. – 2008. – Vol. 66, № 1. – P. 27-33. 321. Agase, W.W. Tissue-tropic effector T cell: generation and targeting opportunities / W.W. Agase // Nat. Rev. Immunol. – 2006. – Vol. 6, № 9. – P. 682692. 322. Azizi, Z.A. Effects of hyperhomocysteinemia during the gestational period on ossification in rat embryo / Z.A. Azizi, A. Zamani, L. Omrani et al. // Bone. – 2010. – Vol. 46. – P. 1344-1348. 323. Barker, D.J. Fetal programming of coronary heart disease / D.J. Barker // Trends. Endocrinol. Metabol. – 2002. – Vol. 13. – P. 364-368. 324. Barton, J.R. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia / J.R. Barton, B.M. Sibai // Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 112, № 2. – P. 359-372. 304 325. Baschat, A.A. First-trimester angiopoietin-2: relationships with maternal and placental characteristics / A.A. Baschat, T. Kasdaglis, G. Aberdeen. // Am. J. Perinatol. – 2010. – Vol. 27, № 1. – P. 9-14. 326. Basta, P. The frequency of CD25+CD4+ and FOXP3+ regulatory T cells in ectopic endometrium and ectopic decidua / P. Basta, M. Majka, W. Jozwicki et al. // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2010. – Vol. 5, № 8. – P. 116. 327. Baumann, M.U. Serum markers for predicting pre-eclampsia / M.U. Baumann, N.A. Bersinger, D.V. Surbek // Mol. Aspects Med. – 2007. – Vol. 28, № 2. – P. 227-244. 328. Bdolah, Y. Recent advances in understanding of preeclampsia / Y. Bdolah, S.A. Karumanchi, B.P. Sachs // Croat. Med. J. – 2005. – Vol. 46, № 5. – P. 728-736. 329. Bdolah, Y. Twin pregnancy and the risk of preeclampsia: bigger placenta or relative ischemia? / Y. Bdolah, C. Lam, A. Rajakumar et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 198, № 4. – P. 428. 330. Berman, J. TNF-alpha is a critical effector and a target for therapy in antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss / J. Berman, G. Girardi, J.E. Salmon / Immunol. – 2005. – Vol. 174, № 1. – P. 485-490. 331. Bianchi, M.E. DAMPs, PAPMs and alarmins: all we need to know about danger / M.E. Bianchi // J. Leukoc. Biol. – 2007. – Vol. 81, № 1. – P. 1-5. 332. Borowicz, P.P. Chapter 10. Methods for evaluating uteroplacental angiogenesis and their application using animal models / P.P. Borowicz, S. Hafez, D.A. Redmer, L.P. Reynolds // Methods Enzymol. – 2008. – Vol. 445. – P. 229-253. 333. Boyoumi, F.S. The Role of Mycoplasmal Infection and Anticardiolipin Antibodies as Autoimmune Parameters in Pregnancy Loss / F.S. Boyoumi // J. Med. Sci. – 2006. – Vol. 4. – P. 585-590. 334. Boyson, J.E. NKT cells at the maternal-fetal interface / J.E. Boyson, I. Aktan, D.A. Barkhuff, A. Chant // Immunol. Invest. – 2008. – Vol. 37, № 5. – P. 565-582. 305 335. Breakkan, S.K. Hematocrit and risk of venous thromboembolism in a general population. The Trombo study / S.K. Breakkan, E.B. Mathiesen, I. Njølstad et al. // Haematologica. – 2010; Vol. 95, № 2. – P. 270-275. 336. Brosens, I. The «Great Obstetrical Syndromes» are associated with disorders of deep placentation / I. Brosens, R. Pijnenborg, L. Vercruysse, R. Romero // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 204, № 3. – P. 193-201. 337. Burton, G.J. Placental endoplasmic reticulum stress and oxidative stress in the pathophysiology of unexplained intrauterine growth restriction and early onset preeclampsia / G.J. Burton, H.W. Yung, T. Cindrova-Davies, D.S. Charnock-Jones // Placenta. – 2009. – Vol. 30, Suppl A. – P. 43-48. 338. Cakmak, H. Implantation failure: molecular mechanisms and clinical treatment / H. Cakmak, S. Taylor // Hum Reprod Update. – 2011. – Vol. 17. – P. 242-253. 339. Calleja-Agius, J. Investigation of systemic inflammatory response in first trimester pregnancy failure /J. Calleja-Agius, E. Jauniaux, A.R. Pizzey, S. Muttukrishna // Hum. Reprod. – 2012. – Vol. 27. - № 2. – P. 349-357. 340. Camilleri, R.S. -455G/A beta-fibrinogen gene polymorphism, factor V Leiden, protrombin G20210A mutation and MTHFR C677T, and placental vascular complications / R.S. Camilleri, D. Peebles, C. Portmann et al. // Blood Coagul. Fibrinolys. – 2004. – Vol. 15, № 2. – P. 139-147. 341. Capucci, R. The use of uterine artery doppler as a predictive tool for adverse gestational outcomes in pregnant patients with autoimmune and thrombophilic disease / R. Capucci, E. Pivato, S. Carboni et al. // J. Prenat. Med. – 2011. – Vol 5, № 2. – P. 54-58. 342. Carlström, M. Angiogenesis inhibition causes hypertension and placental dysfunction in a rat model of preeclampsia // M. Carlström, P. Wentzel, O. Skøtt et al. // J. Hypertens. – 2009. – Vol. 27, № 4. – P. 829-837. 343. Casari, E. Gardnerella, Trichomonas vaginalis, Candida, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in the genital discharge of symptomatic fertile 306 and asymptomatic infertile women / E. Casari, A. Ferrario, E. Morenghi, A. Montanelli // New Microbiol. – 2010. – Vol. 33. – P. 69-76. 344. Catarino, C. Fetal and maternal angiogenic/anti-angiogenic factors in normal and preeclamptic pregnancy / C. Catarino, I. Rebelo, L. Belo et al. –Growth Factors. – 2009. – Vol. 27. – № 6. – P. 345–351. 345. Cetin, I. Pregenesys pre-eclampsia markers consensus meeting: What do we require from markers, risk assessment and model systems to tailor preventive strategies? / I. Cetin, B. Huppertz, G. Burton et al. // Placenta. – 2011. – Vol. 32. – Suppl. – P. 4-16. 346. Chafetz, I. First-trimester placental protein 13 screening for preeclampsia and intrauterine growth restriction // I. Chafetz, I. Kuhnreich, M. Sammar et al. – Am J Obstet Gynecol. – 2007. – Vol. 197. – Issue 1. – P. 35. 347. Chaiworapongsa, T. The maternal plasma soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 concentration is elevated in SGA and the magnitude of the increase relates to Doppler abnormalities in the maternal and fetal circulation / T. Chaiworapongsa, J.Espinoza, F. Gotsch et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2008. – Vol. 21, № 1. – C. 25-40. 348. Chaiworapongsa, T. Low maternal concentrations of soluble vascular endothelial growth factor receptor-2 in preeclampsia and small for gestational age / T. Chaiworapongsa, R. Romero, F. Gotsch et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2008. – Vol. 21, № 1. – P. 41-52. 349. Chaouat, G. The Th1/Th2 paradigm: still important in pregnancy? / G. Chaouat // Semin. Immunopathol. – 2007. – Vol. 29, № 2. – P. 95-113. 350. Chavarria, M.E. Adhesion molecules changes at 20 gestation weeks in pregnancies complicated by preeclampsia / M.E. Chavarria, L. Lara-Gonzalez, Y. Garcia-Paleta et al. // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. – 2008. – Vol. 137, № 2. – P. 157-164. 351. Clark, P. The GOAL study: a prospective examination of the impact of factor V Leiden and ABO(H) blood groups on haemorrhagic and thrombotic 307 pregnancy outcomes / P. Clark, I.D. Walker, L. Govan et al. // Br. J. Haematol. – 2008. – Vol. 140, № 2. – P. 236-240. 352. Cochery-Nouvellon, E. Interleukin 10 gene promoter polymorphisms in women with pregnancy loss: preferential association with embryonic wastage / E. Cochery-Nouvellon, P. Nguyen, R. Attaoua et al. // Biol. Reprod. – 2009. – Vol. 80, № 6. – P. 1115-1120. 353. Cole, L.A. HCG, the wonder of today's science / L.A. Cole // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2012. – Vol. 10. – P. 24. 354. Croy, B.A. Cellular and molecular events in early and mid gestation porcine implantation sites: a review / B.A. Croy, J.M. Wessels, N.F. Linton et al. // Soc. Reprod. Fertil. Suppl. – 2009. – Vol. 66. – P. 233-244. 355. Croy, B.A. Comparison of immune cell recruitment and function in endometrium during development of epitheliochorial (pig) and hemochorial (mouse and human) placentas / B.A. Croy, J. Wessels, N. Linton, C. Tayade // Placenta. – 2009. – Vol. 30, Suppl A. – P. 26-31. 356. De Vivo, A. Endoglin, PlGF and sFlt-1 as markers for predicting preeclampsia / A. De Vivo, G. Baviera, D. Giordano et al. // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2008. – V. 87. – Issue 8. – P. 837-842. 357. Di Prima, F.A. Antiphospholipid Syndrome during pregnancy: the state of the art / F.A. Di Prima, O. Valenti, E. Hyseni et al. // J. Prenat. Med. – 2011. – Vol. 5, № 2. P. 41-53. 358. Dimova, T. Maternal Foxp3 expressing CD4+ CD25+ and CD4+ CD25- regulatory T-cell populations are enriched in human early normal pregnancy decidua: a phenotypic study of paired decidual and peripheral blood samples / T. Dimova, O. Nagaeva, A.C. Stenqvist et al. // Am. J. Reprod. Immunol. – 2011. – Vol. 66, № 1. – P. 44-56. 359. Erez, O. The change in concentrations of angiogenic and antiangiogenic factors in maternal plasma between the first and second trimesters in risk assessment for the subsequent development of preeclampsia and small-for- 308 gestational age / O. Erez, R. Romero, J. Espinoza / J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2008. – Vol. 21, № 5. – P. 279-287. 360. Erez, O. Over-expression of the thrombin receptor (PAR-1) in the placenta in preeclampsia: a mechanism for the intersection of coagulation and inflammation / O. Erez, R. Romero, S.S. Kim et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2008. – Vol. 21, № 6. – P. 345-355. 361. Ernst, G.D. C-reactive protein levels in early pregnancy, fetal growth patterns, and the risk for neonatal complications: the Generation R Study / G.D. Ernst, L.L. de Jonge, A. Hofman et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 205, № 2. – P. 132. e1-12. 362. Espinoza, J. Identification of patients at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery Doppler velocimetry and placental growth factor / J. Espinoza, R. Romero, J.K. Nien et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 196, № 6. – P. 614. 363. Farina, A. Performance of messenger RNAs circulating in maternal blood in the prediction of preeclampsia at 10-14 weeks / A. Farina, C. Zucchini, A. Sekizawa et al. // American Journal of Obstetrics & Gynecology. – 2010. – Vol. 203, № 6. – P. 575. 364. Fernekorn, U. Selectin, platelet plays a critical role in granulocyte access to the pregnant mouse uterus under physiological and pathological conditions / U. Fernekorn, C. Butcher, J. Behrends et al. // Biol. Reprod. – 2007. – Vol. 76, № 6. – P. 645-653. 365. Foidart, J.M. Dysregulation of anti-angiogenic agents (sFlt-1, PLGF, and sEndoglin) in preeclampsia - a step forward but not the definitive answer / J.M. Foidart, J.P. Schaaps, F. Chantraine et al. // J. Reprod. Immunol. – 2009. – Vol. 82, № 2. – P. 106-111. 366. Gibson, C.S. Associations between fetal inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes / C.S. Gibson, A.H. Mac Lennan, N.G. Janssen et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 194, № 4. – P. 947-957. 309 367. Gilbert, J.S. Hypertension produced by reduced uterine perfusion in pregnant rats is associated with increased soluble fms-like tyrosine kinase-1 expression / J.S. Gilbert, S.A. Babcock, J.P. Granger // Hypertension. – 2007. – Vol. 50, № 6. – P. 1142-1147. 368. Gluckman, P.D. Developmental origins of disease paradigm: a mechanistic and evolutionary perspective / P.D. Gluckman, M. Hanson // Ped. Res. – 2004. – Vol. 56. – P. 311-317. 369. Gluckman, P.D. Living with the past: evolution, development and the pattern of disease / P.D. Gluckman, M. Hanson // Science. – 2004. – Vol. 305. – P. 527-533. 370. Grannum, H.F. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity / H.F. Grannum, R.L. Berkowitz, J.C. Hobbins // Amer. J. Obstet. Gynec. – 1979. – Vol. 133, № 8. – P. 155-165. 371. Grill, S. Potential markers of preeclampsia - a review / S. Grill, C. Rusterholz, R. Zanetti-Dällenbach et al. // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2009. – Vol. 7. – P. 70. 372. Hemostasis and thrombosis in obstetrics and gynecology / 1st ed. by M.J. Paidas, N. Hossain, T.S. Shamsi et al. // Oxford: Blackwell publishing Ltd., 2011. – 232 p. 373. Hawfield, A. Pre-eclampsia: the pivotal role of the placenta in its pathophysiology and markers for early detection / A. Hawfield, B.I. Freedman // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. – 2009. – Vol. 3, № 1. – P. 65-73. 374. Hu, R. Altered Bcl-2 and Bax expression is associated with cultured first trimester human cytotrophoblasts apoptosis induced by hypoxia / R.Hu, S. Zhou, X. Li // Life Sci. – 2006. – Vol. 79, № 4. – P. 351-355. 375. Hung, T.H. Bax, Bak and mitochondrial oxidants are involved in hypoxia-reoxygenation-induced apoptosis in human placenta / T.H. Hung, S.F. Chen, J.D. Liou et al. // Placenta. – 2008. – Vol. 29, № 7. – P. 565-583. 310 376. Hunt, J.S. HLA-G and immune tolerance in pregnancy / J.S. Hunt, M.G. Petroff, R.H. McIntire, C. Ober // The FASEB Journal. – 2005. – Vol.19. – P. 681-693. 377. Ishioka, S. Proteomic analysis of mechanisms of hypoxia-induced apoptosis in trophoblastic cells / S. Ishioka, Y. Ezaka, K. Umemura et al. // Int. J. Med. Sci. – 2006. – Vol. 4, № 1. – P. 36-44. 378. Ivanov, P. Plasminogen activator inhibitor type 1 activity in women with unexplained very early recurrent pregnancy loss / P. Ivanov, R. Komsa- Penkova, I. Ivanov et al. // Akush. Ginecol. (Sofia). – 2010. – Vol. 49. – P. 3-8. 379. Jääskeläinen, E. MTHFR C677T polymorphism is not associated with placental abruption or preeclampsia in Finnish women / E. Jääskeläinen, L. Keski- Nisula, S. Toivonen et al. // Hypertens. Pregnancy. – 2006. – Vol. 25, № 2. – P. 7380. 380. Jain, A. Endothelin-1: a key pathological factor in pre-eclampsia? / A. Jain // Reprod. Biomed. Online. – 2012. – Vol. 25, № 5. – P. 443-449. 381. Jeddi-Tehrani, M. Analysis of plasminogen activator inhibitor-1, integrin beta 3, Beta fibrinogen, and methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms in Iranian women with recurrent pregnancy loss / M. Jeddi-Tehrani, R. Torabi, A.H. Zarnani et al. // Am. J. Reprod. Immunol. – 2011. – Vol. 66. – P. 149-156. 382. Jin, L.P. The costimulatory signal upregulation is associated with Th1 bias at the maternal-fetal interface in human miscarriage / L.P. Jin, D.X. Fan, T. Zhang et al. // Am. J. Reprod. Immunol. – 2011. – Vol. 66, № 4. – P. 270-278. 383. Kaaja, R. Predictors and risk factors of pre-eclampsia / Minerva Ginecol. – 2008. – Vol. 60, № 5. – P. 421-429. 384. Kajdy, A. Homocysteine metabolism disorders as a potential predictor of preeclampsia / A. Kajdy, T. Niemiec // Ginekol. Pol. – 2008. – Vol. 79, № 11. – P. 775-779. 385. Kalkunte, S.S. Vascular endothelial growth factor C facilitates immune tolerance and endovascular activity of human uterine NK cells at the maternal-fetal 311 interface / S.S. Kalkunte, T.F.Mselle, W.E. Norris et al. // The Journal of Immunology. – 2009. – Vol. 182. – P. 4085-4092. 386. Karumanchi, S.A. Placental ischemia and soluble fms-like tyrosine kinase 1: cause or consequence of preeclampsia? / S.A. Karumanchi, F.H. Epstein // Kidney Int. – 2007. – Vol. 71, № 10. – P. 959-961. 387. Kim, Y.M. Toll-like receptor 4 : a potential link between "danger signals," the innate immune system, and preeclampsia? / Y.M. Kim, R. Romero, S.Y. Oh et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 193, № 3 (Pt 2). – P. 921927. 388. Kita, N. A possible placental factor for preeclampsia: sFlt-1 / N. Kita, J. Mitsushita // Curr. Med. Chem. – 2008. – Vol. 15, № 7. – С. 711-715. 389. Kitaya, K. Prevalence of chronic endometritis in recurrent miscarriages / K. Kitaya // Fertil. Steril. – 2011. – Vol. 95, № 3. – P. 1156-1158. 390. Knöfler, M. Critical growth factors and signalling pathways controlling human trophoblast invasion / M. Knöfler // Int. J. Dev. Biol. – 2010. – Vol. 54, № 23. – P. 269-280. 391. Koga, K. Toll-like receptors at the maternal-fetal interface in normal pregnancy and pregnancy disorders / K. Koga, G. Mor // Am. J. Reprod. Immunol. – 2010. – Vol. 63, № 6. – P. 587-600. 392. Kovac, M. Thrombophilia in women with pregnancy-associated complications: fetal loss and pregnancy-related venous thromboembolism / M. Kovac, G. Mitic, Z. Mikovic et al. // Gynecol. Obstet. Invest. – 2010. – Vol. 69, № 4. – P. 233-238. 393. Kulkarni, A.V. Circulating angiogenic factors and their association with birth outcomes in preeclampsia / A.V. Kulkarni, S.S. Mehendale, H.R. Yadav et al. // Hypertens. Res. – 2010. – Vol. 33, № 6. – P. 561-567. 394. Kusanovic, J.P. A prospective cohort study of the value of maternal plasma concentrations of angiogenic and anti-angiogenic factors in early pregnancy and midtrimester in the identification of patients destined to develop preeclampsia / 312 J.P. Kusanovic, R. Romero, T. Chaiworapongsa et al. // The Journal of MaternalFetal. and Neonatal. Medicine. – 2009. – Vol. 22. – № 11. – P. 1021-1038. 395. Kwak-Kim, J. Immunological modes of pregnancy loss / J. Kwak-Kim, J.C. Park, H.K. Ahn et al. // Am. J. Reprod. Immunol. – 2010. – Vol. 63, № 6. – P. 611-623. 396. La Marca, B.D. Pathophysiology of hypertension in response to placental ischemia during pregnancy: a central role for endothelin? / B.D. La Marca, B.T. Alexander, J.S. Gilbert et al. // Gend. Med. – 2008. – Vol. 5 (Suppl. A). – P. 133-138. 397. Lam, C. Circulating angiogenic factors in the pathogenesis and prediction of preeclampsia / C. Lam, K.H. Lim, S.A. Karumanchi // Hypertension. – 2005. – Vol. 46, № 5. – P. 1077-1085. 398. Leduc, L. Fetal programming of atherosclerosis: possible role of the mitochondria / L. Leduc, E. Levy, M. Bouity-Voubou, E. Delvin Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2010. – Vol. 149, № 2. – P. 127-130. 399. Lee, S.K. Th17 and regulatory T cells in women with recurrent pregnancy loss / S.K. Lee, J.Y. Kim, M. Lee et al. // Am. J. Reprod. Immunol. – 2012. – Vol. 67. - № 4. – P. 311-318. 400. Levine, R.J. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia / R.J. Levine, C. Lam, C. Qian et al. // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355, № 10. – P. 992-1005. 401. Lim, J.H. Effective prediction of preeclampsia by a combined ratio of angiogenesis-related factors / J.H. Lim, S.Y. Kim, S.Y. Park et al. // Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 111, № 6. – P. 1403-1409. 402. Lunghi, L. Control of human trophoblast function / L. Lunghi, M.E. Ferretti, S. Medici et al. // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2007. – Vol. 5. – P. 6. 403. Linton, N.F. Angiogenic DC-SIGN(+) cells are present at the attachment sites of epitheliochorial placentae / N.F. Linton, J.M. Wessels, S.A. Cnossen et al. // Immunol. Cell. Biol. – 2010. – Vol. 88, № 1. – P. 63-71. 313 404. Liu, F. Placental trophoblasts shifted Th1/Th2 balance toward Th2 and inhibited Th17 immunity at fetomaternal interface / F. Liu, J. Guo, T. Tian et al. – APMIS. – 2011. – Vol. 119, № 9. – P. 597-604. 405. Mai, J. T Helper 17 Cells Interplay with CD4+CD25highFoxp3+ Tregs in Regulation of Inflammations and Autoimmune Diseases / J. Mai, H. Wang, X.-F. Yang // Front. Biosci. – 2010. – Vol. 15. – P. 986-1006. 406. Masuyama, H. Correlation between soluble endoglin, vascular endothelial growth factor receptor-1, and adipocytokines in preeclampsia / H. Masuyama, H. Nakatsukasa, N. Takamoto, Y. Hiramatsu // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007. – Vol. 92, №7. – P. 2672-2679. 407. Mihu, C.M. Aspects of placental morphogenesis and angiogenesis / C.M. Mihu, S. Suşman, D. Rus Ciucă et al. // Rom. J. Morphol. Embryol. – 2009. – Vol. 50, № 4. – P. 549-557. 408. Mor, G. Inflammation and pregnancy: the role of the immune system at the implantation site / G. Mor, I. Cardenas, V. Abrahams, S. Guller // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2011. – Vol. 1221, № 1. – P. 80-87. 409. Moore Simas, T.A. Angiogenic factors for the prediction of preeclampsia in high-risk women / T.A. Moore Simas, S.L. Crawford, M.J. Solitro et al. // Am J. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 197, № 3. – P. 244. e1-8. 410. Nagamatsu, T. Cytotrophoblasts up-regulate soluble fms-like tyrosine kinase-1 expression under reduced oxygen: an implication for the placental vascular development and the pathophysiology of preeclampsia / T. Nagamatsu, T. Fujii, M. Kusumi et al. // Endocrinology. – 2004. – Vol. 145, № 11. – P. 4838-4845. 411. Nakamura, O. Children's immunology, what can we learn from animal studies (1): Decidual cells induce specific immune system of feto-maternal interface / O. Nakamura // J. Toxicol. Sci. – 2009. – Vol. 34, Suppl. 2. – P. 331-339. 412. Nakashima, A. The balance of the immune system between T cells and NK cells in miscarriage / A. Nakashima, T. Shima, K. Inada et al. // Am. J. Reprod. Immunol. – 2012. – Vol. 67, № 4. – P. 304-310. 314 413. Ohkuchi, A. Serum sFlt1:PlGF ratio, PlGF, and soluble endoglin levels in gestational proteinuria / A. Ohkuchi, C. Hirashima, S. Matsubara et al. // Hypertens. Pregnancy. – 2009. – Vol. 28, № 1. – P. 95-108. 414. Ouyang, Y.Q. Plasma sFlt-1-to-PlGF ratio is correlated with inflammatory but not with oxidative stress in Chinese preeclamptic women / Y.Q. Ouyang, S.J. Li, Q. Zhang et al. // Arch. Gynecol. Obstet. – 2009. – Vol. 280, № 1. – P. 91-97. 415. Pafilis, J. Expression of adhesion molecules during normal pregnancy / J. Pafilis, A. Batistatou, A. Iliopoulou et al. // Cell Tiss.Res. – 2007. – Vol. 329, № 1. – P. 1-11. 416. Papageorghiou, A.T. First trimester screening for preeclampsia / A.T. Papageorghiou, S. Campbell // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 18, № 6. – P. 594-600. 417. Parra, M. Screening test for preeclampsia through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction / M. Parra, R. Rodrigo, P. Barja et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol. 193, № 4. – P. 1486-1491. 418. Pereira, C.C. Molecular detection of adeno-associated virus in cases of spontaneous and intentional abortion / C.C. Pereira, L.B. de Freitas, P.R. Vargas et al. // J. Med. Virol. – 2010. – Vol. 82, № 10. – P. 1689-1693. 419. Pitiphat, W. Plasma C-reactive protein in early pregnancy and preterm delivery / W. Pitiphat, M.W. Gillman, K.J. Joshipura et al. / Am. J. Epidemiol. – 2005. – Vol. 162, № 11. – P. 1108-1113. 420. Plaiser, M. Decidual vascularization and the expression of angiogenic growth factors and proteases in first trimester spontaneous abortions / M. Plaiser, I. Dennert, E. Rost et al. // Human Reprod. – 2009. – Vol. 24, № 1. – 185-197. 421. Poon, L.C. Maternal serum placental growth factor (PlGF) in small for gestational age pregnancy at 11(+0) to 13(+6) weeks of gestation / L.C. Poon, E. Zaragoza, R. Akolekar et al. // Prenat Diagn. – 2008. – Vol. 28, № 12. – P. 11101115. 315 422. Prins, J.R. et al. Smoking during pregnancy influences the maternal immune response in mice and humans / J.R. Prins, M.N. Hylkema, J.J. Erwich et al. // Am J. Obstet. Ginecol. – 2012. – Vol. 207, № 1. – P. 76. e1-14. 423. Renaud, S.J. The role of macrophages in utero-placental interactions during normal and pathological pregnancy / S.J. Renaud, C.H. Graham // Immunol. Invest. – 2008. – Vol. 37, № 5. – P. 535-564. 424. Reynolds, L.P. Animal models of placental angiogenesis / L.P. Reynolds, P.P. Borowicz, K.A. Vonnahme et al. // Placenta. – 2005. – Vol. 26, № 10. – P. 689-708. 425. Reynolds, L.P. Evidence for altered placental blood flow and vascularity in compromised pregnancies / L.P. Reynolds, J.S. Caton, D.A. Redmer et al. // J. Physiol. – 2006. – Vol. 1, № 572 (Pt 1). – P. 51-58. 426. Robertson, S.A. Activating T regulatory cells for tolerance in early pregnancy – the contribution of seminal fluid / S.A. Robertson, L.R. Guerin, L.M. Moldenhauer, J.D. Haybal // J. Reprod. Immunol. – 2009. – Vol. 83, № 1-2. – P. 109-116. 427. Romero, R. A longitudinal study of angiogenic (placental growth factor) and anti-angiogenic (soluble endoglin and soluble vascular endothelial growth factor receptor-1) factors in normal pregnancy and patients destined to develop preeclampsia and deliver a small for gestational age neonate / R. Romero, J.K. Nien, J. Espinoza et al. – J. Matern. Fetal. Neonatal Med. – 2008. – V. 21. – № 1. – P. 9-23. 428. Romero, R. An imbalance between angiogenic and anti-angiogenic factors precedes fetal death in a subset of patients: results of a longitudinal study / R. Romero, T. Chaiworapongsa, O. Erez et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. – 2010. – Vol. 23, № 12. – P. 1384-1399. 429. Saini, V. Cytokines in recurrent pregnancy loss / V. Saini, S. Arora, A. Yadav, J. Bhattacharjee // Clin. Chim. Acta. – 2011. – Vol. 412, № 9-10. – P. 702708. 316 430. Saito, S. What is the role of regulatory T-cells in the success of implantation and early pregnancy? / S. Saito, T. Shima, A. Nakashima et al. // J. Assist. Reprod. Genet. – 2007. – Vol. 24, № 9. – P. 379-386. 431. Saito, S. Th1/Th2/Th17 and regulatory T-cell paradigm in pregnancy / S. Saito, A. Nakashima, T. Shima, M. Ito // Am. J. Reprod. Immunol. – 2010. – Vol. 63, № 6. – P. 601-610. 432. Samstein, R.M. Extrathymic generation of regulatory T cels in placental mammals mitigates maternal-fetal conflict / R.M. Samstein, S.Z. Josefowicz, A. Arvey et al. // Cell. – 2012. – Vol. 150, № 1. – P. 29-38. 433. Sanguansermsri, D. Pregnancy immunology: decidual immune cells / D. Sanguansermsri, S. Pongcharoen // Asian Pac. J. Allergy. Immunol. – 2008. – Vol. 26, № 2-3. – P. 171-181. 434. Schmidt, M. Altered angiogenesis in preeclampsia: evaluation of a new test system for measuring placental growth factor / M. Schmidt, C. Dogan, C. Birdir et al. // Clin. Chem. Lab. Med. – 2007. – Vol. 45, № 11. – P. 1504-1510. 435. Schumacher, A. Human chorionic gonadotropin attracts regulatory T cells into the fetal-maternal interface during early human pregnancy / A. Schumacher, N. Brachwitz, S. Sohr et al. // J. Immunol. – 2009. – Vol. 182, № 9. – P. 5488-5497. 436. Scifres, C. Intrauterine growth restriction, human placental development and trophoblast cell death / C. Scifres, D. Nelson // J. Physiol. – 2009. – Vol. 587. – P. 3453-3458. 437. Shmeleva, V.M. Prevalence of thrombophilia in women with pregnancy loss and gestational outcome in women with diagnosed thrombophilia following antithrombotic therapy / V.M. Shmeleva, S.I. Kapustin, E.A. Alabieva, T.A. Plugnikova // J. Thromb. Haemost. – 2007. – Vol. 5, supl. 2. – P-W-592. 438. Smets, E.M. Novel biomarkers in preeclampsia / E.M. Smets, A. Visser, A.T. Go et al. // Clin Chim Acta. – 2006. – V. 364, № 1-2. – P. 22-32. 317 439. Spencer, K. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risk of pre-eclampsia / K. Spencer, N.J. Cowans, K.H. Nicolaides // Prenat. Diagn. – 2008. – Vol. 28, № 1. – P. 7-10. 440. Spiel, A.O. Validation of rotation thrombelastography in a model of systemic activation of fibrinolysis and coagulation in humans / A.O. Spiel, F.B. Mayr, C. Firbas et al. / J. Thromb. Haemost. – 2006. – Vol. 4, № 2. – P. 411-416. 441. Staff, A.C. Maternal, gestational and neonatal characteristics and maternal angiogenic factors in normotensive pregnancies / A.C. Staff, N.K. Harsem, K. Braekke et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2009. – Vol. 143, № 1. – P. 29-33. 442. Steinberg, G. Angiogenic factors and preeclampsia / G. Steinberg, E.V. Khankin, S.A. Karumanchi. – Thromb. Res. – 2009. – V. 123. – Suppl 2. – P. 93-99. 443. Tayade, C. A review of gene expression in porcine endometrial lymphocytes, endothelium and trophoblast during pregnancy success and failure / C. Tayade, Y. Fang, B.A. Croy // J. Reprod. Dev. – 2007. – Vol. 53, № 3. – P. 455-463. 444. Taylor-Robinson, D. Mycoplasmas in Pregnancy / D. Taylor-Robinson, R.F. Lamont // BJOG. – 2011. – Vol. 118. – № 2. – P. 164-174. 445. Than, N.G. Embryo-Placento-Maternal Interaction and Biomarkers: From Diagnosis to Therapy / N.G. Than, M.J. Paidas, S. Mizutani et al. // A Workshop Report Placenta. – 2007. – Vol. 28, Suppl A. – P. 107-110. 446. Tjoa, M.L. Markers for presymptomatic prediction of preeclampsia and intrauterine growth restriction / M.L. Tjoa, C.B. Oudejans, J.M. van Vugt et al. // Hypertens. Pregnancy. – 2004. – Vol. 23, № 2. – P. 171-189. 447. Tjoa, M.L. Angiogenic factors and preeclampsia / M.L. Tjoa, R.J. Levine, S.A. Karumanchi // Front. Biosci. – 2007. – Vol. 12. – P. 2395-2402. 448. Torry, D.S. Angiogenesis in implantation / D.S. Torry, J. Leavenworth, M. Chang et al. // J. Assist. Reprod. Genet. – 2007. – Vol. 24, № 7. – P. 303-315. 449. Tsukimori, K. Generation of reactive oxygen species by neutrophils and endothelial cell injury in normal and preeclamptic pregnancies / K. Tsukimori, K. 318 Fukushima, A. Tsushima, H. Nakano // Hypertension. – 2005. – Vol. 46. – P. 696700. 450. Vaisbuch, E. Circulating angiogenic and antiangiogenic factors in women with eclampsia / E. Vaisbuch, J.E. Whitty, S.S. Hassan et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 204, № 2. – P. 152. e 1-9. 451. Valdes, G. Vasodilator factors in the systemic and local adaptation to pregnancy / G. Valdes, P. Kaufmann, J. Corthorn et al. // Reprod. Biol. Endocrinol. – 2009. – Vol. 7. – P. 79. 452. Van Qppenraaij, R.H. The effect of smoking on early chorionic villous vascularisation / R.H.van Qppenraaij, A.H. Koning, M.J. van den Hoff et al. // Placenta. – 2012. – Vol. 33, № 8. – P. 645-651. 453. Vandenberghe, G. First trimester screening for intra-uterine growth restriction and early-onset pre-eclampsia / G. Vandenberghe, I. Mensink, J.W. Twisk et al. // Prenat. Diagn. – 2011. – Vol. 31, № 10. – P. 955-961. 454. Wang, X. Fetal plasma stimulates endothelial cell production of cytokines and the family of suppressor of cytokine signaling in umbilical placental vascular disease / X. Wang, N. Athayde, B. Trudinger // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 188, № 2. – P. 510-516. 455. Wang, X. A proinflammatory cytokine response is present in the fetal placental vasculature in placental insufficiency / X. Wang, N. Athayde, B. Trudinger // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 189, № 5. – P. 1445-1451. 456. Wang, X. Microvascular endothelial cell activation is present in the umbilical placental microcirculation in fetal placental vascular disease / X. Wang, N. Athayde, B. Trudinger // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 190, № 3. – P. 596601. 457. Warning, J.C. A balancing act: mechanisms by which the fetus avoids rejection by the maternal immune system / J.C. Warning, S.A. Mc Cracken, J.M. Morris // Reproduction. – 2011. – Vol. 141, № 6. – P. 715-724. 458. Welch, P.C. Correlations of placental perfusion and PlGF protein expression in early human pregnancy / P.C. Welch, K.S. Amankwah, P. Miller et al. 319 // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 194, № 6. – P. 1625-1629 (discussion 1629-1631). 459. Williams, Z. Inducing tolerance to pregnancy / Z. Williams // N. Engl. J. Med. – 2012. – Vol. 376, № 12. – P. 1159-1161. 460. Winger, E.E. Low circulation CD4+CD25+Foxp3+ T-regulatory cell levels predict miscarriage risk in newly pregnant women with a history of failure / E.E. Winger, J.L. Reed // Am. J. Reprod. Immunol. – 2011. – Vol. 66, № 4. – P. 320-328. 461. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. – Geneva, 2011. – 38 p. 462. Wu, F.T. Computational kinetic model of VEGF trapping by soluble VEGF receptor-1: effects of transendothelial and lymphatic macromolecular transport / F.T. Wu, M.O. Stefanini, F. Mac Gabhann et al. // Physiol. Genomics. – 2009. – Vol. 38, № 1. – P. 29-41. 463. Wu, F.T. A systems biology perspective on sVEGFR1: its biological function, pathogenic role and therapeutic use / F.T. Wu, M.O. Stefanini, F. Mac Gabhann et al. // J. Cell. Mol. Med. – 2010. – Vol. 14, № 3. – P. 528-552. 464. Yilmaz, S. A comprehensive analysis of 12 thrombophilic mutations and related parameters in patients with inflammatory bowel disease: data from turkey / S. Yilmaz, K. Bayan, Y. Tuzun et al. // J. Thromb. Thrombosis. – 2006. – Vol. 22. – P. 205-2012. 465. Zenclussen, A.C. Adaptive immune responses during pregnancy / A.C. Zenclussen / Am J Reprod Immunol. – 2013. – Vol. 69, № 4. – P. 291-303.
