Ампутации и экзартикуляции

Ампутации и экзартикуляции
Ампутация , под которой понимают усечение (удаление) конечности на протяжении кости, и
экзартикуляция - вычленение конечности по суставу, относятся к особым операциям. Прежде
всего - это операции калечащие, превращающие в большинстве случаев полноценного физически
человека в инвалида. Не менее тяжелы и психические последствия таких операций, нередко
требующие сложных и длительных усилий по семейной адаптации и социальной реабилитации.
Огромный опыт 2-ой мировой войны, которая, как впрочем и все другие войны, была по
определению Н.И.Пирогова тяжелейшей "травматической эпидемией" и сопровождалась
десятками тысяч ампутаций, привел Н.Н.Бурденко - главного хирурга нашей армии к заключению
о том, что ампутация это в первую очередь нейрохирургическая операция". Н.Н.Бурденко имел в
виду в первую очередь тяжелые неврологические последствия неверно или плохо сделанных
операций: развитие болезненных невром, каузалгий, фантомных болей, парестезии и т.п.
Термин ампутация применяют и в случае удаления молочной железы, матки, прямой кишки.
В мирное время ампутации производят сравнительно редко: они составляют 2% от числа всех
операций. Почти половина ампутаций (47%) падает на гангрены конечностей в связи с
заболеваниями кровеносных сосудов, 43 % - на травмы и 10% - на опухоли, неизлечимый
остеомиолит или тяжелые уродства. На Западе наиболее частой причиной ампутаций являются
болезни сосудов: в США - 75%, в Швеции - 85%. Смертность после ампутаций, достигавшая еще
во времена Н.И.Пирогова (в Крымской компании) 85%, теперь снизилась: при сосудистых
заболеваниях до 22-29%, а при травмах и опухолях до 3%.
Показания
Ампутации и экзартикуляции следует делать только по безусловным жизненным показаниям
после того, как исчерпаны все возможности консервативного лечения. Существует 3 группы
показаний:
I. Сосудистые заболевания, сопровождающиеся гангреной конечностей: а) диабетическая гангрена
в сочетании с атеросклерозом и инфекцией. Особенностью ангиопатий при диабете является
поражение дистальных мелких артерий, что делает практически невозможным операции по
шунтированию или протезированию; б) атеросклероз круро-подколенного сегмента с тромбозом
артерий; в) эндартериит или тромбангиит (болезнь Бюргера); г) периферические аневризмы,
обширный венозный тромбоз, эмболии и т.п.
II. Травмы : отрыв конечности, размозжение, ожоги (обугливание), отморожения. Если при отрыве
конечностей сохранена хоть какая-то связь с телом (кожный мостик), то непременно следует
попытаться пришить конечность (реплантация) и рассчитывать на хорошие результаты. При
полном отрыве конечности реплантация возможна, если: 1) близка от места травмы хирургическая
больница, 2) имеется лед для охлаждения конечности, 3) есть хоть какой-то опыт микрохирургии у
врача.
III. Опухоль, неизлечимый остеомиелит, врожденные уродства. В последнем случае необходимо
письменное согласие пациета, который должен ясно представлять степень риска операции и ее
возможные негативные последствия.
Выбор уровня ампутации
Раньше были особые схемы рекомендуемых и нерекомендуемых уровней ампутаций, что было
связано, главным образом, с несовершенством протезного дела. Теперь огромные успехи
протезирования определили общее правило при всех видах ампутаций - максимальное сохранение
каждого сантиметра конечности. Разумеется, при злокачественных опухолях границы ампутации
определяются распространенностью процесса и правилами радикальных онкологических
операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, уровень
ампутации зависит от проксимальной границы поражения сосудов, что устанавливается
ангиографически или на операционном столе с помощью гистаминной пробы. Если внутрикожное
введение раствора гистамина (1:1000) вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще
есть капиллярный кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии.
Таким образом, при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться
некрэктомией, удалением только омертвевших тканей. При гангрене дистальных отделов стопы
наихудшие результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, наилучшие при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смертность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность
28%). У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляций, поскольку последние не
нарушают рост костей.
В зависимости от сроков ампутации различают:
а) первичные ампутации - в течение до суток после травм. При ожогах и отморожениях
целесообразно выждать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях
перед ампутацией целесообразна антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация и
форсированная детоксикация;
б) вторичные ампутации - производят при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях,
сепсисе, тромбозах, раневом истощении;
в) реампутации - повторные ампутации при порочной культе, каузалгиях, концевых
остеомиелитах.
Способы ампутаций
Различают 3 основные группы способов ампутаций:
1 - гильотинные , сущность которых ясна из наименования. Этот способ, берущий начало еще от
Цельсия (Celsius), ныне посуществу оставлен;
2 - стандартные или типичные ампутации . По виду и способу кожных разрезов различают:
а) ампутации с кожной манжеткой, предложенные Petit; б) конусо-круговые по Дезо-Пирогову;
в) лоскутные, берущие свое начало от Lowdham (1679 г.);
3 - остеопластические, остеомиопластические с миодезом, при которых для создания опорной
культи используют костные пластинки (например, при ампутации стопы по Пирогову - сегмент
пяточной кости, голени по Гритти-Стокс-Шимановскому - надколенник). Миодез - сшивание
мышц антагонистов над культей, особенно важен в детской практике.
Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при
ампутациях.
Рассечение кожи . Различают круговые, овальные, ракеткообразные, круговые с расщепом,
однолоскутные и двулоскутные разрезы. Предпочтигельнее делать одно или двулоскутные
разрезы. Необходимо запомнить 2 правила: 1) суммарная длина лоскутов должна быть равной
диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для ядра, 2-3 см для
плеча и 1-2 см для голени. Практически поступают так: ниткой измеряют окружность конечности
в месте предполагаемой ампутации. Делят эту нить на 3 части, что соответствует диаметру
конечности Ст2 R), к которому и прибавляют длину на сократимость кожи; 2) послеоперационный
рубец желательно располагать на нерабочей стороне конечности: для бедра - сзади; для голени сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.
При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать
длинные лоскуты, которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными
способами с короткими кожными лоскутами.
Рассечение мышц. Мышцы рассекают ампутационными ножами с длинным и широким лезвием.
При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным, но сильным движением по окружности
конечности сразу до кости (по Пирогову) или послойно в 2 или 3 этапа. При этом надо помнить
старое немецкое правило "Nicht druck, nur zug" - не давить на нож, а проводить протаскивать его,
чтобы не разминать или раздавливать мышцы. В ряде случаев, например, при двулоскутных
ампутациях, выкраивание кожномышечных лоскутов производят путем прокалывания ножом
тканей вблизи ости у основания лоскута и затем выводят нож лезвием кнаружи по линии кожных
разрезов (способ "transfixion" по Verduin).
Миодез - сшивание мышц-антагонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез
считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы.
Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних
конечностей, работающих о сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных
сухожилий кости просверливают специальные отверстия.
Обработка сосудов и нервов. Кровеносные сосуды перевязывают, как правило, кетгутом.
Шелковые лигатуры с течением времени выгнаиваются образованием свищей. Крупные сосуды
непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры. Обработка нервов обязательна
для всех пересеченных нервных стволов, включая кожные. Наилучшим считается отсечение нерва
на 4-5 см выше уровня ампутации с помощью очень острой ритвы. Недопустимо раздавливание
нерва, как и обработка его концов формалином или карболовой кислотой, как это практиковалось
раньше. При веерной обработке нерва и спаянии его с рубцом возможно развитие болевого
синдрома - каузалгии или фантомных болей. Апериостальный способ по Бунге применяется у
взрослых пациентов. Надкостницу рассекают по окружности кости, сдвигают ее дистально и
перепиливают кость, не повреждая надкостницу. Субпериостальный способ применяют у детей.
Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее по типу манжетки проксимально.
После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или, как это
рекомендует Волков, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.
Культя . После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было
миодеза, культя заметно худеет. При недостатке мягких тканей может образоваться порочная
культя с выступающей костью и остеофитами, что наблюдается, как правило, при гильотинных
способах ампутаций. В настоящее время уже на другой день после операции на культю одевают
первичный гипсово-металлический протез. При необходимости производят вытяжение культи с
помощью полос липкого пластыря.
Рассмотрим некоторые наиболее принятые способы ампутаций на нижней конечности. Основное
требование к ампутациям на нижней конечности - создание хорошей безболезненной опорной
культи.
Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову . Эта операция представляет сейчас
главным образом исторический интерес. Первый момент операции - круговое рассечение кожи с
подкожной клетчаткой. Второй момент - рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи.
Третий момент - рассечение глубоких мышц по краю сильно оттянутой проксимально кожи
вместе с поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепиливают кость. В результате
образуется воронкообразная рана, вершина которой образует кость. При сшивании мягких тканей
образуется мясистая культя.
Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом. Наилучшим местом ампутации
бедра является граница между нижней и средней третью бедра. Выкраивают 2 кожнофасциональных лоскута: передний - длинный и задний - короткий. Мышцы рассекают по краю
лоскутов. Перепиливают кость, обрабатывают сосуды (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena
magna), нервы (n.ischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lateralis, n.saphenus). Так как в зоне
ампутации отсутствуют точки приклеп-ления мышц к кости, непременно производят миодез:
сшивают мышцы антагонисты друг с другом и с надкостницей.
Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по Гритти-Стокс-Шимановскому.
Выкраивают длинный передний лоскут и короткий задний. Из заднего разреза производят
перевязку a.poplitea, v.saphena magna, v.saphena parva, пересекают n.tibialis, n.peroneus, n.cutaneus
surae med. et lat. Передний лоскут откидывают кверху. Вскрывают полость коленного сустава,
рассекают связки, сухожилия мышц (m.biceps femoris, mm.semitendinosus et semimembranosus) и
удаляют конечность. Дистальный конец бедренной кости перепиливают на 1,5-2 см
выше мыщелков. Спиливают также внутреннюю пластинку надколенника. Надколенник прочно
подшивают к распилу бедренной кости. Сабонеев (1890 г.) предложил использовать в качестве
опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае не требуется
пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Кроме того
бугристость os.tibia более приспособлена к опорной функции чем коленная чашечка.
Тендофасциопластическая ампутация бедра по Каллендеру. Выкраивают длинный передний
лоскут, включающий patella. Сзади на 4-5 см выше мышелков бедра концы переднего разреза
соединяют прямым поперечным разрезом. Надколенник вылущивают и костный распил
прикрывают сухожилием и фасциями надколенника. Шов располагается на задней поверхности
бедра.
Фасциопластическая ампутация голени с средней трети. Выкраивают 2 лоскута: передний кожнофасциальный - длинный и задний кожный - короткий. Кроме того сзади выкраивают отдельно
фасциальный лоскут. После перепиливания костей и обработки артерий, вен и нервов распил
костей последовательно укрывают 2 слоями фасций. Вначале подшивают задний фасциальный
лоскут, заворачивая его кпереди. Затем его прикрывают передним кожно-фасциальным лоскутом ,
заворачивая его кзади. Таким образом костный распил оказывается прикрытым двумя листками
собственной фасции. При обработке кости следует косо спилить острый передний гребень
большеберцовой кости и подравнять его рашпилем. Малоберцовую кость перепиливают на 2-3 см
выше большеберцовой, поскольку она не фиксирована в коленном суставе и после ампутации
может опуститься книзу. Кожный рубец после операции располагается кзади на нерабочей поверхности.
Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову. Проводят стремяобразный разрез между
лодыжками через пятку до кости и дугообразный -на тыле стопы. Стопу максимально сгибают и
широко вскрывают голеностопный сустав. Из полости сустава вдоль стремяобразного разреза
перепиливают пяточную кость. Стопу удаляют. Производят спиливание дистального отрезка
болыпеберцовой кости тотчас над лодыжками. Обрабатывают сосуды, нервы. Фрагмент пяточной
кости прочно фиксируют к срезу болыпеберцовой. Вычленение стопы по суставам Шопара или
Лисфранка теперь не практикуют. Лучшей операцией для удаления части стопы считается
ампутация плюсны по Шарпу. Проводится тыльный разрез в области плюсны с выкраиванием
длинного подошвенного лоскута, которым прикрывают распил плюсневых костей .
Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо чаще всего производят при отморожении пальцев.
Производят тыльный фестончатый разрез кожи и последовательно от большого пальца к мизинцу
вскрывают суставы, оставляя подошвенный лоскут, которым прикрывают суставные поверхности.
Из операций на верхней конечности остановимся только на ампутациях и экзартикуляциях
пальцев и фаланг пальцев. Заметим, что ампутацию плеча производят двулоскутным
фасциопластическим способом, ампутацию предплечья в средней трети двулоскутным, а в нижней
трети - с образованием кожной манжетки по Гаранжо. Детальное их описание приведено в учебниках. Ампутация пальцев - операция, которая позволяет сохранить максимальную их длину.
Вычленение 3-4 пальца производят циркулярным разрезом с тыльным расщепом по Люппи. 2 и 5
пальцы вычленяют из разрезов с длинным боковым лоскутом, так что после экзартикуляции рубец
будет располагаться на нерабочей поверхности. Большой палец в пястно-фаланговом сочленении
можно удалить по Пирогову. Ножом проводят вертикальный разрез по межпальцевой складке до
упора в кость и затем, пройдя через сустав выводят нож дистально, выкраивая длинный кожный
лоскут, которым и прикрывают раневую поверхность. При этой операции сохраняется опасность
ранения ramus dorsalis a.radialis. Экзартикуляция фаланг пальцев проводится с помощью тыльных
поперечных разрезов, отступя дистально на 2 см от головки первой фаланги, на 4 см от головки
второй фаланги и на 8 см от головки пястной кости. После рассечения капсулы сустава и
рассечения боковых связок ножом выкраивают ладонный кожный лоскут, которым закрывают
рану. Рубец при этом располагается на тыле пальца.