технология реконструктивных операций на

КАТАЛОГ – 2014
ТЕХНОЛОГИЯ
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА СУХОЖИЛЬНО-СВЯЗОЧНОМ
АППАРАТЕ
Техника операции
Имплантаты
Инструменты
современный стандарт
лечения переломов
ОСТЕОМЕД®
Россия, Москва
2014
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Назначение:
Изолированный и множественный разрыв связок
коленного сустава.
Ограничения:
Свежие внутрисуставные переломы,
когда формирование костных каналов в мыщелках
затруднено.
Предоперационное планирование:
Операция может выполняться артроскопическим
или артротомическим переднемедиальным
доступом. Предварительно по рентгенограммам
определяют внутрисуставные точки каналов
в большеберцовой и бедренной кости.
2
®
ОСТЕОМЕД ®
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ (ПКС)
1. Выбор топических точек
большеберцового канала.
На плато б/берцовой кости, отступя на 1/3 от её
переднего края или в 7мм от передних волокон ЗКС,
т.е. в середине анатомического прикрепления ПКС,
устанавливается корончатая лапка, соединенная
с дугой направителя. Коленный сустав согнут
до 90°. Шток, закреплённый на дуге педального
устройства, упирают в кортикале внутреннего
мыщелка б/берцовой кости, на шток одевается
втулка. Через отверстие в штоке в б/берцовой
кости проводят мерную спицу до упора дрели во
втулку.
Использование
совместно
со
штоком
ограничительной втулки позволит провести спицу
до места выхода отверстия на плато б/берцовой
кости, при этом рабочая длина спицы определяется
конструкцией направителя и устанавливается
перед началом сверления. При различных угловых
положениях лапки, кольцевой упор находится в
точке пересечения с направлением формируемого
канала.
2. Выбор предполагаемой топической
внутрисуставной точки канала
на наружном мыщелке бедра для ПКС.
Путем сгибания и разгибания коленного сустава
спицей, проведённой через мыщелок б/берцовой
кости, намечают предполагаемую точку входа в
наружный мыщелок бедра, которая соответствует
анатомическому прикреплению ПКС.
3
3. Выбор места нахождения точки выхода бедренного канала
в надмыщелковой области бедренной кости
(обведённые точки предпочтительнее).
Топическая точка на медиальной поверхности наружного мыщелка бедра определяется по
рентгенограмме и находится в мнимом центре дуги радиусом R20-25мм при центральном
угле 140°, охватывающей задний край мыщелка, что соответствует центру анатомического
прикрепления ПКС.
4. Проведение направляющей спицы
снаружи внутрь через наружный
мыщелок бедра для ПКС.
Корончатую
лапку
специальной
формы,
закрепленную в дуге направителя на делении 100°120°, устанавливают в топическую внутрисуставную
точку на мыщелке бедра. Шток упирают в кортикал
с наружной стороны в надмыщелковой области
бедра.
Направляющую спицу проводят снаружи-внутрь.
Направление каналов имеет минимальный угол
отклонения по отношению к оси конечности.
4
®
ОСТЕОМЕД ®
5. Формирование костных каналов.
По спицам снаружи внутрь рассверливаются
костные каналы диаметром, соответствующим
диаметру выбранного эндопротеза связки (см.
таблицу соответствий).
На канюлированном сверле устанавливается
упор (упорная втулка) и фиксируется на
делении, соответствующем длине измеренного
костного канала. Для продёргивания протеза
связки можно использовать лапку-ловитель и
проволочный проводник с рентгенконтрастным
шариком (бусиной).
6. Установка эндопротеза связки.
Через
сформированные
костные
каналы
протягивается эндопротез связки. Необходимо
убедиться, что средняя часть эндопротеза,
содержащая только продольные жгуты, находится
во внутри суставном пространстве.
7. Фиксация эндопротеза связки.
Фиксация эндопротезов связки производится
лигаментарными винтами внесуставно по спице.
Изометрию эндопротезов проверяют перед их
фиксацией.
После закручивания винтов эндопротезы срезают
заподлицо с кортикальным слоем кости.
! ВНИМАНИЕ: «Передний ящик» корректируют в соответствии
с натяжением естественной задней крестообразной связки (ЗКС).
Типоразмер
эндопротеза связки
(кол-во жгутов)
Вес больного, кг
Диаметр
сверла, мм
Диаметр и длина канюлированного
винта, мм
30
по показаниям
6
5,2х25*
60
до 80
7
7х25*; 7х30; 8х25*
80
от 80 до 120
8
7х25*; 7х30; 8х25*; 8х30; 9х30
100
свыше 120
8
8х25*; 8х30; 9х30
*- Канюлированные винты предпочтительных размеров.
Примечание: При остеопорозе мыщелков лигаментарный винт следует взять большего
размера или дополнительно укрепить фиксацию эндопротеза скобой или вторым винтом.
5
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗАДНЕЙ
КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ (ЗКС)
1. Выбор точек.
Лапка направителя с двумя зубчиками заводится
за задний край б/берцовой кости параллельно
плато, при этом не опираясь на суставную
поверхность мыщелков бедра. При наличии ПКС
лапка располагается между мыщелком бедра и
ПКС. Коленный сустав согнут до 90°.
2. Рассверливание каналов.
Спереди назад рассверливаются по очереди
два канала б/берцовой кости. Шток упирается в
переднюю поверхность внутреннего мыщелка б/
берцовой кости.
Убирая сверло из первого канала, в него вставляют
полую трубку, затем сверлят второй канал
параллельно первому под углом 45° к плато б/
берцовой кости.
6
®
ОСТЕОМЕД ®
3. Формирование каналов.
Формирование костных каналов в мыщелках
бедра выполняют аналогично формированию
каналов для ПКС сверлом с упором.
Для этого сначала находят центр мыщелков бедра.
Каждый анатомический пучок ЗКС располагается
вблизи этого центра.
Входные точки для сверления каналов расположены по обе стороны от центра мыщелка.
Передневерхний канал располагают на внутренней поверхности медиального мыщелка
бедра на 5мм ниже крыши мыщелковой вырезки и в 5мм кзади от хрящевого покрытия этой
впадины для переднелатерального пучка ЗКС.
Второй канал для заднемедиального пучка
располагают по другую сторону центра
мыщелка – ниже и кпереди на 5мм. Верхний
канал сверлят первым в направлении передней
и медиальной частей метафиза бедра.
В канал помещают полую трубку, продвигают
кверху, оставляя 2-3мм в суставе. При
сверлении второго канала сверло располагают
внутри мыщелка, почти касаясь полой
трубки, выходящей из первого канала и выше
прикрепления синовиальной оболочки на
границе задней и медиальной поверхности
метафиза бедра.
Важно, чтобы расстояние между каналами в мыщелках бедра было достаточным. Аналогично
каналы формируются в латеральном мыщелке бедра. В случае одинарного эндопротеза,
костный канал формируют через точку, соответствующую центру мыщелка бедра, а
внесуставную точку располагают как можно ближе к оси конечности в надмыщелковой
области, чтобы при нагрузке и движениях в коленном суставе длина эндопротеза связки
оставалась одного и того же размера, нагрузка распределялась по всем составляющим
эндопротеза равномерно.
Направитель снимается, и по направляющей спице, по очереди рассверливаются каналы в
бедренной кости сверлом с упором. Длина канала определяется от корончатого отверстия
лапки (PCL) до заострения мерного штока по делениям в нижней его части.
7
4. Проведение эндопротезов связок через каналы в б/большеберцовой кости
с помощью лапки-ловителя.
5. Проведение эндопротезов связок через мыщелки бедра.
Возможные варианты протезирования ЗКС:
а) При заднемедиальной нестабильности (эндопротезы вводятся во внутренний мыщелок
бедра);
Латеральный тибиальный канал соответствует переднелатеральному пучку ЗКС, т.е.
эндопротезу ЗКС и проходит в передневерхний канал бедра.
Заднемедиальный пучок ЗКС соответствует второму эндопротезу ЗКС, проходит из
медиального канала б/берцовой кости в задненижний канал внутреннего мыщелка бедра.
б) При заднемедиальной и заднелатеральной нестабильности (раздвоенный протез вводят
во внутренний мыщелок бедра, одинарный – в наружный);
в) При превалирующей заднелатеральной нестабильности, при наличии задней
нестабильности (раздвоенные протезы вводятся в оба мыщелка бедра) или раздвоенный
– в наружный мыщелок бедра и одинарный – во внутренний мыщелок бедра (г).
8
®
ОСТЕОМЕД ®
После того как протезы связок протянуты через каналы, необходимо убедиться в том,
что средняя часть протеза связки, содержащая только продольные жгуты, находится в
межсуставном пространстве. Изометрию протезов связок проверяют перед фиксацией
винтами. Придерживая протезы связок пальцами у выходов костных каналов, ассистент
полностью сгибает и разгибает коленный сустав больного, убеждаясь, что протезы связок
двигаются по каналам. Натяжение протезов связок проводят вручную при согнутом под
углом 45° коленном суставе.
«Задний ящик» корректируют в соответствии с натяжением естественной ПКС или коленный
сустав устанавливают в позицию «переднего выдвижного ящика» и фиксируют винтами.
! ВНИМАНИЕ: Протезирование ЗКС, выполненное двумя протезами
связок, создаёт стабильный сустав с восстановлением оси ротации.
6. Фиксация эндопротеза связки.
Фиксация протезов связок осуществляется
лигаментарными винтами внесуставно по спице в
мыщелках бедра и б/берцовой кости.
Возможные варианты фиксации протезов винтами
и скобами в б/берцовой кости:
а) фиксация винтом;
б) фиксация винтом и скобой;
в) фиксация двумя винтами.
Как правило, в бедренном канале фиксация
протеза выполняется одним винтом.
! ВНИМАНИЕ: «Задний ящик» корректируют в соответствии
с натяжением естественной передней крестообразной связки.
При эндопротезировании ПКС и ЗКС фиксация эндопротезов связок
производится при согнутом под углом 45° коленном суставе.
Замещение одной из крестообразных связок синтетическим эндопротезом
обязывает к протезированию второй связки только синтетическим
эндопротезом, т.к. одновременное использование аутотканей и синтетических
эндопротезов невозможно в силу различных прочностных характеристик.
9
ИНСТРУМЕНТЫ И ИМПЛАНТАТЫ
ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СВЯЗОК
ИСКУССТВЕННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ
Эндопротезы связок коленного сустава предназначены
для изометрического расположения в суставе
(двухканальный метод установки)
Синтетический эндопротез связки
№ по каталогу
Полиэстер
Кол-во
волокон
ОМ 001.02.00
30
ОМ 001.02.01
60
ОМ 001.02.02
80
ОМ 001.02.03
100
Синтетический эндопротез связки Y - гамма
Винт лигаменарный с круглоконической резьбой,
для фиксации синтетического
эндопротеза связки
10
№ по каталогу
Полиэстер
Кол-во
волокон
ОМ 001.03.00
ОМ 001.03.01
60х30х30
100х50х50
Скоба лигаментарная “гарпунная”,
для крепления синтетического
эндопротеза связки
№ по каталогу
Титан
мм
Diametr
Длина, мм
Length
ОМ 002.02.10
5,2
30
№ по каталогу
Титан
Ширина,
мм
ОМ 002.02.06
7
25
ОМ 003.00.00
6
ОМ 002.02.04
8
25
ОМ 003.00.01
8
ОМ 002.02.02
9
25
ОМ 003.00.02
10
®
ОСТЕОМЕД ®
ИНСТРУМЕНТЫ И ИМПЛАНТАТЫ
ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СВЯЗОК
СОБСТВЕННЫМИ ТКАНЯМИ
Винт интерферентный,
для фиксации костного блока
№ по каталогу
Титан
мм
Diametr
Длина, мм
Length
ОМ 004.02.00
7
20
ОМ 004.02.01
7
25
ОМ 004.02.02
8
20
ОМ 004.02.03
9
20
ОМ 010.01.00
№ OM
005.00.00
Спица с ушком
Спица
№ по каталогу
Скоба “гарпунная”,
для крепления костного блока
мм
2,4
Длина, мм
L
№ по каталогу
360
ОМ 010.01.01
Сверло корончатое
мм
2,4
Длина, мм
L
360
Отвертка канюлированная
№ по каталогу
мм
внутренний
Длина,
мм L
ОМ 006.23.00
2,5
180
7
ОМ 006.23.02
2,5
180
8
ОМ 006.23.03
2,5
180
9
ОМ 006.23.04
2,5
180
10
мм
№ по каталогу
мм
внутренний
Длина,
мм L
Размер
шестиграника,
мм S
ОМ 006.19.01
2,2
270
3,5
11
ОМ 009.00.02 Направитель для формирования каналов в бедренном компоненте
(Методом «свободной руки») - h=9мм
ОМ 006.20.01 Импактор для скоб
№ ОМ 005.00.00
ОМ 006.20.00 Импактор для лигаментарных скоб
12
®
ОСТЕОМЕД ®
13