Дистанційне навчання

Модератор:
кафедра кардіології
та функціональної
діагностики ХМАПО
Дистанційне навчання
фах – кардіологія
випуск 9/2010
діабетісерце
№10 (146) / 2010
P
Сердечно-сосудистые осложнения гипотиреоза
Н.Ф. ШУСТВАЛЬ, к. мед. н., доцент; К.Н. ЕЩЕНКО, к. мед. н.; А.В. ЖАДАН, к. мед. н., доцент
/Харьковская медицинская академия
последипломного образования/
Среди болезней эндокринной системы у людей старшего
возраста заболевания щитовидной железы занимают второе
место после сахарного диабета. С возрастом щитовидная железа претерпевает определенные морфологические изменения,
которые при воздействии внутренних и внешних факторов могут
прогрессировать и привести к уменьшению образования тиреоидных гормонов с развитием гипотиреоза, при котором развиваются существенные изменения в сердечно-сосудистой системе
и других органах человека.
Гипотиреоз (болезнь Галла, микседема) – клинический синдром, развивающийся вследствие снижения функции щитовидной
железы. По данным эпидемиологических исследований [24]
в отдельных группах населения распространенность гипотиреоза достигает 10–12%, а субклинический и явный первичный гипотиреоз (ПГ) встречается у 16–22% обследованных лиц в возрасте
старше 25 лет [24].
За последние годы уровень заболеваемости гипотиреозом
в эндемических по йоду областях Украины увеличился в среднем
в 2,2 раза. Частота гипотиреоза среди населения регионов,
пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС за период
с 1992 по 2001 год увеличилась в Черкасской области в 1,5 раза,
в Житомирской – в 2,4 раза, в Черниговской – в 2,5 раза,
в Киевской – в 2,6 раза, что связано с накоплением радиоактивного йода в щитовидной железе [24].
Как свидетельствуют экспериментальные данные, радиоактивный йод, облучая ткань щитовидной железы, вызывает ее
диффузное повреждение, способствует развитию атрофии
паренхимы, частичному перерождению и фиброзу сосудов органа, что приводит к нарушению процессов гормонообразования
и гипофункции железы [18].
Тиреоидный гомеостаз – это сложная нейроэндокринная
система, одна из тех физиологических систем, которые обеспечивают гомеостаз; включает деятельность щитовидной железы,
гипофиза и гипоталамуса и предполагает несколько уровней
регуляции. Взаимоотношения между отдельными звеньями этой
системы осуществляются главным образом по механизму обратной связи, который выглядит следующим образом. В гипоталамусе вырабатывается тиреотропин-релизинггормон (ТРГ или тиреолиберин), который стимулирует тиреотрофы передней доли
гипофиза, синтезирующие тиреотропный гормон (ТТГ). Тиреотропин
непосредственно стимулирует функцию щитовидной железы,
активирует поглощение железом йода, поступающего в организм
с пищей, синтез тиреоидных гормонов. В свою очередь, концент-
20
рация тиреоидных гормонов в крови влияет на содержание
тиреотропина. В регуляции тиреоидного гомеостаза определенную роль играют структуры центральной нервной системы и шишковидная железа [1].
Щитовидная железа синтезирует основные циркулирующие
с кровью йодсодержащие соединения, к которым относятся:
• гормоны: тетрайодтиронин (тироксин, Т4), трийодтиронин
(Т3), реверсивный трийодтиронин (р-Т3), дийодтирозин
(ДЙТ) и монойодтирозин (МЙТ);
• белковые соединения – тиреоглобулины.
Конечным продуктом биосинтеза и активными гормональными
соединениями являются Т4 и Т3. Щитовидная железа секретирует
в 10–20 раз больше Т4, чем Т3.
В крови тиреоидные гормоны связываются с белками, образуя
белковосвязанный йод, который представляет собой циркулирующую форму гормонов.
Связанные с белком тироксин и трийодтиронин поступают
в ткани, где под действием фермента тканевой дейодиназы метаболизируются и оказывают физиологическое действие.
Синтез и секреция тиреоидных гормонов находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. Тиреолиберин,
секретируемый гипоталамусом, связывается с рецепторами
аденогипофиза и вызывает активацию аденилатциклазы, что приводит к повышению концентрации цАМФ и усилению секреции
тиреотропного гормона. ТТГ активирует аденилатциклазу щитовидной железы и именно этим, по-видимому, объясняется его
стимулирующее действие на синтез и секрецию Т3 и Т4. Адреналин
и простагландин Е2 также могут повышать концентрацию цАМФ в
щитовидной железе. При этом они вызывают такие же эффекты,
что и тиреотропин.
Ежедневная секреция щитовидной железы при регулярном
поступлении йода составляет около 90–110 мкг (0,12–0,14 мкмоль)
3,3',5,5'-тетрайодтирозина (левотироксин, L-тироксин, Т4), 10–20 мкг
(15,4–30 нмоль) 3,3',5-трийодтиронина (L-трийодтиронин, Т3)
и 5–10 мкг (7,7–15,4 нмоль) рТ3 (неактивный реверсивный Т3).
Биологическая роль
тиреоидных гормонов
в организме человека
Биологическое действие гормонов щитовидной железы (ГЩЖ)
очень разнообразно. Свободные ГЩЖ проходят через цитоплазму после проникания через мембрану периферических клеток
Післядипломне навчання
21
P
діабетісерце
без специальных механизмов путем простой диффузии. При прохождении через цитоплазму Т4 превращается в Т3, затем образуются специфические комплексы к ядерным рецепторам (Т3 обладает сродством в 10 раз выше, чем Т4).
Механизм действия ГЩЖ объясняется следующим образом
[19, 20]:
• индукция, синтез и повышение активности многих клеточных
ферментов (НАД – специфическая изоцитратдегидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа, глутаматдегидрогеназа,
катепсин, аргиназа и др.) и при токсических концентрациях – ингибирование окислительного фосфорилирования
(увеличение потребления О2 и основного обмена);
• влияние на проницаемость клеточных мембран и мембран
митохондрий, при этом стимулируется метаболизм в митохондриях;
• контроль синтеза РНК в ядрах клеток с регуляцией синтеза
белка и пермиссивным эффектом на генетически детерминированные процессы и действие других гормонов.
Биологический эффект тиреоидных гормонов проявляется в
калоригенном эффекте, усилении поглощения кислорода и
теплопродукции, ускорении метаболизма углеводов, белков,
стимуляции синтеза мобилизации и распада липидов. В зависимости от концентрации тиреоидных гормонов в крови их влияние на различные виды обмена может быть диаметрально
противоположным.
При недостатке в организме йода снижается синтез Т4 щитовидной железой, что по системе обратной связи повышает в крови
содержание ТТГ и приводит к гиперплазии щитовидной железы.
Гиперплазированная щитовидная железа образует больше Т3, что
клинически проявляется эутиреозом при низком уровне Т4 [1].
Механизмы влияния тиреоидных гормонов на сердечнососудистую систему многофакторны [3, 14, 17, 20]:
• воздействие на уровне генома;
• негеномное, прямое влияние на миокард, включающее в
себя воздействие на мембраны, саркоплазматический
ретикулум и митохондрии;
• воздействие на периферическую циркуляцию.
В настоящее время имеется много доказательств непосредственного действия ГЩЖ на сердечную мышцу. Так, на внутренней
стороне мембраны миокардиальных клеток обнаружены
отдельные рецепторы для тиреоидных гормонов и катехоламинов.
Рецепторы тиреоидных гормонов были идентифицированы на
участках-активаторах для тяжелых цепей α-миозина, Са-АТФ-азе
саркоплазматического ретикулума, Nа-К-АТФ-азе, являющихся
важными регуляторами работы сердца.
Две Т-зависимые изоформы рецептора тиреоидного гормона
(α1 и β1) и Т3-независимая изоформа (α2) были идентифицированы
в левом желудочке и в изолированной культуре миокардиоцитов.
Т3 непосредственно воздействует на уровень транскрипции генов
в изолированных миокардиоцитах, что сочетается с 6- и 24-часовыми латентными периодами и наблюдается в ассоциации
с изменением содержания РНК в миокардиоцитах и синтезом
протеинов. Т3 также поддерживает стабильность мРНК и уровня
трансляции протеинов. Так как тиреоидные рецепторы присутст-
22
№10 (146) / 2010
P
вуют в миокардиоцитах сосочковых мышц, понятно, что Т3 имеет
прямое ядерно-опосредованное влияние на сердце.
В противоположность геномным воздействиям тиреоидных
гормонов на сердце существуют и неядерные точки приложения.
Это – краткосрочное (вследствие отсутствия изменений в мРНК
или синтезе протеинов) действие тиреоидных гормонов на мембраны, саркоплазматический ретикулум и митохондрии. Воздействие на мембрану включает в себя повышение активности синоатриального водителя ритма и транспорта глюкозы, натрия и
кальция. Повышение уровня транспорта кальция саркоплазматическим ретикулумом и различные воздействия на митохондрии,
включая повышение активности нуклеотидной транслоказы, обмена магния и окислительного фосфорилирования, могут реализовываться неядерным путем.
Важность неядерных эффектов заключается в быстроте реакций, которые можно наблюдать у пациентов, подвергшихся установке водителя ритма. Парентеральное введение Т3 приводит к
повышению сердечного выброса в течение 2 часов. Исследования
на животных подтвердили, что Т3 может быстро повысить сердечную сократимость. Неядерные эффекты также объясняют быстрый
хронотропный ответ клеток предсердий на Т3.
Одно из первых проявлений воздействия тиреоидных гормонов
на сердечно-сосудистую систему – снижение общей сосудистой
сопротивляемости, которая может понизиться на 50–70%, соответственно увеличивая приток крови к мышцам, кожному покрову,
сердцу и почкам. Известно, что гипертироксемия способствует
увеличению чувствительности бета-адренорецепторов к нормальному уровню катехоламинов.
Таким образом, воздействие ГЩЖ может быть как прямым, так
и опосредоваться адренергическими рецепторами, поскольку
бета-адренергические эффекты усиливают обусловленное
тиреоидными гормонами снижение системной сосудистой резистентности и повышают сердечный выброс. Тиреоидные гормоны
сами по себе являются вазодилататорами, непосредственно
воздействующими на гладкомышечную ткань сосудистой стенки,
вызывая ее расслабление; кроме того, они могут влиять на эндотелий клеток, который высвобождает вазоактивные вещества типа
оксида азота.
Вышеизложенные данные позволяют заключить, что под влиянием Т3 происходит увеличение сердечного выброса, повышается
абсорбция натрия в почках, увеличивается объем циркулирующей крови и термогенез в периферических тканях, снижается
системное сосудистое сопротивление и эффективное артериальное наполнение сосудов, поэтому уменьшение продукции Т3
щитовидной железой может привести к нарушению сократительной функции миокарда и сосудистого тонуса.
Этиология гипотиреоза
В зависимости от причины снижения функции щитовидной
железы различают следующие виды гипотиреоза [1].
I. Первичный гипотиреоз.
1. Врожденный гипотиреоз, причиной которого могут быть:
• врожденная аплазия или гипоплазия щитовидной железы;
P
Післядипломне навчання
•
генетически обусловленная ферментативная недостаточность, приводящая к нарушению синтеза гормонов в
железе;
• отсутствие или недостаток йода в окружающей среде,
воде, пище (эндемический кретинизм) или избыток йода,
поступающего в организм человека.
2. Приобретенный гипотиреоз развивается в результате уменьшения (или отсутствия) массы функционирующей тиреоидной
ткани, которое может быть вызвано следующими причинами:
• исход аутоиммунного тиреоидита;
• оперативное вмешательство на щитовидной железе;
• воздействие больших доз [3];
• гнойный тиреоидит;
• транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом
и безболевом тиреоидите;
• медикаментозное и токсическое воздействие (тиреостатики, препараты лития, перхлорат, амиодарон, альфаинтерферон);
• инфильтративные и инфекционные заболевания.
ІІ. Вторичный гипотиреоз возникает вследствие патологических
процессов, ведущих к деструктивным изменениям в клетках гипофиза, продуцирующих ТТГ (опухоли гипофиза, сосудистые нарушения).
ІІІ. Третичный гипотиреоз является результатом повреждения
отделов гипоталамуса, которые регулируют продукцию ТТГ.
Существует также предположение о существовании «периферического гипотиреоза», обусловленного неспособностью
тканей использовать тироксин, что может быть связано с понижением периферического превращения Т4 в Т3 [22, 23].
В ряде случаев гипотиреозу предшествовали легкие гипертиреоидные явления. К числу этиологических факторов следует
отнести инфекции (грипп, тиф и др.), тиреоидиты, струмиты, неполноценное питание, облучение рентгеном или радиоактивным
йодом, хирургическое удаление щитовидной железы, органические
заболевания центральной нервной системы, психические травмы.
Действие перечисленных факторов приводит к снижению активности тканевой паренхимы и, в конечном счете, к дефициту тиреоидных
гормонов, что обусловливает развитие гипотиреоза [1].
Патогенез гипотиреоза
Гипотиреоз может развиться в любом возрасте. Основной
причиной спонтанного гипотиреоза наиболее часто является
аутоиммунный тиреоидит. Заболевание чаще наблюдается у
пожилых и старых людей, преимущественно у женщин, которые
составляют не менее 80% пациентов с гипофункцией щитовидной
железы [1, 3, 7, 13].
Патогенез первичного гипотиреоза обусловлен уменьшением
массы железистой ткани щитовидной железы, торможением
синтеза тиреоидных гормонов под влиянием тиреостатических
препаратов или недостатка йода в организме.
При вторичном гипотиреозе нарушается не только синтез, но
и поступление тиреоидных гормонов из щитовидной железы в
кровь вследствие уменьшения продукции ТТГ. Недостаточное
поступление в организм ГЩЖ приводит к нарушению белкового
(замедление синтеза и распада белка), углеводного обмена
(повышение толерантности к углеводам), уплощению сахарной
кривой после нагрузки глюкозой, к нарушению липидного (увеличение содержания холестерина в сыворотке крови вследствие
торможения его метаболизма), водно-солевого (увеличение
гидрофильности тканей) обмена.
Клиника гипотиреоза
Клинические проявления гипотиреоза разнообразны, многие
из них неспецифичны. Наиболее часто больные жалуются на
вялость, апатичность, понижение интереса к окружающему,
медлительность, ухудшение памяти, сонливость, зябкость, сухость
кожи, ломкость и выпадение волос, отеки лица и конечностей,
парестезии, запоры, миалгии, артралгии.
Очень характерным симптомом у больных гипотиреозом является снижение температуры тела до 35°С и даже до 33°С. Степень
гипотермии имеет очень серьезное прогностическое значение
и может быть предвестником развития гипотиреоидной комы.
Клиническая картина гипотиреоза у взрослых зависит от степени гипофункции щитовидной железы, длительности и характера
основного заболевания. После тотального удаления щитовидной
железы клиническая картина гипотиреоза развивается в течение
3–6 недель. При спонтанном гипотиреозе клиническая картина
формируется постепенно, и больные обращаются к врачу, когда
уже имеются отчетливые симптомы гипотиреоза.
При гипотиреозе поражение миокарда носит диффузный
характер. Сердце больных микседемой может быть значительно
увеличено в размере; это увеличение становится заметным уже
через 3 недели после тиреоидэктомии [15]. В сердечной мышце
отмечаются дегенеративные изменения и разрастание фиброзной ткани, увеличение количества тканевой (интерстициальной)
жидкости, которая, раздвигая мышечные фибриллы, приводит к
развитию отека миокарда; часто наблюдаются также перикардиальный выпот и микседематозная инфильтрация перикарда.
В ткани сердца происходит повышение концентрации ионов Na+
и уменьшение концентрации ионов K+. В некоторых случаях обнаруживают вакуолизацию и базофильную дегенерацию мышечных
волокон; последнюю считают характерной для микседемы. Эти
нарушения проявляются очагами слегка зернистой или аморфной базофильной массы в волокнах миокарда, частично замещающей саркоплазму. Последствием указанных изменений
может быть распространенный фиброз миокарда. В экспериментальных исследованиях при гипотиреозе было показано
снижение окислительного фосфорилирования в митохондриях
миокарда. Полости сердца обычно расширены. Характерным
признаком у больных микседемой является атероматоз аорты и
крупных артерий. Патоморфологические изменения в других
органах мало характерны [2, 13].
Причины увеличения сердца при микседеме различные: отек
миокарда, расширение камер сердца, накопление жидкости в
полости перикарда; последняя в отличие от жидкости при сердечной недостаточности содержит большое количество белка.
23
діабетісерце
Типичным для микседемы является низкий вольтаж зубцов на
электрокардиограмме (ЭКГ), особенно Р и Т; последний часто
отрицательный. Наблюдаются синусовая брадикардия, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости,
желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, иногда
выявляется мерцательная аритмия.
У больных микседемой наблюдается брадикардия, обусловленная повышением активности парасимпатической вегетативной
нервной системы и ослаблением активности симпатического
отдела, а по данным суточного мониторирования в ночное время
у больных возникают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы [9]. Однако при развитии сердечной недостаточности
и анемии пульс может быть учащен. Сердечная тупость увеличена, верхушечный сердечный толчок и тоны сердца ослаблены,
может определяться акцент ІІ тона над аортой, систолический
шум над верхушкой. Рентгенологически обнаруживают увеличение сердца (иногда значительное) со слабой пульсацией его
края; тень сосудов обычно расширена.
Фазовая структура систолы левого желудочка сердца при
гипотиреозе характерна для синдрома гиподинамии: длительность
фазы напряжения увеличена за счет удлинения периода изометрического сокращения, период изгнания укорочен, внутрисистолический показатель уменьшен, индекс напряжения миокарда
увеличен. Такое нарушение кардиодинамики свидетельствует о
снижении сократительной способности миокарда, что подтверждается данными эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования.
Эти отклонения нарастают с увеличением тяжести гипотиреоза,
коронарной недостаточности, артериальной гипертензии, появления аритмии, увеличения количества жидкости в перикарде.
У больных с манифестным гипотиреозом при ЭхоКГ исследовании выявляются признаки гипертрофии миокарда, проявляющиеся изменениями толщины межжелудочковой перегородки,
увеличением максимальной скорости предсердного кровотока,
снижением средней величины ускорения кровотока в аорте,
удлинением периода изоволюмического расслабления, более
низким индексом систолической вариации. При обследовании
в покое кардиогемодинамические показатели у пациентов с
субклиническим гипотиреозом (СГ) были приблизительно сходны
с таковыми у эутиреоидных лиц. Однако при нагрузке пациенты
с СГ имели достоверно более низкие показатели ударного
объема, сердечного индекса, пиковой скорости кровотока в
аорте. Все эти показатели нормализовались после достижения
эутиреоидного состояния [7] при лечении L-тироксином.
Общее периферическое сопротивление при всех формах
гипотиреоза повышено, скорость кровотока, в том числе коронарного, снижена. Уменьшен объем циркулирующей крови, что
обусловлено увеличением количества интерстициальной жидкости в результате связывания воды и натрия мукоидом [2].
Артериальное давление (АД) при гипотиреозе обычно понижено или нормальное, но в 15–20% случаев наблюдается его
повышение. Это связано с повышением периферического сопротивления в ответ на снижение сердечного выброса и в результате
мукоидного отека мелких сосудов, с задержкой в организме
натрия и увеличением объема циркулирующей крови, обуслов-
24
№10 (146) / 2010
P
ленным снижением секреции предсердного натрийуретического фактора и гиперсекрецией антидиуретического гормона[8].
На фоне заместительной тиреоидной терапии при достижении
эутиреоидного состояния наблюдается снижение АД и улучшение гемодинамики. Особенности артериальной гипертензии при
гипотиреозе:
• характерно преимущественное повышение диастолического АД;
• повышение АД вследствие гипотиреоза чаще развивается
в более старших возрастных группах, что с учетом наличия
у данных больных других факторов риска сердечнососудистых осложнений делает проблему адекватной
коррекции гемодинамики более актуальной;
• повышение АД вследствие гипотиреоза зависит от длительности заболевания: артериальная гипертензия развивается при длительном гипотиреоидном анамнезе, в то
время как кратковременный недостаток тиреоидных гормонов ведет к снижению АД;
• при гипотиреозе у 50% больных сохраняется стойкая артериальная гипертензия при нормальном уровне ТТГ и Т4, что
является следствием нарушения эластических свойств
крупных артерий с развитием их ригидности [8].
При гипотиреозе снижено потребление кислорода тканями,
что приводит к понижению основного обмена. Замедлены синтез
и катаболизм белков. В сыворотке крови наблюдается уменьшение содержания альбуминов и увеличение содержания альфа-2,
бета- и гамма-глобулинов. Однако при гипотиреозе, вызванном
не аутоиммунным процессом, содержание гамма-глобулинов не
изменяется.
Синтез холестерина, его метаболизм и выделение желчью у
больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом
понижены, поэтому в крови часто повышаются уровни холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а содержание липопротеидов высокой плотности понижается,
что предрасполагает к развитию атеросклероза и ишемической
болезни сердца [7, 14, 23]. Выделение уратов с мочой снижено.
Гипотиреоз и ожирение – два взаимосвязанных заболевания,
оказывающие взаимоусиливающее поражающее действие,
направленное сразу против нескольких органов-мишеней,
главным образом – против сердца и магистральных сосудов. По
данным Т.Ю. Демидова и О.Р. Галиева, у 95% больных со впервые
установленным гипотиреозом, у 90% – с декомпенсированным
гипотиреозом и у 65% – с субклиническим гипотиреозом диагностирован метаболический синдром, сопровождавшийся
повышением массы тела, АД и гипертриглицеридемии [4].
Метаболические сдвиги при гипотиреозе сходны с изменениями, характерными для синдрома инсулинорезистентности.
Гипотиреоз, в том числе субклинический, признан фактором
риска ишемической болезни сердца не только в связи с липидными нарушениями, но и в связи с коагуляционными и микроциркуляторными отклонениями [4].
Почечный кровоток, клубочковая фильтрация и секреторная
способность канальцев снижены соответственно степени понижения основного обмена. Иногда развивается протеинурия.
P
Післядипломне навчання
Более чем у половины больных наблюдается анемия, которая
может быть нормохромной, гиперхромной (витамин В12-дефицитная) и гипохромной, скорость оседания эритроцитов часто
ускорена.
У взрослых женщин репродуктивного возраста часто наблюдаются различные нарушения менструального цикла вплоть до
аменореи. Беременность наступает редко, а при развившейся
беременности часты самопроизвольные выкидыши.
ями. Это состояние называется «синдром низкого Т3» или «синдром эутиреоидной патологии». Оно обусловлено нарушением
конверсии Т4 в Т3 с преимущественным образованием реверсивного Т3, при этом уровни ТТГ и Т4 остаются в пределах нормы.
У больных, находящихся в тяжелом состоянии, низкий уровень Т3
является фактором неблагоприятного прогноза заболевания.
Осложнения гипотиреоза
Одутловатость лица, отеки, бледность кожного покрова могут
быть причиной неправильной диагностики хронического гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности. Однако
отеки при гипотиреозе плотные, мочевой синдром, гипоизостенурия, гиперазотемия для этого заболевания не характерны.
Перикардиальный выпот при гипотиреозе – повод для дифференциальной диагностики с перикардитами различной природы,
включая паранеопластические. Диагностические ошибки
возможны, если не учитывается клиническая картина гипотиреоза в целом (сухость кожи, брадикардия, запоры и др.).
Гипотиреоз способствует прогрессированию ишемической
болезни сердца, поэтому у больных пожилого возраста с сухой
кожей, брадикардией, запорами, дислипидемией, гипорефлексией, плотными отеками, толерантными к мочегонным препаратам необходимо исключить гипотиреоз.
Гипотиреоз должен быть исключен у пожилых женщин, страдающих полиартритом, остеоартрозом, ишемической болезнью
сердца, артериальной гипертензией, хроническим гепатитом,
гипотонической дискинезией желчевыводящих путей и толстой
кишки, анемией, аллопецией, депрессией, галактореей и др.
По мнению Н. Петунина [13], кардиологическими масками
гипотиреоза могут быть: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз периферических артерий, дислипидемии, нарушения
сердечного ритма и проводимости, артериальная гипертензия,
сердечная недостаточность, гидроперикард, поэтому для уточнения причины этих нарушений необходимо проводить изучение
функционального состояния щитовидной железы.
Наряду с клиническими проявлениями гипотиреоза, изложенными выше, встречаются атипичные, моносимптомные формы
заболевания, к которым П.Н. Боднар и соавторы отнесли: опухолевую, нервно-психическую, ревматоидную, костно-мышечную,
гематологическую, отечную и сердечно-сосудистую формы в
зависимости от доминирующих клинических проявлений. Атипичные проявления гипотиреоза затрудняют своевременную диагностику заболевания и выявление первопричины поражения
сердечно-сосудистой системы.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз гипотиреоза нередко устанавливается с большим
опозданием, даже при выраженной клинической картине заболевания. Интервал времени между появлением первых симптомов
гипотиреоза и установлением диагноза колеблется от 6 месяцев
до 12 лет [19, 21].
Диагноз устанавливается на основании типичных клинических
проявлений: вялость, заторможенность, появление плотных отеков, гипотермии, гипорефлексии, одутловатость лица, наличие
выпота в перикардиальной, плевральной и нередко в брюшной
полостях, другие экстракардиальные проявления гипотиреоза
(снижение основного обмена, уровня связанного с белками йода
и йода, поглощенного щитовидной железой) и данные лабораторных исследований (снижение в крови Т4 и повышение активности
ТТГ при первичном гипотиреозе, Т3 снижен или в норме); при вторичном гипотиреозе (поражение гипофиза, гипоталамуса) – снижение Т4 при нормальном или умеренном снижении ТТГ и Т3.
Современная лабораторная диагностика субклинического
гипотиреоза (СГ) основана на определении уровней ТТГ и СТ4
(свободного тироксина). Манифестный гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ и сниженным уровнем СТ4. При
субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ повышен, а уровень
СТ4 – в норме. Определение Т3 для диагностики гипотиреоза не
имеет дополнительного значения. Снижение уровня Т3 может быть
отмечено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболевани-
Дифференциальная диагностика
Лечение гипотиреоза
и сердечно-сосудистых осложнений
Цель лечения заключается в достижении стойкой клинической
ремиссии при сохранении удовлетворительного качества жизни
пациента.
Патогенетическим лечением сердечных расстройств при
гипотиреозе, в первую очередь, является заместительная терапия
тиреоидными гормональными препаратами (тиреоидин, чистый
левотрийодтиронин [Т3], чистый левотироксин [Т4] и в различных
комбинациях тироксин с левотироксином).
Свое действие Т3 начинает проявлять через 6–8 часов, максимальное действие – на 2–3-й день, действие полностью прекращается через 8–10 суток. Гормон Т4 начинает оказывать действие
через 18 часов – 3 суток, максимально действует на 8–10-й день,
полностью заканчивает действие через 4 недели.
Данные клинических, патологоанатомических и экспериментальных исследований показали, что при гипотиреозе имеет
место повышенная чувствительность миокарда к тиреоидным
гормонам, возможен некроз миокарда без тромбоза коронарных
артерий. При приеме тиреоидных препаратов может развиться
относительная коронарная недостаточность в результате
повышения обменных процессов в сердечной мышце. Наибольшая
опасность существует при наличии атеросклероза венечных
25
діабетісерце
артерий. Из сказанного ясно, какое большое значение приобретает подбор адекватных доз тиреоидных гормональных препаратов в каждом конкретном случае [11].
Для решения вопроса о первоначальной дозе тиреоидных
гормональных препаратов и о дозах при дальнейшем лечении,
прежде всего, необходимо учитывать наличие или отсутствие
атеросклероза венечных артерий у больных гипотиреозом,
поскольку тактика лечения в этих случаях различна. Ведение
больных с атеросклерозом венечных артерий требует особой
осторожности.
У больных моложе 55 лет при отсутствии сердечно-сосудистых
заболеваний левотироксин назначают в дозе 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы
тела. При значительном ожирении расчет следует делать на «идеальную массу тела». Всю суточную дозу препарата можно принимать
однократно, желательно утром, натощак. При лечении больных
гипотиреозом с кардиальной патологией и пациентов старше 55 лет,
которые могут иметь нераспознанное сердечно-сосудистое заболевание, следует проявлять большую осторожность. У таких больных
наиболее вероятны побочные эффекты. Известно, что тиреоидные
гормоны увеличивают как частоту сердечных сокращений, так и
сократимость миокарда. При этом повышается потребность мышцы
сердца в кислороде, что может ухудшить ее кровоснабжение. В этом
случае ориентировочный расчет суточной дозы тироксина – 0,9 мкг
на 1 кг массы тела больного.
Начальная доза Т3 у большинства больных составляет 25 мкг.
Затем дозу увеличивают на 5–10 мкг каждые 3–4 дня. Начальная
доза тиреоидина составляет 25–50 мг в день. Дозу постепенно
увеличивают на 25–50 мг на протяжении 8–10 дней. Основное
показание для применения комбинированной терапии (трийодтиронина в сочетании с тироксином) – нарушение периферической конверсии Т4 в Т3.
В начале и во время заместительной терапии отрицательная
динамика ЭКГ чаще возникает у лиц старше 50 лет, однако может
наблюдаться и в молодом, и в среднем возрасте. Чаще возникает отрицательная динамика ЭКГ, сопровождающаяся стенокардией, реже возникает стенокардия без изменений ЭКГ или отрицательная динамика ЭКГ без стенокардии.
Во всех указанных случаях дозу тиреоидных гормональных
препаратов уменьшают или отменяют на несколько дней. При
исчезновении стенокардии и/или возвращении показателей ЭКГ
к исходным снова начинают применять тиреоидные гормональные
препараты в меньших дозах, постепенно увеличивая их с большими периодами адаптации.
По мнению многих исследователей, у больных первичным
гипотиреозом с ишемической болезнью сердца не нужно добиваться полной компенсации гипотиреоза, больные должны быть
субкомпенсированы во избежание передозировки тиреоидных
препаратов.
При повышенной чувствительности миокарда к тиреоидным
препаратам целесообразно проводить заместительную терапию
на фоне приема лекарственных средств, снижающих возбудимость и потребность миокарда в кислороде, таких, например,
как блокаторы бета-адренорецепторов, панагин, верапамил и
другие (при отсутствии брадикардии). Лечение ишемической
26
№10 (146) / 2010
P
болезни сердца и инфаркта миокарда у больных первичным
гипотиреозом не отличается принципиально от лечения таких
больных без гипотиреоза.
У больных гипотиреозом, сочетающимся со стенозом
коронарных артерий, возможны хирургическое лечение и транслюминальная коронарная ангиопластика.
При сердечной недостаточности, перикардиальном выпоте
показаны малые дозы сердечных гликозидов, диуретики. Аритмии
лечатся по общим принципам.
Медицинская экспертиза
Больным гипотиреозом противопоказан тяжелый физический
труд, труд в экстремальных условиях (горячие цеха и др.), частые
выезды в командировки. Вопросы трудоустройства решаются с
учетом медицинских факторов (тяжесть гипотиреоза, степень
компенсации, фоновой болезни, состояния сердечно-сосудистой
системы) и социального статуса пациента.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. – СПб.: Питер, 2001. – 416 с.
Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К. Миокардиодистрофия. –
М.: Медицина, 1989. – 267 с.
Гаркунова Л.В., Аметов А.С. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных
гипотиреозом в пожилом возрасте // Тер. арх. – 2004. – №12. – С. 97–99.
Демидова Ю., Галиева О.Р. Роль гипофункции щитовидной железы в развитии
метаболического синдрома // Тер. арх. – 2009. – №4. – С. 69–73.
Денисов И.М., Мовшовиц Б.Л. Общая врачебная практика. Практ. руков. –
М.: ГОУ ВУМНЦ, 2001. – С. 428–435.
Здоров'я населення та діяльність галузі охорони здоров'я України в 1990–
1999 рр. Статистично-аналітичний довідник. – К., 2002. – 205 с.
Касьянова Н.А., Свириденко Н.Ю. Субклинический гипотиреоз //
Лечащий врач. – 2006. – №10. – С. 58–61.
Килейников Д.В, Макушева М. В., Волков В.С. Патогенез артериальной гипертонии у больных первичным гипотиреозом // Клин. мед. – 2009. – №5. – С. 30–32.
Макушева М.В., Килейников Д.В. Нарушение ритма сердца и вегетативного
баланса у больных гипотиреозом //Тер. арх. – 2008. – №10. – С. 34–36.
Никитинин Н.М., Аляви А.Л. Особенности диастолической дисфункции
в процессе ремоделирования левого желудочка при хронической сердечной
недостаточности // Кардиология. – 1998. – №3. – С. 56–60.
Олійник В.А. Тироксин у лікуванні захворювань щитовидної залози //
Журн. практ. лікаря. – 2001. – №5. – С. 65–67.
Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная
недостаточность. – М.: Медгиз, 1986. – 356 с.
Петунина Н. Сердечно-сосудистые осложнения гипотиреоза // Врач. – 2007. –
№4. – С. 2–5.
Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. В.Г. Баранова. –
М.: Мединцина, 1977. – 659 с.
Славина Е.С. Поражение сердца и сосудов при заболеваниях желез внутренней
секреции. В кн.: Болезни сердечно-сосудистой системы. Руководство для врачей /
Под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медгиз, 1993. – Т. 4. – С. 130–180.
Терещенко С.Н., Александрия А.Г., Демидова И.В., Агеев А.Т. Диастолическая
функция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной
недостаточности // Серд. недостаточность. – 2000. – №2. – С. 61–65.
Ткачук В.А. Введение в молекулярную эндокринологию. – М., 1983. – 256 с.
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. –
М., 2002. – 276 с.
Фадеев В.В. Актуальные проблемы диагностики и лечения гипотиреоза //
Врач. – 2005. – №3. – С. 63–64.
Шамбах X., Кнаппе Г., Карола В. Гормонотерапия. – М.: Медицина, 1988. – 416 с.
Biondi B., Palmieri E.A., Lambardi Y., Fazio S. Effect of subclinical thyroid dysfunction
on the heart// Ann. Intern. Med. – 2002. – Vol. 137 (11). – P. 904–914.
Cooper D. An ouence of prevention a pound of cure // Thyroworld. – 2002. –
Vol. 5 (1). – P. 10–15.
Huk A.E. et al. Subclinical hypothyreoidism is an independent infarction in elderly
women. The Rotterdam study // Ann. Intern. Med. – 2000. – Vol. 133. – P. 270–278.
Wang C., Crapo L. The epidemiology of thyroid disease and implication for screening //
Endocrinol. Metab. Clin. Am. – 1997. – Vol. 26. – P. 189–218.
P
Післядипломне навчання
Випуск 9/2010
протягом одного місяця з дати отримання журналу
:
27
діабетісерце
№10 (146) / 2010
P
Тестовые вопросы для самоконтроля*
1.
Конечным продуктом биосинтеза и активными гормональными
соединениями являются:
а) тиреотропный гормон (ТТГ) и трийодтиронин (Т3);
б) ТТГ и тироксин (Т4);
в) Т4 и Т3;
г) белковые соединения – тиреоглобулины.
2. Тироксин и трийодтиронин метаболизируются в тканях под
действием:
а) тканевой дейодиназы;
б) тиреолиберина;
в) тиреотропного гормона;
г) тиреотропина.
3. Ежедневная секреция Т4 щитовидной железой при регулярном
поступлении йода составляет:
а) 70–90 мкг;
б) 90–110 мкг;
в) 110–130 мкг;
г) 130–150 мкг.
4. Проявления воздействия тиреоидных гормонов на сердечнососудистую систему:
а) снижение общей сосудистой сопротивляемости;
б) повышение общей сосудистой сопротивляемости;
в) увеличение чувствительности бета-адренорецепторов
к нормальному уровню катехоламинов;
г) снижение чувствительности бета-адренорецепторов
к нормальному уровню катехоламинов.
5. Под влиянием Т3 происходит:
а) увеличение сердечного выброса;
б) повышение системного сосудистого сопротивления;
в) повышение абсорбции натрия в почках;
г) увеличение объема циркулирующей крови.
6. Наиболее частая причина спонтанного гипотиреоза:
а) оперативное вмешательство на щитовидной железе;
б) гнойный тиреоидит;
в) инфильтративные и инфекционные заболевания;
г) аутоиммунный тиреоидит.
7. Характерные для микседемы изменения на электрокардиограмме:
а) низкий вольтаж зубцов, особенно Р и Т;
б) высокий вольтаж зубцов;
в) синдром удлиненного QT;
г) отклонение электрической оси сердца вправо.
* – Возможно несколько правильных вариантов ответов
28
8. Особенности артериальной гипертензии при гипотиреозе:
а) характерно преимущественное снижение диастолического артериального давления (АД);
б) характерно преимущественное повышение систолического АД;
в) характерно преимущественное повышение диастолического АД;
г) характерно преимущественное снижение систолического АД.
9. Лабораторная диагностика субклинического гипотиреоза
основана на определении уровня:
а) ТТГ и Т3;
б) ТТГ И Т4;
в) ТТГ и СТ4 ;
г) Т3и Т4.
10. Действие Т3 начинает проявляться через:
а) 2–3 часа;
б) 3–5 часов;
в) 12–16 часов;
г) 6–8 часов.
11. У больных моложе 55 лет при отсутствии сердечно-сосудистых
заболеваний левотироксин назначают в дозе:
а) 0,16–0,18 мкг на 1 кг массы тела;
б) 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела;
в) 16–18 мкг на 1 кг массы тела;
г) 160–180 мкг на 1 кг массы тела.
12. Начальная доза Т3 у большинства больных составляет:
а) 0,25 мкг;
б) 2,5 мкг;
в) 25 мкг;
г) 250 мкг.