АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТИРЕОЗА Л.Л. Куличенко, И.В. Ивахненко, СИ. Краюшкин Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи, ВолГМУ Гипотиреоз - клинический синдром, вы­ званный длительным, стойким дефицитом гор­ монов щитовидной железы в организме или сни­ жением их биологического эффекта на тканевом уровне. Гипотиреоз является одним из наиболее частых заболеваний эндокринной системы. Рас­ пространенность манифестного первичного ги­ потиреоза в популяции составляет 0,2-1%, ла­ тентного первичного гипотиреоза 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. Классификация гипотиреоза • Первичный (тиреогенный) • Вторичный (гипофизарный - вызван дефи­ цитом тиреотропного гормона (ТТГ) • Третичный (гипоталамический - вызван дефицитом тиреотропин-рилизинг гормо­ на (ТРГ) Вторичный и третичный гипотиреоз объеди­ няют термином центральный, или гипоталамо-гипофизарный, гипотиреоз в связи со значи­ тельными дифференциально-диагностическими сложностями. • Тканевой (транспортный, перифериче­ ский). По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на: 1. Латентный (субклинический) - повышен­ ный уровень ТТГ при нормальном Т4. 2. Манифестный - гиперсекреция ТТГ при сниженном уровне Т4, клинические проявления. А. Компенсированный. Б. Декомпенсированный. 3. Осложненный (тяжелого течения). Име­ ются тяжелые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза. В подавляющем большинстве случаев гипо­ тиреоз является первичным. Наиболее часто пер­ вичный гипотиреоз развивается в исходе аутоим­ мунного тиреоидита, реже после резекции щито­ видной железы и терапии радиоактивным йодом (I 131 ). Ещё реже - в исходе под острого, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения диф­ фузного токсического зоба тиреостатиками, хотя возможен и спонтанный исход этого заболева­ ния в гипотиреоз. В ряде случаев генез гипотире­ оза остается неясным (идиопатический гипоти­ реоз). Можно выделить врожденные и приобре­ тенные формы первичного гипотиреоза. Причиной встречающегося врожденного ги­ потиреоза являются: аплазия и дисплазия щи­ товидной железы, эндемический зоб, врож­ денный дефицит ТТГ, синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам (казу­ истика). Лекарственный вестник, 7/2006 Основные формы гипотиреоза и причины их возникновения приведены в табл. 1. Главной причиной поражения большинства органов при гипотиреозе является резкое умень­ шение выработки целого ряда клеточных фер­ ментов вследствие дефицита тиреоидных гормо­ нов. Характерно снижение обменных процессов, что сопровождается уменьшением потребности в кислороде, замедлением окислительно-восста­ новительных реакций и показателей основного обмена. Происходит торможение процессов син­ теза и катаболизма. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизи­ стых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, мио­ карда. Нарушение водно-солевого обмена усу­ губляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора. Клиническая картина Клинические проявления гипотиреоза весь­ ма разнообразны, обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. Больных беспокоят постепенное увеличение массы тела (значительное ожирение нетипично), сухость, утолщение кожи, изменение ее цвета (наиболее часто употребляются термины "воско­ вой", "персиковый" и "желтушный" цвет кожи), огрубение черт лица, увеличение размеров обу­ ви, нечеткость речи за счёт увеличения языка, за­ поры, боли в грудной клетке, одышка при ходь­ бе. У женщин нередко нарушена менструальная функция, при этом спектр нарушений колеблет­ ся от полименореи и менометрорагии до амено­ реи. Больные признаются, что их интеллект су­ щественно снизился, они с трудом анализируют происходящие события, прогрессивно снижает­ ся память. Выделяют следующие синдромы при гипо­ тиреозе: • Гипотермически-обменный синдром: умеренное ожирение (т.к. аппетит снижен, существенной прибавки массы тела не бывает), понижение температуры тела. Нарушение обмена липидов: повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т.е. создаются предпо­ сылки к развитию и прогрессированию атеросклероза. • Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек и периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям, желтушность кожных покровов, вызван­ ная гиперкаротинемией, отечные конечно­ сти, волосы тусклые, ломкие, выпадают на 27 Таблица 1 Наиболее частые причины возникновения основных форм гипотиреоза Гипотиреоз Первичный (тирогенный) Причины А. Разрушение или недостаток функциональной активности ткани ЩЖ 1. Хронический аутоиммунный тиреоидит 2. Резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия 3. Тиреостатическая терапия (препараты радиоактивного и стабильного йода, лития, тиреостатики) 4. Преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем тиреоидите 5. Инфильтративные и инфекционные заболевания 6. Аномалии развития щитовидной железы (дисгенез и эктопия) Б. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов 1. Врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоид­ ных гормонов 2. Тяжелый дефицит и избыток йода 3. Медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, литий и т.д.) Центральный А. Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или ТРГ 1. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области 2. Травматическое и лучевое повреждение 3. Сосудистые нарушения (ишемические и геморрагические повреждения, аневриз­ ма внутренней сонной артерии) 4. Инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулёз, гистиоцитоз) 5. Хронический лимфоцитарный гипофизит 6. Врождённые нарушения Б. Нарушение синтеза ТТГ и/или ТРГ 1. Мутации, затрагивающие синтез рецептора ТРГ, бета-субъединицы ТТГ 2. Медикаментозные и токсические воздействия препаратов (дофамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов) Вторичный 1. Гипофизарная недостаточность (синдром Шиена-Симондса, крупные опухоли ги­ пофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза) 2. Изолированный дефицит ТТГ 3. В рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма Третичный Нарушение синтеза и секреции тиролиберина Периферический Синдромы тиреоидной резистентности, гипотиреоз при нефротическом синдроме голове, бровях, конечностях, медленно растут. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту сте­ пень огрубения черт лица, которая возни­ кает при акромегалии. При сопутствую­ щей анемии цвет кожи приближается к восковому. Синдром нарушений органов чувств. Затруднение носового дыхания (из-за на­ бухания слизистой оболочки носа), нару­ шение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голо­ совых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения. Синдром поражения центральной и пе­ риферической нервной системы. Сонли­ вость, заторможенность, снижение памя­ ти, боли в мышцах, парестезии, снижение 28 сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонли­ вость, брадифрения. Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе также типичны пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии. Синдром поражения сердечно-сосуди­ стой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрица­ тельный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисеро­ зит, нетипичные варианты (с гипертонией, без брадикардии, с тахикардией при недо­ статочности кровообращения). Важно по­ мнить, что для микседематозного сердца http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php типично повышение уровня креатинфосфокиназы, а также аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы. • Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота. • Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12-дефицитная анемия. Характерные для гипотиреоза нару­ шения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет крово­ точивость. • Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма. Гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипотала­ мусом при гипотироксинемии увеличива­ ет выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадиз­ ма при первичном гипотиреозе проявля­ ется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников. Кроме того, длительная стиму­ ляция аденогипофиза по механизму обрат­ ной связи при первичном гипотиреозе приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов; возможно образование "вторичной" аде­ номы гипофиза. Степень увеличения аде­ ногипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с наличием хиазмального синдрома). На фоне заместительной тера­ пии препаратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается. Вслед­ ствие этого развивается синдром "пусто­ го" турецкого седла. • Обструктивно-гипоксемический синд­ ром. Синдром апноэ во сне, развивающий­ ся вследствие микседематозной инфиль­ трации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхатель­ ной мускулатуры с уменьшением дыха­ тельных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО2, ведущего к микседема­ тозной коме. Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагности­ ка бывает затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы, в связи с чем часто ошибочно диагностируются "маски" первичного гипотиреоза - терапевти­ ческие (полиартрит, полисерозит, миокардит, Лекарственный вестник, 7/2006 ИБС, НЦД, ГБ, артериальная гипотония, пиело­ нефрит, гепатит, гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника), гематологические (анемии), хирургические (ЖКБ), гинекологические (бес­ плодие, поликистоз яичников, миомы матки, менометроррагии, галакторея-аменорея), эндок­ ринологические (акромегалия, ожирение, пролактинома, преждевременный псевдопубертат, задержка полового развития), неврологические (миопатия), дерматологические (аллопеция), психиатрические (депрессия, делирий, гиперсомния). Наиболее тяжелым, но в настоящее время до­ статочно редко встречающимся осложнением является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Гипотиреоидная кома, как правило, разви­ вается у пожилых пациентов с длительно недиагносцированным гипотиреозом, тяжелыми сопут­ ствующими заболеваниями. Провоцируют раз­ витие гипотиреоидной комы охлаждение, терапия барбитуратами, наркоз, нейролептики, интеркурентные заболевания. В основе патоге­ неза гипотиреоидной комы лежит угнетение тка­ невого дыхания и функции коры надпочечников вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина (при дефиците тирео­ идных гормонов имеется относительный избы­ ток вазопрессина). Клинические проявления: гипотермия (ниже 30° С), в 15-20% случаев развивается при нормальной, а при сопутству­ ющих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с гиперкапнией, гиперволемия, гипонатриемия, брадикардия, гипотония, острая задержка мочи, динамическая кишечная непроходимость, ги­ погликемия, сердечная недостаточность, про­ грессирующее торможение ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достига­ ет 80%. Диагностика основана на определении уровня ТТГ и свободного Т4 высокочувст­ вительными методами гормонального анализа (рис. 1). Для первичного манифестного гипотиреоза характерны гиперсекреция ТТГ и сниженный уровень Т4. Для латентного (субклинического) первич­ ного гипотиреоза - высокий уровень ТТГ при нормальном Т4. Между уровнями ТТГ и Т4 име­ ется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации сво­ бодного Т4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Таким обра­ зом, субклинический гипотиреоз определяется тогда, когда уровень свободного Т4 формально находится в пределах нормы. Поскольку первичный гипотиреоз в боль­ шинстве случаев развивается в исходе лимфоцитарного аутоиммунного тиреоидита, могут опре­ деляться его типичные серологические маркеры 29 СТ41 1 Вторичный гипотиреоз Рис. 1. Лабораторная диагностика гипотиреоза (антитела к тиреоглобулину и иодидпероксидазе тиреоцитов). Хотя следует отметить, что аутоим­ мунные реакции в щитовидной железе встреча­ ются также и при некоторых тиреопатиях, таких как спорадический и эндемический зоб, болезнь Пламмера (солитарная токсическая аденома щи­ товидной железы), карцинома щитовидной же­ лезы и аутоиммунная орбитопатия Грейвса (эн­ докринная офтальмопатия). В связи с этим для постановки диагноза аутоиммунного заболева­ ния у больного с зобом и назначения ему специ­ фического лечения одного лишь обнаружения антител явно недостаточно, необходимо дооб­ следование с применением УЗИ, сцинтиграфии и пункционной биопсии (по показаниям). При вторичном гипотиреозе снижены уров­ ни как ТТГ, так и Т4, хотя описаны случаи вто­ ричного гипотиреоза с нормальным или даже по­ вышенным уровнем ТТГ. ЛЕЧЕНИЕ При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином (L-T4). Современные точно дозированные синтетиче­ ские препараты L-T4 (эутирокс, L-тироксин) по структуре не отличаются от Т4 человека и по­ зволяют легко и эффективно поддерживать стой­ кий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в сутки. Действие данных препаратов идентично дей­ ствию тироксина - гормона, вырабатываемого щитовидной железой человека. Данные препара­ ты оказывают следующие фармакологические эффекты: восполняют дефицит гормонов щито­ видной железы, в средних дозах регулируют рост и развитие организма, регулируют энерге­ тический обмен (повышают потребность тканей 30 в кислороде), стимулируют метаболизм белков, жиров и углеводов, повышают функциональную активность сердечно-сосудистой системы и ЦНС. В больших дозах угнетают выработку тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса и тиреотропного гормона гипофиза. Фармакокинетика. Характерна высокая биодоступность L-T4 при пероральном приеме (всасывается в тонком кишечнике на 80% при приеме натощак). Сmах в плазме достигается примерно через 6 ч после приема. Связывание с белками плазмы - более 99%. Разрушается глав­ ным образом в печени, головном мозге и мыш­ цах. Длительный период полужизни L-T4 в плазме (около 7 суток). Эффект развивается че­ рез 3-5 сут после начала терапии. Возможно развитие таких побочных эффек­ тов, как явления гипертиреоза (тахикардия, аритмия, стенокардия, тремор, беспокойство, бессонница, гипергидроз, потеря массы тела, по­ нос); крайне редко - алопеция, расстройство функции почек у детей (при высоких начальных дозах). Передозировка сопровождается симпто­ матикой тиреотоксикоза. Противопоказан при гипертиреозе, остром инфаркте миокарда, стенокардии, миокардитах, нарушении функции коры надпочечников. Принципы заместительной терапии гипотиреоза Основная задача лечения - восстановление нормальных физиологических функций всех ор­ ганов и систем, нарушенных вследствие гипоти­ реоза. Препаратами выбора для заместительной те­ рапии гипотиреоза являются препараты L-тироксина. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии L-тироксином полный тераhttp://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php певтический эффект (эутиреоз) достигается не раньше чем через 2-3 месяца от начала терапии, плазменная концентрация Т3 увеличивается по­ степенно на протяжении недель, достигая нор­ мального уровня примерно через 2-Л нед после начала лечения, общий Т4 обычно нормализует­ ся через 5-6 суток от начала лечения. Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в полной поддерживающей дозе -1,6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут), при тяжелой сопутствующей патологии 0,9 мкг/кг (табл. 2). В идеале L-T4 должен прини­ маться натощак, в одно и то же время суток и, как минимум, с интервалом в 4 часа до или после приема других препаратов или витаминов. При значительном ожирении расчет ведется на 1 кг идеального веса. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяются индивидуально, в зависимости от возраста, веса тела и наличия сопутствующей патологии сердца. Считается, что пациентам в возрасте до 50 лет при отсутствии у них сопут­ ствующей патологии (прежде всего, сердеч­ но-сосудистой) и тяжелых осложнений самого гипотиреоза можно назначить сразу полную заместительную дозу L-T4 (в среднем это око­ ло 100 мкг). Однако на практике чаще всего ис­ пользуется ступенчатый принцип, согласно ко­ торому доза L-T4 повышается постепенно. На фоне длительно существующего гипотиреоза чувствительность различных тканей (особенно миокарда) к тиреоидным гормонам значительно повышается. Поэтому даже при назначении L-T4 молодым людям до 30 лет у них могут отмечать­ ся преходящие вегетативные нарушения и, в ча­ стности, сердцебиения. В связи с этим более рационально начинать лечение с меньшей дозы (50 мкг), постепенно повышая её до полной заме­ стительной за 2-Л недели. Исключение составля­ ют беременные, которым сразу рекомендуется назначать полную заместительную дозу L-T4. Таблица 2 Начальный этап заместительной терапии при гипотиреозе Больные без кардиальной патоло­ Доза L-тироксина 1,6-1,8 мкг на 1 кг идеального веса гии моложе 55 лет Ориентировочная начальная доза: женщины - 50-75 мкг/сут, мужчины-75-100 мкг/сут Больные с кардиальной патологией Доза L-тироксина 0,9 мкг на 1 кг идеального веса больного или старше 55 лет Начальная доза- 12,5 мкг/сут Увеличивать дозу по 12,5-25 мкг/сут с интервалом в 2 мес до нормализа­ ции уровня ТТГ в крови При появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррек­ цию терапии У пожилых больных или при наличии сопут­ ствующей сердечной патологии лечение начина­ ют с небольшой дозы - 12,5—25 мкг/сут. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной поддерживающей каждые 6-8 недель, этот про­ цесс может занимать 4-6 мес. При ИБС заместительная терапия гипотирео­ за может значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения перифери­ ческого сопротивления и усиления сократитель­ ной функции миокарда, но, тем не менее, чревата прогрессированием стенокардии, сердечной не­ достаточностью и аритмиями. Дозу L-тироксина повышают очень медленно, под тщательным на­ блюдением; при необходимости усиливают антиангинальную терапию. Уровень ТТГ медленно меняется после нача­ ла терапии или изменения дозы L-T4, достигая нормы не ранее чем через 6-8 недель после это­ го, поэтому ТТГ исследуют через 6-8 недель по­ сле начала терапии или коррекции дозы L-T4. Цепью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л. После достижения данного уровня ТТГ контрольные исследования Лекарственный вестник, 7/2006 в первые несколько лет проводят с интервалом 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год ежегодно. На уровне ТТГ не сказываются время забо­ ра крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат прини­ мать не следует, поскольку на протяжении при­ мерно 9 часов после приема L-T4 уровень Т4 крови оказывается значимо повышенным (на 15-20%). При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начи­ нают только на фоне достижения компенсации надпочечниковой недостаточности кортикостероидами. В ряде случаев потребность в Т4 может изменяться. Это прежде всего беременность, во время которой потребность в L-T4 увеличива­ ется на 45%, при этом уровень ТТГ и свободного Т4 необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 мес. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержа­ ние нормального уровня ТТГ и свободного Т4. 31 У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4. Кроме того, в каждом конкретном случае нужно учитывать следующие ситуации, при ко­ торых потребность в тироксине повышается (может потребоваться увеличение его дозы): снижение абсорбции в кишечнике (заболевания слизистой тонкой кишки и после операций на тонкой кишке), поносы при СД, цирроз печени, прием препаратов, снижающих абсорбцию (холестирамин, железа сульфат, соевые белки, сукралфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия), прием препаратов, которые изменя­ ют метаболизм гормона (рифампин, антиконвульсанты, амиодарон, пропранолол), дефицит селена. Ситуации, при которых снижается по­ требность в тироксине: пожилой возраст, ожи­ рение. Помимо указанных выше препаратов, су­ ществуют и другие лекарственные средства, которые могут при определённых обстоя­ тельствах влиять на функцию щитовидной железы, имитируя синдром гипотиреоза: йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества, препараты лития, сульфаниламиды, салицилаты, бутадион, стероиды, все бета-блокаторы, фуросемид в больших дозах, гепарин. У пациентов, получающих эти лекарства, судить об их истинном тиреоидном статусе можно толь­ ко после их отмены. Принципы лечения вторичного гипотире­ оза аналогичны таковым при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а тироксина (Т4), и лечение начинают с компен­ сации вторичного гипокортицизма. Лечение субклинического гипотиреоза До настоящего времени не существует еди­ ного мнения о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. По мнению большинства исследователей, замести­ тельная терапия при субклиническом гипотире­ озе показана при уровне ТТГ выше 10 мМЕ/л и наличии антител к тиреоглобулину и/или микросомальной фракции (пероксидазе тиреоцитов). Целью лечения является стабилизация уровня ТТГ в пределах 0,3-3 мМЕ/л, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг в сутки (50-75 мкг), при этом на­ чальная доза составляет 25-50 мкг. При отказе от лечения в случае субклинического гипотиреоза рекомендуют динамическое наблюдение за уровнем ТТГ с интервалом в 6 мес. Абсолютным показанием для заместитель­ ной терапии при субклиническом гипотиреозе на сегодняшний день являются беременность и ее 32 планирование. Принципы заместительной тера­ пии субклинического гипотиреоза и оценка его компенсации практически не отличаются от опи­ санных выше для манифестного гипотиреоза. Трийодтиронин и комбинированные препараты тиреоидных гормонов От использования препаратов Т3 (лиотиронин) и комбинированных препаратов Т3 и Т4 (тиреотом, тиреокомб) в настоящее время все боль­ ше отказываются. После приема Тз происходит быстрый и значительный подъем уровня Тз, ко­ торый нормализуется только через 2-4 ч. Таким образом, пациент, получающий Тз, несколько ча­ сов в день находится в состоянии медикаментоз­ ного тиреотоксикоза, следовательно, риск разви­ тия или провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика кон­ центрации Т3, хотя и с меньшим пиковым уров­ нем. Показанием для назначения Т3-содержащих комбинированных препаратов является невоз­ можность достижения компенсации заболевания (высокий уровень ТТГ, сохранение симптомов гипотиреоза), несмотря на прием формально адекватной дозы тироксина. При этом врач дол­ жен быть уверен, что: 1. Больной регулярно принимает тироксин. 2. Препарат не просрочен, правила его хране­ ния не нарушались. 3. Препарат не принимается одновременно с волокнами пищи. 4. Нет одновременно принимаемых медика­ ментов, которые могли бы изменить метабо­ лизм Т4. Ошибки в лечении гипотиреоза Поздняя диагностика гипотиреоза и неадек­ ватная терапия чреваты серьёзными осложнени­ ями. Следует помнить, что L-T4 имеет узкий те­ рапевтический диапазон. Недостаточность дозы L-T4 приводит к увеличению риска развития и прогрессирования ИБС за счёт дислипидемии, нарушению репродуктивной функции у моло­ дых женщин, депрессиям. С другой стороны, пе­ редозировка L-T4 приводит к субклиническому тиреотоксикозу, что сопровождается развитием таких опасных осложнений, как мерцательная аритмия, синдром остеопении, а также способст­ вует повышению риска сердечно-сосудистой смертности, риска развития слабоумия и болезни Альцгеймера у пожилых. В подобных случаях рекомендуют изменять дозу L-T4 на 12,5-25 мкг в ту или другую сторону в зависимости от ситуа­ ции до оптимизации уровня ТТГ. Лечение гипотиреоидной комы подразуме­ вает сочетанное назначение тиреоидных гормо­ нов и глюкокортикоидов. В течение первых суток тироксин вводят внутривенно в дозе 250-500 мкг каждые 6 ч, после чего переходят на прием обычных заместительных доз препарата. http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php В связи с отсроченностью эффектов тироксина на протяжении первых суток рекомендуется вве­ дение трийодтиронина через желудочный зонд (100 мкг исходно, затем по 25-50 мкг каждые 12 ч). Внутривенное введение препарата проти­ вопоказано из-за значительного риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Одновремен­ но с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2-3 ч вводят по 10-15 мг преднизолона или 50-75 мг гидрокортизона, а внутримышечно 50 мг гидро­ кортизона 3-4- раза в сутки. Через 2-4 дня, в зави­ симости от динамики клинической симптомати­ ки, дозу глюкокортикоидов постепенно умень­ шают. Инфузионную терапию осуществляют в объеме не более 1 л в сутки, при этом выбор рас­ творов зависит от степени выраженности гипо­ гликемии, гипопротеинемии, анемии и наруше­ ний водно-электролитного баланса. Это могут быть 5%-ный раствор глюкозы, физиологиче­ ский раствор, плазмозаменители и альбумин, другие растворы. Рекомендуется пассивное со­ гревание (повышение комнатной температуры на 1oС в час, обертывание одеялами). Поверхно­ стное обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет пери­ ферической вазодилатации. Для подавления со­ путствующей инфекции назначают адекватную антибактериальную терапию. Таким образом, гипотиреоз, являясь синд­ ромом с полиморфными клиническими проявле­ ниями, представляет интерес для врачей многих специальностей. С одной стороны, пониженная функция щитовидной железы может имитиро­ вать различную нетиреоидную патологию, а с другой стороны, диагностированный гипотиреоз требует особого подхода при специфическом ле­ чении многих соматических заболеваний. Про­ ведение адекватной заместительной терапии, имеющей цель компенсировать его проявления, будет не только способствовать улучшению со­ матического состояния пациента, но и служить профилактикой многочисленных органных на­ рушений, возникающих на фоне пониженной функции щитовидной железы. ЛИТЕРАТУРА 1. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. - М.: Медицина, 2000. 2. Диагностика и лечение тиреотоксикоза и гипотиреоза // Стандарты мировой медицины. - 2004. - № 2. - С. 24-35. 3. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз // РМЖ. - 1999. - Т. 7. - № 7. 4. Международный опыт изучения заболеваний щитовидной железы / По материалам журнала Thyroid International/ Перевод с англ., редакция и комментарии В.В. Фадеева). - М., 2004. 5. Петунина Н.А. Особенности терапии заболеваний щитовидной железы у пациентов с кардиальной патологией // РМЖ. - 2005. - Т. 13. - № 28. 6. Петунина Н.А. Синдром гипотиреоза // РМЖ. - 2005. - Т. 13. - № 6. 7. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина КВ. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: Методическое пособие для врачей. - М., 2003. 8. Фадеев В.В. Диагностика и лечение гипотиреоза // РМЖ. - 2004. - Т. 12. - № 9. 9. Фадеев В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых // Пробл. эндокринол. - 2004. № 2 . - С . 47-53. 10. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. - М., 2004. 11. Koutras D.A. Subclinical hypothyroidism Thyroid International. 1999, № 3. 12. Toft A.D. Thyroid hormone treatment, how and when? Thyroid International. 2001, № 4. Лекарственный вестник, 7/2006 33