Лазерные технологии в комплексном хирургическом лечении

Белорусская медицинская академия
последипломного образования
Минской городской центр амбулаторной и
малоинвазивной хирургии
Новый малоинвазивный метод лечения геморроя
– лазерная внутритканевая фотодеструкция
Гаин Михаил Юрьевич
Аспирант кафедры неотложной
хирургии ГУО «БелМАПО»
Результаты операции

После геморроидэктомии по Milligan-Morgan у 34-41% пациентов возникает
выраженный болевой синдром (в большинстве случаев требующий для
обезболивания применения наркотических анальгетиков), у 2-6% развивается
кровотечение, у 15-26% - дизурические расстройства (рефлекторная
задержка мочи), у 14% - проблемы акта дефекации, у 15-26% - нагноение ран
анального канала [Г.И. Воробьев и соавт., 2010; Ю.А.Шелыгин, 2003; P.Godeberg,1993 и др.].

В отдалѐнные сроки после операции у 2% оперированных формируются
стриктуры анального канала, а у 1% пациентов выявляется недостаточность
анального сфинктера.Частота развития осложнений геморроидэктомии в
отдалѐнные сроки достигает 14,2–23,0% наблюдений. [Б. М. Даценко и соавт., 2011 и др.].

по данным В.Л. Ривкина, Л.Л. Капуллера, Д. В. Вышегородцева операция
показана не более чем 6-20% пациентов. По данным Л. А. Благодарного (2010)
операции должны быть подвержены лишь пациенты с наиболее запущенными
стадиями заболевания, наличием выраженных наружных узлов со склонностью к
частым осложнениям (?), выпадением внутренних геморроидальных узлов
вместе со слизистой прямой кишки (?).
Немного истории…

Условный «хронологический вектор»: лазерная геморроидэктомия (70-е гг. XX в –
2002 г)→методы лазерной дезартериализации (с 2005-2006 г.)→методы лазерной
деструкции геморроидальных узлов в сочетании или без дезартериализации (с
2009-2010 г.).

Лазерная геморроидэктомия (О. К. Скобелкин,1989; В.Т. Стаценко с соавт.,1990; Ляндрес, 1997; Н.А. Яицкий с соавт., 2002;
Zahir K.S. et al,2000; Plapler H. et al, 2000; принцип геморроидэктомии, но с использованием, по мнению авторов, «идеального
скальпеля». Однако такое применение лазерного или других видов излучения так или иначе сопряжено с формированием
ран аноректальной области, проблемой их инфицирования и вторичного заживления, что нивелирует уникальные свойства
самого излучения. Не приводит к оптимальному послеоперационному комфорту и не позволяет кардинально сократить
сроки лечения и послеоперационной реабилитации (А.Г. Мухин, 2010). К тому же в литературных источниках при сравнении
геморроидэктомии с использованием лазерного излучения и других источников энергии нередко отсутствуют
достоверные различия в эффективности и преимуществах первых (С.В. Васильев с соавт.,2004; И.А. Лурин и
соавт.,2009; Filingery V. et al,2002; Fleshman J.,2002).

Окончательный перелом взглядов произошѐл только в начале двухтысячных. В 2005 г. группой ученых из Сан-Пауло
(Бразилия) были опубликованы результаты десятилетнего многоцентрового исследования, посвящѐнного сравнению
результатов хирургического лечения пациентов III и IV стадий геморроидальной болезни при помощи CO2-лазера и
традиционной геморроидэктомии. Достоверно значимых различий по показателям послеоперационного болевого
синдрома, времени заживления ран, времени возврата трудоспособности, ранним послеоперационным
осложнениям в группах оперированных пациентов по Milligan-Morgan с использованием лазера и без такового
выявлено не было. Как не было и различий в субъективных оценках самих пациентов по данным анкетирования и
исследования болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (Pandini L.C. et al, 2005).

Все методики геморроидэктомии с применением лазерного излучения любых свойств и характеристик несовершенны по
своей сути, так как обладают одним общим и существенным недостатком: в анальном канале после операции остаются
раны или культи сосудистых ножек, что сопровождается выраженным послеоперационным болевым синдромом и
замедлением сроков заживления ран [Л.А. Благодарный, 2006; Lawes D.A. et al.,2004]. Кроме того, преимущества уже
имеющихся методик бесшовной геморроидэктомии с применением плазменного скальпеля, современных ультразвуковых
аппаратов, контролируемой коагуляции Ligasure, Ultracision трудно превзойти [И.Ф. Борисов, 2011; С.Н. Соболева, 2004;
Franklin E.J et al, 2003; Fleshman J. et al, 2002; Сhung Y.C. et al, 2003; Lawes D.A. et al, 2004] .
Немного истории…

В 2005 г. в Китае было опубликовано сообщение о применении «лазерной коагуляции» при хроническом геморрое
III стадии у 46 пациентов (Wang D et al, 2005). При этом высокоинтенсивное воздействие лазерного излучения
диодного аппарата длиной волны 810 нм на область сосудистых ножек геморроидальных узлов, позволяет, по
мнению авторов, коагулировать артерии внутренних геморроидальных узлов. Способы и режимы лазерного
воздействия по-прежнему нуждались в экспериментальном изучении,

Результаты экспериментальной работы группы бразильских ученых, возглавляемой Hélio Plapler и автором
эндоскопической классификации геморроя Thiago Fukuda, были опубликованы весной 2008 г. в журнале
«Photomedicine & Laser Surgery (Plapler Н. et al, 2008). На человекообразных обезьянах шимпанзе была
разработана модель применения излучения диодного лазерного аппарата длиной волны 810 нм в импульсном
режиме (мощность импульса – 2 Вт в 1 сек, общая поглощаемая энергия – 4-10 Дж). Воздействие
осуществялось субмукозно, без непосредственной деструкции венозных коллекторов а также без
дезартериализации узлов. Морфологическое исследование геморроидальной ткани, проводимое через 10 дней
после воздействия, выявило деструктивные изменения стромальных и сосудистых элементов узла с вазоспазмом,
нарушением патологического кровообращения в системе улитковых артерий и началом соединительнотканного
перерождения ткани узла. Макроскопическая картина соответствовала визуальному уменьшению размеров узла,
подтягиванию его в проксимальном направлении в анальный канал и полному заживлению с формированием
нежного рубца в послеоперационном периоде.

Согласно медицинской системе поиска публикаций Pubmed сообщение о новом лазерном методе хирургии
геморроя (intrahemorrhoidal diode laser procedure) было представлено Н. Plapler и соавт. в конце 2009 г.
Подведя итог предыдущего опыта выполнения 350 лазерных геморроидэктомий, проктологи из Федерального
Университета Сан-Пауло выполнили процедуру интрагеморроидальной лазерной деструкции 15 пациентам с
хроническим геморроем II и III стадии. Характеристики лазерного излучения: 810 нм, 5 Вт, плотность мощности
– 19 Дж/см2, общая энергия – 4-10 Дж. Контрольный осмотр пациентов через 28 суток подтвердил полное
заживление и устранение заболевания у 9 пациентов (60,4%), частичное заживление – у 5 пациентов (33%) и
неэффективность лечения у 1 пациента (6,6%). Болевые ощущения, оцененные по визуальной аналоговой шкале
(0-10) пациентов после лазерной интрагеморроидальной процедуры были в 2,11 раза меньше, чем в группе
сравнения (операция открытая геморроидэктомия) (p = 0.018). Осложнения после процедуры: болезненное
остаточное уплотнение в зоне деструкции отмечалось у 5 пациентов (33%), ожог в зоне прилегания световода - у
4(26,6%). Авторы пришли к первичному выводу об эффективности разработанной методики на начальных
стадиях заболевания, о необходимости дальнейшего изучения и совершенствования метода в составе
комплексной терапии.
Немного истории…


В 2011 г. интернациональная группа учѐных из Кальяри (Италия) и Сан-Пауло
(Бразилия), подробно изучив преимущества методов дезартериализации,
опубликовали результаты работы, начатой ещѐ в 2006 г, над созданием
амбулаторной лазерной процедуры, основанной на коагуляции питающих узел
артерий. Paolo Giamundo, Raffaele Salfi и соавторы предложили использование
специального ультразвукового допплеровского датчика, встроенного в проктоскоп с
возможностью лазерной коагуляции терминальных ветвей верхней прямокишечной
артерии (HeLP™ procedure). Для коагуляции авторами было использовано
импульсное лазерное излучение диодного аппарата Biolitec длиной волны 980
нм и 1 мкм и мощностью 12 Вт, продолжительностью импульса 1,2 с,
межимпульсным интервалом 0,6 сек. Пять импульсов такого излучения
способны осуществить необходимое термическое воздействие на глубину 5 мм на
расстоянии 3 см выше зубчатой линии, где, в большинстве случаев
расположены терминальные ветви верхней прямокишечной артерии.
Применение дорогостоящего допплер-проктоскопа обосновывается
необходимостью звукового контроля над анатомической точностью и
радикальностью процедуры. Однако, наличие 4-х случаев послеоперационного
кровотечения из 30 пациентов основной группы (около 13% наблюдений), на наш
взгляд, несколько противоречат выводам в публикации.
Возможности использования диодно-волоконного хирургического аппарата в условиях стационара краткосрочного
пребывания в 2010 г. позволили сотрудникам кафедры неотложной хирургии ГУО «БелМАПО» в рамках научноисследовательского проекта приступить к разработке малоинвазивного лазерного метода лечения острого и
хронического геморроя в амбулаторных условиях (С.В. Шахрай, М.Ю. Гаин, 2011). Триггером для исследований в
этой области стал более чем десятилетний опыт успешного применения лазерной техники в Республике
Беларусь в области флебологии а также результаты работы российских флебологов, посвящённой поиску
«идеальных» параметров лазерного излучении для флебодеструкции (А.Л. Соколов с соавт., 2009).
Отдельные статистические показатели
пациентов с хроническим геморроем
(n=121)
Статистические
показатели
Контроль
n=60
Основная группа
n=61
Пол (м/ж)
41/19
45/16
Возраст
47,2±8,5
(24-58)
43,6±9,2
(26-61)
9,1±2,3
9,6±1,9
- вторая, %
37,2%
31,8%
-третья, %
62,8%
68,2%
Длительность
заболевания (годы)
Стадии процесса:
Группы сравнения тестированы по однородности с вероятностью 5% или доверительным
интервалом 95%. Анализ категориальных переменных осуществлялся с использованием критерия
Фишера и χ2, U-теста Манн-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Условия




Амбулаторных условия! Местная инфильтрационная анестезия!
Анестезиолог не нужен (СМА способствует пролапсу слизистой,
ухудшая условия для геморроидомукопексии)

в виде тумесцентного раствора применяется разработанная нами
комбинация препаратов, состоящая из 0,25% раствора лидокаина,
буферизированного гидрокарбонатом натрия, 0,5% раствора
бупивокаина, адреналина, вводимого в раствор непосредственно перед
процедурой (140 мл физ-р-ра с 0,25% лидокаином+2 ампулы 0,5%
бупивокаина+4 мл 0,25% соды+ 0,3 мл адреналина (перед операцией)
(модифицированный раствор Klein)
W-лазеры
Лазерное излучение с длиной волны 1,56 мкм в
инфракрасном диапазоне относится к
«водоспецифичным», поскольку преобладающее
поглощение энергии происходит водными
структурами биологической ткани. При этом
проявляется ряд эффектов, отсутствующих у широко
применяемых лазеров с инфракрасным излучения в
диапазоне длин волн 940 и 970 нм (так называемые
гемоглобинпоглощающие или «Н-лазеры») [Галаев,
Гейниц, Кузьминов,]. Принципиальным различием
излучения W-лазера является преобладание
денатурации тканей над карбонизацией при
кратковременном воздействии. Излучение Н-лазера,
где максимальное поглощение энергии происходит
оксигемоглобином, при повышении мощности приводит
к нагреву тканей в области торца световода до 1200 oС
с их последующей карбонизацией и локальным
термическим повреждением. Применение излучения
W-лазера с длиной волны 1,56 мкм способствует
более медленному нагреву тканей за счѐт
увеличения поглощения излучения жидкостными
структурами, что практически исключает
возможность карбонизации за аналогичное время
воздействия.
Рисунок. Спектр поглощения основных
хромофоров ткани в видимом и ИК
диапазоне (Boulnois JL, 1986)
Жесткий световод-манипулятор с коннектором
Оптимизация методики субмукозной лазерной
деструкции геморроидального узла; снижение
стоимости одноразового лазерного световода ~ в 3 раза
Патоморфологическое и анатомическое
обоснование метода
Этиопатогенез геморроя
(Л.Л.Капуллер, В.Л.
Ривкин,1976; F.Steizner,1972;
W.H.Thomson,1975)
Гемодинамический
(сосудистый)
фактор
Механический
(дистрофический
фактор)
Результаты послеоперационного
мониторинга
Анализируемые
показатели
Контроль
n=60
37±8,4
Основная
группа
n=61
12±3,7
Р
при
<0,05
0,024
Длительность операции
(мин.)
Продолжительность
стационарного периода
(койко/день)
Общая длительность
нетрудоспособности (дни)
Интенсивность болевого
синдрома после первой
дефекации (баллы)
8,6±2,4
2,2±1,1
0,041
23,5±5,4
7,1±1,5
0,043
9,2±1,4
3,4±0,8
0,048
Кратность и качественный состав анальгезии
У пациентов после геморроидэктомии полное купирование болей
наблюдалось только после применения наркотических аналгетиков
(промедол), кратность введения которых для обеспечения
комфортного послеоперационного периода составляла от 4 до 6 раз в
первые сутки, в 19 случаях имелась попытка заменить очередное
введение промедола на кеторолак, однако желаемой анальгезии эти
попытки не имели.
 У 79% пациентов контрольной группы адекватный перевод с
наркотической аналгезии на кеторолак осуществлен был на вторые
сутки, у 21% - на третьи.
 В основной группе степень интенсивности болей в покое была
значительно меньше в первые трое суток, чем в контрольной группе,
и не требовала применения наркотических анальгетиков. Кратность
введения кеторолака для комфортного течения послеоперационного
процесса в первые сутки у 48% пациентов этой группы составляла 3
раза, у 53% - 2 раза, причем в 97% случаев с третьих суток боли в
покое полностью отсутствовали.

Интенсивность
болей, баллы (ср.)
Динамика болей и анального
дискомфорта после дефекации
Экономическая значимость
Обусловлена экономией финансовых средств на
стационарное лечение (сокращение пребывания с
8,6±2,4 до 2,2±1,1 койко-день, P= 0,041) и
пребывание на больничном листе (сокращение
общей длительности нетрудоспособности с
23,5±5,4 до 7,1±1,5 дней, p=0,043). (При p<0,05).
Социальная значимость
Обусловлена достоверным повышением качества
жизни пациентов по 6 доменов (из 8) шкалы SF-36
(p<0,05…0,01).
Расчёт экономических эффектов и экономической эффективности по нозологии
«хронический геморрой» в рамках НИР в 2010 г.

ЭЭ = УЭЗ(ЭЭ) от ППнаСТАЦ + УЭЗ(ЭЭ) от ПП на выплаты пособий по ВН + УЭЗ(ЭЭ) от ПП ВВП

Номинальная начисленная среднемесячная заработная плата в Республике Беларусь в 2010 году
составила 1 217,3 тыс. руб. Средний размер валового внутреннего продукта на одного занятого в
экономике в календарном дне за 2010 г. составил 34 926 595 руб. Средняя стоимость одного койкодня в профильном стационаре в 2010 году составила 113 643 руб.
Средний размер пособий по временной нетрудоспособности за календарный день = номинальная
начисленная среднемесячная заработная плата × 12 месяцев : 365 дней × 80%; итого - 1217300
руб. × 12 : 365 × 80% = 32017 руб.
Средний размер валового внутреннего продукта (ВВП) на одного занятого в экономике в
календарный день = размер ВВП на одного занятого в экономике в календарный день за 2010 г. :
365 дней; итого – 34 926 595 руб. : 365 = 95 689 руб.
Обьѐм внедрения – 42 пациента с хроническим геморроем 2-3 стадии, которым применялась
малоинвазивная лазерная методика. Удельный вес лиц трудоспособного возраста в исследуемой
группе - 79% Коечная емкость – 15 коек. Показатели для сравнения длительности лечения взяты по
результатам деятельности 3-й, 6-й, 10-й клинических больниц г. Минска в 2010 г.
Затраты на закупку оборудования в хирургическое отделение УЗ «11-я клиническая больница»
были равны 103 500 тыс. руб. В эту стоимость входило приобретение лазерного хирургического
аппарата «Медиола-компакт» ЗАО «ФОТЕК» и расходного инструментария к нему
ЭЭ = 56802,6 тыс. + 9995,8 тыс. + 29870,8 тыс. = 96 669 200 руб. (~32,2 тыс.$)
Таким образом, использование лазерного оборудования только для лечения хронического
геморроя (без учѐта применения его для лечения других проктологических и хирургических
нозологий, затрат на медикаментозные препараты для анальгезии, работу анестезиолога) за 1 год
использования позволяет покрыть расходы на его приобретение и амортизацию.






Выводы

Лазерная деструкция геморроидальных узлов (синонимы: лазерная
фотоабляция, лазерная внутритканевая коагуляция) – это малоинвазивный
метод лечения геморроя, основанный на дозированном внутритканевом нагреве
узла с его последующим сморщиванием, склерозированием и исчезновением, а
также коагулирующем воздействии на сосудистый компонент дезартериализация посредством прекращения притока артериальной крови по
терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и изменѐнным
улитковым артериям в стенке геморроидального узла.

Лазерная субмукозная деструкция геморроидальных узлов источником
лазерного излучения с длиной волны 1,56 мкм является менее травматичным
вмешательством при геморрое в сравнении с закрытой геморроидэктомией по
Milligan-Morgan.

Отсутствие выраженной болевой реакции в покое и при дефекации, а также
короткий реабилитационный период после хирургического вмешательства с
достоверно значимой экономической и социальной составляющей, позволяют
говорить о перспективности использования лазерного излучения с длиной волны
1,56 мкм в амбулаторной и малоинвазивной проктологии.
Благодарим за внимание!
адрес для корреспонденции,
вопросов и предложений: