Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в диагностике заболеваний
гипофиза
Гипофиз является железой внутренней секреции, расположенной в углублении
клиновидной кости (в основании черепа) – турецком седле, ниже гипоталамуса, с которым
связана стеблем или воронкой. Размером железа с горошину и наиболее развита у женщин
детородного возраста. Масса гипофиза составляет всего 0,5 - 1г.
МРТ гипофиза головы - сагиттальная
Т1-взвешенная томограмма
 Hyp - гипофиз;
 I - воронка (ножка) гипофиза;
 CHO - зрительный перекрест;
 CM - сосочковые тела;
 P - мост;
 LQ - пластина четверохолмия;
 OS - клиновидная кость.
Турецкое седло чаще всего является частью верхней стенки клиновидной пазухи,
ограничено сверху отростком твердой мозговой оболочки – диафрагмой, с боков –
пещеристыми венозными синусами. Гипофиз расположен среди важных анатомических
структур, таких как сифоны внутренних сонных артерий, кавернозные синусы (а в них
проходят глазничные ветви тройничных нервов, глазодвигательные нервы), перекрест
зрительных нервов, а также ликворное пространство (супраселлярная цистерна).
Таким образом, функциональные, анатомические и топографические особенности
гипофиза приводят нас к пониманию связи патологических процессов гипофиза с
возникновением различных симптомов и жалоб у человека, а также заболеваний
окружающих структур с проявлением дисфункции гипофиза.
Гипофиз состоит из трех частей, выполняющих различные функции: передняя доля
(аденогипофиз) появляется еще у зародыша над верхней частью ротовой полости, задняя
часть вырастает от основания мозга. Передняя часть отсоединяется от ротовой полости и
является истинной железой, вырабатывая гормоны, а задняя всегда связана с головным
мозгом, являясь местом накопления гормонов гипоталамуса (окситоцина и вазопрессина).
Гормоны, вырабатываемые гипофизом:
- гормоны роста (СТГ);
- пролактин ( ПГ) - отвечает за выработку молока молочными железами;
- тиреотропин (ТТГ) - регулирует функции щитовидной железы;
- кортикотропин (АКТГ) - регулирует работу коры надпочечников;
- гонадотропины: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон
(ЛГ) - отвечают за половое развитие и созревание половых клеток.
МРТ является методом, позволяющим исследовать структуру гипофиза (передняя и
задняя доли, также дифференцируется промежуточная доля), выявить и оценить размер и
распространенность
объёмных
образований
гипофиза
(аденомы,
кисты,
краниофарингиомы и пр.), определить наличие кровоизлияний и их давность, оценить
эффективность консервативного и хирургического лечения заболеваний гипофиза.
Аномалии гипофиза и гипоталамуса часто сочетаются с дефектами других
срединных структур: костей основания черепа, твердого неба, межжелудочковой
перегородки, зрительных нервов, проявляясь обычно дисфункцией гормона роста, реже
других гормонов. МРТ обнаруживает малые размеры турецкого седла и гипофиза, а также
изменения сигнальных характеристик отделов гипофиза и серого бугра гипоталамуса,
связанные, как правило, с последствиями родовой травмы (разрыва воронки гипофиза или
её оболочки), приводящей к функциональной изоляции передней доли гипофиза со
снижением выработки гормонов.
Пустое турецкое седло – состояние, связанное с уменьшением объёма гипофиза
вследствие климакса, некроза гипофиза или его аденомы, разрыва неопухолевой кисты
гипофиза, а также после хирургического лечения опухолей гипофиза. Может проявляться
жалобами на зрение (изменения полей зрения, снижение остроты), стойкое повышение
артериального давления, ожирение, снижение половых функции, функций щитовидной
железы и т.д.
Аденомы гипофиза – доброкачественные опухоли гипофиза. Редки у детей. Чаще
всего выявляются у взрослых в 20-40 лет. Аденомы могут иметь либо не иметь
гормональную активность и в первом случае называться в соответствии с продуцируемым
гормоном – пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома и т.д. В четверти случаев
аденомы не вызывают жалоб. Гормонально активные
опухоли проявляются симптомами избытка гормона.
Аденомы гипофиза классифицируют по следующим
параметрам:
• по гормональной природе (гормонально активные и
негативные);
• по размеру (микроаденомы – до 1 см в диаметре и
макроаденомы – свыше 1 см в диаметре);
• направлению роста относительно турецкого седла
(эндоселлярные, экстраселлярные);
• гистологическое деление.
Пролактиномы (до 50% всех аденом гипофиза) встречаются чаше у девочек (3:1),
сопровождаются нарушениями овариального цикла у женщин, очень часто являясь
причиной бесплодия; галактореей (нефизиологическим появлением молозива либо молока
у женщин, редко у мужчин), болезненными ощущениями и увеличением грудных желез у
мужчин; снижением либидо и импотенцией. В постклимактерическом периоде эффекты
пролактина у женщин и мужчин менее заметны. Часто жалобы появляются лишь при
больших размерах опухоли со сдавлением зрительных путей и нарушением функций
гипофиза. Безусловным признаком пролактиномы является повышение уровня
пролактина в крови в 5 и более раз.
Гиперпролактинемия классифицируется на физиологическую и патологическую.
Физиологическая гиперпролактинемия встречается у беременных, рожениц и кормящих
женщин, при стрессах, при физическом напряжении, при венозных пункциях, у грудных
младенцев, после сна, массажа сосков, нервное перенапряжения, низком уровне сахара в
крови, наркоза, дегидратации, еды.
Факторы, способствующие развитию патологической гиперсекреции пролактина:
аденома гипофиза, инфекции нервных тканей, повреждения головного мозга разного
районирования и природы, снижение функции щитовидной железы.
У некоторых людей причиной повышенного содержания пролактина в крови могут
стать:
Прописанные врачом препараты: выработка пролактина гипофизом обычно подавляется
допамином, веществом мозга. Препараты, блокирующие влияние допамина на гипофиз
или влияющие на допамин мозга могут стать причиной выработки гипофизом пролактина.
Такие препараты включают основные транквилизаторы, например, трифлуоперазин
(стелазин) и галоперидол (халдол); метоклопрамид (реглан), применяемый при лечении
гастроэзофагеального рефлюкса и тошноты, вызываемой некоторыми препаратами против
рака; и реже альфа-метилдопа и резерпин (гармонил), применяемые для контроля над
гипертензией.
Травма грудной клетки (к примеру, удар грудной клеткой о руль при лобовом
столкновении) может привести к повышению уровня пролактина.
Применение марихуаны также может вызвать повышение уровня пролактина.
Кортикотропиномы встречаются чаше у мальчиков (2:1), продуцируют
адренокортикотропный гормон (АКТГ), избыток которого вызывает болезнь ИценкоКушинга, проявлениями которой являются ожирение, перераспределение жировой ткани
на теле: жир сосредотачивается в районе плечевого пояса, надключичных областях, в
шейном районе позвоночника; одновременно протекает утончение рук и ног ввиду потери
жировой ткани и атрофирования мышц. Лицо приобретает округлую форму, щеки
окрашиваются в красноватый цвет, регистрируются трофические преобразования дермы с
появлением труднозаживающих язв, сухостью ее и высоким сшелушиванием. На бедрах,
груди, плечах, животе возникают красно-фиолетовые растяжения кожи в виде полос.
Имеется высокая хрупкость капилляров, при пустяковых ушибах проявляются гематомы;
чрезмерная пигментация эпидермиса в районах трения (шея, локти, подмышки). У
женщин нередко регистрируется высокий гирсутизм на лице (усы, борода) и в районе
груди, нерегулярность менструаций; у мужчин - снижение потенции.
Соматотропиномы встречаются чаше у мальчиков (5:1) провоцируют заболевание
акромегалию (причиной её также могут служить и онкологические заболевания
поджелудочной железы, легких, средостения и иного районирования, а также патологии,
передающиеся по наследству). Акромегалия проявляется через непропорциональный рост
скелета, хрящей, мягких тканей, органов, который возникает у взрослых людей с
завершившимся физиологическим развитием. У детей с продолжающимся
физиологическим развитием чрезмерная выработка соматотропного гормона провоцирует
прогрессирование гигантизма, который отличается пропорциональным ростом костной
ткани в длину. Если этот человек не получит соответствующего лечения, то по
завершению полового созревания у него появятся все стандартные проявления
акромегалии.
Признаками акромегалии являются укрупнение размеров верхней челюсти,
конечностей, расширение промежутков между зубами, утолщение лобной кости, артриты,
болезнь Шойерман-Мау, остеопороз.
Не продуцирующие гормонов опухоли вызывают жалобы, уже достигнув больших
размеров, приводя к сдавлению окружающих структур - зрительных путей,
глазодвигательных нервов, ветвей тройничного нерва, пещеристых синусов, отверстий
между боковыми и третьим желудочками, что сопровождается нарушениями зрения,
двоением предметов, нарушениями чувствительности на лице, головными болями.
Сдавление гипофиза приводит к нарушениям его передней доли, реже к нарушениям
функций задней доли и воронки (вызывая несахарный диабет, проявляющийся
постоянной жаждой и частыми мочеиспусканиями).
На МРТ оцениваются и непрямые признаки аденомы – асимметричность верхнего
контура аденогипофиза, асимметричное опущение дна, смещение воронки гипофиза.
При внутривенном введении МР-контрастного вещества большинство микроаденом
накапливают препарат медленнее, чем ткань гипофиза, что повышает контрастность
контуров опухоли и чувствительность метода исследования.
Только совокупность данных истории заболевания, обследования эндокринолога
и анализов крови на гормоны позволяет поставить диагноз при наличии МРТ
картины микроаденомы.
Рентгеновская компьютерная томография в диагностике микроаденом не применяется.
Если у пациента проявляются эндокринные проблемы, указывающие на нарушения
функции гипофиза (а это решается на приеме у эндокринолога), то последовательность
диагностических мероприятий выглядит примерно так:
1. рентгеновский снимок черепа (для определения размеров турецкого седла);
2. определение уровня гормонов гипофиза в крови;
3. определение полей зрения, осмотр глазного дна, консультация окулиста;
3. МРТ гипофиза с контрастным усилением (контрастное усиление при МР исследовании
гипофиза рекомендуется всегда, даже при отсутствии прямых и косвенных признаков
наличия опухоли).
Только опытный врач-эндокринолог может поставить грамотный диагноз, назначить
правильное лечение и обследование, тем самым значительно улучшить качество жизни
пациента.
Н.И. Берестовская,
заведующая рентгенодиагностическим отделением,
Л.Р. Райковская,
врач-рентгенолог рентгенодиагностического отделения
Окружного кардиологического диспансера «Центра диагностики и сердечно-сосудистой
хирургии»