Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в
реклама
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки: принципы лечения отдельных видов новообразований Д.м.н., проф. В.А. ЧЕРЕКАЕВ1, к.м.н., ст.н.с. А.Б. КАДАШЕВА1, к.м.н., ст.н.с. Д.А. ГОЛЬБИН1, к.м.н., ст.н.с. А.И. БЕЛОВ1, к.м.н., в.н.с. А.В. КОЗЛОВ1, д.м.н., проф., член-корр. РАМН И.В. РЕШЕТОВ2, A. SPALLONE3, асп. Н.В. ЛАСУНИН1, асп. Д.С. СПИРИН1 1 ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН; 2ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава, Москва; 3Отдел нейрохирургии Института нейронаук, Рим, Италия В продолжение публикации, посвященной хирургии опухолей, распространяющихся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки, рассматриваются частные вопросы тактики хирургического лечения наиболее часто встречающихся видов краниофациальных новообразований — менингиом, ангиофибром, неврином, хондроидных опухолей и др. Ключевые слова: краниофациальное новообразование, краниоорбитальная опухоль, менингиома, ангиофиброма, опухоли тройничного нерва, хондроидные опухоли. Surgery of skull base tumors extending into the orbit, paranasal sinuses, nasal cavity, pterygopalatine and infratemporal fossas: treatment principles in certain types of tumors V.A. CHEREKAEV1, A.B. KADASHEVA1, D.A. GOL’BIN1, A.I. BELOV1, A.V. KOZLOV1, I.V. RESHETOV2, A. SPALLONE3, N.V. LASUNIN1, D.S. SPIRIN1 1 N.N. Burdenko Neurosurgical Institute, Moscow, Russia; 2Hertzen Research Institute of Oncology, Moscow, Russia; 3Section of Neurosurgery, Neurological Centre of Latium ‘NCL’, Rome, Italy Following the paper focused on surgery of skull base tumors invading the orbit, paranasal sinuses, nasal cavities, pterygopalatine and infratemporal fossae, the authors discuss particular issues of surgical treatment of the most common craniofacial mass lesions, including meningiomas, juvenile angiofibromas, trigeminal nerve tumors, chondroid tumors, and others. Key words: craniofacial mass lesion, cranio-orbital tumor, meningioma, angiofibroma, trigeminal nerve tumor, chondroid tumor. Краниофациальная нейроонкология — особое направление базальной хирургии, поскольку оно фокусируется на «пограничных» видах патологии, всецело не принадлежащих ни к одной из заинтересованных хирургических специальностей (нейрохирургия, ЛОР-хирургия, офтальмохирургия и др.). Поэтому сложности хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, полость носа и околоносовые пазухи, подвисочную и крылонебную ямки, связаны именно с тем, что необходимо пересекать междисциплинарную «границу», которой, собственно, является основание черепа. Можно утверждать, что краниофациальная нейроонкология базируется на трех «китах»: — «искусство пересечения границы», что подразумевает детальное знание анатомии приграничных областей (таких как глазница, верхняя глазничная щель, подвисочная ямка и др.) и владение основными краниофациальными доступами; — «искусство восстановления границы» – владение методами пластики дефекта основания черепа, с которым хирург сталкивается почти всегда при хирургическом удалении новообразований краниофациального распространения. Дефект формируется в результате удаления опухоли, реже он обусловлен деструкцией опухолью основания черепа; — клинический опыт, учитывающий многообразие различных гистологических и топографических вариантов краниофациальных новообразований. © Коллектив авторов, 2014 e-mail: AVK@nsi.ru 12 ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 Однако лечение пациентов с краниофациальными опухолевыми поражениями было бы невозможно без междисциплинарного подхода, который совершенно необходим на всех этапах диагностики (невролог, офтальмолог, оториноларинголог, рентгенолог, морфолог) и лечения (нейрохирург, онколог, радиолог, химиотерапевт). Материал и методы Работа основана на анализе 647 наблюдений пациентов с новообразованиями краниофациальной локализации, проходивших лечение в Институте нейрохирургии с 2007 по 2011 г., подробные сведения о которых представлены в предыдущей статье, опубликованной в №5 за 2013 г. Среди методов лечения использовались различные хирургические вмешательства (с применением открытых и эндоскопических доступов), различные режимы стереотаксической лучевой терапии (мультифракционная, гипофракционирование, радиохирургия) и химиотерапии (при злокачественных новообразованиях). Настоящая работа посвящена описанию особенностей лечения опухолей различной гистологической природы. Рис. 1. Латеральный тип гиперостотической краниоорбитальной менингиомы. Гиперостоз крыльев клиновидной кости с формированием узлов в глазнице, средней черепной и височной ямках; опухоль не распространяется на зрительный канал и кавернозный синус. Здесь и на рис. 2: слева — КТ до операции, справа — после операции. Принципы лечения отдельных видов опухолей Гиперостотические краниоорбитальные менингиомы (285 наблюдений) — наиболее частые краниофациальные опухоли, которые представляют собой менингиомы крыльев клиновидной кости интракраниального и интраорбитального распространения с различной степенью выраженности гиперостотического и мягкотканного компонентов. В зависимости от этого и с целью адекватного выбора хирургического доступа они разделяются на три группы: латеральные (46%), медиальные (44,4%) и распространенные (9,6%) [6, 7]. Латеральные гиперостотические менингиомы вовлекают верхнюю и нижнюю глазничную щели, основание средней черепной ямки, подвисочную и крылонебную ямки (рис. 1). Медиальные гиперостотические краниоорбитальные менингиомы поражают передний наклоненный отросток, зрительный канал, верхнюю глазничную щель, решетчатую пазуху (рис. 2). Этот тип опухолей характеризуется зрительными нарушениями разной степени выраженности. Распространенные гиперостотические краниоорбитальные менингиомы включают признаки латеральных и медиальных вариантов. Наш опыт лечения гиперостотических краниоорбитальных менингиом позволил выделить семь этапов хирургического вмешательства [7, 11]: 1. Диссекция мягких тканей из коронарного разреза. 2. Остеотомия для формирования орбитозигоматического или латерального орбитального костного лоскута. ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 Рис. 2. Медиальный тип гиперостотической краниоорбитальной менингиомы. Опухоль поражает медиальные отделы крыльев клиновидной кости, передний наклоненный отросток, зрительный канал, кавернозный синус. 3. Удаление гиперостоза: резекция костной части опухоли с декомпрессией черепных нервов в отверстиях и каналах в зависимости от распространенности гиперостоза (верхняя и нижняя глазничная щели, зрительный канал, круглое и овальное отверстия). При этом существует риск повреждения нейроваскулярных структур и вскрытия решетчатых ячеек или клиновидной пазухи. 4. Удаление внутриглазничной мягкотканой части опухоли: этот этап должен предшествовать удалению интракраниального узла, поскольку после 13 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ резекции опухоли из глазницы существенно увеличивается угол операционного действия. Суть данного этапа — отделение зоны опухолевой инфильтрации от структур глазницы. 5. Удаление внутричерепной мягкотканной части опухоли: особая тщательность необходима при удалении зоны инфильтрации из верхней глазничной щели и кавернозного синуса, для этого целесообразно использовать методику идентификации III, IV и VI нервов (см. выше). 6. Закрытие дефекта основания черепа: пластика дефектов в области крыльев клиновидной кости затруднена, поскольку отсутствуют точки фиксации пластического материала в нижнемедиальных отделах средней черепной ямки. Поэтому для реконструкции предпочтителен жировой трансплантат – жировое тело щеки на питающей ножке либо свободный лоскут жира из передней брюшной стенки. Для его фиксации используются различные виды фибрин-тромбинового клея — Тиссукол, Тахокомб либо аутологичный (приготовленный из крови пациента). Дополнительная герметизация достигается путем укладывания лоскута надкостницы свода черепа с фиксацией швами к краям дефекта твердой мозговой оболочки, если есть условия для подшивания. В случае отсутствия этих пластических материалов, особенно при повторных операциях, можно использовать лоскут височной мышцы (целиком или расслоенной). После закрытия твердой мозговой оболочки в полости глазницы оставляют микроирригатор (силиконовый катетер), который выводят через контрапертуру в височно-теменную область. В течение 2—3 сут после операции по катетеру вводят 50 мг гидрокортизона для уменьшения отека тканей глазницы. 7. Пластика костного дефекта: закрытие требуется приблизительно в 1/3 случаев с помощью титановой пластины или костного цемента. В тех случаях, когда из-за выраженного медиального распространения радикальное удаление менингиомы крыльев клиновидной кости недостижимо, после операции проводится курс стереотаксической лучевой терапии, благодаря которой контроль над ростом опухоли достигается приблизительно в 90% случаев [3]. Несмотря на то что краниоорбитальные менингиомы являются в большинстве случаев доброкачественными, для них характерно «агрессивное» поведение, связанное со склонностью к инвазии окружающих структур. Наши исследования выявили генетические аберрации, обусловливающие такие характеристики опухолей [17]. Особая разновидность краниоорбитальных менингиом — менингиомы зрительного нерва (n=9). Их особенность состоит в том, что инфильтрация распространяется на оболочки зрительного нерва в глазнице, при этом опухоль часто имеет вид «песочных часов» за счет формирования вокруг внутриглазничного, внутриканального и внутричерепного отрезков зрительного нерва (рис. 3). Такие топографические свойства обусловливают использование супраорбитального доступа как метода выбора при лечении этой группы пациентов. При выполнении доступа обязательно открывают зрительный канал. Первым этапом удаляют внутриглазничную часть опухоли, затем из канала зрительного нерва и в заключение интракраниальный узел. При отсутствии перспектив восстановления зрения у пациентов с амаврозом опухоль удаляют вместе со зрительным нервом. Очень важной является пластика дефекта в Рис. 3. Менингиома правого зрительного нерва. а — МРТ до операции. Опухоль располагается в глазнице, через зрительный канал распространяется интракраниально на передний наклоненный отросток, бугорок и диафрагму турецкого седла, включает бифуркацию внутренней сонной артерии; б — КТ в 1-е сутки после операции. Стрелка указывает на микроирригатор; в — МРТ с контрастным усилением через 3,5 мес после операции — накопления контрастного вещества нет. 14 ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 области канала зрительного нерва во избежание орбитальной ликвореи. Общепринятого термина «орбитосфенопетрокливальные менингиомы» (n=31) не существует, однако мы впервые в мире выделили этот редкий тип менингиом как отдельную нозологическую категорию. Сюда относятся опухоли, распространяющие- Рис. 4. Краниоорбитальная менингиома. Слева — МРТ (от предложенной операции пациентка отказалась). Справа — СКТ той же пациентки спустя 4 года: опухоль достигла гигантских размеров, занимает переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки, глазницу (глазное яблоко за пределами орбиты), распространяется на противоположную сторону. ся в орбиту, среднюю и заднюю черепные ямки. Они представляют собой конечную стадию естественного развития менингиом медиальных отделов крыльев клиновидной кости (рис. 4). Поскольку они считаются радикально неоперабельными, используется комбинированное лечение. Первым этапом является хирургическое уменьшение объема опухоли (рис. 5) и декомпрессия глазницы (как правило, с использованием комбинации орбитозигоматического и птерионального доступов), после чего проводится курс стереотаксической радиотерапии или радиохирургии. Особенностью ведения пациентов является пролонгированный дооперационный период, во время которого выполняется ангиография и эндоваскулярная эмболизация доступных афферентов и подготовка к массивной кровопотере. Используют кровесберегающие технологии (плазмаферез, гемодилюция, аппаратная реинфузия крови). Для хирургического лечения срединно-расположенных менингиом основания черепа с экстракраниальным ростом (n=68) используют различные доступы в зависимости от величины интракраниального узла. При больших размерах интрадуральной части опухоли (рис. 6) применяется субфронтальная кра- Рис. 5. Орбитосфенопетрокливальная менингиома. Слева — до операции; справа — после операции. Удалена латеральная часть опухоли из средней черепной и подвисочной ямок справа, по поводу оставшейся медиальной части менингиомы запланирована стереотаксическая лучевая терапия. Рис. 6. Краниофациальная менингиома средней линии с преимущественно интракраниальным распространением. Слева — МРТ до операции: опухоль занимает переднюю черепную ямку, лобную и решетчатые пазухи, проникает в полость носа. Справа — КТ после операции транскраниального удаления опухоли (доступ через лобную пазуху). ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 15 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рис. 7. Менингиома срединной локализации с преимущественным экстракраниальным ростом. Слева — СКТ до операции. Опухоль заполняет полость носа, лабиринты решетчатой кости, клиновидную пазуху, распространяется в глазницы и верхнечелюстные пазухи, вызывает сдавление обоих зрительных нервов и хиазмы. Интракраниальная часть представлена супраселлярным узлом. Справа — КТ после эндоназального эндоскопического удаления экстракраниальной части опухоли с декомпрессией глазниц и зрительных каналов. Рис. 8. Распространенная ювенильная ангиофиброма основания черепа. Пациент 16 лет. Опухоль занимает носоглотку, полость носа, лабиринты решетчатой кости, клиновидную, верхнечелюстную пазухи, крылонебную и подвисочную ямки, проникает в височную ямку, имеет выраженное интракраниальное распространение в среднюю черепную ямку. Слева — СКТ до операции, справа — КТ на 7-е сутки после операции. ниотомия или доступ через лобную пазуху [8]; если же опухоль имеет преимущественно экстракраниальное распространение (рис. 7), то оптимальным является эндоназальный эндоскопический доступ [15]. В ряде случаев оперативное вмешательство проводят в два этапа, учитывая обильную васкуляризацию опухоли и отсутствие возможности предоперационной эмболизации афферентов из системы внутренней сонной артерии. Особенностью таких менингиом является высокая частота выраженных зрительных нарушений вплоть до слепоты. Включение в опухоль передних мозговых артерий препятствует радикальному удалению; в качестве адъювантного метода эффективна стереотаксическая лучевая терапия. 16 Среди неменингеальных мезенхимальных опухолей чаще других встречаются ювенильные ангиофибромы с интракраниальным распространением в среднюю черепную ямку (в ряде случаев и в переднюю). Крайне редко наблюдается истинная интрадуральная инвазия [13]. Опухоли всегда гиперваскуляризированы, в связи с чем проводится стандартная подготовка к операции с ожидаемой массивной кровопотерей — стимуляция эритропоэза, плазмаферез, эндоваскулярная эмболизация питающих сосудов из системы наружной сонной артерии. Во время операции наряду с трансфузией донорских компонентов крови обязательно используются кровесберегающие методики — изоволемическая гемодилюция и аппаратная реинфузия собственных отмытых эритроцитов. Поскольку опухоли в этой стадии характеризуются большим объемом и выраженным латеральным распространением (рис. 8), предпочтительно использование орбитозигоматического доступа с эндоскопической ассистенцией либо в комбинации с эндоназальным эндоскопическим подходом [4, 9]. При нерадикальном удалении или тенденции к рецидивированию проводят стереотаксическую радиотерапию или радиохирургию [14]. Ювенильные ангиофибромы возникают практически только у мальчиков в препубертатном и пубертатном возрасте, являются андрогензависимыми, в силу чего после 20 лет остатки опухоли, как правило, инволюционируют. Злокачественные опухоли краниофациальной локализации (n=51) — сложная междисциплинарная проблема, хирургическое лечение таких пациентов требует участия онкологов, нейрохирургов, пластических хирургов [12]. Все операции делятся на радикальные и паллиативные; условия для радикального вмешательства зависят от особенностей заболевания у данного пациента и возможностей пластики обширного комбинированного дефекта основания черепа. Особую категорию операций составляют краниофациальные блок-резекции (рис. 9—11). Основной принцип краниофациальной резекции — ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 формирование и удаление блока тканей, внутри которого находится опухоль. Нет четких рекомендаций по поводу толщины слоя прилежащих к опухоли тканей, которые должны быть включены в блок. В передней черепной ямке это может быть 3—5 мм, в носоглотке и верхнечелюстной пазухе — 2—3 см. При прорастании опухолью кожных покровов инфильтративно или по рубцу от предыдущей операции или биопсии кожа включается в блок. Если кожа мобильна и между ней и опухолью имеется слой непораженных тканей, она в блок не включается. После удаления блока целесообразно для повышения радикальности дополнительное иссечение сомнительных тканей, которые могут быть инфильтрированы распространяющейся опухолью. Целесообразна морфологическая верификация границ блока. Для закрытия дефектов применяют методику двух- или трехслойной пластики: дефект твердой мозговой оболочки закрывают свободным лоскутом жировой клетчатки из передней брюшной стенки с фиксацией швами и фибрин-тромбиновым клеем, следующий слой — экстрадуральный — формируют из надкостнично-фасциального лоскута на ножке. При распространенных дефектах используют более сложные методы пластики: с помощью лоскута большого сальника, кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота, лоскута большой грудной мышцы или кожно-мышечного лоскута передней Рис. 9. Распространенная краниофациальная опухоль слева (плоскоклеточный рак). МРТ до операции. Опухоль занимает левую половину средней зоны лица и распространяется интракраниально. ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 зубчатой мышцы. При значительной распространенности процесса в глотке в отдельных случаях целесообразно после блок-резекции выполнение трахеостомии. Невриномы и нейрофибромы (n=26) краниофациальной локализации наблюдаются редко, они происходят из ганглия и/или ветвей тройничного нерва (рис. 12). Закономерности распространения опухолей в экстракраниальные структуры имеют четкую анатомическую основу: невриномы первой ветви тройничного нерва распространяются в глазницу через верхнюю глазничную щель, второй ветви — через круглое отверстие в крылонебную ямку и в ряде случаев в верхнечелюстную пазуху и глазницу, третьей ветви — через овальное отверстие в подвисочную ямку и иногда парафарингеально. Интракраниальный узел располагается в средней черепной ямке, в проекции меккелевой полости [16]. Нередко наблюдается медиальное распространение в клиновидную пазуху. Для неврином характерна деструкция костных структур основания черепа, в клинической картине преобладают симптомы дисфункции V нерва. С целью уточнения диагностики лучше всего использовать МРТ с контрастным усилением. Выбор хирургического доступа зависит от происхождения и локализации опухоли. При небольших краниоорбитальных опухолях из первой ветви тройничного нерва, как правило, достаточной является латеральная орбитотомия, при более крупных — орбитозигоматический доступ; при опухолях второй ветви — комбинация орбитозигоматического и птерионального доступов; при опухолях, исходящих из третьей ветви, используется птериональная или подвисочная краниотомия в комбинации с орбитозигоматическим доступом. Наиболее сложная группа остеогенных новообразований — опухоли хондроидного ряда (n=18), которые включают доброкачественные (хондрома, хондромиксоидная фиброма, хондробластома) и злокачественные (хондросаркомы) разновидности [2, 10]. Для краниофациальных хондроидных опухолей типично срединное расположение (околоселлярная область, решетчатая кость). Хондросаркома — редкая опухоль, в 10% случаев имеющая краниофациальную локализацию. Большинство хондросарком являются первично-злокачественными, реже они возникают в результате малигнизации хондром. Они характеризуются агрессивным ростом, костной деструкцией и умеренной васкуляризацией. Для хондром характерно медленное прогрессирование и менее инвазивный рост. Радиологические признаки доброкачественных и злокачественных хондроидных опухолей мало различаются; эти опухоли выглядят как гетерогенные объемные образования, содержащие петрификаты, накапливающие контраст и не вызывающие перитуморозный отек (рис. 13). Тактика лечения напрямую зависит от степени ана17 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рис. 10. Краниофациальная блок-резекция — этапы операции (интраоперационные фотограммы). а — внешний вид перед началом операции; б — удаленный блок, содержащий опухоль; в — начальный этап пластики дефекта основания черепа (1 — лоскут надкостницы свода черепа; 2 — свободный жир передней брюшной стенки; 3 — язык в полости рта). Для пластики дефекта лица использовался кожно-мышечно-костный лоскут, содержащий фрагмент прямой мышцы живота и реберной дуги; г — внешний вид сразу после окончания операции. Рис. 11. КТ через 1 мес после операции. Слева — 3D-реконструкция области дефекта основания черепа; справа — пластический материал (указан стрелкой) в проекции дефекта. плазии. При доброкачественных опухолях оптимальным методом лечения является радикальное удаление. Лучевая терапия не показана даже после 18 частичной резекции, поскольку может индуцировать малигнизацию. При хондросаркомах целесообразно комбинированное лечение — хирургическое удаление с последующей высокодозной лучевой терапией; несмотря на это, отмечается высокая склонность к рецидивированию, причем с каждой последующей операцией нарастает распространенность интрадуральной инвазии и снижается возможность радикального удаления. Самая гетерогенная группа краниофациальных новообразований — псевдоопухолевые заболевания (n=12). К ним относятся синоназальный полипоз с интракраниальным распространением, различные формы хронического воспаления известной (гранулема инородного тела, пиогенная гранулема, гранулематоз Вегенера и др.) и неуточненной (идиопатический псевдотумор) этиологии [5]. Гетерогенность обусловлена не только этиологией заболеваний, но и принципиально различающимися подходами к лечению. Если для полипоза, мукоцеле (пиоцеле), солитарной эозинофильной гранулемы и подобных состояний основным методом лечения является хиВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 Рис. 12. Невринома второй ветви тройничного нерва. Слева — КТ до операции. Опухоль располагается в медиальных отделах средней черепной ямки, распространяется в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, верхнечелюстную пазуху, полость носа и носоглотку. Тотальное удаление достигнуто благодаря комбинации птерионального и орбитозигоматического доступов. Справа — МРТ с контрастным усилением спустя 15 мес после операции, рецидива нет. Рис. 13. Гигантская краниофациальная хондросаркома, распространяющаяся интракраниально в переднюю черепную ямку, врастающая в полость носа, носоглотку, решетчатые, верхнечелюстные и клиновидную пазухи, глазницы, крылонебную и подвисочную ямки слева. Практическая слепота на оба глаза. Пациент оперирован доступом через лобную пазуху с эндоскопической ассистенцией. Слева — МРТ до операции; справа — КТ на 7-е сутки после операции. Поскольку пациент не прошел лучевую терапию, выполнены еще три операции по поводу рецидива. рургический, то орбитальный псевдотумор и гранулематоз Вегенера нуждаются только в морфологической верификации с последующим консервативным лечением. Так или иначе, хирургическое вмешательство необходимо во всех случаях либо как излечивающий метод, либо для уточнения диагноза (биоВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 псия); в отдельных ситуациях необходима декомпрессия глазницы и/или зрительного канала. Современные малотравматичные методы, использующие трансназальный коридор с эндоскопической техникой или офтальмологические доступы, являются оптимальными для большинства пациентов с 19 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Рис. 14. Крупное пиоцеле основания передней и средней черепных ямок справа со зрительными и глазодвигательными нарушениями, которые регрессировали после эндоназального эндоскопического дренирования. Слева — СКТ до операции; справа — через 2 мес после операции. цитомы очень хорошо поддаются лучевой терапии, другая терапевтическая опция — тотальное хирургическое удаление с адъювантной терапией [1]. Заключение Рис. 15. Краниоорбитальная плазмоцитома. Слева — КТ до операции, справа — после операции. краниофациальными псевдоопухолевыми поражениями (рис. 14). Плазмоцитома — лимфопролиферативное заболевание (n=3), которое характеризуется моноклональной пролиферацией плазмоцитов, секретирующих иммуноглобулины. Эти злокачественные опухоли могут поражать как свод, так и основание черепа, причем одна из «излюбленных» краниобазальных локализаций – краниоорбитальная. Плазмоцитомы делятся на солитарные (кости либо мягких тканей) и множественные. При множественной миеломе прогноз значительно хуже. Опухоль вызывает деструкцию всей толщины кости и гомогенно накапливает контрастное вещество (рис. 15). Характерна обильная васкуляризация из гипертрофированных ветвей наружной сонной артерии. Плазмо20 Краниофациальные новообразования представляют собой очень неоднородную группу заболеваний с совершенно разными источниками и путями роста, вариабельной клинической картиной и, соответственно, неодинаковыми подходами к лечению. Поэтому никаких стандартов в тактике их лечения не существует, можно лишь говорить об общих подходах к лечению наиболее частых видов патологии, таких как краниоорбитальные менингиомы. Современные тенденции в хирургии опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, полость носа, околоносовые пазухи, подвисочную и крылонебную ямки, сводятся к двум — уменьшение травматичности доступов и увеличение инвазивности хирургических манипуляций в результате внедрения методов интраоперационного контроля (нейронавигация, эндоскопия, электрофизиологический мониторинг и др.), причем эндоскопические методики могут использоваться в качестве ассистирующих либо как основной способ удаления опухоли (при трансназальном доступе). Еще раз необходимо подчеркнуть приоритет мультидисциплинарного подхода к диагностике и ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 лечению новообразований краниофациального распространенения. Несмотря на совершенствование микрохирургической и эндоскопической техники, в настоящее время отказ от чрезмерной, рискованной радикальности во многих ситуациях позволяет сохранить на достаточно хорошем уровне качество жизни пациента как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах. Сегодня это стало более достижимым, в частности, благодаря развитию современных методов высокоточной стереотаксической лучевой терапии, которая становится неотъемлемым компонентом комплексного лечения опухолей краниобазальной локализации. Результаты лечения различных опухолей будут представлены в дальнейших публикациях. ЛИТЕРАТУРА 1. Белов А.И., Гольбин Д.А. Внутричерепные плазмоцитомы: биология, диагностика и лечение. Вопр нейрохир 2006; 3: 43—47. 10. Черекаев В.А., Коршунов А.Г., Гаспарян Т.Г. и др. Хондробластомы основания черепа. Вопр нейрохир 2007; 3: 33—38. 2. Гаспарян Т.Г. Хондромы основания черепа: клиника, диагностика и лечение. Вопр нейрохир 2007; 2: 46—48. 11. 3. Голанов А.В., Черекаев В.А., Серова Н.К. и др. Стереотаксическое облучение менингиом медиальных отделов средней черепной ямки с применением линейного ускорителя Novalis. Вопр нейрохир 2010; 1: 13—18. Черекаев В.А., Коршунов А.Г., Корниенко В.Н. и др. Менингиомы основания черепа, распространяющиеся в подвисочную ямку. Вопр нейрохир 2004; 4: 6011. 12. Черекаев В.А., Решетов И.В., Белов А.И. и др. Краниофациальные блок-резекции злокачественных опухолей основания черепа. Вопр нейрохир 2004; 2: 10—14. 4. Гольбин Д.А. Эндоскопическая ассистенция в хирургии опухолей краниофациального распространения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2010. 13. Andrews J.C., Fisch U., Valavanis A. et al. The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal fossa approach. Laryngoscope 1989; 99: 429—437. 5. Кадашева А.Б. Неврологическая симптоматика у больных с опухолями краниофациального распространения в до- и послеоперационном периодах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004. 14. Cherekaev V.A., Golbin D.A., Kapitanov D.N. et al. Advanced craniofacial juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Description of surgical series, case report and review of literature. Acta Neurochir 2011; 153: 499—508. 6. Хирургия опухолей основания черепа. Под ред. А.Н. Коновалова. М 2004. 15. 7. Черекаев В.А., Белов А.И., Винокуров А.Г. Хирургия гиперостотических краниоорбитальных менингиом. М 2004. Dave S.P., Bared A., Casiano R.R. Surgical outcomes and safety of transnasal endoscopic resection for anterior skull base tumors. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: 920—927. 16. 8. Черекаев В.А., Белов А.И., Винокуров А.Г. и др. Менингиомы передней черепной ямки. В кн.: Клиническая неврология. Основы нейрохирургии. Под ред. А.Н. Коновалова. М: Медицина 2004; 3: 12: 260— 263. Konovalov A.N., Spallone A., Mukhamedjanov D.J., Tcherekajev V.A., Makhmudov U.B. Trigeminal neurinomas. A series of 111 surgical cases from a single institution. Acta Neurochir 1996; 138: 9: 1027—1035. 17. Korshunov A., Cherekaev V., Bekyashev A., Sycheva R. Recurrent cytogenetic aberrations in histologically benign, invasive meningiomas of the sphenoid region. J Neurooncol 2007; 81: 131—137. 9. Черекаев В.А., Гольбин Д.А., Капитанов Д.Н. и др. Хирургическое лечение распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром. Вопр нейрохир 2009; 2: 9—15. ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 2, 2014 21
