Королева И.В. Отбор детей на кохлеарную имплантацию

Введение
Глава 1. Слуховая функция и нарушения слуха (краткие сведения)
1.1. Что
такое звук
8
и слуховые центры мозга
8
1.3. Возникновение слуховых ощущений
9
1.4. Нарушения слуха
9
Глава 2. Кохлеарная имплантация
2.1. Сущность кохлеарной имплантации
12
2.2. Устройство и принцип работы кохлеарного импланта (КИ)12
2.3. Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию
16
• Диагностическое обследование
1б
• Критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию 18
• Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации 18
• Факторы, благоприятные для использования КИ для развития
восприятия речи и собственной речи у маленьких детей
19
• Факторы, благоприятные для использования КИ для развития восприятия речи
и собственной речи у детей старшего дошкольного и школьного возраста
19
2.4. Операция кохлеарной имплантации
20
• Хирургическая операция
20
• Риск при операции
21
•
Период восстановления
21
Глава 3. Послеоперационная реабилитация детей с кохлеарным имплантом 23
3.1. Восприятие звуков ребенком с кохлеарным имплантом 25
• Особенности восприятия речи и звуков ребенком с КИ
25
• Оптимальные условия для развития слухоречевого восприятия у детей с КИ 27
3.2. Настройка процессора кохлеарного импланта
29
• Первое включение и программирование процессора КИ
29
• Настройка процессора КИ у позднооглохших детей
31
• Настройка процессора КИ у маленьких детей
32
• Настройка процессора КИ у детей старшего дошкольного и школьного возраста
с врожденной глухотой
34
Контроль правильности настройки процессора КИ
1.2.Ухо
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время кохлеарная имплантация является наиболее перспективным
направлением реабилитации глухих детей. Она позволяет полноценно интегрировать
глухого ребенка в среду слышащих [3,5,14]. При кохлеарной имплантации производится
хирургическая операция, в процессе которой во внутреннее ухо человека вводится
система электродов, обеспечивающая восприятие звуковой информации посредством
электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва
Исследования ощущений при электрической стимуляции органа слуха у здоровых
людей и людей с нарушением слуха проводились еще в 18 веке и продолжались до 20
века многими учеными, в том числе и отечественными - Вольт (1800), Ритгер (1801),
Бреннер (1863), Волохов (1934), Андреев (1934), Гершуни (1939) [12]. Было установлено,
что у человека при этом возникают ощущения звона, стука, шипения и др. в зависимости
от характеристик стимуляции. Эти данные легли в основу идеи возможности создания
электрического кохлеарного протеза для глухих людей.
Настоящее развитие КИ стало возможным с появлением биоматериалов, которые
могли быть имплантированы во внутреннее ухо и не отторгались организмом человека, а
также разработкой электронных систем, способных преобразовывать звуковые сигналы в
электрические стимулы, воспринимаемые слуховым нервом. Первые экспериментальные
системы КИ стали появляться в 50-х годах 20 века. Они были громоздкими, человек не
мог их носить сам, а слушал, только приходя в лабораторию. Внутренняя
имплантированная часть присоединялась при этом к внешнему устройству с помощью
разъемов или проводов, расположенных на голове пациента.
Первая переносная система КИ была имплантирована в 1957 г. во Франции пациенту
доктора Charles Eyries. Она была одноканальной (одноэлектродной), очень простой и
передавала информацию только о наличии звука, но с ее помощью человек мог
значительно лучше понимать речь при чтении с губ [13,14].
Коммерчески производимые системы КИ появились в 80-х г.г. 20 века, и важным
этапом их развития было появление устройств, в которых внутренняя имплантированная
часть не имела внешних выходов на голове пациента. Системы КИ развивались в двух
направлениях. Во-первых, продолжали совершенствоваться
одноканальные системы КИ. До сих пор более 200 человек в мире продолжаю! их
использовать. Как правило, это позднооглохшие люди, которым КИ значительно
облегчает понимание речи на основе слухо-зрительного восприятия. Однако отдельные
пациенты с помощью одноканальных систем КИ способны понимать речь только на слух.
Развитие и производство этих систем продолжалось до 90-х гг.
Во вторых, начали разрабатываться многоканальные (многоэлектронные) системы
КИ. В 1962 г. W.House и J.Urban первыми пытались это сделать. Однако в то время не
было технологий, позволяющих реализовать эту идею. Она требовала сложной обработки
речевого сигнала, мощных малогабаритных компьютеров. Поэтому W.House продолжил
развитие одноканальных систем КИ. Разработка многоканальных систем была
возобновлена в Австралии, Австрии, Бельгии и Франции в 80-х г. 20 века. Сейчас
системы КИ продолжают развиваться в этом направлении [14,17].
В настоящее время 5 фирм производят системы КИ: Cochlear, (Австралия, КИ
«Nucleus»), MED-EL (Австрия, КИ «Combi-40/40+», "Tempo+"), Advanced Bionics (США,
КИ «Clarion»), «Digisonics DX-Ю» (Франция), «Laura» (Бельгия).
По мере совершенствования систем КИ, обеспечивающих все лучшее качество
передаваемой речи, развития хирургических подходов и методов слухоречевой реабилитации быстро возрастало число людей, желающих использовать КИ. Сейчас в мире
более 60000 пользователей КИ. Расширяется круг пациентов, которым рекомендуется
использование КИ. Если сначала эти операции делались только позднооглохшим людям,
то сейчас значительную часть из них составляют дети с врожденной глухотой.
Количество ежегодно имплантируемых детей постоянно увеличивается. Кохлеарная
имплантация проводится детям разного возраста, включая детей до года. Установлено,
что чем раньше проводится имплантация, тем лучше ее результаты.
В Советском Союзе также были попытки создания систем КИ. В Москве под
руководством М.Р. Богомильского был изготовлен опытный образец системы КИ, но его
промышленное производство не было начато [2]. В начале 90-х годов экспериментальные
исследования по экстракохлеарной имплантации проводились в Киеве [I].
Первая операция кохлеарной имплантации с серийно производимой австралийской
системой КИ "Nucleus" была проведена в России в 1991 г. в Научном Центре аудиологии
и слухопротезирования (г.Москва.) [16]. С 1997 г. операции кохлеарной имплантации
проводятся в Санкт-Петербурге и Москве. Сейчас в России КИ используют около 300
человек.
С.-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи является ведущим центром России,
где проводят такие операции. Здесь осуществляется вся многокомпонентная система
мероприятий, связанная с кохлеарной имплантацией. Она включает - комплексное
диагностическое обследование и отбор пациентов, хирургическую операцию,
послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов. В реализации этой системы
участвуют до 30 специалистов разного профиля - хирург-отоларинголог, аудиолог,
сурдолог, сурдопедагоги, психоневрологи, психологи, логопеды и др. [3,4.7].
Послеоперационная слухо-речевая реабилитация - самый длительный и трудоемкий
этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого у детей зависит
от многих факторов. Длительность реабилитации у детей с врожденной глухотой
составляет 3-5 и более лет [4-7].
Как показывает наш опыт, важнейшую роль в успешной реабилитации детей с КИ
играет организация этого процесса на местах. В центре кохлеарной имплантации
проводится настройка процессора КИ, первый интенсивный курс слухоречевой
реабилитации, регулярное консультирование специалистов и родителей по различным
проблемам пациентов с КИ. Многолетняя ежедневная коррекционная работа по развитию
ребенка с КИ ложится, прежде всего, на плечи местных специалистов и их родителей.
Поэтому обеспечение их информацией по проблеме реабилитации глухих детей с КИ
является сегодня одним из важнейших условий для распространения этого
высокотехнологичного метода реабилитации в нашей стране, с ее огромной территорией
и недостаточной информированностью специалистов в регионах.
В С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи накоплен богатый опыт
реабилитации детей и взрослых с КИ [4-7,10] Здесь прошли реабилитацию около 100
пациентов, имплантированных не только у нас центре, но и в других центрах страны и за
рубежом. Среди наших пациентов есть дети разного возраста; дети, имеющие и не
имеющие слуховой опыт; слепоглухие пациенты; дети глухих родителей. Самый
маленький наш пациент был имплантирован в возрасте 1,5 года.
В книге представлены структура и содержание послеоперационной реабилитации
детей с КИ. Описаны методика развитая слухоречевого восприятия с КИ у детей разных
групп, послеоперационное сопровождение пациентов специалистами. Рассмотрены
вопросы организации процесса реабилитации детей с КИ.
Глава 1. Слуховая функция и нарушения слуха (краткие сведения)
1.5.
Что такое звук
Звук возникает в результате колебания каких-либо предметов с определенной
частотой. Например, звуки многих музыкальных инструментов - это результаты
колебания натянутых струн (скрипка, гитара, пианино) или натянутой кожи (барабан).
Речь возникает при колебании голосовых складок у нас в гортани. Эти звуковые
колебания распространяются по воздуху и попадают в наше ухо. Звуки различаются по
громкости и по высоте (частоте колебаний). Единицей измерения громкости звуков
является децибел (как, например, метры при измерении длины). Чем громче звук, тем
больше число децибел. Единицей измерения частоты является герц (1 колебание за
секунду). Чем больше частота звука (чем больше число герц), тем более высоким он
слышится. Основная часть звуков речи имеет частоты от 100 до 6000 герц.
1.6. Ухо
и слуховые центры мозга
Ухо состоит из 3-частей: наружного, среднего и внутреннего уха (Рис.2). Почти все
части наружного уха можно увидеть - это ушная раковина, наружный слуховой проход и
барабанная перепонка, которая отделяет наружное ухо от среднего. За барабанной
перепонкой находится среднее ухо - это небольшая полость, в которой располагаются 3
маленькие косточки, соединенные последовательно друг с другом. Первая из этих
косточек (молоточек) прикреплена к барабанной перепонке, последняя - стремечко прикреплена к тонкой перепонке овального окна, которая отделяет среднее ухо от
внутреннего уха.
Внутреннее ухо - самая маленькая и самая важная часть уха. Она еще называется
улиткой, т.к. по форме напоминает раковину улитки. Внутреннее ухо заполнено
жидкостью, в нем на специальной пластинке располагаются чувствительные (волосковые)
клетки, число которых составляет несколько десятков тысяч. Волосковые клетки это
слуховые рецепторы, отвечающие на звуки разных частот. Эта клетки соединяются со
слуховым нервом (содержит 31 тыс. волокон), передающим слуховую информацию в
центры мозга.
Анализ звуков и речи производится в подкорковых и корковых центрах мозга. В
подкорковых центрах производится анализ информации о локализации источника звука,
формирование непроизвольных реакций на звуки и др. Основная обработка речи,
узнавание, запоминание, интерпретация речевых и неречевых сигналов осуществляется в
коре больших полушарий мозга. Корковые центры включают слуховые и ассоциативные
зоны коры больших полушарий мозга. Слуховые зоны располагаются в височных отделах
и имеют развитые связи с двигательными и •зрительными центрами мозга. В
ассоциативных зонах коры больших полушарий происходит интеграция информации,
поступающей от разных органов чувств. У правшей ведущую роль в анализе речи играет
левое полушарие мозга. Для большой части левшей активное участие левого полушария в
восприятии речи (доминирование правого полушария или отсутствие межполушарной
асимметрии).
1.7. Возникновение
слуховых ощущений
Структуры наружного, среднего и внутреннего уха обеспечивают передачу звуковых
колебаний к волосковым клеткам. При этом звуковые колебания, попадающие в
наружный слуховой проход, вызывают колебания барабанной перепонки. Затем
колебания барабанной перепонки передаются цепочке слуховых косточек в среднем ухе.
Последняя косточка этой цепи передает колебания внутреннему уху через мембрану
овального окна. Колебания мембраны приводят в движение жидкость в улитке, что
вызывает стимуляцию слуховых рецепторов - колосковых клеток улитки. В результате
они создают слабые электрические сигналы, которые передаются по слуховому нерву к
слуховым центрам мозга. В этих центрах производится обработка звуковой (и речевой)
информации и формируются различные слуховые ощущения (музыки, речи и пр.).
Человек слышит мозгом, а не ухом!
1.8. Нарушения
слуха
Нарушения слуха происходят либо в результате повреждений частей наружного и
среднего уха (кондуктивная тугоухость), либо при повреждении частей внутреннего уха
(сенсоневральная тугоухость). При сенсоневральной тугоухости, прежде всего,
повреждаются волосковые клетки. У части больных, особенно при потере слуха
вследствие менингита, происходит также частичное повреждение слухового нерва. При
этом поврежденные волосковые клетки, как правило, не восстанавливаются. Большие
потери слуха и глухота наступают именно при сенсоневральной тугоухости. Существуют
еще центральные нарушения слуха, обусловленные повреждениями подкорковых и
корковых центров слуховой системы и связанные с нарушением обработки звуков и речи.
При оценке потерь слуха у пациента определяют пороги cлyxa, т.е. громкость самых
тихих звуков, которые он может слышать. Пороги слуха измеряют в децибелах, чем хуже
человек слышит, тем большие пороги слуха (в децибелах, дБ) он имеет. Пороги слуха
измеряются для звуков разной высоты (частоты в герцах, Гц) и таким образом получают
аудиограмму. Степень снижения (потери) слуха или степень тугоухости определяется как
среднее арифметическое значение тональных порогов слуха по воздушной проводимости
в диапазоне основных частот речи. В международной классификации степень потери
слуха оценивается в основном речевом диапазоне 500-4000 Гц, при этом оцениваются
средние пороги слуха для тонов 500,1000, 2000, 4000 Гц.
В зависимости от степени снижения слуха выделяют I, II, III, IV степени
снижения слуха (тугоухости) и глухоту.
Таблица 1. Слуховое восприятие при различной степени потери слуха.
Степе Средние
Восприятие
Восприятие
нь
разговорной и
пороги
шепотной речи
потери
громкой речи
слуха
слуха
I
26-40 дБ
6-3 м
2 м - у уха
П
41-55 дБ
3 м - у уха
Нет - у уха
Ш
56-70 дБ
громкая речь у
Нет
уха
IV
71-90 дБ
крику уха
Нет
глухо >91 дБ
0
Нет
та
В зависимости от того, когда человек потерял слух, выделяют: • врожденную глухоту.
Это глубокая потеря слуха с самого рождения. Люди с врожденной глухотой могут
научиться речи только с большим трудом, и чаще используют язык жестов для общения.
1.9.
долингвальную глухоту. К ней относятся потери слуха в раннем
детстве до полноценного овладения речью.
1.10.
постлингвалъную глухоту. К ней относятся потери слуха, возникшие после
овладения речью (позднооглохшие пациенты).
Люди с нарушениями слуха плохо воспринимают речь и другие звуки, они слышат их
как тихие, неразборчивые. В большинстве случаев им помогает слуховой аппарат,
который усиливает звуки. Однако если у человека очень сильно повреждены или
утрачены волосковые клетки, то слуховой аппарат не помогает. В этом случае внутреннее
ухо не может преобразовать звуковые колебания в электрические сигналы, что
необходимо для восприятия звуков мозгом.
Глава 2. Кохлеарная имплантация
1.11.
Сущность кохлеарной имплантации
Если слуховые рецепторы - волосковые клетки улитки повреждены и не Moiyr
преобразовать звуковые колебания в электрические сигналы, воспринимаемые мозгом, то
это может сделать кохлеарный имилант (КИ). Использование КИ основано на том, что
при сенсоневралыюй тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки
(волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются
сохранными. КИ по существу является разновидностью слухового аппарата. Однако он не
просто усиливает звук. Он заменяет волосковые клетки внутреннего уха и передает
звуковую и речевую информацию с помощью слабых электрических разрядов прямо
слуховому нерву. КИ дает возможность воспринимать высокочастотные звуки, которые
люди с большой потерей слуха не слышат даже с помощью мощных слуховых аппаратов.
При кохлеарной имплантации производится хирургическая операция, в процессе которой
во внутреннее ухо пациента вводятся электроды, обеспечивающие восприятие звуков
благодаря электрической стимуляции слухового нерва. Однако кохлеарная имплантация это не только хирургическая операция, а целая система мероприятий. Она включает
2.5. предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов,
2.6. хирургическую операцию,
2.7.
1.12.
послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов с КИ.
Устройство и принцип работы кохлеарного импланта
Современные модели КИ производства разных фирм при технических отличиях
имеют сходную конструкцию. КИ состоит из 2-х основных частей - имплантируемой и
наружной (Рис.1). Имплантируемая часть содержит приемник, цепочку активных
электродов и референтный электрод. Она является самостоятельной и полностью
автономной, т.к. не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и
каких-либо других деталей, требующих замены.
Глава 2. Кохлеарная имплантация
1.13.
Сущность кохлеарной имплантации
Если слуховые рецепторы - волосковые клетки улитки повреждены и не Moiyr
преобразовать звуковые колебания в электрические сигналы, воспринимаемые мозгом, то
это может сделать кохлеарный имилант (КИ). Использование КИ основано на том, что
при сенсоневральный тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки
(волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются
сохранными. КИ по существу является разновидностью слухового аппарата. Однако он не
просто усиливает звук. Он заменяет волосковые клетки внутреннего уха и передает
звуковую и речевую информацию с помощью слабых электрических разрядов прямо
слуховому нерву. КИ дает возможность воспринимать высокочастотные звуки, которые
люди с большой потерей слуха не слышат даже с помощью мощных слуховых аппаратов.
При кохлеарной имплантации производится хирургическая операция, в процессе которой
во внутреннее ухо пациента вводятся электроды, обеспечивающие восприятие звуков
благодаря электрической стимуляции слухового нерва. Однако кохлеарная имплантация это не только хирургическая операция, а целая система мероприятий. Она включает
2.8. предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов,
2.9. хирургическую операцию,
2.10.
1.14.
послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов с КИ.
Устройство и принцип работы кохлеарного импланта
Современные модели КИ производства разных фирм при технических отличиях
имеют сходную конструкцию. КИ состоит из 2-х основных частей - имплантируемой и
наружной (Рис.1). Имплантируемая часть содержит приемник, цепочку активных
электродов и референтный электрод. Она является самостоятельной и полностью
автономной, т.к. не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и
каких-либо других деталей, требующих замены.
Наружная часть КИ включает микрофон и речевой процессор, размещаемые в
корпусе заушного (в старых моделях - карманного) слухового аппарата, а также
радиопередатчик. Радиопередатчик носится за ухом под волосами. Он притягивается к
имплантированной части через кожу с помощью магнита. Речевой процессор является
главной и самой сложной наружной частью КИ. Он представляет собой малогабаритный
специализированный компьютер. На наружных частях КИ есть регуляторы, которые
позволяют регулировать громкость звуков, выбрать программу их обработки и др. Там
также имеются специальные индикаторы, контролирующие его работу, в том числе
индикатор разрядки батарей (обычно световой и звуковой). Кроме того, к нему можно
подключить разные внешние устройства - телевизор, телефон и др.
Для работы КИ нуждается в электрическом питании. Источником питания КИ служат
перезаряжаемые аккумуляторы или одноразовые батареи. Карманные модели КИ
снабжены аккумуляторами. Миниатюрные модели КИ в виде заушины используют
одноразовые батареи. Модель КИ Тетро+ (фирма MED-EL, Австрия) может использовать
одноразовые батареи и аккумуляторы, которые располагаются в выносном блоке.
Питания одноразовых батарей обычно хватает на несколько дней работы КИ, и поэтому
их использование требует значительных финансовых затрат. Поэтому многие пациенты,
имеющие модель КИ в виде заушины, предпочитают использовать перезаряжаемые
аккумуляторы, расположенные в выносном блоке. КИ имеют специальный (обычно
световой и звуковой) индикатор разрядки батарей.
Внутренняя (имплантированная) часть КИ не требует замены по мере роста ребенка.
Это определяется тем, что к моменту рождения ребенка внутреннее ухо у него
сформировано и больше не растет, с ростом ребенка увеличиваются размеры только
черепа и мозга. Во время операции цепочка электродов фиксируется, чтобы по мере роста
головы ребенка положение электродов в улитке не менялось.
Современные модели КИ разработаны таким образом, что при создании новых более
совершенных моделей КИ можно заменить внешнюю часть КИ на новую, не проводя
повторную операцию. Сейчас у многих пациентов, имплантированных ранее, проводится
замена карманного варианта процессора КИ на миниатюрную модель- заушину.
Модели КИ различных производителей отличаются числом электродов, стратегиями
обработки речевых сигналов и рядом других технических деталей.
Количество электродов и стратегии обработки речевых сигналов являются
основными характеристиками КИ, которые определяют разборчивость речи,
воспринимаемой с помощью КИ. Количество электродов в разных моделях КИ составляет
от 8 до 24. Каждый электрод передает информацию об определенном диапазоне частот
звуковых сигналов. Как показали исследования для передачи речевой информации, в
принципе, достаточно 8 каналов. Более значительно влияет на разборчивость речи
стратегия обработки ее процессором КИ. В настоящее время наилучшую разборчивость
обеспечивают системы с быстрыми стратегиями обработки (CIS), которые передают
информацию о тонкой временной структуре речи [9,17]
Фирмы-производители КИ постоянно совершенствуют КИ, улучшая их различные
параметры - качество обработки речевой информации, ее помехоустойчивость, размеры и
др. Созданы различные модификации электродов (укороченного, расщепленного),
предназначенные для людей с частичной оссификацией или аномалией улитки, которым
невозможно ввести электрод стандартной длины. Укороченный электрод используется
также для имплантации людей с хорошими остатками слуха в низкочастотном диапазоне.
При этом КИ передает информацию о высокочастотной части речи, а низкочастотную
часть информации человек воспринимает с помощью слухового аппарата на этом же ухе.
Как показали исследования, у человека при этом достигается значительно более высокая
разборчивость и естественность звучания воспринимаемой речи.
Разрабатывается полностью имплантированная модель КИ. В настоящее время
основная проблема создания такого КИ связана с отсутствием элементов питания,
которые смогут обеспечивать его работу.
Для восстановления слуха у людей с поврежденными слуховыми нервами, которым
не поможет кохлеарный имплант, создан стволомозговой имплант. Он имплантируется в
кохлеарные ядра ствола мозга во время нейрохирургической операции. Такой имплант в
мире используют несколько сотен человек.
Как работает кохлеарный имплант
1.15. Сначала звуки воспринимаются микрофоном
1.16. Затем сигнал от микрофона поступает к речевому процессору.
1.17. Речевой процессор преобразует звуки в закодированный сигнал, который состоит
из быстрой последовательности электрических импульсов.
1.18. Закодированный сигнал передается по кабелю в радиопередатчик.
1.19. Радиопередатчик передает закодированный сигнал в виде радиосигналов через
кожу головы к приемнику под кожей.
1.20. Имплантированный приемник декодирует сигнал и посылает его в виде
последовательности электрических сигналов на электроды в улитке.
1.21. И, наконец, слабые электрические сигналы, передаваемые электродами,
стимулируют слуховой нерв. Различные части нерва стимулируются разными элс
юродам и в соответствии с частотой звука, получаемой микрофоном. В ответ слуховой
нерв и передает нервные импульсы мозгу, который воспринимает их как звуки.
2.3. Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию
Диагностическое обследование
Перед операцией каждый пациент проходит в Центре кохлеарной имплантации
диагностическое обследование, которое занимает 7-10 дней и включает [3,9,11]:
2.11. отологический осмотр
2.12. аудиологическое обследование (определение типа нарушения слуха, уровня
поражения слуховой системы и степени потерь слуха)
• тональная и речевая аудиометрия (для маленьких детей - шровая аудиометрия или
аудиометрия методом Сузуки) без слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами
(оценка порогов слуха и эффективности слухопротезирования)
• имподансометрия (оценка состояния структур среднего уха и проходимости слуховой
трубы)
• регистрация слуховых
вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии
(объективная оценка степени снижения слуха, исключения ретрокохлеарных
нарушений). В некоторых случаях - регистрация микрофонного потенциала.
• электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва
(промонториальный или эндоауральный тест)
• вестибулометрия (для оценки функции вестибулярного аппарата)
• компьютерная томография и ЯМР-томография улитки (для оценки состояния
тимпанальной лестницы улитки и возможности введения электрода, выявлений аномалий
улитки и среднего уха)
• электроэнцефаллография и допплерография сосудов головного мозга (определение
состояния структур мозга и мозгового кровообращения)
• консультация терапевта и анестезиолога, общее медицинское обследование с целью
оценки соматического состояния и возможности проведения операции под наркозом,
психоневрологическое обследование (оценка нервно-психического статуса)
сурдологопедическое обследование (оценка слухового восприятия с использованием
адекватно подобранного слухового аппарата и без него, оценка состояния
артикуляторного аппарата, звукопроизношения, словаря, грамматико-синтаксической
структуры речи, навыков чтения, письма, чтения с губ и др.)
• психологическое
тестирование
(оценка
уровня
коммуникативного
и
интеллектуального/невербального
развития,
памяти,
внимания,
обучаемости,
особенностей эмоционально-волевой сферы и др.).
• оценка перспективности использования КИ для развития восприятия речи и
собственной речи [8].
Решение о том является ли пациент подходящим кандидатом на кохлеарную
имплантацию, принимается на основании результатов диагностического обследования
пациента специальной комиссией Центра, включающей специалистов разного профиля.
На комиссии также рассматривается вопрос о том, на каком ухе у пациента лучше
проводить операцию. Важно отметить, что в каждом случае решение об операции
принимается индивидуально для конкретного пациента. При этом отдельные критерии
могут не выполняться, кроме обязательного добровольного согласия на операцию и
последующую реабилитацию. При отборе патентов на кохлеарную имплантацию на
бюджетной основе важное значение имеют данные оценки перспективности
использования КИ для восприятия речи и развития речи у
пациента.
Критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантаиию
1.22.
Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха в области
речевых частот (500-4000 Гц) более 95 дБ.
1.23.
Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50 дБ,
разборчивость речи менее 20%.
1.24.
Взрослые и подростки с хорошими навыками устной речи.
1.25.
Отсутствие серьезных соматических противопоказаний к оперативному
вмешательству.
1.26.
Отсутствие психических и грубых неврологических нарушений,
затрудняющих использование КИ и проведение слухоречевой реабилитации.
1.27.
Наличие поддержки со стороны местных специалистов, родителей и
родственников в проведении послеоперационной слухоречевой реабилитации
пациента.
•
•
Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации
1.27.
Полная или частичная, но значительная оссификация улитки
(препятствует введению электрода в улитку).
1.27.
Ретрокохлеарная патология слуховой системы (КИ заменяет рецепторы
улитки. При повреждении слуховой системы выше улитки электрические импульсы
от КИ не могут передаться в слуховые центры мозга).
1.27.
Отрицательные результаты электрофизиологического тестирования слуха
(свидетельствуют о повреждении слухового нерва).
1.27.
Сопутствующие
соматические
и
психические
заболевания,
препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и
последующей слухоречевой реабилитации.
1.27.
Отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации
и отсутствие поддержки со стороны местных специалистов и членов семьи.
Факторы, благоприятные для использования КИ для развития восприятия речи и
собственной речи у маленьких детей
1.27.
Наличие слухового опыта (наличие слуха в первые годы жизни, постепенное
снижение слуха, слухопротезирование в раннем возрасте)
1.27.
Постоянное использование слухового аппарата до операции
1.27.
Наличие вокализаций и речи
1.27.
Отсутствие психических нарушений (внимания, общих познавательных и
коммуникативных навыков)
1.27.
Наличие опыта занятий с сурдопедагогом
1.27.
Наличие у родителей опыта регулярных занятий с ребенком, а также желания и
возможности самостоятельно заниматься с ним под руководством педагогов после
кохлеарной имплантации
1.27.
Наличие условий для слухоречевой реабилитации по месту жительства ребенка
после кохлеарной имплантации.
1.27.
Ранний возраст ребенка
Факторы, благоприятные для использования КИ для развития восприятия речи и
собственной речи у детей старшего дошкольного и школьного возраста.
1.27.
Наличие слухового опыта (наличие слуха в первые годы жизни, постепенное
снижение слуха, слухопротезирование в раннем возрасте)
1.27.
Постоянное использование слухового аппарата до операции
1.27.
Достаточный уровень языковой компетенции (большой объем словаря,
сформированность грамматических представлений)
1.27.
Использование устной речи как основного средства общения.
1.27.
Хорошие навыки чтения с губ
1.27.
Сформированность навыков чтения (понимание прочитанного)
1.27.
Интеграция в среду слышащих (посещение массового или логопедического
детского учебного заведения)
1.27.
Отсутствие психических нарушений (внимания, общих познавательных и
коммуникативных навыков)
1.27.
Наличие опыта занятий с сурдопедагогом
1.28.
Наличие у родителей опыта регулярных занятий с ребенком, а также желания и
возможности самостоятельно заниматься с ним пол руководством педагогов после
кохлеарной имплантации
1.29.
Наличие условий для слухорсчевой реабилитации по месту жительства ребенка
после кохлеарной имплантации.
Благодаря усовершенствованию КИ и накоплению опыта по реабилитации пациентов
с КИ критерии отбора пациентов на операцию расширяются. Сегодня наличие
сопутствующих нарушений (нарушения зрения, Д1Ц1 при сохранном интеллекте)
является дополнительным показанием для кохлеарной имплантации. Есть опыт
имплантации детей с умственной отсталостью, у которых, несмотря на ограниченные
способности развития речи, КИ улучшает качество жизни, позволяя ориентироваться в
окружающих звуках. Кохлеарная имплантация проводится детям с пограничными
потерями слуха 80-90 дБ, если им не помогает слуховой аппарат. Благодаря разработке
различных модификаций электродов (укороченного, расщепленного) операция
кохлеарной имплантации проводится также некоторым людям с частичной оссификацией
или аномалией улитки.
2.4. Операция кохлеарной имплантации
Хирургическая операция Операция имплантации выполняется под общим наркозом и
длится в среднем около трех часов. Перед операцией волосы за ухом сбриваются.
Операция начинается с надреза кожи за ухом и чуть выше, чтобы обеспечить доступ через
кость к внутреннему уху. Сначала в кости делается небольшое углубление, в котором
размещается приемник. Затем в улитку (тимпанальную лестницу) через специально
сделанное отверстие вставляется цепочка активных электродов, а референтный электрод
располагается под кожей. Важно, чтобы вся цепочка активных электродов была введена в
улитку. Это обеспечит наиболее точную передачу речи слуховому нерву во веем
частотном диапазоне. Для контроля введения цепочки электродов в улитку во время
операции регистрируется акустический рефлекс (сокращение стапедиальной мышцы
среднего уха) в ответ на электрическую стимуляцию. Электроды и приемник надежно
закрепляются, чтобы предотвратить их смещение. После этого надрез за ухом зашивается.
В течение нескольких недель волосы за ухоотрастают и заживший надрез на коже, как и
имплантированные част устройства, будут не видны.
В последние годы разрабатываются щадящие хирургические подходы, которые
позволяют сохранить остатки слуха на имплантировашюм ухе. У пациентов с хорошими
остатками слуха в низкочастотном диапазоне это обеспечивает более естественное
звучание воспринимаемой речи и возможность сочетанного использования слухового
аппарата и КИ на имплантированном ухе.
Риск при операции
Также как многие хирургические процедуры, установка импланта проводится под
общим наркозом. Риск от операции имплантации сопоставим с риском обычных
хирургических операций на среднем ухе. Какие-либо серьезные последствия после
операции КИ неизвестны. К числу возможных осложнений, которые иногда встречаются,
можно отнести задержку заживления раны, боль, чувство онемения вокруг импланта,
вестибулярные расстройства и временное изменение вкуса. Все эти ощущения достаточно
быстро проходят в послеоперационном периоде.
Период восстановления
На следующий день после операции ребенок может самостоятельно двигаться почти
без ограничений, хотя повязка на голове остается несколько дней, чтобы защитить разрез.
Как правило, через неделю у ребенка снимают швы и выписывают из больницы. В
некоторых центрах взрослые пациенты выписываются в день операции или на
следующий день. Большинство взрослых пациентов отмечают, что они полностью
восстанавливаются после операции менее чем за две недели.
После операции, как правило, делают повторную компьютерную томографию улитки
для контроля полноты введения электрода.
Наркоз оказывает определенное негативное влияние на центральную нервную
систему ребенка. Кроме того, большая часть детей с нарушениями слуха имеет различные
неврологические расстройства вследствие перинатальной патологии, перенесенных
нейроинфекций (менингит). Поэтому после операции детям рекомендуется пройти курс
стимулирующей медикаментозной терапии под
аблюдением невролога (кавинтон, нсйромультивит, актовегин и др.). Это благоприятно
сказывается на последующей слухорсчевой реабилитации.
Имплант не может создать какие-либо слуховые ощущения до тех пор, пока не будет
занро1раммирован и включен речевой процессор, находящийся во внешней части КИ.
Включение речевого процессора обычно происходит через 3-4 недели после операции,
когда пациент приедет в клинику для его подключения. Прежде чем это произойдет,
должен полностью зажить послеоперационный разрез на коже, и исчезнуть отек на месте
операционног о разреза. Нсли отек не спал, то он не позволяет магниту внешнего
передатчика держаться на голове ребенка. В таком случае подключение производят
позднее.
После операции ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат на не
имплантированном ухе. Через несколько дней он может продолжить заниматься с
родителями и сурдопедагогом. Родители маленького ребенка должны за этот период
подготовить его к подключению процессора КИ - выработать у него условнорефлекторную двигательную реакцию на звук (например, надевание колец на пирамидку
или бросание пуговиц в коробочку, см. далее), и сформировать представление о
громкости звука («громкий-тихий»).
До подключения ребенок может посещать детское учебное заведение, если позволяет
его соматическое состояние. Необходимо только избегать простудных заболеваний, т.к.
это может привести к воспалительным процессам в ухе.
Глава 3. Послеоперационная реабилитация глухих детей с кохлеарнымимплантом
Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят
от возраста ребенка, возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после
овладения речью); интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией,
а также индивидуальных особенностей ребенка. В целом, слухоречевая реабилитация у
детей с КИ включает следующие компоненты:
1.30. Точная настройка процессора КИ
1.31. Развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ
1.32. Развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей, начинают с развития
доречевых вокализаций)
1.33. Развитие языковой способности (у детей, потерявших слух до овладения речью)
1.34. Развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей)
1.35. Развитие невербального интеллекта (у детей младшего и среднего возраста)
1.36. Психологическая работа с ребенком и его близкими
С точки зрения организации и результатов слухо-речсвой реабилитации все дети с КИ
делятся на 2 основные группы:
1.36. Постлиш вольные (иозднооглохшие) пациенты (ПЛП) - деги и подростки,
потерявшие слух после овладения речью. Эти пациенты имеют наилучшие результаты в
относительно короткий срок.
1.36. Долингвальнмс пациенты (ДЛП) - дети, потерявшие слух до овладения речью. Эта
группа неоднородна и подразделяется на подгруппы:
2.13. дети, имеющие слуховой опыт. К этой группе, прежде всего, относятся дети,
потерявшие слух в период овладения речью (1-5 лет, перилингвальный период). У
этих детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем больше
возраст, в котором был потерян слух, и чем меньше интервал времени между
потерей слуха и имплантацией. Сюда также относятся дети, имевшие остатки
слуха и постоянно использовавшие слуховой аппарат с раннего возраста.
2.14. дети, не имеющие слухового опыта. Результаты зависят от возраста, в
котором проведена имплантация:
2.15. имплантация в возрасте до 3-х лет - дает хорошие результаты при правильной
организации реабилитации и сохранности интеллекта у ребенка;
имплантация в возрасте 3-7 лет - результаты от умеренных до хороших в зависимости
от возраста имплантации, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового и
речевого развития на момент имплантации, состояния памяти, внимания, эмоциональноволевой сферы, организации процесса реабилитации;
2.17. имплантация в возрасте 7-15 лет - результаты от незначительных до хороших в
зависимости от многих факторов;
2.18. имплантации в возрасте старше 15 лет - ограниченные возможности слухо- речевого и
языкового развития, но при правильном понимании возможностей, которые дает КИ
данному пользователю и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются
коммуникативные навыки, и улучшается качество жизни. 1;сли глухой хорошо владеет
"чтением с губ" и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает
восприятие речи.
2.19. дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухо-речевой реабилитации в этой
подгруппе также зависят от возраста проведения имплантации и других перечисленных
выше факторов. Кроме того, в этом случае особую проблему представляет создание
речевой среды для ребенка, необходимой для развития у него речи. Важно также
понимание родителями того, что КИ способствует интеграции ребенка в среду слышащих
и ослаблению связей с неслышащимн людьми и их готовность решать возникающие
проблемы.
При реабилитации детей с КИ используются методы, которые разработаны для
слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты. Полезны также
приемы работы, используемые для детей с сенсомоторной алалией. Однако в
слухоречевом развитии детей с КИ есть особенности, которые необходимо учитывать,
приступая к реабилитации такого ребенка. Необходимо учитывать эти особенности при
занятиях и общении с ребенком, создавать оптимальные условия для развития у него
слуха и речи.
3.1. Восприятие звуков ребенком с кохлеарным имплантом
Особенности слухового восприятия детей с КИ определяются 3-мя основными
причинами:
1.1. искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему,
1.2. несформированносгью (и/или нарушением) центральных слуховых процессов
различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости
обработки речи, прежде всего, в первые годы после имплантации.
1.3. мопауральным восприятием - кохлеарная имплантация проводится обычно на
одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в
пространстве и восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением
звуков.
2.16.
Особенности восприятия речи и ЗВУКОВ ребенком с кохлеарным имплантом
1.3.
звуки и речь, передаваемые КИ в слуховую систему, искажены, поэтому даже
позднооглохшие дети сначала не узнают знакомые слова и звуки. Однако, в речевых
сигналах, передаваемых КИ. содержится вся лингвистическая информация,
необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы дети
научились это делать. Дети, которые использовали слуховой аппарат, также сначала не
узнают знакомые слова и звуки и должны учиться слышать заново.
1.3.
Из-за того, что звуки и речь, передаваемые КИ, искажены, дети и после обучения
слышат не так четко, как нормально слышащие. Уто приводит к тому, что даже после
длительного использования КИ они медленнее обрабатывают речь, процесс слушания
требует от них напряжения, они плохо понимают речь в шумных условиях
1.3.
даже когда достигнута оптимальная настройка процессора импланта, пороги слуха
ребенка составляют 25-40 дБ и соответствуют 1 степени тугоухости, что затрудняет
восприятие наиболее тихих частей речи - окончаний, предлогов, приставок, тихих
согласных (п, т, к, ф. ц, х, в) при общении с ним тихим г олосом и на расстоянии.
1.3.
у детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к
окружающим звукам. Поэтому па начальных этапах надо постоянно привлекать
внимание ребенка к окружающим звукам, а позднее привлекать его внимание, когда к
нему обращаются.
1.37.
ребенок плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это
короткие звуки или определить идет звук сисрсди или сзади, если не видит источник
звука.
1.38.
ребенок плохо воспринимает речь, если говорящий находится сзади и с
противоположной стороны от импланта. особенно в первый год использования
импланта.
1.39.
Если ребенок не имел слухового опыта, то он медленно научается обнаруживать и
различать звуки.
8 ребенок плохо воспринимает речь, если она не обращена к нему (при общении
нескольких людей, при обращении к детям при групповых занятиях) и не привлечено
его внимание
9. После включения процессора КИ при правильной слухоречевой работе у детей
достаточно быстро развивается слуховое восприятие (3-12 мес.), и по состоянию слуха
они приближаются к детям с 1 степенью тугоухости. При этом состояние развития
восприятия речи на слух и собственной речи у них, как у глухого ребенка. 11а первый
план при этом выступают трудности запоминания речевого материала, нарушения
слухового внимания. Ребенок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и
слова. Все это результат несформированности у ребенка центральных слуховых
процессов и связано с тем, что слуховые центры мозга до имплантации не получали
информацию и не развивались. Чем в более позднем возрасте имплантирован ребенок,
тем более это выражено. По существу, после имплантации такой ребенок является
ярким примером центральных расстройств слуха и напоминает детей с сенсорной
алалией. По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребенка развиваются
ценгральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы
памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2-3-х лет. Если у
ребенка есть сопутствующие расстройства нервной системы (например, общее
нарушение внимания в синдроме минимальной мозговой дисфункции) и поражение
слуховых центров мозга, то чти нарушения сохраняются дольше.
1.39. окружающие шумы и реверберация очень мешают ребенку узнавать и запоминать
речевые сигналы и звуки окружающей среды. Классные помещения - это помещения с
высокой реверберацией (отражением звуков от стсн) и уровнем шума.
1.39. с помощью КИ ребенок может воспринимать музыку. Но оценке позднооглохших
взрослых они очень хорошо воспринимают ритм музыки. Сначала они не узнают
знакомые песни, затем делают это хорошо и даже понимают слова песен. Многие
подростки с удовольствием начинают слушать современную музыку и песни сразу
после включения процессора. Некоторые сами слушают любимые песни, для того чтобы
быстрее научиться понимать речь с КИ. Музыкальные произведения, в которых нет
четкого ритма, а главное это мелодия, например классическая музыка, воспринимаются
хуже. Взрослые пациенты говорят, что она звучит совсем по-другому, и не узнают ее.
Постепенно улучшается восприятие и такой музыки. Развитие восприятия такой музыки
надо начинать с прослушивания произведений, исполняемых одним инструментом.
Лучше всего воспринимается пианино и гитара. Наиболее сложно воспринимать
оркестр.
Оптимальные условия для развития слухоречевого ВОСПРИЯТИЯ У детей с КИ
должен постоянно носить КИ, и процессор КИ должен быгь хорошо настроен
1.39.При общении с ребенком лучше находиться со стороны импланта или перед ним
1.39.говорить надо чугь медленнее, отчетливо артикулируя, повторяя ключевые слова
фразы, если ребенок не понял сказанное.
1.39.во время занятий следует исключить шумы
1.39.следует постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам и речи,
повторить услышанный звук с ребенком (произвести с ним действие). Это особенно
важно в первый год после имплантации. Если ребенок услышал звук, надо научичъ
его искать источник звука. Он может это сделать, только если звук повторяется или
долгий. Маленьких детей важно учить соотносить звук с производящим этот звук
предметом или действием (стук в дверь, журчание воды в раковине) - объяснить
значение звука.
1.39.у маленьких детей важно стимулировагь любые вокализации и попытки
говорить, прося ребенка повторить произносимые вами слова или ответить на вопрос,
давая ему образец ответа.
1.40.следует учить ребенка различать при парном сравнении и узнавать отдельные звуки
речи. Сформированное умение различать звуки речи, особенно высокочастотные и
тихие (с-з, с-ш, п-б), используется для контроля правильности настройки процессора
КИ.
1.41.важно постоянно закреплять сформированные навыки узнавания слов и предложений,
соотнося с их значением, и проверяя понимание ребенком значений этих слов.
1.42.надевать КИ ребенку следует в выключенном состоянии. Утром или после сна, одевая
КИ ребенку, сначала надо установить небольшое усиление, и увеличить усиление
через 10-20 мин.
1.43.если ребенок отказывается носить КИ, путается громких звуков, следует уменьшить
усиление. Если ребенок продолжает плохо реагировать на громкие звуки, на занятиях
устанавливается более высокое усиление, а в дегском саду, школе, на улице - более
тихий.
1.44.после включения процессора КИ
мозг ребенка постоянно стимулируется
окружающими звуками. Поэтому первое время ребенок быстро устает в течение дня и
после занятий. Быстрая утомляемость особенно характерна для детей, потерявших
слух после нейроинфекций (менингит). Часть детей становятся капризными,
раздражительными, обидчивыми, беспокойными.
1.45.у детей младшего возраста необходимо следовать за вниманием, интересами и
возможностями ребенка, развивая его умение слушать и узнавать звуки и речь,
поощряя любое достижение ребенка.
1.46.дети с КИ плохо опознают речь при диктовке (из-за реверберации помещения),
поэтому рекомендуется такие задания выполнять с ними индивидуально.
1.47.Для улучшения восприятия речи педагога в классе или групповых занятиях в детском
саду (в помещениях с высокой реверберацией и шумом) детям рекомендуется
1.39.Ребенок
использовать FM-системы (системы «учитель-ученик»), которые усиливают речь
педагога и передают ее в процессор КИ без окружающих шумов (см. 3.7).
1.48.
5. двуязычие в семье создает дополнительные сложности для слухоречевого
развития ребенка с КИ. Поэтому по возможности надо, чтобы в семье первые 1-2
года говорили на одном языке.
1.49.
3.2. Настройка процессора кохлеарного импланта
1.50.
Первое включение и программирование процессора КИ
1.51.
Первое включение, программирование и настройка процессора КИ
производятся спустя 3-4 недели после операции, когда заживет операционная рана.
Для этой цели используется специальное компьютерное устройство, поставляемое
фирмой- производителем КИ. Включение, программирование и настройка
процессора КИ производится специалистом - аудиологом. У детей младшего
возраста этот процесс значительно облегчается при участии в процедуре
сурдопедагога, занимающегося с ребенком.
1.52.
Начинают процесс с оценки сопротивления электродов КИ, чтобы
проверить, все ли электроды введены в улитку и работают. При высоком
сопротивлении
на последнем электроде в сочетании с данными
послеоперационной компьютерной томографии, свидетельствующими о его
расположении вне улитки, этот электрод отключают.
1.53.
В системах нас [ройки процессора КИ заложена программа с
рекомендуемыми параметрами электрических импульсов (длительность, скорость
стимуляции и др.). Она подходит для большинства пациентов. Поэтому настройку
начинают с использования этой про|раммы.
При настройке процессора КИ определяются уровни тока, вызывающие минимальное
(пороговое) и максимальное комфортное ощущение. Это делают, последовательно
подавая элекгрические импульсы на каждый из электродов КИ. Минимальный
(пороговый) и максимальный комфортный уровень электрических сигналов являются
основными параметрами, которые меняются при настройке процессора КИ. По мере
использования КИ пациентом и привыкания к новым звуковым ощущения эти параметры
постепенно меняются и требуют корректировки. Особенно значительные изменения
происходят в первые 2-4 недели использования КИ. Поэтому в первую неделю коррекция
настройки процессора КИ производитсяежедневно, затем в течение 2-3 недель 3-5 раз в
неделю. Далее рекомендуется проводил контроль и коррекцию настройки процессора КИ
1-2 раза в год. Отдельные пациенты нуждаются в более частой коррекции.
Важно точно установить эти уровни восприятия электрических импульсов при
настройке процессора КИ. При неправильной установке порогов пациенты слышат
постоянный низкочастотный гул или шум при включенном процессоре. Завышенные
пороги электрических импульсов сужают полезный динамический диапазон
воспринимаемых звуков даже правильно установленном максимальном комфортном
уровне. При завышенном максимальном комфортном уровне ребенок может испытывать
неприятные ощущения от громких звуков, при его занижении - не будет слышать тихих
звуков.
Минимальный (пороговый) и максимальный комфортный уровень электрических
сигналов, воспринимаемых пациентом, определяют еще один существенный параметр,
влияющий на разборчивость речи. Это - динамический диапазон воспринимаемых
электрических сигналов, который представляет разницу между пороговыми уровнями
воспринимаемых ребенком электрических импульсов и максимальным комфортным их
уровнем. Ширина динамического диапазона составляет от 12 до 20 дБ у разных
пациентов. Такой динамический диапазон обеспечивает возможность восприятия и
распознавания всех звуков речи. При более узком динамическом диапазоне разборчивость
речи снижается.
Еще одним фактором, влияющим на разборчивость и комфортность звучания речи,
является равномерность значений пороговых и максимальных комфортных уровней
воспринимаемых ребенком электрических импульсов на разных электродах. Если эти
параметры на разных, особенно соседних, электродах значительно отличаются, то
качество звучания речи с большой вероятностью будет неудовлетворительным.
Параметры настройки процессора КИ являются индивидуальными для каждого
ребенка. Нельзя использовать процессор КИ, настроенный для одного ребенка, для
другого ребенка.
Настройка процессора кохлеарного импланта у позднооглохших детей
Процесс настройки речевого процессора у позднооглохших детей значительно
облегчается, поскольку у них сохранна речь, они Moiyr дать точный отчет о своих
ощущениях и могут сравнить их с прежними слуховыми ощущениями. Первая настройка
занимает обычно до 40-50 мин. Следует иметь в виду, что значения параметров (особенно
максимального комфортного уровня 1ромкости), достигаемых при первой настройке, как
правило, значительно ниже их реальных уровней, получаемых при окончательной
настройке. Связано это с субъективностью комфортного уровня громкости и длительной
слуховой депривацией, которая вызывает у глухих значительную настороженность к
громким звукам и боязнь появления неприятных слуховых ощущений. Очень важно
избежать возникновения у ребенка неприятных ощущений, особенно при первой
настройке. Для этого после настройки и включения микрофона КИ надо сразу дать
послушать ребенку громкий звук (например, грохот железной банки с пуговицами или
камешками). Если у ребенка есть отрицательная реакция на звук, то надо выставить
меньшее усиление.
Позднооглохшие дети достаточно быстро адаптируются к комфортному уровню
громкости, и последующая коррекция настройки речевого процессора может проводиться
через несколько часов в этот же день, а затем ежедневно в течение первой недели после
включения. Исключение - часть детей, потерявших слух после менингита, которые быстро
устают от восприятия звуков и медле1шее к ним адаптируются. Далее в течение 3-4-х
недель слухо-речевой реабилитации коррекция настройки процессора проводится 2-3 раза
в неделю. При этом учитывают не только ощущения ребенка при электрической
стимуляции в процессе настройки, но и данные педагогов о восприятии высоко- и
низкочастотных звуков речи, разборчивости речи.
В течение этого периода происходит постепенная адаптация к электрической стимуляции
и, как следствие, понижение пороговых и, повышение максимальных комфортных
уровней воспринимаемых электрических стимулов. Тем самым, расширяется
динамический диапазон воспринимаемых сигналов. При первой настройке динамический
диапазон обычно не превышает 3-6 дБ, что позволяет слышать звуки речи разговорной
фомкости, но недостаточно для их распознавания. В процессе слуховой тренировки он
постепенно увеличивается и через 2-4 неделисоставляет от 12 до 20 дБ у разных
пациентов.
В дальнейшем у ПЛП происходит некоторая адаптация к электрическим стимулам,
передаваемым КИ, и поэтому 1-2 раза в год производится контроль и коррекция
настройки процессора. Исключение составляют часть детей, потерявших слух после
менингита, и детей с ушным шумом. Они адаптируются к новым звуковым ощущениям
медленнее, и поэтому оптимальный динамический диапазон настройки КИ у них
достигается позднее.
Настройка процессора кохлеарного импланта у маленьких детей
У маленьких детей процесс настройки процессора КИ значительно сложнее,
поскольку они не могут дать отчет о своих ощущениях, даже если они имели слуховой
опыт. Для облегчения :ггого процесса родителям после операции дается задание
выработать у ребенка условно-рефлекторную реакцию на звук, доступный для восприятия
ребенка в слуховом аппарате. Если ребенок не носит слуховой аппарат, то это может быть
барабан. По возможности ребенка также обучают различать «тихий- громкий» звук,
используя зрительное подкрепление (например, картинки с изображением большого и
маленького барабана).
Первая настройка занимает у них обычно не более 20-25 мин., что определяется
офаниченными возможностями ребенка поддерживать внимание к процедуре. Лудиолог,
проводящий настройку, как правило, определяет только минимальные уровни тока,
которые вызывают безусловно-рефлекторные (реакция замирания\бсспокойства, поворот
глаз в сторону стимулируемого уха и др.) и\или условно-рефлекторные поведенческие
реакции. Этот уровень у детей, не имевших слухового опыта, приближаегся к
комфортному уровню громкости.
Максимальный комфортный уровень устанавливается на основе видимых реакций
ребенка с осторожностью, чтобы избежать возникновения у него неприятных ощущений
при громких звуках и, тем самым, напугать его. Для контроля отсутствия у ребенка
отрицательных реакций на громкие звуки после включения микрофона КИ. ребенку дают
послушать какой-нибудь громкий звук, например, удар барабана, грохот железной банки
с пуговицами. Если у ребенка есть отрицательная реакция на звук, то надо выставить
меньшее усиление.
При первой настройке динамический диапазон устанавливается на основе
выбранного максимального комфортного уровня и, как правило, составляет около 4 дБ.
Настройка процессора КИ значительно облегчается, если у ребенка предварительно
выработана условно-рефлекторная двигательная реакция на звук (например, надевание
колец на пирамидку или бросание пуговиц в коробочку), и сформировано представление
о громкости звука («громкий-тихий»).
Коррекция настройки производится на следующий день, и далее ежедневно в течение
первой недели после включения. На протяжении месячного курса реабилитации
коррекция настройки процессора проводится 2-5 раз в неделю. При этом учитываются
реакции ребенка при электрической стимуляции в процессе настройки, данные педагогов
и родителей о реакциях ребенка на тихие и громкие, высоко- и низкочастотные неречевые
и речевые звуки во время занятий и в течение всего дня.
Многие дети, даже позднооглохшие, при настройке процессора КИ не реагируют на
очень слабые электрические сигналы, когда они не уверены, есть сигнал или нет. Они
реагируют только на достаточно сильные стимулы, которые заведомо выше пороговых.
Для ускорения определения адекватных пороговых уровней воспринимаемых
электрических импульсов ребенком необходимо, чтобы родители и сурдопедагог после
подключения процессора КИ учили ребенка реагировать не только на звуки средней и
большой 1ромкости, но и тихие звуки. Для этого используется условно-рефлекторная
реакция. Во время этой процедуры ребенок научается прислушиваться к тихим звукам и
принимать решение о том. что звук есть даже, если он гихий.
У маленьких детей очень трудно определить максимальный комфортный уровень
настройки процессора КИ. Чтобы помочь сделать это сурдопедагог и родители после
включения процессора КИ должны научить различать ребенка звуки по 3-м градациям
громкости: «тихо»-«1ромко»-«очень громко» с использованием соответствующих
картинок. При этом «громко» будет соответствовать понятию «хорошо» и максимальному
комфортному уровню стимулов при настройке у аудиолога. «Очень громко»
соответствует понятию «слишком |ромко, больно, неприятно» и дискомфортному уровню
стимулов при настройке у аудиолога.
В течение первого месяца реабилитации не всегда удается достичь оптимального
уровня настройки КИ из-за сложности оценки ощущений при настройке у маленьких
детей, не имевших слухового опыта, и длительного периода их адаптации к новым
ощущениям. Для более бысгрого достижения оптимального уровня настройки важно
взаимодействие аудиолога и педагога, как во время самой процедуры настройки, так и
при оценке динамики развития слуховых реакций с КИ.
Настройка процессора кохлеарного импланта у детей старшего дошкольного и
школьного возраста с врожденной ГЛУХОТОЙ
Настройка процессора КИ у этой категории детей в зависимости от возраста ребенка
будет более сходна с процедурой для детей младшего возраста или позднооглохших
детей. Она менее сложна благодаря лучшей сформированности у них внимания,
эмоционально-волевой сферы, коммуникативных навыков. Настройка проводится с
использованием заранее выработанной условно-рефлекторной реакции на звук. Для
определения максимального комфортного уровня у ребенка на занятиях и дома
формируется умение различать «тихий-громкий-очень громкий» звук.
КОНТРОЛЬ правильности настройки процессора кохлеарного импланта
Правильно настроенный речевой процессор КИ должен обеспечивать комфортное
восприятие разговорной речи в тихих условиях, различение знакомых односложных слов,
произносимых шепотом на расстоянии 1- 2-х метров, различение низкочастотных
гласных (/у/-/о/-/и/) и высокочастотных шипящих согласных /с/-/ц/- /ч/-/ф/ и др. Эти
сигналы используют для оценки настройки процессора КИ.
У маленьких детей и детей, у которых еще не сформировано умение различать звуки
речи и слова, оценку проводят с помощью условно-рефлекторной реакции. При этом
оценивают способность обнаруживать (есть/нет) звуки /у/, /о/, /и/, /с/, /шУ, /ц/. А также
считать их (один-много, 1-2-3). Ребенок должен обнаруживать зги звуки, произносимые
шепотом на расстоянии не менее 2 м. Чем быстрее удается выйти на зтот уровень
восприятия с КИ, тем быстрее создаются условия для развития слуха. Однако необходимо
следовать за возможностями ребенка адаптироваться к новым звукам и нельзя торопиться
с повышением максимального комфортного уровня.
Для оценки правильности настройки ре1улярно проводится тональная аудиометрия с
подачей звуков в свободном звуковом поле (со зрительным подкреплением для маленьких
детей). Пороги слуха на тональные сигналы при правильной настройке процессора КИ
составляют 25-40 дБ.
Для оценки адекватности выбора максимального комфортного уровня проводится
также регистрация акустического рефлекса при звуковой и электрической стимуляции.
Это особенно важно, поскольку большая часть детей не может оценить этот уровень. Для
некоторых детей «громкий» звук (электрический сигнал большого уровня) всегда
оценивается как «хороший» звук. Регистрация акустического рефлекса на звуки менее 80
дБ можег свидетельствовать о завышении максимального комфортного уровня. Однако
следует иметь ввиду, что у части пациентов акустический рефлекс не регисгрируется.
В процессе коррекции настройки процессора КИ и наблюдении за реакциями ребенка
на звуковые сигналы может быть выявлено отсутствие адекватной реакции на
стимуляцию отдельных каналов-электродов КИ. Чаще это касается последних электродов
и связано С неполным введением цепочки активных электродов в улитку. Нарушение
реакции каналов-электродов, расположенных в центральной части может быть
следствием частичного повреждения слухового нерва или неисправности данного
электрода. В этих случаях соответствующие электроды отключаются, и весь
воспринимаемый КИ частотный диапазон распределяется между оставшимися
электродами.
В процессоре КИ обычно устанавливаются несколько программ настройки, которые
могут различаться по разным параметрам. Ребенок или его родители могут устанавливать
разные программы в зависимости от окружающей акустической обстановки (шумное или
тихое помещение) и субъективного восприяжя. У детей чаще устанавливаются
программы, которые отличаются уровнем громкости воспринимаемых звуков. Родители
или сам ребенок выбирает программу в зависимости от уровня окружающих шумов
(улица, дом, занятия с педагогом) для наиболее комфортного восприятия звуков.
При неправильной настройке процессора КИ у ребенка могуг возникать неприятные
ощущения при громких звуках, головокружение, подергивание мышц
ица, повышенная утомляемость, отсутствие реакции на тихие звуки, низкая
разборчивость речи, несмотря на адекватные слухоречевые коррекционные занятия. Для
предотвращения этого необходимо постоянное взаимодействие аудиолога и
сурдопедагога в процессе настройки и реабилитации; коррекция настройки процессора в
зависимости от реакций ребенка, наблюдаемых на занятиях и в разных естественных
ситуациях (дома, на улице). При настройке процессора КИ следует постепенно
увеличивать максимальный комфортный уровень тока и динамический диапазон,
использовать все навыки ребенка для максимально точного определения пороговых
уровней тока, тщательно контролировать реакции ребенка на звуки различной i-ромкости
и частоты. При наличии стойких неприятных ощущений, подергиваний мышц лица при
стимуляции какого-либо электрода КИ этот электрод рекомендуется отюиочить.
В редких случаях (при аномалии развития улитки или при ее оссификации) при
использовании стандартной программы параметров электрических стимулов у ребенка
отсутствует реакция на электрические и звуковые стимулы (или есть реакция только на
громкие звуки) даже при больших уровнях электрических импульсов. В этих случаях
после 2-3-х недель использования КИ целесообразно попробовать подобрать другие
параметры настройки.
Кохлеарный имплант и слуховой аппарат
Если ребенок носил слуховые аппараты, то после операции он продолжает носить
аппарат на не имплантированном ухе. После включения процессора КИ ребенку следует
продолжать носить слуховой аппарат вместе с КИ. Это обеспечивает бинауральный слух,
что улучшает локализацию звука в пространстве, повышает помехоустойчивость
восприятия речи в шуме. При этом необходима перенастройка слухового аппарата при
включенном КИ по ощущениям ребенка (уменьшение уровня усиления, выключение
высоких частот). Необходимо также соблюдать режим адаптации к использованию КИ и
слухового аппарата. В течение месяца занятия должны проводиться только с КИ. При
этом в остальное время ребенок часть времени должен носить только КИ (2/3), а часть
времени КИ и слуховой аппарат. В отдельных случаях это соотношение может меняться.
Позднее ребенок постоянно носи! оба
устройства, в том числе и на занятиях.
Однако, как показывает опыт, многие дети вскоре отказываются носить слуховой
аппарат. Существует несколько факторов, определяющих это. Одним из основных
является чувство дискомфорта от некачественно изготовленного или неподходящего по
размеру вследствие роста ребенка вкладыша аппарата. Второй фактор - малые остатки
слуха на не имплантированном ухе - при полном их отсутствии использование слухового
аппарата нецелесообразно. Третий фактор - тип используемого ребенком слухового
аппарата - звук от аналогового слухового аппарата, особенно некачественного, сильно
отличается от сигнала, передаваемого КИ. Звук, передаваемый высококачественным
цифровым аппаратом близок к сигналам, передаваемым КИ, и лучше интегрируется
мозгом. Специалисты и родители должны приложить максимальные усилия для того,
чтобы ребенок продолжал носить слуховой аппарат вместе с КИ.
Сейчас разработаны модели КИ, сочетающие использование КИ и слухового аппарата
на одном ухе. Эти модели предназначены для людей с хорошими низкочастотными
остатками слуха, обеспечивая им лучшее качество воспринимаемой речи.
3.3. Слухоречевая реабилитация детей с кохлеарным имплантом, потерявших слух
после овладения речью
Восстановление слухоречевого ВОСПРИЯТИЯ
Поскольку у постлингвальных или позднооглохших детей языковая система и
собственная речь уже сформированы, то послеоперационная реабилитация, кроме
настройки процессора КИ, у них, в основном включает восстановление слухового
восприятия окружающих звуков и речи с КИ.
Речевые сигналы, передаваемые КИ, значительно искажены и отличаются от тех,
которые хранятся в памяти позднооглохшего ребенка. Это определяет основные задачи
программы слухо-речевого тренинга:
1.54. научить ребенка находить соответствие между звуковыми образами звуков речи и
слов, передаваемых КИ, с теми, которые хранятся в его памяти;
1.55. научить ребенка выделять в новых образах звуков речи акустические корреляты
дифференциальных признаков фонем - «звонкость-глухость», место и способ
артикуляции и др.
накопить в памяти ребенка новые звуковые образы звуков речи, слов, фраз, звуков
окружающей среды.
Занятия по развитию слухо-рсчсвого восприятия начинаются сразу после первой
настройки КИ. В первый день проводятся 2 занятия продолжительностью по 30 мин. с
перерывом 2-4 часа для адаптации и коррекции настройки речевого процессора. Как
показала наша практика, оптимальная длительность курса слухо- речевой реабилитации
для ПЛП составляет 3-4 недели. В первые две недели желательно проводить 2 занятия (по
45-60 мин.) в день с разными педагогами, далее - 1-2 занятия в день. За этот период
удается в достаточной степени восстановить слуховое восприятие и достичь стабильных
значений параметров настройки процессора КИ, необходимых для хорошей
разборчивости воспринимаемой речи и ее восприятия в различных коммуникативных
ситуациях, провести коррекцию имеющихся нарушений речи. Исключением являются
дети, потерявшие слух после менингита, и дети с ушным шумом, у которых способность
воспринимать речь восстанавливается медленнее.
Тренинг развития слухо-рсчсвого восприятия с КИ у ПЛИ включает
1.56.
Тренинг обнаружения, различения и узнавания неречевых (бытовых) звуков
окружающей среды (задания 1-6 проводятся с 1-го занятия).
1.57.
Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-,
трехсложные слова, цифры) в закрытом (ограниченном) выборе.
1.58.
Тренинг различения разных признаков неречевых и речевых звуков
(количество звуков, длинный-короткий, громкий-тихий).
1.59.
Тренинг различения и узнавания звуков музыкальных инструментов,
звучащих игрушек.
1.60.
Тренинг различения и узнавания изолированных низко- и высокочастотных
звуков речи (изолированные фонемы [а], [и], [у], [с], [ш] и др.).
1.61.
Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или
односложных) и с разным\одинаковым положением ударного слога (многосложные
слова) в закрытом выборе.
1.62. Тренинг восприятия надсегментных характеристик речевых сигналов (число
слогов, положение ударного слога, положение выделенного слова во фразе, интонация
предложения) (задания 7-10 проводятся со 2-го занятия).
1.63. Тренинг различения и узнавания изолированных гласных, а также гласных в
составе слогов типа СГ' в контексте различных согласных.
1.64. Тренинг узнавания слов в слитной речи при закрытом выборе.
Ю.Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или
односложных), отличающихся гласными\согласными при закрытом выборе (с 3-го
занятия).
1.64.
Тренинг различения и узнавания изолированных согласных, а также
согласных в составе слогов типа согласный-гласный, гласный - согласный - гласный (с 3го занятия).
1.64.
Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой при открытом выборе
(задания 13-18 проводятся с 4-го занятия).
1.64.
Тренинг узнавания односложных слов при открытом выборе.
1.64.
Тренинг
различения фонетических характеристик (гласный-согласный,
звонкость-глухость, место образования, сонорность, мягкость-твердость) в слогах и
словах.
1.64.
Тренинг различения слов в предложениях с хорошо предсказуемым
последним словом в открытом выборе.
1.64.
Тренинг
восприятия
просодической
информации
в
речи
(вопросительная\ловествовагельная\восклицательная интонация, положение смыслового
ударения, эмоциональное состояние говорящего, определение мужских и женских
голосов)
1.64.
Тренинг понимания знакомых вопросов.
1.64.
Тренинг различения слов в предложениях с плохо предсказуемым последним
словом в открытом выборе (с 7-го занятия).
1.64.
Тренинг восприятия слитной речи в ситуации открытого выбора (с 8-го
занятия).
1.64.
Трешшг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-,
трехсложные) в закрытом выборе в условиях внепшего шума (20-25 задания с 10-го
анятия).
1.1.
Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трехсложные,
двухсложные, односложные) в закрытом выборе в шумах.
1.2.
Тренинг узнавания слов в слитной речи (предложения) в закрытом выборе в
шумах.
Тренинг понимания знакомых вопросов в шумах.
1.4.
Тренинг восприятия речи по телефону.
1.5.
Тренинг локализации источника звука в пространстве.
Восстановление слухового восприятия с помощью КИ начинают с простых заданий,
переходя последовательно к более сложным.
Самос простое задание - это обнаружить есть звук или нет. В этом задании ребенку
предъявляют разные неречевые и речевые звуки, разной громкости, частоты и с разного
расстояния. Ребенок должен сказать, слышит он этот звук или нет. Узнать этот звук от
него не требуется.
Второе задание но сложности - это умение различать два звука. Для этого ребенку
предъявляются два слова (или два неречевых звука, иди две фонемы). Ребенок должен
сказать, какое слово он услышал. Это задание ребенок может выполнять, даже если он
узнает только одно слово. Например, при предъявлении слов «дом» и «машина» ребенок
хорошо узнает слово «машина». Когда же ему предъявляют слово «дом», то он не слышит
его четко, но он точно слышит, что это не «машина» и отвечает правильно.
Третье задание по сложности - это умение узнавать звуки (неречевые и речевые) в
ситуации закрытого (ограниченного) выбора. В этой ситуации ребенок знает, какие
именно сигналы (слова, слоги, предложения, фонемы, неречевые звуки) ему будуг
предъявляться. При этом список этих сигналов (или набор картинок) лежит на столе
перед ребенком. Отвечая, ребенок показывает услышанное слово (звук, предложение и
т.д.) в списке, лежащем перед ним или повторяет его. В таких заданиях ребенок может
узнать слово, даже если слышит его не четко, исключая те, на которые то, что он слышит
непохоже. При этом он должен постараться угадать, на какое слово, из лежащих перед
ним в списке, похоже услышанное слово. Минимальное число сигналов, которое может
предъявляться в
том задании - 3. Увеличение числа сигналов усложняет задание.
В качестве сигналов в этом задании можно предъявлять предложения. По сравнению
с изолированными словами это более сложное задание, т.к. на начальном этапе пациента с
КИ очень медленно анализируют речь и не успевают узнавать слова в слитной речи.
Все эти задания начинаются с предъявления сигаалов слухо-зрителыю - ребенок
видит лицо педагога, который указывает, какое слово из списка он произносит или видит
предметы, которые издают звуки. После этого сигналы (звуки, слова, предложения)
предъявляются только на слух.
В отличие ог :>пио в заданиях с открытым выбором ребенок не знает, какие именно
сигналы ему будут предъявляться и не может их предугадать. Поэтому он может
полагаться только на свое умение слышать. Эти задания проводятся, когда ребенок
достаточно хорошо будет выполнять задания по узнаванию речи в закрытом выборе из 1012 слов.
1.3.
Первое занятие начинается с восстановления способности обнаруживать различные
неречевые и речевые звуки, выявлять разницу в их звучании и опознавать их. Для этой
цели ребенку предлагают прослушивать разные бытовые звуки, в том числе, неречевые
звуки, издаваемые человеком (шаги, скрип двери, бренчание ложки в стакане, звонок
телефона, шуршание бумаги, свист, стук барабана, звук струи воды, кашель, сморкание и
пр.), звуки музыкальных инструментов (барабан, дудка, свисток, трещотка, ксилофон и
др.). При этом используют реальные ситуации и предметы с предварительным
привлечением внимания ребенка к источнику звука.
На этом же занятии неречевые звуки, а также звуки речи, используют для
восстановления способности различать определенные характеристики звуковых сигналов:
'"громкий-тихий", "один-много", "длинный-короткий", "высокий-низкий".
Тренинг восприятия речи начинается с различения и узнавания изолированных слов и
звуков речи в ситуации закрытого выбора. Сначала предъявляют 3 слова.
11редварительно ребенку предъявляют эти сигналы слухо-зрительно - ребенок видит лицо
педагога, который указывает, какое слово из списка он произносит. Если ребенок не
может узнать слово, надо попросить его постараться угадать, на какое
слово из лежащих перед ним слов похоже услышанное слово. Некоторые дети отвечают,
только когда они уверены в ответе. А для развития восприятия важно, чтобы они учились
принимать решение о сигнале (например, слове) даже при наличии частичной
информации. Это один из основных принципов обработки информации мозгом. Если
ребенок узнает все 3 слова, число слов увеличивают до 6, 9, 12. В число первых слов
также должны входить имя ребенка, слова «мама», «папа», «бабушка», имена членов
семьи. Дети, как правило, уже способны справиться с этим заданием, а осознание ими
того, что они уже понимают слова, очень вдохновляет их и родителей.
Первые 1-2 дня дети могут сообщать, что они слышат речь с некоторой задержкой.
При этом у них возникает впечатление, что звук голоса отстает от артикуляции. В течение
2-3 дней ребенок перестает замечать это несоответствие.
На первом занятии предлагается также различать (при парном сравнении) и узнавать
(при выборе из 3-х и более) акустически сильно отличающиеся длительные звуки речи,
например, [а], [у], [ш], [с]). Начинают с 2-х сигналов, по мере выполнения задания для
разных пар звуков, число сигналов постепенно увеличивают.
В заданиях с закрытым выбором на первых занятиях речевой материал сначала
предъявляется несколько раз со зрительным подкреплением. Затем то же задание
выполняется без зрительного подкрепления только на слух. Если ребенок делает ошибки,
то необходимо вернуться к аудио-визуальному способу подачи материала, а затем
продолжить без зрительного подкрепления. По мере восстановления слухоречсвого
восприятия с КИ речевой материал можно предъявлять сразу только на слух. Сначала
педагог произносит речевой материал в более медленном темпе и с четкой артикуляцией.
При достижении устойчивого правильного узнавания материала, произносимого в
медленном темпе, материал предъявляется с быстрым темпом произнесения.
Каждое занягие должно заканчиваться заданием, которое ребенок уже хорошо выполняет.
Это поддерживает у него положительный настрой. Такой алгоритм используется при
работе с разным речевым материалом. Педагог должен предварительно подобрать
речевой материал и иметь напечатанные списки с разным числом сигналов разного типа
(изолированные фонемы; группы фонем с общими фонсморазличителъными признаками;
слоги; слова с разной и одинаковой слоговойтруктурой; пары слов, различающиеся одной
фонемой; односложные слова; предложения с хорошо предсказуемым и плохо
предсказуемым составом слов; вопросы; тексты - Приложение 1).
При работе с подростками и детьми очень важно подобрать речевой материал,
соответствующий возрасту ребенка и его интересам. Этот материал должен быть также
разнообразным по темам, лингвистическому составу и пр.
Для домашних занятий можно рекомендовать также прослушивание песен, которые
ребенок знал до потери слуха. Хотя КИ в определенной степени искажает мелодию песен,
их ритмический рисунок передается точно, и многие дети любят слушать любимые песни,
узнавая их текст.
В заданиях с открытым выбором на первых занятиях также сначала используют
аудио-визуальный способ предъявления материала. Затем предъявляют сигналы только на
слух. Если ребенок не понял сказанное слово (или фразу), его повторяют. Если он не
понял и в этом случае, то следует объяснить ребенку, что было сказано, написав это слово
или показав соответствующую картинку. После этого необходимо снова повторит!, это
слово несколько раз, так чтобы ребенок воспринял его только на слух. Если ребенок
назвал какое-то другое слово вместо предъявленного, то надо по очереди произнести эти
два слова, давая ребенку возможность сравнить звучания этих двух слов, почувствовать
разницу в их звучании.
При тренировке понимания слитной речи используется чтение коротких
занимательных текстов (100-200 слов), при этом обучающийся должен повторять
предложения, читаемые педагогом. Если обучающийся не понял какое-либо слово, то
педагог повторяет предложение или его часть, приводит слова - синонимы и т.д.,
добиваясь узнавания этого слова ребенком. При затруднении узнавания слова его можно
написать и показать ребенку. При этом можно использовать также другой подход:
ребенок сначала самостоятельно читает текст, а затем педагог предъявляет предложения
только на слух.
Важнейшую роль в восстановлении восприятия речи с помощью КИ играют занятия
по развитию способности узнавать отдельные звуки речи, т.к. это определяет
разборчивость речи. Вследствие особенностей кодирования акустической информации
КИ отдельные звуки речи претерпевают существенные изменения. Для
го чтобы ребенок научился хорошо узнавать отдельные фонемы, используются несколько
типов упражнений:
1.1. различение фонем при парном сравнении (при изолированном предъявлении, в
составе слогов в окружении разных звуков речи, слов). Начинают с гласных звуков.
(Приложение 1);
1.2. узнавание фонем при выборе из 3, 4, 5 и более (при изолированном предъявлении,
в составе слогов в окружении разных звуков речи);
1.3. различение и выделение дифференциальных признаков (звонкость-глухость,
мягкость-твердость, место образования, гласный- согласный, назальныйненазальный и др.); Ого упражнение особенно эффективно, т.к. способствует
быстрому развитию умения различать отдельные фонемы. Наибольшую трудность
представляет различение взрывных согласных, отличающихся местом образования
/б-д-г/, /п-т-к/.
1.4. умение обнаруживать наличие-отсутствие звука в слове и определять его позицию
в слове;
1.5. определения корректного и некорректного произношения фонемы в слове и др. В
результате у большинства детей, использующих КИ с быстрой стратегией
кодирования, удается достичь 90-95% фонемной разборчивости в слогах.
Кохлсарная имплантация обычно проводится на одно ухо. При таком монауралыюм
восприятии локализация звука в пространстве является непростой задачей для ПЛП. Для
развития этой способности необходимы специальные занятия по локализации источников
неречевых сигналов и речи, что улучшает ориентацию ребенка в пространстве и
адаптацию в меняющейся акустической среде. Однако следует иметь в виду, что даже
после гренировки, способность ребенка определять положение звука в пространстве с
одним КИ ограничена, особенно в направлении «сперсди-сзади» и в шумной обстановке
(на улице, в шумном помещении). Как правило, ребенок сначала обнаруживает звук,
начинает искать его источник, поворачивая голову в разные стороны, параллельно
опознает звуковой образ (например, речь или гудок машины) и, прежде всего, по
ситуации определяет, откуда идет звуковой сигнал.
Поскольку речевые сигналы, передаваемые КИ, искажены, то для их обработктям
требуется больше времени. Поэтому дети с КИ, особенно в первый год использования
КИ, значительно медленнее понимают сказанное, им требуется несколько раз повторить,
прежде чем они поймут услышанную речь. В связи с этим в процессе слухоречевой
работы с ребенком необходимо предъявлять для опознавания речевой материал (слова,
фразы), произнося его с разной скоростью - сначала чуть медленнее, с четкой
артикуляцией, а затем, после того как ребенок точно повторил услышанное - в более
быстром темпе.
Необходимо также проводи ть упражнения по развитию способное™ различать
голоса людей. Сначала голоса разных людей звучат для ребенка одинаково, но
постепенно этот навык развивается, хотя он будет делать это хуже, чем нормально
слышащий ребенок. Начинать лучше с того, что, предъявляя ребенку речевой материал,
нужно иногда произносить слова более высоким или более низким голосом. Ребенок
должен при этом отметить изменение высоты голоса. Можно также привлечь родителей к
этому упражнению. Они вместе с педагогом произносят по очереди в случайном порядке
слова или предложения (уже проработанные), а ребенок должен узнать, кто это сказал.
Используются также аудиозаписи с мужскими, женскими, детскими голосами. Родители
проводят такие упражнения и дома. В процессе этих занятий у ребенка восстанавливается
способность различать мужские- женские-детскис голоса, способность различать
знакомые голоса. Это способность важна и для восприятия речи одного диктора на фоне
нескольких говорящих человек.
Для тренировки восприяти» речи на фоне помех можно использовать аудиозаписи с
зашумленным речевым материалом, восприятие речи на фоне музыки или включенного
радио, а также разговор по телефону. При этом начинать также следует с восприятия в
ситуации закрытого (ограниченного) списка, т.е. когда ребенок знает, какие именно
сигналы ему будут предъявляться (при беседе по телефону нужно заранее написать текст
диалога). Тренировка восприятия речи в шумах является важным этапом работы,
поскольку ПЛП испытывают трудности восприятия в шумных условиях даже после
длительного ношения КИ. Это обусловлено меньшей информационной избыточностью и,
соответственно, помехоустойчивостью речевых сигналов, передаваемых КИ, а также
нарушением нейтральных слуховых процессов у части ПЛП. В процессе таких занятий с
ребенком и родителями обсуждаютсяроблемы восприятия речи в шумных условиях,
приемы успешной реализации коммуникации с помощью альтернативных стратегий,
способствующие психологической стабилизации ребенка в трудных ситуациях.
Следует помнить, что процесс слушания и восприятия речи с КИ требует от ребенка
большого напряжения и энергии. Кроме того, у многих детей, потерявших слух после
нейроинфскций, имеются различные неврологические нарушения (астения нервной
системы), центральные расстройства слуха (нарушения слуховой памяти, внимания).
Поэтому в первое время дети на занятиях быстро устают. В связи с этим в процессе
занятия важно слухоречевую работу перемежать с другими видами коррекционной
работы, опирающимися в большей степени на другие анализаторы.
Как правило, после 3-4 недель интенсивных занятий по развитию восприятия речи с
КИ центре кохлеарной имплантации, позднооглохшие дети понимают речь в большинстве
коммуникативных ситуаций. Однако, скорость обработки речи с КИ у них еще
недостаточная, и ребенок нуждается в продолжении занятий с сурдопедагогом по месту
жительства 1-2 раза в неделю в течение нескольких месяцев. Ребенок также нуждается в
дополнительных занятиях по русскому языку. При этом на протяжении всего процесса
слухо-речевой реабилитации родители ребенка активно участвуют в процессе слухоречевой реабилитации - они ежедневно занимаются с ребенком по заданиям
сурдопедагога.
Коррекция нарушений произношения и голоса
Если интервал времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, в течение
которого отсутствовала акустическая обратная связь, был большим, то у ПЛП происходят
изменения звуковой стороны собственной речи. Это выражается в нарушении
произношения отдельных звуков речи и ее просодических характеристик, голосовых
расстройствах, нарушении контроля участия ротового и носового резонаторов (носовой
отгенок голоса) и др. Эти нарушения выявляются при предоперационном педагогическом
обследовании у пациента. Частично они самопроизвольно исчезают по мере появления у
пациента акустической обратной связи. Если эти нарушения устойчиво сохраняются, то,
начиная с 10-12-го занятия, педагог (логопед, фонопед, сурдопедагог) может начинать
систематическую работу по коррекции этих нарушений. У части детей расстройства
звукопроизносительнороны речи обусловлены наличием сопутствующих у него
специфических расстройств речи (дизартрия, дислапия, дисфония). Эти расстройства
могут быть как врожденными, так и приобретенными вследствие вызвавшей потерю
слуха мсйроинфекции. Наличие таких расстройств и их причина выявляются но данным
анамнеза,
результатам
сурдологопедического
обследования и
консультации
психоневролога. В этих случаях ребенок нуждается в систематических занятиях с
использованием соответствующих логопедических и фонопедических методов работы.
Психологическая помощь ребенку и его близким.
Роль родителей и близких ребенка.
Постлингвально оглохшие дети и подростки вследствие эмоциональной
нестабильности нуждаются в значительной психологической поддержке. Эта работа
начинается еще на предоперационном этапе и включает формирование у ребенка
мотивации к проведению имплантации, адекватных ожиданий от се результатов. Важно
также сформировать у него настрой на занятия и активный тренинг слухового восприятия
в интервалах между занятиями, ознакомить ребенка и его близких с особенностями и
некоторыми ограничениями восприятия речи с помощью КИ, а также навыками
компенсации этих ограничений. Для этого проводятся беседы с ребенком и его близкими,
совместный просмотр видеозаписей пациентов, уже прошедших реабилитацию,
организуются встречи с ними.
У подростков нередко возникают эстетические проблемы, связанные с ношением КИ.
Для некоторых из них является полной неожиданностью, что КИ имеет внешнюю часть,
которая видна окружающим. В связи с этим важно подвести ребенка к выводу, что для
него важнее слышать, чем ходить без устройства, которое ему поможет слышать.
Обсудить с ребенком, как можно спрятать устройство под прической, рассказать, как это
делают другие ребята, как быстро они привыкают к нему.
Большинство подростков волнует возможность заниматься спортом и другими формами
активности, которыми занимаются их сверстники. Они должны знать, что после
имплантации им можно заниматься физкультурой и различными видами спорта, исключая
те, при которых возможны удары но голове.
Как правило, у детей завышены ожидания результатов, и после первого включения
возникает временное разочарование. Важно подготовить их к новым звуковым
ощущениям, которые в первое время сильно отличаются от привычных, хринимых в
памяти образов. Эта подготовка проводится перед операцией, во время первого
включения процессора и на первых занятиях.
После подключения процессора КИ родители должны присутствовать на занятиях с
сурдопедагогом. В перерывах между занятиями в течение для ото должны заниматься
развитием слухоречевого восприятия с КИ по заданиям сурдопедагога. Во время занятий
сурдопедагог должен привлекать родителей для выполнения некоторых заданий, чтобы
проверить правильно ли они выполняют эти задания дома, обращая внимание родителей
на ключевые момента упражнений. При этом важно объяснит родителям, что эти занятия
в первое время, особенно у детей, потерявших слух вследствие нейроинфекций. могут
вызывать у ребенка быстрое утомление. Родители должны следовать за возможностями
ребенка. В таких случаях эти занятия должны быть короткими, но проводить их 3-5 раз в
день.
У детей менее развиты компенсаторные стратегии, позволяющие им преодолевать
трудности восприятия речи с помощью КИ в шумных условиях, что требует
дополнительных занятий по тренировке восприятия зашумленной речи и развитая умения
использовать компенсаторные навыки (общаться, видя лицо говорящего, садиться на
первую парту в школе и др.).
Некоторые дети к моменту имплантации уже учатся в специализированном детском
учреждении для глухих детей, и тогда после имплантации они возвращаются в массовую
школу, а это требует психологической адаптации, дополнительных занятий для овладения
школьной программой. Для облегчения ребенком восприятия материала на уроке и
овладения программой родители должны накануне брать у педагогов материал, который
будет рассматриваться на уроках на следующий день, и прорабатывать его с ребенком.
Это облегчит ему понимание учителя в классе.
Увеличение учебной нагрузки, определенные трудности восприятия речи в реальных
шумных условиях классного помещения, возможные расстройства центральной нервной
системы (у детей оглохших после менингита, других вирусннг1|роннфскций, травм
мозга), наличие центральных слуховых расстройств (фулности запоминания материала) у
части ПЛП приводят к повышенной уюмляемости, раздражительности и др., что требует
помощи невропатолога и
ш ихолога.
Ребенок и его родители должны знать, как пользоваться КИ, рейдировать I кг жимы
его работы. Они должны помнить о трудностях восприятия речи с КИ в шумных
условиях, больших помещениях с реверберацией (кинотеатры, театры и др.). Родители
ребенка должны сообщить педагогам в школе об особенностях восприятия |кчи при
использовании КИ и оптимальных условиях для речевосприятия, необходимости
дополнительных занятий по русскому языку, трудностях при написании диктантов.
3.3. Слухоречевая реабилитация маленьких детей с кохлеарным имплантом,
потерявших слух до овладения речью
При реабилитации маленьких детей с КИ необходимо осознавать, что КИ будет
приносить максимальную пользу для ребенка только, если: КИ хорошо работает и
ребенок постоянно его носит;
1.65. КИ правильно настроен;
1.66. созданы хорошие условия для восприятия звуков, поскольку дети с КИ
испытывают трудности при обучении слушать в шумных помещениях;
1.67. есть возможность слушать разные неречевые и речевые звуки;
1.68. созданы условия для развития соответствующих коммуникативных навыков в
различных ситуациях общения (взрослый/ребенок, ребенок/ребенок, взрослый/дети);
1.69. у ребенка появляется положительный опыт в развитии навыков слушать и
общаться;
1.70. в процесс реабилитации вовлечены все люди, заботящиеся о ребенке: родители,
братья, сестры, бабушки, дедушки, сверстники, учителя и др.
1.71. Формирование у маленького ребенка с КИ способности использовать речь как
средство общения сходно со слабослышащими детьми, эффективно использующими .
гуховой аппарат, и нормально слышащими детьми. Оно предполагает: звитие
коммуникативных навыков (т.е. способности взаимодействовать с окружающими
людьми, используя любые формы общения):
1.72. развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ,
т.е. развитие способности обнаруживать, различать, опознавать и распознавать
неречевые звуковые образы и акустические корреляты разных речевых сигналов дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, фраз; формирование
«базы» слуховых образов этих сигналов в памяти);
развитие языковой способности, т.е. овладение значением множества слов
(лексика), их звуковым составом (фонетика), правилами изменения (морфология) и
соединения слов в предложении (синтаксис), правилами использования языковых
средств для общения (прагматика);
1.73.
развитие устной речи, т.е. развитие умения порождать и развивать замысел
высказывания, преобразовывать иерархическую структуру замысла в линейную
последовательность речевых единиц, и формирования в памяти необходимой для
этого информации. Это информация о значении слов, правилах их изменения и
соединения в высказывании, правилах их употребления в речи, а также
двигательных программах артикуляторных органов, обеспечивающих генерацию
речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками.
У детей в целом, а у маленьких детей особенно, все эти навыки развиваются
параллельно и взаимосвязано, поэтому с самого начала работа проводится во всех
направлениях. Задачи и приемы послеоперационной реабилитации в существенной мере
определяются состоянием речевой функции ребенка.
Слуховое развитие ребенка после кохлеарной имплантации происходит в 2-х
ситуациях:
2.20. В естественных условиях, дома, на улице, в гостях и пр. В этих ситуациях слуховое
развитие происходит естественно, непроизвольно, интегрально. Здесь ведущая роль
принадлежит родителям и то, как активно они будут учас твовать в этом процессе,
определяет значительную долю успеха имплантации.
1.74.
Во время целенаправленных занятий с сурдопедагогом и родителями.
Эти занятия позволяют быстрее развить навыки, которые хуже
развиваются вКоммуникативное развитие
У MJHOIHX маленьких детей, поступающих на имплантацию, нередко не i
формированы коммуникативные навыки. Это обусловлено, в основном, двумя
причинами: наличием сопутствующей патологии нервной системы (гиперкинез,
нарушения внимания и др.) и отсутствием опыта систематических занятий с педагогом.
При работе с этими детьми необходимо начинать с развития коммуникативных навыков.
Работу начинают на предоперационном этапе и п|н)должают после операции до
подключения КИ. Она включает развитие донербальных навыков - предшественников
языка - контакт «глаза в глаза», совместный взгляд (внимание) ребенка и взрослого на
предмет, умение соблюдать очередность при общении, устанавливать связь между звуком
и действием. После того как ребенку одели и настроили КИ, он имеет потенциальную
возможность использовать слух и необходимо формировать навыки общения с помощью
голоса. I Тодход к такому ребенку аналогичен естественному поведению матери со
слышащим ребенком. Надо следовать за его взглядом и комментировать то, на что он
смотрит, лаже если сначала он не понимает.
Для привлечения внимания ребенка и развития навыков совместной юягельности
используются партнерские и параллельные игры (прием у врача, посещение магазина,
угощение гостей, параллельное собирание конструкций и т.д.). < )чень эффективно
введение «привычной ситуации», интересной для ребенка, когда ребенок может
предугадывать каждое последующее действие и реплики участников. В процессе таких
игровых занятий у ребенка развиваются совместный с взрослым (педагогом, родителем)
взгляд (внимание) на предмет и умение соблюдать очередность при общении. Важно
помнить, что маленькие дети реагируют медленно и надо оставлять паузы достаточной
длительности между сообщениями, чтобы ребенок шже имел возможность ответить.
Необходимо относиться к любой голосовой реакции ребенка (вокализации) как к
преднамеренной коммуникации и реагировать на нее так, как это делает мать нормально
слышащего ребенка. Многие маленькие дети становятся беспокойными, капризными,
быстро утомляются после включения КИ, MI о, по-видимому, обусловлено увеличением
сенсорного потока в мозг. Это нужночитывать при организации занятий, которые лучше
проводить в утреннее время, когда малыши наиболее активны.
Развитие слухового восприятия неречевых и речевых сигналов с помощью КИ
Занятия по развитию слухового восприятия у ребенка важно начинать на
предоперационном этапе и продолжать после операции (через неделю после снятия
швов) до включения КИ. Главная цель занятий на этом этапе - подготовка к включению
КИ, т.е. выработка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук, а при
возможности формирование у ребенка представления «тихий-громкий». В процессе этих
занятий ребенок также приучается к систематической работе, у него формируется
усидчивость, навык прислушивания. В течение всего периода перед операцией и
настройкой ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат, в том числе и на
занятиях. Это очень важно для последующих занятий с ребенком. Если ребенок не носит
слуховой аппарат, то в период до имплантации и первого включения КИ тренировку
проводят без слухового аппарата с использованием слухового тренажера и громких
звуков.
При развитии слухового восприятия у ребенка с КИ необходимо сформировать все
центральные слуховые механизмы, обеспечивающие возможность воспринимать
окружающие звуки и устную речь:
1.75. обнаружение звука (еспЛнет),
1.76. локализация источника звука в пространстве,
1.77. различение 2 звуков (одинаковый\разный),
1.78. оценка разных качеств звуков (громкий\тихий, одиночньтй\прерывистый,
длинный\корогкий, высокий\низкий, постоянный\меняющийся и т.д.),
1.79. опознавание неречевых звуков окружающей среды, звуков музыкальных
инструментов, игрушек,
1.80. выделение акустических коррелятов различных речевых сигналов (на сегментном
уровне - фонем, слогов, и надсегментном уровне - слов, фраз)
1.81. опознавание различных речевых сигналов (фонем, слов, групп слов, фраз)
1.82. распознавание различных речевых сигналов (незнакомых ни но содержанию, ни
по звучанию)
После первой настройки КИ ребенок обычно способен слышать только громкищуки (при
этом он может это никак не проявлять), но постепенно в результате > шмтации к новым
ощущениям, коррекции настройки КИ, обучения достигается иншмический диапазон
настройки процессора КИ, позволяющий воспринимать звуки ■ |>ГЛНГЙ и тихой
громкости.
Первое время пока ребенок не научился слушать, реагировать и узнавать
окружающие звуки, осознавать слышит он или нет взрослые (родители, близкие, HI
мгоги) должны постоянно контролировать работоспособность КИ, заранее прижать
аккумуляторы процессора КИ или иметь запасной комплект батареек для lino, чтобы
своевременно заменить разрядившиеся элементы питания. Они также цоижны
контролировать точность настройки и подбирать уровень усиления, I'fi \лягорами,
имеющимися на корпусе процессора КИ, в соответствии с реакциями ребенка в различной
звуковой среде. По мере развития слухового восприятия ребенок I им начинает
осознавать включен или выключен процессор КИ, сообщать о разрядке < <it гирей, о том,
что он плохо слышит. В этом случае необходимо сразу предпринять меры по выяснению
и устранению причины нарушения слухового восприятия.
Для правильной настройки процессора КИ важны наблюдения педагога и родителей,
которые должен оценивать развитие у ребенка способности обнаруживать шхие низко- и
высокочастотные звуки. По мере развития слухового восприятия у ребенка полезным
критерием правильности настройки является способность ребенка различать фонемы [а,
и, у, с, ш] при парном сравнении и при выборе из 5-ти. (Ъсугствие таких реакций (даже
нестабильных) после месяца целенаправленной интенсивной работы может быть
показателем неправильной настройки процессора 1.11 и, как следствие, невозможности
ребенком различать отдельные звуки речи и >(|н||сктивно использовать слух для развития
понимания речи и собственной речи.
Маленькие дети с КИ достаточно быстро обучаются имитировать отдельные туки
речи, слова и даже короткие фразы в процессе занятий. При этом в обычной | и HI и они
могут плохо реагировать на окружающие звуки. Поэтому гак важно с \MOIO начала не
создать у детей впечатление, что "слушание" - это то, что происходит только в
определенное время - на занятиях.
Необходимо стремиться сформировать "естественное" слуховое восприятие с помощью
КИ и при этом избежать давления на детей, охотнее использующих зрение, а не слух.
Внимание ребенка может бьпъ привлечено к любом> звук)1 окружающей среды, как на
улице, так и дома, и надо использовать любую возможность для развития у детей с КИ
непроизвольного и произвольного слухового внимания и интереса к звукам. При развитии
у маленького ребенка слухового восприятия в естественных ситуациях, важную роль
играют родители, с которыми дети проводят большую часть времени.
Родителям надо объяснить, как они могут использовать каждую минуту их обычных
дел для развития у ребенка умения слушать и понимать значение разных звуков и речи.
На первом занятие необходимо показать родителям, что вокруг ребенка много различных
звуков: звук шагов, скрип двери, щелканье выключателя, бренчанье ложки в стакане,
звонок телефона и др. Но для того, чтобы ребенок научился их узнавать, нужно постоянно
привлекать внимание ребенка к этим звукам. Родители должны производить с ребенком
совместные действия, которые вызывают этот звук, чтобы у ребенка сформировалась
связь звука с предметом. Например, сначала побренчать ложкой в чашке (предварительно
привлекая внимание малыша), а затем сделать это вместе с ним, обращая его внимание на
звук. Полезно сделать определенные звуки ритуальными. Например: родители всегда
должны входить в комнату ребенка, предварительно постучав, затем сказать радостно
«Привет». Родители должны научиться постоянно комментировать свои действия,
короткими фразами в медленном темпе, так как это делают мамы маленьких слышащих
детей. Это дает возможность ребенку слышать речь и устанавливать связь между словами
и предметами/действиями.
Целенаправленные занятия по тренировке слухового восприятия обладают
преимуществом, т.к. позволяют подобрать нужные звуковые сигналы и структурировать
процесс обучения. Главное сделать это интересным и веселым занятием для ребенка. В
первые дни после подключения процессора КИ самая простая задача для ребенка восприятие «появления» звука, потому что он сам создает звук и может наблюдать его
влияние на других (например, он бьет в барабан, а взрослый, притворяющийся спящим, с
испугом просыпается). В такой же шровой форме у ребенка развивают способность
опознавать разные качества звуков (громкий\гихий, длинный\короткий, один\много
звуков), узнавать разные звучащMI руилси (погремушки, дудки, свистки, пищалки,
ксилофон и пр.), учнавать шукоподражания (мяу, гав, ии-пи и др.) и слова литературного
языка (киска, собачка, мышка и др.) с разной и одинаковой слоговой структурой.
Уже с 1.5 лет у детей можно выработать условно-рефлекторную реакцию на тж.
которую можно в дальнейшем использовать для слуховой работы при узнавании 1' пных
звуков. Например, ребенок показывает на называемый предмет или предмет, и
М1НОИШЙ звук. Это задание способствует также развитию слухового внимания, мнорое
не сформировано у этих детей. При работе с малышами полезно использовать помощь
мамы (брата, сестры), которая сначала сама выполняет задание и. тем самым выступает в
качестве модели поведения для ребенка. Можно также проводить ммятия с 2-мя детьми с
разным уровнем слухового развития, что позволяет in пользовать свойственную в этом
возрасте подражательность и дух соревнования. В IIJ«щсссс СЛУХОВОЙ тренировки
необходимо всячески стимулировать появление у 1иЧ>снка любых ЗВУКОВЫХ имитаций,
постепенно Формируя соотнесеннные и">дчиталии и слова (например, ударяя по
барабану произносить слово «бам»). Во иссх mix заданиях должны быть 2 стадии: сначала
сигналы предъявляются ребенку i ivxo-зрительно, так чтобы он видел действия,
вызывающие звук, далее он выполняет их шлько на слух.
При развитии слухового восприятия у детей с КИ необходимо помнить, что: • перед
предъявлением сигнала надо обязательно привлечь слуховое и зрительное внимание
ребенка (например, указывая на свое ухо и говоря: «Слушай»), т.к. нарушения
слухового внимания является одной из характерных особенностей этих детей;
в первое время до достижения достаточного уровня настройки процессора КИ дети не
слышат тихих звуков и надо использовэть громкие звуки, чтобы вызвать [какцию,
они лучше воспринимают звуки большой длительности, чем короткие звуки, они лучше
воспринимают модулированные, прерывистые звуки, чем монотонные и одиночные
звуки, - у них увеличен латентный период реакции на звуки, поэтому после подачи
звука надо оставить паузу и дать время для ответной реакции, при ее отсутствии
повторить сигнал,
у детей нередко быстрее вырабатывается реакция на время подачи стимула, чем
реакция на звук, поэтому при выработке двигательной реакции на звук надо менять
длительность интервала между сигналами, иногда пропускать их.
1.84.
Важно научить ребенка также показывать, что звука нет. Например, малыш
разводит руки в стороны и качает головой. Это помогает понят!., когда малыш не
слышит звук, а когда он отвлекся и пропустил его.
Навык обнаружения звуков и различения их по громкосги используется также
аудиологом в процессе настройки процессора КИ.
Уже на первых занятиях после включения КИ начинают работу по развитию
способности различать и опознавать неречевые звуки. Для этого используют обычную
для дегей процедуру - с помощью музыкальных инструментов (барабан, дудка) издают
звуки так. чтобы ребенок видел действие, вызывающее звук, и просят показать, какой
инструмент издал звук. После того, как ребенок понял задание, он должен узнать только
на слух, какой инструмент издал звук. По мере того, как ребенок обучается различать эти
звуки, используют инструменты со сходным звучанием и увеличивают число
инструментов, которые нужно узнать.
Одновременно с этим начинают тренинг обнаружения, различения и опознавания
звукоподражаний и слов. Показывая ребенку 2 игрушки (или картинки), называю! их
несколько раз, гак чтобы ребенок видел лицо творящего, после чего просят ребенка дать
соответствующую игрушку\картинку при назывании. В этих задания важно называть не
одно слово, а короткую фразу, так как это мы делаем с нормальнослышащим ребенком.
Например: «Дай лялю», «Где мяу?», «Эго машина», «Покажи лошадку» Затем задание
выполняют только на слух. По мере того как ребенок опознает звукоподражания и слова,
число опознаваемых слов увеличивают, учитывая, что дети с КИ легче овладевают
надсегментными характеристиками слов и быстрее обучаются различать слова с разным
числом слогов. По мерс развития у ребенка способности различать слова и накопления у
него слуховых образов слов.
тачающих предметы, их качества и действия с ними,
ребенку дают для
1.83.
неимения 3-х словные фразы («дай красный мяч», «покажи большую машину»).
Наиболее эффективно и естественно разните слухового восприятия у м и нького
ребенка происходит, если это слова и звучания включены в сюжстно.... игру. Например, игра в сказку «Колобок», «Три медведя». При этом ребенок
• .. .
слушает один и тот же речевой материал и хорошо усваивает связь
mi I ду словами и предметами, действиями.
Важную роль играет развитие способности обнаруживать источник звука в мI ч н
1ранстве. Ребенок должен осознать, что звуки могут появиться не только спереди, ■••и ш
он видит источник звука, но и сзади, справа, слева. Это способствует развитию
ницкштволыюго и произвольного слухового внимания у ребенка и более быстрому
1.84.
1пинию
активного восприятия звуков окружающей среды. В этой работе
большую помощь должны оказать родители, которые, используя естественные ситуации,
истискают внимание ребенка к разным источникам звуков. Родители также про юпжают
дома самостоятельные целенаправленные занятия по развитию слуха и |||>1 их навыков
(Приложение 2,3,4).
Для развития слухового восприятия у детей с КИ, также как и других детей с ■
|р>1псниями слуха, очень полезны музыкальные занятия. Они забавны и интересны I in
малышей, в них одновременно могут участвовать несколько малышей вместе с жителями.
Включение в нрофамму реабилитации музыкальных занятий, занятия пишем и ритмикой
способствуют развитию слухового восприятия, голосовой 'шшпности, речевого дыхания и
крупной моторики у детей с КИ. Хотя КИ несколько и, I .икает мелодию, ритмические
характеристики музыкальных произведений он |н-дает точно. Развитие слухового
восприятия при этом ускоряется благодаря связи шижением, ритмом. На этих занятиях
развивают умение обнаруживать mi ииченис/выключсние звука (двигаться, когда есть
музыка и останавливаться, когда ист), различать темп музыки (двигаясь соответственно в
быстром и медленном 11'мпс), узнавать отдельные мелодии, связывая их с
определенными движениями. 1"мю также согласовывать слуховое восприятие с
развитием вокальной активности.
пне с движениями под музыку вместе с ребенком рекомендуется и в качествепражнении
для самостоятельных занятий родителей. Рекомендуется также посещение музыкальных и
танцевальных кружков.
При систематической работе педагогов и родителей слуховые возможности у
маленьких детей с КИ развиваются намного быстрее, чем со слуховым аппаратом. Это
особенно характерно для детей, потерявших слух в период овладения речью и имеющих
слуховой опыт. Быстрое развитие СЛУХОВОГО восприятия резко контрастирует с более
медленно развивающейся способностью детей формировать устойчивые связи между
ЗВУКОВЫМ образом слова и обозначаемым им предметом\явлением (ребенок может
повторят?, разные слова, не осознавая их значения, даже если он знает эти слова),
трудностью запоминания значения слов, проблемами непроизвольного и произвольного
слухового внимания. Эти особенности слухового развития детей КИ. также как и
быструю утомляемость при слуховой нагрузке, надо иметь в виду при организации и
планировании работы. В частности, при развитии опознавания слов принципиально
важным является формирование у ребенка представлений об их значении с
использованием зрительной и тактильной информации, создавая широкое семантическое
поле этого слова (Яблоко. Яблоко сладкое. Яблоко красное и зеленое. Яблоко растет на
дереве. Из яблок варят компот и варенье ) Это способствует формированию у ребенка с
КИ устойчивых связей между звуковым образом слова и обозначаемым им
предметом\явлением.
В 'течение 3-4 недель после первого включения КИ и интенсивной слухоречевой
реабилитации большинство детей может различать на слух такие качества звука как
«один-много». «тихий-громкий», «длинный-короткий», узнавать звуки музыкальных
инструментов при выборе из 3-х. Через 1.5 мес. ребенок может различать отдельные
звуки речи, звукоподражания и слова (различающиеся числом слогов) при парном
сравнении, а также при выборе из 3-4-х предметов.
Наблюдения показывают, что хотя КИ действительно даст возможность слышать
даже тихие сигналы во всем частотном диапазоне, ребенку необходимы регулярные
занятия для развития способности использовать этот слух при формировании понимания
речи и собственной речи.
1.85.
Ключевые этапы развития СЛУХОВОГО восприятия маленького ребенка
с КИ • Ребенок реагирует на имя (I неделя -3 мсс.) Ребенок начинает обращать внимание
на окружающие звуки (1-3 мес.)
1.86.
Ребенок начинает искать источник звука (1-4 мес.)
1.87.
Ребенок спрашивает, что это за звук (1 -6 мес.)
1.88.
Ребенок начинает узнавать окружающие звуки и часто используемые слова
только на слух (1-6 мес.)
1.89.
Ребенок начинает использовать вокализации и слова для общения с
окружающими (если вокальная активность уже была, то она усиливается) (2 недели
- 6 мес.)
1.90.
Ребенок начинает' спонтанно осваивать новые слова и фразы (1-2 года)
1.91.
Ребенок залает вопросы о значении незнакомых слов (>2 года)
И скобках указан интервал времени после включения процессора КИ. Этот миюрпал у
разных детей очень варьирует в зависимости от возраста ребенка, наличия него
слухового опыта (в том числе в результате постоянного использования ivxoHhix
аппаратов), наличия сопутствующих нарушений психических функций < нарушения
внимания, эмоционально-волевой сферы, коммуникативных навыков), ннличия опыта
систематических занятий с сурдопедагогом, участия родителей в ми«!И*х с ребенком.
В целом в течение 6-12 месяцев у большинства детей, имплантированных в
.... см возрасте, при правильно организованной коррекционной работе и занятиях
...отелей формируются все основные центральные механизмы анализа речи как
■HVKonux сигналов. Благодаря этому слух начинает работать на развитие речи так, как
ни н|к)исходит у нормально слышащих детей. Поэтому дальнейшая слухоречевая I
>ч('иггп проводится в рамках развития у ребенка речевой системы - пассивного и
Hiiitnitoro словаря, грамматической системы языка, использования речи для общения.
При гюм следует иметь в виду проблемы слухоречевой памяти, характерные для чыией
части детей с КИ, в первые годы использования КИ. Особое внимание • к'пуст также
уделять развитию у ребенка слухового восприятия грамматической троны речи. Это
обусловлено тем, что при восприятии речи в естественных • II шиях ребенок с КИ, как
ребенок с 1 степенью тугоухости, недостаточно точно пинии окончания, предлоги,
приставки и не осваивает правила словообразования ивоизменения в зависимости от рода,
числа, падежа, времени и пр. А это очень критично для русского языка. В иредшкольном
и раннем школьном возрасте необходима также целенаправленная работа по развитию
фонематического слуха.
Развитие языковой способности
Для того чтобы ребенок смог понимать речь, недостаточно научить его
обнаруживать, различать, узнавать и распознавать речевые сигналы. Ребенок должен
овладеть языковой системой, т.е. овладеть значением множества слов, их звуковым
составом, правилами изменения и соединения слов в предложении, использования
языковых средств для общения. У нормальнослышаще! о ребенка этот процесс
происходит в течение всего дошкольного периода и продолжается в начальной школе.
Соответственно у детей с КИ это также длительный процесс, который следует начинать
еще на предоперационном этапе, используя доступные для ребенка средства - слухозрительное восприятие, жесты, чтение табличек, рисунки и пр. Цель этих занятий овладение значением слов и накопление импрессивного (пассивного) словаря.
После включения КИ эта работа продолжается с активным вовлечением слухового
анализатора. Как и у нормальнослышашего ребенка овладение языковой системой
начинается с накопления слов, значение которых осваивает ребенок. И как у слышащего
ребенка эти слова относятся к различным категориям - существительным, глаголам,
прилагательным. Это те слова, которые ребенок может «увидеть», «потрогать», и
которые он часто слышит дома (стул, кошка, дядя сидит, кушает, синий, большой и т.д.).
К числу первых осваиваемых ребенком слов относятся и наречия, обозначающие важные
для ребенка понятия («нельзя», «можно», «хорошо», «i-ромко» и др.) и простые просьбы
(«дай мячик», «принеси стул», «где нос?»). В накоплении словаря ведущая роль
принадлежит родителям и в самом начале важно объяснить им значение этой работы для
развития понимания речи Родителям дается примерный словарь детей на различных
этапах обучения, и гак же как при работе с тугоухими детьми со слуховыми аппаратами
рекомендуется вести «словарь» ребенка, в котором отмечается овладение ребенком
значением слова, умение опознавать его на слух, имитировать, использовать в
собственной речи, читать. li огличие от слабослышащих детей со слуховым аппаратом
быстро растущие •мыс возможности ребенка с КИ позволяют ему воспринимать наиболее
тихие ни hi |<с'1свых сигналов - окончания слов, приставки, предлоги, которые являются
| , мкиоразуюшими элементами и определяют синтаксическую структуру
... и мыкания. Это обеспечивает возможность овладения ребенком правилами
• |..||п 1ЮГИИ и синтаксиса уже иа ранних этапах работы, особенно при работе с . и ми.
имеющими слуховой опыт. Однако, следует помнить, что пороги слуха у
I ...мни с КИ даже при правильной его настройке составляют 25-40 дБ. Это
iai|i\ (н*ет восприятие им наиболее гихих элементов речи в естественных условиях и.
м щплгельно, овладение фамматическими правилами из нормальной речевой среды,
Hi»*, кик у детей с небольшими потерями слуха. Поэтому требуется соответствующая
.... магическая работа с опорой на чтение.
Развитие устной речи
Собственная речь маленьких детей на момент проведения кохлеарной
и .... нации в большинстве случаев либо полностью отсутствует, либо представлена
.... ниши лепетными словами. Многие виды работы по развитию физиологической
| H I I in рсчеобразования можно и следуег начинать на предоперационном этапе. К ..
<нклу относятся: развитие дыхания (увеличение силы и длительности выдоха, I» |
мнронание направленной воздушной струи - дутье в дудки, надувание щек, '•прим.» или
мыльных пузырей, сдувание комка ваш или карандаша и пр.), тренинг •!■• >ih улягорных
органов (движение кончика языка в разные стороны с открытым I.I •>. поочередное
открываине и закрывание рта, облизывание языком верхней и . in-» губы и др.). Для
большинства детей полезен также артикуляторный массаж,
.. ингн.ку у них выявляются сопутствующие речевые расстройства - дизартрия,
■i|> in к уля горная диспраксия. При выполнении этих упражнений следует стремиться
.... I.I Н. у ребенка любые вокализации. Кроме того, у ребенка можно формировать
.■I•'•ишсссиис отдельных звуков речи и слов слухо-зрительно, использовать для этой HI
компьютерный тренажер «Видимая речь». Эти упражнения продолжают и после «»■
1Н1ЧСНИЯ КИ.
Работа по формированию устной речи после включения КИ ведется на основе '■mi i|xi
развивающегося слухового восприятия, развития представлений обкружающем мире
(представлений о различных предметах и явлениях, их свойствах и функциях) и
формировании у ребенка способности к голосовым и артикуляторным имитациям. В
процессе формирования слухо-эритсльпого внимания к обращенной речи, узнавания и
понимания различных речевых единиц - звукоподражаний животных (мяу-мяу, ав-ав),
звукоподражаний - аналогов названий действий (бух, ам- ам, ту-ту) и одновременно с
этим полных слов, обозначающих различные явления окружающего мира (собака, киска,
дом, красный, большой и пр.) педагог многократно произносит эти слова, соотнося их с
соответствующими предметами. Постепенно ребенок пытается повторить за педагогом
произносимые звуки, начиная с артикуляторно наиболее простых звукоподражаний и
слов. Этапы работы по формированию собственной (экспрессивной) речи ребенка:
Развитие доречевых форм речи, служащих аналогом активной «артикуляционной»
шры ребенка в довербальном иериоде и подготавливающих его речевой аппарат к
освоению произносительной стороны речи. Это этап активизации речевой активности
ребенка, приветствования любых вокализаций, сопровождающих игру и действия ребенка
(произнесение изолированных звуков, звукокомплексов), развития речевого дыхания,
артикуляторного тренинг в сочетании с вокализациями. Для этой цели эффективны
занятая на компьютерном тренажере, когда ребенок может увидеть на экране изменения,
вызываемые его вокализациями.
Благодаря быстро развивающемуся слуховому восприятию ребенка уже в первый
месяца после включения КИ можно начать формирование активных форм речи ребенка,
вызывая у него звукоподражания, имитацию простых слов и звуков речи на основе
акустической обратной связи. При этом произнесение звука сопровождают зрительномоторной формой представления (звук-жест), рисованием и запоминанием картинкипию-ограммы, дающей представление о звучании звука, а также ознакомлением с
соответствующей буквой. При обучении произнесению отдельных элементов речи
конечной целью всегда является слово, простая фраза, состоящие из доступных для
произнесения ребенком звуков. В процессе обучения используют чгение (глобальное,
послоговое). Развитие произносительных возможностей ребенка проводят посредством
различных видов работы над отдельными сторонами произношенияКак и в развитии
слухового восприятия при развитии устной речи у ребенка с Ml ипжная роль
принадлежит родителям. Педагог должен объяснить им как они ■'■«и 11им> пировать
появление у ребенка любой голосовой активности, если ребенок ••I нмм шнтации не
говорил. Если у ребенка уже были сформированы какие-то |'||..цшосигельные навыки, то
необходимо, чтобы научить их развивать чти навыки на I \ ч I той и слухо-зрительной
основе. При общении с ребенком они должны и .. itiHiuio требовать от малыша
использовать речь для общения. Они должны давать "1'ищи речевых ответов для малыша.
Это облегчает ему освоение артикуляторного си ункн слов и связи между их звучанием и
произнесением. Важно только, чтобы • I II.MII пыелушал высказывание до конца, а потом
попытался его повторить.
1.1.
Результаты развития устной речи у детей различны. Однако, при условии шкот инной
помощи родителей к концу первого курса обучения (через 1,5 месяца), 1*'Гкннок
начинает активно имитировать интонацию, другие просодические ч и-ристики речи
окружающих людей, у него удается сформировать около 10 слов механизму имитации,
включая звукоподражания. Через 1.5 года с момента
.... . операции у него формируется умение строить высказывание из
и .... слов («Это дом», «Вот кот», «Зайка упал»), экспрессивный словарь
1«'(» н*л составляет не менее 100 слов. Через 2 года после операции у ребенка I
'1'Мируегся связная речь, позволяющая детям общаться в быту, рассказывать об ни к
иком, читать стихи, петь песенки.
< кобснностью детей с КИ по сравнению с тугоухими детьми является то, что • иipoe иарастание слуховых возможностей ребенка после имплантации позволяет
1.92.
I 1 1 и п н о использовать акустическую обратную связь при формировании » i n п
ментиых и сегментных характеристик речи на ранних этапах. Уже на ранних
.. реабилитации слуховые возможности ребенка создают условия для
I "Ч'мирования у него правильных артикуляторных укладов, минуя промежуточные ! | ■ м
t,i 11собходимость включения этого блока работы в рашше сроки определяется
1.93.
м м' и тем, что у большинства детей до имплантации артикуляторные орааны M|nth
Iичсски не работали как органы артикуляции и, соответственно, не развивались рные
центры, участвующие в их управлении, не формировались необходимые
ч |м''1со(>разова!гия артикуляторные программы. У многих детей глухота сочетаетсясо
специфическими речевыми моторными расстройствами (дизартрия, артикуляторная
диспраксия). Это также требует включения в коррекционную программу занятий по
развитию звуковой стороны речи на ранних этапах.
Как правило, дети, имплантированные в возрасте до 3-х лет, не нуждаются в
обучении навыкам дактильной речи. Однако, у детей, имплантированных после 3-х лет с
сопутствующими расстройствами речи, внимания, не имевших слухового опыта до
имплантации, дактильная речь в сопровождении с устной речью может быть использована
при коррекции произношения, развитии навыков письма после достаточного развития
слухоречевых навыков и навыков оральной речи как ведущего способа общения.
Развитие невербального интеллекта, других психических функций
и моторных навыков
У ребенка развитие всех компонентов психической деятельности тесно
взаимосвязаны, поэтому формирование слуха и речи зависит от его психофизического
статуса, особенно от уровня развития интеллекта и познавательных процессов. 11оэтому с
маленькими детьми с КИ проводятся занятия по разпитию невербальных функций, не
связанных с речью.
Профамма невербального развития детей с КИ основана на данных о нормальном
формировании психо-моторных навыков у детей в этом возрасте и соответствует
программе массового детского сада.
Она включает развитие:
а) двигательной активности (крупная и мелкая моторика, предметная деятельность);
б) восприятия окружающего мира (представления о свойствах и функциях предметов
и их частей, представления о явлениях, пространственных и временных отношениях
предметов и явлений);
в) внимания (зрительного, слухового, непроизвольного, произво.тьного, развитие
таких свойств внимания как обьем, устойчивость, распределенность, переключаемость)
г) памяти (слуховой, зрительной, двигательной)
д) воображенияс| мышления (наглядно-действенного и наглядно-образного
мышления с к. in' и. ншанием заданий по конструированию, составлению целого из
частей, им iiiiipy и сортировке объектов в соответствии с размером, цветом, формой,
| ... . ном и др.. заданий по невербальной классификации, составлении серии
. И.4.1ЧНЫХ картинок и пр.)
ж) эмоционально-волевой сферы (формирование умения доводить дело до
I MI .. реодолевать трудности, сдерживать свои желания и считаться с интересами
i|.\ * ич и др., что необходимо для процесса обучения ребенка).
Психологическая поддержка. Роль родителей и близких.
1'п(к1та с родителями начинается уже на этапе отбора детей на кохлеарную
ичиыитацию. На этом этапе психологическая помощь ребенку и его близким • IIII'IIICICM,
в первую очередь, в предоставлении максимально полной информации о I И nil
особенностях развития детей с КИ. их проблемах и способах решения этих п|...|.|рм
Обязательно обсуждаются условия слухоречевой рсабилтации ребенка м нохлеарной
имплантации по месгу жительства - наличие возможности I иирио заниматься с
сурдопедагогом и логопедом, обеспечить ему речевую среду, нши'шг у родителей
возможности заниматься с ребенком самостоятельно. Наличие у
..... г 1сП опыта систематических самостоятельных занятий является одним из
«i*m.i4 условий для проведения кохлеарной имплантации на бюджетной основе мчим
rrofl категории. Родителей необходимо настроить на систематические,
...тигельные занятия с ребенком, предоставить им информацию о том, как
г • .пиши, у него слух, речь и общие когнитивные и моторные навыки для достижения I ■
M inion имплантации (Приложение 2,3,4).
После операции необходимо подготовитъ родителей и близких к поведению I iii.il после
включения процессора КИ и его изменению в процессе реабилитации. I .т. |сй следует
предупредить, что в первое время ребенок может не реагировать на и. ич (можно, он
будет более капризным, быстрее утомляться. Родители должны HI герпеливыми и знать,
что в любом случае результаты использования КИ будут
... не сразу, и потребуется долгая кропотливая работа, в результате которой
I» I., пик сможет понимать речь и говорить. Важно обучить их наблюдать за реакциями
iriuievi ребенка, научить их контролировать работоспособность и усиление КИ, ценивать
правильность его настройки, ознакомить с особенностями и некоторыми ограничениями
восприятия речи с помощью КИ.
Нередко приходится учить родителей малыша другому стилю общения с ним,
основанному на большем участии слуха. В этой работе полезна видеозапись
взаимодействия родителей с ребенком в естественных и учебных коммуникативных
ситуациях, их обсуждение и анализ, просмотр видеозаписей других детей с матерями, как
удачных поведенческих моделей.
Родители ребенка должны присутствовать на занятиях с сурдопедагогом и логопедом
и участвовать в них. Полезно, чтобы часть занятия проводил родитель, а педагог
наблюдал и корректировал его ошибки. Педагоги должны ежедневно давать задания
родителям для работы дома проверять их выполнение.
Участие родителей в достижении высоких результатов речевого и когнитивного
развития ребенка с КИ играет очень важную роль. Как показывает наш опыт, родители
детей, научившихся успешно использовать КИ для развития речи и подготовленных к
обучению в массовой или речевой школе, после имплантации ежедневно занимались с
детьми самостоятельно 2-3 часа в течение 2-3-х лет.
Специалисты центра должны также помогать родителям в организации реабилитации по
месту жительства, консультируя родителей и местных специалистов, предоставляя им
информацию о целях, задачах, содержании и приемах работы с детьми с КИ. Необходимо
помочь родителям выбрать оптимальное для развития ребенка детское дошкольное
учреждение. Тип учреждения определяется возрастом ребенка, уровнем его
слухоречевого, коммуникативного и когнитивного развития, наличием различных детских
учреждений в районе проживания, степенью участия родителей ребенка в его
реабилитации. Для каждого ребенка этот вопрос должен решаться индивидуально с
учетом указанных обстоятельств, а также, имея в виду, что всем детям с КИ необходимо
постоянно находиться в речевой среде, но не менее важно обеспечить возможность
ежедневных специальных занятий с ребенком по развитию слуха и речи. На начальном
этапе дети могут посещать сурдологические центры и детские сады в группах для
слабослышащих детей со слуховыми аппаратами. При этом для оптимального развития
слухоречевого восприятия им должны быть обеспечены условия для интенсивной
слуховой трениршин дуальные ежедневные занятия) и из программы их обучения следует
и I почт к использование дактильной речи.
! 1осле 6-12 мес. правильно организованной и эффективной реабилитации при
и ... ни положительной динамики слухоречевого развития детям рекомендуется
н ищи. массовые и логопедические детские сады, а также ре!улярные | ни ти гельные,
индивидуальные занятия с сурдопедагогом и логопедом, имеющим
... работы с детьми со смешанными расстройствами слуха и речи. У детей,
чн мн i ированных в возрасте старше 3-х лет, которые имеют сопутствующие I • ■
1|н>(1с1ва (интеллекта, памяти, внимания, нервно-мышечной системы и др.), не " кии
слухового опыта и опыта систематических занятий с сурдопедагогом развитие ч к'чевых
навыков с КИ, речи, языковой системы происходит более медленными имиями Им
рекомендуется более длительное посещение детского сада для
... Iмшащих детей и дополнительные индивидуальные занятия с сурдопедагом,
нинисдим-дефектологом. Часть этих детей по окончании детского сада для |-иин
Iмшащих детей готовы к обучению в массовой или речевой школы при i и-тигельной
поддержке сурдопедагога, логопеда. Детям с наиболее тяжелыми ■ ■. ■« I иующими
расстройствами по состоянию развития всех навыков рекомендуется | и мне н школе для
слабослышащих детей.
Пели ребенок в возрасте до 3-х лет или если он имеет слуховой опыт, то он
... . посещать логопедический или массовый детский сад с самого начала, но при
... им должен регулярно индивидуально заниматься развитием слуха и речи с
1Ч"мсдагогом\логопедом. Кроме того, родители должны также регулярно > шнми1ъся с
ребенком по заданиям специалистов центра кохлеарной имплантации н<1Н 1" I того
педагога.
(начительная часть детей, имплантированных в младшем возрасте, при условии >
млшческих занятий и отсутствии сопутствующей грубой патологии нервной н и мы,
может быть подготовлена к обучению массовой школы, хотя состояние их I ни 1| и
развития будет несколько отставать от нормы (общее недоразвитие речи 3 1|>"иня)
Поэтому детям, как правило, будет нужна дополнительная помощь г ишсдшога или
логопеда, направленная на развитие языковой компетенции,
пит чтения и письма.
4. Слухоречевая реабилитация долингвально оглохших детей старшего
дошкольного и школьного возраста с кохлеарным имплантом
Конкретное содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации детей этой
группы, включая перечисленные выше компоненты, определяется уровнем слухового и
речевого развития ребенка на момент имплантации. Как показывает наш опыт, этот
уровень может быть очень разным. С одной стороны, среди этих детей есть дети, которые
используют постоянно слуховой аппарат (несмотря на его низкую эффективность для
восприятия речи) и устную речь, как основное средство общения. С другой стороны, есть
дети, которые практически не использовали слуховой аппарат и пользуются жестовой и
дактилыю-мимической формой речи для общения.
Общим в коррекционной работе для всех этих детей является то, что потенциально все
они после подключения процессора КИ имеют возможность слышать и различать самые
тихие звуки, все звуки речи, в том числе и высокочастотные. Поэтому в первый период
(3-6 месяцев) развитие слухового восприятия является ведущим направлением работы.
Цель этого - в короткие срок развит!, слуховое восприятие с помощью КИ, в том числе и
отдельных фонем, так чтобы ребенок и педагоги могли использовать этот слух для
развития понимания речи и собственной речи у ребенка. При этом также как у
долингвально оглохших малышей у этой категории детей последовательно развивают
умение обнаруживать, различать, узнавать, запоминать неречевые звучания, отдельные
признаки звуков (громкость, число, длительность), слова, фразы, отдельные фонемы и т.д.
Приемы, используемые для этого, зависят, прежде всего, от возраста ребенка.
1.94. У детей, которые использовали слуховой аппарат, процессы слухового анализа
частично сформированы - они уже умеют со СА обнаруживать звуки (неречевые и
слова), различать и узнавать некоторые из них. С КИ у ребенка появляются
принципиально новые возможности для развития этих навыков, но в первое время, он
будет делать это хуже, чем со слуховым аппаратом. И эта ситуация сходна с развитием
слухового восприятия с КИ у позднооглохших детей - то, что хранится в памяти ребенка
отличается от того, что он слышит с КИ. Ребенка нужно в определенной степени учить
заново. Но процесс переобучения идет у них достаточи фо и, главное, быстро набирает
темпы. То, что со слуховым аппаратом раньше •чинилось за недели, с КИ удается
достичь значительно быстрее. Благодаря КИ
I» III'IIOK начинает спонтанно осваивать новые слова из речи окружающих, что было м>
и.нможно для него со слуховым аппаратом. Так же как у позднооглохших детей у
1.95. ни легсй уже в первый месяц после включения процессора КИ следует развивать
1.96. и миг различать отдельные звуки речи (при парном сравнении, при выборе из 3-х- 5■ " it I д.) и дифференциальные признаки фонем (звонкость-глухость, взрывность- нг,инк н. и др.). Это важно, потому что создаст для ребенка условия для развития
речи только на слух.
V детей старшего возраста и подростков, не имевших слухового опыта, и |>*и|ше
слуховой работы имеет много общего с работой с маленькими детьми. I n 11. следует
особое внимание уделить развитию восприятия звуков окружающей I» |ы, Сиговых
звуков, имени ребенка, имен близких и других актуальных и часто \ 1'нцпч слов. Для
включения этих навыков в ежедневную жизнь ребенка
.... «олимо с первого занятия включить в эту работу родителей, которые должны
пи тмимо привлекать внимание ребенка к окружающим звукам и участвовать в < HI «них.
Интенсивная слуховая и слухоречевая работа на начальном этапе для этой
> ... детей имеет особое значение. Для них очень важно осознать, что звуки
и-• I какое-то значение (это - звук голоса, это - шумит компьютер, а это звонит
.... фон). 1хли это удается достичь в первые 2-4 недели, то у ребенка повышается
циннии к занятиям и использованию КИ. Если ребенок начинает интересоваться п I'
iiMit to это очень важный прогноз того, что он будет пользоваться КИ.
I'liboiH по развитию слухового и слухоречсвого восприятия проводится
...
и п.но с развитием устной речи, произносительных навыков, языковой
.... Пиости. С КИ в этом все большее участи принимает слух, развивающийся у
|Н-П» IIKII
I 8 Сурдологическая и неврологическая помощь детям с КИ
Нес дети с КИ находятся на учете у сурдолога в местном сурдологическом и- пи » мчи
кабинете, как дети с нарушением слуха. Пороги слуха детей на не .in тированном ухе у
них обычно соответствуют 4 степени тугоухости илиглухоте. Такие же пороги слуха они
имеют на имплантированном ухе при выключенном или неисправном КИ, незаряженных
батареях. При нормально работающем и правильно настроенном КИ пороги слуха обычно
составляют 25-40 дБ. Сурдолог осуществляет контроль состояния слуха детей с КИ. Если
ребенок продолжает носить слуховой аппарат на не имплантированном ухе, он также
контролирует правильность его настройки, состояние вкладыша.
В случае наличия у ребенка воспалительных явлений в среднем ухе сурдолог или
ЛОР-врач оказывают необходимое традиционное лечение, исключая все виды
физиотерапии, кроме КУФ. Сурдолог поддерживает связь со специалистами центра
кохлеарной имплантации по вопросам лечения и реабилитации. В работе сурдолога с
дегьми с КИ важная роль отводится также предотвращению у ребенка возникновению
воспалительных явлений в носоглотке, могущих быть причиной отитов. Это, в свою
очередь, может привести к осложнениям, критичным для работы КИ.
У многих детей с КИ, потерявших слух вследствие воздействия патологических
факторов в перинатальный период, а также нейроинфекций, имеются дополнительные
проблемы с нервной системой (перинатальная энцефалопатия, нарушения внимания,
гиперкинез, моторные расстройства и др.), влияющие на процесс реабилитации. В таких
случаях важно, чтобы ребенок получал квалифицированную помощь психоневролога.
3.6. Техническое сопровождение детей с кохлеарным имплантом
КИ является сложным дорогостоящим устройством, и дети с КИ нуждаются в
постоянном техническом сопровождении. Родители должны оберегать КИ от
механических повреждений, объяснить необходимость бережного отношения к КИ
ребенку.
1.97.
Родители детей должны следить за тем, чтобы КИ всегда имел нормально
работающие элементы питания. КИ имеют специальный (обычно световой и звуковой)
индикатор разрядки батарей. Как правило, после индикации разрядки батарей КИ еще
некоторое время работает, но передаваемые им сигналы при этом имеют меньший
уровень и воспринимаются как более тихие, снижается разборчивость речи. Родители
должны постоянно иметь запасной комплект«сн||ых элементов питания для замены
разрядившихся. При индикации разрядки " |ц||кП их необходимо заменить. Дети старшего
дошкольного и школьного возраста
imno сами заменяют и заряжают элементы питания КИ.
11пиболее типичные проблемы, связанные с технической эксплуатацией КИ ..... неисправных или изношенных элементов внешней части КИ (кабели,
1.98. ..ишмкхцие
микрофон с процессором или блоком питания, микрофон или пр'Щч i ор).
При воздействии электростатического разряда возможна потеря профамм м и цюНкн
процессора КИ. В этом случае необходимо перепрограммировать |||.1.||1'ч ор КИ. Эти
проблемы обычно решают специалисты центра, в котором была -I
операция
и
настройка процессора КИ.
i рок использования имплантированной части КИ теоретически неограничен, к мини»
неизвестен, поскольку первые пациенты, использующие промышленно "I •«итдимые КИ,
были имплантированы около 25 лет назад. Обычно фирмы
не..
дают гарантию на имш1антировшшую часть КИ до 10 лет. Случаи
.. к и внутренней (имплантированной) час ти КИ редки. Как правило, это
1.99.
■I Hi. чпдит вследствие механического повреждения (удар по голове на стороне
I .... .
КИ). Вследствие нарушения правил эксплуатации возможно
I .... .
магнита внутренней части КИ (к нему крепится радиопередатчик
«и iim M мпсти на коже головы). Это может произойти в результате пребывания I . . IIMI и
сильном магнитном поле - например, при проведении ЯМР. В этих случаях I . чип.
нуждается в реоперации и замене имплантированной части КИ.
I Кохпеарный имплант и FM - системы (системы «учитель-ученик»)
I In восприятие речи ребенком с КИ влияет уровень окружающего шума, I ■ "типе
между ребенком и говорящим, уровень реверберации помещения. Эти ! и |и.1 нпжны и
для восприятия речи нормальнослытащим ребенком, но у детей с н i( ин нигм слуха, в
том числе с КИ, это влияние более значительно.
Ищнриятие речи ребенком в естественных условиях происходит на фоне I
'mux
шумов. Это речь окружающих людей (не обращенная к ребенку), шум
....... различных устройств (вентиляция, вода в водопроводе, телевизор), шум
111.11 .|| и многое другое. Do время индивидуального занятия ребенок находится на
расстоянии 1 м от педагога или мамы. Это оптимальные условия для восприятия речи. Во
время групповых занятий, в классе и естественных ситуациях общения это расстояние
больше. При этом громкость воспринимаемой ребенком речи падает на 6 дБ с удвоением
этого расстояния. Если на расстоянии 1 м от ребенка громкость речи 60 дБ, то на
расстоянии 2 м - 54 дБ, 4 м - 48 дБ, 8 м - 42 дБ. Кроме того, громкость звука уменьшается,
если говорящий или ребенок во время общения стоят не лицом к друг другу, а спиной.
При такой фомкосги речи многие согласные звучат неразборчиво.
1.100.
Кроме того, в помещении звук, достигающий поверхности стен, потолка частично
ими поглощается, а частично отражается. Соотношение поглощенной и отраженной
энергии в помещении зависит от материала и конструкции поверхностей стен и потолка.
Стены, покрытые коврами или норисгыми материалами, хорошо поглощают звук.
Гладкие твердые поверхности, например стеньг классов, кабинетов, школьная доска,
лучше его отражают. В помещении благодаря высокой скорости распрос гранения звука
звук успевает отразиться от стен за сотые доли секунды и поэтому отражается несколько
раз. Эти повторяющиеся отражения являются причиной реверберации - продолжения
звучания звука после его окончания. При этом отраженный звук накладывается на
исходящий звук, маскируя и искажая его и затрудняя его восприятие. Это особенно
влияет на восприятие речи, т.к. речь представляет собой последовательность сигналов. У
слова из трех слогов последний слог слышится одновременно с отражением второго слога
и более слабым отражением первого слова, что делает речь практически неразборчивой. И
даже нормально слышащий ребенок с затруднением понимает речь других людей в
помещении с сильной реверберацией. Реверберация искажает и восприятие говорящим
своей собственной речи.
Эффективно улучшить восприятие речи педагога в классе или группе детского сада у
ребенка с КИ могут FM-систсмы (системы «учитель-ученик»). Эти системы во всем мире
уже давно широко используются в школах детьми со слуховыми аппаратами. Сейчас они
помогают и детям с КИ.
Система состоит из 2-х частей: I Ьлок педагога - включает миниатюрный микрофон,
который крепится на одежде педагога, и небольшой (размером с карманный слуховой
аппарат) радиопередатчик.
! 1»лок ученика - включает радиоприемник (размером с карманный слуховой аппарат),
присоединяемый к процессору КИ с помощью специального разъема.
Ьлагодаря этой системе голос педагога поступает прямо в
процессор КИ. При • i t по речь не маскируется окружающими
шумами и отраженными звуками, и не >и> • 1мс гея. несмотря на
большое расстояние между ребенком и учителем, и даже им чи I
с ль говорит, повернувшись к доске (спиной к ребенку).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как показывает наш многолетний опыт и опыт зарубежных специалистов, кохлеарная
имплантация, безусловно, является высокоэффективным методом реабилитации глухих
детей и детей с большими потерями слуха. Эффективность кохлеарной имплантации в
целом у детей в существенной мере зависит от организации послеоперационной
слухоречевой реабилитации. При отсутствии адекватной слухо-речевой реабилитации
ребенок не способен овладеть речью, несмотря на то, что с помощью КИ он будет
слышать даже тихие звуки. Известны случаи отказа подростков использовать КИ, так как
вследствие неправильной организации занятий по развитию слухоречевых навыков
ребенок не научился пользоваться появившимся слухом для развития понимания речи
окружающих людей и различения звуков окружающей среды.
При правильной организации слухоречевой реабилитации большинство
Iюзднооглохших детей, потерявших слух после овладения речью, через месяц после
подключения процессора КИ восстанавливают способность понимать речь на слухозрительной основе в большинстве коммуникативных ситуаций. В течение года их
способность воспринимать речь на слух улучшается, многие из них через 3-6 месяцев
могут разговаривать по телефону. Такие дети учатся в массовой школе, но нуждаются в
дополнительных занятиях по русскому языку.
У детей с врожденной глухотой слухо-речевая реабилитация занимает значительно
больше времени. Развитие слуховых механизмов анализа окружающих звуков и речи, как
звуковых сигналов, у детей этой группы происходит в течение 6-12 мес. Но слухоречсвая
реабилитация в целом, как развитие способности понимать устную речь и говорить
занимает у таких детей 3-5 лет и более. 11ри этом уровень развития понимания устной
речи и собственной речи у отдельных детей может сильно различаться от практически
нормального уровня до ограниченного отдельными бытовыми словами и фразами. Это
зависит от многих факторов, один из ведущих из них - возраст имплантации. Чем в более
раннем возрасте проведена имплантация, тем лучше результаты.
Успешная послеоперационная реабилитация детей с КИ требует взаимодействия
сурдопедагога, аудиолога, логопеда, сурдолога, психоневролога, • мчишн и центра, в
котором проводилась операция кохлеарной имплантации,
.. мочение и настройка процессора КИ, и где дети проходят регулярные курсы
Iм Щи цитации. По существу, имплантированные пациенты сохраняют связь с центром >■
к и мне всей жизни, в виду необходимости решения вопросов, определяемых к!»
пикетами эксплуатации КИ (настройка процессора, замена поврежденных «I. I. ниш.
шмена на более современные модели КИ), проблемами слухо-речсвой
I ... им I иции. социальными проблемами.
о ншко основная работа ложится на плечи местных специалистов, которые н|||||.<||*1но1 реабилитационные мероприятия в соответствии с рекомендациями It M1' (никни
Центра кохлеарной имплантации. Важнейшую роль в успешной
Hi .. циннии детей с КИ играют их родители и близкие. Их обучение навыкам
|NHt> и i lyxa, речи у детей с КИ, психологическая и социальная поддержка
. ..... одним из существенных компонентов всей системы послеоперационной
|№Я||ИЯИТЙ1|ИИ. 76
Литература
Базаров В.Г., Кравчук Л.А., Карамзина JI.A. и др. Кохлеарная имплантация //
Журн. ушн., нос. и горл, бол.- 1993,- N 2.- С. 6-15.
1.102. Богомильский М.Р., Ремизов А.Н. Кохлеарная имплантация. - М.: Медицина, 1986.176 с.
1.103. Королева И.В., Пудов В.И., Жукова О.С. Кохлеарная имплантация - новое
направление реабилитации глухих детей//Дефектология,- 2001,- № 1. - С. 17-26.
1.104. Королева И.В., Пудов В.И., Зонтова О.В. Реабилитация постлингвальных детей и
взрослыхе кохлеарными имплантами//Дефектология.- 2001. -№ 5. -С. 21-35.
1.105. Королева И.В. Реабилитация детей с кохлеарными имплантами. - СПб, 2004,- 44 с.
1.106. Королева И.В. Психолого-педагогическая реабилитация глухих школьников после
кохлеарной имплантации// Специальное (коррекционное) образование Ленинградской
области на службе отечественной сурдопедагогики.- С-Пб., 2004, С.63-68.
1.107. Королева И.В., Жукова О.С., Зонтова О.В. Особенности слухоречевой
реабилитации
после
кохлеарной
имплантации
у
детей
младшего
возраста//Дефектология.- 2002.-jV» 3.-С.25-38.
1.108. Королева И.В Прогноз эффективности слухоречевой реабилитации после
кохлеарной имплантации у дегей младшего возраста // Дефектология.- 2002.-№4.-С.28-40
1.109. Кохлеарная
имплантация. Учебн. пособ.(составитель-Таварткиладзе Г.А.).М.,2000.-81 с.
Ю.Огородникова Е.А., Королева И.В., Люблинская В.В. и др. Использование
компьютерных
программ в процессе слухоречевой реабилитации пациентов с кохлеарными//
Актуальные вопросы логопатологии. Сб. статей . -2004, СПб. -С.73-77.
11.Таварткиладзе Г.А. Белянцев И.А. Фроленков Г.И. и др. Показания к кохлеарной
имплантации // Метод, рекоменд. N95/209.- М., 1995.- 24 с.
12.Электродное протезирование слуха.-Л.: Наука, 1984,- 215 с.
1.109.
Cochlear implants for young children. Eds. McCormic В., Archbold S., Sheppard S.
- London :WhurT Publishers, 1994,- 230 p.
1.109.
Cochlear
implant rehabilitation in children and adults. Ed D.Allum.- London:
Wliurr Publishers, 1995.-325 p.
1.109. Pujol C., Amat T. Adolescents and the cochlear implant. In: Cochlear implant
rehabilitation in children and adults. Ed D.Allum. 1995. P.216-231.
1.109.
'Iavartkiladi:c G.A., Mironova E.V., Borovleva R.A. ct all. Therapevtic concepts
for training cochlear implant patients who have good preoperative language skills. In: Cochlear
implant rehabilitation in children and adults. Ed D.Allum., 1995.- P.232-243.
1.101.
WilsonB.S., Finley C.C., Lawson D.T. et all. Better speech recognition with cochlear
implants //Nature. -199i.-N 352.- P.236-238.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Примерный речевой материал дла развития слухоречевого восприятия у
позднооглохших детей и ранооглохших детей, постоянно использовавших слуховой
аппарат
СТУЛ
ЛОДКА
МАШИ
НА
СЕРГЕ ЛЕНА АНТОНИНА (имена
Й
ребенка и членов i
ПРИВ СПАСИ
ДО СВИДАНИЯ
ЕТ
БО
ПОКА СТОЙ
ПОЖАЛУЙСТА
ХЛЕБ ЛОША
ТЕЛЕФ
ДЬ
ОН
ТОРТ МАЛЬЧ
ТАРЕЛ
ИК
КА
ФЛАГ ДЯДЯ
ДЕВОЧ
КА
СТУЛ РУЧКА
АППАР
АТ
ДОМ
АПЕЛЬ
КРЕМ БОТИНКИ
СИН
ГЛАЗ РИСОВ
НОС
ВЕЛОСИП
АТЬ
ЕД
СТОЛ МАШИ
ЛИСТ ТАРЕЛКА
НА
ГРИБ ПУГОВ
ЗУБ
БОРОДА
ИЦА
СПАТ КУШАТ
ЗАНИМАТЬСЯ
Ь
Ь
ПИТЬ ГУЛЯТ
РИСОВ
Ь
АТЬ
Узпавапне слов в закрытом списке с опорой на елого-ритмическую
1Ч'мантическу связь между словами.
ПИТЬ ЧАШКА
ФАРА КОЛЕСО
ДВЕРЬ ОТКРЫВАТЬ
ЗОНТ ЛУЖА
СТУК ПАЛКА
ГУДО ПАРОВО
К
З
ПИСК МЫШКА
ГРОМ ГРОЗА
СОК
СТАКАН
СУП
ЛОЖКА
СПАТЬ ПОДУШКА
НОГИ ТАПОЧК
И
РУКИ ВАРЕЖКИ
ПОЛ
МЫТЬ
ШКОЛ УЧИТЬСЯ
ИГРАТ ПИАНИН
А
Ь
О
ЛЕС
ГУЛЯТЬ
ЧИТА ГАЗЕТА
ТЬ
СМОТР ТЕЛЕВИЗОР
ЕСТЬ МОРОЖ
ЕТЬ
ЕНОЕ
ЖАРИТ КАРТОШКА
ИГРАТ КОМПЬ
СТРУКТУРУ
и
Ь
ЛЕГО
СОБИРАТЬ
УРОК
Ь
МУЗЫ
КА
КАРТ
Ы
СОБА
КА
МАМА
ЮТЕР
ТАНЦЕВ
АТЬ
ВЫИГРА
ТЬ
ЛАЕТ
УЧИТЕЛЬНИ
ЦА
КУША КОНФЕТА
ТЬ
МАШИ ЕДЕТ
ЗОВЕТ
НА
Узнавание отдельных звуков речи
А-У
А-И
У-И
А - Ш У - Ш А-С И - С Ш - С
А-У-Ш А - У - И А - Ш - С А - И - С А - У - И - Ш - С
Узнаванне односложных слов в закрытом выборе
НОС
ДЫМ
ШАР
ГОСТЬПЛАЧ
СЛОН БАК
КЛЮЧ МИР
НОЖ
ЗАЛ
ТИГР КРОТ ЗВУК
ЛЮК
ЧАС ГРИБ РАК ДОЖДЬ
КРУГ
г узнавания изолированных слов и слов в предложении {сначала слива предъявляются
изолированно, а затеи слитно)
КАК
ТЕБЯ
ЗОВУТ?
МЕНЯ
ЗОВУТ
МАРИНА
СКОЛЬКО ТЕБЕ
ЛЕТ?
МНЕ
ОДИННАДЦА ЛЕТ
ТЬ
У ТЕБЯ
ЕСТЬ
БРАТ?
У МЕНЯ
ЕСТЬ
СЕСТРА
МОЕГО
БРАТА
ЗОВУТ
КИРИЛЛ
ЧТО
ТЫ
ЛЮБИШЬ
ДЕЛАТЬ?
Я
ЛЮБЛЮ
ИГРАТЬ
В
КОМПЬЮТЕ
Р
ЧТО
У ТЕБЯ
ВИСИТ
НА УХЕ?
МНЕ
СДЕЛАЛИ
ОПЕРАЦИЮ ИМПЛАНТА
ЦИИ
МНЕ
ВСТАВИЛИ
ИМПЛАНТ
В УХО
ТЕПЕРЬ
Я
БУДУ
СЛЫШАТЬ
МНЕ
НУЖНО
УЧИТЬСЯ
СЛУШАТЬ
ГДЕ
ТЫ
УЧИШЬСЯ?
Я
УЧУСЬ
В ШКОЛЕ
КАКИЕ
УРОКИ
УЧАТ
В ШКОЛЕ?
В ШКОЛЕ Я УЧУ
МАТЕМАТИК ПИСЬМО
У
У ТЕБЯ
ЕСТЬ
ДРУЗЬЯ
В ШКОЛЕ?
У МЕНЯ
ЕСТЬ
ДРУГ
САША
МЫ
С НИМ
БЕГАЕМ
НА
ПЕРЕМЕНЕ
КАК
ЗОВУТ
МОЮ
УЧИТЕЛЬНИ ЗОВУТ
ЦУ
ЗАНИМАЕТС СО МНОЙ
ОНА
ТВОЮ
УЧИТЕЛЬНИ
ЦУ?
ЕКАТЕРИНА
ОЛЕГОВНА
ДОМА
Я
УЧИТЕЛЬ УЧИТ
НИЦ А
ОНА
УЧИТ
МЫ
ЧИТАЕМ
МЕНЯ
ПИСАТЬ
МЕНЯ
С НЕЙ
СЧИТАТЬ
КНИГИ
МАМУ?
СВЕТА
И УМНАЯ
КАК
МОЮ
МОЯ
МАМА
Я
МАМА
МАМА
МЫ
ЗОВУТ
МАМУ
МАМА
ОЧЕНЬ
ЛЮБЛЮ
ЛЮБИТ
ЛЮБИТ
ВСЕ
ТВОЮ
ЗОВУТ
КРАСИВАЯ
ВЕСЕЛАЯ
МАМУ
МЕНЯ
ПАПУ
ЛЮБИМ
МАМА
СО МНОЙ
МНОГО
МЫ
МАМА
Я
КАК
ЧИТАЕМ
ГОТОВИТ
ПОМОГАЮ
ТЫ
И КИРИЛЛА
МАМУ
ЗАНИМАЕТС
Я
С НЕЙ
КНИГИ
ЕДУ
УБИРАЕТ
МАМЕ
ДОМА
ПОМОГАЕШЬ МАМЕ?
Предложения с предсказуемым концом
In дороге слет машина.
чищу зубы щеткой.
II читяю интересную книгу.
И in и lyiuui в дверь.
Ни уимце идет дождь.
Н 1 шипи) цветы в вазу.
•II п * уч. ни стул.
Н ML.LL пинул в окно.
| «юцн* на улице хорошая погода.
IU iicfi» сиетит солнце.
и. н и ипчнпается в понедельник.
II ч, и г пнеят картины.
1.1.
1.2.
и , 1.т.их распустились почки. I , фин нл пмсоком каблуке. Нцмн к рис и г ногти.
Пйни.мщрщ юлевизор. Мни ьумиются в реке.
ч ..Ill" II» телефону.
м | - *v ftvMni-y ножницами. N си I ун ложкой. И н'Чу ни самолете.
III..! IINIIlrr СТИХИ.
М нгчшки! ни млшинке. V н«||« и уншк 1срежки tin *piir HIM дорога И«!1|. III! И1 I i
иидкий торт. I I > И \1 D IM идоиигая змея. IlilllMlllH HMIIHJI лскирство. 1нч и IMHHHIICH
НП санках и лыжах..
Предложения с непредсказуемым концом
По дороге едет велосипед. Я чищу зубы пальцем. Я читаю интересную тетрадку. Я
постучал но столу. На улице идет петух. Я ставлю цветы в карман. Я сажусь в лодку. Я
выглянул во двор. Сегодня на улице хороший снег. На небе светит фонарь. Неделя
начинается завтра. В музее висят объявления
На деревьях распустились сережки. Туфли на высокой платформе. Мама красит лыжи.
Папа смотрит спектакль. Дети купаются в болоте. Я звоню по почте. Мальчик режет
бумагу палкой. Я ем суп вилкой. Мальчик летит на ковре.
Поэт пишет историю. Я печатаю на столе. У меня в ушах цветы. Это железная
телега. Мальчик ест сладкий огурец. Его укусила ядовитая муха. Больной выпил
лимонад. Зимой катаются на велосипеде.
ТРЕНИРОВКА УЗНАВАНИЯ ГЛАСНЫХ
л-У
НА - БУ ПА - ПУ ША - 111У
МА - МУ РА-РУ
ШУМ-САД КУСТ-ГАЗ РУЛЬ-ТАЗ ШАР-КОСГЬ
ЧАС - ЗУБ СУП - МАЗЬ РУБЛЬ - ЗАЛ
РАМА-РУЧКА КАША-СУМКА ПАСТА - КРУЖКА
ГА-ГИ ТА - ТИ ЗА - ЗИ НА - НИ ЛА-ЛИ СА-СИ ЛИСТ-САД ПИСК-ГАЗ ГРИБ-ТАЗ
ШАР-ПИЛ
ЧАС - ШИЛ БИЛ - МАЗЬ НИЗ - ЗАЛ
РАМА-РИММА КАША - ВИЛКА ПАСТА - КНИГА
У-И
ДУ - ДИ КУ - КИ МУ - МИ ФУ - ФИ ЛА-ЛИ СА-СИ ТУ - ТИ ЛИСТ - КУСТ ПИСК СТУК ГРИБ - КРУГ ДРУГ - ПИЛ ЖУК - ШИЛ БИЛ -ШУМ НИЗ - ЗУБ
ВИЛКА - РУЧКА К11ИГА - С^МКА
МИСКА - КРУЖКА
ЛИ1Ш-КУЛДК БИЛЕТ-ШУМЕТЬ ТРУСЫ-ЛИМОН
А-У-И
БА-ЬУ-БИ Г1А-ПУ-ПИ ЗА-ЗИ-ЗУ
МА-МУ-МИ
РА-РУ-РИ СА- СУ - СИ ВА-ВУ- ВИ
ШУМ - САД - ШИЛ КУСТ - ГАЗ - ГРИБ
РУЛЬ - ТАЗ - ЛИСТ ШАР - КОСТЬ - ПИСК
ЧАС - ЗУБ - БИЛ СУП - МАЗЬ - ПИЛ
ВИЛКА - РАМА- РУЧКА КНИГА - КАША - СУМКА
МИСКА - ПАСТА - КРУЖКА
КУЗОВ - ТАПКИ - ФИГА
AjJ2
ГА - ГО ТА-ТО ЧА - ЧО НА - НО ЛА-ЛО СА - СО ХА-ХО
ДОМ - САД КОТ - ГАЗ РОТ - ТАЗ ШАР • КОСТЬ
ЧАС - ПОЛ СТОЛ - МАЗЬ НОС - ЗАЛ
ПОЛКА-РАМА КАША-ЛОЖКА ПАСТА-ПОПА
ГА-ГЭ ТА-ТЭ ВА-ВЭ НА-НЭ ЛА-ЛЭ СА-СЭ ХА-ХЭ ЖНСТ-ГЛАЗ ШЕСТ-ПАРК
АЧ>-И
ГА-ГО-ГИ ТА-ТО-ТИ ЧА-ЧО-ЧИ НА-НИ-НО ЛА-ЛО-ЛИ
СА СИ СО ХА - ХО - ХИ МА - МО - МИ ВА- ВО -ВИ
ЛИСТ - ДОМ - САД ПИСК -КОТ - Г АЗ
ГРИБ - ГОТ - ТАЗ
ШАР - КОСТЬ - ПИЛ
ВИЛКА - ПОЛКА - РАМА КНИГА - КАША - ЛОЖКА
МИСКА - ПАСТА - ПОПА ГОЛОС - ТАПКИ - ФИГА
У-О
ГУ - ГО ТУ-ТО ЧУ - ЧО НУ - НО ЛУ-ЛО СУ - СО ХУ-ХО ГУСЬ-ДУШ ДУБ-ДОЖДЬ
ШУМ-СОН
ПОСТ-КУСТ
ПУТЬ-ПОСТ ЛОСЬ-МУСС СУК-СОК ЗУБ-ЗОБ
■А I" HIM, ПОЛКА-БУЛКА ЖУРАВЛЬ-ЖЕЛУДЬ КОЛОТЬ-ШАЛУН
МА • МИ РА - РЯ НА - НЯ ЛА-ЛЯ СА - СЯ ЗА-ЗЯ | mill. I A3 РЯДТАЗ ПЯТЬ - ["ЛАЗ | МП Mill о дядя ДАЧА ЗЯБЛИК-ЗАБОР
М<
Ли I I» V KIO МУ - МЮ ФУ - ФЮ ЛУ-ЛЮ СУ - сю I* >\< I МЮЧСТУК КРЮК-КРУГ ЖУК-нюх :*Н IIVII.
ЛЮСТРА-ЛУЖА
КЛУМБА-БРЮКИ
ТУ-ТЮ
Ни
II ГО РЕ-РО НЕ-НО ЛЕ-ЛО СЕ-СО ХЕ-ХО /II III. КОТ-ЛЕС РОТ-ХЛЕБ MEJIКОСТЬ ШЕРСТЬ-СОК J( I ЦН1 МОЛ КРЕСТ НОС - ВЕС ПЕТЬ-ПОСТ ФЕН - ХОР JИ
ИМ НЯ ЛЕНТА - ЛОЖКА ДОМИК-ДЕНЬГИ СОСКА - ЦЕЛЫЙ
Узнавание гласных
'И RlAM MM IM - MOM - МИМ - MEM - МЯМ - МЁМ 1
ГПОП-ПЁП
IV I И< СИС-СЕС-САС-СЁС-СЮС
Ill МАП ПОП ГТЕП
I А ПНЧ1 ПИК ПОЛОЖЕНИЯ УДАРНОГО СЛОГА н ЧИСЛА ( ЛОГОВ
nil Ml (ИД II. ЧАШКА-СТАКАН ПАЛКА- КРОВАТЬ
МДСЛО-КОС1'£Р HOCQK КРЕСЛО ШДПКА - ЖАЛЕТЬ СИНИЙ - ПИЛИТЬ
КРАСНЫЙ - ГУЛЯТЬ РУКА -БУЖА
.. ......... РИСОВАТЬ ТАРЕЛКА - ЛЕСТНИЦА
Щ1М \1 ИШфр ы
УЧИТЕЛЬ - ТЕЛЕФОН
Гаиипнг умения различать ритмическу ю СТРУКТУРУ СЛОВ
•• II
ГА - та
та - та ТАТА
та
ТА - та
ТА - та таи I»
та
ТА
м I м« МА - ма
ма - ма МА «
МА
ма
М м»
МА - ма
МА - ма ма А
ма
МА
йи Па
I.A - 6а
ба - ба БАБА
ба
М Пя
1>А 6а
БА - ба баба
ЬА
М
МА 6а
та - ба БА МА
ма
бАт
6А - та
пАр
пЛра
сАд
хАта
дОм
дОма
жУк
зУбы
стол
стОлик
мОст
мОстик
лИст
лИстик
Тренинг различения и опознавания дифференниальных признаков согласных
Различение признака сначала проводится при парном сравнении слогов, затем при
предъявлении 2-х пар и более слогов в ситуации закрытого выбора. Список
предъявляемого речевого материала лежит перед ребенком. Если ребенок не слышит
разницы между парой слогов (одинаковые/разные), то следует перейти к различению
другой пары, а к этой паре вернуться позднее. При тренинге начинать со слогов, а затем
использовать слова, включать их во фразу и обязательно разбирать значение слов с
ребенком, объяснять правила русской орфоэпии.
Гармонический - шумовой спектр
АГА-АМА УДУ-УЛУ ОБО-ОМО ЯЖЯ-ЯМЯ ИЗИ-ИМИ
АГА-АНА УДУ-УНУ ОБО-ОНО ЯЖЯ-ЯНЯ
ИЗИ-ИЛИ
ABA-AHA УДУ-УНУ ОБО-ОНО ЯЖЯ-ЯНЯ
ИЗИ-ИЛИ
ЖУК-ЛУК ЗУБ-МУСС БОК-НОС МАК-БАК ЛКНЬ-ДЕНЬ
ЖУК ПОЛЗЕТ ПО ЗЕМЛЕ - ЛУК РАСТЕТ НА ЗЕМЛЕ - ЛУК ПОЛЗЕТ ПО ЗЕМЛЕ
звонкость - глухость
АГА-АКА УДУ-УТУ ОБО-ОНО ЯЖЯ-ЯШЯ ИЗИ-ИСИ
АВА-АФА УБУ-УПУ ОДО-ОТО ЯГЯ-ЯКЯ ИЖИ-ИШИ
ГУК-КУК БАП-ПАИ ДИТ-ТИТ ГОС-КОС ЖУЛ-ШУЛ
ЗЮК-СЮК ДЯН-ТЯН БЕТ-ПЕТ ГЕН-КЕН ГЮН-ЮОН ЖАР-ШАР ДЕНЬ-ТЕНЬ
ДУШ-ТУШ ПАР-БАР ЗУБ-СУП
У МЕНЯ БОЛИТ ЗУБ - У МЕНЯ КИПИТ СУП - У МЕНЯ БОЛИ Т СУП
ма - БА - та
БА - та
МА - та - ма та - МА
ГОСТЬ-КОСТЬ ЗАБОР-ЗАПОР НОСИЛ-ВОЗИЛ ВИДЕТЬ-ФИШКА
ЗОНТ-СОК БОК-ПОЛ БИДОН-БЕТОН ПОТОК-ПОДОЛ БАГАЖ-ПАЛАС
ГАЗ-КВАС КАТАТЬ-КИДАТЬ БЕДА-ПЯТАК ГУДОК-КУСОК
Участие носового резонатора
АНА-АВА АМА-АГА УГУ-УНУ ОДО-ОМО ЯДЯ-ЯНЯ
ЕНЕ-ЕВЕ ЮМЮ-ЮГЮ УЖУ-УНУ ОЗО-ОМО ЯТЯ-ЯНЯ
НАН-ВАВ МАМ-ДАД 1УК-МУМ БОП-НОН НЯН-ДЯТ
Место образования
АГА-АКА АПА-АКА УБУ-УДУ ОДО-ОГО ЯБЯ-ЯГЯ
ЕБЕ-ЕГЕ ЮДЮ-ЮБЮ УПУ-УКУ ОТО-ОПО ЯТЯ-ЯКЯ
ПАП-КАК ГАК-ДАТ ГУК-ДУТ БОП-ДОТ
ПЯП-ДЯТУЬкиммч tin lauuu
■ U \ VMA ЛI Л - А ПА - ABA - АФА - АЖА - AXA - АЧА - АСА - APA- ■B .HI, Л
ДА ЛЬЛ АЛА-АЗА-ATA-АЦА ^Н|ц.|: > , I 1.1. нымн «у» и «и»)
IMl HI M lllll шмонлцим
> Мч ■ mil? Там диван. - Там диван? ^Btiiiiii Ми пиит? Ты пойдешь в школу. - Ты
пойдешь в школу? ^PIM" *i '|и in иго да. - Сегодня хорошая погода?
Тренинг восприятия слитной речи (тексты). Школьный лень.
МНИ IHHVI • НИИ».
Мм* IJ wi
И I I.' | " школе в 7 классе.
K IF.. »» 4 HI 1ПН1 В 8 ЧЭСОВ.
С • - ' -I 1 hi my iyfibi и завтракаю. |(|М| я илу II школу.
III inn начинаются в 9 часов. Mill v line fl уроков.
11 I ... и прихожу домой и обедаю.
И
ы « сажусь делать уроки.
И- 1.1 м и MI раю во дворе в футбол. |> I и м «инеем
всей семьей.
Hlii Miii «се смотрим телевизор.
И 11 и. пп it нижусь спать.
В театре.
| . I ни я ходила и reaip на балет.
й | H|I . и сдала свою куртку.
► III» 111 III номерок. И КИШИМ II Ut II I In ii'imn красивый.
•I мч . null ряд н свое место.
Нш'ннкн inn in снег.
(шн (m hi му (ыкп. и занавес поднялся.
Ни м и" I "I" д| шипение.
I . . пашни/к « «Лебединое озеро». ТРЕНИРОВКА УЗНАВАНИЯ
ГЛАСНЫХ
А^
БА-БУ ПА-ПУ ША-ШУ МА-МУ РА-РУ ШУМ-САД КУСТ-ГАЗ РУЛЬ-ТАЗ ШАРКОСТЬ ЧАС - ЗУБ СУП - МАЗЬ РУБЛЬ - ЗАЛ
РАМА - РУЧКА КАША - СУМКА ПАСТА - КРУЖКА
ГА-ГИ ТА-ТИ ЗА-ЗИ НА - НИ ЛА-ЛИ СА-СИ ЛИСТ-САД ПИСК-ГАЗ
ГРИБ-ТАЗ
ШАР-ПИЛ
ЧАС - ШИЛ БИЛ - МАЗЬ НИЗ - ЗАЛ
РАМА-РИММА КАША - ВИЛКА ПАСТА - КНИГА
У-И
ДУ - ДИ КУ - КИ МУ - МИ ФУ - ФИ ЛА-ЛИ СА-СИ ТУ - та ЛИСТ - КУСТ ПИСК СТУК ГРИВ - КРУГ ДРУГ - пил ЖУК - ШИЛ БИЛ -ШУМ НИЗ - ЗУБ
ВИЛКА - РУЧКА KI [ИГА - СУМКА
МИСКА - КРУЖКА
ЛЙЦ2 - КУЛАК БИЛЕТ - ШУМЕТЬ ТРУСЫ - ЛИМОН
А-У-И
БА - БУ- БИ ПА - ПУ- ПИ ЗА-ЗИ - ЗУ МА - МУ- МИ
РА-РУ-РИ СА- СУ - СИ ВА-ВУ - ВИ
ШУМ - САД - ШИЛ КУСТ-ГАЗ-ГРИБ
РУЛЬ - ТАЗ - ЛИСТ ШАР - КОСТЬ - ПИСК
ЧАС - ЗУБ - БИЛ СУП - МАЗЬ - ПИЛ
ВИЛКА - РАМА- РУЧКА КНИГА - КАША - СУМКА
МИСКА - ПАСТА - КРУЖКА
КУЗОВ - ТАПКИ - ФИГА
ГА - ГО ТА-ТО ЧА - ЧО НА - НО ЛА-ЛО СА - СО ХА-ХО
ДОМ САД КОТ-ГАЗ РОТ-ТАЗ ШАР - КОСТЬ
ЧАС-ПОЛ СТОЛ-МАЗЬ НОС - ЗАЛ
ПОЛКА - РАМА КАША - ЛОЖКА ПАСТА - ПОПА
А-Э
ГА-ГЭ ТА-ТЭ ВА-ВЭ НА-НЭ JIA-ЛЭ СА-СЭ ХА-ХЭ ЖНСТ-ГЛАЗ ШЕСТ-ПАРК
А-Р-И
ГА-ГО-ГИ ТА-ТО-ТИ ЧА-ЧО-ЧИ НА-НИ-НО ЛА-ЛО-ЛИ
СА-СИ - СО ХА-ХО - ХИ МА - МО - МИ ВА- ВО -ВИ
ЛИСТ - ДОМ - САД ПИСК -КОТ - ГАЗ
ГРИБ - РОТ - ТАЗ
ШАР - КОСТЬ - ПИЛ
ВИЛКА -1 ЮЛКА - РАМА КНИ1 А - КАША - ЛОЖКА
МИСКА-ПАСТА-ПОПА ГОЛОС - ТАПКИ - ФИГА
У-О
ГУ - ГО ТУ-ТО ЧУ - ЧО НУ - НО ЛУ-ЛО СУ - СО ХУ-ХО ГУСЬ-ДУШ ДУБ-ДОЖДЬ
ШУМ-СОН
ПОСТ-КУСТ
ПУТЬ-ПОСТ ЛОСЬ-МУСС СУК-СОК ЗУБ-ЗОБУКА-ЛОВИТЬ ПОЛКА-БУЛКА
ЖУРАВЛЬ-ЖЕЛУДЬ КОЛОТЬ-ШАЛУН
ля
I А - 1Я МА - МЯ РА - РЯ НА - НЯ ЛА-ЛЯ СА - СЯ ЗА-ЗЯ МЯЧ-САД ГРЯЗЬ-ГАЗ
РЯД-ТАЗ ПЯТЬ-ГЛАЗ МАСЛО - МЯСО ДЯДЯ - ДАЧА ЗЯБЛИК - ЗАБОР
У-Ю
ДУ - ДЮ КУ - КЮ МУ - МЮ ФУ - ФЮ ЛУ-ЛЮ СУ - СЮ ТУ - тю
ЛЮК - КУСТ КЛЮЧ - СТУК КРЮК - КРУГ ЖУК - нюх
ПЬЮТ- ПУТЬ
ЛЮСТРА-ЛУЖА КЛУМБА - БРЮКИ
а^Е
1"Е - ГО ТЕ-ТО РЕ-РО НЕ-НО ЛЕ-ЛО СЕ-СО ХЕ-ХО ДОМ-ДЕНЬ КОТ-ЛЕС РОТХЛЕБ МЕЛ-КОСТЬ ШЕРСТЬ-СОК БЛЕСК - СТОЛ ПОЛ - КРЕСТ НОС - ВЕС ПЕТЬ ПОСТ ФЕН - ХОР ПОЛКА - ПЕСНЯ ЛЕНТА - ЛОЖКА ДОМИК - ДЕНЬГИ СОСКА ЦЕЛЫЙ
Узнавание гласных
МУМ - МАМ - МЮМ - MOM - МИМ - MEM - МЯМ - МЁМ ПУП-ПЯП-ПИП-ПАППОП ПЕП - гпоп • пЕп
СОС - СУС - СЯС - СИС - СЕС - САС - СЁС - СЮС
РАЗЛИЧЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ УДАРНОГО (ЮГА и ЧИСЛА ( ЛОГОВ
КНИГА - КРОВАТЬ ЧАШКА-СТАКАН ПАЛКА-КРОВАТЬ
ДЕНЬГИ-БАТОН МДСЛО-КОСТЁР НОСОК КРЕСЛО
ЛОЖКА - КОВЁР ШДПКА - ЖАЛЕТЬ СИНИЙ - ПИЛИТЬ
I иумный - СОЛЩЪ КРАСНЫЙ - ГУЛЯТЬ РУКА -БУЛКА КОМПЬЮТЕР-РИСОВАТЬ
ТАРЕЛКА - ЛЕСТНИЦА АППАРАТ-КОНФЕТЫ
УЧИТЕЛЬ - ТЕЛЕФОН
Развитие умення различать ритмическую структуру слов
ТА - та та
та - ТА та
МА - ма ма
ма - МА ма
ТА-та
ТА-та
МА - ма
МА - ма
та - та ТА
ТА - та та
ма - ма МА
МА - ма ма
ТА та
таТА
МА ма
ма МА
БА - ба ба
ба - БА ба
БА - ма ба
ма - БА - та
БД - та
та - МА
бАт
сАд
жУк
мОст
БА - ба
МА - ба
та - ба МА
БАба
баЬА
БА ма
6А - та
хАта
зУбы
мОстик
пАр
дОм
стол
лИст
пАра
дОма
стОлик
лИстик
БА-ба
ба - ба БА
БА-ба - ба
Тренинг различения н опознавания дифференциальных признаков согласных
Различение признака сначала проводится при парном сравнении слогов, затем при
предъявлении 2-х пар и более слогов в ситуации закрытого выбора. Список
предъявляемого речевого материала лежит перед ребенком. Если ребенок не слышит
разницы между парой слогов (одинаковые/разные), то следует перейти к различению
другой мары, а к этой паре вернуться позднее. При тренинге начинать со слогов, а затем
использовать слова, включать их во фразу и обязательно разбирать значение слов с
ребенком, объяснять правила русской орфоэпии.
Гармонический - ШУМОВОЙ спектр
АГА - АМА УДУ - УЛУ ОБО - ОМО ЯЖЯ - ЯМЯ ИЗИ-ИМИ
АГА-АНА УДУ-УНУ ОБО-ОНО ЯЖЯ-ЯНЯ
ИЗИ-ИЛИ
ABA-AHA УДУ-УНУ ОБО-ОНО ЯЖЯ-ЯНЯ
ИЗИ-ИЛИ
ЖУК-ЛУК ЗУБ-МУСС БОК-НОС МАК-БАК ЛЕНЬ-ДЕНЬ
ЖУК ПОЛЗЕТ ПО ЗЕМЛЕ - ЛУК РАСТЕТ НА ЗЕМЛЕ - ЛУК ПОЛЗЕТ ПО ЗЕМЛЕ
звонкость - ГЛУХОСТЬ
АГА-АКА УДУ-УГУ
АВА-АФА УБУ-УПУ
ОБО-ОПО
ОДО-ОТО
ЯЖЯ-ЯШЯ ИЗИ-ИСИ
ЯГЯ-ЯКЯ ИЖИ-ИШИ
ГУК-КУК БАП-ПАП
ДИТ-ТИТ
ГОС-КОС ЖУЛ-ШУЛ
ЗЮК - СЮК ДЯН-ТЯН БЕТ-ПЕТ ГЕН-КЕН ГЮН-КЮН ЖАР - ШАР
ДЕНЬ-ТЕНЬ ДУШ-ТУШ ПАР-БАР ЗУБ-СУП
У МЕНЯ БОЛИТ ЗУБ - У МЕНЯ КИПИТ СУП - У МЕНЯ БОЛИТ СУП
ГОСТЬ-КОСТЬ ЗАБОР-ЗАПОР НОСИЛ-ВОЗИЛ ВИДЕТЬ-ФИШКА
ЗОНТ-СОК БОК-ПОЛ БИДОН-БЕТОН ПОТОК-ПОДОЛ БАГАЖ-ПАЛАС
ГАЗ-КВАС КАТАТЬ-КИДАТЬ БЕДА-ПЯТАК ГУДОК-КУСОК
Участие носового резонатора
АНА-АВА АМА-АГА УГУ-УНУ ОДО-ОМО ЯДЯ-ЯНЯ
ЕНЕ-ЕВЕ ЮМЮ-ЮПО УЖУ-УНУ ОЗО-ОМО ЯТЯ-ЯНЯ
НАН-ВАВ МАМ-ДАД ГУК-МУМ БОП-НОН НЯН-ДЯТ
Место образования
АГА-АКА АПА-АКА УБУ-УДУ ОДО-ОГО ЯБЯ-ЯГЯ ЕБЕ-ЕГЕ ЮДЮ-ЮБЮ УПУУКУ ОТО-ОПО ЯТЯ-ЯКЯ
ПАП-КАК ГАК-ДАТ ГУК-ДУТ БОП-ДОТ
ПЯП-ДЯТ шаванис согласных
ATA - АКА - АМА - АГА - АПА - ABA - АФА - АЖА - АХА - АЧА - АСА - АРА- ЛША AHA - АДА - АБА - АЛА - АЗА - АТА - АЦА (то же самое с гласными «у» и «и»)
РАЗЛИЧЕНИЕ ИНТОНАЦИИ
')то стол. - Это стол? Там диван. - Там диван?
Это книга. - Это книга? Ты пойдешь в школу. - Ты пойдешь в школу?
Сегодня хорошая погода. - Сегодня хорошая погода?
Тренинг восприятия слитной речи (тексты). Школьный день.
Меня зовут Саша. Мне 12 лет.
Я учусь в школе в 7 классе.
Утром я встаю в 8 часов.
Потом я чищу зубы и завтракаю.
Затем я иду в школу.
Уроки у нас начинаются ы 9 часов.
Обычно у нас б уроков.
После школы я прихожу домой и обедаю.
После обеда я сажусь делать уроки.
Вечером я играю во дворе в футбол.
! 1отом мы ужинаем всей семьей.
Иногда мы все смотрим телевизор.
В 11 часов я ложусь спать.
В театре.
Сегодня я ходила в театр на балет.
В гардеробе я сдала свою куртку.
Мне дали номерок.
Я вошла в зал.
О» очень красивый.
Я нашла свой ряд и свое место.
Наконец погас свет.
Заиграла музыка, и занавес поднялся.
Началось представление.
Балет назывался «Лебединое озеро».
Любые предметы (порядковый счет)
1.111. Использование различной одежды (самостоятельные умения и навыки, подбирание
одежды к различным частям тела, подбор по цвет)')
1.112. Банки из-под лимонада и нива с различными материалами внутри (пуговицы,
крупа, гвозди и др.) (различение звуков, угадывание предметов)
1.113. Формочки для печенья и очертания предметов (мелкая моторика, угадывание
предметов)
1.114. Большая газета на стене (очертания детского силуэта, обведенные толстым черным
маркером) (ребенок ищет характерные черты или опознает силуэт)
1.115. Пиша (форма, размеры, цвета, вкусовые характеристики, материалы)
1.116. Мебель, кухонное оборудование, пиша, коробки, контейнеры (расположение в
пространстве, цвета, материалы).
1.117. Журнальные картинки с ситуациями для беседы о мнениях и ощущениях (сколько,
где это происходит, что случилось и т.д.)
1.118. Серия картинок в журналах
1.119. Упаковки мыла, наборы коробок, консервные банки, пакеты и средних размеров
расчески (противоположные понятия)
1.120. Прищепки для белья, скрепки, ножницы, ножи, пластиковые вилка и ложка, ручка карандаш, часы наручные - настенные, стакан - чашка, варежка - перчатка, линейка леточный сантиметр (сходства и различия в использовании)
1.121. Одежда и посуда (различение длинного и короткого, длинные рукава, высокий
каблук, низкий каблук, шнурки, брюки, шорты, пряжки)
1.122. Разрезные картинки, сделанные из страниц журналов (приклеить на картон с
помощью любых материалов - клей, пластик, липкая бумага). Картинка разрезается на
части. На другом картоне может быть сделан контур для более легкого подбора пары.
1.123. Множество вещей, используемых в доме, имеющих сходство по определенным
признакам и противопоставляемых по отдельным признакам (цвет, звуки, одинаковая
форма, структура, холодный-горячий, жидкий-твердый, порошкообразный)
1.124. Одежда для развития мелкой моторики (пуговицы, молнии, шнурки, кнопки и т.д.)
1.125. Изображения мебели и предметов (распределение по два в доме, геометрические
фигуры на рисунке и форма определенной вещи (сопоставление), телефонный диск,
шарообразная ручка двери, часы; квадратный стол, окна; холодильник, прямоугольная
дверь)
1.126. Катушки, нитки (завязывание, сортировка, складывание, раскладывание по два)
1.110.
Лоскутки материала (структура ткани, разрезание, эластичность материала)
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
MMI ..... I и I пмосто ягельной работы родителей с детьми младшего возраста с КИ
Ишерицдцосле включения процессора КИ
.. ................. 1И1.1ЩИИГИЯ
I ш1|. ... .1 .Лмаружения. различения и узнавания различных и* 11 ■■« "»|>> «акцией
срсды и использования их для к|ин и тмин а иопселмеоной жизни:
if ми" НИ ■ > < туков речи по громкости: А / а НИ IMIIF IIK • |уч туков речи по
tytH
длительное
ч неречевых и речевых звуков по количеству:
I WHIM И уляров (хлопков, свистков, фонем, слогов...) | '
1
1 И Я|>
Месяц
/А
I .. I- h i I II) v туков речи по их колнчесгву:ПА-ПА / ПА
hi н
i " .....
ни слух слов с разным количеством слогов (при
Дн in ' v I - I л и по мерс выполнения - более слов)
...... и шипнавание на слух изолированных фонем
I > ■ к миг п.) слух слов с одинаковым количеством слогов и
нп'ииммием ударного слога ____
[Ними
4 I'm ■ и iciino и» слух односложных слов
!• И "|1иш1 и различение на слух коротких фраз
I и I'm ИГН'ШН на тух фраз
.... роим спухоаой памяти и внимания с использованием
I«III|д и потения звуков
.... MN,i лмфференциации слов, отличающихся 1 звуком с
gtiii н I I"IIIIII м am|ис1ствующихкартинок
i I .п. и нал ....
пишем словарного запасаС все новые
ыем laiiuuiib и 1'.||инв1>ь)
I It'iH'KMHf ЦОМИНИТИВНОГО словаря
Jae ituiir .
понятий^
111 фп^ынг 'Ипнт 1ЛМ-0ЛЫЮЙ лексики , | ) , ,i н| ■ шипи; ymii^npfi прилагательньа
I•Hdiiilfl 'пк.'in Iс.чьних и мссгоимений с именительным
«ш^ишилшмл
I) 1Ш1КИИ1Г ионии ,1
IWUMMI__________________________ к- VMCHHII употреблять их в речи
|,.i . |Ш( л.' или ориентировать^ в схеме собственного тела i t aiuui in i ЧПшД 'игнин и
письма (Развитие навыков
...... чини) ____________________
I l am ...MI п |мм.иимм н овладение значением и ЗВУКОВЫМ
..К» . I IMU, нОшничиннцн» :
jjii ||мп
шдей (веселый, грустный...)
I ■ I м м м1*гпие предметов (слева, справа, рядом, над,
ЦМ MI «ИУ, IMMMIII) ________________
........ .мм предметов по отношению к самому ребенку
|lt I ... ..... пниз, направо-налево, впереди меня шкаф,
||ННН)|1 | _______________________
■I5 ■ ■ |»1|>и. пень, вечер, ночь) и Шиш Амии nH'Mi
.... ИМ I ЩЦНЩ июснтельнмт навыков и речи:
Г:
ГГ.
вчера-сегодня- завтра,
....... и» naiil и .и.кання и речевых вокализаций
I ....... формированию подвижности артикуляционного
Hi. | |'ми|Н1ш11|||е представлений об артикуляционном
I
укладе звуков.
8. УПРАЖНЕНИЯ НО РАЗВИТИЮ
СИЛЫ ГОЛОСА
6. Работа нал темпе - ритмическими
характеристиками речи.
А.Отстукивание
различных
ритмических рисунков (бет опоры на
зрительный контроль)
Б.Отстукивание речевых рифмовок, с
обязательным выделением ударного
слога
5.Развитие
элементарных
математических представлений
большой-маленький
.длинный-короткий
широкий-узкий
толстый-тонкий
6. Развитие rlDejciaB.lcHHH об
окружающем мире, общих
когнитивных навыков, внимания
- составление картинки из частей.
- определение причинно-следственных
связей по серии сюжетных картинок
-исключение четвертого лишнего
-невербальная
классификация
предметов
- соотнесение предметов по форме,
размеру, цвет
8.Развитие крупной моторики. Ходьба, упражнении в равновесии:
ходить в прямом направлении, по
лежащей на полу дорожке, доске;
подниматься
вверх
по
доске,
приподнятой одним концом на 10- 20
см над полом, спускаться по ней вниз,
подниматься на опрокинутый вверх
дном ящик ц сходить с него;
перешагивать через веревку или
палку, положенную на землю, а затем
приподнятую над полом на 5—10—18
см, ходить по ровной поверхности,
нзбираясь на бугорки, перешагивать
канавки.
-Ползание и лазанье пролезать через
обруч; подползать под скамейку, под
веревку, перелезать через бревно
Бросание; катать мяч, бросать мяч
двумя руками вниз; вдаль; скатывать
большие мячи со ската; бросать одной
(правой и левой) рукой маленькие
мячи.
Общсразвиваюшне
движения:
поднимать
и
опускать
руки,
вытягивать вперед, прятать за спину;
сидя поворачиваться вправо и влево,
передавая
предмет;
наклоняться
вперед
и
выпрямляться;
стоя
наклоняться
вперед,
перегибаясь
через палку, приседать с поддержкой
Развитие мелкой моюрикн
-Конструирование (кубики).
-Оригами.
Лепка (пластилин).
Мозаика.
- Аппликация (работа с ножницами и
клеем.)
Обводка
и
рисование
геометрических фигур.
Раскрашивание
(фломастер,
кисточка).
- Сложение различных фшурок из
спичек.счегных палочек.
- Сложение из пальцев рук различных
предметов, животных, птиц