Определение размеров пульповой камеры постоянных моляров

Мельниченко Ю.М.
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Ассистент кафедры морфологии человека
Морфологическая характеристика
постоянных моляров человека и их пульпарной камеры
Материалом для исследования послужили 175 дентальных рентгенограмм и 140
удаленных постоянных моляров человека.
На рентгенограммах измерялись морфометрические параметры пульпарной камеры с
использованием программы «Trophy Windows». Установлены достоверные различия высоты
пульпарной камеры верхних и нижних моляров (значение этого показателя преобладает у
верхних моляров), а также расстояния от крыши пульпарной камеры до ближайшей точки
фуркации и высоты пульпарной камеры первых и вторых моляров нижней челюсти
(отмечено наибольшее значение этих показателей у второго нижнего моляра).
Для больших коренных зубов характерно разное количество и длина корней и
корневых каналов, различная степень и направление их изогнутости. Наибольшая длина зуба
и корня была отмечена у первого нижнего моляра, в то время как у второго верхнего моляра
длина корня оказалась наименьшей.
Введение
Основу зуба составляет дентин, который ограничивает полость зуба. Пульпарная
камера вытянута в направлении продольной оси зуба и состоит из коронкового и корневого
отделов. Рельеф коронкового отдела обычно соответствует наружной форме коронки зуба.
Корневой отдел представлен сужающимися в апикальном направлении корневыми каналами
3. С возрастом размеры полости зуба изменяются за счет отложения вторичного и
третичного (репаративного) дентина. В самой пульпе также происходят изменения, которые
выражаются в уменьшении числа сосудов и нервов в сочетании с увеличением количества
фиброзных волокон. Часто наблюдается минерализация пульпы, что на рентгенограмме
может проявиться сужением просвета канала 2. В области коронки дентин покрыт эмалью,
в области корня – цементом. Место контакта эмали и цемента  эмалево-цементная граница
(ЭЦГ)  соответствует анатомической шейке зуба. Корневой комплекс представляет собой
часть зуба, расположенную апикально от цементно-эмалевой границы. Моляры верхней
челюсти имеют корневой комплекс, состоящий из трех корней (щечно-мезиальный, щечнодистальный и небный). Корневой комплекс нижних моляров представлен двумя корнями,
мезиальным и дистальным 8. Корневой комплекс может быть полностью или частично
разделен на различном уровне. Место разделения корней называется фуркацией.
При воспалении пульпы, заполняющей полость зуба или тканей периодонта,
окружающих зуб, требуется тщательная механическая и медикаментозная обработка
корневых каналов с последующим заполнением их инертным пломбировочным материалом.
В процессе механической обработки стенок корневых каналов при поиске их устьев,
формировании оперативного доступа, препарировании полости под анкерный штифт или
выполнения других оперативных манипуляций, производимых без учета анатомических
особенностей пульпарной камеры, можно непреднамеренно перфорировать ее стенки. В
результате создается искусственное сообщение между полостью зуба и периодонтальными
тканями. Причинами
развития этих осложнений может послужить плохое знание
топографии полости зуба, недостаточное раскрытие полости зуба, неправильный выбор
инструмента и нарушение методики его применения, чрезмерное расширение устьев
корневых каналов. С возрастом в полости верхних моляров заместительный дентин
откладывается главным образом на крыше полости, и, в меньшей степени, на дне и стенках.
В этом основная причина частой перфорации дна пульпарной полости этих зубов, особенно
при использовании скоростных наконечников 2.
Наиболее неблагоприятная локализация перфорации - в области фуркации корней, так
как практически любая перфорация в этой области приводит в последующем к воспалению
периодонта, разрушению альвеолярной кости и заканчивается потерей зуба. Перфорация дна
полости зуба возникает при чрезмерном препарировании бором в ходе поиска устьев
корневых каналов. Особенно часто это происходит при перелечивании зуба, ранее леченного
резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным
цветом и структурой дентина, окружающего полость зуба. Предпосылками к возникновению
перфораций дна и стенок полости зуба может служить смещение оси зуба в язычном или
щечном направлении, уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания
жевательной поверхности либо отложения большого количества заместительного дентина, а
также эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.
В литературе содержится относительно мало информации по поводу морфологии
пульпарной камеры отдельных видов зубов. На удаленных верхних и нижних молярах
Chandler et al. (2004) производили измерение общей площади пульпарной камеры (над
линией, проведенной через самую высокую точку дна пульповой камеры) и ее площадь в
пределах клинической коронки 4. Авторами установлено, что реально область, занимаемая
пульпой в коронке зуба, превышает площадь пульпарной камеры, определяемой на
рентгенограммах этих зубов.
Сравнительно небольшое количество исследований посвящено описанию места
расположения фуркации относительно дна полости зуба. Результаты исследования,
проведенного Sterrett et al. (1996), указывают, что в большинстве случаев дно пульпарной
камеры находится на расстоянии 1,6-4,2мм от места разделения корней первых и вторых
нижних моляров 9. По данным Majzoub and Kon (2004) у 86% первых верхних моляров
расстояние от дна полости зуба до фуркации было менее либо равно 3 мм 7.
Для моляров человека, в отличие от других зубов, характерны значительные вариации
количества корней и корневых каналов. Поэтому наибольший интерес представляет
изучение вариантной морфологии именно этих зубов.
Целью данного исследования явилось установление основных анатомических
ориентиров расположения фуркации первых и вторых постоянных моляров верхней и
нижней челюсти относительно стенок пульпарной камеры, а также выявление особенностей
морфологии больших коренных зубов и их корневых каналов среди жителей Республики
Беларусь.
Материалы и методы
В настоящем исследовании производилась морфометрия пульпарной камеры 195
постоянных моляров верхней и нижней челюсти на 175 дентальных рентгенограммах с
использованием программы «Trophy Windows» (производитель – «Kodak Trophy», Франция)
Программа была предоставлена официальным представителем Trophy в РФ, компанией
«Юнидент». Все зубы, на которых производились измерения, имели сохранившуюся
коронковую часть (в том числе с наличием кариеса и реставраций), а также сформированный
корень с закрытой верхушкой. Возраст и пол пациентов не учитывался. Измеренные
параметры пульпарной камеры представлены на Рис.1
Моляр нижней челюсти
Моляр верхней челюсти
Рис.1 Локализация точек, использованных для определения параметров пульпарной камеры
нижних и верхних постоянных моляров. А – расстояние между дном пульпарной камеры и
ближайшей точкой фуркации; В – расстояние от крыши пульпарной камеры до фуркации; С
– расстояние от щечных бугров до фуркации; F = В - А – высота пульпарной камеры; D = СА – расстояние от щечных бугров до дна пульпарной камеры; Е = С-В – расстояние от
щечных бугров до крыши пульпарной камеры. Определялся процент зубов, у которых
уровень расположения крыши пульпарной камеры совпадал с цементо-эмалевой границей
(CEJ).
Макроскопически изучено 98 первых и вторых постоянных моляров верхней и
нижней челюсти, удаленных у пациентов 8-й городской клинической стоматологической
поликлиники г. Минска и 1-й городской стоматологической поликлиники г. Борисова в связи
с обострением хронического апикального периодонтита и маргинального периодонтита, а
также с целью санации ротовой полости. На удаленных зубах с помощью штангенциркуля
измерялись длина зуба, длина коронки и длина корня 1. Длина зуба определялась как
расстояние между наиболее удаленными точками коронки и корня. Длина коронки 
расстояние между эмалево-цементной границей и верхушкой самого высокого острия зуба.
Длина корня определялась как средняя арифметическая длины всех корней зуба. Длина
каждого корня  расстояние от эмалево-цементной границы до верхушки корня зуба.
Морфология корневых каналов изучалась на 42 декальцинированных в азотной кислоте и
просветленных в метилсалицилате зубах 6, 10.
Результаты
Значение основных параметров пульпарной камеры и стандартное отклонение
представлены в таблице 1 для моляров верхней и нижней челюсти. Следует отметить, что
различия значений всех измеренных величин для моляров верхней и нижней челюсти, кроме
высоты пульпарной камеры, статистически недостоверны.
Цементо-эмалевая граница определялась на одном уровне с крышей пульпарной
камеры у 24% измеренных моляров верхней челюсти и у 29% моляров нижней челюсти.
Первый верхний моляр имеет 3 корня, в которых содержится 3-4 канала. Длина
коронки составляет 6,21 мм, средняя длина корней  13,63 мм. Небный корень самый
длинный, мезиально-щечный и дистально-щечный несколько короче. В мезиально-щечном
корне часто обнаруживаются два канала. При этом устье дополнительного канала обычно
начинается ниже устья основного канала.
Второй верхний моляр внешне похож на первый большой коренной зуб, но немного
меньше по размеру, с более короткими и прямыми корнями. Длина коронки составляет 6,46
мм, средняя длина корней  13,21 мм. Зуб обычно имеет 3 корня, иногда корневой комплекс
представлен одним или двумя корнями.
Первый нижний моляр является самым крупным зубом нижней челюсти. Мезиальнодистальный размер коронки преобладает над вестибулярно-язычным. Средняя длина
коронки составляет 6,45мм, средняя длина корней – 14,38 мм. Обычно этот зуб имеет 2
корня: мезиальный и дистальный, которые чаще отклонены в дистальном направлении. В
мезиальном корне 2 канала (мезиально-щечный и мезиально-язычный), в дистальном – один
канал. Дистальный канал на поперечном срезе имеет овальную форму и диаметр, больший
по сравнению с каналами в мезиальном корне. Иногда в дистальном корне обнаруживаются
одновременно 2 канала (дистально-щечный и дистально-язычный). Между корневыми
каналами обнаруживаются многочисленные анастомозы, которые чаще всего определяются
в средней и нижней третях корня. Для мезиально-щечного канала характерна наиболее
высокая степень изгиба в щечном направлении.
Второй нижний моляр внешне похож на первый большой коренной зуб нижней
челюсти. Длина коронки составляет 6,59 мм, средняя длина корней  14,3 мм. Чаще всего
этот зуб также имеет 2 корня (мезиальный и дистальный) и корневые каналы в количестве от
2 до 4.
Как правило, встречаются 3 канала (мезиально-щечный, мезиально-язычный и
дистальный). У некоторых людей встречаются однокорневые вторые большие коренные
зубы с одним широким корневым каналом. Могут также встречаться и трехкорневые
варианты зуба с корневыми каналами в количестве три и более. Устья мезиальных каналов
располагаются ближе друг к другу, чем в первом нижнем моляре. Вероятность наличия двух
каналов в дистальном корне не велика.
Таблица 1
Размеры пульпарной камеры постоянных моляров (мм)
Группы
N
А(М± σ)
66
1,87±0,63
39
27
В(М± σ)
C(М± σ)
F(М± σ)
D(М± σ)
E(М± σ)
3,79±0,87
10,29±1,46
1,92±0,64
8,42±1,36
6,5±1,23
1,88±0,58
3,78±0,79
10,09±1,42
1,89±0,66
8,21±1,33
6,31±1,19
1,86±0,71
3,81±0,99
10,58±1,49
1,95±0,64
8,72±1,38
6,77±1,26
129 2,03±0,55
3,62±0,7
9,95±1,23
1,59±0,49
7,92±1,3
6,34±1,25
3,45±0,61
9,87±1,16
1,5±0,46
7,92±1,22
6,42±1,27
зубов
Верхние
моляры
(М1М2)
Первый
верхний
моляр (М1)
Второй
верхний
моляр (М2)
Нижние
моляры
(М1М2)
Первый
нижний
моляр (М1)
71
1,95±0,48
Второй
58
2,12±0,62
3,81±0,76
10,09±1,27
1,69±0,51
7,97±1,36
6,28±1,19
нижний
моляр (М2)
N – объем выборки
* – Р<0,001 по сравнению с нижними М1 М2
** – Р<0,01 по сравнению c нижним М2
*** – Р<0,05 по сравнению c нижним М2
Обсуждение
В литературе имеется сравнительно мало информации об анатомических ориентирах
места расположения фуркации относительно дна пульпарной камеры. Большое разнообразие
формы коронки и корней моляров, вариабельность их расположения в зубной дуге позволяет
предположить, что размеры пульпарной камеры будут также сильно отличаться у отдельных
людей. Действительно, при сравнении размеров пульпарной камеры моляров верхней и
нижней
челюсти
величина
коэффициента
вариации
(процентное
отношение
среднеквадратичного отклонения к среднему арифметическому значению) колебалась в
пределах от 12,4% до 33,7%. Наибольшее значение этого показателя было отмечено для
измерений А и F. Такое разнообразие в величине расстояния от дна пульпарной камеры до
фуркации, а также высоте пульпарной камеры вероятнее всего связано с различной
скоростью отложения вторичного дентина и уменьшением размеров полости зуба с
возрастом. Кроме того, это может быть обусловлено наличием кариозного процесса и
реставраций, вызывающих интенсивное отложение третичного дентина. Коэффициент
вариации расстояния от щечных бугров до фуркации оказался наименьшим по сравнению с
другими морфометрическими параметрами полости коронки зуба, что свидетельствует об
относительной однородности данного показателя у постоянных моляров и возможности его
использования ля определения места разделения корней при эндодонтическом лечении.
При сравнении размеров пульпарной камеры моляров верхней и нижней челюсти
были обнаружены статистически достоверные различия лишь в высоте пульпарной камеры
(Р<0,001), разница же в значениях остальных измерений для моляров верхней и нижней
челюсти оказалась статистически недостоверной.
При сравнении размеров пульпарной камеры первого и второго моляра нижней
челюсти были обнаружены статистически достоверные различия в высоте пульпарной
камеры (Р<0,05), а также в расстоянии от крыши пульпарной камеры до ближайшей точки
фуркации (Р<0,01), разница же в значениях остальных измерений для первого и второго
моляра нижней челюсти оказалась статистически недостоверной.
При сравнении размеров пульпарной камеры первого и второго моляра верхней
челюсти не было обнаружено статистически достоверных различий в размерах пульпарной
камеры.
Расстояние от щечных бугров до крыши пульпарной камеры у моляров верхней и
нижней челюсти составило 6,5±1,23 и 6,34±1,25 мм соответственно.
В настоящем исследовании цементо-эмалевая граница определялась на одном уровне
с крышей пульпарной камеры у 24% измеренных моляров верхней челюсти и у 29% моляров
нижней челюсти, что значительно отличается от данных, полученных Deutsch and Musikant
5. Они обнаружили, что уровень цементо-эмалевой границы совпадал с крышей
пульпарной камеры у 98% верхних моляров и 97% нижних моляров.
Для больших коренных зубов характерна вариабельность анатомического строения:
разное количество и длина корней и корневых каналов, различная степень и направление
изогнутости корней и соответствующих им корневых каналов.
По результатам настоящего исследования наибольшая длина зуба была отмечена у
первого нижнего моляра. Длина корня оказалась также более высокой у первого нижнего
моляра, в то время как у второго верхнего моляра она оказалась наименьшей. Наиболее
высоким было обнаружено соотношение длина корня \длина коронки у первого верхнего
моляра.
При изучении корней просветленных зубов были обнаружены дополнительные
каналы, часть из которых не видны на рентгенограммах.
Полученные
морфометрические
данные,
наряду
с
диагностическими
рентгенограммами позволят снизить вероятность перфораций полости коронки зуба и
повысить качество эндодонтического лечения.
Список литературы:
1. Бир Р. Эндодонтология: пер. с англ./ под ред. Т.Ф. Виноградовой.М.:МЕД прессинформ, 2004.368с.
2. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия.– М.:АО «Стоматология», 2003. – 2-е изд.,
доп. и испр.-176с.: ил.
3. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека: учеб. пособие
для студ. стом. фак. мед. ин-тов. – СПб:Спец. Литература, 1996. – 247с.
4. Chandler NP, Pitt Ford TR, Monteith BD Pulp size in molars: underestimation on
radiographs// Journal of Oral Rehabilitation 2004 31; 764–769.
5. Deutsch AS, Musikant BI. Morphological measurements of anatomic landmarks in human
maxillary and mandibular molar pulp chambers. // Journal of Endodontics.–2004;30:388390.
6. Gulabivala K, Opasanon A, Ng Y-L & Alavi A. Root and canal morphology of Thai
mandibular molars// International Endodontic Journal, 35, 56-62, 2002.
7. Мajzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary
first molars// Journal of Periodontology.–2004;75(6): 824-829.
8. Müller H-P, Eger T: Furcation diagnosis. // Journal of Clinical Periodontology.–
1999;26:485–498.
9. Sterrett JD, Pelletier H, Russel CM. Thooth thickness at the furcation entrance of lower
molars// Journal of Clinical Periodontology.–1996;23:621-627.
10. Venturi M, Prati C, Capelli G, Falconi M & Breschi L. A preliminary analysis of the
morphology of lateral canals after root canal filling using a tooth-clearing technique//
International Endodontic Journal, 36, 54-63, 2003.
Мельниченко Юлия Михайловна
Тел.моб.: 8-0297589663
Тел.раб.: 272-60-85
E-mail: mjm1@tut.by
Адрес: ул. Роменская 5-54