Валиева НМ, Валиева РМ (статья)

ВЕЛИЕВА Н.М., ВЕЛИЕВА Р.М.
ДЕРМАТОЗ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТ: ВУЛЬГАРНЫЕ УГРИ
Кафедра дерматовенералогии
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
Научный руководитель – к.м.н., доцент Каминская
Половым созреванием называется период жизни между детством и
взрослой жизнью. Сам процесс зависит от генетических особенностей, пола,
окружающей среды, климатических и культурных факторов [1, 2].Фаза предпериода, подготовка к половому созреванию, длится около 2 лет, начинает
между 6 и 8 лет, постепенно усиливается. Половое созревание длится около 4
лет, от 10 до 16 лет. Фаза пост-периода полового созревания проходит между
18 и 25 годами [3, 4].
Дерматологические проблемы подросткового возраста в связаны с
колебаниями уровня гормонов, в основном андрогенов. Они включают в себя
вульгарные угри (прыщи), проблемы с волосами и гипергидроз. В данной
статье будут рассмотрены только вульгарные угри.
Обыкновенные угри являются наиболее часто диагностируемым
дерматозом у пациентов в возрасте от 11 до 30 лет. Считается, что они
влияют на 80% лиц в этой возрастной группе или даже, с учетом поражений
низкой интенсивности, 100% молодых людей. Поражения, которые обычно
появляются во второй декаде жизни, становится все меньше и менее
интенсивными и исчезают в конце этого десятилетия или в начале третьего.
Тем не менее, есть случаи сохранения проявления заболевания до 30 или
даже после 40 лет [5, 6].
В 95% случаях поражения расположены на лице и на верхних частях
тела, иногда на других частях тела, и из-за этого расположения и
хронического
характера
заболевания,
они
создают
серьезные
психологические проблемы.
Обыкновенные угри - это хроническое воспалительное заболевание,
поражающее себорейные области (в основном: грудь, лицо, спина),
характеризуется, в частности, наличием комедонов, папулезными кратеров,
гнойничковых высыпаний, гнойных кист и рубцов.
Этиопатогенез акне является многофакторным. У всех пациентов с
акне, возникают следующие проблемы: производство чрезмерное кожного
сала, чрезмерное кератоз из выводных протоков и отверстий сальных желез,
развитие бактериальной флоры и высвобождение медиаторов воспаления в
коже [4-9].
Микрокомедонах является основным изменением, с которого
начинается весь воспалительный каскад. Различные факторы могут вызывать
образование микрокомедонов, среди них: дефицит линоленовой кислоты,
избыточной секреции андрогенов или избыток свободных липидов кислот. За
счет кератинизации из микрокомедонов развиваются комедоны [4]. В целом,
этот процесс приводит к закрытию отверстие фолликула и это затрудняет
удаление
содержимого
сальных желез
на поверхность кожи.
Провоспалительных цитокинов, главным образом, IL-1, также участвующие
в процессе кератинизации [5-7].
В процессе формирования комедонов, липидные содержимое
волосяного фолликула также играют определенную роль [4]. Кожное сало в
железах и выводных протоков стерильно и не содержит свободных жирных
кислот. Бактериальная колонизация, в частности, Propionibacterium acne (P.
acne), за счет соответствующих ферментов, способствует гидролизу
компонентов кожного сала до свободных жирных кислот, проявляющих
раздражающее действие [9-12].
В период половой зрелости, секрецию кожного сала уменьшается. В
период полового созревания, синтез кожного сала достигает своего
максимального значения, а затем медленно уменьшается вместе с
сокращением производства андрогенов [37].
Было доказано, что в препубертантном периоде (для детей от 5,5 до 12
лет), секреция кожного сала увеличивается с возрастом, в то время как
период колонизации P.acne происходит только в период полового созревания
[4]. Было доказано, что ограничение секреции кожного сала способствует
клиническому улучшению у пациентов. В настоящее время, известно, что
чрезмерное выделение кожного сала не является обязательным фактором
возникновения акне, так, например, при болезни Паркинсона, секреция
кожного сала очень высока, а акне не развивается [4].
Высыпания при акне, как правило, расположены в районах, где
сальные железы в изобилии, особенно в области лица (нос, лоб, подбородок,
щеки), в области спины (шеи и межлопаточной области) и в верхней части
груди, В дополнение к типичным областям могут быть вовлечены
подмышки, пах и ягодицы, также могут быть вовлечены (акне Inversa) [38,
39].
Чрезмерное производство и накопление кожного сала и закрытие
фолликула способствуют развитию микроорганизмов. Микрокомедоны
заселены в основном анаэробной бактерией – P. acne [13, 15, 16]. Так же
могут встречаться другие бактерии, в частности: Staphylococcus epidermidis и
Pityrosporum ovale [14]. P. acne за счет липазы гидролизует ди- и
триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот. Свободные
жирные кислоты оказывают раздражающее, противовоспалительное
действие и активизируют фолликулярный кератоз. Также гиалуронидаза,
протеазы и нейраминидазы, произведенные P. acne, оказывают
провоспалительную эффект. Более того, этот микроорганизм производит
низкомолекулярные хемотаксические факторы (пептиды), привлекает тем
самым нейтрофильные гранулоциты и активизирует альтернативный путь
комплемента и классический иммунный ответ. Активация альтернативного
пути комплемента происходит за счет клеточной стенки P. acne, которая
содержит маннозу [17-19].
Vega et al. [20] and Elsaie et al. [21] сообщают о роли Toll-подобных
рецепторов (TLR рецепторов), которые являются частью врожденного
клеточного иммунного ответа. Рецепторы этой группы расположены, в
частности, на кератиноциты и в эпидермальных клеток Лангерганса. TLR2
(Toll-подобный рецептор-2) присутствует в моноцитов,идентифицирует
элементы стенки грамположительных бактерий, в частности, P. acne [23].
Хотя никаких первичных иммунных нарушений у пациентов с акне не
обнаружено, чрезмерная реакция иммунной системы на антигены P. Acne
может быть, что выражается это в повышении титра антител, а также
усилении воспалительного ответа на внутрикожные инъекции P. acne, по
сравнению со здоровой популяцией. У некоторых пациентов наблюдались
избыточное производство IgA и гиперчувствительность к аллергенам [22,
24].
Было также показано, что иммунным расстройствам, помимо
воспалительной реакции, предшествует гиперпролиферация кератиноцитов,
напоминающим аллергическую реакцию типа IV[10].
Активация комплемента дополнительно увеличивается за счет антител
P. Acne. Таким образом, инициирование гуморального ответа усугубляет
воспалительную реакцию при акне. Следовательно, предполагается, что у
пациентов
с
акне
определяется
генетически
обусловленная
гиперчувствительность к P. acne [10].
Деятельность сально-волосяной единицы регулируется половыми
гормонами. Кератиноциты и себоциты являются мишенью для андрогенов.
Андрогены стимулируют пролиферацию кератиноцитов, размер сальных
желез и секрецию кожного сала. Помимо эндогенных андрогенов, акне,
также могут быть вызваны гормоноподобными липидами, андрогенами пищи
и нейропептидами [25].
Процесс полового созревания характеризуется повышенным
высвобождением гонадотропинов передней долей гипофиза, который
стимулирует выработку эстрогенов и андрогенов. Клетки сальных желез на
поверхности имеют рецепторы для андрогенов. У женщин, источник этих
гормонов: кора надпочечников и яичники, а у мужчин - кора надпочечников
и яички. В этиопатогенезе акне, в первую очередь, играет определенную роль
производное тестостерона-5α-дигидротестостерон (ДГТ), которая образуется
из тестостерона под действием фермента - 5α-редуктазы [26]. У женщин,
главным
предшественником
5α-дигидротестостерона
является
андростендион, который может быть преобразован с помощью 5α-редуктазы
в 5α-андростендиона, являющегося предшественником ДГТ или с помощью
17β-гидроксистероиддегидрогеназы в тестостерон, который, в свою очередь,
производит под влиянием 5α-редуктазы [27].
Kurokawa et al. [28] считают, что высокий гликемический индекс пищи
и молоко повышают уровень тканевого 5α-дигидротестостерона, значит это
может говорить о том, что эта группа продуктов питания способствуют
обострению акне.
Себоцитов также способны синтезировать андрогены из холестерина с
помощью ферментов P-450 системы цитохрома [29].
Bellew et al. [30] подтвердили значительно более высокую
концентрацию андрогенов в сыворотке у женщин с акне, по сравнению с
здоровыми женщинами, что не наблюдалось у мужчин. Кроме того,
повышенная активность 5α-редуктазы и 17β-гидроксистероиддегидрогеназы
в эпидермисе и волосяных фолликулах наблюдалось у больных с акне в
сравнении со здоровой популяцией.
Эстрогены по обратной связи, ингибируют продукцию андрогенов и,
таким образом кожного сала. Они также оказывают местное действие уменьшают секрецию кожного сала, влияя непосредственно α и β субъединиц
рецепторов эстрогенов, которые расположены в сальных железах волосяных
фолликулов [9, 31].
Пока мало исследований, рассматривающих влияние гормонов
щитовидной железы сальные железы. Более 10 лет назад, Ahsan et al. [32]
доказали наличие ядерных рецепторов для гормонов щитовидной железы на
себоцитах. Тиреоидэктомия снижает скорость секреции кожного сала у крыс
и гормональные добавки нивелируют это действие [11].
Существуют и другие гормоны, которые могут привести к усилению
секреции кожного сала. Они включают в себя: гормон роста,
инсулиноподобный фактор роста, инсулин, ТТГ, гидрокортизон,
кортикотропин-рилизинг-гормон и др. [9,33].
Генетическая предрасположенность к акне
точно не доказано.
Возможно мультигенное или аутосомно-доминантное наследование [24,34].
Климатические условия тоже один из факторов, влияющих на
состояние кожи у пациентов с акне, так в 60% наблюдалось улучшение в
течение летних и весенних месяцев [35].
Melnik [25] and Marcason [36] отмечают потенциальную роль
современной пищи в возникновении акне. Инсулинотропные пищевые
продукты, особенно молоко и углеводы с высоким гликемическим индексом,
а также курение, влияют на изменение уровня фактора роста аналогично
тому, как это происходит в период полового созревания.
Список использованных источников:
1. Jenerowicz D, Silny W, Dańczak-Pazdrowska A, et al. Environmental factors and allergic
diseases. Ann Agric Environ Med. 2012;19:475–81.
2. Żukiewicz-Sobczak W, Krasowska E, Zwoliński J, et al. Allergic diseases – current state of
knowledge.Postep Derm Alergol. 2012;29:451–5.
3. Koo JY, Smith LL. Psychologic aspects of acne. Pediatr Dermatol. 1991;8:185–8.
4. Braun-Falco O, Burgdorf WHC, Plewig G, et al. Dermatology. Lublin: Czelej; 2010.
5. Ramos-e-Silva M, Carneiro SC. Acne vulgaris: review and guidelines. Dermatol
Nurs. 2009;2:63–8
6. James KA, Burkhart CN, Morrell DS. Emerging drugs for acne. Expert Opin Emerg
Drugs. 2009;14:649–59.
7. Shamban AT, Narurkar VA. Multimodal treatment of acne, acne scars and
pigmentation. Dermatol Clin.2009;27:459–71
8. Plewig G. How acne vulgaris develops. Hautarzt. 2010;61:99–100, 102-4, 106.
9. Webster G, Rawlings A. Acne. Diagnostic and treatment. Lublin: Czelej; 2009.
10. Thiboutot D, Gollnick H. The modern view of acne treatment: World Group of
Experts. Dermatol Cosmetol. 2009;9:4–52.
11. Thiboutot D. Pathogenesis and treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2001;15:91.
12. Uhlenhake E, Yentzer BA, Feldman SR. Acne vulgaris and depression: a retrospective
examination. J Cosmet Dermatol. 2010;9:59–63.
13. Gollnick H, Schramm M. Topical drug treatment in acne. Dermatology. 1998;196:119–25.
14. Morel P, Vienne MP, Belyot C, et al. Antibiotic sensitivity of Propionibacterium acnes
isolates studied in a skin clinic in Singapore. Arch Dermatol. 1999;24:723
15. Wolska H. The role of combined therapy in acne treatment. Derm Klin Zabieg. 2001;3:129.
16. Eady EA. Bacterial resistance in acne. Dermatology. 1998;196:59–66.
17. Mourelatos K, Eady EA, Cunliffe WJ, et al. Temporal changes in sebum excertion and
priopionibacterial colonization in preadolescent children with and without acne. Br J
Dermatol. 2007;156:22–31.
18. Grange PA, Chereau C, Raingeaud J, et al. Production of superoxide anions by keratinocytes
initiates P. acnes-induced inflammation of the skin. Plos Pathog. 2009;5:e1000527.
19. Kang BS, Seo JG, Lee GS, et al. Antimicrobial activity of enterocins from Enterococcus
faecalis SL-5 against Propionibacterium acnes, the causative agent in acne vulgaris, and its
therapeutic effect. J Microbiol.2009;47:101–9.
20. Vega B, Jomard A, Michel S. Regulation of human monocyte Toll-like receptor 2 (TLR2)
expression by adapalene. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2002;16:123.
21. Elsaie ML, Choudhary S, Kammer JN. New insights into adolescent acne. G Ital Dermatol
Venereol.2009;144:645–62.
22. Bergler-Czop B, Brzezińska-Wcisło L. The results of acne conglobata treatment with oral
isotretinoin – 10 years observation in patients of Department of Dermatology Silesian Medical
University. Dermatol Klin.2005;2:73–7.
23. Miller LS. Toll-like receptors in skin. Adv Dermatol. 2008;24:71–87.
24. Holland KT, Holland DB, Cunliffe WJ, et al. Detection of Propionibacterium acnes
polypeptides which have stimulated an immune response in acne patients but not in normal
individuals. Exp Derm. 1993;2:12–6
25. Melnik BC. FoxO1 – the key for the pathogenesis and therapy of acne? J Dtsch Dermatol
Ges.2010;8:105–14.
26. Sarici G, Cinar S, Armutcu F, et al. Oxidative stress in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol
Venereol.2010;24:763–7.
27. Zoubolis CC, Seltmann H, Hiroi N, et al. Corticotrophin-relasing hormone: an autocrine
hormone that promotes lipogenesis in human sebocytes. Proc Natl Acad Sci. 2002;99:7148–53
28. Kurokawa I, Danby FW, Ju Q, et al. New developments in our understanding of acne
pathogenesis and treatment. Exp Dermatol. 2009;18:821–32.
29. Lolis MS, Bowe WP, Shalita AR. Acne and systemic disease. Med Clin North
Am. 2009;93:1161–81.
30. Bellew S, Thiboutot D, Del Rosso JQ. Pathogenesis of acne vulgaris. What's new. What's
interesting and what may be clinically relevant. J Drugs Dermatol. 2011;1:582–5.
31. Zouboulis CC, Makrantonaki E. Clinical aspects and molecular diagnostics of skin
aging. Clin Dermatol.2011;29:3–14.
32. Ahsan MK, Urano Y, Kato S, et al. Immunohistochemical localisation of thyroid hormone
nuclear receptors in human hair folicles and in vitro effect of L-triiodothyronine on cultured cells
of hair follicles and skin. Lab Med Invest. 1998;44:179–84.
33. Thiboutot D, Gilliland BS. Androgen methabolism in sebaceous glands from subjects with
and without acne. Arch Dermatol. 1999;135:1041–5.
34. Zaidi Z. Dispelling the myths and misconceptions of acne. J Pak Med Assoc. 2009;5:264–5.
35. Bergler-Czop B, Brzezińska-Wcisło L. Methods of acne treatment in Department of
Dermatology Silesian Medical University in years 1991-2000. Wiad Lek. 2005;41:56–160.
36. Marcason W. Milk consumption and acne: is there a link? J Am Diet Assoc. 2010;110:152.
37. Hsu P, Litman GI, Brodell RT. Overview of the treatment of acne vulgaris with topical
retinoids.Postgrad Med. 2011;123:153–61
38. Aldana OL, Holland DB, Cunliffe WJ. Variation in pilosebaceous duct kerationocyte
proliferation in acne patients. Dermatology. 1998;196:98–9.
39. Worobec SM, Wong FA, Tolman EL. Percutaneous absorption of 3H-tretinoin in normal
volunteers. J Invest Dermatol. 1991;96:574A.